پرونده الکترونیک سلامت جلسه ششم

صفحه 1:
خداوندا! تونی پسروردکارم ‎Lee Ot Bie)‏ دكتر عبدا... مهدوى استاديار مديريت اطلاعات سلامت دانشكاه علوم يزشكى اردييل 

صفحه 2:
‎Mister iis whi. 2‏ ی ‎¢ | ‏زو کین بجاى آورء و به خاطر فراغت ت اشتغال آن را به میفکن» و ‎ 

صفحه 3:
جلسه ۶ سازمان ها ی ایجاد کننده استانداردهای ‎EHR‏ معماری سند بالینی ‎Clinical Document Architecture (CDA)‏ بعد از مطالعه اين فصل شما بايد قادر باشيد: 1 ضرورت وجود استانداردهاى لازم براى تبادل اطلاعات مراقبت بهداشتى را شرح دهيد. 2. كاركردهاء اهداف واولويت هاى 01۸ براى توليد سند باليني را بيان نماييد. 3. تاریخچه معماری سند ‎CDA Gil‏ را بیان نموده و نسخه های اول و سوم لن را توضیح ۱ ‎١ =‏ 4 سطوح اول . دوم و سوم معماری سند بالینی را ۲ ‎one‏ ‏۲ تشریج نمایید. ‎Documen‏ ‎a isl =‏ میگ ها عمدم معماره ‎Architect JL xy‏ 7 

صفحه 4:
بهم اسناد باليني قابلیت خواندن باشد. حتي زماني که اطلاعات توسط ماشین قابل خواندن باشد. یعنی همزمان بایستی اسناد بالینی توسط انسان و هم توسط ماشین قابل خواندن باشد. خواندن پیام ها توسط انسان امر مستمری بوده, و داراي ارزش همیشگی هستند(برخی يرونده هاي يزشكي ممكن براي 0 سال يا بيشير تكهداري شوند). 7 با وجودى كه داده هاي قابل خواندن توسط ماشين به فن اوري اطلاعات روز بستگي دارد و ممکن است براي سال هاي آينده به دليل از رده خارج شدن فناوری قدیمی در دسترس نباشند. ا كامبيوترهاي دو دهه قبل توانايى خواندن اطلاعات از طريق فلايي ديسك يا نوارهاي مغناطيسي داشتند ولى در حال حاضر بعضی از ترهاى بيشرفته ديكر اين قابليت را ندارند. 

صفحه 5:
بادل اطلاعات سلامت استانداردهای مختلفی برای تولید قابلیت تبادل عملیاتی و معناشناسی مورد نیاز است تا از تبادل اطلاعات مراقبت بهداشتی حمایت گردد. استانداردهایی همچون یک مدل اطلاعاتى مرجع مشترک, مجموعه مشترکی از عناصر اطلاعاتی. یک ترمینولوژی مشترک, یک ساختار داده ای مشترک و وجود استاندارد در انتقال داده. لذا توانایی تولید سندی که تبادل اجزاء داده های ساختارمند را حمایت کند, الزامی است. به همین خاطر دو نوع استاندارد متفاوت: تقریباً با عملگرد.شببه به هم وبا مدل‌های اطلاعاتی مختلف وجود دارد. 1. Health Level (HL7)'s Clinical Document Architecture (CDA). 

صفحه 6:
۱ از معماري ‎CDA Gil ai‏ يك استاندارد 11/7 است كه براي ارائه و پردازش اسناد باليني به نحوي که اسناد هم قابل خواندن توسط انسان و هم قابل پردازش توسط ماشین باشند شکل گرفته است و محتوي آتن نیز بوسیله استفاده از استاندارد]]261۷ حمایت مي شود. در این استاندارد ساختار تبادل و محتوی معنایی اسناد و فدارك بالق رمشخض شنده است: استانداود6۳۸ ستاختار و كل معناشناسيى را براك مباذلنه اسبتاد بالتيئ شامل مشا هذات ب حدمت بالينى ارلئة.مي كنذد. زريواقغ عوزقة 60 اسناتداروسارى:مذاركهباليى عهت تباذل اطلاعات اسض. اين موضوع يك رويكرد اوليه در مديريت اسناد است كه پردازش بخش عظيمي از_اطلاعات باليني را تشکیل مي دهد. 

صفحه 7:
سا دا از تیار ار آنواع استاه‌بالی ها اولویت به ازابه:مرافیت«از :یضار ‎Isle eaten‏ ااظلاغات نالييي جهت داشبن اطلاعات قانتل خواندن توسط انسان و اطلاعات قابل پردازش: ‏افزايش طول عمر اطلاعات از طریق جداسازي اطلاعات از سیستمی که آنها را نگهداري مي کند (جلوگيري از كهنگي و از رده خارج شدن فرايندهاي تكنولوژيکي و مستقل از بسترهاي کامپيوتري), ‏استفاده از استانداردهاي ‎GL‏ ‎the Logg Rogen Biel‏ با انستانذآ رن مب رآ رنسیتن یه سلرومات خاص تا ملس کار 

صفحه 8:
در سال 1997, گروهعی از افراد ذینفع در حوزه20]1 , ,50۳1 و ۲117 در کنا(16086) توافق کردند که یک طرح سه مرحله ای ‎sly‏ ‏استفاده از ,261۷11 در اسناد پزشکی ایجاد نمایند. به همراه بيدايش مدل اطلاعاتى مرجع 1511/1 و ويرايش سوم 111:7 اين طرح به طور گسترده ای 2 sg 

صفحه 9:
در سال 2000 منتشر گردید که بسیار ساده و از یک بدنه و سرعنوان تشکیل شده بود. فقط سر عنوان براساس مدل اطلاعاتی مرجع 1 آويرايش سوم ‎HL7‏ طراحی شده بود, در حالی که بدنه یک ساختار غیر ,]2 از متن یا تصوير قابل خواندن توسط انسان تشکیل شده ات 

صفحه 10:
در سال 2005 منتشر گردید که پیچیده ‎pi‏ از نسخه اول بود و در این نسخه هم بدنه و هم سرعنوان بر اساس مدل اطلاعاتى مرجع ويرايش سوم 111.7 بود اين امكان را فراهم مى كرد كه داده ها ساختارمند گردند. البته ممکن بود که بدنه غیر ,211 باشد و پا بوسیله یک پا چند 5601101 که 

صفحه 11:
توسعه ‎CDA‏ به صورت مداوم صورت مى كيرد که با نسخه سوم در سال 2010 و با عنوان: Structured Document Architecture (SDA) يا معماری اسناد ساختارمند 9 افزابش انعطاف ‎ps Spd‏ ایا ی مد 

صفحه 12:
جه aS OU i a a مهاري اعد باليقي, ‎IIA:‏ باعل + COA level 2 ‏است:‎ 3 2 

صفحه 13:
جع .= 0175559990025 v Header Structured metadata about the document itself 1١ y A ۱ 7 ‏ات‎ | Contains the clinical report. Non-XML body or non-structured body ‎tteader ) 8‏ ‎Gag‏ نه اناد تراپ را نشان داده و بنایزایتن, ‏را ‏تمایان:می کند و:دارای یک سرغتوات نمی ‎a)‏ ‏قابل خواندن توسط انسان می باشد. ‏سس رعنوان حاوی فراداده های اساسی و اطلاعات ضروری وت ریات سند است در ‎CDA Level 1 ‎ 

صفحه 14:
تست فوع اسب ها اه ]وان طخ تخصصی تری می باشد اجازه می دهد که هر سکشن از بلوک توصیفی واحد, شامل ‎Wo aS XML‏ تواند به شکل قابل خواندن توسط انسان ارائه می شود. تا نا CDA level 2 

صفحه 15:
سطح سوم در واقع ویژه سازی سطح دوم و تخصصی تر می باشد. در این سطح هر 8 شامل ماشین و تقریباً همه سطوح از جزئیات دفیق برخوردار هستند. اين سطع ملأش فنى تماد كه ستد نه كونة ای ارائه شود ه ابل پردازش ت ۱ داز بل پرداز tL 

