مدیریت خطر واکنشی - پیشگیرانه

صفحه 1:

صفحه 2:
به نام خدا مد بر بت غخطر واکنشی - پیشکیر انه دانشگاه علوم پزشکی استان مازندران معاونت درمان دفتر بهبود کیفیت و حاکمیت بالینی

صفحه 3:
چارچوب ارائه مطلب در این دوره #لزوم توجه به مدیریت خطر در نظام سلامت مدیربت خطر واکنشی (تحلیل علت ريشه ای )چیست؟ مدیربت خطر ‎Somme (FMEA) il pS‏

صفحه 4:

صفحه 5:
سیستم ارائه خدمات بهداشتی درمانی سیستم های امروز بهداشت و درمان پیچیده تر- ريسك بيشتر #مداخلات و فناوری ها پیچیده تر ©محدوديت منابع #فشارهای صنفی #افزایش حجم کار #افزایش انتظارات بیماران #افزایش دادخواهی ها و هزینه های خسارت

صفحه 6:

صفحه 7:
ایمنی بیمار مهم است؟ شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیمار در مراکز بهداشتی درمانی در وضیعت مطلوبی قرار ندارد

صفحه 8:
میزان عوارض جانبی ( از پذیرش) 3.7 16.6* 9.0 11.2 14.5 كبداة ميرش هر بیمارستان 20864 14179 1014 1097 6579 778 عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت» ۲۰۰۶) تعدادپیمارستنهای مورد مطالعة 51 28 17 13 محل United States Australia England Denmark New Zealand France نویسنده Brennan et al. (1991) Wilson et al. (1995) Vincent et al. (2001) Schioler et al. (2001) Davis et al. (2001) Michel et al. 192004)

صفحه 9:
Brenan (2000) #ارزش 1. ۱ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو ۱۶,۰۰۰ نامه گم شده در هر ساعت ۲۲۰ چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت ۰۰۰ تجویز دارو اشتباه هر سال ۵۰۰ عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن ۵۰ نوزاد در هنگام تولد هر روز #در ۴۰-۲۰ ضرب شود میزان خطای ۴-۲ درصد را نشان می دهد

صفحه 10:

صفحه 11:
ا 7

صفحه 12:

صفحه 13:
foving Labelling and Packaging reduce errors

صفحه 14:

صفحه 15:
مدیر یت ر یسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

صفحه 16:
تعریف: #انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی , ارزيابى » و كاهش خطر |" آسیب به بیماران , کارکنان , ف و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان

صفحه 17:
مدیربت ریسک در مراقبت سلامت مدیریت خطر : شناسایی . بررسی . تجزبه و تحلیل . و ارزیابی خطرات انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح . کاهش يا حذف خطرات قابل شناسایی

صفحه 18:
علل نیز به مدیربت ریسک در نظام سلامت #افزایش ایمنی بیمار افزایش انتظارات بیمار . متخصصان و کارکنان فشارهای رقابتی در بازار سلامت ؟فشار مداوم هزینه های داخلی © ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود

صفحه 19:
#افزایش سطح شکایات . ادعاها و شکایت های قانونی #بررسی رضایت بیماران .نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهد تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد

صفحه 20:

صفحه 21:
#رویکردهای "واکنشی " و "پیشگیرانه " آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) گذشته نگر -درس گیری و عدم تکرار #جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیشگیرانه )

صفحه 22:
به ابن دو عقيده توجه نمابيد: ©- با هر سطحى از آموزش ء مهارت ‎٠‏ تجربه و انگیزه ©- با توجه به ماهيت رفتار انسان . امكان خطا است .

صفحه 23:
ازاين دو عقيده غير علمى حذر كنيد : #بی نقصی و کامل بودن : اگر ما به اندازه کافی سعی کنیم . دچار خطا و اشتباه نمی شویم . 51° ما افراد را به خاطر خطا مرتکب شدن تنبیه کنیم . آنها در آینده خطای کمتری مرتکب می شوند.

صفحه 24:
دلایل ‎joy‏ خطا رویکردی فردی : #افرادی که مرتکب خطا می شوند . #بی دقت و بی مبالات هستند. #سرزنش و تنبیه فرد خطاکار کنار گذاشتن فرد خطاکار -بهبود ایمنی رویکرد سیستمی : #*علت اصلی بروز خطاها ضعف و نقائص موجود در سیستم ها © تمرکز بر سیستم ها به جای افراد © يادكيرى از خطاها ©تغيير در سيستم - بهبود ايمنى

صفحه 25:
ل علل ریشه ای ‎(ROOT Cause Analysis- RCA)‏ چیست ؟ تحلیل ربشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای است ‎٩‏ که هدفش شناختن علت(علل) واقعی یک مساله 3 ‏؟ پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت (علل) می باشد. ‎

صفحه 26:
049 بخشیاز فولیند بسهبود لیمنیو کیفینلاست ‎RCA®‏ فپلیندیت جسسی- پرسشیلست ‏۴ به بادگیروو پشد سازمانک مکمیک ند ‎

صفحه 27:
سس سس علل دخیل در وقوع رویداد | حادثه- ‎Factors Contributory‏ #عواملی که برروی عملکرد اثرگذاشته و منجر ‎ay‏ ارائه خدمات غير ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد. اين علل به صورت زير تقسیم می گردد:

صفحه 28:
له یرس ©عوامل تاثير كذار 1261015 [12211116132011360: فاكتورهايبى كه در وقوع يك رويداد يا حادثه دخيلند.اما حذف ممکن است منجر به جلوكيرى از وقوع حادثه ارویداد مورد نظر نشود .هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود. ©عوامل سببى(يا على) 1261:0175 60211531 : فاكتورهايى هستند كه به طور مستقيم باعث وقوع رويداد مى شوند و حذف انها منجر به حذف يا كاهش وقوع رويداد مى كردد.

صفحه 29:
عل- وی ای ۳ ‎CE‏ #علت (علل )ريشه ای مهمترین بروز حادثه (عوامل سببی يا علی )می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت .مثلا""بروز یک خطا در یک فرایند .جلوگیری خواهد کرد. #علل ريشه ای . زمینه را برای بروز علل سطحی (علل واضح یا بلافصل ) یک مساله ایجاد می نماید. به عبارت دیگر علل سطحی .خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند. تحلیل علل ربشه ای . تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک بيامد مشخص ,را بررسی نماید.

صفحه 30:
— شناسایی علل ريشه ای ار تباط بین علل سطحی و علل ریشه ای #علت ريشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مساله شناسایی شده با به طور کامل حذف می شود با این که میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می ‎wb‏ ‏(هم در داخل بخش ها هم در سطح کل سازمان )

صفحه 31:
The User-friendly Root Cause Method To Solve Complex, Multi-faceted Problems

صفحه 32:
هدف از اجرای تحلیل ريشه ای یادگیری از ریسک ها(رویدادهای ناگوار و فاجعه آمیز) با هدف حذف با کاهش میزان احتمال با شدت پیامد بروز آنها در آینده

صفحه 33:
۲- چگونه اتفاق افتاده است ؟ 1222612661 ]1 ‎How‏ ۳- چرا اتفاق افتاده است ؟ ‎Why it happened‏ شناسایی علل: ( سطحى - ريشه اى) چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق با حادثه در آینده مجددا"روی ندهد؟ کاهش میزان وقوع مجدد حادثه تمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها | فرایند ها نه افراد

صفحه 34:
را در مدیریت خطرات

صفحه 35:

صفحه 36:

صفحه 37:

صفحه 38:

صفحه 39:
MEA ‏مراحل انجام‎ il Jue

صفحه 40:
یی لا ات خا رن آن ‎FMEA- Failure Mode and Effects Analysis‏ 0 ۳1۷۳۲۸ رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرایند طراحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست ) است. 0 روشی ساختاریافته برای کمی كردن اثرات بالقوة بروز خطا است كه امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش يا حذف اين حالات شکست به وجود می آورد. 0 روشی سیستمانیک برای رویارویی با مشکلات چالش هاء خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.

