مستندسازی

صفحه 1:


صفحه 2:
documentation 

صفحه 3:
کل علم لیس فی قرطاس ضاع هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد. حضرت علی (ع) 

صفحه 4:
documentation * تعريف ‎Doranved sw‏ * مدرك مدونى است كه داراى ييام » تاريخ ثبت » تائید و امضا می باشد. * فرآيند مستند سازی حور لمح این فرآیند متشکل از سه مرحله زیر می باشد : Duta cuir‘? (la ods) ply cud * تاريخ صدور ييام ) (ذاده ها ) ضحت ج009 * تائيد و تصديق ييام ) ‎uthecticatiza ( le oslo)‏ 

صفحه 5:
پرونده یزشکی؛ مستند در سیستم درمانی © در سازمان های مراقبت سلامت مثل بیمارستان یکی از منابع اصلی اطلاعات مراقبت سلامت. پرونده پزشکی بیمار است و به عنوان مهمترین, غنی ترین منبع اطلاعاتی مطرح می باشد. * پرونده پزشکی بیمار مهم ترین بهداشتی و درمانی است و بیانگر: کلیه اطلاعات مربوط به: تاریخچه بهداشتی بیمار بیماری هاء مخاطرات بهداشتی» تشخیص هاء آزما معاینات, روش های درمانی, سیر بیماری» پاسخ بیمار به درمان؛ پیگیری و ... می باشد. ابزار ذخیره و باز یابی اطلاعات و آنالیز مراقبت های 

صفحه 6:
قوانین مستند سازی پرونده پزشکی ن اينکه چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کنند. هر فردی که در پرونده اطلاعاتی را ثبت می کند ء باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست های موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشد * گروه مستندسازان پرونده پزشکی بیماردر مراکز درمانی شامل : مسئولین پذیرش بیمار: ثبت اطلاعات دموگرافیکی ود پزشکان: ثبت مشاهدات و دستورات پرستاران و ماماها : ثبت اقدامات بالینی و مراقبت های پرستاری ( و ت( سایر گروه های مرتبط ) رادیولوژی » آزمایشگاه . فیزیوتراپی و 

صفحه 7:
قوانین مستند سازی پرونده یزشکی * پرونده پیمار از سندهای محرمانه محسوب می شود. بررسی اجازه افشا اطلاعات: زمانی که درخواستی برای افشای اطلاعاتی صورت می گیرد که نیازبه مجوز دارد » اين مجوز بايد از نظر كامل بودن بررسی شود قوانین فدرال در این زمینه می گوید . بیمار یا نماینده قانونی وی » براساس درخواست کتبی یا شفاهی می توانند به تمام پرونده های خود را در عرض ۴ ساعت دسترسی داشته باشند 

صفحه 8:
# ماده ۶۴۱ از فصل ۰۲۱ قسم » شهادت دروغ و افشاء سر : * اطباء » جراحان » ماماها ء داروسازان و کلیه کسانیکه به مناسبت شغل و حرفه خود محرم اسرار می شوند . هرگاه در غیر از موارد قانونی اسرار مردم را فاش کنند به سه ماه تا یکسال حبس و جزای نقدی محکوم می شوند . 

صفحه 9:
کاربردهای پرونده های پزشکی * به عنوان ابزر ارتباطی_بین پزشک و سایر تیم درمان * به عنوان یک مدرک مستند از سیر بیماری و باس بیمار به درمان * به عنوان اساس مطالعه» بررسی » برنامه ریزی و ارزشیایی فرایند ارائه مراقبت از بیما © بيشتبانى قانونى از بيمارء بیمارستان و کادر درمانی © به عنوان يك سند قانونى براى سازمان هاى بيمهء پزشکی قانونی» دادگاه و سایر نهادهای رسمی ۴ به عنوان یک منبع اطلاعاتی ارزشمند برای تحقیقات پزشکی و امارهای سلامتٍ © جهت تهیه اطلاعات برای محاسبه هزینه های درمانه © * کمک به آموزش دانشجویان علوم پزشکی( به خصوص رشته های پزشکی و پرستاری) 

صفحه 10:
مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی در ایران * پرونده بیماران بستری ۱۵ سال * پرونده بیماران سرپایی ۲ سال در آمریکا * پرونده بیماران سرپایی یکسال 

