صفحه 1:
صفحه 2:
AS] EP Or Pers ee CURVE ye Bt يزشكى
می رسید روی خود را می پوشانید. از او
سبب این ار را پرسیدند.
Pa] eyes ۳ ton 0 این كورستان إشرم
دارم. زيرا از كنار هر كدام كه مى كذرم
می بینم از من صدمه و داروی ۳
خورده و مرده است!
Prt] Paper Tree re eee PN Caper ibe! IPod Et) Peet red Fas] ere pc ery
ص
صفحه 3:
۴۱۳5۲
DO
NO HARM
صفحه 4:
TO £22 1s HUMAN
Building a Safer Health System
NATIONAL ACADEMY PRESS
Washington, D.C
صفحه 5:
Medical Errors آمارخطاهاى يزشكى
statistics
انجمن يزشكى 5< 10M (Institute of medicine)
مرگ سالیانه ۲۲۵۰۰۰هزارنض و آسیب جدی ۵۰۰ هزارنفر
تعداد کل مرگ ناشی از خطاهای پزشکی برابررستوط ۶ جت جنگی در روز است
اا م ا 0 3
پیشگیری هستند .
6 از ویزیت پزشکان نتایج تست های آزمایشگاهی نادیده گرفته می شود .
۳
ات۱۳۳۱ 5 v..
وه نرب ree
رتت ل 7 ا Reve ER
0 ا er YY Oey
صفحه 6:
مدیریت ریسک (خطر) چیست؟
1 yo Ol Culgiune
جه كسى است؟
صفحه 7:
صفحه 8:
صفحه 9:
ریسک DP) بهداشت و درمان چگونه 9
DANGEROUS REGULATED aera
Cera) )>1/1001
ملكلا |_ 3
oy تس
2
3
5
ات
ee Airlines
rere رها aie
7 Cee
Nuclar ی ریت
وت ۱
Total lives lost per year
0
5
3
0 1,000,000 100,000 10,000 1,000 100
سا تس ات سا
۱
متدر تمضی و۲ رورا نمی
صفحه 10:
فراوانى و شيوع خطا هاى يزشكى
mesg ا نان
en es
اسر مه سس 2 7 ae
محل مس
0 20004 جد لسن
*16.6 14179 28 نتلوم الله ان
0 ۳ 2 فلوم ل ان
oa 17 107 9.0 ام
مم 6579 13 pee اك
Rie onsets ee 7 7 14.5
41
صفحه 11:
تعاریف
اا ل ا ane 00
بیماری یا مرگ افراد .آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات
00
اا ل 000
آسیب
1 re] ig CC ee
دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد
صفحه 12:
مدیریت خطر در حوزه سلامت
تعریف:
* انجام فعاليت هاى بالينى و ادارى براى
Se ree ا
به بیماران . کار کنان . و ملاقات کنندگان
ae) اكت
CCP
صفحه 13:
مدیریت خطر :
شناسایی . بررسی . تجزیه و تحلیل , و ارزیابی خطرات
3
: انتخاب با صرفه ترين روش
Pecan Cire pe re Se gS Cin Oe ory
صفحه 14:
بر
1 ل ا
High Reliability Organizations(HROs)
۱ Ree eC ne TU Ce ee Rn ا
* استراتزى هاى مؤثر با تمركز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی
صفحه 15:
۵ مرحله در فرایند مدیریت خطر
* زمينه سازى
res 220
ِا
ارزیابی خطر
* استراتزى جهت كاهش. حذف و يا انتقال خطر
ارتباطات و موثر مشاوره
بررسی ونظارت مداوم
صفحه 16:
استراتژی های خارجی:
؟ قانونگذاری و هدف گذاری ملی
ا 0
* آموزش مداوم
ea er oh
استراتژی های داخلی:
eles ل Be Soc
ممیزی و بازخورد موثر *
۱ Se
ات سا ببس oy و
#ایجاد ساز و کارهای انگیزشی rear
* مهارت آموز cose
مهارت آموزی us
|
بررسی_ونظارت مداوم
۱
صفحه 17:
کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
ee od
els Oe Sek eee
اسناد و مدارک . گزارش ها . پروتکل ها . روش های اجرایی, برنامه
ار
بازرسى . مميزى داخلى . هشدارهاء حوادث و سوانح ثبت شده.
32320
Berd pe Sees Sara Oc Pe Wy
ات 5
ل ۰ شناسایی خطر ۲۲۱996۲ ۲005
۳
ارزیابی خطر
استراتزى جهت كاهش. حذف و يا اتتقال خطر
بررسى ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره
صفحه 18:
رويكرد مديريت خطر
* رويكردهاى "واكنشى" و ”يبش كيرانه”
ove ا Pees) CCE Se eee
(Reactive - (واكنشى
اس مس يم 2 وم
زمینه سازی
ارائه می کنند تاثیر می گذارد شناسایی خطر
[هشی گیرانه ۳۳0۵1۷ -) . " تحلیل خطر
* 5 ارزیابی خطر
.استراتزى جهت كاهش. حذف ويا انتقال خطر
پررسی ونظارت مداوم
EF 52002010000
صفحه 19:
3 an Nese Se
0010000110007
ا ل ۱
بيردازد و دريابد جرا برخى نتايج رخ داده اند
همجنين مى تواند در تحليل رويداد هاى ”نزديك
بود كه ” 1015565 631ل |امورد استفاده قرار
كيرد
صفحه 20:
Symptom of the problem.
“The Weed”
Above the surface
(obvious)
The Underlying Causes
“The Root”
Below the surface
(not obvious)
http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-
کر
صفحه 21:
۱
* به منظور اگاهی ازاینکه :
0 انا
hve eee es ced لي
جرا اتفاق افتاد است؟ /[ الال
1 -
تمر کز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
صفحه 22:
۱
سازماندهى تيم
جمع آورى اطلاعات
تعريف رويداد
شناسايى علل ريشه اى
FEES CHE SES pen Re er
۳
0 P| BC) pre ee] |
صفحه 23:
تحلیل اثر حالت خطا ۴/۶۸
0
0
0
انتخاب فر آیندهای بررسی
High And Low Level 341,8 ob, slog05 exw
Scope wll
مشخص كردن حالات خطا و اثرات آن
تعيين عدد اولویت خطر ٩۳۱!
aN eee ere)
Fee RCTS belied oe
صفحه 24:
۳۳۹
۲ ۲ اد های oo ۳
اجتناب *
واكذارى *
ee coe
ل en ae
epee
5
ss?
افزايش شناسائى *
كاهش آسيب *
صفحه 25: