کارگاه ایمن سازی

صفحه 1:


صفحه 2:
پيشینه ایمن شناسی و پایه علمی آن به هزاره قبل از میلاد مسیح (ع) می رسد. مهرداد ششم (۱۲۱ ق م) چون نسبت به اطرافیان خود» حتی مادرش مشگ وک بود, روزانه و بمقدار بسیار اند ک از سم ارسنیکک استفاده می نمود و در طی زمان این مقادیر نیز افزايش يافت تا هنگامیکه توانست نسبت به مقادیر کشنده این سم مقاومت نماید. در قرن دهم میلادی ابویکر محمدین ‏ زکریای رازی پزشک ایرانی آبله را از نظر بالینی تشریح نمود و عنوان کرد بهبودی از آبله با ایمنی بسیار طولانی همراه می باشد. ابوعلی سینا در قرن یازدهم میلادی نظریه خود را در مورد ایمنی اکتسابی ارائه نمود. پزشکان کشور پهناور جين از دير زمان متوجه اين مطلب مهم شده بودند که استنشاق ذرات خشک شده آبله باعث پیشگیری از بروز این بیماری می شود. سپس در خاورمیانه طی قرن ۱۲-۱۳ میلادی روش آبله کوبی بین جلدی با استفاده از ذرات زخم خشک و سائيده شده آبله بين مردم مرسوم گردید. 

صفحه 3:
در قرن هجدهم میلادی پیلارنی و تیمونی این روش را به انگلستان بردند و خانم ماری ورتلی مونتاگو آن را اشاعه داد. ادوارد جنر در قرن هجدهم(۱۷۹۸ میلادی) متوجه شد که تلقیح زخم های خشک شده آبله گاوی می تواند انسان را از آبله انسانی حفاظت نماید. این کشف از آنجا ناشی شد که ملاحظه کرد شیردوشانی که با سرپستان گاو مبتلا به آبله گاوی در تماس می باشند در مقابل ابتلاء به آبله انسانی مقاومت می نمایند. لوئی پاستور حدود یکصدسال بعد بافتخار کشف ادوارد جنر انگلیسی» اصطلاح وا کسین را وضع نمود که بر گرفته شده از کلمه لاتین واکی ‎clas 4 (Ourva)‏ ماده گاو می باشد. 

صفحه 4:
پيشینه تاریخی ایمنسازی ‎lu ۲۰۰۰ ۰‏ قبل از ميلاك شواهدی دال بر استفاده پودر خشک آبله انسانی در داخل بینی بدست آمده است. ۰ ۲۰۰۰ سال قبل از میلاة بهره گیری از پودر خشک آبلهانسانی در داخل بینی در چین به ثبت رسیده است. ۶ ۱۵۰۰ سال قبل از میلاد ‎SF lal‏ رکه روزی) با واریولاسیون یعنی کاشت پودر خشک آبله در زخم پیشگیری از آبله را اشاعه دادند. ۰ سال ۱۷۰۰ میلادی واریولاسیون در انگلستان و سپس با فاصله نه چندان طولانی» در آمریکا متداول گردید. ۰ سال ۱۷۸۰ میلادی ادوارد جنر انگلیسی وا کسن آبله انسانی را کشف نمود. * سال ۱۸۸۰ میلادی پاستور واکسن هاری را کشف کرد. * سال 19174 میلادی صدور كواهينامه بين المللى ريشه كنى آبله در جهان صادر شد. 

صفحه 5:
واقعیت ها 7 جرح واشنگتن رئیس جمهور امریکا به دلیل ابتلا به ديفترى» فوت نمود. ۷ اولین اپیدمی سیاه سرفه در سال ۱۵۷۸ در پاریس گزارش شد. ۷ در سال ۱۹۶۶-۶۵ میلادی ۵/۱۲ میلیون نفر در امریکا به سرخجه مبتلا شدند و در پی آن ۲۰۰۰۰ نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادی متولد شدند و در نهایت ۵/۱ میلیون دلار در اين اپیدمی هزینه شد. ۷ اولین واکسن پیشگیری کننده از سرطان» واکسن هپاتیت () است. ‏ (عامل اصلی سرطان کبد) مرک ملكك الشعراء بهار به دليل ابتلا به سل بوده است. 

صفحه 6:
ساختار ایمنی به مجموعه لاي ا و ات تن ون آیمنی (رهعحستا) عوامل محیطی و بیگانه عبار تند از: میکروار گانیسم ها ( باکتری هاء ویروس ها ریکنز ‎lal‏ ‏پروتوزوثرهاه قارج هاء ‎BT Bae Ee eee eee‏ غذاه مواد شیمبائی؛ داروهاء گرده گیاهان و يا دیگر موآرد مشابه می باشند. ایمن شناسی بواصس ج71 به مکانیسم شناسائی و افتراق اجزاء خودی و غیرخودی در بدن و نیز واکتش های منتسب به آنها را در بافت ها وسلول ها.و بديدار شدن مولكول هاى جديد را به اين حلم مرتبط مى داد و به مجموعه این عوامل ساختار ايمنى ( مد جح 1 كويند. اين سيستم به دو بخش ايمنى طبیعی(ذاتی) و ایمنی ‎By Gg ae (Gu) gs‏ نقش عمده ایمنی از یکک_طرف به دفاع در مقابل عفونت های ناشی از میکروا رگانیسم ها(موضوع مهم ‎gl‏ کاب) و از طرک ديككر به شناسائى بيوند باقت هاء بروتنين های جدید و دفاع در قاب تومورها(خارج از بحث) منتهی می شود. 

