مدیریت ریسک فرآیند درمان بیماران جراحی قلب

صفحه 1:
جع بسم الله الرحمن الرحيم چهارمین همایش کشوری بیمارستان امروز - بیمارستان فردا حاکمیت بالینی و توسعه نظام سلامت مدیریت ریسک فرایند درمان بیماران جراحی قلب در بیمارستان اکباتان همدان : ارائه دهندگان افشین فرهانچی . زهره رحیمی. احسان ثقه ای . فرشاد فراهانی دلجو 

صفحه 2:
۳ و ره © ‎gaa‏ * بيماري قلبي به عنوان اولین عامل مرگ و میر در كشورهاي صنعتي و دومین عامل مرگ و میر فر آبران مشتخص ‎atl aut‏ 0 * مرگ روزانه ۲۰۰ نفر ب 

صفحه 3:
all ‏الام‎ Ly < سالانه ۳۵ تا ۵۰ هزار مورد عمل جراحی قلب در ایران انجام می شود » در حالی که در کشور چین با یک میلیارد و ۳۰۰ میلیون نفر جمعیت هم همین تعداد عمل جراحی قلب انجام مى شود. 

صفحه 4:
ارلئه روش سیستماتیک که ضمن شناسايي ريسكهاي موجود در بخش جراحي قلب. مناسبترین راهکارها را جهت کنترل و کاهش ریسکها در راستاي افزلیش سلامتي و کاهش هزینه هاي بیماران ارائه نماید. 

صفحه 5:


صفحه 6:
KV i Loar Sigur 6 ‏یی‎ ‎8 @ 

صفحه 7:
وگل ای نژیب 6 * قابلیت استفاده شرایط ثبت تاقص 1 *_داشتن مکانیزم مناسب اولویت بندی 2 *_پرهیز از اائه راهکارهای کليشه ای 4 *_بومي و منطبق با نیازهای سازمانهای ایرانی £ *_بهبود مستمر و تعاملی بودن فرایند مدیریت ریسک 7 *_نگاه بل به پئین 

صفحه 8:
* ترسيم كرافيكى *تکنیک خلاقیت * گانت ‎le‏ فرایندها ‎TRIZ‏ ‏* تحلیل کمی ریسک دار علت و 2 * تحلیل کیفی ریسک ‎CPM‏ * الگوریتم درخت — * تحلیل پاراتو 

صفحه 9:
a ۳ ۱۸9۸ ‏گروده‎ ‎4 * پروژه مدیریت ریسک در بیمارستان اکباتان همدان بر فرایند و فعالیتهای مربوط به جراحی قلب باز از زمانی که یک بیمارقلبی کاندیدای عمل قلب باز می شود تمرکز دارد. * تشكيل تيم چند تخصصی مدیریت ریسک : تاه هت ننسته سوت 

صفحه 10:


صفحه 11:
Oo Gol Wyre? ‏بت سا‎ حدود 430 مورد خطا (۱۷۵06 ۳۵/۱۱۸۲6 ) برای 130 فعالیت با استفاده از روشهای زیر مشخص گردیده شد * برگزاری جلسات گروهی و اجماع نظرات خبرگان و تيم مديريت ريسك * بررسی کتابخانه ای متون علمی در رابطه با جراحی قلب * بررسی میدانی و سایت ویزیت از بخشهای مختلف توسط اعضا تیم 

صفحه 12:
۴ ۳ ۲ ۱ ۰ ۶ ۴ ۲ 

صفحه 13:
سس ح ارويداد فاجعه بار (خط باعث مرك وجراحت مى كردد ) در حدود امتياز 10 روش ‎FMEA‏ پیامدهایپمار: مرك يا از دست حادن دائم و عمده یک عملکد ‎Se)‏ فيزبولوزيك + يا فكرى )خودكشى. تجاوز.واكنش هموليتيك انتقال خون: جراحى بر روى بيمار الشتيه ويا بخشى از بدن بصورت اشتباه بيامدهاى همراهان و بازديدكتندكان بيمار: مرگ با ستری شدن در بيمارستان بيشتر از 3 روز بيامدهاى كاركنان :. ‎eae pe 2‏ بيشتراز 3 روز ‎ ‏احتمالا بلا فاصله يادر عرض مدت كوتاهى رخ مى دهد ( ممكن ست جندين بار در 1 هفته اتفاق بيافتد ) ‏احتمالا رخ خواهد داد (ممکن است چندین بار در ! ماه رخ می دهد ‏امكان رخ دادن دارد اما كم ( ممكن است جندين بار در قاصله زمائى اماه تا | سال رخ دهد ). ‏بعيد است كه رخ دهد ( ممكن است كاهى أوقات در 1 سال اتقاق افتد ) ‏رويداد مهم (خطا باعث نارضايتى زياد بيمار مى كردد ادر حدود امتياز 7 روش ‎FMEA‏ ‏ببيامدهاى بيمار: كلعش دائمى عملكرد بدن (حسى: حركتى. فيزيولوزيك. فكرى) بيريختى. مداخل جراحى لازم استه افزايش مدت لقامت يرلى بيش از 3 بيمار + فایش سطح مراقيت. برى بيش از 3 بيمار ‏ببامدهاى همراهان و بازديد كنتدكان بيمار: ‏ايسترى شدن در بيمارستان براى يك يا دو همراه ا بازديدكتندة. ‏بيامدهاى كاركنان: ‏ايسترى شدن در بيمارستان براى 1 يادو نقر برستل ويا تعداد ييشتر بلى فرادى كه ازمان أنه تلف كردد يا جراحتى بيدا ند ‏پیامدهای تجهیزات وبا تسهیل ‎ ‎ ‎ ‏غسارت براري بيشتر از 1000 ميليون ريال ‎ ‎ ‎ot ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 14:
i ee بکارگیری الگوریتم درخت تصمیم گیری جهت توقف فرایند و یا ادامه فرایند جهت تحلیل ريشه ای ریسک ها صورت می پذیرد 

صفحه 15:
eal ‏وسلندن‎ ‏یی خی‎ ۳ سممما 

صفحه 16:
te re) 

صفحه 17:
كيل ونين ال یش ای کت اب ماه گر مال 

صفحه 18:
ترز وي لكو ولي لول ريش اى تمامي دلایل ريشه اي ایجاد کننده خطا يك به يك به مانند ریسک ها مورد تحلیل قرار مى كيرند 

صفحه 19:
طرای اقراات سود ‎rt‏ با تجزیه و تحلیل دلایل خطا(ریسك) راه كارهاي کنترلي منا ب جهت بهبود خطا در راستاي مدیریت آن ارائه و مورد ارزيابي قرارمي كيرد. در اين مرحله از تكنيك خلاقيت 1112 نيز استفاده كرديده شد . 

صفحه 20:
هی رای مجهز بهماتورینک برکردهای مجهز به جای مخصوس ا ‎ee J 1‏ 0100 pane eer eres ۱ ‏همه دلشترت رای سيم‎ ‎Pers‏ ان ‎ar‏ ‏- رفع ناهمواری های سطوح -طراعى مسيرهاى كم شيب - طراحى مدقتب مكان بشن 0 ‎00 Male att ‎ 

صفحه 21: