کارگاه ایمن سازی

کارگاه ایمن سازی

اسلاید 1: Immunization work shapکارگاه ایمن سازیآبان ماه 1387 بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2: تاريخچه پيشينه ايمن شناسي و پايه علمي آن به هزاره قبل از ميلاد مسيح (ع) مي رسد. مهرداد ششم (121 ق م) چون نسبت به اطرافيان خود، حتي مادرش مشکوک بود، روزانه و بمقدار بسيار اندک از سم ارسنيک استفاده مي نمود و در طي زمان اين مقادير نيز افزايش يافت تا هنگاميکه توانست نسبت به مقادير کشنده اين سم مقاومت نمايد.در قرن دهم ميلادي ابوبکر محمدبن زکرياي رازي پزشک ايراني آبله را از نظر باليني تشريح نمود و عنوان کرد بهبودي از آبله با ايمني بسيار طولاني همراه مي باشد.ابوعلي سينا در قرن يازدهم ميلادي نظريه خود را در مورد ايمني اکتسابي ارائه نمود. پزشکان کشور پهناور چين از دير زمان متوجه اين مطلب مهم شده بودند که استنشاق ذرات خشک شده آبله باعث پيشگيري از بروز اين بيماري مي شود. سپس در خاورميانه طي قرن 13-12 ميلادي روش آبله کوبي بين جلدي با استفاده از ذرات زخم خشک و سائيده شده آبله بين مردم مرسوم گرديد.

اسلاید 3: در قرن هجدهم ميلادي پيلارني و تيموني اين روش را به انگلستان بردند و خانم ماري ورتلي مونتاگو آن را اشاعه داد. ادوارد جنر در قرن هجدهم(1798 ميلادي) متوجه شد که تلقيح زخم هاي خشک شده آبله گاوي مي تواند انسان را از آبله انساني حفاظت نمايد. اين کشف از آنجا ناشي شد که ملاحظه کرد شيردوشاني که با سرپستان گاو مبتلا به آبله گاوي در تماس مي باشند، در مقابل ابتلاء به آبله انساني مقاومت مي نمايند.لوئي پاستور حدود يکصدسال بعد بافتخار کشف ادوارد جنر انگليسي، اصطلاح واکسين را وضع نمود که بر گرفته شده از کلمه لاتين واکي (Vacca) به معناي ماده گاو مي باشد.

اسلاید 4: پيشينه تاريخي ايمنسازي3000 سال قبل از ميلادشواهدي دال بر استفاده پودر خشک آبله انساني در داخل بيني بدست آمده است.2000 سال قبل از ميلادبهره گيري از پودر خشک آبله انساني در داخل بيني در چين به ثبت رسيده است.1500 سال قبل از ميلاداهالي ترک (ترکيه امروزي) با واريولاسيون يعني کاشت پودر خشک آبله در زخم پيشگيري از آبله را اشاعه دادند.سال 1700 ميلاديواريولاسيون در انگلستان و سپس با فاصله نه چندان طولاني، در آمريکا متداول گرديد.سال 1780 میلادیادوارد جنر انگليسي واکسن آبله انساني را کشف نمود.سال 1880 میلادی پاستور واکسن هاري را کشف کرد.سال 1974 میلادی صدور گواهينامه بين المللي ريشه کني آبله در جهان صادر شد.

اسلاید 5: واقعيت هاجرح واشنگتن رئيس جمهور امريکا به دليل ابتلا به ديفتري، فوت نمود.اولين اپيدمي سياه سرفه در سال 1578 در پاريس گزارش شد.در سال 65-1964 ميلادي 5/12 ميليون نفر در امريکا به سرخجه مبتلا شدند و در پي آن 20000 نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادي متولد شدند و در نهايت 5/1 ميليون دلار در اين اپيدمي هزينه شد.اولين واکسن پيشگيري کننده از سرطان، واکسن هپاتيت B است. (عامل اصلي سرطان کبد)مرگ ملک الشعراء بهار به دليل ابتلا به سل بوده است.

اسلاید 6: ساختار ايمني به مجموعه مکانيسم هاي دفاعي مورد استفاده در بدن بمنظور محافظت در برابر عوامل محيطي و بيگانه را ايمني (Immunity) گويند.عوامل محيطي و بيگانه عبارتند از: ميکروارگانيسم ها ( باکتري ها، ويروس ها، ريکنزياها، پروتوزوئرها، قارچ ها، انگل هاي پرسلولي داخل و سطح خارجي بدن)، اجزاء يا فرآورده هاي آنها، غذا، مواد شيميائي، داروها، گرده گياهان و يا ديگر موارد مشابه مي باشند.ايمن شناسي Immunologyبه مکانيسم شناسائي و افتراق اجزاء خودي و غيرخودي در بدن و نيز واکنش هاي منتسب به آنها را در بافت ها و سلول ها و پديدار شدن مولکول هاي جديد را به اين علم مرتبط مي دانند و به مجموعه اين عوامل، ساختار ايمني(Immune system) گويند. اين سيستم به دو بخش ايمني طبيعي(ذاتي) و ايمني اکتسابي(تطبيقي) تقسيم بندي مي شود.نقش عمده ايمني از يک طرف به دفاع در مقابل عفونت هاي ناشي از ميکروارگانيسم ها(موضوع مهم اين کتاب) و از طرف ديگر به شناسائي پيوند بافت ها، پروتئين هاي جديد و دفاع در مقابل تومورها(خارج از بحث) منتهي مي شود.

اسلاید 7: ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunityبه مجموعه بافت ها، سلول ها و عناصري که از بدو تولد وجود دارند و محافظت اوليه را در مقابل عفونت ها در کوتاه ترين مدت زماني بعهده دارند و و اکنش ها آن غير اختصاصي است و نيز بطور دائم در دسترس قرار دارند، ايمني طبيعي مي گويند.خطوط و يا سد دفاعي در ايمني طبيعي يا ذاتي عبارتند از: پوست، غشاء مخاطي اندام هاي مختلف و يا سلول هاي اپي تليال و ترشحات آنها در پوست، مخاط بيني، دستگاه تنفس، دستگاه ادراري- تناسلي، دستگاه گوارش از جمله تاثير PH، اسيدهاي چرب مترشحه از آنها، آنزيم ها، اينترفرون ها، ترانسفرين، لاکتوفرين و مواد رها شده از گلبول هاي سفيد و هم چنين انواع پروتئين هاي سرم مثل؛ بتاليزين، آنزيم ليزوزيم(موجود در اشک و ترشحات پوست)، پلي آمين هاو از همه مهمتر عناصر سلولي موثر در ايمني طبيعي از جمله: سلول هاي بيگانه خوار گرانولوسيت ها، ماکروفاژها و سلول هاي ميکروگليال دستگاه عصب مرکزي را مي توان نام برد.سيستم ايمني طبيعي(ذاتي) در مواجهه مکرر با ميکروارگانيسم ها به نحوه يکسان پاسخ مي دهد.در صورت عدم کنترل سد دفاع طبيعي بدن از طريق پوست، مخاط دستگاه گوارش و تنفس و ورود عامل عفونت در بافت ها و اندام ها پاسخ التهابي رخ ميدهد.

اسلاید 8: ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunityدو گونه از انواع فاگوسيت ها در گردش خون بنام نوتروفيل و مونوسيت از سلول هاي خوني(لکوسيت ها) مي باشند که بمحل عفونت فراخوانده مي شوند.نوتروفيل ها از مبدأ مغز استخوان در پاسخ به عفونت بسرعت افزايش مي يابند.نوتروفيل ها اولين نوع از سلول هائي هستند که اغلب به عفونت ها، بويژه در عفونت باکتريائي و قارچي پاسخ مي دهند.نوتروفيل ها در داخل عروق و جريان خون به عفونت مقابله مي کند.مونوسيت ها در ايمني طبيعي در بافت ها بنام ماکروفاژ متمايز مي شوند و از مغز استخوان مشتق شده اند.مونوسيت ها(ماکروفاژها) بر خلاف نوتروفيل ها در بافت هاي خارج عروقي وارد شده و بمدت طولاني در اين محل زنده مي مانند.

اسلاید 9: ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunityنوتروفيل ها و ماکروفاژها، ميکروارگانيسم هاي موجود در خون و در بافت هاي خارج عروقي را از طريق گيرنده هاي (Receptors) سطحي که براي ميکروب ها اختصاصي اند، شناسائي مي نمايند.ماکروفاژها با توليد پروتئين هايي بنام سايتوکين به عامل از بين برنده تومور و اينترلوکين- 1 در سطح سلول هاي داخل عروق(آندوتليوم) کوچک محل عفونت اثر مي گذارند.سلول هاي کشنده طبيعي(Natatural Killercells) نيز يک رده از انواع لنفوسيت مي باشند که پس از آلودگي و کشته شدن سلول ها در عفونت هاي ويروسي توسط ماده اي واسطه اي بنام سايتوکين فعال مي شوند.سلول هاي کشنده طبيعي (NK) فعال شده، انترفرون گاما (IFN-੪) توليد مي نمايند. IFN-੪ ماکروفاژها را فعال مي سازد و نيز در سلول هاي غير آلوده به ويروس ايجاد مقاومت مي کند. بنابراين نقش آنها در عفونت هاي ويروسي پر اهميت مي باشد.

اسلاید 10: ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunityايمني اکتسابي شکل تخصص يافته ايمني است و فقط در مهره داران مشاهده مي شود و درنتيجه مواجهه با يک بيگانه بوقوع مي پيوندد. واکنش ايمني اکتسابي اختصاصي است.هر عاملي که بتواند پاسخ ايمني را القا نمايد ايمونوژن (Immunogen) ناميده ميشود و هر ماده اي که بتواند به طور اختصاصي ايمني ايجاد نمايد، به نام آنتي ژن (Antigen) نام گذاري مي شود. برخي از موارد مانند هاپتن (Hapten) داراي وزن ملکولي کم (کمتر از هزار دالتون) مي باشند و فاقد توان ايمني اند. چنانچه با مواد با وزن ملکولي بيشتر تلفيق شوند بعنوان آنتي ژن عمل خواهند کرد.

اسلاید 11: ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunityبنابراين هر ماده ايمونوژن بايد سه ويژگي زير را دارا باشد.براي فرد بيگانه باشد.وزن مولکولي آن زياد باشد(بيشتر از 000/100 دالتون)داراي ساختمان فيزيکي شيميايي خاص باشد.چنانچه سيستم ايمني بطور اکتسابي نسبت به يک آنتي ژن هيچگونه واکنش از خود نشان ندهد، پديده را تولرانس ايمنيولوژيک (Immunological Tolerance) گويند، اين آنتي ژن را تولروژن (Tolergen) نامند.

اسلاید 12: ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunityدو نوع سلول اصلي بنام لنفوسيت هاي B و T در ايمني اکتسابي شرکت فعال دارند :1- لنفوسيت هاي B با وجه تمايز از بورس فابريسيوس (Bursa of Fabrcius) در پرندگان و معادل آن در پستانداران در دوران جنيني در کبد از سلول هاي ريشه اي خونساز تمايز مي گردد و پس از تولد و در طول عمر به مغزاستخوان (Bone Marrow) واگذار مي شود. لنفوسيت هاي B مولد آنتي بادي در خون و ترشحات بدن است و بنام ايمني همورال (Humoral Immunity) نيز مرسوم اند. هر لنفوسيت B بالغ داراي گيرنده (Receptor) ويژه آنتي ژن است.2- لنفوسيت هاي T تمايزشان از تيموس مي باشد. لنفوسيت هاي T (T-cell) به علت وجود گيرنده هاي اختصاصي در برابر عوامل بيگانه آنتي بادي نمي سازند، اما خود به جستجوي عامل مهاجم اند و به لنفوسيت هاي B(B-cell) از طريق لنفوسيت هاي T کمک کننده (T-cell Helper) براي توليد آنتي بادي کمک مي نمايند. بلوغ لنفوسيت هاي T در دوران تکامل جنيني و مدت کوتاهي پس از تولد رخ مي دهد. محل تکامل سلول هاي T(T-cell) تيموس است و تيموس در جنين انسان در هفته ششم حاملگي تکامل مي يابد.

اسلاید 13: اعضاء لنفاويدر اعضاء لنفاوي، تمايز و تکثير لنفوسيت ها روي مي دهد و لنفوسيت ها از سلول هاي خون ومغز استخوان که منشاء تمام سلول هاي خوني است مشتق مي شوند و مشتمل اند از اعضاء لنفاوي اوليه (primary or Central Lymphoid Organs ) که در واقع دو عضو لنفاوي اوليه و محل تکامل سلول B و T مي باشند.اعضاء لنفاوي ثانويه، اعضائي هستند که در آن ها لنفوسيت هاي بالغ در اثر آنتي ژن تحريک و بشدت تکثير مي يابند، اعضاء لنفاوي ثانويه عبارتند از طحال، گره هاي لنفاوي، لوزه ها آپانديس و پلاک هاي پي ير (peyer,s Patehes) در روده ها است.

اسلاید 14: ايمني همورال Humoral Immunityلنفوسيت هاي B مولد آنتي بادي يا ايمونوگلوبولين (Ig) در خون و ترشحات بدن مي باشند که بنام ايمني همورال نيز مرسوم است، جنس آنتي بادي از پروتئين است و عملکرد آن جلوگيري از دسترسي ميکروارگانيسم ها از مخاطات و خون به بافت همبندي است و مانع از استقرار عفونت در اين بافت مي شود، بنابراين از نظر ايمني، در خارج از سلول فعال مي باشند.آنتي بادي ها پروتئين هاي محلول و بطور آزاد در حال گردش مي باشند و در سيستم ايمني همورال و در برابر عوامل بيگانه، اختصاصي عمل مي نمايند.اين پروتئين ها (Antibody) ساختمان کروي دارند و به رده اي از پروتئين ها بنام گلبولين تعلق دارند. چون داراي حرکت درميدان الکتروفورز مي باشند، در گذشته آنها را گاماگلبولين مي ناميدند، و در حال حاضر به آنها؛ ايمينوگلوبولين (Ig) مي گويند. با تهيه سرم از خون و تحت عمل الکتروفورز در ميدان الکتريکي در محيط 2/8=pH جداسازي آنها ميسر مي شود.ايمينوگلوبولين ها داراي 5 ايزوتوپ اند، اين ايزوتوپ ها عبارتند از IgM، IgG،IgA،IgE،IgD است.هر ايزوتوپ داراي تعدادي زيرايزوتوپ (SubIsotype) مي باشد و داراي تفاوت جزئي تر از رده اصلي است.IgG، IgA دو ايمونوگلوبولين اصلي انسان به ترتيب داراي 4 و 2 زيرايزوتوپ بشرح زير است.IgG  IgG1 , IgG2 , IgG3 , IgG4IgA  IgA1 , IgA2

اسلاید 15: ايمونوگلوبولين IgM اولين ايمونوگلوبولين است که متعاقب ايمنسازي و در شروع عفونت حاد توليد مي شود وجه تسميه آن از نام ماکروگلوبولين(M) است. در طول ماه پنجم بارداري، جنين خود شروع به ساختن IgM مي کند. از بند ناف سنتز مي شود ميزان آن در 9 ماهگي در حد افراد بالغ است.افزايشIgM در جنين نشان دهنده عفونت مادرزادي يا عفونت حول و حوش تولد است.ايمونوگلوبولين IgGتنها ايمونوگلوبولين است که از جفت عبور مي کند و بيشترين غلظت در سرم مربوط به اين ايمونوگلوبولين است و خاصيت عمده و انحصاري ضد سموم را دارا مي باشد و در ماه سوم و چهارم بارداري غلظت IgG جنين سريعاً افزايش مي يابد و منشأ مادري داشته در اين سنين جنين قادر به ساختن ايمينوگلوبولين نيست و در ماه سوم و چهارم پس از تولد است که سطح IgG به ارث رسيده از مادر در نتيجه کاتابوليسم افت ميکند و طي اين زمان شيرخوار ساختن آنتي بادي IgG خودي را آغاز مي کند.

اسلاید 16: ايمونوگلوبولين IgAIgA ايمونوگلوبولين اصلي در ترشحات خارجي از جمله؛ بزاق، موکوس، دستگاه تنفس، عرق، دستگاه گوارش، اشک، در کلستروم (آغوز) و شير است. عامل اصلي محافظت روده در نوزادان مي باشد. بيشترين خاصيت ضدويروسي در بين ايمونوگلوبولين ها، متعلق به IgA و IgG مي باشد.IgA در حضور ليزوزيم، داراي فعاليت باکتري کشي بر ضد باکتري هاي گرم منفي است.ايمونوگلوبولين IgEبه آن نيز راژين آنتي بادي (Reaginic Antibody) گويند. کمترين غلظت سرمي را در بين ايمونوگلوبولين ها مربوط به اين آنتي بادي است. به ماست سل ها چسبيده و به تخليه محتويات دانه هاي ماست سل منجر مي شود. و در نتيجه علائم آنافيلاکسي بروز مي کند، IgE در عفونت هاي مهاجم ناشي از انگل هاي پرسلولي مثل عفونت با کرم ها و فعاليت آلرژيک، افزايش مي يابد. بمقدار بسيار ناچيز IgE، IgD، IgA در خون نوزادان در بدو تولد ملاحظه مي گردد.ايمونوگلوبولين IgDهنوز بطور دقيق نقش آن مشخص نشده است.

اسلاید 17: اعمال بيولوژيک آنتي بادي هامهمترين نقش ايمينوگلوبولين ها(آنتي بادي)؛ خنثي کردن سموم، بي حرکت کردن ميکروارگانيسم هاي داراي حرکت، خنثي کردن فعاليت ويروس ها، آگلوتينه(دور هم جمع کردن) کردن ميکروارگانيسم ها، رسوب آنتي ژن ها (براي بلعيدن بيگانه خوار) و فعال کردن کمپلمان سرم است.پاسخ ايمنيشامل مراحل چهارگانه زير است:1- مرحله نهفته يا پنهاني پس از 1 تا 2 هفته زمان لازم است تا آنتي بادي در سرم شناسائي شود. در طي اين زمان سلول هاي B و T با آنتي ژن در تماس مي باشند. تکثير و تمايز اين سلول ها در اين دوره است.2- مرحله تصاعدي در اين مرحله غلظت سرم بصورت تصاعدي يا لگاريتمي افزايش مييابد.3- مرحله ثابت در اين دوره توليد و تجزيه آنتي بادي ها بحالت تعادل مي رسد در نتيجه تيتراژ آنتي بادي در سرم ثابت است.4- مرحله نزولي که طي آن پاسخ ايمني رو به کاهش است. ظهور IgG با توقف سريع IgM همراه است.

اسلاید 18:

اسلاید 19: خاطره ايمنيتوليد آنتي بادي پس از تماس اوليه با آنتي ژن و پس از چند هفته بعد از آن کاملاً متوقف مي شود، اما فرد ايمن شده داراي خاطره ايمني (Memory Cell) از اين تماس است. سلول هاي خاطره ايمني با طول عمر بسيار طولاني هميشه فعال اند، اما ايمينوگلوبولين ها پس از تماس اوليه و بتدريج در طي زمان طولاني در سرم کاهش مي يابند. در صورت مواجهه بعدي آنتي ژن(تماس ثانويه) در فاصله بسيار زياد از تماس اوليه، آنتي بادي بمراتب بيشتر از تماس قبلي خود(اوليه) افزايش مي يابد. میزان افزايش IgG بسيار چشمگير است در حاليکه IgM ثانويه نسبت به ميزان IgM اوليه ممکن کاهش يابد. اين اساس برنامه ايمنسازي اشخاص است بطوريکه سابقه ايمني اوليه به دليل سلول هاي حافظه اي از جنس لنفوسيت با طول عمر بسيار زياد هرگز از بين نمي رود و در صورت تماس بعدي(ثانويه) حتي بفاصله بسيار طولاني، مقدار IgG بمقدار بسيار زياد و در کوتاه مدت افزايش مي يابد.

اسلاید 20:

اسلاید 21:

اسلاید 22:

اسلاید 23:

اسلاید 24: واکسیناسیون

اسلاید 25: واکسيناسيون (Vaccination)ساده ترين و کاملترين تعريف از واکسيناسيون عبارت است از؛ ايجاد ايمني فعال بمنظور پيشگيري از ابتلاء به بيماري هاي حاد کشنده و يا جلوگيري از معلوليت هاي جبران ناپذير با کمک يک ماده ايمينوژن در افراد است.واکسيناسيون از جنبه هاي علمي قابل توجيه مي باشد و از نظر اقتصادي مقرون به صرفه است.

اسلاید 26: ساختار انواع واکسن ها :از نظر نحوه تهيه و فن آوري ساخت به گروه هاي زير تقسيم بندي مي شوند :1- واکسن هاي زنده ضعيف شده Attenuated Vaccines Liveاز اين گروه مي توان به واکسن ب، ث، ژ، واکسن فلج اطفال نوع خوراکي يا واکسن Sabin، واکسن سرخک، اوريون، سرخجه (MMR) Measles, Mumps, Rubella ، واکسن تب زرد، واکسن آبله مرغان Varicella و وباي خوراکي Oral Cholera را نام برد.2- واکسن هاي کشته شده Killed Vaccinesاز اين گروه، واکسن هاري، سياه سرفه، واکسن هپاتيت A و واکسن فلج اطفال تزريقي IPV يا واکسن Salk را مي توان ذکر نمود.3- واکسن هاي حاصل از آنتي ژن خالص Purified Antigen (Subunit) Vaccines از توکسوئيد تشکيل شده اند مثل واکسن هاي دوگانه ديفتري – کزاز خردسال TD و ديفتري- کزاز بزرگسال Td و ممکن است مخلوطي از آنتي ژن پلي ساکاريدي و يک ادجوان باشد که بنام واکسن هاي کونژوگه موسوم اند، مثل هموفيلوس آنفلوآنزا و پنوموکوک4- واکسن هاي نوترکيبي Recombinantمثل واکسن هاي هپاتيت B که با کلون Clone(گروهي از سلول هاي هم خانواده که ساختمان ژنتيکي يکسان دارند) کردن ژن ها بدست مي آيد.5- واکسن هاي DNA واکسن هاي آتي هستند و با استفاده از آنتي ژن هاي رمز گذاري شده بوسيله DNA تهيه مي شود و نيازي به ادجوان ندارد.

اسلاید 27: اجزاء و محتويات واکسناجزاء تشکيل دهنده واکسن ها عبارتند از :1- آنتي ژن اختصاصي واکسن2- محافظت کننده ها(آنتي بيوتيک ها) بمنظور جلوگيري از رشد باکتري ها (کانامايسين يا نئومايسين در واکسن سرخک، استرپتومايسين و يا نئومايسين در واکسن زنده فلج اطفال Opv) و تيومرسال3- تثبيت کننده ها (Stabilizers) بمنظور ثابت نگهداشتن آنتي ژن ها بکار مي رود شامل پروتئين، يا ساير ترکيبات آلي است و بمنظور افزايش طول عمر واکسن از آنها استفاده مي گردد.4- کمک کننده ها(ياور) يا ادجوان ها که درواقع املاح ترکيبات آلومينيم اند بمنظور تقويت و تشديد پاسخ ايمني مورد استفاده قرار مي گيرند مانند فسفات يا هيدروکسيدآلومينيم و يا تارتارات– آلومينيم و فسفات کلسيم که استفاده از آن ها بسيار معمول است و در واکسن هايDPT, DT, TT، هپاتيت B و بکار مي رود.5- مايع سوسپانسيون ( Suspention Fluid ) شامل؛ آب مقطر استريل، سالين (املاح)، بافر و مايعات از محيط کشت و يا ديگر مايعات بيولوژيک مثل پروتئين هاي سرم است.

اسلاید 28: ايمني گروهي Herd Immunityبراي متوقف کردن چرخه انتقال يک عامل عفوني در ميان يک جمعيت نيازي به ايمن کردن تمامي افراد نمي باشد. بلکه براي چنين مکانيسم هاي وابسته به انتقال فرد به فرد، ممکن است يک ميزان شيوع ايمني قابل تعيين و تخمين در جمعيت وجود داشته باشد، چون رسيدن ميکروارگانيسم به افراد حساس در شرايط محيطي مشکل مي باشد. اين نوع ميزان شيوع را ايمني گروهي مي نامند. هنگاميکه در جامعه، ايمني گروهي وجود دارد، اهداف ايمنسازي از ايمن ساختن فرد به فرد تمام احاد جامعه به ايمن کردن کمترين درصدي از افراد که همواره در معرض خطرند تغيير خواهد کرد. زماني که ايمني گروهي کاهش مي يابد و يا از بين مي رود و يا هنگاميکه درصد زيادي از افراد حساس از انجام واکسيناسيون خودداري مي نمايند، شانس همه گيري و طغيان بيماري همواره مطرح خواهد شد، مانند شيوع و اپيدمي ديفتري در کشورهاي تازه استقلال يافته در روسيه، اپيدمي سياه سرفه در ژاپن (به علل عدم انجام واکسيناسيون و به دليل ترس از عوارض واكسن) در دهه 1970 ميلادي و نيز طغيان ناگهاني سرخک در سال 2000 ميلادي در ايرلند و بروز 1200 مورد بيماري و ثبت مرگ کودکان در چندين مورد، به دليل کاهش ناگهاني پوشش ايمنسازي، يکي از مهمترين دلائل اهميت بالا نگهداشتن سطح ايمني با واکسن در جامعه است.

اسلاید 29: تزريقات در برنامه ايمنسازيمواظب باشيد به رشته اعصاب و عروق اصلي در هنگام تزريق، صدمه وارد نگردد.بهترين محل براي انجام تزريقات در ايمنسازي، تزريق زير جلدي (Subcutaneous) S.C و تزريق داخل عضلاني (Intramuseular) I.M مي باشد.سطح قدامي خارجي عضله ران در کودکان کمتر از يکسال و عضله دلتوئيد براي کودکان بزرگتر از يکسال و بزرگسالان، بهترين نقاط براي تزريق داخل عضلاني محسوب مي شود. عضله گلوتئوس(سرين) براي تزريق انواع واکسن بويژه براي واکسن هپاتيت B مناسب نمي باشد توصيه براي تزريق واکسن هپاتيت B و واکسن هاري در عضله دلتوئيد (در عضله سرين از کارآيي کمتري برخوردار مي باشد) است، دليل آن حضور مقادير زياد اندوخته چربي در عضله سرين مي باشد.حتي المقدور موضع تزريق با يک ماده ضد عفوني کننده تميز شود، الکل ايزوپروپيل يک ماده مناسب است. قبل از تزريق موضع را کاملاً خشک نمائيد.عضله سرين (باسن) براي تزريق واکسن ها، محل مناسبي نمي باشد، مگر براي تزريق ايمونوگلوبولين ها در افراد بزرگسال، در اينصورت به مسير عصب سياتيک بايد توجه نمود.در صورت اجبار تزريق در عضله سرين(گلوتئوس)و در افراد بزرگسال، 4/1 ناحيه بالائي و خارجي آن را انتخاب کنيد و از تزريق در ناحيه مرکزي جداً خودداري نمائيد.

اسلاید 30: تزريقات در برنامه ايمنسازيبراي تزريق زير جلدي از سوزن شماره 25 و بطول 6/1 cm (5/8 Inch) معمولي استفاده کنيد. زاويه تزريق زير جلدي 45 درجه و محل تزريق آن در سطح خارجي عضله دلتوئيد در ناحيه بازو مي باشد.براي تزريق داخل عضلاني(I.M) از سر سوزن هاي نسبتاً بزرگتر استفاده مي شود، در عضله کوچک نزد خردسالان از سر سوزن شماره 24 و طول 2/2 cm(7/8 Inch) استفاده مي شود. در ساير موارد از سر سوزن شماره 23 به طول 5/2 cm(1 Inch) استفاده كنيد.براي جلوگيري از آبسه استريل در تزريق عضلاني، همواره تزريق بايد بطور عميق انجام شود.بطورکلي واکسن هائيکه داراي ادجوانت (املاح آلومينيم و...) مي باشند (TT, Td, DT, DPT و هپاتيت B) بايستي در داخل عضله تزريق شوند، اگرچه در برخي از کشورهاي اروپاي شمالي (اسکانديناوي) و اروپاي شرقي واکسن هاي داراي ادجوانت را در قسمت زير جلد و عميق تزريق مي نمايند زيرا معتقد اند، ميزان واکنش هاي موضعي آن کمتر است.عضله گلوتئوس(باسن)به دليل خطر صدمه به عصب سياتيک نبايستي به عنوان محل تزريق واکسن در نوزادان، اطفال يا بزرگسالان انتخاب شود. از آنجائيکه در زنان بالغ عمق چربي قسمت سرين (باسن) معمولاً بيش از 5/3 cm ( از طول معمولي سر سوزن) است تزريق در اين محل منجر به تجمع واکسن در عمق چربي در باسن شده، ممكن است موثر واقع نگردد.

اسلاید 31: تزريقات در برنامه ايمنسازيبرخي از مولفين تزريق داخل پوستي (I.D) با دوز کمتر واکسن هپاتيت B را توصيه نموده اند، ليکن تاکنون، کفايت و اطمينان در اين روش هنوز به روشني به اثبات نرسيده است و در برنامه گسترش ايمنسازي (EPI) اين روش توصيه نمي شود زيرا در پي مصرف دوز کمتر واکسن هپاتيت B بويژه در نوع نوترکيبي به روش I.D ممکن است به کاهش پاسخ ايمني منجر گردد.در تزريق داخل پوستي(Intradermal) I.D از سر سوزن مناسب به شماره هاي 26 يا 27 استفاده مي شود.براي انجام تزريق I.D ، سرسوزن بدون زاويه در موازات پوست قرار مي گيرد.در هنگام تزريق واكسن به اين نکات توجه نمائيد:نام تجاري واکسنبه نقش محافظتي واکسن از بيماري موردنظرتاريخ انقضاي واکسنمقدار دقيق تزريقتوصيه کارخانه سازندهشماره سريال واکسن

اسلاید 32: توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسنبيماريهاي جزئي مثل سرماخوردگي همراه با تب و يا بدون تب که معمولاً در خردسالان متداول است، مانع از ايمنسازي آنان نمي شود. اينگونه عفونت ها براي ايمنسازي بي تاثير است و اثرات نامطلوب بدنبال ندارد و در پاسخ ايمني در واکسن ها، نيز دخالتي ندارد.عارضه آلرژي(مثل اگزما و آسم)، مانع از ايمنسازي نمي شود، مگر در موارديکه اختصاصاً نسبت به يک ماده سازنده در ترکيب واکسن، آلرژي ملاحظه شود.مطالعات انجام گرفته در انگلستان، مبين عدم ارتباط بين واکسن و 52 مورد بيماري VCJD است. براساس اعلام سازمان غذا و دارو (FDA) در امريکا طي نشست جولاي 2000 ميلادي، از در 40 ميليارد نظر تئوريک برآورد ارتباط خطر بيماري VCJD با واکسن يک و حتي کمتر است. بروز تب بعد از تزريق واکسنMMR براساس مطالعه انجام يافته در 581 از جفت هاي دوقلو، در مقايسه با تزريق ماده بي اثر شبيه واکسن(placebo) روزهاي 7 تا 12 معني دار است.