صفحه 11:
documentation سه ویژگی کلی مستندسازی در پرونده پزشکی * کامل بودن امس از لحاظ کمی * دقیق بودن مسمحه) به معنی فاقد اشتباه بودن * با کفایت بودن ۲00۳۶ یعنی روشن و گویا بودن و بر وجود پیوستگی منطقی میان داده ها دلالت داشتن 

صفحه 12:
مشکلات بیمارستان های کشور در خصوس مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی: * یکی از مشکلات عمده در خصوص مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی, ثبت ناقص اطلاعات است. * ثبت ناقص اطلاعات ضمن تهدید سلامت بیما مشکلات متعددی را برای بیمار در پیگیری درمان. مسائل قانونی و حقوقی(ارجاع پرونده ها به پزشکی قانونی» بیمه های تکمیلی» حوادث شغلی, ازکارافتادگی و ...) ایجاد مى کند. بت ناقص پرونده های پزشکی» مشکلاتی را برای سمارستان هاء مثل: افزایش ینه های بیمارستانیء خطاهای پزشکی و افزایش ریسک شکایت از بیمارستان (زیرا از نظر قانونی چیزی که در پرونده ثبت نشده باشد یعنی انجام نشده است)» ایجاد می کند. پزشکی و آموزش نیز مناسب نمی باشند. * به علاوه اين پرونده ها برای تحقیقا 

صفحه 13:
© در تمام فرم ها بای اطلاعات سر برگ فرم ها شامل: نام و نام خانوادگی . شماره پرونده . نام بخش ‏ تاريخ پذیرش و نام پزشک معالج و... بطور کامل و دقیق ثبت و تکمیل شود. © ترجيحا تايب شده 

صفحه 14:
* ثبتیات باید حاوی اطلاعات واقعی و حقیقی و عینی باشند(تمام حقایق و اطلاعات مربوط به ,یک واقته تمام و كمال ثبت شود * #هميشه باید مشاهدات به صورت عینی و قابل اندازه گیری ثبت شوند.اگر امکان اندازه گیری دقیق نباشد باید اندازه آن را با یک مثال واضح و آشنا بیان کرد مثلا ثبت اينکه «به اندازه یک توپ تخم مرغی در بازوی بیمار اکیموز دیده شد »بسیار مفیدتر از این است که گفته شود به مقدار جزئی در بازوی بیمار اکیموز دیده شد. 

صفحه 15:
* چارچوب منظم و پیوسته در نوشتن گزارش پرستاری ؟ از خودکار مشکی یا آبی جهت ثبت گزارشات پرستاری استفاده شود. ۰ #نباید دست خط های مختلف در ثبت وجود داشته باشد. ؟ انتهای گزارشات باید با کشیدن یک خط طوری بسته شود که هیچ گونه فضای ‎IE‏ بعد از نوشته ها باقی نماند مانند پر کردن گزارشات می توان با کشیدن ۲ خط اریب مانند یک ضربدر فضای خالی را پر کرد. 

صفحه 16:
* امتناع بيمار از درمان » باید مستند شود. * هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده باید شامل روز » ماه سال و زمان مربوطه باشد این قانون برای تمام اوراقی که اطلاعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود * بيان صريح © *مشاهدات بايد به صورت شفاف و روشن ثبت شوند مثلا به جاي « بيمار به نظر مي رسيد كه درد دارد » بايد اينكونه ثبت شود :«جهت درد كمرش كه به ياهايش انتشار مي يافت درخاست مسكن نمود.» 

صفحه 17:
*. خودداری از گفته هاى كلى و مبهم * بد »خوب» کم. زیاد و.. مثال: استفاده از عباراتي چون «حال عمومي بیمار بد 3 يا « حال عمومي بیمار بهتر است» و امثال اینها به تنهايي قاب درك و اندازه گيري و ارزيابي نیست 

صفحه 18:
* از نقل قول مستقیم استفاده شود ۴ حدسیات و گمان ها و نظرات شخصی خود را مستند نکنید. © #بايد حقايق را نوشت پرستاران باید تنها آن چیزی را که شنیده اند ,دیده اند و احساس کرده اند را بنویسند نه آن چیزی را که حدس می زنند یا فرض می کنند * مثلا اگر مریض ۱۲ (16" خود را کشیده ولی پرستار خود شاهد این کار نبوده باید این طور بنویسد:«بیمار در حالی مشاهده شد که مکان (16 او خون آلود بوده و کاتتر خارج شده بود ». *هنگامی که پرستار می خواهد مطلبی را از طرف کسی عنوان کند باید حتما نام آن شخصن زا ثبت كندء 