صفحه 41:
FMEA. pla» al ‏َه‎ * چه خطایی ممکن است رخ دهد؟ * احتمال وقوع این خطا و آثار و پامدهای آن کدامست؟ * احتمال شناسابى و كشف اين خط پیش از وقوغ چقدر ‎Saal‏

صفحه 42:
aS = & ک ‏جا‎ مراحل انحام ‎FMEA‏ مشخص نمودن فرایند اسیستم تحت مطالعه مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست كردن حالات بالقوه خطا برلى هر يك از آنها اك ال بروز هر یک از این حالات ‎Was‏ تعیین علل بروز هر یک از اين خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ) میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

صفحه 43:
كام اول تیمی بين رشته ای متشكا از: نااك كمه موفوع فوت مطالته (هراف دار * _ مشاور انجام تحلیل ‎FMEA‏

صفحه 44:
کاربرگ 7۱۷۲۳۸ كام اول : تشکیل تیم شماره ۴۱/2۸ تاريخ شروع ‏ تاريخ تك افراد تیم سرپرست تیم فرایند تحت مطالعه فرد ی افراد مسئول نگمهداری سوابق و اطلاعات سس

صفحه 45:
مراحل انجام ‎FMEA‏ ۲ ۴ مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم ۴ _ فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها ۵ تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا ۶ تعبین علل بروز هر يك از اين خطاها ‎V‏ فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها ۸ محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک] ‎٩‏ احراو بیاده سازی اقدامت پیشکیرانه و اصلاحی

صفحه 46:
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟ پروسیحرهایی که احتمال بروز خطا در انها زياد است * مانند : - محاسبه و اندازه گیری دوز داروها - دستورات شفاهى و از طريق تلفن ‎١‏ - ثبت دستى دستورات ( دستخط) 6 "

صفحه 47:
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟ * فرآیندهای که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند : - استفاده از داروها - پروسیجرهای عمل جراحی - استفاده از خون و فراورده هاى خونى ‎١‏ ‏8 25

صفحه 48:
جه جيزى را تحليل كنيم ؟ !م فرايند استفاده از داروهای با ریسک بالا مانند: * انسولین داروهای شیمی درمانی * لیدوکائین * کلروپتاسیم * میدازولام ۷ داروهای ضد انعقادی ۰ بلوكرهاى عصبى - عضلانی

صفحه 49:
منابع اطلاعاتی در تشخیص فرایندها * فرایندهای پرخطر (/۲18 11011]) يا حوادثى كه در سازمان شما با استفاده از : - كزارش اختيارى حوادث - مشاهده فرایندهای پرخطر - مرور پرونده های پزشکی بیماران - پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران - داده های بهبود عملکرد مورد شناسایی قرار گرفته اند

صفحه 50:
> > < ) b> ‏مت‎ +4 مراحل انجام ۴۱/۸2۸ تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعيين علل بروز هر يك از اين خطاها فهرست كردن كنترل هاى جارى به منظور شناسابى هر يك از اين خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

صفحه 51:
گام سوم: فرایند مورد نظر را تعريف كنيد. در این مرحله به صورت تصویری فرایند مورد نظر را توصیف کنید: الف - نمودار جريان كار را رسم كنيد (آن چه که اتفاق می افتد) ب- به طور متوالى هر يك از كام های فرایند تحت مطالعه را شماره كذارى ب- اكر فرايند مورد نظرء فرايندى يبجيده استء بر محدوده خاصى از فرايند تمركز كنيد. (بكاركيرى حدو مرزهاى اختيارى براى دستيابى به يك محدوده مشخص و قابل كنترل) ار ا ار کار رم شنه را مسالی ‎Boy ele Sellen‏ را در آن اعمال نمایند.

صفحه 52:
* گام سوم الف- در مورد نحوه کار فرایند اطلاعات لازم را جمع آوری کنید و نمودار جریان کار آن را بکشید. فرایند انجام آزمایش : درخواست پزشک تست آزمایشگاهی

صفحه 53:
* گام سوم - ب هر یک از كامهاى فرايند را به صورت متوالى شماره گذاری کنید.

صفحه 54:
كام سوم - ب؛ اكر فرايند. فرايندى بيجيده است, بخشى از آن را براى تحليل انتغاب کنید. دادن گزارش به پزشک

صفحه 55:

صفحه 56:
* پس از مشخص کردن حیطه فرایند انتخابی و معلوم کردن گامها و زیر فرایندهای مرتبط با آن» ‎oy) wb‏ اطلاعات را وارد فرم 73۷۳۸ نمود. لذا در ستون شرح ‎called‏ هر یک از زیر فرایندها ( یا فعالیت ها ) را به ترتیب وارد می کنيم. نمونه ای از کاربرگ ‎FMEA‏ | | تفه 5 9 2 5 ‏را با و‎ Sale ‎٩ ۴۱۴۱۲۱ ¢‏ از او | 5/۰ 6 | اي || م اه او اش |28 | ع | ۰ 2 ‎E/E 5 | > 3 ۳ | ©‏ 2 ‎ ‎Ndi ‎

صفحه 57:
مراحل انجام ۴۸۸۲۸ ‎.١‏ تشکیل تیم ‎Y‏ مشخص نمودن فرایند اسیستم تحت مطالعه ايند يا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم ‎ ‏تعين علل بروز هر يك از اين خطاها ‎serene‏ كدرل قن جا ب منظور شاسای هر یک ارايس حطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) ‏اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی ‎۵ ‎۷ ‎A ‎a

صفحه 59:
دستگاه خراب است. ‎١‏ نس سرهت تامتاسب جابجا وارد كردن ۳. نمنه لته نشده است. درخواست نتايع براى يك بيعار ‎oad ans?‏ دیگر ۵. لوله تامناسب ۴ دستور خطلى وارد كردن پزشک به اطلاعات در کامپیوتر آزمايشكاه از دست ‎eS‏ و ‎clea gull‏ خرابی کامپیوتر نتایج اشتیاه خوانده

صفحه 60:
مراحل انجام ‎FMEA‏ ‎.١‏ تشکیل تیم ‏۲ مشخص نمودن فراینداسیستم تحت مطالعه ‏۲ مشخص کردن گامهای فرایندا جا و عوامل تشکیل دهنده میستم ۴ _ فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها ‎ ‏ع 7 ‎cay 7‏ کرد ‎Ke yu SMES yp col ede JES‏ كان ۸ محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) ‎٩‏ اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

صفحه 61:
مراحل انجام ‎FMEA‏ ‎.١‏ تشکیل تیم ‏۲ مشخص نمودن فراینداسیستم تحت مطالعه ‏۲ مشخص کردن گامهای فرایندا جا و عوامل تشکیل دهنده میستم ۴ _ فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها ‎ ‏ع 7 ‎cay 7‏ کرد ‎Ke yu SMES yp col ede JES‏ كان ۸ محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) ‎٩‏ اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

صفحه 63:
* مثال: اثرات بروز خطا در فعالیت نوشتن نسخه حالت خطا دست خط ناخوانا دستور ناقص تجویز دارویی که در فارماکوپه نیست استفاده از قلم فامناسب از اختصارات و علائم نامناسب استفاده شود داروی با نامی شبیه به نام داروی اصلی به اشتباه برای بیمار نوشته شود عدم پیروی از پروتکل بالینی آثرات بروز خطا داروی اشتباه. دوز اشتباه. تعداد دفعات اشتباه. نحوه مصرف اشتباه دوز اشتباه. تعداد دفعات اشتباه. نحوه مصرف اشتباه درمان گرانتر دستور در برگه کپی خوانا نیست دوز اشتباه داروی اشتباه داروی اشتباه, دوز اشتباه. تعداد دفعات اشتباه نحوه مصرف اشتباه

صفحه 64:
مراحل انجام ۴۱۸2۸ تشکیل تیم مشخص نمودن فرایند اسیستم تحت مطالعه مشخص كردن كامهاى فرايند يا اجزا و عوامل تشكيل دهنده سيستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر يك از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و ‎cals‏ سازی اقدامت بیشگیرانه و اصلاحی

صفحه 66:
برخی از عال احتمالی حالت خطای دستور ناقص: * عحله پزشک عدم وجود لیست علائم اختصاری مناسب عدم وجود فرایند جك نسخه عدم اطلاع از فارماکوپه عدم توجه پرستار در خواندن نسخه عدم اعتقاد پزشک برای استفاده از پروتکل بالینی

صفحه 67:
مراحل انجام ۴۸۸2۸ ۲ مشخص نمودن فراینداسیستم تحت مطالعه ۲ مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم ۴ فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها ۵ مین اثرات بالفوه برور هر یک از این حالات خط ۶ تعيين علل بروز هر یک از اين خطاها قهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطا 4 محاسبه عدد اولویت ریسک [ میزان اهمیت هر ریسک) ‎٩‏ اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی ‎

صفحه 68:
شرح | حالات فعاليت | بالقوه خطا اثرات بروز خط علل بروز خطا شدت خطا(5) میزان و ‎ts‏ )0( قابلیت شناسايي ‎(D)us‏ 3 اولویت (RPN) اقدامات پیشنهادی * گام هفتم : فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خماها در طی فرایند می باشد. در این مرحله اعضای تیم باید کنترل هایی را که هم آکنون در فرایند تحت مطالعه جهت شناسایی حالات خطا وجود دارند شناسایی نموده و آنها را فهرست

صفحه 69:
مراحل انجام ‎FMEA‏ تشکیل تیم مشخص نمودن فرایند اسیستم تحت مطالعه مشخص کردن گامهای فرایند با اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست كردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعبين اثرات بالقوه بروز هر يك از اين حالات خطا تعيين علل بروز هر يك از اين خطاها فهرست كردن كنترل هاى جارى به منظور شناسابى هر يك از اين خطاها

صفحه 70:
شرح | حالات | اثرات بروز | علل بروز فعاليت | بالقوه | خطا | خطا اقدامات پیشنهادی * گام هشتم: محاسبه عدد اولویت ریسک در این مرحله تیم با کمک جداو ل موجود وبا اجماع نظر اعضلى تیم به هر يك از عوامل شدت اثر خطا [ل[]5©1/©11)؛ ميزان وقوع خطا ‎(OCCUFTENCE)‏ ‏و قابليت كشف خطا (0]1011 0616 ) عددى مى دهد. Dis «das dw cpl apd hob ‏مورد نظر است.‎ ولويت ريسك !۴۱۳/۱ ) برای حالت بالقوه خطای RPN=0 XS XD

صفحه 71:
‎carl olyic aRPN‏ برای طبقه‌بندی خطاها و انجام اقدام اصلاحی و پیش‌گیرانه محاسبه می‌شود حالات خطای مورد تحلیل فرار گرفته را بر اساس 1۳۷ به دست آمده شان اولویت بندی کنید هر جه عدد ‎alld RPN‏ بالاتر با اولویت آن برای آنالیز جامع تر و ‎Ruan‏ منابع» بيشتر انك در برخی مواقع ممکن است علی رغم این که خطایی ‎SYREN‏ ‏دارد اما از آنجا که شدت اثر بالایی دارد (50۷611/1) یا نرخ وقوع بالایی دارد(00011116166) در اولویت قرار گیرد.

صفحه 72:
* در زمان محاسبه عدهاولویت ریسک نکات زیر را در نظر بگیرد 0 مقباس های امتبازدهی شدت خطاء احتمال وقوع خطا و احتمال شناسایی خط ای رای اعضای تیم قابل فهم وب معی با 0 مقباس ها تا حد ممکن ساده باشند. 0 سبارهاى مشخصى براق هر يك یس تیف گید

صفحه 73:
جدول رتبه بندی شاخص شدت اثر خطا (56۷6۲70) امتیاز شرح جراحت و آسیب مرگ با از دست دادن یکی از یکی از کارکردهای اصلی بدن کاهش دادن دائمی یکی از کارکردهای بدن جراحت و آسیب موقتی که زمان اقامت بیمار در بیمارستان را افزایش می دهد یا مرآقبت بیشتری را ابجاب می کند. جراعت وآسيب موقي که تب رنه مداعلات ۶ اقدامات درمانی دارد. بدون صدمه و آسیب به بیمار. تنها نیاز به پایش بیمار

صفحه 74:
جدول رتبه بندی میزان وقوع ‎(Occurrence) lS‏ ۵ احتمال وقوع حالت خطا خیلی بالا - خطایی که به طور معمول رخ می دهد - از هر ۲۰ مورد یک بار این خطا رخ می دهد . بالا- خطای تکرار شونده- از هر ۱۰۰ مورد یک بار این خطا رخ می دهد. متوسط - خطایی که هر چند وقت یک بار رخ می دهد - از هر ۲۰۰ مورد یک بار این خطا رخ می دهد . کم - خطایی که نسبتاً کم رخ می دهد - از هر ۱۰۰۰ مورد یک بار این خطا رخ می دهد . بسیار کم - وقوع خطا غیر محتمل است - از هر ۱۰/۰۰۰ مورد یک بار این خطا رخ می دهد .

صفحه 75:
جدول رتبه بندی قابلیت کشف خطا (0ناهماو0) امتیاز قابلیت کش بسيار كم - خطا (يا علت خطا) ممکن است تا بعد از ترخیص بیمار نیز کشف نشود و ۵ یا کشف آن مستلزم آزمایش و پیمودن قدمهای اضافه و خارج از محدوده فر آیند مورد نظر است - از هر ۱۰ مورد صفر مورد کشف می شود. کم - خطا (یا علت خطا) بعد از بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه دهندگان ۴ خدمت درقدمهای بعدی فرآیند ممکن است کشف گرده - از هر ۱۰ مورد دو مورد کشف می شود. ۳ متوسط -خطا (يا علت خطا) حين بروز در صورت توجه و هوشیاری ارائه دهنده مستفیم خدمت می تواند کشف گردد. - از هر ۱۰ مورد پنج مورد کشف می شود. بالا - خطا (يا علت خطا) معمولا حین بروز طبق روند کاری موجود توسط ارائه دهنده مستقیم خدمت کشف می گردد - از هر ۱۰ مورد هقت مورد کشف می شود. از بروز خطا (یا علت خطا) توسط یک دستور العمل کاری مدون یا دستگاه. بيشكيرى به عمل مى آيد . از هر ۱۰ مورد نه مورد کشف می شود.

صفحه 76:
+ << ye wt ‏مت‎ مراحل انجام ‎FMEA‏ مشخص نمودن فرایند اسیستم تحت مطالعه مشخص كردن كامهاى فرايند يا اجزا و عوامل تشكيل دهنده سيستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر يك از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعيبن علل بروز هر يك از اين خطاها قهرست کردن کنر ‎lala pl Sy plaid snd ele al‏ محاسبه عدد اولویت ریسک [ میزان اهمیت هر ریسک) آجرا و پیاده سازی اقدامات

صفحه 77:
گام نهم: اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی * در این گام تیم ۳۷۳۸ با استفاده از روش بارش افکارء اقداماتی را که می تواند باعث کاهش ضریب اولویت در حالات ‎og‏ ریسک اولویت در گردد پیشنهاد می دهد. اين اقدامات بايد اين سه حيطه را يوشش دهند: * كاهش احتمال وقوع خطا كاهش شدت اثر وقوع خطا * افزایش احتمال شناسایی خطا پیش از وقوع چرخ را از نو اختراع نکنید. استراتژی هاپی را که توسط سازمان های دیگر اجرا شده اند با پیشنهاد گردیده اند را مد نظر قرار دهید.

