مهندسی خطاهای انسانی

صفحه 1:
مهندسی نطاهای ([نسانی رسول پنتی ‎een erry] ooo yu‏ ۱ دی 9۶ 

صفحه 2:
مفیمه | 7 eave N) OMereley FILE N VUE MnnesCQ TINS ير[ ؟9 ‎-١‏ هنوز عادت إنتام ين كار وجود ندارد. ا ا ا ا ل ل ‎he) Re ee‏ م ا ا ا ا ا ل ل ل ل ‏همینین نتیبه ی این گونه راکنش ها بسیار مشکل (ست ( هرند که بر خلاف این تثوری ل 2 ‎ 

صفحه 3:
داستاك یک روزنامه ی متلی شنیدن ناکانی صدای مهیب و ترسناکی از یک وسیله ی نقلیه رز گزارش کرده است که در پی آن ر(برت ‎well MRE enact eae]‏ ۱ ل ل ل ل ا ا ا ل ل كاك چا ‎I errata vce jee vry traci tes) Mi Pees yee Corea]‏ ا 0 کف ثیابان يغ زده بوده ‎٩‏ هر دوی ‎se Pe) CImvC MT Mate reo wen em Wrerel)‏ زر لك ا ا م ا ل 

صفحه 4:
مال | ‏ل ا ل‎ a token Rene tee Oe Tee Rees ‏مود درون آن باقی مانده بود .پروانه کار صادر شد و در آن (ستفاده از عینک عفاظتی و دستکش ذکر شد ولی تعمیر کار بدون‎ استفاده از آنها کار فود رانبام داد و موادشیمیایی فورنده به چشم و صورت (و پاشیده شد. 

صفحه 5:
مثال دا- باز شدن شيرى به اشتباه يميى كه جريات روغن را به لو له هاى يك كوره مى رسائد إز كار إفتاد إيراتور دستكاه شير روغن ر! بست و تصميم كرفت شير بثار ر! باز كند نا ا ل ا 0 AEN fo SOE Ree a ei ke een ey Ra See Cee eel Se Keer ee ee Reece ia ‏نا-در إطاق كنترك دستكاه نشانكرى وبود نداشته تا نشان دهد كه جريانى در كوثل كوره وجود ندارد.‎ ۳- در کوره هیخ زنک نطری برای نشان دادن جریا پایین و بود نداشته است 

صفحه 6:
عوادث ديكر ناشى [ز غفطا هاى [نسانى ۱ ‏حادثه ترى مايل [يلند ساك(‎ -١ ‏لا-تادثه بوياك هلد‎ (غير قلبك اعتماد بودن دستكاههاى ابزار دقيق -آلارم هليى كه هى بايست دردماى بالاجه صدا در بيايند كار نكردند يون نقطه تنظيم آنها افزایش یافته بودند) 

صفحه 7:
‎Rea y oleae‏ ل ‎ ‎ 

صفحه 8:
علل يروز عوادث بر مبناى مدل دومينو Lex ‏اجتماعی و‎ ‏سابقه ی‎ اشتباهات افراد بر مبناى اين مدل در كدام مراحك نقش دارند؟ 

صفحه 9:
UNSAFE ACT , UNSAFE BEHAVIOR , HUMAN FACTOR Deew 80-90% Billing 70-90% Exist 1 

صفحه 10:
مدل ویور (ر فرآیند حادثه ویور در توصیف پروسه حادثه, به تثوری قدیمی دومینو در مورد علل بروز تواد (شاره درد و به عنوات یک (قتباسی جدید از این تثوری بیان 00 tee ‏ا ا ا‎ an Ny Ieee) ‏مديريت وبود دارند. إيت موضوع همان (صك علك و معلوك يندعليتى إست كه بوسيله ى إين إصل يكى إز تكنيك هاى مديريت‎ ‏م م اا ا ا ا ا ان‎ مدیریت وبود دارند " 