صفحه 19:
* #برای توصیف رفتار پیمار نباید از واژه هایی استفاده کرد که بیانگر نگرش منفی نسبت به ببمار باشد .باید سعی شود به جای ثبت واژه هایی نظیر لج باز پا ناسازگار همان رفتاری که بیمار از خود نشان داده است را ثبت كرد. زيرا در صورت بروز مشکل و در محافل قانونی این مسئله مطرح می شود که پرستار دیدگاه منفی نسبت به بیمار داشته است يس جای تعجبی نیست اگر مراقبت خوبی به بیمار ارائه ندهد. 

صفحه 20:
* #واضح است که گزارشات پرستاری شامل ثبت وقایع روتینی می باشد که در طول شیفت رخ می دهد. حتی اگر تمام مشاهدات هم خوب و نرمال باشد پرستار باز هم بايد نرمال بودن آنها را قيد نماید(مثلا علائم حیاتی). 

صفحه 21:
قوانین مستند سازی پرونده یزشکی يرونده يزشكى بايد خوانا باشد. (باطبط ) رعایت املاء صحیح» نقطة گذازی:وجملة بتدی صحیحدقیت اطلاعات ضروری است. ‎bs pac *‏ خوردگی و یا علائم محوشدگی ‏-ماده ‎۶۱٩‏ فصل ۲۵ اوراق و تخریب: ‏هر کس عالما" دفاتر . سایر اسناد دولتی را بسوزاند و یا بهر نحوی تلف یا تخریب کند به حبس از ۲ تا ۲۱ سال محکوم می شود. 

صفحه 22:
@ توضیح اشتباهات نوشتاری ۳۲۲۲۲ * ثبت داده ها قبل يا بعد از تاريخ واقعی» غیراخلاقی و غیرقانونی است. 2 ثبت بهنگام اقدامات بلافاصله بعد انح اگرثبت یک امرمقتضی را فراموش کردید وآنرا بعدازسایرمستندات به پرونده بیماراضافه کرد ید بایستی داده ی ثبت شده را به عنوان ورودی دیرثبت شده مشخص کنید تحت ‎(Lote Beiter) glgie‏ 

صفحه 23:
شروع گزارش در صفحه گزارش پرستاری ‎oul‏ وفامیل بستجوم:مراجنهسباعت پلایزش ساعت :حریافلتا پرولله توسسظا پرستار,قید کردن علائم حیاتی وسطح هوشیاری در حين ورود ودر صورت پایدار نبودن اقدامات صورت گرفته-رژیم غذایی فعالیت و. ‏اقدامات پرستاری صورت گرفته( برقراری خط وریدی-گرفتن ازمایشات-مایع درمانی-کنترل (1/6پیگیری مشاوره ... 

صفحه 24:
بررسی کامل فیزیکی بیمار (در بخش ویژه سیستم به سیستم) وشرح حال-اموزشهای صورت گرفته به بیمار(رژيم غذایی-فعالیت-داروها)- محافظ های فیزیکی و امنیتی-پیگیریهای لازم و پیشنهادات شیفت بعد- مهر امضا تاریخ و ساعت و نحوه اجرای دستورات پزشک(دارو درمانی و ثبت آن درقسمت داروها اول ثبت تزریقی ها بعد خوراکی:شکل داروءاسم دارومقدار,نحوه مصرفساعت و ثبت سایل مصرفی) 

صفحه 25:
مشكلات بيمارستان هاى كشو ر در خصو ص مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی: مشکل دیگر مربوط به ناخوانایی مستندات( بد خطی, استفاده از چوهر نامناسب ریز بودن مستندات و غیره او مستندسازی نادرست اطلاعات است. * بررسی های مختلف در دنا نشان داده که یکی از دلایل خطاهای پزشکی)بخصوص خطاهای دارویی( به ‎LE‏ ناخوانایی مستندات پرونده است. زیرا مستندات ناخواناباعث برداشت غلط از اطلاعات می شود. * موارد متعددی دیده شده که کارکنان تازه وارد در بیمارستان مثل پرستاران قادر به خواندن دست خط برخی از پزشکان یا سایر همکاران خود نیستند. یا در مورد بیماران اعزام شده به مراکز دیگر نیز همین مشکل وجود دارد. در خصوص پیگیری درمان هم ناخوانایی مستندات مشکلاتی را برای بیمار ایجاد می کند. 