اسلاید 33: توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسنعکس العمل هاي موضعي پس از ايمنسازي بطور معمول عبارت است از؛ ورم يا سفتي، حساسيت به فشار و قرمزي در محل تزريق و در موارد شديدتر عکس العمل ها اتفاقي است و گاه به گاه بروز مي كند و به شكل؛ التهاب سلوليت بدون عفونت باکتريائي و در پي تزريق واکسن توام Td يا ثلاث DPT ملاحظه مي گردد.ايمنسازي در زنان باردار با واکسن هاي کشته شده يا نوترکيبي بلامانع مي باشد.استفاده از واکسن هاي زنده ضعيف شده (تخفيف حدت يافته) در زنان باردار منع مصرف دارد و اکيداً ممنوع است.آلرژي با تخم مرغ مانع از تجويز واکسن MMR نمي گردد.واکسن تب زرد و واکسن آنفلوآنزا که از رشد ويروس در جنين تخم مرغ بدست مي آيد، در افراد حساس به تخم مرغ منع مصرف دارد، مگر در موارديکه خطر بيماري بمراتب بيشتر از عکس العمل هاي حساسيت شديد بطور سيستميک مطرح باشد در اينصورت با نظر پزشک مي توان تجويز نمود.

اسلاید 34: توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسنواکسن MMR (يا سرخک، اوريون، سرخجه يا سرخک و سرخجه MR) در افراديکه با تجويز قبلي اينگونه واکسن ها سابقه عکس العمل هاي آنافيلاکتيک دارند، منع مصرف دارد.ايمنسازي با واکسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده در نزد کودکانيکه در خانواده آنان (اعضاء فاميل) زن باردار وجود دارد، مانعي وجود ندارد و باين دليل نبايد در واکسيناسيون کودکان تاخيري ايجاد شود.شيردادن نوزادان و کودکان همزمان با ايمنسازي آنان با واکسن هاي زنده و کشته، اثر نامطلوبي بهمراه ندارد، در حقيقت بهبود پاسخ ايمني نيز در برخي از واکسن ها در زمان تغذيه با شيرمادر ملاحظه مي شود. بنابراين جدول زمان بندي واكسيناسيون آنان مشابه ديگر كودكان است.کودکان دجار اختلال عصبي (Neurologic disorders) مي توانند مشابه افراد عادي واکسينه شوند براي جلوگيري از حمله بيماري و وخيم تر شدن حال آنها مي توان از استامينوفن بميزان mg/kg 15 بمنظور پيشگيري از تب، استفاده نمود.

اسلاید 35: توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسنواکسيناسيون در افراد هموفيل و اشخاصي که داراي اختلال خونريزي دهنده مي باشند، در بيمارستان ها و يا مراکز بهداشت درماني و زير نظر پزشک بايد انجام پذيرد. توصيه مي شود با انتخاب سرسوزن مناسب، تزريق بصورت زير جلدي و يا داخل عضلاني و عميق انجام گردد، بعد از تجويز واکسن بمدت 5 دقيقه محل تزريق را محکم فشار دهيد، بهيچ وجه نبايد موضع را مالش دهيد.واکسيناسيون نوزادان نارس مشابه نوزادان با وزن طبيعي يكسان است. بنابراين نبايد در ايمنسازي آن ها تاخيري ايجاد شود.در واکسيناسيون هاي چند گانه و يا در تزريق و يا تلقيح واکسن هاي يادآور، اگر چنانچه بين فواصل آنها بهر دليل وقفه اي ايجاد گردد، نبايد واکسيناسيون از ابتدا آغاز (به دليل وجود خاطره ايمني در سلول هاي حافظه اي با عمر طولاني) شود.ايمنسازي با واکسن ب، ث، ژ در افراد با کاهش ايمني(مثل عفونت /AIDs HIV)، افراديکه داراي بيماري بدخيم مي باشند، يا تحت درمان با کورتيکو استروئيدها قرار دارند، يا شيمي درماني مي شوند و يا ممکن است راديوتراپي شوند، منع مصرف دارد.شانس بروز آدنيت(تورم غده لنفاوي Adenitis) پس از تزريق واکسن ب، ث، ژ در نزد کودکان، 1 تا 10 درصد مي باشد و چرکي شدن غدد لنفاوي نيز بين 1 تا 43 مورد در هزار نفر افراد واکسينه شده است.واکسن فلج خوراکي(OPV) در افراد با سابقه کاهش ايمني و يا در مورد عفونت HIV/AIDs ، منع مصرف دارد و بجاي آن از واکسن فلج اطفال غيرزنده (IPV)، مي توان استفاده نمود.شانس بروز فلج ناشي از واکسيناسيون با واکسن فلج اطفال نوع خوراکي (OPV) حدود 1 بازاء 4/2 ميليون نوبت تجويز واکسن است.

اسلاید 36: موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

اسلاید 37: موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

اسلاید 38: موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

اسلاید 39: موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

اسلاید 40: موارد منع مصرف ، اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها

اسلاید 41: واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها

اسلاید 42: در موارديکه منع واکسيناسيون براي آنها مطرح نمي باشد در شرايط ويژه زير مي توان واکسيناسيون را مشابه به افراد عادي و براساس جدول ايمنسازي ملي شروع کرد :1- بيماريهاي ملايم از جمله عفونت هاي دستگاه تنفسي فوقاني، اسهال و يا در هنگام تب کمتر از C 5/38 2- در حساسيت، آسم، ديگر تظاهرات آلرژيک، تب يونجه يا زکام3- در نوزادان نارس يا کوچک نسبت به سن4- در سوء تغذيه5- تغذيه با شير مادر6- سابقه تشنج در خانواده7- درمان با آنتي بيوتيک، دوز کم مصرف کورتيکوتروئيد يا استروئيدهاي 8- در موارد؛ درماتوز( اختلال در پوست)، اگزما و يا عفونت هاي موضعي پوست9- بيماري هاي مزمن؛ قلب، ريه، کليه و کبد10- بيماريهاي عصبي غير پيش رونده مانند فلج مغزي و سندرم داون11- سابقه زردي پس از تولد

اسلاید 43: واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها

اسلاید 44: موارد اختلاف آنافيلاکسي با سنکوپ يا غش (Faint) :آنافيلاکسي يک پيامد نادرست اما بسيار شديد مي باشد و ممکن است به مرگ منجر شود و چند دقيقه پس از ايمنسازي رخ مي دهد.سنکوپ يا غش (Faint) با رنگ پريدگي ناگهاني و کاهش سطح هشياري رخ مي دهد و ممکن است با کاهش فشار خون و کاهش ضربان قلب توام باشد و به بي هوشي، ضعف و غش منجر شود و معمولاً بلافاصله پس از واکسيناسيون مشاهده مي گردد. * توجهتجويز آدرنالين در سنکوپ يا غش (Faint) بهيچ وجه لازم نمي باشد، در صورت تجويز ممکن است خطرناک باشد.درمان آنافيلاکسي با آدرنالين است زيرا موجب تحريک قلب، مسير هوائي را باز مينمايد(ضداسپاسم مجراي هوائي است) و نيز کهير و ورم را کاهش مي دهد.هر واکسيناتور باليني کيت آدرنالين را در اختيار داشته باشد و لازم است از دوز مصرفي و نحوه تجويز آن آگاهي يابد.در آنافيلاکسي جريان قوي نبض کاروئيد (در ناحيه جانبي گردن) محو مي گردد، در حاليکه در سنکوپ يا غش(Faint) اين ضربان برقرار است.

اسلاید 45: موارد اختلاف آنافيلاکسي با سنکوپ يا غش (Faint) :

اسلاید 46: عارضه شرح انافيلاکسي سنکوپ يا غش(Faint)پيامدعموماً با تاخير بين 5 تا 30 دقيقه پس از واکسيناسيون بلافاصله پس از واکسيناسيونپوست متورم و قرمز با بثورات توام با خارش ، تورم چشم و صورت، بثورات در تمام سطح بدن ، رنگ پريدگي، تعريق سرد و مرطوبتنفس صدادار(استريرور/خس خس)طبيعي يا عميقگردش خون : کاهش فشار و افزايش ضربان قلب ، کاهش موقتي و کاهش ضربان قلبدستگاه گوارش :اسپاسم يا انقباض شکم ،تهوع/ استفراغدستگاه عصبي :کاهش سطح هشياري- در صورت خوابانيدن بيمار به پشت پاسخ ضعيف است کاهش سطح هوشياري، اما موقتي در صورت خوابانيدن بيمار به پشت پاسخ مناسب تزريق آدرنالين در صورت بروز آنافيلاکسي و تمايز آن از سنکوپ يا غش(Flant ) بشرح جدول زير است:دوز مصرف آدرنالين (اپي نفرين) در فرمولاسيون 1 در 1000 آن به قرار زير است:01/0 ميلي ليتر به ازاء هر کيلوگرم تا حداکثر به ميزان 5/0 ميلي ليتر. در صورتيکه وزن بيمار مشخص نباشد.

اسلاید 47: كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعالاستفاده از اين نوع ايمني از سال 1945 ميلادي در سطح جهان متداول گرديد و در پي تزريق مستقيم آنتي بادي آماده از خون فرد ايمن شده به فرد ديگر ايمني موقتي حاصل مي گردد.در شرايط كنوني بجاي سرم از ايمونوگلوبولين ها بعنوان عامل اصلي در ايجاد ايمني غيرفعال(تاثير فوري ولي كم دوام) استفاده بعمل مي آيد.ايمونوگلوبولين ها بطور عمده حاوي IgG مي باشند و ديگر انواع ايمونوگلوبولين از جمله IgA موجود در آْن بسيار اندك است.ايمونوگلوبولين هاي اختصاصي انساني(همولوك) از آنتي بادي آماده افراديكه از يك بيماري عفوني ايمن شده اند و يا از پلاسماي افراد كه اخيراً از يك بيماري عفوني بهبود يافته اند تهيه مي شود.تزريق ايمونوگلوبولين داخل عضلاني (I.M) مي باشد و در موارد استثنائي داخل وريدي(I.V) است. 2 روز پس از تزريق عضلاني سطح آنتي بادي غيرخودي موجود در سرم خون در فرد(دريافت کننده) به حداکثر مي رسد اما متوسط نيمه عمر آنها از 20 تا 35 روز(23 روز) مي باشد. در صورت تزريق همزمان ايمينوگلوبولين با واکسن بايستي محل تزريق در دو نقطه جداگانه انتخاب شود.

اسلاید 48: كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعالآنتي سرمها از حيوانات بويژه از اسب تهيه مي شود و مشابه ايمينوگلوبولين است و بنام سرم هاي هترولوگ معروف اند. سطح آنتي بادي سرم هترولوگ در مقايسه با مصرف آنتي بادي هاي همولوگ انساني به ميزان قابل توجهي کمتر مي باشد.بروز آلرژي و يا حساسيت شديد آنافيلاکتيک را پس از دريافت سرم هاي اسبي هترولوگ، همواره در نظر داشته باشيد.در ايمنسازي پاسيو و در پي استفاده از ايمينوگلوبولين ها با منشاء انساني، امکان تداخل اثر در پاسخ ايمني ناشي از مصرف واکسن هاي زنده ويروسي، همواره مطرح است.فاصله بين تجويز ايمينوگلوبولين (Ig) و واکسن سرخک 3 تا 10 ماه مي باشد (بر اساس شرح جدول شماره ...)

اسلاید 49: كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعالنگهداري اغلب مواد بيولوژيک از جمله ايمونوگلوبولين ها و واکسن در دماي C2 تا C 8 بالاي صفر سانتيگراد است.در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين کمتر از 14 روز باشد، بايد ايمنسازي با واکسن تکرار شود(براساس جدول شماره...) مگر انجام آزمون هاي سرولوژيک در افراد امکان پذير باشد.در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين (Ig) بيشتر از 14 روز باشد، تکرار ايمنسازي با واکسن نياز نمي باشد.دلائل آماري مبني بر تداخل ايمينوگلوبولين ها با واکسن هاي غيرزنده حاوي توکسوئيد يا واکسن هاي زنده ديگر مثل تب زرد، حصبه(تيفوئيد)، وبا(کلرا) و فلج اطفال(پوليو) در دست نمي باشد.

اسلاید 50: نكات پراهميت در مورد كاربرد وتكسن ها در برنامه گسترش ايمنسازي EPI سل Tuberculosisاثر بخشي باليني واكسن ب، ث، ژ در مقابل سل ريوي بين صفر تا 80 درصد مي باشد(در ايالات متحده و جنوب هندوستان صفر درصد و در انگلستان 80 درصد) اثر بخشي واكسن ب، ث، ژ ارتباطي با موش و يا كارخانه سازنده آن ندارد.در برخي از مطالعات ثابت شده است كه تماس قبلي افراد با مايكو باكتريومهاي محيطي، ميزان اثر بخشي واكسن را كاهش مي دهد.محافظت فردي با واكنش در برابر تست حساسيت توبركولين و اندازه اسكار ناشي از واكسن ارتباطي ندارد.مهمترين نقش واكسن BCG پيشگيري از مننژيت سلي و سل ارزني بميزان 86-75 درصد برآورد گرديده است.تزريق مجدد واكسن BCG بعد از نوبت اول توصيه نمي شود.10تا 20 درصد افراد مبتلا به سل فعال، ممكن است در مقابل تست توبركولين واكنش پوستي از خود نشان ندهند.