صفحه 7:
ایمنی طبیعی(ذاتی) ۱۳۱۳۳۱۳۱۵۷ ۱۱8۵۲6 به مجموعه بافت هاء سلول ها و عناصری که از بدو تولد وجود دارند و محافظت اوليه را در مقابل عفونت ها در کوتاه ترین مدت زمانی بعهده دارند و و اکنش ها آن غیر اختصاصی است. و نيز بطور دائم در دسترس قرار دارند: ایمنی طبیعی می گویند. خطوط و يا سد دفاعی در ایمنی طبيعي یا ذاتی عبارتند از: ‎a‏ ل مختلف و يا سلول هاي ابي تلال و ترشحات أنها در ادزاری- تاسلى: دمتكاء گوارش از جمله ‎MBL Sti‏ اينترفرون هاء ترانسفرين لا کتوفرین و مواد رها شده از 0 ‏آنریم‎ ae ie 8 ‏از‎ ee) ‏های میکرو گلیال دستگاه عصب مر کزی را می توان نام‎ است؛ مخاط بینی» دس إل هاى سفيد و جع رن ای ات پوست» پلی آمین هاو از همه خوار گرانولوسیت هه ما کروفاژها و سلول سیستم ایمنی طبیعی(ذاتی) در مواجهه مکرر با میکروارگانیسم ها به نحوه یکسان پاسخ می دهد. لب طبیعی بدن از طریق پوست. مخاط دستگاه گوارش و تتفس و ورود عامل عفونت در بافت ها و اندام ها پاسخ التهابی رخ میدهد. 

صفحه 8:
ایمنی طبیعی(ذاتی) ۱۳۱۳۱۷۳۱۵۷ ۱۱8۵۲6 دو گونه از انواع فاكوسيت ها در گردش خون ‎igi ee‏ مونوسیت از سلول هاي خوني(لکوسیت ‎es‏ ‏عفونت فراخوانده مي شوند. نوتروفیل ها از مبداً مغز استخوان در پاسخ به عفونت بسرعت افزايش مي توتروفیل ها اولین نمع از ساول هاني هستند که اعلب به ععونت ها بویژه در عقونت باكتريائي و قارچي پاسخ مي دهند. ‎a‏ نوتروفیل ها در داخل عروق و جریان خون به عفونت مقابله مي کند. مونوسیت ها در ايمني طبيعي در بافت ها بنام ماکروفاژ متمایز مي شوند و از مغز استخوان مشتق شده اند. مونوسیت ها(ماکروفاژها) بر خلاف نوتروفیل ها در بافت هاي ‎TE‏ ‏عروقي وارد شده و بمدت ني در اين زنده مي مانند. 

صفحه 9:
ایمنی طبیعی(ذاتی) ۱۳۱۳۱۱۳۱۵۷ ۱۱8۵۲6 نوتروفیل ها و ما کروفاژهاه میکروا رگانیسم های موجود در خون و در بافت ‎TIE Gl‏ عروقی را از از طرنی گرنده های متا بط که رایمه وب ها اختصاصی اند شناسائی می نمایند. ماکروفاژها با تولید پروتلین هایی بناع سای کت عامل اذ بن برش مود رو کین-۱ در سطلح سلول های داخل عروق(آندوتلیوم کوچکت ك محل عفونت اثر می گذارند. سلول های کشنده طبیعی(««س8 اععه» نیز یک رده از انواع لنفوسیت می باشند که پس از آلودگی و کشته شدن سلول ها در عفونت های ویروسی توسط ماده آی واسطه أى نام تاش کر هل می خر سلول های کشنده طبیعی (0) فعال شده انترفرون گاما 060-8 تولید می نمایند. -400 ماکروفاژها را فعال مي سازد و نیز در سلول های غیر آلوده به ویروس ایجاد مقاومت می کند. بنابراین نقش آنها در عفونت های ویروسی پر اهمیت می باشد. 

صفحه 10:
ایمنی | کتسابی(تطبیقی) 1 ةموك © * ایمنی اکتسابی شکل تخصص يافته ایمنی است و فقط در مهره داران مشاهده می شود و درنتیجه مواجهه با یک بیگانه بوقوع مى پیوندد. واکنش ایمتی اکتسابی اختصاصی است. هر عاملی که بتواند پاسخ ایمنی را الا نماید ایمونوژن سس نامیده ‎ee eee Stee‏ ۳ آنتی ژن (0» نام گذاری می شود. برخی از ‎Arges) sale ile 2 hye‏ دارای وزن ملکولی کم (کمر از مزا اون مى باشند و فاقد توان یمنی اند چنانچه با مواد با وزن ملکولی بیشتر تلفیق شوند بعنوان آنتی ژن عمل خواهند کرد. 

صفحه 11:
ایمنی | کتسابی( تطبیقی) مها مضمد) بنابراین هر ماده ایمونوژن باید سه ویژگی زیر را دارا باشد. * برای فرد بیگانه باشد. * وزن مولکولی آن زیاد باشد(بیشتر از ۰۰۰/۱۰۰ دالتون) * دارای ساختمان فیزیکی شیمیایی خاص باشد. چنانچه سیستم ایمنی بطور اکتسابی نسبت به یک آنتی ژن هیچگونه واکنش از خود نشان ندهد» پدیده را تولرانس ایمنیولوژیک سس سس گویند» این آنتی ژن را تولروژن (‌باه) نامند. 

صفحه 12:
* ایمنی اکتسابی(تطبیقی) بهمسسها مهد دو نوع سلول اصلی بنام لنغوسیت های ۵ و ۳" در ایمنی اکتسابی شر کت فعال دارند : ۱- لتفوسیت های 60 با وجه تمایز از بورس فابریسیوس (-««0 0-۰۸ در پرندگان و معادل آن در پستانداران در دوران جنینی در کبد از سلول های ریشه ای خونساز تمیز می گردد و پس از تولد و در طول عمر به مغزاستخوان سسه 9۳ واگذار می شود. لنفوسیت های 9 مولد آنتی بادی در خون و ترشحات بدن است و نام ایمنی همورال ‎sl epee jt arena Tarai)‏ . هر للفوسیت 0 بالغ دارای گیرنده مس ویژه آنتی ژن است. ۲- لنفوسیت های "[" تمایزشان از تیموس می باشد. لنفوسیت های (8) ۳ به علت وجود گیرنده های اختصاصی در برابر عوامل نتی بادی نمی سازنده آما خود به جستجوی عامل مها ان و به لغوسیت های (#س )9 از طرية لتفوسیت های * کمک کننده ‎(od nb)‏ براى توليك نتی بادی کمک می نمایند. بلوغ لنفوسیت های "در دوران تکامل جنینی و مدت کوتاهی پس از تولد رخ می دهد. ‎ASS‏ سال هی (۳4 ۱ یموس است و توس در چین اسان دز هفته ششم حاملگی تکامل می یابد. 