صفحه 16:
نکر از وتان عنم خانس فان این نسح گنه عز ابتدا به ما اجازه می دهد به سادگی با سطح یک و دو شروع کرده و سپس بعد از کسب مهارت به سمت سطح سوم حرکت کنیم. مراقبت بهداشتی یک مقوله همیشگی است و نگهداری ایمن از پرونده ها و اسناد بالینی بسیار قياض هستتد بو ای تماند در شال فا آنتده داح 

صفحه 17:
همانگونه که اشاره شد هر سند ۸) از یک سرعنوان و بدنه تشکیل شده است. سرعنوان در «ر ‎CDA glow aw‏ مشترک است و در واقع هدف اولیه از ایجاد سرعنوان فراهم سازی فراداده های ساختار مند و نامبهم درباره خود سند می باشد به طوری که می تواند در ثبت اسناد و طبقه بندی, جستجو و ردیابی اسناد در پایگاه داده نیز مورد استفاده قرار گیرد. اين فراداده ها شامل: اطلاعاتی درباره اینکه: هويت سند چیست. چگونه, کی, کجا و با چه هدفی ایجاد شنده است می باشد. به عبارتی حکم شناسنامه سند را 

صفحه 18:
CDADocumentStruciura CDA Document structure v Header 0 تس 1 Structured metadata about the document itself J v Body Contains the clinical report. + _INansXM. body or non-structured body & Structured body سس v Section Contains موه ی سس 4 يوم ‎human-readable narrative block (the‏ + ‎etry section text)‏ ‎number of entries (with clinical‏ + ‎statements) in a structured computer-‏ ‎J processable form.‏ 

صفحه 19:
سند 1۸ از دو ویژگی ساختاری به شرح ذیل استفاده می کند: ‎Clinical Document.class Code and Clinical‏ * * Document.mood Code » نوع سس نت تبادل شده با اس تفهه از 62.000 را مشخص مى كند كه به طور معمول يى طرح كددهى خاص و خارجى دارد. استفاده از اين مدل خارجى قابليت استفاده يتانسيل متعدد و مختلف انواع سند را محدود نمى كند. ۰ هر نمونه خاص سند 028 با استفاده از ويزكى << تعريف شده است و ممكن كه شناسه ,منحصر بفرد جهانی داشته باشد که اغلب تحت عنوان ]171 

صفحه 20:
خصه های اجباری در کلاس های اصلی ‎gop‏ pro WS > .cuwl ClinicalDocument.confidentialityCode ‏وضعیت محرمانگی برای کل سند تعریف می شود و پیش‎ ‏فرض آ وضعیت نرمال را نشان می دهد.‎ اطمینان از محرمانه ماندن اطلاعات بهداشتی شخصی, بخش جدایی ناپذیر پرونده الکترونیک سلامت است. این اطلاعات بسیار حساس هستند و بیماران باید مطمئن باشند که اطلاعاتشان با ارزش است و محرمانگی آنها در نظر گرفته شده و این اطلاعات برای بهبود سلامت آنان و جامعه بکار گرفته خواهد شد. ‎Os‏ ون ما 

صفحه 21:
عنوآن 12 وضعیت محرمانگي مدرك را نشان مي دهد. دامته لغات براي محرمانگي در جدول نشان مشخص است تعريف عتوان كد آشخاصي که علاقه عمومي جهت آگاهي از اطلاعات آنها وجود | م 5 دارد . فقط پرشکان باليتي این بخش ‎alyssa ly‏ اقزاد شاغل در قسمت هاي اداري و حسابداري, بدون اجازه مخصوص اجازه | پزشك باليني ‎D‏ ‏دستزسی به این بخش:زا تدارند. اشخاص خاضي که بضورت واضح بعتوان عاملین این خدفت 1 شناخته شده اند حق دسترسي دارند قوانين محرمانگي عادي يعني فقط اشخاص مجاز بعلت نياز پزشکي و كاري ممکن است به این واخذ دسترسي داشته | غاد »:معفولی؛ ۱7 باشند. دستيابي محدود, يعني فقط در دسترس ارایه دهندگان خدمت مي باشد.كه: ارتباط مراقبتي ما بيسار دارلد ‎ae‏ ‏اطلاعات حساس كه نبايد با اعضاي خانواده در ميان كذاشته 5 شود اس اطلاعاتي که نبايستي افشا شود و تنها پزشک مسئول درمان | تحر ‎oct‏ 