اسلاید 51: آزمون جلدي توبركولين براي مبتلايان با عفونت وريدي توصيه نمي شود.مدت ايمن بخش واكسن مشخص نمي باشد. شواهدي دال بر كاهش ايمني در طول زمان است.افراد مبتلا به اختلالات ايمني نبايد واكسن BCG تجويز شود، زيرا خطر عفونت مننژ BCG افزايش مي يابد.واكسن BCG قدرت ايجاد محافظت در مقابل جذام را نيز دارد. اين اثر بخشي در ميانمار.. 20 درصد و در اوگاندا تا 80 درصد تخمين زده شده است(Fine 1989)وجود .. ناشي از تلقيح واكسن، دليل تاثير بر ميزان محافظت ايجاد شده توسط واكسن نيست.افراديكه داراي نارسائي ايمني اند و يا اشخاصي كه با مايكوباكتريوم توبركلوزيس، مايكوباكتريوم افريكانوم و مايكو باكتريوم .. آلوده باشند، تقريباً همگي در مقابل تزريق جلدي توبركولين با قدرت متوسط 5 واحد بين المللي از توبركولين استاندارد پروتئين مشتق خالص باسيل سلStandard- (PPD-S) Purified ptotein Derivative پس از 72 ساعت واكنش جلدي مثبت با قطري به اندازه 5، 10 و يا 15 سانتيمتر خواهند داشت

اسلاید 52: ديفتري Diphtheriaاثر بخشي واكسن ديفتري 87 ردصد مي باشد(اطلاعاتي از كشورهاي در حال توسعه در دست نمي باشد) طول مدت ايمني پس از سه دوز واكسن ديفتري(انگلستان و ايتاليا) در 95 درصد از كودكان واكسينه شده 8-4 سال بعد نيز سطح ايمني مطمئني داشته مرگ و مير ناشي از بيماري به دليل تاثير سم(انروتوكسين) نتاشي از بامتري .. دستگاههاي بدن انساني است.يك مورد ديفتري در جامعه هشداري است در جهت اجراي بموقع و فوري پوشش واكسيناسيون در گروههاي سني درگيربراي دست يابي به سطح ايمني قابل قبول براي كودكان كمتر از يكسال نياز به حداقل سه دوز واكسن در فواصل مناسب و پوشش بيش از 95 درصد است.طغيان ناگهاني(Outbreaks) يا اپيدمي هاي محدود در كشورهاي آسياي ميانه در روسيه، الجزاير، چين، عراق، اردن، لستو، مغولستان، سودان، تايلند و جمهوري عربي يمكن دليل كاهش سطح ايمني گروهي در جامعه به دليل عدم پوشش كامب ايمنسازي با واكسن ديفتري بروز نموده است.(WHO-2002)ميزان دز واكسن با قدرت حداقل 30 واحد بين المللي(IU) توكسوئيد(شبه سم) ديفتري است.مدت ايمني واكسن پس از يك سري اوليه واكسن حدود 5 سال است كه با تزريق يادآور(Booster) اين مدت افزايش مي يابد.

اسلاید 53: با تزريق هر 10 سال يكبار از واكسن دوگانه بزرگسال بايد سطح مصونيت را براي پيشگيري از ابتلاء به بيماري حفظ نمود.نوزادان متولد شده از مادران ايمن داراي مقاومت از نوع پاسيواند و معمولاً قبل از 6 ماهگي از بين مي رود.توكسوئيد Toxoid(شيدسم) ديفتري در واقع سم غيرفعال شده ميكروب ديفتري در محلول فرماالدئيد مي باشد و بمنظور افزايش خاصيت آنتي ژنتيك در املاح آلومينيم جذب سطحي شده است. اين شبه سم يا Toxoid شخص را در برابر اثرات سم ناشي از ميكروب ديفتري محافظت مي كند.نوع واكسن تركيبي ديفتري و كزاز به دو صورت موجود است، توام خردسال(ديفتري- كزاز خردسال) يا DT با Lf 30-10 در هر روز كه در كودكان زير 7 سال مصرف مي شود(Lf=Flocculating Units) و نوع توام بزرگسال Td(كزاز- ديفتري بزرگسال) كه به دليل حساسيت بالاي بزرگسالان به علت واكسيناسيون قبلي، مقدار كمتري توكسوئيد ديفتري مصرف مي شود.ايمنسازي با توكسوئيد ديفتري در اشكال باليني بيماري و ناقلين كاهش شگفت آوري ايجاد مي كند.واكسن توام خردسال DT در كودكان استفاده مي شود كه استفاده از واكسن سياه سرفه براي آنها ممنوع است.واكسن ديفتري حاوي ماده محافظت كننده رتيولات (معمولاً) است و داراي هيدروكسيد و يا فسفات آلومينيم، تحت عنوان ياور يا ادجوانت مي باشد.

اسلاید 54: كزاز Tetanusكلستريريوم تتاني باكتري عامل كزاز دو نوع سم (Toxin) توليد مي كنيد، نوروتوكسين(تتانواسپاسمين) و هموليزين(تتانوليزين). تمامي علائم بيماري در كزاز به نوروتوكسين بسيار سمي آن نسبت مي دهند.توكسوئيد (شبه سم) كزاز برا يامنسازي در هر نوبت در حد Lf25 مي باشد و نبايد از اين ميزان بيشتر باشد.مخزن كزاز محيط است و انتقال از شخص به شخص ممكن نمي باشد.سم عصبي(نوروتوكسين) قوي ناشي از رشد باكتري غيرهوازي كلستريديوم تتاني درون بافت هاي يكروزه و در زخم هاي كثيف يا آلوده بند ناف در زايمان هاي غيربهداشتي ايجاد مي گردد.شبه سم کزاز (TT)Tetanus toxoid در فرم آلدئيد غيرفعال شده و بمنظور افزايش قدرت آنتي ژني در املاح آلومينيم جذب سطحي شده است.در مجموع حد ضد سم به ميزان حداقل 01/0 IU (واحد بين المللي) در ميلي ليتر سرم براي ايجاد حداقل سطح محافظت کننده در نظر گرفته شده است.اثر بخشي دو دوز واکسن TT در هنگام بارداري در پيشگيري از کزاز نوزاددي بين 80 تا 100 درصد متغير بوده است(EPI1993)اگر زنان در سن بارداري، قبلاً بوسيله واکسن کزاز(TT)، در دوران کودکي (DPT) و يا بلوغ(Td) واکسينه شده اند، بايستي براساس جدول شماره ... پنج دوز واکسن کزاز يا توام بزرگسالان (Td) به دليل پيشگيري از کزاز نوزادان به آنان تزريق نمود.

اسلاید 55:

اسلاید 56:

اسلاید 57: نتيجه گيري :براساس جدول شماره... اگر در سابقه ايمنسازي زنان در سنين باروري(بطور مستند) واکسن ثلاث و يا توام خردسال(DT) ثبت شده باشد، مجموع دفعات تزريق واکسن ثلاث (يا توام خردسال) قبلي با واکسن کزاز يا توام بزرگسال جديد 6 نوبت خواهد بود. اما اگر سابقه ايمنسازي مستند نبود، براساس جدول شماره... در 5 نوبت واکسن TT و يا Td تزريق خواهد شد.در صورت ايجاد عفونت کزاز با کلستريديوم تتاني(Clostridium tetani)، ايمني ايجاد نمي گردد. سطح ايمني در افراد بستگي تام با پوشش کامل ايمنسازي دارد.شکل شماره.. دوام و طول مدت ايمني پس از برنامه واکسيناسيون DPT، DT، ) TTو يا Td) (صفحه 21.. ايمنسازي)اثر بخشي واکسن کزاز بيش از 95 درصد (بعد از دو دوز 80% <) مي باشدو حاوي ادجوانت هيدروکسيد آلومينيم فسفات آلومينيم(Al(OH)3 و يا Alpo4) است و ماده محافظت کننده واکسن معمولاً رتيولات مي باشد.

اسلاید 58: سياه سرفه Pertusisواكنش خفيف موضعي قرمزي و تورم همراه با تب و كسالت مختصر به نسبت: تزريق 10-2/1 مي باشدواكنش هاي شديد و طولاني كمتر شايع مي باشند و به نسبت: 100/1< استواكنش هاي مربوط به ضعف و كاهش حساسيت و هشياري نيز نادرند و نسبت: 2000/1 < مشاهده مي گردد(Core information fortheof Immuization Policy: 2002 Update WHO)در سالهاي اخير به دليل عوارض كمتر واكسن سياه سرفه نوع ap نسبت به wp، برخي از كشورها از واكسن جديد نوع ap استفاده مي نمايند.واكسن سياه سرفه معمولي wp از كيفيت و كارآيي بسيار برخوردار بود و علاوه بر دسترسي آسان به آن هزينه آن ارزان و در حد چند سنت آمريكايي است و در كشورهاي در حال توسعه مورد استفاده قرار مي گيرد.واكسن سياه سرفه نوع غير سلولي ap بسيار گران مي باشد و مورد استفاده آن در امريكا، كانادا، استراليا و چند كشور اروپائي است.با توجه به ملاحظه موارد سياه سرفه در گروه سني كودكان بزرگتر از 7 سال و در بزرگسالان در استراليا، كانادا، ايالات متحده امريكا و چند كشور اروپايي(2002 update WHO) واكسن غيرسلول سياه سرفه (ap) براي گروه سني 21-11 سال و باليني بصورت تركيب با توكسوئيد ديفتري و كزاز جذب شده در فسفات آلومينيم ساخته شده است و در كانادا نيز مصرف مي شود (2002- Canadian Immunization Gulde)

اسلاید 59: برآورد اثر بخشي واكسن سياه سرفه غيرسلولي ap (در كانادا و سوئد) براساس مطالعات انجام يافته 85 درصد مي باشدبراي كودكان هفت سال و بيشتر از آن(Children <7years) كه سابقه اوليه ايمنسازي، سياه سرفه را ندارند و يا ايمنسازي آنان نامشخص است(كودكان مهاجر)، موجوانان گروه سني 11 تا 21 سال و بزرگسالان مي توان از واكسن نوع بزرگسالان غيرسلول همراه با توكسوئيد ديفتري(بزرگسال) و كزاز(Tdap) استفاده نمود(در كانادا يك رخ داد عادي است)براي كودكان 7 ساله و بيشتر از 7 سال كه تاكنون نسبت به ايمنسازي آنان اقدام نشده است و يا مهاجريني كه وضعيت ايمنسازي آنان مشخص نمي باشد 2 دوز واكسن سه گانه باليني نوع Tdap بفاصله 4 هفته و سومين دوز آن در فاصله 12 بعد تزريق مي گردد(اين توصيه در كانادا مطرح شده است)اثربخشي واکسن بسيار متغير است پس از سه دوز واکسن قدرت حفاظت آن حدود 80 درصد استمدت ايمني آن مشخص نمي باشد، ادجوانت آن هيدروکسيد و فسفات آلومينيم مي باشد و از مرتيولات در واکسن بعنوان محافظت کننده استفاده مي گردد.

اسلاید 60: بسياري از علائم بيماري ناشي از سياه سرفه مربوط به ترشح سموم ناشي از باکتري بوردتلاپرتوزيس بويژه (PT) Pertusis toxin مي باشد.دو نمونه واکسن سياه سرفه در دسترس مي باشد، واكسن غيرفعال ساخته شده از سلول كامل(whole Cell Vaccme)wp كه در چندين دهه كذشته تاكنون در سراسر دنيا مورد استفاده قرار گرفته و با توكسوئيد ديفتري و كزاز، تحت عنوان واكسن ثلاث DPt مورد بهره برداري قرار مي گيرد. ديگري واكسن غيرسلولي سياه سرفه(Acelluar Vaccine) (ap) است كه نسل جديد از واكسن سياه سرفه مي باشد و در برخي از كشورها از جمله در امريكا و كانادا همراه با توكسوئيد ديفتري و كزاز (DTap) از آن استفاده مي شود.واكسن DPT حاوي سلول كامل سياه سرفه (WP) به دليل عوارض شديد از هفت سالگي ببعد ممنوعيت مصرف دارد. بنابراين اين نوع واكسن (DPT) محدوديت سني دارد و فقط مصرف آن در گروه كودكان كمتر از 7 سال است.عوارض ناشي از واكسن DTaP نوع غيرسلول در مقايسه با واكسن DPT (دربرگيرنده سلول كامل سياه سرفه) بسيار كمتر و نادر است.تجويز واكسن DTaP بعد از دريافت يك يا چند دوز از واكسن معمولي DPT و يا ...، هيچگونه ممانعتي و ممنوعيت مصرف ندارد.عوارض احتمالي واكسن سياه سرفه نوع كامل سلول (WP) كه همراه با توكسوئيد ديفتري و كزاز بنام DPT مي شود عبارت است از:

اسلاید 61: سرخك Measlesبرآورد، اثر بخش يك دوز واكسن سرخك در 15-12 ماهگي بين 85 تا 95 درصد است. اما با بهره گيري از دوز دوم واكسن، نزديك به 100 درصد كودكان محافظت مي شوند.بين 10 تا 15 درصد از كودكان واكسينه شده در نوبت اول در سن 12 ماهگي، بدون محافظت باقي خواهند ماند و اين خود دليل گردش ويروس در جامعه است.مصونيتي كه بعد از ابتلاء به بيماري ايجاد مي شود دائمي است.ميزان ايمني در نوزادان متولد شده از مادرانيكه قبلاً در اثر واكسيناسيون ايمني حاصل نموده اند، كمتر از مادران است كه در گذشته قبل از بارداري و در سنين كودكي به سرخك مبتلا شده اند.در صورت وجود آنتي بادي جنيني (انتقال يافته از جفت مادر) در نوزاد، مي تواند آنتي ژن واكسن را بي اثر نمايد. در اينصورت فرد همچنان نسبت به ابتلاء سرخك حساس باقي خواهد ماند.تمام افراديكه به سرخك مبتلا نشده اند و يا واكسيناسيون آنها انجام نشده است به بيماري حساس مي باشند. در اينصورت ميزان حمله بيماري در افراد حساس(Attack Rate) تقريباً صد درصد است.

اسلاید 62: سازمان بهداشت جهاني سن 9 ماهگي را براي شروع واكسيناسيون سرخك در اغلب كشورها، پيشنهاد مي كند.در حال حاضر حساسيت به تخم مرغ حتي به شكل آنافيلاكتيك آن ديگر مانع از تزريق واكسن سرخك نمي شود زيرا تمام .. واكسن جديد بجاي جنين مرغ در سلول هاي ديپلوئيد انسان كشت مي شوند.سرخك مي تواند موارد سل نهفته در فرد مبتلا را بدتر و شديد نمايد، اما در مورد واكسيناسيون سرخك، شواهد و دلائلي در دست نمي باشد.با تجويز يك دوز واكسن در كودكان و با پوشش بيش از 90 درصد فقط بيماري كنترل مي شود.اما با اين استراتژي حذف سرخك بعيد مي باشد.مدت استفاده از واكسن هاي ليرفيليزه (خشك) سرخك پر از بازسازي (آماده كرد)با حلال نبايد بيش از6 سال باشد.درصورت استفاده از واكسن بازسازي شده در مدت بيش از6 سال ،خط بروز مرگ ناشي از توكيك شوك لندروم افزايش مي يابد who.epi. polliy (2000)

اسلاید 63: سرخچه rubellaدر كشورهاي توسعه يافته ودر حال توسعه سرخچه يك بيماري عفوني خفيف دوران كودكي است و اهميت آن از نظر بهداشت عمومي به دليل سندرم سرخچه مادرزادي (crs) congenital rubella syndiome مي باشد.در اثر ابتلا مادران باردار به سرخچه در سه ماه اول حاملگي ،عفونت جنيني در 90 درصد از موارد همراه با عوارض دائمي وشديد مشتمل بر :كوري، كري و نقص مادرزادي قلب مي باشد. سقط و مرده زايي از عوارض شايع در اثر ابتلاء به اين بيماري در زنان باردار است .واكسن سرخك با واكسن سرخچه (mr) و يا بهراه با اوريون بصورت mmr در جداول انيساز اكثر كشورها گنجانده شده است.براي جلوگيري از احتمال خطر بروز crs ،نياز به پوشش بسيار بالاي واكسيناسيون بر عليه سرخچه در برنامه ملي انيسازي كشورها است.اگر پوشش انيسازي سرخچه در گروه سني در معرض خطر بقدر كافي بالا نباشد ،خطر بروز crs افزايش ميابد.تمامي واكسن هاي امروزي از سويه ra-27/3 مشتق شده اند و ميتوانند در 97-95 درصداز افراد حساس

اسلاید 64: محتواي ويروس واكسن انساني در هر روز كمتر از ccidso1000 و يا pfu1000 مي باشد ودر محيط كشت سلول رييلوئيد انساني بدست مي آيند.تجويز واكسن سرخچه در زنان باردار به دليل خطر بروز crs از نظر تئوريك ممنوع مي باشد . و در مورد استفاده از واكسن سرخچه در بانوان سه ماهه قبل از بارداريبايد هشدار لازم به آنان داده شود. در طي يك بررسي در بيش از 700 مورد در زنان باردار و حساس به بيماري كه در طول حاملگي خود واكسن سرخچه را دريافت نموده بودنند. عوارض و آسيبي در جنين آل ها مشاهده نگرديد . (Canada-2002)ويروس واكسن سرخچه تواناي عبور از جفت را دارد اما از نظر تئوريك خطر برو عوارض و نقص جنيني در دوره بارداري ناشي از دريافت واكسن بسيار ضعيف است.ويروس تخفيف مدت يافته واكسن سرخچه از فرد واكسينه شده به ميزبان هاي حساس ديگر منتقل نمي شود. بنابراين تماس زنان باردار با اشخاصي كه به تازگي واكسن دريافت كرده اند ،خطري براي آنان ايجاد نخواهد كرد .

اسلاید 65: با توجه به حساسيت و اهميت مراكز زنان و زايمان بايد كادر پزشكي و پيرايزشكي بر ضد سرخچه واكسينه شوند .ايمني بعد از عفونت طبيعي ناشي از ابتلاء به سرخچه ، معمولاٌ هميشگي است و بنظر مي رسد براي تمامي عمر كافي است.تزريق يك نوبت از واكسن زنده ظعيف شده در 98 تا 99 درصد افراد حساس منجر به ايجاد آنتي باري قابل ملاحظه مي شود.به كسانيكه مبتلا به نارسائي ايمني هستند و يا قدرت ايمني آنها كاهش يافته است نبايد واكسن سرخچه تزريق گردداما تجويز واكسن سرخك يا mmr در افراد به عفونت ايدز كه نشانه باليني ندارد (hivt) توصيه شده است.تجويز واكسن براي گروه سني دختران 21-11 سال و زنان در سنين باروري (شرط اطمينان از عدم حاملگي آنان) مجاز است.طول دوره ايمني ناشي از واكسن بدرستي مشخص نشده است اما مطالبات اخير نشان مي دهد كه دوره ايمني همدرال ايمني با واسطه و سلولي بيش لز 20 سال است.است شيردهي مانع از انجام واكسيناسيون سرخچه در زنان نميشود ، اگر چه ويروس ناشي از واكسن در شير مادر يافت شده است و از اين نظر به كودكان قابل انتقال مي باشد ولي بيماري در كودكان گزارش نشده.

اسلاید 66: اوريون MUMPS- در 97-93 درصد موارد واكسيناسيون ،آنتي باري در سرم افزايش مي يابد . طول دوره ايمني ناشي از واكسن بدرستي مشخص نمي باشد اما طولاني است (بيش از 20 سال) و ممكن است تا آخر عمر دوام داشته باشد .مطالباتي كه در كشور كانادا انجام شده است نشان مي دهد كه 5 تا 6 سال بعد ازانيسازي با اوريون ، به نسبت معني داري آنتي بادي در سرم منفي مي گردد . طغيان ناگهاني اوريون در جامعه واكسينه شدهملاحظه شده است.- تجويز واكسن دردونويث(در آمريكا 12 تا 15 ماهگي و4 تا 6 سالگي) توصيه شده است .- معمولاً واكسن اوريون بهمراه واكسن سرخك و سرخچه بصورت تركيبي mmr است و مصرف آن همزمان مي باشد .- تزريق واكسن به زنان باردار ممنوع است ، اگر چه شواهدي مبني بر ايجاد ناهنجاري يا مرگ جنيني در دست نمي باشد.

اسلاید 67: مصرف واكسن از 3 ماه قبل از حاملگي ممنوع مي باشد.تزريق واكسن اوريون به كه داراي نقص ايمني اند ممنوع مي باشد اگر چه افرادي كه تحت درمان با تعداد كم كورتن مي باشند (كمتر از 2 ميلي گرم بازاي هر كيلوگرم در روز) و يك روز در ميان كورتن دريافت مي نمايند و يا بصورتاسپري آئورسل كورتن دريافت مي دادند ،بلامانع مي باشد.سوشي ويروس واكسن در جنين مرغ كشت داده مي شود.هر دوز واكسن حاوي eeid505000 از ويروس تخفيف مدت يافته شده است (واحد عفونيeeid50 دوزاكوره كننده در 50 درصد از محيط كشت ها مي باشد.)

اسلاید 68: فلج اطفال poliomyelitisاثر بخشي واكسن بيش از 95 درصد در كشورهاي صنعتي و 98-72 درصد در كشورهاي ديگري و درجه محافظت كژ براي نوع 3 ويروس پوسيو است.طول دوره ايمني ناشي از واكسن كوتاهتر از ،ايمني حاصل از برخورد با ويروس وحشي است.هنگاميكه آنتي بادي مادرزادي در شير خوار مجدد داشته باشد ايمني بخش كمتر ايجادمي گردد.خطر بروز فلج در كودكان زير يكسال بازاي يك مورد در 200 فرد آلوده است و در كودكان 1تا 14 سالگي اين خطر يك در يكصد فرد آلوده است.محتويات واكسن opvحاوي سه تيپ ويروس III,II,I زنده تخفيف مدت يافته است (تيپ يك> يك ميليون ،تيپ دو> صد ميليون و تيپ 3 > 600000 واحد عفونت زا است)واكسن زنده opv واكسن انشنجال بمنظور ريشه كني پرليوات (ايمن زائي در دوره، قيمت كم، سهولت مصرف و توان بالقوه در ايجاد ايمني از طريق ايجاد عفونت در اعضاء خانواده و افراد تماس)

اسلاید 69: تغييرات سرمي پر از واكسيناسيون در كشورهاي صنعتي پر از 3 روز واكسن opv در سطح 90 درصد است و در كشورهاي در حال توسعه براي نوع يك 73 درصد ، براي نوع دو 90 درصد و براي نوع سه 70 درصد مي باشد.واكسن غيرزنده IPV انشار مدفوعي دهان بهمراه ندارد بنابراين در ريشه كني ويروس پرسيو در كشورهاي در حال توسعه نقش آن كم اهميت است .آنتي بادي مادرزادي بر عليه ويروس پرسيو از طريق جفت انتقال مي يابد با اين وصف نوزادان پر از دريافت يك روز واكسن opv بميزان 100-70 درصد در دستگاه گوارشي خود ايمني موضعي بدست مي آورند و در حدود 50-30 درصد آنتي باري در سرم خونشان بر عليه 3 ويروس پرسيو ايجاد مي گردد.مدت دفع ويروس opv در نزد نوزادان كمتر از 4 هفته مي باشد بنابراين دريافت يك روز لز واكسن opv در هنگام تولد و يا دو هفته پس از آن نبايستي جايگزين روز توصيه شده opv در 5/1 ماهگي شود.

اسلاید 70: تجويز يك روز اضافي opv در هنگام تولد باعث افزايش ميزان تغييرات سرمي در سنين پايين تر نسبت به سه روز عادي (5/1 ماهگي ، 3 ماهگي و 5/4 ماهگي) مي شود ( (de xiang etal. 1956 weekxetal. 1992 يكي از دلايل مهم ديگر براي تجويز واكسن opv در هنگام تولد پيشگيري از بروز فلج ناشي از تزريقات واكسن opt مي باشد . زير كودكان بزرگتر در خطر بيشتري از ابتلاء بر فرم فلجي در اثر تزريقات (موارد فلجي كه به دليل تزريقات از جمله تزريق opt در هنگاميكه كودكان در دوره كمون عضويت ويروس فلج اطفال است) قرار دارند. (epi-1993)بروز يك مورد پوليد ، حاكي از سطح ايمني پايين در يك جامعه است.واكسنIpv مي توان به عنوان يك جايگزين مناسب براي كودكان مبتلا به فرم بدون علامت با عفونت hiv بكار رود.خطر بروز فلج ناشي از تجويز واكسن opv از طريق مراقبت هاي پاسيو در حدود يك مورد در 5/2 ميليون روز واكسن مصرفغي شده است (strebelet al.1992)در واكسن نوع غير فعال ipv به ترتيب حاوي 32،8،40 واحد از تيپ هاي 3،2،1 ويروس در هر روز تزريق است .ابتلاء به اسهال مانع از انجام واكسيناسيون opv نمي شود.

اسلاید 71: تب زرد yellow feverواكسن تب زرد از نوع ويروس زنده تخفيف مدت يافته سرش 17d است و در تخم مرغ جنين دار كشت مي شود در هر روز واكسن حداقل ID50,1000 براي موش يا معادل آن بر حسب (Plague Forming Unit)PFU كه عبارت از كمترين تعداد ويروس با توليد پلاك در كشت سلول تك لايه اي مي باشد.اثر بخشي و قدرت ايمن زائي واكسن به بيش از 92 درصد در كودكان واكسينه شده با افزايش آنتي باري خنثي كننده در سرم پديد و طول دوره ايمني آن حداقل 10 سال و حداكثر به 30 سال و يا بيشتر خواهد رسيد . از سال 1992 16 كشور از 33 كشور در معرض خطر در آفريقا واكسن تب زرد در افراد انيسازي جاري خود نمودند . از سال 1998 اين تعداد به 17 كشور در آفريقا افزايش يافته است.قوانين بين المللي بهداشت تكرار تزريق واكسن (در كشورهاي اندميك امريكاي جنوبي وافريقا ) را با فواصل 10 سال ضروري مي داند.تزريق واكسن در سه ماهه اول حاملگي ممنوع است مگر اينكه خطر بيماري بيشتر از مخاطرات ناشي از واكسن باشد.تزريق واكسن تب زرد در افرادبا علائمAIDS:ممنوع است اما تزريق واكسن در افراد بدون علائم با آزمايش سرولو‌‌ژيHiv+ بلامانع است.مصرف واكسن در اطفالكمتر از 6 ماه به دليل بروز خطر آنفاليت ممنوع است مگر در موارديكه خطر عفونت بسيار جدي باشد.

اسلاید 72: هپاتيت B(Hepatitis-B)اثر بخشي واكسن بين 75 تا 95 درصد است.مدت ايمن بخشي واكسن بيش از 10 سال مي باشد.سه آنتي ژنHBV در سرواپيرميولوژي ويروس نقش اساسي دارند.آنتي ژن سطحي هپاتيت B (HBC Ag) كه بخشي از غلاف ويروس مي باشد.آنتي ژن هسته (HBC Ag)آنتي ژن (HBe Ag)e محصول شكسته شدن آنتي ژن C است و نشانگر شدت عفونت است.عمده ترين پيامد عفونت با ويروس هپاتيت B در زمينه بهداشت عمومي بيماري مزمن كبد(سيروز) و سرطان سلولهاي كبدي است.ناقلين ويروس از طريق شناسائي HBSAg قابل تشخيص مي باشند .

اسلاید 73: در صورت ابتلاء هر چه سن در هنگام عفونت كمتر باشند احتمال حامل مزمن شدن و خطر بروز عوارض سيروز و سرطان كبد بيشتر استبطوريكه بيش از 95 درصد از نوزادان و فقط حدود 10 درصد لز بزرگسالان پر از عفونت به حامليني مزمن (براي مدت طولاني) تبديل خواهند شد.دو نوع واكسن هپاتيت B با محتوي HBCAg همواره در دسترس است واكسن هاي بدست آمده از پلاسما و واكسن هاي نوتركيبي.هر دو نوع واكسن پس از تزريق،مطمئني،ايمن زا و اثربخشند.آنتي بادي مادرزادي مانع از اثر واكسن نمي شود بيش از 90 درصد كودكان حساس پس از سه روز واكسن، آنتي باري محافظت كننده را توليد مي نمايد.در مطالعات همگروهي با بيش از 10 سال در كودكان، نشان داده شده است كه اثر بخشي واكسن بمنظور جلوگيري از حامليني مزمن (جلوگيري از خطر سيروزوسرطان كبد) ييش از 90 درصد است.نوزادان متولد شده از مادران HBSAg + كمتر به واكسيناسيون پاسخ مناسب نشان مي دهند. زيرا اغلب پس از ايجاد عفونت در آنان واكسن تزريق مي شود در اينگونه نوزادان اثر بخشي واكسن در جلوگيري از حاملين مزمن 75 تا 95 درصد است.افزودن يك روز ايمينوگلوبولني اختصاصي هپاتيت B HBIG در بدو تولد در نوزادان متولد شده از مادران HBSAg+ ،اثر بخشي آن را افزايش مي دهد اما متاسفانه HBIG در بسياري از كشورهاي در حال توسعه در دسترس نمي باشد.