صفحه 13:
اعضاء لنفاوی در اعضاء لنفاوی تمایز و تکثیر لنفوسیت ها روی می دهد و لنفوسیت ها از سلول های خون ومغز استخوان که منشاء تما سلول های خونی است مشتق می شوند و مشتمل اند از اعضاء لتقاوى اولية تيت امسا قسسيت + بم ) كه در واقع دو عضو لنفاوى اوليه و محل تكامل سلول ©) و ‎١‏ مى باشند. اعضاء لنفاوی ثانویه اعضائی هستند که در آن ها لنفوسيت هاى بالغ در اثر آنتی ژن تحریکک و بدت تكثير مى بابنده اعضاء لنفاوی ثانویه عبارتند از طحال» گره های لنفاوی, لوزه ها آپاندیس و پلاک های پی بر «سعهه سم در روده ها است. 

صفحه 14:
ایمنی همورال هی اما لنفوسیت های 68 مولد آنتی بادی يا ایمونو گلوبولین (1) در خون و ترشحات بدن مى باشند که پنام ایمنی همورال نيز مرسوم استء جنس آنتی بادی از پروتتین است و عملکرد آن جلو گیری از دسترسی میکروار گایسم ها از مخاطات و خون بهبافت همبندی است و مانع از ستقرار عفونت در این بافت می شوده بنابراين از نظر آیمنی؛ در خارج از سلول فعال می باشند. آنتی بادی ها پروتئین های محلول و بطور آزاد در حال گردش می باشند و در سیستم ایمنی همورال و در برابر عوامل بیگانه» اعصاضی عمل می نمابند این پروتلین ها (بفسعا0) ساختمان کروی دارند و به رده إى از بروتئين ها بنام كلبولين تعلق دارند. چون دارای حرشب دییدان الکروفورز می باشده در گذخته انهاوا کم لول می تایلندوو در حال ‎ils at‏ ایمینو گلوبولین (150) می گویند. با تهیه سرم از حون و تحت عمل الکتروقورز در میدان الکتریکی در محیط ۸ جداسازی آنها مسر می شود. ایمینو گلوبولین ها دارای ۵ ایزوتوپ انده اين ایزوتوپ ها عبارتند از 010000 است. هر ایزوتوپ دارای تعدادی زیرایزوتوپ (برهج/9:4) می باشد و دارای تفاوت جزئی تر از رده اصلی است. 11.160 دو ليمون وكلوبولي رصا إنسازبه تسرتيسهارلع؟ و ‎١‏ زیرلیزوتویسشرح زیر لست ۵۵ 10:1۵ د ‎NB‏ ‎TD > “KA, ۵‏ 

صفحه 15:
ایمونو گلوبولین ‎TD‏ اولین ایمون وگلوبولین است که متعاقب ایمنسازی و در شروع عفونت حاد تولید می شود وجه تسمیه آن از نام ما کر وگلوبولین(()) است. .در طول ماء پنجم بارداری» چنین خود شروع به ساختن 1560 می کند ‎a ss GUE‏ نامک در افراد بالغ است. افزایش 0 در جنين نشان دهنده عفونت مادرزادى يا عفونت حول و حوش. تولد el ایمون و گلوبولین 18 تنهاایمونوگلوبولین است که از جفت عبور می کند و بیشترین غلظت در سرم مربوط به این ایمونو گلوبولین است و خاصیت عمده و انحصاری ضد سموم را دارا می باشد و در ماه سوم و جهارم باردارى غلظت 1968 جنين سريعاً افزايش مى يابد و منشأ مادرى داشته در اين سنين جنين قادر به ساختن ايمين وكلوبولين نيست و در ماه سوم و جهار. پس از تولد است که سطح 156 به ارث رسیده از مادر در ت کاتابولیسم افت ‎roe‏ ‎ee ual by‏ آنتی بادی 169 خودی را آغاز می کند. 

صفحه 16:
ايمون وكلوبولين 1948 0 لیمون وگلوبولیرصلی‌در تسرشحاتخارجماز جمله؛ بسزلق م و کوسی دستگاه تسنفس عرق دستگاد گوارش لشكقدر كاستروم (اغوز) و شير لستعامل/صلى حافظت رودم در نوزادلنمياشد بيشتر يزخ اصيسف لوي روسودر بيزليمون وكلوبوليزها متعلقيبه 149و 748 مىباشد * كدر حضور ليزوزيم دارلعفعا لِستساكترىك شير ضد باكترئهاىكرم ‎aie‏ ایمونوگلوپولین 7۷05 ‎Tas‏ نيز رازين آنتى بادى (ملدط0) جوم كويند. كمترين ن غلظت سرمى را در بين ایمونو گلوبولین ها مربوط به این آنتی بادی است. جات سل ‎see‏ ‏ا ی ی ان "کسی بروز مى کند. ۹8 در عفونت های مهاجم ناشی از انگل های پرسلولی مثل عفونت با کرم ها و آلرژیک. افزایش می یابد. بمقدار بسیار ناچیز 15601:0150" در خون توزادان در بدو تولك تلطه ل كرود ايمون و كلوبولين 1400 _ * هنوز بطور دقیق نقش آن مشخص نشده است. 

صفحه 17:
اعمال بیولوژیک آنتی بادی ها مهمترین نقش ایمین وگلوبولین ها(آنتی بادی)؛ خنثی کردن سموم؛ بی حرکت كردن 58 وارگانیسم های دارای حرکت. خنثی کردن فعالیت ویروس ها؛ آ گلوتینه(دور 2 كن مکروارگانسم هه رسوت آسی زناه ری لین كن زر فال كردن كعيلمان سرء امت eet * شامل مراحل چهار گانه زیر است: ۱- مرحله نهفته یا پنهانی پس از ۱ تا ۲ هفته زمان لازم است تا آنتی بادی د: شود. در طی این زمان سلول های 9و ۳ با آنتی ژن در تماس می باشند. اين سلول ها در اين دوره است. ۲- مرحله تصاعدی در اين مرحله غلظت سرم بصورت تصاعدى يا لكاريتمى افزايش مبيايد. *- مرحله ثابت در اين دوره توليد و تجزيه آنتی بادی در سرم ثابت است. ۴- مرحله نزولی که طی آن پاسخ ایمنی رو به کاهش است. ظهور 156 با توقف سریع 1560 همراه است. نتی بادی ها بحالت تعادل می رسد در نتیجه تیتراژ 

صفحه 18:
st injection, 2nd iniechen giantigen رید ‎Bis, nec‏ 3 سرت در 7 ايش سسلیح ایموترگلی‌پین‌ها در سرم وت در انسات قبل و بعد او عولد 

صفحه 19:
خاطره ایمنی تولید آنتی بادی پس از تماس اولیه با آتتی ژن و پس از چند هفته بعد از آن كاملاً متوقف می شود اما فرد ایمن شده دارای خاطره ایمنی (008) بستت) از این تماس است. سلول های خاطره ایمنی با طول عمر بسیار طولانی هميشه فعال انده اما ایمین و گلوبولین ها پس از تماس اولیه و بتدریج در طی زمان طولانی در سرم کاهش می ابند. در صورت مواجهه بعدی آنتی ژن(تماس انویه) در فاصله بسیار زیاد از تماس اولیه. آنتی بادی بمراتب بیشتر از تماس قبلی خود(اولیه) افزایش می یابد. میزان افزايش 1۷8 بسیار چشمگیر است در حالیکه 40 ثانویه نسبت به میزان ‎VAD‏ ‏اولیه ممکن کاهش یابد. این اساس برنامه ایمنسازی اشخاص است بطوریکه سابقه ایمنی اولیه به دلیل سلول های حافظه ای از جنس لنفوسیت با طول عمر بسیار زیاد هرگز از بین نمی رود و در صورت تماس بعدی(انویه) حتی بفاصله بسیار ‎SV pb‏ مقدار 168 بمقدار بسیار زیاد و در كوتاه مدت افزايش مى يابد. 

صفحه 20:
Low Dose 2 Ag 4 High Dose Days After Immunization I Ag 1 تأثیر دزهای متغاوت آنتی‌ژن با میزال آنتی‌بادی ایجاد شده AffInity 

صفحه 21:
PRIMARY SECONDARY RESPONSE RESPONSE 30 Dectning Pace ‏اند‎ Exponential Prise’ سا 8 A 7 ‏جع‎ ‏زک‎ oat is ‏معط‎ Second exposure 5 ۱ SECONDARY 5 2|* 2 sre 7 ۴ B | piss |] ۰ NN 1 ‏و ا‎ ora 5 8 ction Time (days) —Eecond Exposure ‏ارتباط بین پاسخ‌های ایمنی اولیه و ٌانویه در برخورد یا پیماری‎ 

صفحه 22:
50 0 آنتی ت و کسین اسبی در انسان 0 آنتی توکسین انسانی در انسان ساو سم ع د ةم 1 58 10 20 3 40 Time (days) 104 Antitoxin Units / ml Serum 

صفحه 23:
100 ‎Ditutfon Human IgG‏ سييا ‎Catabolism ‏منت‎ ‏اعت تا‎ Equine IgG ‎ ‎ ‎ ‎Percent of Antibody Activity ‎ ‎50 3 ‏مسر‎ |08 Elimination 25 ۱ 4— Ag-Ab Complexes 0 — 0 7 14 21 Days ‏سرنوشت 6 1 نوع اسبی و انسانی پس از تزریق ایموئوگلوبولین در انسان ‎ ‎ 

صفحه 24:


صفحه 25:
* وا کسیناسیون ‎(Ovwricrtioa)‏ * ساده ترین و کاملترین تعریف از واکسیناسیون عبارت است از؛ ایجاد ایمنی فعال بمنظور پیشگیری از ابتلاء به بیماری های حاد کشنده و یا جل و گیری از معلولیت های جبران ناپذیر با کمک یک ماده ایمینوژن در افراد است. * وا کسیناسیون از جنبه های علمی قابل توجیه می باشد و از نظر اقتصادی مقرون به صرفه است. 

صفحه 26:
ساختار انواع واکسن ها : از نظر نحوه تهیه و فن آوری ساخت به گروه های زیر تقسیم بندی می شوند : ۱- واکسن های زنده ضیف شده سرا سسیه() لعج ارادج رود ی تانب فا کس رت ودرا اطفال توع خوراکی یا واکسن 04 ‎(Spo op Sly‏ ‎ere Bee MeasieS, Mumps, Rubella oe) ce 22.5)‏ آبله ۳ وباى ‎Ohba Sy‏ 00-4 را نام برد. ۲-واکسن های کشته شده #جداتد0) لسلا)0. از اين گروه: واكسن هارى: سياه سرفه؛ واكسن هباتيت 019 و واكسن فلج اطفال تزريقى (14860 يا واكسن >9-4) را مى توان ذكر نمود. ۴- واکسن های حاصل از آنتی ژن خالس سسسه (هس) مسب ‎PrePed‏ ‏از توكسوئيد تشکیل شده اند مثل واکسن های دگانهدیفتری - کزاز خردسال ۲ و دیفتری- کزاز بزرگسال 7 و میکن است مخلوطی از آتي زن پلی سا کاریدی و یک ادجوان باشد كه بنام وا کسن های کون گه موسوم دهم ‎SS Ss sgh dat se‏ Revowbinnt S59 sb Sy -F * مثل واکسن های هپاتیت )که با کلون 618۳( گروهی از سلول های هم خانواده که ساختمان ژنتیکی یکسان دارند) کردن ژن ها بدست می آید. OOO gb ‏۵-واکسن‎ * _ واکسن های آتی هستند و با استفاده از آنتی ژن های رمز گذاری شده بوسیله 06068) تهیه می شود و نیازی به ادجوان ندارد 

