مهندسی خطاهای انسانی

مهندسی خطاهای انسانی

اسلاید 1: مهندسی خطاهای انسانیرسول جنتی ترم هفت کارشناسی بهداشت حرفه ایدی 96

اسلاید 2: مقدمهمتاسفانه در اغلب صنایع ( به استثنای تعداد محدودی از صنایع نظیر صنایع فضایی ، هسته ای و هواپیمایی ، آن هم در برخی از کشورهای توسعه یافته ) در هنگام ارزیابی پارامترهای ایمنی به بررسی خطاهای انسانی پرداخته نمی شود.چرا ؟1- هنوز عادت انجام این کار وجود ندارد. 2- معرفی یک عنصر جدید ( بررسی خطاهای انسانی ) در ایمنی سیستم کار اضافی محسوب می شود. 3- بر اساس باورهای عمومی ، عنصر انسانی بسیار متغیر و غیرقابل پیش بینی است لذا اعمالی که ممکن است از سوی انسان رخ دهد و همچنین نتیجه ی این گونه واکنش ها بسیار مشکل است .( هرچند که بر خلاف این تئوری ها ، خطاهای انسانی قابل پیش بینی و تعیین هستند )

اسلاید 3: داستان یک روزنامه ی محلی شنیدن ناگهانی صدای مهیب و ترسناکی از یک وسیله ی نقلیه را گزارش کرده است که در پی آن رابرت راننده ی اتومبیل مزبور ، ناگهان به سمت یک تریلر کوچک منحرف گردیده و اتومبیل او متلاشی می شود و در صحنه ی تصادف جان خود را از دست می دهد و راننده ی تریلر نیز دچار مصدومیت صورت گردیده و دو تا از دنده هایش می شکند. چرا این حادثه روی داد ؟ آیا رابرت به ناگاه بیمار شده و کنترل خود را از دست داده است ؟ آیا کف خیابان یخ زده بوده ؟ هر دوی این ها جزو احتمالات بودند. هر چند خانواده و دوستان نزدیک رابرت، فرضیه ی دیگری را برای این حادثه داشتند . رابرت مبتلا به سرطان علاج ناپذیر بوده و دچار افسردگی شده و ممکن است دست به خودکشی زده باشد.

اسلاید 4: مثال يك والو در مسير مواد شيمياي خورنده مي بايست تعويض مي شد مسير از مواد شيميايي خالي شد ولي هنوزچند قطره اي از مواد درون آن باقي مانده بود .پروانه كار صادر شد و در آن استفاده از عينك حفاظتي و دستكش ذكر شد ولي تعمير كار بدون استفاده از آنها كار خود راانجام داد و موادشيميايي خورنده به چشم و صورت او پاشيده شد.

اسلاید 5: مثال2- باز شدن شيري به اشتباه پمپي كه جريان روغن را به لو له هاي يك كوره مي رساند از كار افتاد اپراتور دستگاه شير روغن را بست و تصميم گرفت شير بخار را باز كند تا لو له هاي كوره پاك شود. با اين كار روغن داخل كوره قطع شده و لوله ها به دليل حرارت بيش از حد ذوب شدند.علت ها1- دسترسي به شير بخار به خوبي امكان پذير نبوده و پيدا كردن شير درست بادشواري انجام مي شده است.2-در اطاق كنترل دستگاه نشانگري وجود نداشته تا نشان دهد كه جرياني در كوئل كوره وجود ندارد.3- در كوره هيچ زنگ خطري براي نشان دادن جريان پايين و جود نداشته است

اسلاید 6: حوادث ديگر ناشي از خطا هاي انساني1- حادثه تري مايل آيلند سال( 1979) خطا در تشخيص 2-حادثه بوپال هند(غير قابل اعتماد بودن دستگاههاي ابزار دقيق –آلارم هايي كه مي بايست دردماي بالا به صدا در بيايند كار نكردند چون نقطه تنظيم آنها افزايش يافته بودند.)

اسلاید 7: نقش فاکتورهای انسانی در بروز حوادث