اسلاید 74: توصيه مي شود در كشورهائيكه شيوع حامليني ويروس 2 درصد و يا بيشتر است واكسن هپاتيت B در برنامه ايمنسازي جاري آنان منظور گردد. با فاصله 5 تا10 سال پس از واكسيناسيون در گروه بزرگي از كودكان ايمن شده سطح آنتي بادي قابل تشخيص وجود ندارد و اين در عفونت هاي تحت باليني (غيرآشكار از نظر باليني)كه از طريق آزمايش سرولوژي شناسائي شده اند نشان داده شده است كه عفونت هاي غير آشكار به بيماري باليني و يا حامل مزمن HBSAg منجر نخواهد شد(Hall 1994) بدينسان فعلا عقيده بر اين است كه واكسن يادآور هپاتيت B ضرورتي ندارد .تزريق واكسن هپاتيت B در مادران باردار و شيرده منع مصرف ندارد.اولويت واكسيناسيون هپاتيتBنوزادان متولد شده از مادران HBSAg+ يا تزريق واكسن وابمنيوگلوبدليناگر نوزادان متولد شده از مادران HBSAg- با تزريق واكسنبا تماس هاي حساس و مداوم خانوادگي با تزريق واكسن

اسلاید 75: تكميل و پوشش واكسيناسيون كودكان و نوجوانان جمعيت و گروههاي در معرض خطر باين عفونتزندانيان كه مدت طولاني در بازداشتگاههاي مخصوص نوجوانان و يا در زندان هاي موقت و دائم بوده اندكاركنان خدمات بهداشتي درماني و خدمات اجتماعي كه با خون و ترشحات آلوده در تماس اند كاركنان و بيماران موسسات توانبخشي بخش بيماران دياليزي و بيماراني كه مشكلات خونريزي داشته اند و فراورده خوني دريافت مي كنندمسافرين بين المللي كه برنامه سازي و توقف بيش از 6 ماه در كشورهائي دارند كه ميزان عفونت مزمن به هپاتيت بيش از 2 درصد استافراديكه فعاليت طبيعي جنسي زيادي دارند

اسلاید 76: مطالبات انجام شده در كشورهاي آندكيك نشان مي دهد با انجام واكسيناسيون هپاتيتB دربرنامه جاري اينسازي كودكان زير يكسال از ميزان بروز موارد هپاتيت (HBV)B كاسته مي گردد.تزريق واكسن هپاتيت B در عضله رلئوئيد در نزد بزرگسالان و كودكان است و در شير خوران در بخشقواي جانبي عضله ران تزريق مي گردد و از تزريق در عضله باسن (گلوتئوس) به دليل كاهش سطح ايمني و تزريق درنسوج چربي اكيداَ خودداري نمايند .واكسن وامينوگلوبولين اختصاصي بايد در دو نقطه متفاوت تزريق شود.بهتر از همه زنان باردار قبل از زايمان (در اوايل حاملگي) آزمون HBSAg انجام شوددر صورت تزريق همزمان واكسن هپاتيتB با ديگر واكسن ها ،لازم است در دو حمل جداگانه تزريق انجام گيرد

اسلاید 77: نحوه ايمنسازي نوزادان در بدو تولد عليه عفونت هپاتيت B:1- در مادران HBSAg+ بلافاصله بعد از تولد نوزاد تا حداكثر 12 ساعت پس از تولد در دو نقطه جداگانه مبادرت به ؛الف: تزريق ايمينيوگلوبولين اختصاصي HBIG بميزان 5/0 ميلي ليتر درداخل عضلهب: تزريق روز اول واكسن هپاتيت B (بفاصله در بدو تولد) و تزريق هاي بعدي در 1و6ماهگي بعد از نوبت اول به ترتيب انجام مي شود2- در مادران HBSAg- بلافاصله در بدو تولداولين روز، دومين روز واكسن حداقل بعد از يكماه پر از اولين روز و سومين روز واكسن حداقل 4 ماه بهد از اولين روز و يا 2 ماه بعد از دومين روز تزريق شود، اين نوبت از واكسن نبايد قبل از 6 ماهگي تجويز شود.3- مادرانيكه نتيجه آزمايشي HBSAg در آنان مشخص نمي باشد لازم است در اسرع وقتنيز به انجام آزمايش HBSAg خود اقدام نمايند.در صورت اعلام نتيجه آزمايشگاه مبني بر HBSAg+ در اولين فرصت (نه بيشتر از يك هفته پر از تولد نوزادان)نسبت به:الف: تزريق ايمينوگلوبولني اختصاصي HBIG بميزان 5/0 ميلي ليتر در داخل عضله نوزادان اقدام نمايندب: تزريق روز اول واكسن هپاتيت B بلافاصله پر از تولد در محل جداگانه و تزريق هاي بعدي در 1و6 ماهگي بعد از نوبت اول به ترتيب انجام مي گردد.

اسلاید 78: زنجیره سرمامجموعه اي از؛ کارکنان، سيستم حمل و نقل ، انبار و تجهيزات لازم براي نگهداري واکسن در شرايط مناسب از زمان ساخت تا هنگام تجويز آن به کودکان يا بزرگسالان، مي باشد.cold - chain

اسلاید 79:

اسلاید 80: حساسيت واکسن ها به حرارت:اگرچه تمامي واکسن ها نسبت به حرارت حساسند اما برخي از آن ها نسبت به حرارت بيشتر حساس مي باشند و اين حساسيت بشرح زير است.واکسن فلج اطفال نوع خوراکي OPVسرخک (نوع خشک- ليوفيليزه)اوريون(نوع خشک- ليفيليزه)هپاتيت Bواکسن جذبي ثلاث DPTواکسن جذبي توام بزرگسالان و خردسالواکسن ب،ث،ژ(ليوفيليزه خشک)واکسن کزاز(TT)

اسلاید 81: حساسيت واکسن ها به انجماد :واکسن هپاتيت B پس از انجماد (نقطه انجماد واکسن هپاتيت B، ˚0.5c – است) پس از قرار گرفتن کمتر از 5/0 درجه زير صفر و يا کمتر از آن بفوريت منجمد مي شود و بسرعت فاسد و خراب مي گردد.نقطه انجماد واکسن هاي ثلاث(DPT) توام (Td, TD) و کزاز (TT) حدود 5 درجه زير صفر (˚c10- ˚c5-) است.واکسن هاي مورد اشاره در زير به هيچ وجه نبايد منجمد شوند :ديفتري، کزاز و يا سياه سرفههموفيلوس آنفلوآنزا تايپ B(به استثناي PRP-T در نوع Hiberix)هپاتيت Bهپاتيت Aآنفلوآنزاپنوموکوکال(پنوموکوک)تمام واکسن هاي ترکيبي از انواع مورد اشاره در بالاتمام واکسن هاي بازسازي شده با حلالحلال واکسن هاهاريتيفوئيد(حصبه)مننگوکوکال(مننگوکوک)مناسبترين درجه حرارت براي نگهداري واکسن در يخچال 2 تا 8 درجه بالاي صفر است.. واکسن سرخک پس از بازسازی با حلال و آماده شدن بشدت در برابر گرما حساس می باشد.

اسلاید 82: نگهداري واکسن در زمان و درجه حرارت مناسبواکسن هاي منجمد خشک را بمدت طولاني در˚c20- نگهداري کنيد.نگهداري اين نوع واکسن ها ˚c20- مخاطره انگيز نمي باشد ، اما ضرورت هم ندارد. بعنوان مثال مي توان اين نوع واکسن ها را در شرايط 2 تا 8 درجه بالاي صفر در يخچال و يا در هنگام حمل و نقل نگهداري کرد.حلال واکسن ها هرگز نبايد منجمد شود. حلال هاي بسته بندي شده با واکسن توسط کارخانه سازنده (بصورت توام) بايد در درجه حرارت˚c 2+ تا ˚c8+ نگهداري شوند. حداکثر زمان توصيه شده براي نگهداري واکسن در سطح کشوري 6 ماه مي باشد.

اسلاید 83:

اسلاید 84: نشانگر دماي واکسن (VVM) Vaccine Vial Monitorاخيراً در روي و يال واکسن هاي پوليو از نشانگر حساس به دما به ترتيبي استفاده شده است که با شناسائي واکسن هاي آسيب ديده در اثر دما، ميتوان آنها را بسرعت مورد نشاسائي قرار داده و از واکسن هاي سالم تميز داد و از زنجير سرما خارج نمود. اين نشانگر بهمراه برچست مشخصات واکسن بر روي ديال واکسن پوليو توسط کارخانه سازنده نصب شده و از يک دايره با رنگ خاکستري ثابت که در وسط اين دايره مربعي قرار دارد و در شرايط مطلوب در دماي مناسب ˚c2+ تا ˚c8+ سفيدرنگ است ---- که ممکن است اين مربع(وسط دايره) در هنگام حمل و نقل و نگهداري يا در شرايط نامناسب زنجير سرما تغيير رنگ بدهد.تا هنگاميکه رنگ مربع روشن تر از رنگ زمينه در دايره باشد، واکسن قابل استفاده مي باشد، حتي اگر بدفعات واکسن مورد استفاده قرار گرفته باشد (بشرط رعايت شرايط استريل و عدم تابش نور مستقيم خورشيد). در صورتيکه رنگ مربع با رنگ زمينه دايره اي شکل يکسان و يا تيره تر تا سياه رنگ شود، اين واکسن قابل استفاده نمي باشد و بايد از زنجير سرما حذف گردد و استفاده از آن اکيداً ممنوع مي باشد.

اسلاید 85:

اسلاید 86: ثبت زمان براي استفاده از واکسن پوليو مجهز به VVM

اسلاید 87: آزمون تکان دادن و يال يا Shake Testواکسن هاي حساس به سرما و حلال هاي آنها، بهيچ وجه نبايد يخ زده شوند. در موارد و يال هاي واکسن هاي؛ ثلاث(DPT)، توام خردسال(DT)، توام بزرگسال (Td)، کزاز(TT)، هپاتيت B، هموفيلوس آنفلوآنزا تايپ B(Hib) و حلال هاي اگر مطمئني هستيد که به دماي زير صفر رسيده اند و يا يخ زده اند(از طريق رويت درجه مينيمم دماسنج) آنها را دور بريزيد.در صورتيکه يک نمونه از واکسن سالم و مشابه با نمونه واکسن مورد ترديد را انتخاب نمائيد، هر دو واکسن را بشدت تکان دهيد تا محلول درون ويال ها مخلوط و يکنواخت شود. حال دو ويال را از نزديک بررسي نمائيد.

اسلاید 88: زمان بررسيواکسن سالمواکسن يخ زدهمحلول يکنواخت و ابري شکل استبلافاصله پس از تکان دادنمحلول غيريکنواخت دانه دانه و داراي ذرات معلق در مايع استپس از30 دقيقهته نشيني کامل نيست و هنوز قسمت اعظم واکسن کدر مي باشد، قسمت بالاي محلول کمي شفاف مي باشدته نشيني تقريباً کامل شده قسمت اعظم محتواي ويال شفاف مي باشدپس از يک ساعترسوب واکسن کامل شده با اندک حرکت اما با ملايمت رسوبات در مايع پخش مي شودرسوب کامل شده ارتفاع رسوبات کمتر و متراکم تر مي باشد و در اثر حرکت ويال رسوب ايجاد شده به بخش شدن تمايل ندارد.واکسن هائيکه از طريق آزمون تکان دادن ويال(Shake Test) رد مي گردد نبايد مصرف شوند، اگرچه اين آزمون دقيق نمي باشد.کارآيي آزمون تکان دادن ويال براي واکسن هاي هپاتيت B و Hib قطعي نمي باشد.

اسلاید 89:

اسلاید 90:

اسلاید 91: زريق ايمن در برنامه ايمنسازيبراساس گزارش سازمان بهداشت جهاني WHO، 50 درصد از 12 ميليارد تزريقي که در سال انجام مي شود، غير ايمن مي باشد.شايعترين بيماري هاي خطرناک قابل انتقال بوسيله تزريقات غير ايمن عبارتند از؛ هپاتيتB، هپاتيت C و Hiv مي باشند.همه ساله تزريقات غيرايمن موجب انتقال ويروس هپاتيت B به 16-8 ميليون نفر، ويروس هپاتيت C به 4/4-3/2 ميليون نفر و عفونت Hiv به 160000 تا 80000 نفر مي شود.تزريق هاي غيرايمن هم چنين مي تواند برخي از انگل هاي خوني (مالاريا)، قارچ ها، باکتري ها و ديگر عوامل عفونت زا نيز منتقل نمايد.تزريق غيرايمن مي تواند کشنده باشد زيرا به کمک انواع تزريقات مي توان عامل بيماريزا را از مايعات بدن و يا از محيط خارج به داخل بدن انتقال داددر تزريقات و بمنظور ايمنسازي در هر نوبت، فقط از يک سرنگ و سرسوزن استفاده کنيد.

اسلاید 92: - مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمناستفاده مجدد از سرنگ يا سرسوزن هاي استفاده شده نگهداري واکسن خشک منجمد پس از بازسازي با حلال بيش از 6 ساعتپر نمودن سرنگ به ميزان چند دوز و براي تزريق چند نفرفشار دادن محل تزريق واکسن با انگشتتزريق واکسن نوزاد در ناحيه باسنمخلوط کردن دو ويال واکسن و تجويز آن

اسلاید 93: - مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمننگهداري دارو و واکسن در يک يخچال (امکان اشتباه تشخيص ويال واکسن يا ويال دارو)لمس سوزن با انگشتپراکنده نمودن سرسوزن براي دفع آنپوشش گذاري مجدد سرسوزن پس از تزريقعدم استفاده از ايمن جعبه Safety Boxاستريل کردن سرنگ هاي يکبار مصرف و استفاده مجدد از آن

اسلاید 94: - مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمنعدم توجه به تاريخ انقضاء واکسنتوجه به يخ زدگي واکسن و عدم انجام آزمون تکان دادن Shake Testقرار گرفتن واکسن در دماي غيرمجازاستفاده از ديگر حلال ها بجاي حلال اختصاصي در واکسن هاي خشک و منجمد(ليوفيليزه)توجه به VVM در واکسن هاي پوليو و يا...قرار دادن سرسوزن در ويال واکسن بطور ثابت و ارتباط محيط آلوده خارج با محلول واکسناستفاده از ويال واکسن که در آن ذرات شناور غيراستاندارد وجود دارد.براساس توصيه سازمان بهداشت جهاني WHO هر ويال بيش از 4 هفته بازمانده باشد، غير قابل استفاده است(واکسن پوليو، ثلاث، توام...)

اسلاید 95: مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمناستفاده از حلال اختصاصي نگهداري شده در خارج از يخچال (خارج از دماي ˚c8+ تا ˚c2+)عدم مخلوط قابل حلال با محتويات واکسن هاي خشکاستفاده از واکسن هاي آماده شده(بازسازي شده با حلال) در معرض نور خورشيد و نور ماوراء بنفش پر آن ايمن جعبه satety Box از سرنگ و سرسوزن هاي استفاده شده، بيش از حد استاندارد(بيش از 4/3 .. حجم آن)عدم توجه به زنجيره سرما در شرايط نگهداري حمل و نقل واکسنرها کردن ايمن جعبه در محل آزاد (ايمن جعبه بايد در محل مناسب سوزانده و دفن گردد)دست کاري زباله حاصله از تزريقاتتزريق سطحي واکسن هاي ثلاث(DPT)، توام(DT,Td)، کزاز TT و هپاتيتB عدم آموزش کارکنان در مورد انجام تزريقات مطمئني و عدم نظارت برکار آنان.پارگي لفاف سرنگ و سرسوزنساکشن قبل از تزريق در عضله دلتوئيد در ناحيه بازو و يا تزريق در عضله ران دلخواه مي باشد و اجباري نيست

اسلاید 96: 1- استفاده از تجهيزات براي تزريقات استريلبراي هر تزريق از يک سرسوزن و سرنگ استريل و براي بازسازي واکسن هاي خشک منجمد نيز از يک سرنگ و سرسوزن استريل جداگانه استفاده شود.(***)بطور ايده آل و بمنظور کنترل کيفيت لازم است از سرنگ و سرسوزن هاي يک بار مصرف استفاده شود.(***)دروارسي و بازبيني از نحوه بسته بندي سرنگ و سرسوزن ها و بمنظور اطمينان از سلامت آن ها بايد سرنگ و سرسوزن هائيکه پوشش و يا لفاف آنها سوراخ و با پاره شده است به دليل جذب رطوبت، آنها را حذف(دور بريزيد) کنيد.(*)اگر سرسوزن و سرنگ استريل در دسترس نمي باشد(اغلب در کشورهاي بسيار فقير)، لازم است از تجهيزات مناسبي که براساس توصيه سازمان بهداشت جهاني(WHO) بدين منظور طراحي شده اند، استفاده نمود. در اينصورت بايد از نشانگر TST که تغييرات درجه حرارت، بخار آب و مدت زمان را نشان مي دهد، بهره برد.(***)

اسلاید 97: 2- پيشگيري از آلودگي هاي ناشي از تزريقات غيرايمنقبل از انجام تزريقات لازم است، محل نگهداري وسائل و تجهيزات مورد نياز براي تزريق از خون و ترشحات بدن کاملاً تميز و ضدعفوني شدند.(***)ترجيح دارد از ويال هاي تک دوزي استفاده شود تا ويال هاي چند دوزي(***)اگر از ويال چند دوزي استفاده مي کنيد، فقط از يک سرسوزن استريل براي سوراخ کردن درب ويال استفاده شود.(***) بطور جدي از قرار دادن يک سرسوزن ثابت در ويال واکسن اکيداً خودداري نمائيد.(***)