صفحه 27:
اجزاء و محتویات وا کسن ۰ اجزاء تشکیل دهنده وا کسن ها عبارتند از : نتی ژن اختصاصی واکسن ۲- محافظت کننده ها( آنتی بیوتیک ها) بمنظور جل و گیری از رشد با کتری ها (کنامایین با تئومایسین در واکسن سرخکک. استر, نده ها (صح<غ د94 بمنظور ثابت نكهداشتن آنتى رن ها بکار می رود شامل بروتئين» يا ساير تركيبات آلى است و بمنظور افزايش طول عمر واكسن از آنها استفاده می گردد. ۴ کمک کننده ها(یاور) یا ادجوان ها که درواقم املاح ترکیبات آ شرت و نی باس ای مود ارام رن مد هیدرو کسید آلومینیم و یا تارتارات- آلومینیم و فسفات کلسیم که استفاده از آن ها ‎op Cdyn‏ واکس ها 1۳0 3 ‎CLs MPD, OP,‏ ® 3 بکار می رود. ۵ مایع سوسپانسیون (0۸۷) ممعسمرس<) شامل؛ آب مقطر استریل سالین (املاح بافر و مایعات از محیط کشت و یا دیگر مایعات بیولوژیک مثل پروتئین های سرم است. مایسین و یا ومایسین در واکسن زنده فلج اطفال /«(6) و تیومرسال 

صفحه 28:
ايمنى كر وهى بسح !/ لسرا" براى متوق ف كردن جرخه انتقال يكك عامل عفونى در ميان يكك جمعيت نيازى به إيمن كردن تمامى افراد باشد. بلكه براى جين مكانيسم هاى وابسته به تقال فرد به فردء ممكن است يكك ميزان شيوع ايمنى بل تعیین و تخمین در جمعیت وجود داشته باشد» چون رسیدن میکروارگانیسم به افراد حساس در شرایط محیطی مشکل می باشد. اين نوع میزان شیوع را ایمنی گروهی می نامند. * _ هنگامیکه در جامعهء ایمنی گروهی وجود دارد؛ اهداف ایمنسازی از ایمن ساختن فرد به فرد تمام احاد عاض به ايمن كردن كمتر ين درصدى از اقراد که هنواره در هعرفی حطرند تفس خواهد كرد * زمانى كه ايمنى كروهى كاهش مى يابد و يا از بين مى رود ويا هنكاميكه درصد زيادى از افراد حساس از انجام وا کسیناسیون خودداری می نمایند. شانس همه گیری و طفیان بیماری همواره مطرح خواهد شد. مانند شیوع و آپیدمی دیفتری در کشورهای تازه استقلال یافته در روسیه؛ اپیدمی سیاه سرفه در ژاپن (به علل عدم آنجام واكسيناسيون و به دليل ترس از عوارض واكسن) در دهه ۱۹۷۰ میلادی و نيز طغيان ناكهانى سرخكك در سال ۲۰۰۰ مبلادی در ايرلند و بروز ‎١٠٠١‏ مورد بيمارى و ثبت مرگ كود كان در جندين موردء به دليل كاهش ناكهانى بوشش ايمنسازى؛ يكى از مهمترين دلائل اهميته بالا نگهداشتن سطح ایمنی با واکسن در جامعه است. 

صفحه 29:
تزریقات در برنامه ایمسازی مواظب باشید به رشته اعصاب و عروق اصلی در هنكام تزريق» صدمه وارد نگردد. بهترین محل برای انجام تزریقات در ایمنسازی» تزریق زیر جلای (سمصح‌هجف3) 5.0 و تزریق داخل عضلاتى تدصح .| می باشد. لح قدامی خارجی عضله ران در کود کان کمتر از یکسال و عضله دلتوئید برای کود کان پزرگتر از یکسال و رگا ترین نقاط برای تزریق داخل عضلانی محسوب می شود. عضله گلوتنوس(سرین) ‎She‏ ‏تزریق انواع وا کسن بویژه برای واکسن هپاتیت (3) مناسب نمی باشد توصیه برای تزریق وا کسن هپاتیت 9 و واکسن هاری در عضله دلتوئید (در عضله سرین از کارآیی کمتری برخوردار می باشد) است. دلیل آن ‎ee eee aes‏ حتی المقدور موضع تزریق با یک ماده ضد عفونی کننده تمیز شودء الکل ایزوپروپیل یک ماده مناسب است. قبل از تزریق موضع را کاملاً خشک نمائید. ‎(rel eye she‏ براى تزريق واكسن هاء محل مناسبی نمی باشد. مگر برای تزریق ایمون وگلوپولین ها در افراد بزر گسال؛ در اینصورت به مسیر عصب سیاتیکک باید توجه نمود. ‏در صورت اجبار تزریق در عضله سرین(گلوتئوس)و در افراد بز ركسالء ۴/۱ ناحیه بالائی و خارجی آن را انتخاب کنید و از تزریق در ناحیه مر کزی جدا خودداری نمائید. 

صفحه 30:
تزریقات در برنامه ایمنسازی برای تزریق زیر جلدی از سوزن شماره ۲۵ و بطول ۶/۱ (۳۸ 0/0) 77 معمولی استفاده کنید. زاویه تزریق زیر جلدی ۴۵ درجه و محل تزریق آن در سطح خارجی عضله دلتوئید در ناحیه بازو می باشد. برای تزریق داخل عضلانی((1.60) از سر سوزن های نسبتاً بزرگتر استفاده می شود در عضله کوچک نزد خردسالان از سر سوزن شماره ۲۴ و طول ۲/۲ (1-۸ ۳۲2/0 استفاده می شود. در ساير موارد از سر سوزن شماره ۲۳ به طول ۵/۲ (4۳4 770 استفاده کنید. برای جل وگیری از آبسه استریل در تزریق عضلانی؛ همواره تزریق باید بطور عمیق انجام شود. بطو ركلى وا کسن هائیکه دارای ادجوانت (املاح آلومتیمو..) می ‎DP, DPD) LHL‏ ,۶۱ ,۳۱و انیت @ بايستى در داخل عضله 2 یق شوند. اگرچه در برخی از کشورهای اروپای شمالی (اسکاندیناوی) و آروپای شرقي وا کسن های دارای ادجوانت را در قسمت زير جلد و عمیق تزریق می نمایند زرا معتقد اند میزان وا کنش های موضعی آن کمتر است. عضله گلوتئوس(باسن)به دلیل خطر صدمه به عصب سیاتیک نبایستی به عنوان محل تزریق وا کسن در نوزادان» اطفال یا بزرگسالان انتخاب شود. از آنجائیکه د زنان بالغ عمق چربی قسمت. سرین (باسن) معمولا بیش از ۵/۳ ۲7( از طول معمولی سر سوزن) است تزریق در این محل منجر به تجمع واکسن در عمق جربى در باسن شده؛ ممکن است موثر واقع نگردد. 