صفحه 11:
MULTIPLE FACTOR THEORIES Media Management ۷ a Nn Machin 

صفحه 12:
تاد رتیت ‎el‏ 015 ظاع 1 reer nea en wo Cece ee eT TES FRCS ED WaT RES Be DO Va CSR COTO sr CEO OO mS) و ترادث نيز كم تواهد شد 

صفحه 13:
۱ sie ل | إنتقادات ۱- این مدل بیشتر یک مدل رفتاری (ست و نطر داده شده ا ا (نتقابی برای پیشکیری نیز به سمت عرامل انسانی معطوف شده (ست و کمتر مسایل متیطی ر[ در برمیگیرد. ۱ ل ل ا ا ۱ ‏ل ل ا ا ل ا ال‎ a ‏ا نا‎ Casein ree sarees 

صفحه 14:
ACCIDENT-PRONENESS THEORY (ساس مدل های رفتاری, تثوری تادثه پذیری (ست که فرض می کند در شنص مولفه هایی ثابت ویود دارد که او را در (تتمال ييشترى إز رخداد حادثه قرار مى دهد نتايغ بررسى هاى آمارى إفراد تادثه ديده , كه بيانكر فلقد نادثه بودث إغلب افراد .يك تادثه ا ا ل 0 تمایت می کند. محققان (نیر دیدکاه عادثه پذیر بودن را مرتبط با تملیل فردیه سمت دستیابی به فطرها یا فرصت ها می دانند. غالبا در لین با ‎AUST‏ ل ا ‎pe cea es CSN Cree‏ ل ‎Oris SB ese crest‏ صورتى كه تمايلى به إيتاد آن مناطرات وتود نداشته باشد. 

صفحه 15:
GAOLS-FREEDOM-ALERTNESS THEORY كاركران بايد توانايى لازم بهت يكسرى إز إهداف كه به آنات واكذار هى شود را داشته باشند. کارکران باید در (نبام اهداف 1 Ween CRMs Ors Dee Rca eres Rey I 

صفحه 16:
DISTRACTIONS THEORY ا ل ا ل ۳ ‎een) Remy ess PT Ree)‏ ا ا ا ل م ‎REE ee ena heer Rae eel han eRe ie Oe‏ ۳( ‏کاهش می دهد که نود یک (مر تاثیرگذار در ایقاد صدمه (ست 

صفحه 17:
تلوری رویداد/عادثه پترسون ‎PETERSENS ACCIDENT/INCIDENT THEORY‏ 

صفحه 18:
فشار كارى بيش [ز عد وقنى متدار بار كارى كه ا ل ل ا ل م روانی باشد. برای سر و کار داشتن با فشار کاری بیش (ز تدبه عنوات یک علت بروز نادثه مى توان به موارد متعددى إشاره كرد: لس ظرفيت و امنتعداد فرق لس مقدار كارى كه بايد (نبام شود 

صفحه 19:
Beto) Ree ey eye UN PLE renee Uy ‏ا ا ا‎ ny Ray) eae oo Reet | Rese) به لین عمل دست بزند تاد از ‎a‏ زشى كاركر كه حس بيشترى را در وى براى انتام ناليمن عملكرد فراهم ‎Hem‏ ديكر كاركرائف فشار سريرست براى توليد وبسيارى فاكتورهاى ديكر همكن ست در كاركر باعث بروز رفتار ناليمنى شود كه توسط كاركر ترجيع داده مى شود ‏لسا شرايط رومى - روانى كاركر ‎ ‏در ‏ا ”5 ‏این عوامك ممکن (ست منبر به تصمیم گیری غلط و ایباد حادئه شود. 

صفحه 20:
CS) دام هایی برٍی کارگر در محیط کار وبود درد که بیشتر مفاهیم فاکتورهای [نسانی را در برمی گیرد. به عنوان مثال ناهماهنگی بین ‎tes) eee yee eg Omer)‏ ا ا ا ‎Caan pe‏ لل چسمانی (و سازکار ییست. طراتی غیر (رگونومیکی [یستگاه کاری در (ین دسته قرار می گیرد. 