اسلاید 98: 2- پيشگيري از آلودگي هاي ناشي از تزريقات غيرايمنترجيح دارد از آمپول هائي استفاده شود که براي بازگشائي آن نياز به تيغ اره نيست.(***)در صورت نياز به بازگشائي يک آمپول به کمک يک تيغ اره، مي بايست انگشتان خود را(بکمک يک لايه گاز استريل) محافظت کنيد(**)لازم است ويال هاي واکسن و حلال ها را از نظر ترک خوردگي، درز و يا نشت وارسي نمائيم و براي جلوگيري از انتشارات آلودگي آنها را حذف(در يک محل مناسب) کنيم.(*)توجه به توصيه هاي اختصاصي کارنجات سازنده، در مورد نحوه نگهداري و مصرف واکسن ها(*)در صورت تماس سرسوزن با هر نوع سطح غير استريل بايد آن را حذف (دور بريزيد) نمود.(*)

اسلاید 99: 3- اجتناب و پيشگيري از صدمات ناشي از تماس با سرسوزنبه حرکت ناگهاني افراد داوطلب در حين و يا بعد از واکسيناسيون توجه نمائيد و سعي نمائيد از آن پيشگيري کنيد.(**)بعد از انجام تزريق در برنامه ايمنسازي، از قراردادن مجدد روکش روي سرسوزن با دست ديگر، اکيداً خودداري نمائيد. اگر لازم است سرسوزنت بطور مجدد روی سوزن قرار داده شود، در اينصورت با روش استفاده از يک دست، با تکنيک ملاقه اي اين اقدام صورت پذيرد(***)بلافاصله سرنگ و سرسوزن هاي استفاده شده پس از تزريق را از ناحيه انتهاي سرنگ در دست بگيريد و از نوک سرسوزن از محل سوراخ تعبيه شده در ايمن جعبه هاي غيرقابل نشت تا سطح مجاز(4/3 تا 3/2 حجم آن) و قبل از پرشدن کامل، برقرار دهيد.(**)

اسلاید 100: 4- اقدام لازم براي عدم استفاده مجدد از سرسوزن و سرنگ هاي مصرفيپس از پر شدن ايمن جعبه(4/3 تا 3/2 حجم آن) از محل تعيين شده، درب آنرا مسدود نماتئيد و هرگز بطور مجدد از آن استفاده ننمائيد و سپس به يک نقطه مطمئن براي انهدام انتقال دهيد.(**)نابودسازي و انهدام سريع ضايعات ايمنسازي در يک شرايط کارآمد، با صرفه، ايمن و بدون آلودگي زيست محيطي بمنظور حفاظت جامعه و جلوگيري از حوادث ناخواسته، همواره مورد نظر است.(***) قوياً توصيه مي شود و براي تحقيقات تجربي و مطالعات اپيدميولوژيک به شدت مورد حمايت قرار مي گيرد.(**) قوياً توصيه مي شود زيرا بر پايه و مبناي تئوريک قوي و دلائل و شواهد توصيفي متکي مي باشد.(*) توصيه آن براساس اجماع نظر کارشناسان و منطق بر منطق تئوريک استوار است.

اسلاید 101: 5- ديگر توصيه هاي علميفن آوري جديد مهندسي ساخت سرنگ و سرسوزن: در هر زمان ممکن است براي پيشگيري از آسيب هاي ناشي از تماس با سرسوزن(Needelstick Injury)، ابزار جديد و موثري طراحي شوند تا قادر باشد افراد در معرض خطر با بيماران را حفاظت نمايد. سرنگ هاي يکبار مصرف که بطور اتوماتيک پس از تزريق غيرفعال مي شوند(A-D) Auto-Disable و بفراواني قابل دسترس مي باشد و با هدف جلوگيري از استفاده مجدد از آن در برنامه وسيع ايمنسازي مورد استفاده قرار مي گيرد و همواره توصيه مي شود.در اختيار گذاشتن مستمر مواد ضدعفوني کننده و يا شوينده هاي معمول براي دستشويي مداوم و منظم دست کارکنان مسئول برنامه واکسيناسيون بمنظور حفظ ايمني تزريقات و اجتناب از هرگونه تماس سرسوزن با پوست بدن و ديگر سطوح آلوده همواره بايد در دسترس قرار گيرند.دستکش براي تزريقات در ايمنسازي، دستکش مورد نياز نمي باشد.استفاده از سواب آغشته به مواد ضدعفوني کننده و يا مواد گندزدا در بالاي ويال يا آمپول ضرورت ندارد. در صورت نياز از سواب يکبار مصرف استفاده کنيد، هرگز از تيکه هاي پنبه نم دار و چند بار مصرف استفاده نکنيد.

اسلاید 102: ارزشيابي پوشش واکسيناسيوناگر ارزشيابي از پوشش واکسيناسيون بصورت دوره اي از زمان (حداقل سالي يکبار) توسط مديران برنامه انجام شود اطلاعات قابل اعتمادي رد اختيار آنان قرار خواهد گرفت.چنانچه اين بررسي ها انجام نگردد، به ناچار بايد از آمار جاري مراکز بهداشت که ممکن است نادرست و يا حتي گمراه کننده مي باشند اکتفا نمود.ممکن است آمار کودکان واکسينه شده زير يکسال در يک منطقه جغرافيائي براساس اطلاعات مراکز بهداشت، 80 درصد گزارش شود، در حاليکه در ارزشيابي پوشش ايمنسازي ممکن است 50 درصد از اين کودکان واکسينه شده باشند.

اسلاید 103: خطاي احتمالي در گزارش دهي جاري:عدم ثبت بهنگام مواد واکسينه شده برحسب گروه سني در عمليات روزانه واکسيناسيون.واکسيناسيون کودکان در گروه سني بالاي يکسال و ثبت آن در گروه سني زير يکسال.جمعيت واقعي منطقه در شهرها(مخرج کسر در محاسبه) به مراتب بيشتر از گزارش تخميني است.عدم نظارت بر نحوه گردآوري داده ها و نحوه جمع بندي آنها در بخش هاي محيطي.

اسلاید 104: اگر بخواهيد از نحوه دقيق پوشش ايمنسازي اطلاع حاصل نمائيد بايستي خانه به خانه، خانوارها را بازديد نمائيد و مدارک آنان را بدرستي بررسي نمائيد.براين اساس براي دسترسي به اطلاعات و آمار دقيق و صحيح افراد واکسينه شده، يک بررسي صحرائي مورد نياز است. اين بررسي را ميتوان برپايه يک سيستم منظم آماري انجام داد بنحوي که نمونه کوچکي از جامعه که معدل و نمايانگر همه جامعه است مورد مطالعه قرار گيرد و نتايج آن نيز بايد قابل اعتماد باشد.در ارزشيابي پوشش ايمنسازي بايد از کارکناني بهره گيري شود کهخود در عمليات اجرائي واکسيناسيون در آن منطقه دخالت نداشته باشند.روش نمونه گيري از طريق بررسي نمونه گيري تصادفي خوشه اي (Cluster Random Sample) است.فرمول حجم نمونه از طريق N=Z2pq محاسبه مي گردد. d 2 Z = سطح اعتماد مطالعه مي باشد(حدود اطمينان) اگر 99 درصد در نظر گرفته شود  575/2=Z اگر 95 درصد فرض شود 96/1=Zاگر 90 درصد فرض شود 67/1=Z مي باشد.

اسلاید 105: توجه: در اکثر مطالعات حدود اطمينان 95 درصد تعيين مي گردد(96/1=Z)در اين فرمول دقت برآورد يا خطاي قابل قبول را به d نشان مي دهند که ممکن است 5 درصد(05/0) يا 10 درصد (1/0) در نظر گرفته شود.اگر دقت برآورد 10 درصد تعيين شود(100/10=d) و حدود اطمينان 95 درصد (96/1=Z)باشد اين بدان معني است که اگر نتايج اين بررسي پوشش 80 درصد را نشان بدهد با دقت برآورد بعلاوه و يافتهاي ده درصد(%10 ±)نتيجه(درصد پوشش ايمنسازي) درجمعيت در فاصله 70 تا 90 درصد مي باشد.p برابر است با نسبت يا بهترين حدس درباره مقدار نسبت مورد نظر در جامعه(نسبت پوشش واقعي در جامعه) کهمعمولاً از سابقه ديگر مطالعات قابل اطمينان استخراج مي شود بعنوان مثال اگر در مطالعه قبلي(با روش آماري قابل اعتماد) پوشش ايمنسازي کودکان زير يکسال 70 درصد بوده است(7/0= 100/70= P)در صورتيکه هيچگونه اطلاعي درباره P در دست نباشد، برآورد محافظه کارانه آن 50 درصد (5/0=100/50=P) مي باشد.p برابر است(نسبت افراد بدون دستيابي به پوشش ايمنسازي) q=1-p و در مثال بالا 7/0=P بنابراين q برابر است با 3/0=7/0-1=q

اسلاید 106: توجه:بديهي است هر چقدر دقت برآورد (خطاي قابل قبول) کمتر باشد و نيز حدود اطمينان(سطح اعتماد) افزايش يابد، حجم نموه نيز افزايش مي يابد. بدينسان مديران بخش سلامت با توجه به درجه اهميت موضوع و هزينه هاي اجرائي و نيروي انساني مورد نياز، تصميم گيرنده مي باشند.توجه:چون حجم نمونه بر روش نمونه گيري تصادفي و خوشه اي انجام ميگردد و اين بدان معني است که افراد موردنظر در نمونه در بين خانوار يا روستا و يا گروه هاي چند خانواري(در خوشه) جستجو مي شوند و در واقع نمونه گيري تصادفي ساده نمي باشد(زيرا انتخاب افراد بصورت تک تک در جامعه بسيار دشوار است) از اين نظر براي جبران خطاي سيستماتيک در بررسي هاي خوشه اي حجم نموه را حداقل سه برابر افزايش خواهيم داد.

اسلاید 107: مثال:در شهرستان ميناب مدير شبکه بهداشت و درمان مايل است پوشش ايمنسازي را با حدود اطمينان 90 درصد(67/1=Z) و خطاي قابل قبول(دقت برآورد) 10 درصد (1/0=100/10=d) با توجه به عدم اطلاع وي از پوشش واقعي واکسيناسيون در شرايط فعلي(5/0=100/50=P) و با استفاده از فرمول حجم نمونه را از طريق بررسي خوشه اي(Cluster Survey) پوشش ايمنسازي واقعي کودکان زير دو سال را محاسبه نمايد.بهرحال با توجه به جمعيت جامعه، جمعيت هدف، هزينه، نيروي انساني، زمان مورد نياز و داده ها و اطلاعات آماري قابل دسترس مديران همواره تصميم گيري خواهد کرد و سرانجام نتايج را براساس معيارهاي انتخابي تغيير خواهند نمود.اگر حجم نمونه در کشور، استان، شهرستان و نقاط شهري در شهرستان و يا در نقاط روستائي در شهرستان انتخاب گردد نتايج به ترتيب قابل تصميم در کشور، شهرستان، نقاط شهري و نقاط روستائي در شهرستان مي باشد.

اسلاید 108: محاسبه تعداد خوشه ها درمطالعهتعداد کودکان مورد مطالعه در هر خوشه بين حداقل 5 نفر تا 10 نفر(بطور متوسط 7 نفر) مي باشد بنابراين باتقسيم تعداد حجم نمونه بر تعداد افراد مورد مطالعه در هر خوشه تعداد کل خوشه ها محاسبه مي گردد.حدود تعداد خوشه ها 30 = 210 7حدود تعداد خوشه ها 30 = 300 10در هر صورت افراد مورد مطالعه در هر خوشه نبايد بيشتر از 20 نفر باشد. بهره گيري از اين تعداد، هنگامي است که حجم نمونه چندين برابر افزايش يافته است و دقت برآورد به کمتر از 10 درصد برسد.حدود تعداد خوشه ها 42= 840 20حدود تعداد خوشه ها 58 = 1170 20

اسلاید 109: ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل1- ليست کليه شهرها، شهرک ها، روستاها و واحدهائيکه برنامه ايمنسازي در آنجا اجراء مي شود و نياز به ارزشيابي پوشش ايمنسازي است آماده نمائيد.2- جمعيت هر منطقه شهري(برحسب جمعيت تحت پوشش مراکز بهداشتي)، نقاط شهري، شهرک ها و روستاها را در مقابل نام آن ليست نمائيد.3- جمعيت را بصورت تزايدي (تجمعي) محاسبه و در مقابل هر منطقه شهري، نقاط شهري، شهرک ها و روستا بنويسيد.4- فاصله نمونه گيري براساس فرمول زير حساب کنيد و پاسخ را با گرد کردن اعشار بصورت عدد صحيح بنويسيد.در اين روش معمولاً تعداد خوشه ها ثابت مي باشد و 30 خوشه است.

اسلاید 110: ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل5- يک عدد تصادفي (از جدول اعداد تصادفي يا اسکناس و يا رايانه) کوچکتر و يا مساوي فاصله نمونه گيري انتخاب کنيد. اگر فاصله نمونه گيري چهار رقمي است، عدد تصادفي در فاصله 0001 و فاصله نمونه گيري خواهد بود.6- عدد تصادفي در فاصله ارقام فاصله نمونه گيري بعنوان خوشه اول از جدول اعداد تصادفي يا اسکناس وي ا رايانه انتخاب مي گردد. خوشه اول= عدد تصادفي انتخابي7- براي انتخاب خوشه دوم با استفاده از روش زير انجام مي گردد.خوشه دوم= فاصله نمونه گيري+ عدد تصادفي(خوشه اول)8- براي انتخاب خوشه هاي سوم و چهارم و پنجم ... خوشه سي ام نيز بدين ترتيب عمل مي شود.خوشه سوم= فاصله نمونه گيري+ خوشه دومخوشه چهارم= فاصله نمونه گيري+ خوشه سومخوشه پنجم= فاصله نمونه گيري+ خوشه چهارمخوشه سي ام = فاصله نمونه گيري+ خوشه بيست و نهم9- با استفاده از اعداد خوشه اول تا خوشه سي ام در مقابل اعداد تجمعي که جمعيت آن مساوي يا بيشتر از اعداد خوشه مي باشد در جدول اطلاعات جمعيت قرار مي دهيم.

اسلاید 111: ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل10- برای تعيين نقطه شروع پرسشگري در خوشه با استفاده از روش زير عمل مي نمائيمنقطه شروع براي پرسشگري در آن خوشه= عدد تجمعي ستون ماقبل هر خوشه – شماره عدد هر خوشهنقطه شروع شماره خانواري است که بايد پرسشگري از آن نقطه شروع شود با مراجعه به دفاتر خانه هاي بهداشت و يا مراکز اين محل مشخص مي گردد و از اين نقطه پرسشگري آغاز مي شود، خانه دوم از نزديکترين خانه به نقطه شروع انتخاب مي گردد و خانه سوم نيز از نزديکترين محل به خانه دوم و بهمين ترتيب ادامه مي دهيم تا سرانجام اطلاعات مربوط به کودکان موردنظر در هر خوشه ثبت شود.در صورتيکه نقطه شروع به پايان منطقه يا روستا منتهي شود، اطلاعات لازم برحسب تعداد کودکان مورد نظر در هر خوشه تکميل نشده باشد به منطقه و يا روستاي مجاور(از نزديکترين راه معمول) خواهيم دفت پس از ورود به محل جديد و انتخاب يک منزل درنزديکترين محل ورود بمنطقه و يا روستا کار بشرح روش فوق ادامه مي يابد تا سرانجام تعداد کودکان مورد نظر در هر خوشه تکميل گردد.