صفحه 31:
تزریقات در برنامه ایمسازی برخی از مولفین تزریق داخل پوستی (1:0) با دوز کمتر واکسن ت 0 را توصیه نموده اند؛ لیکن كنون» کفایت و اطمینان در آین روش ‎Roost ll seo Nae‏ ایمسازی (808/1) اين روش نمی شود زیرا در پی مصرف دوز واکسن هپاتیت ()بویژه در ‎al A Bee GLO Sasa ates‏ تک در ترریق داخل پوستی(/100-۳۷7) (].| از سر سوزن مناسب به شماره های ۲۶ یا ۲۷ استفاده می شود. ‎cle‏ انجام تزریق (۰۲1.60 سرسوزن بدون زاویه در موازات پوست قرار می گیرد در هنگام تزریق وا کسن به این نکات توجه نما ‏نام تجاری واکسن به ‎ae‏ محافظتی واکسن از بیماری موردنظر ‎ ‎ ‏توصیه کارخانه سازنده شماره سریال واکسن 

صفحه 32:
توجه عمومی به موارد منع استفاده واکسن پیماریهای جزئی مثل سرماخورد گی همراه با تب و یا بدون تب که معمولاً در خردسالان متداول است. مانع از ایمنسازی آنان نمی شود. اینگونه عفونت ها برای ایمنسازی بی تاثیر است و اثرات نامطلوب بدنبال ندارد و در پاسخ ایمنی در وا کسن هاء نیز دخالتی ندارد. عارضه آلرژی(مثل اگزما و آسم» مانع از ایمنسازی نمی شود مگر در مواردیکه اختصاصاً نسبت به یک ماده سازنده در تر کیب وا کسن, آلرژی ملاحظه شود. مطالعات انجام گرفته در انگلستان؛ مبین عدم ارتباط بین وا کسن و ۵۲ مورد بیماری 2000 است. براساس اعلام سازمان غذا و دارو (6069) در امریکا طی نشست جولاى ‎٠٠٠١‏ ميلادىء از در ‎5٠‏ ميليارد نظر تثوريكك برآورد ارتباط خطر بيمارى 0 با واكسن يكك و حتى كمتر است. بروز تب بعد از تزريق واكسن 000008 براساس مطالعه انجام يافته در ۵۸۱ از جفت هاى دوقلو در مقایسه با تزریق ماده بی اثر شبیه وا کسن(/۳/۵) روزهای ۷ تا ۱۲ معنی دار است. 

صفحه 33:
توجه عمومی به موارد منع استفاده واکسن عکس العمل های موضعی پس از ایمنسازی بطور معمول عبارت است از؛ ورم با سفتى» حساسیت به فشار و قرمزی در محل و در موارد شدیدتر عکس العمل ها اتفاقی است و كاه به كاه بروز می کند و به شکل؛ التهاب سلولیت بدون عفونت با کتریائی و در پی تزریق واکسن توام ‎0٩‏ با ثلاث 00۳) ملاحظه می گردد. ایمنسازی در زنان باردار با واکسن های کشته شده یا نوت رکیبی بلامانع مى باشد. استفاده از و[کسن های زنده ضعیف شده (تخفیف حدت یافته) در زنان باردار منع مصرف دارد و اکیدا ممنوع است. آلرژی با تخم مرغ مانع از تجویز واكسن 000008 نمى كردد. واکسن تب زرد و واکسن آنفل وآنزا که از رشد ویروس در جنین تخم مرغ بدست می يد در افراد حساس به تخم مرغ منع مصرف دارد. مگر در مواردیکه بيمارى بمراتب شتر از عکس العمل آی حساسیت شدید بطور سیستمیک مطرح باشد در اینصورت با نظر پزشک می توان تجویز نمود. 

صفحه 34:
توجه عمومی به موارد منع استفاده واکسن واكسن *00000يا سرخكك, اوریون؛ سرخجه يا سرخكك و سرخجه 0 در افرادیکه با تجويز قبلى اينكونه واكسن ها سابقه عكس العمل هاى آنافيلا كتيك دارند» منع مصرف دارد. ايمنسازى با واكسن هاى ويروسى زنده ضعيف شده در نزد كودكانيكه در خانواده آنان (اعضاء فامیل) زن باردار وجود دارد؛ مانعى وجود ندارد و باين دليل نبايد در وا کسیناسیون کود کان تاخیری ایجاد شود. اد ردان و كره کل هرد ری ال راک ن ‎cle‏ زنده و کشته اثر نامطلوبی بهمراه ندارد؛ در حق: د پاسخ ایمنی نیز در برخی از واکسن ها در زمان تغذیه با شیرمادر ملاحظه مى شود.بنابراین جدول زمان بندی وا کسیناسیون آنان مشابه ديكر كود كان است. كود كان دجار اختلال عصبى (تسحلحصك توحادى0) مى توانند مشابه افراد عادى وااکسینه شوند برای جل وكيرى از حمله بيمإرى و وخيم تر شدن حال آنْها مى توان از استامينوفن بميزان 09 79 بمنظور پیشگیری از تب» استفاده نمود. 