صفحه 26:
مشكلات بيمارستان هاى كشو ر در خصو ص مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی: © مشکل سوم مربوط بد اشتفاده نافناسب از اختضارات پزشکی است. * استفاده ازاختصارات قابل قبول بر اساس ستانداردهای هر موسسه(خود تان اختصارها را اختراع نکنید.) ۴ طبق اصول مستندسازی بايد استفاده از اختصارات(به خصوص در مورد تشخیص ها) در پرونده های پزشکی به حداقل برسد و در صورت استفاده از اختصارات باید از اختصارات مصوب و خیلی رایچ استفاده کرد که همه کاردر درمانی درک مشترکی از آنها داشته باشند. اما در موارد زیادی کادر درمانی اقدام به استفاده از اختصارات غیر مصوب می کنند که باعث درک نادرست و تفسیرهای متفاوت از اطلاعات می شود. 

صفحه 27:
مشكلات بيمارستان هاى كشو ر در خصوس مستندسازی فرم های پرونده های پزشکی: © علاوه بر مشكلات ذكرشده مشكلات ديكرى نيز در مستندسازى فرم ها وجود دارده مشكلاتى نظير استفاده از اصطلاحات يزشكى نامناسبء كلى 9 مبهم براى ثبت تشخيص ها و اعمال جراحی» مستندسازی جابجای اطلاعات(ثبت چابه جای اطلاعات در کادر مربوطه در فرم های پرونده): استفاده از مداد یا كارين براى ثبت اطلاعات و ... نيز وجود دارد: 

صفحه 28:
اوراق مخصوص پرونده * برگ پذیرش-رضایت برگ شرح حال © برك سير بيمارى بزگ:تقاشبانی:مقباووه © برگ رضایت اگاهانه برك مراقبت قبل از عمل * برگ بیهوشی برگ گزارش عمل جراحی © برك مراقبت بعد از عمل برگ گزارش پاتولوژی * برك الصاق الكتروكارديوكرام برك كزارش راديولوزى * برك جذب و دفع مايعات 2 برك اموزش يرستارى و.. 

صفحه 29:
۴ دستور پزشک مبنی بر بستری و اقدامات درمانی بیمار را چک کنند.(برگه دستور بسترى يا كارت يا روى يك برك از دفترجه بيمار ممهور به مهر يزشك) * ثبت اطلاعات فردى (از روى شناسنامه / كارت ملى وى ) توسط پذیرش نام نام خانوادكى » نام يدر » شماره شناسنامه » تاريخ تولدء محل تولدء كد ملىء محل صدور شنا سنامه .شماره يرونده » جنسيت » وضیعت تاهل, مذهب » شغل » محل کار » آدرس, تلفن ۰ مشخصات همراه بیماره آدرس و تلفن همراه بیمار » تاریخ وساعت ترخیص بیمار » نوع پذیرش (عادی/ اورژانس) نوع بيمه »تاريخ اعتبار و.. * در صورت تصادف و یا ضرب وجرح بودن مورد اطلاع دادن به نزدیکترین مرکز اتتظامی 

صفحه 30:
رضایت حتما اگاهانه * در پشت برگ پذیرش ثبت اثر انگشت سبابه جهت رضایت بیمار و در صورت نرسیدن به سن بلوغ » ولی » قیم و یا سرپرست وی و برای خانمها ی متاهل » رضایت همسر الزامی است . * امضاء مسئول پذیرش » مهر و امضاء پزشک معالج پس از بررسی و اطمینان از تکمیل بودن رونده » مهر و امضاء رزیدنت و امضاء سرپرستار بخش الزامی است . * در صورت بیمه بودن بیمار . در پرونده وی کپی صفحه اول دفترچه پیمه بیما 2 

صفحه 31:
= لبر جر ۳ | سس تست شرس اس ‎SR SENSE‏ المي ع مسمسعنة سسا هت وت ‎we‏ ‏ممت مد سس مسبم صمي ی ۳ 0 و مت 