صفحه 22:
زمان ایجاد سند 01۸ اغلب به صورت ‎effectiveTime.ClinicalDocument‏ ثبت مین گردد. همان طوری که زمان ایجاد سند مشخص می كردد هر سند بايد11126.211]101 داشته باشد كه مشخص كننده تاريخ و زمانى است كه نويسنده اصلى سند را امضاء و تاييد نموده است. که effectiveTime.ClinicalDocument 

صفحه 23:
هر سند بالینی حداقل سه همکار دارد که نقش های آنها به هم مربوط می باشد: 1 که مشخص‌کننده پرونده پزشکی که أاین‌سند هه نز علق‌دارد. در اغلبسازمان‌های بیمار است 2 نویسنده مسئول محتوی سند بالینی 3 09100120 (فرد يا سازمانوکه مسئولن گهداری داده ذخیره شده) که به طور معمول‌از سازمان‌ها براعن‌گهداری پرونده پزشک لستفاده می‌کنند. لت ها اش شا اه وج نیش داد ‎com LCN bol ce‏ 

صفحه 24:
یک سند بالینی ممکن ارتباطاتی با سایر اسناد یا رویدادها داشته باشد: * ارائه رویداد خدمت که ۸0۲ اصلی محسوب می شود مانت-د انجام کولونوس_کوپی ی | ترخی_ص از بعمارستان مستند می شود. * ارجاع به سند اصلی یا مادر زمانی که تغییراتی یا جایگزینی های در سند حاضر صورت گرفته باشد. ؟:!تكمي لايك دستور برای مثال وقتی که گزارش یک تست به درخواست أن ارجاع داده مى شود. وس نویامه 

صفحه 25:
همانطور که گفته شتد هر سند 0124 فى سرعنوان و یک بدنه دارد. بدنه می تواند ,27]1 نباشد یا یک بدنه ساختارمند باشد. مت ‎i‏ ‏:20541 آي. چا هت ذه نيعم ور :4د «سسطلي سك مشاهده كنيم. هر نوع داده قابل خواندن توسط انسان: متنی ‎rtf, html or pdfislarxiguy L)‏ رتاعط, ) تصویری (با پسوندهای 01 1 ,220 ‎jpeg, gif,‏ 

صفحه 26:
هر بخش شامل یک بلوک توصیفی ‎Narrative‏ ‏قابل خواندن توسط انسان كه ‎text.section‏ ناميده مى شود. 01۸ ‏بلوک توصیفی یکی از اجزاء کلیدی‎ vy! ‏مى باشد كه محتوى ا-ن توسط انسان قابل‎ ‏خواندن است.‎ یکی از مسئولیت های ایجادکننده هر سند 01۸ اطمینان از وجود بلوک توصیفی در هر بش است که به دقت معانی را هدایت می کند و 

صفحه 27:
ClinicalStater هر بخش می تواند حاوی تعدادی بيانیه بالینی (ورودی) باشد به شکل قابل پردازش کامپیوتری مانوة ليدع ‎pels‏ سوم که مار با الگوی مشترک برای توسعه همه انواع پیام های سیستم های کامپیوتری متفاوت استفاده ‎ono‏ ‏شود. الگوی مشابه آن در 01۸جهت تبادل پیام های 

صفحه 28:
. یک شی اطلاعاتی کامل و تعریف شده است که شامل متن. دیگر مفاهیم عکس, صدا و دیگر مفاهیم چند رسانه ای اسث. . اسناد 01۲۸ با ,201 کدگذاری می شود. 5 از انواع داده نسخه سوم 7 استفاده ‎wo‏ کون . كدكذارى مفاهيم 624 با ‎SNOMED-CT‏ 9 0 امکان پذیر انست. . وب محور است. 

صفحه 29:
69 

صفحه 30:
موفق و موید باشید از دعای خیر خود ما را فراموش نفرهائیه 9 ey Cee ae wy دکتر عبدا... مهدوی استادیار مدیریت اطلاعات سلامت دانشگاه علوم پزشکی اردبیل