صفحه 35:
توجه عمومی به موارد منع استفاده واکسن وا کسیناسیون در افراد هموفیل و اشخاصی که دارای اختلال خونریزی دهنده می باشنده در بیمارستان ها و یا مراکز بهداشت درماني و زیر نظر پزشک باید انجام پذیرد. توصیه می شود با نتخاب سرسوزن مناسب؛ تزریق بصورت زیر جلدی و يا داخل عضلاتى و عميق انجام گرددهبعد از تجویز واکسن بمدت ۵ دقیقه محل تزريق را محكم فقار دهد بهیج وجه ید موضع زا مالش دهید. واکسیامون نوژادن نارس مشابهنوزدان با وزن طیمی یکسان است. بان نید در یمنسازی آن ها تخیری یجاد شود در واکسیناسیون های چند كانه و با در تزریق و یا تلقیح واکسن های یادآونن اگر چنانچه بین فواصل آنها بهر دلیل وقفه ای ایجاد گردد نباید واکسیناسیون از ابتدا آغاز (به دلیل وجود خاطره ایمنی در سلول های حافظه ای با عمر طولائی) شود. إيمنسازى با واكسن بء ث ژ در افراد با کاهش ايمتي(مثل عفونت /160 را" 63۳102 افرادیکه دارایبیماری بد خیم می باشنده يا تحت درمان با كورتيكو استروئيدها قرار دارند؛ يأ شيمى درمانی می شوند و یا ممکن است رادیوترابی شونده منع مصرف دارد. شانس بروز آدنیت(تورم غده لنفاوى خط 8)) بس از تزريق واكسن به ثه ژ در نزد كودكان» ‎١‏ تا ۱۰ درصد می باشد و جركى شدن غدد لنفاوى نيزبين ‎١‏ تا 76 مورد در هزار نفرافراد واكسينه شده است. ‎al Le Lal pl» OPO), Sly gb gS‏ ایمتی و ا در ورد عفونت 10/69/1002 منع مصرف دارد و ‎Stan‏ وج اطفال غير زنده (4)1053 مى يوان استفاده نمود. 26 ‏شانس بروز فلج ناشی از واکسیناسیون با واکسن فلج اطفال نوع خوراکی ‎4g Ogee FY AUN 29 (OPO)‏ تجویز ‏واکسن است. 

صفحه 36:
نوزادان با وزن کم و نارس - با شیر مادر و تغذیهنوزادان و کود ان - اخیرً در معرض تماس با پیماری عفوتی قرار گرفتن < سابقه آلرژی فردی و با خانوادگی موارد احتیاط - بطورمعمول در امراض تب دار و یا بدون تب موارد منع مصرف واقعی - واکنش آنافبلاکتیکک به دز قبلى واكسن - واكنش آنافيلاكتيكك به اجزاء تشكيل دهنده يكك واکسن موارد منع مصرف » اقدامات احتیاطی و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف نوع واكسن تمام واکسنها 

صفحه 37:
موارد منع مصرف » اقدامات احتیاطی و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف تب پیشتر یا مساوی 0/0۳00 © بعد از اولین دز واکسن ‎OOP‏ سابقهفامیلی سندرم مرگ ناگهانی نوزاد - تشنج بعد از حدود ۴۸ ساعت پس از دريافت اولين دز “008/1 - سابقه فاميلى به تشتج "لم آشكار تسلى نابذير و با دوام بيشتر يا برابر با ۳ساعت تا حدود ۴۸ ساعت بعد از اولين - وضعيت بيمارى عصبى از قبل - سابقه قبلى ابتلا به سياه سرفه موارد احتیاط - عارضه ضعف يا ناتواتى و کاهش در برابر تحریکات در حدود ۴۸ ساعت بعد از اولي واکن 00۳ موارد منع مصرف واقعی - واکتش آنافیلاکتیک به دز قلی واکسن نوع واکسن پاک اد دیفتری. کزاز و ماد ترف ‎Orr‏ 

صفحه 38:
موارد منع مصرف » اقدامات احتیاطی و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف تلا به سل ) 21908) با زموه ‎TO‏ - آزمونهای پوستی شبیه 69 تست - شروع درمان با آنتیبیوتیک - عفونت با 410060( بر اساس طبقه بندى ‎Oy‏ ,49 اطفال ۱۹۹۲) -حاسیت به ‎bp‏ موارد احتیاط وراک اس ایمونو گلوبولیسن 0 7 دریات کرده اند . )4 جدول شماره ۱۳ مراجعه. كنيد ) موارد منع مصرف واقعى - واكنض آنافيلاكتيك به أت وماسيد - واکنش آنافيلاكتيكك به دز اوليه واكسن يا به توماسين - در زنان باردار سخت و شدید ( به جدول (AS ‏۷مراجعه‎ نوع واکسن اکسن غير زنده فلج اطفال لفك وا OOR ‏واکن‎ 

صفحه 39:
موارد منع مصرف » اقدامات احتیاطی و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف ‎buat sate‏ | او ۳ | نوع واکسن در زنانباردار ‎css‏ و 6 واكنش آنافيلاكسى به دز ‎Sly ds!‏ اطلاع از ماه حنامیت شید به تخم مرغ و توجه به ای 00 تورم و آماس در دهان و گلو مشکلات تنفسی» کاهش فشار خون و شوك 5 

صفحه 40:
موارد منع مصرف ‏ اقدامات احتباطی و اجازه مصرف واکسن ها موارد منع مصرف اجازه مصرف در زنان باردار در زنان باردار - سابقه درماتيت ناشى از نئومایسینهای جلدی موارد احتباط سابقه حساسیت به لاتکس ( مرا ) - سابقه دریافت خون : پلاسما ء واقعی افزايش سطح حساسیت به هر یک از واکسن ‎bal‏ بروز علائم افزایش سطح حساسیت بعد از تجویز واکسن افزايش سطح حساسیت به هر یک از اجزاء و محتویات واکسن از جمله توکسوئید واکسن دیفتری ‎ ‏-اختلال ایمنی در ‎ ‎ ‏- در بیماران با سابقه سندرم ‏ایمونوگلوپولین و ‏نوع واکسن ‏بررسى سوابق 0 ‏واكسن ‏واكسن ‏ينوموكوكس ‎ ‎ee. a ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 41:
واكنش هاى خفيف و شايع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها تحریک پذیری , سستى و ‎sa pile‏ ۵ درصد بثورات جلدی ‎(Rusk )‏ تر از ۳۸ درجه ۲ ۱۰ درصد ۱ تا ۶ درصد ۵ تا ۱۵ درصد واکنش های موضعی شامل درد. تورم و قرمزی ۰ تا ‎٩۵‏ درصد ۵ تا ۱۵ درصد در بزركسالان حدود درصد در كود كان حدود ۵ درصد حدود ۱۰ درصد نوع واکسن. ب.ثز(6606) هموقبلوس آنفل و نا ترا" انیت - 0 MOR .OR . > 