صفحه 32:
SSS SpE OTS SA Iw AF a PEN J PRESSED NSA GENIE Sp ‏ناه اه اج با سرمرست بای میسن یه‎ ساب مار / ولى بيدا این للك سم سي نمف بد سم سه مر سوس ,مسي ع ار لمر ا ا eer Sane oat ‏مي شود: نی ارم‎ ined a eae ann Spy tear cote Ketan AF ‏سر زورک سی نمام و عم می دارم‎ oaks TEENS eas Sy ST ‏رضایت سید وا و مره تاه رالات گنفت در ره ی ند زر ود مرا نزن‎ oe Ree ‏مه‎ ete tate nae as ae ‏هزيته ومزاته تحت جر اناق تسج میات ود‎ 7 ‏یل رنه‎ aaa ‏وال( ميال‎ =a ‏ماله‎ 222860 us ‏ادا‎ ‏بهای خعمات تشخیصی درمان مایق تعرفهپیمارستانی می باشد.‎ ‏تحار / ولى مبحار داكتو بات هاي إراقه شده ابن ببمارستان مواطق بوده و ستصهد مى كردم حسات‎ a ‏تیم غود بیمارخود و بر این سای پيرازم‎ tata: 00 oe ‏ات‎ A gE page SS in SRG a elspa PRISM ae Se ‏ملق سووهم‎ a 

صفحه 33:
شماره ستفه وج و وم شماره بازنگری: 01 لخدن ‎ins A Mae ol ll ga‏ عند عسي عت ردان نی عم تین نو وا بر سای میاین غنی‌علسی و ‎ees ms as SUM‏ و شوه را موف به رنه خخمات ‎SE Ag pa‏ ‎dey a‏ رن ری بوني كه يواسانى تتايج ‎WF any Ay Ate‏ ‎Ural Re aan yee A‏ يرشك معائ ببمارستان يد تفشيل ارا ‎meee‏ کردیند. دشر روش درمان و تجام جراحی و موارن آن آکاه ‎Se re TE eg ety ate Cie et iggy Hem‏ در شيلم توس يرشك ممائج ‎aah 8 pty ot na ele ete om sel lh gS eee a‏ رای انجام یه اقدامات درمانی مرتیط با پیساری از چملته سس" و مس ‎ie‏ كله به تتسخيص يرشك ما بزشكاق ‎le‏ رای درمان لازم و ضروری باشداملام می مایم مسکن است اقدامات درماتی به تاج وموقب نامطلوب آعم از شابع و با تادر عضو ويا متاقع أن متتهى ككبردة و يله شور کل سلاست بیما اینجانب به تحوی که سورد تفا است جر با عل اعافد تتود و پزشک با پزشکان مربسوطه شادربد ‎Pup‏ ‏لاسي ‎ahd byline dae tales oF‏ ما ‎Aig‏ يعي بم راض ار تسوقه در حقساری سل وی ‎ashes pe‏ فملی من اوژانس لسست و اختيار 'كامل اتتضاب بزشک و شرکر مرمای م ‎ee le a hare ete ce‏ مفته وطلهيم شنده اسست :پدپدو تسین یی او ‎pe il Spada OS) SNE‏ كند سوس جرد" نانچ شسسب قیسل از شروع درسان با لمات جراحی از ريض يا ولي او برانت حاصل تصوده باضد امن خسارات جسانی وسانی وبا نقس عضو تست و در سوارد #نوری که اجسازه کسرفتن منکن تبلشند طسب ضامن شمی باتسد"حق مر کونه ادصای بسدی راز اقعامات پزشکی اعم از تسخیص و درسان و سراصي واشار و عوارش هی نانواعم ای تسیر شم ‎Ih aN a Ey Aas oF‏ شود سل وبا ‎near ES pe BOD‏ مد ‎Sr er oi ts ne oT ep vera ge el‏ و خرر مزيان لصم از مادي ومعوس وازخار افدادكى با نوج ابه افالون قوق ‎Ste eit FE‏ ‎ae‏ جایی و دستنویس خوق سورد تاد بنجانب ‎et‏ تسام ونسام خسانواداعی و امضاء و اثرانعشست بیصساو با وی پیمار 

صفحه 34:
برگه اموزش به بیمار معرفی خود و تیم درمان به بیمار و دادن اموزش های لازم و ضروری در رابطه با بیماری و روند درمانی و اقدامات پرستاری و حقوق بیمار و همچنین انتظارات تیم درمان از او در بدو ورود به بخش و همچنین بعد ترخیص همراه با گرفتن اثر انگشت و مهر و امضا بیمار و ثبت در گزارش پرستاری ذکر اين مطلب كه بيمار بدون هيج شرطی می تواند رضایت نامه خود را پس بگیرد. © بیمار باید هوشیار باشد و در مورد پروسیجر و روند درمان اطلاعات کافی را دریافت کند و آزادانه تصمیم بگیرد. 