صفحه 78:
برخی استراتژی های بهبود * استفاده از فناوری ها * استفاده از آلارم ها * پروتکل ها و پروسیجرها آموزش * مستند سازی * حذف/کاهش احتمال خطا حذف برخى ايتم ها یا پروسیجرها * محدود کردن استفاده يا دسترسی ۴ استفاده از برچسب ها و علائم هشدار دهنده

صفحه 79:
متال: ۳117۵ در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک G 7 ‏و‎ ‎3 25 ‏ها‎ E 3 8 ; ie 282215 ]5 3 ۳ 0 ۳ 2/8/23 /2 ‏ع‎ & 8 8 | 5 ]* te & *\8 ‏بررسى هاى بالينى 2 | تتسخيص 2 | كنترل درد | علل فرهنكى :بيمار به استفاده از پرونکل های استاندارد‎ ‏درستی وضعیتش را برای تعبین سطح درد بیمار‎ B55) ‏از تادرست‎ | ۶ ۴ ‏سطح درد توضیح نمی دهد‎ ole ‏وضعيت بالينى بيمار در‎ ‏انتخاب داروی ضد درد دوز تادرست. | هنكام انتخاب دارو مد برنامه و يروتكل براى استفاده از‎ ‏انتخاب داروی تاکافی | نظر قرار نمی كيرد[ سن داورها در درمانگاه - پروتکل‎ ‏الرؤى و...)- عدم استفاده از داروهای آنلژزیک و‎ | ١ ‏انارو »واكتش‎ ‏آنالززیک .| الرزیکی به | يبروى از بروتكل - أموزش در مورد تحوه مصرف‎ ‏سازکاری دارو با سایر آنها -دسترسی اسان به‎ gd] ‏تاعناسب‎ ‏بم | اطلاعات اين مستهاز داروها‎ | 5 | © | 4 spd gy ‏سريح کمبود‎ clots ‏بررسی تمی شود - دارو مکانیسم‎ ‏هر دسترس تیست - این دورها و اطلاعت در مره‎ نیشناج ‏كمبود اطللاعات دروهای‎

صفحه 80:
مثال: ۳1۷1۳۸ در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک ° 0 5 3 21818 3 ۲ 2 5 5 52 1 ۳ 18 35 | 5 3 3 ی 7 2-0-3 ع ۰ 2 5 3 2 3 دوز ‎ste‏ دوز تاكافى يا هوز ‎١‏ | فراموثى وغفلت- ايوش از حد تخاب نافرست - پروتکل های استندارد -برنمه دم فراهنی | © | © | * | دروب درمتعاه نز اطلاعات تجویز دارو ‎LSU ape‏ | عدم شناساس مسائل | فراموشى وغفلت- يروتكل هاى ييقيرى بيمار و تسار - عدم ييشكيرى اين | ‎BAR SI‏ 4 | > | * |4 |كترل سائل دریافت درو توسط .| بماران با نام مشابه ارباط دادن تجویز دارو با شرايط بیمار دیگر -آلرژی | - بيمار در زمان پیمار - سیستم هشمدار دهنده به دارو - پذیرش به خوبی برای تام های مشابه - نهید اشتاسايى نشد نام | ۲ | ۳ ۱ ۳ | 16 | جارجوب يكسان برای دستورهای ‎ae‏ در دستور بزشكان و الزامى تمودن بر كودن شک ‎Sats‏ هر تمام پخش ها متیخص تست- عدم دریافت پوشش کافی - کانال های سفارئى دارو | كنتول هرد نامناسب ‎oe | or‏ | ۳ | ها | ارتباطی ناسيب

صفحه 81:

51,000 تومان

درباره PPT.IR

تیم ppt.ir با توجه به خلاء موجود در دسترسی به فایل‌های ارائه و اشتراک‌گذاری پاورپوینت، در سال 1390 تصمیم به ایجاد سامانه‌‌ای محتوایی در این حوزه نمود. ppt.ir علاوه بر ایجاد دسترسی به هزاران پاورپوینت آماده و قالب پاورپوینت، آموزش‌هایی در زمینه‌ی ساخت و ارائه‌ی پاورپوینت ارائه می‌دهد.

مدیریت خطر واکنشی - پیشگیرانه

ppt.ir

51,000 تومان

گزارش کمیته تخصصی جوانی جمعیت

حوادث

اجلاس مدیران سلامت محیط و کار

ستون فقرات وبیماریهای مربوط به آن

برهم کنش میکروارگانیسم ها با قارچ ها

چک لیست پایش بسته خدمات سلامت کارکنان ادارات

درباره PPT.IR