اسلاید 112: ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل11- معمولاً براي ارزشيابي پوشش ايمنسازي گروه سني 18 ماهه انتخاب مي شوند، پس از انتخاب تاريخ دقيق مصاحبه براي تعيين کمترين تاريه تولد قابل قبول، عدد 18 ماه را از تاريخ مصاحبه کم کنيد و براي بيشترين تاريخ تولد قابل قبول بايد عدد 12 ماه را از تاريخ مصاحبه تفريق نمائيد.مثال: فرض نمائيد تاريخ مصاحبه يا پرسشگري 15/7/82 مي باشد، از اين تاريخ دقيقاً 18 ماه به عقب برگرديد تا ديرترين تاريخ تولد قابل قبول مشخص گردد(15/2/81)از تاريخ مصاحبه دقيقاً 12 ماه به عقب برگرديد زودترين تاريخ تولد قابل قبول مشخص گردد(15/8/81) بنابراين دامنه سني براي پرسشگر ي عبارتست از متوليدين 15/2/81 تا متولدين 15/8/81

اسلاید 113: ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل12- در مناطق و نواحي كه تراكم جمعيت كم مي باشد ممكن است دامنه سني وسيعتر يا يكساله(12 تا 24 ماهه) در نظر گرفته شود.13- شرط واكسيناسيون كامل يعني رعايت فواصل استاندارد (فاصله نوبت واكسن ها) برابر دستورالعمل هاي كشوري در هر واكسن و انجام سه نوبت واكسن ثلاث، سه نوبت واكسن پوليو، يك بار سرخك، يكبار ب،ث، ژ و سه بار واكسن هپاتيت B در كودكان زير يكسال.14- در زمان پرسشگري برابر برگ خلاصه اطلاعات خانوار از خانوارهاي بازديد شده در هر خوشه اطلاعات مربوط به كودك از روي كارت ايمنسازي را دقیقاً تكميل(بر حسب تاريخ واكسن) نمائيد اگر كارت ايمنسازي ندارد برحسب ثبت دفاتر در مراكز و يا خانه هاي بهداشت و تيم هاي سياري، بهرحال حافظه مادر ملاك نمي باشد.15- نتايج برگ خلاصه اطلاعات خانوار را در فرم خلاصه خوشه وارد كنيد. در زير ستون هر واكسن منظور از علامت + تعداد موارد واكسينه شده است و علامت0 (صفر) بمنظور عدم واكسينه شدن كودكان است.

اسلاید 114: 16- محاسبه درصد پوشش ايمنسازي براي هر واكسن با توجه به ستون هاي زير جمع و جمع كل به ترتيب زير عمل كنيد.درصد پوشش واكسيناسيون براي هر واكسن = 100 * زیر جمع + ( از فرم برگ خلاصه خانوار ) جمع کل + و 017- براي محاسبه درصد پوشش كامل كودكان واكسينه شده به ترتيب زير اقدام نمائيد.( از فرم برگ خلاصه خانوار )درصد پوشش كامل ايمنسازي = 100 * تعداد کل کودکان واکسینه شده تعداد کودکان مورد مطالعه ( بر حسب حجم نمونه )18- برگ نهائي ارزشيابي پوشش ايمنسازي در فرم ذيل تكميل مي شود(ص 55)، منظور از ستون 2 هدف از درصد پوشش واكسيناسيون، اهداف ملي يا منطقه اي است كه از قبل تعيين شده است و ممكن است به ترتيب 95، 90، 85 .... درصد باشد.

اسلاید 115: پايش وضعيت پوشش ايمنسازيبراي اطمينان از نحوه پيشرفت برنامه ايمنسازي، بايد اطلاعات ايمنسازي را بطور منظو (ماهيانه) كنترل نمود. بعبارت ديگر، بايد پوشش ايمنسازي را منطقاً پايش نمود.پايش سطح پوشش ايمنسازي همراه با نقطه نظرات كاركنان، نشان خواهد داد كه آيا اجراي برنامه واكسيناسيون از كيفيت مطلوب برخوردار است يا نه، پايش پوشش همواره، تعيين خواهد كرد كه، برنامه هاي پيش بيني شده، موفقيت آميز بوده است يا خير.

اسلاید 116: اهداف پايش رقم واقعي ايمنسازي را محاسبه مي نمايد و ميزان پيشرفت به سوي هدف تعيين شده در آغاز سال را برآورد مي نمايد.نقاط قوت برنامه را تعيين مي كند.مشكلات برنامه ايمنسازي تعيين و برطرف مي سازد.اقداماتي كه كاركنان بخش سلامت در هنگام واكسيناسيون بايد روزانه انجام دهند:ثبت همزمان چوب خط در فرم ايمنسازي همراه با تجويز واكسنثبت اطلاعات مربوط به تجويز واكسن در كارت ايمنسازيثبت اطلاعات مربوط به تجويز واكسن در پرونده خانوار(يا دفتر ايمنسازي)يك نسخه ديگر از كارت ايمنسازي براي پيگيري نوبت بعدي واكسيناسيون بايد در جعبه بايگاني قرار داده شود.وظايف سرپرستان و كاردانها مراكز در بررسي از واحدهاي تحت پوشش در مورد برنامه ايمنسازيبررسي گزارش روزانه(بصورت چوب خط) و خلاصه بندي آن بصورت ماهيانهترسيم نمودار پايش ايمنسازيتوجه :براي اطلاع از مواردي كه براي نوبت بعدي ايمنسازي مراجعه نكرده بايد از كارت داخل جعبه بايگاني استفاده شود.جعبه بايگاني براي پيگيري كودكان و زناني است كه براي نوبت هاي بعدي مراجعه ننموده اند.تامين تعداد كافي از كارت هاي ايمنسازي در بين كاركنان براي ثبت اطلاعات ايمنسازي براي والدين و بايگاني در جعبه پيگيري، بسيار اهميت دارد.

اسلاید 117:

اسلاید 118: نمودار پايش ايمنسازي- براي جلوگيري از رسم نمودار پايش ايمنسازي تعداد واكسن هاي موجود، پيشنهاد مي شود اين نمودار فقط براي واكسن ب،ث،ژ 1، ثلاث 3، هپاتيت B 3 و سرخك 1 رسم شود(ارقام پوليو 3 معمولاً با ثلاث 3 مشابه است) اگر هدف دقيقي از ميزان پوشش براي كزاز يا توام بزرگسالان 2 و يادآور زنان باردار در دست داريد، نمودار رسم پايش آنرا آماده كنيد.نمودار پايش، حداكثر براي دو واكسن در نظر گرفته شده است كه بايستي در قسمت پائين و در طرف چپ جدول نام آنها قيد شود(بعنوان مثال ب،ث، ژ 1 و ثلاث 3)بهتر است نمودار رشد براي مناطق روستائي و شهري جداگانه تهيه گردد.

اسلاید 119: نمودار پايش ايمنسازيدر قسمت جمعيت هدف ماهيانه نمودار پايش ايمنسازي در سمت چپ به 12 خانه تقسيم شده است كه بايستي به ترتيب از پائين به بالا صفر، جمعيت مورد انتظار در هر ماه(50 كودك با زن باردار) و سپس بصورت تجمعي در ماههاي بعدي (100، 150، ... 600) تا سرانجام در بالاترين نقطه جدول در سمت چپ به عدد 600 كه همان تعداد كودك مورد انتظار (تعداد زنان باردار مورد انتظار) در پايان سال است دست يابيم، همانطور كه در فرم پيوست شكل شماره... ص 15 مشاهده مي گردد در مقابل اعداد 600، 450، 300، 150 در سمت راست جدول نمودار پايش ايمنسازي به ترتيب اهداف 100، 75، 50 و 25 درصد از قبل براي نشان دادن سير حركت ايمنسازي در منطقه ترسيم شده است. حال لازم است خط هدف (بعنوان مثال 90 درصد) از نقطه شروع سال (نقطه صفر) تا نزديك هدف 100 درصد در قسمت بالاي سمت راست برابر شكل شماره.... (ص 19) رسم گردد كه در واقع هدف ساليانه را مشخص مي نمايد.در روي نمودار پايش ايمنسازي در جائي كه ارقام جمع تزايدي در ماه را نشان مي دهد با تقطه مشخص نمائيداين نقطه را با خط راست به نقطه ماقبل خود وصل نمائيد(بهتر است براي هر واكسن انتخابي (ثلاث3، سرخك 1) از دو رنگ متمايز استفاده شود.)بعد از سه تا چهار ماه شما ميتوانيد روند پيشرفت خود در پوشش ايمنسازي با آنچه كه در آغاز سال تحت عنوان هدف پيش بيني نموده ايد، مقايسه كنيد و بسرعت در يابيد كه حاصل كار شما بالاتر از هدف و يا پائين تر از آن مي باشد.

اسلاید 120: آيا در ارقام ماهيانه ثبت واكسيناسيون تغييري پديد آمده است؟دليل اينكه ارقام ايمنسازي افزايش و يا كاهش يافته است چيست؟ به اين موارد توجه كنيد:وضعيت زنجير سرما و موجودي واكسن هاثبت بهنگام واكسيناسيون در واحدهانحوه ثبت درست اطلاعات در نمودار پايش ايمنسازيعدم پيگيري با مراجعه به جعبه بايگانينقطه نظرات مردم و ديگر كاركناننقطه نظر كارمند ايمنسازيگزارش سرپرستان و ديگر ناظرينبررسي وضعيت هاي اضطراري در منطقه عدم مراجعه جدي مردم براي نوبت بعدي (افت واكسيناسيون نوبت سوم نسبت به نوبت هاي قبلي)نحوه برخورد كاركنان با مردم و بررسي نحوه آموزش كاركنانعدم حضور كاركنان بهر علت بايد مورد بررسي قرار گيرد

اسلاید 121: در پايان باين سوال ها پاسخ دهيد.كاركنان فاقد مهارت يا دانش لازم در كار هستند؟!در كاركنان انگيزه لازم وجود ندارد؟!با موانعي مواجهه مي باشيد كه مانع كار آنان است؟!نظارت لازم انجام نشده، كاري از آنان خواسته نشده است؟!در نهايت ؛ سعي كنيد در عمل باين سوال ها پاسخ دهيد.

اسلاید 122: فرمول هاي مورد استفاده در برنامه ايمنسازي1- در بررسي هاي ويژه از جمله كارآزمائي ... بمنظور ارزيابي اثر بخشي واكسن ها، مي توان از فرمول هاي زير استفاده نمود.1-1- ميزان حمله بيماري(AR) Attack RateK * تعداد اشخاص بیمار شده = ARتعداد افرادیکه در معرض بیماری قرار دارند1-2- اثر بخشي واكسن (VE) Vaccine Effectiveness100 * AR در افراد واکسینه – در افراد غیر واکسینه = VE AR در افراد واکسینه2- افت واكسيناسيون نوبت سوم نسبت به نوبت هاي قبلي بويژه نوبت اول اگر بيش از 5 درصد باشد، در برنامه ريزي تجديدنظر بعمل آوريد و لازم است علل افت مورد ارزيابي دقيق قرار گيرد.100 * تعداد موارد واکسینه در نوبت سوم - تعداد موارد واکسینه در نوبت اول = درصد افت نوبت سوم به نوبت اول تعداد موارد واکسینه در نوبت اول

اسلاید 123: 3- ميزان افت واكسن MMR با واكسن ب ، ث، ژ (فاصله زماني آخرين و اولين واكسن دريافتي)100 * تعداد موارد واکسینه نوبت اولMMR - تعداد موارد واکسینه B.C.G = درصد افت واكسن MMR با واكسن ب ، ث، ژ تعداد موارد واکسینه B.C.G4- ضريب پرت واكسن (براي هر يك از واكسن ها بطور جداگانه محاسبه مي گردد) كاربرد اين فرمول براي درخواست و يا تقاضاي دريافت واكسن است.دز واکسن های مورد استفاده در یک دوره خاص = ضریب پرت واکسن واکسیناسیون انجام شده در طی همان دوره 5- ميزان كلي پرت واكسن، يك شاخص كيفي اوليه(با درجه كمتر اهميت) در برنامه است، اگر ميزان پرت بيش از 10 درصد براي واكسن هاي؛ TT, Td, DPT, OPV ، هپاتيت B يا واكسن مايع Hib باشد، مبين پرت بيش از حد افراط در ويال هاي باز شده و باز نشده است.100 * تعداد کودکان واکسینه شده - تعداد دز مورد استفاده = میزان کلی پرت واکسنتعداد دز مورد استفاده6- نسبت پرت واکسن در ويال هاي باز نشده، نشانگر وجود مشكل در زنجير سرما، مديريت نگهداري و يا در حمل و نقل واكسن است. 100 * تعداد دزهای باز شده ( ویال مصرفی ) - تعداد دزهای مورد استفاده = درصد پرت واکسن در ویال های باز نشدهتعداد دز مورد استفاده

اسلاید 124: 7- نسبت پرت در ويال هاي باز شده. پرت واكسن در ويال هاي باز شده بيشتر از 10 درصد نشانگر يك اقدام و نياز فوري براي خريد واكسن ها با اندازه كوچكتر، تجديدنظر در خريد واكسن هاي چند دوزي، استفاده از VVM و بهبود بخشيدن تكنولوژي ساخت واكسن است.تعداد کودکان واکسینه شده - تعداد دز های باز شده مصرفی = نسبت پرت در ویال های باز شدهتعداد دز مورد استفاده* تعداد دزهاي مورد استفاده عبارت از تعداد دزهاي مورد استفاده براي ايمنسازي و مجموع دوزهاي دور ريخته شده و يا بهر دليل(مثل انقضاي تاريخ مصرف، تغيير رنگ VVM، نقص زنجير سرما و يا باز كردن واكسن در آخر وقت ادراي) است.8- ساده ترين روش براي محاسبه تعداد واكسن مورد نياز در يك دوره زماني خاص(بعنوان مثال هر سه ماه يكبار)، استفاده از فرمول از فرمول زير مي باشد.تعداد واكسن مورد نياز براي يك دوره زماني خاص(سه ماه آينده) = Xتعداد افراد واكسينه شده در دوره زماني مشابه در قبل(سه ماه گذشته) = AA %10 + B – A = Xتعداد كل واكسن هاي سالم باقي مانده در گذشته(در حال حاضر) = Bذخيره واكسن = %10 A

اسلاید 125: 9- يكي از شاخص هاي كاربردي براي محاسبه درصد پرت واكسن نسبت به تعداد موارد واكسينه شده در واحدهاي عملياتي بشرح فرمول زير پيشنهاد مي گردد.(توصيه شده توسط مولف)تعداد واكسن دريافتي = Aتعداد موجودي از قبل = Bتعداد موارد واكسينه شده = Cتعداد دوز واكسن باقي مانده سالم = D

اسلاید 126: با تشکر از توجه شماموفق باشیدو