صفحه 35:
© درج اطلاعات بيمار برروی تمام صفحات بصورت تایپ شده * در برگه شرح حال ثبت نشانه های فعلی بیماری » تاریخچه بیماری فعلی » تاریخچه بیماری قبلی » داروهای در حال مصرف و سایر | سوابق فامیلی و معاینات بدنی لازم برای بیمار الزامی است در برگه مشاوره : حتما قید اورژانسی يا غير اورزانسى بودن ١-تاريخ‏ درخواست مشاوره ‎-Y‏ رتبه فرد يا يزشك مورد درخواست مشاوره ۲- تشخیص اولیه جهت مشاوره ۴- نظریات پزشک ‎giles‏ برگه مربوطه باید حاوی مهر پزشک معالج و یا میتواند براساس قوانین بیمارستانی مهمور به مهر رزیدنت تخصص مربوطه باشد 

صفحه 36:
* تکمیل کلیه موارد ثبت شده بر روى اين برك (شكا يت اصلى بيمار و تشخيص اوليه » تشخيص نهایی » اقدامات درمانی و اعما ل جراحی . نتایج آزمایشات كلينيكى و پاراکلینیکی » سیر بیماری ۰ وضعیت بیمار در هنگام ترخیص وتعداد روز بستری شده و توصیه های پس از ترخیص)الزامی است . ۰ مهر و امضاء پزشک معالج الزامی است * در صورتیکه بیمار در طول مدت بستری در چندین بخش مختلف تحت مراقبت و درمان قرار بگیرد و با بهبودی ترخیص شود پزشکان معالح بیمار در هر بخش می بایست برای وی تواما برگ خلاصه پرونده تهیه کنند. * وجود برگ اصلی خلاصه پرونده در پرونده بالینی بیمار لزامی است ) لازم به توضیح أبست كه كوج این بزک بای به بیمار دادم شود 

صفحه 37:
یک فرم خلاصه پرونده موجود است که حداقل شامل موارد ذیل می باشد: -تاريخ يذيرش تاريخ ترخيص شکایت اصلی‌بیماروتشخیصصاولیه تشخيص نهايى اقدامات‌درمانی‌واعمال جراحی نیج آزمایشات پر کلینیکی سیربیماری(درصورت فوت.علت‌مرگ) وضعیت‌بیمارهنگام ترخیص توصیه‌های پس ازترخیص امضای پزشک معالج 

صفحه 38:
برك سیر بیماری * ثبت وضع عمومی بیمار به هنگام پذیرش الزامی است . © ثبت چگونگی بهبودی و پیشرفت بیمار بر حسب تاریخ و همه روزه ) در موارد اورژانس هرچند ساعت[ الزامی است ثبت وضعيت بيمار در هنكام ترخیص ) فوت » بهبودی . انتقال به مراکز دیگر و غیره و نات عمد »و مویم جومت پنگیرین الزامی ینت * توسط پزشک متخصص پا فوق تخصص يا رزيدنت و يا اينترن تكميل ميشود همراه مقرو امضا 

صفحه 39:
برگه دستورات يزشى خوانا و بدون ابهام بودن و بدون خط خوردگی دستخط پزشک © ثبت کلیه دستورات درمانی بیمار با ذکر تاریخ و ساعت دستورات داده شد همراه مهر و امضا ء پزشک الزامی است * وقتی که پزشک بنا به ضرورتی دستورات = را تلفنی به پرستار می دهد پرستار باید آن را در برگ دستور پزشک نوشته و همچنین اسم پزشک را مشخص نماید. زمان صدور دستور و امضاء خودش را نیز اد مخص نماید و پزشک نیز بید در سرع وقت دستورات تلفنی خود را امضاء ومهر نماید. * دو امضا بودن داروهاى پرخطر * چک کردن دستورات پزشک با علامت چک مارک(خودکار قرمز+پایین به بالا+عدم فضای خالی+بستن گزارش +مهر امضا تاریخ و ساعت 

صفحه 40:
rae Ce) ep ‏مرعیدشعی. موی ودر ماش‎ Pr | ‏يوك دسعورات يوضع‎ 1۹ دسعورات يزه 

صفحه 41:
* - در يرونده بيماران در صورت داشتن هر اقدامی مانند نوار قلب » نوار مغز » رادیوگرافی » سونوگرافی » اکو تست ورزشء تست تنفسی» آندوسکوپی» دیالیزه و .... حتما دستور انجام اقدام و گزارش اقدام انجام شده با مهر و امضاء پزشک انجام دهنده * در صورت اقامت بیماران بیش از یک هفته و طول کشیدن روند درمان خصوصا" در بخشهای مراقبت ویژه حسابداری را مطلع فرمایید. 