صفحه 21:
HUMAN PERFORMANCE MODEL | ‎feed ees ne ea]‏ ا ا ل ا 200 ‎Rey‏ ا ا ا ا ال ل 0 عملکرد انسانی به مپلرد زیر تویه هی کند که فرد چه کر انیام می دهد؟ a Serer, un ng ey Crerenn ear aera | ار 

صفحه 22:
HUMAN PERFORMANCE MODEL Pea Reeser Re EM he eT ny CMe el een Rast pees Ty yee nts ny Ress) eee Ree) ‏بربگیرد.‎ ‏ویژکی های رنتاری مدل‎ ‏در مدل. رویکرد یک فرد برای انبام وظیفه به دو فاکتور بستگی دارد:‎ 5 ۱ Kuevey inccren ity ye Veneta eee EL 

صفحه 23:
THEORIES OF BEHAVIOR برخی از تثوری های رنتاری توصیفی هستند که ‎Cet)‏ ا ل 0 رفتار إن ها فراهم مى سازد. برثى إز تثورى هاى ‎Resco ti)‏ ا ا ‎SS‏ ‎Ie Rea tnce ne Rese 3)‏ ۱ ‎ee ae he en Rae Ree ooo)‏ متيط جديد جه كارى إنجام مى دهند. 

صفحه 24:
رن سل را نطای (نسانی ۱- یک تصمیم یا نت نامناسب که بر (ثرفشی, (یمنی یا عملکرد سیستم [ثر نامطلوب داشته باشد ۲- رفتاری که از یک فرد سر می زند رلی فرد قصد انبم آن را نداشته باشد و نیز از ظر مقررات يا یک مشاهده کر پسندیده و مطلوب نیست ویا این که آن رفتار موتب شود یک وظیفه با یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از تدود پذیرفته شده فراتر رود عناصر کلیدی در (ين تعاریف تبارتند (ز قصد (نتراف از برثی (ستانداردهای پذیرفته شده و پیامدهای نامطلوب عمل با تصمیم. 

صفحه 25:
| key) 2 Fe ney irs rent en Parse eee ey Vane eeniy areal | rib accel) here Vic seer brs trees era ates VNC) RU- Meares) ‏ل‎ TEU Oe Ree eee Re Ree ka eke ee a hee oe keane) ۳ برنامه ریزی نادرست 5 له Ope et rer | Seer eames eee Con nes ee eee 

صفحه 26:
نع فطاهای (نسانی ۱- ۲۱۱۱5۲۵۲65 [پرتور وه صتیع کار کرد ر[ نمی داند و قتی بدتر تصور هی کند روشی که برای کار کردن (نتثاب کرده صمیع (ست. 1 ال ا ا 5 0 ‏ا‎ (ae ) کارگر تصد دارد کار را صنیق [نیام دهد و آموزش مناسب در این هورد دیده ولی در (نبام کار (شتباه می کند. 

صفحه 27:
(نواع چارادیم های نطای (نسانی 1۱ meey) eer fea jee eon Revs el Utes rea ECTE OBS) پارادیم فردی- نکیزه و شنصیت عامل فلا | ‏ا‎ OR) ja) io) ‏كل للش‎ پار(دایم سازمانی: مدیریت ضیف (مکان بروز فطا ر[ فراهم می آورد 

صفحه 28:
طبقه بندی نبلای (نساتی خطا و تتلفات | eMC tip w ON CM RENT Reenter oar SLC Real UNSAFE ACTS Errors Violations Decision | Skill-Based Perceptual Errors Errors Errors Routine |) Exceptional] 

صفحه 29:
TYPES OF HUMAN ERROR (REASON, 1990) 

صفحه 30:
شواهد تغییر » هر چند جزئی و کوچک. می تواند سبب تغییر فرهنگ از فرهنگ مبتنی بر ترس به فرهنگ همکاری و مشارکت گردد.