صفحه 42:
برگه قبل و بعد جراحی و بیهوشی - ثبت تشخيص قبل از عمل با ذکر کلمه چپ پا راست برا ی عضوهای دوتایی یا دو طرفه بدن و نوع عمل * امضاء پرستار بخش پس از تکمیل این فرم و امضا ء پرستار اتاق عمل يس از تائید کلیه مندزجات اين فرم الزامى است + * فيت تعدآة نهونه بردلقسته قد واثيت اطلاعات :در خصوص ,تاقيد ارسال به أزما يشكاة * مطابقت اطلاعات ثبت شده در مورد كنترل شمارش كازها و لوازم قبل و بعد عمل * . گزارش عمل جراحی با مهر و امضا ء جراح بلافاصله پس از اتمام عمل جراحى و دستورات لازم الزامى اسك * ثبت مشخصات جراح. کمک اول . کمک دوم . متخصص بيهوشى ‎٠‏ يرستار اتاق عمل » پرستار کمک زمان عمل(شروع و خاتمه) و نوع عمل ( سرپایی / بستری) الزامی است . 

صفحه 43:
doe ‏معز يتشعى , آموزشی و درساتی اسام‎ a ‏بوک مراقیت قبل از عمل حرا‎ CI اع جع كك تم اد یه ‎ane‏ سم |[ Cl eR Tg BSS ree لآ لا (a لآ EI لآ لآ 1 Cl 

صفحه 44:
xe Ee ve Oo een ‏"سس‎ | eS ee ‎oOo‏ سم ‎De Cs ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎seme seo ‎so ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 45:
* ثبت زمان شروع و خاتمه ببهوشی, داروهای قبل از ببهوشی » ‎SASS‏ بيهوشى » نوع بيهوشى موضعى و ناحيه ای » وضع بیمار در شروع بیهوشی « مراقبت مخصوص در مورد بيماران قلبى و مغزی » وضع بیمار در خاتمه بهوشی و مهر و امضا ء پزشک بیهوشی دهنده الزامی است * ثبت مقدار مایعات ( خون ۰ سرم قندی و ..... آتزریق شده حین جراحی * در پرونده پیماران بخشهای جراحی . 5| جراحی درج شده باشد. 

صفحه 46:
نحوه تکمیل کاردکس : © برای ثبت در کاردکس از سه قلم ( خودکار قرمز . خودکار آبی » مداد ) استفاده می شود . ۴ خودکار قرمز : برای ثبت موارد مهم و ثابت مانند: حساسیت دارویی . خطر خودکشی . وجود زخم يا هرگونه آسیب پوستی » تزریق عضلانی ممنوع ,قطع نمودن دارو ( (۲06 ) و بیماری خطرناک ...به طور کلی اطلاعات خاص در مورد بیمار می پاش 

صفحه 47:
نحوه تکمیل کاردکس : * خودکار آبی : برای ثبت موارد ثابت در کاردکس مانند : نام و نام خانوادگی, سن, ( در بخش نوزادان تاريخ تولد) شماره پرونده , کد کامپیوتری . نام پزشک معالج » نام پزشک جراح » تاریخ و ساعت پذیرش . علائم حیاتی زمان ادمیت » نوع بیمه درمانی » تاريخ و نوع عمل .و داروهاو سرم های تجویز شده می باشد . ۴ مداد : برای ثبت موارد متغیر مانند: کلیه مراقبت های پرستاری و دستورات پزشک که باید پیگیری شوند از جمله : درخواست آزمایشات و رادیوگرافی های تشخیصی . زمان انجام علایم حیاتی » رژیم غذایی » وضعیت حرکتی » تغییر پوزیشن و ... می باشد 

صفحه 48:
0١ پرستاری بدون تواضع و عشق ميسر نيست .بس خدایا کمک مان کن دوستار بندگان توباشیم وبا کاهش رنج و آلام بیماران و مردم» آسایش دنیا و آخرت خود را تامین نمایبم . ۳