صفحه 42:
در مواردیکه کسینا 1 باشد در شرایط ویژه زیر می توان وا کسیناسیون را مشابه به افراد عادی و براساس جدول ایمنسازی ملی شروع کرد : ۱-بیماریهای ملایم از جمله عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی» اسهال و یا در هنگام تب کمتر از 6/689 60 ۲- در حساسیت. آسم) دیگر تظاهرات آلرژیک تب یونجه یا زکام ۳- در نوزادان نارس یا کوچک نسبت به سن ۴-در سوء تغذبه ۵- تغذیه با شیر مادر ۶ سابقه تشنج در خانواده ۷- درمان با آنتی بیوتیک. دوز کم مصرف کور ۸- در موارد؛ درماتوز( اختلال در پوست)؛ اگزما و يا عفونت های موضعی پوست 4- بيمارى هاى مزمن؛ قلب, ريه؛ کلیه و کبد بيماريهاى عصبى غير بيش رونده مانند فلج مغزى و سندرم داون ۱- سابقه زردی بس از تولد وئید یا استروئیدهای 

صفحه 43:
تحریک پذیری . ستی و علائم مشخص کمتر از ۱ درصد حدود ۲۵ درصد زیاد تا ۵۵ درصد -دادن مایعات اضافی - تجويز امس تب بيشتر از ۳۸ درجه سانتیگراد کمتر از ۱ درصد حدود ۱۰ درصد زیاد تا ۵۰ درصد - دادن مایعات اضافی - کم کردن لباس برای سرد ‎Guo‏ ‏استفده از اسقنج با آب ولرم يا حمام - استفاده از بیس وا کنش های موضعی شامل درد تورم و قرمزى حدود ۱۰ درصد زیاد تا ۵۰ درصد نوع واکسن بوليو خوراكى ‎OPO‏ كزاز » ثوام خردسال ويا قوام ‎PAPO DD SF sy‏ سياه سرقه در واكسن 4 سلولى كامل درمان 

صفحه 44:
موارد اختلاف آنافیلاکسی با سنکوپ يا غش (6۳۵) : * آنافیلاکسی یک پیامد نادرست اما بسیار شدید می باشد و ممکن است به مرگ منجر شود و چند دقیقه پس از ایمنسازی رخ می دهد. * سنكوب يا غش ‎Pam)‏ با رنگ پرید گی ناگهانی و کاهش سطح هشیاری رخ می دهد و ممکن است با کاهش فشار خون و کاهش ضربان قلب توام باشد و به بی هوشّی» ضعف وعش منجر شود و معمولا بلافاصله پس از وا کسیناسیون مشاهده می گردد. * توجه * تجویز آدرنالین در سنکوپ يا غش (۸9:) بهیچ وجه لازم نمی باشد. در صورت تجویز ممکن است خحطرنا ک باشد. * درمان آنافیلاکسی با آدرنالین است زیرا موجب تحریک قلب. مسیر هوائی را باز مینماید(ضداسپاسم مجرای هوائی است) و نیز کهیر و ورم را کاهش می دهد. * هر وإكسيناتور بالينى كيت آدرنالين را در اختيار داشته باشد و لازم است از دوز مصرفی و نحوه تجویز آن ن آگاهی یاب *در آنافيلاكسى جريان قوى نبض كاروئيد (در ناحيه جانبى كردن) محو می گردد؛ در حالیکه در سنکوپ یا غش ‎Premed)‏ ين ضربان برقرار است. 

صفحه 45:
موارد اختلاف آنافیلاکسی با سنکوپ یا غش (۳0) : سنکوپ یا غش بلافاصله پس از واکسیاسیون رنكك بريد كى ؛ تعریق سرد و مرطوب طبيعى يا عميق كاهش موقتى فشار و كاهش ضربان قلب Cee Ge کاهش سطح هوشیاری اما موقتی در صورت خوابانيدن بيمار به بشت باسخ مناسب است آنافیلاکسی عمومً با تخیر بین ۵ تا ۳۰ دقيقه پس از وا کسیناسیون صدادار ( استریدور اخس خس ) کاهش فشار و افزایش ضربان قلب اسپاسم یا انقباض شكم کاهش سعح هشیاری - در صورت خوابانيدن بيمار به پشت پاسخ ضعیف است شرح پوست گردش خون دستگاه گوارش 

صفحه 46:
عارضه شرح افافیلاکسی سنکوپ يا غش (۳) پیامدعمومً با تاخیر بین ۵ تا ۳۰ دقيقه پس از وااکسیناسیون بلافاصله پس از واكسيناسيون پوست متورم و قرمز با بثورات توام با خارش ؛ تورم چشم و صورت. بثورات در تمام سطح بدن + پریدگی؛ تعریق سرد و مرطوب تنفس صدادار(استریروراخس خس)طبیعی يا عميق گردش خون : کاهش فشار و افزایش ضربان قلب . کاهش موقتی و کاهش ضریان قلب دستگاه گوارش :اسپاسم یا نقباض شکم.تهوع/ استفراغ دستگاه عصبی :کاهش سطح هشیاری- در صورت خوابانیدن بیمار به سطح هوشیاری. اما موقتی در صورت خوابانیدن بیمار به پشت پاسخ مناسب "تزریق آدرنالین در صورت بروز آنافیلاکسی و تمایز آن از سنکوپ یا غش(۳۳#) ) بشرح جدول زیر است: دوز مصرف آدرنالین (اپی نفرین) در فرمولاسیون ۱ در ۱۰۰۰ آن به قرار زیر است:۰۱/۰ میلی لیتر به زاء هر کیلو گرم تا حداکثر به میزان ۵/۰ میلی لیتر. در صورتیکه وزن بیمار مشخص نباشد. پاسخ ضعیف است کاهش 

صفحه 47:
کاربرد ایمون و گلوبولین ها در ایمنی غیرفعال استفاده از ۱ آنتی ‎LT sob‏ یمنی از سال ۱۹۴۵ میلادی در سطح جهان متداول گردیدو در یی تزریق مستقیم خون فرد ایمن شده به فرد دیگر ایمنی موقتی حاصل می گردد. در شرایط کنونی بای سرم از امون و گلوبولین ها بعنوان عامل اصلى .در ايجاد ايمنى غيرفعال(تاثير فور ولی کم دوام) استفاده بعمل می آید. ن ها بطور عمده حاوى 15010 مى باشند و ديكر )8 ایمونوگلبولین از جمله 1:69 ابسیار اند کذاست: ایمون و گلوبولین های اختصاصی انسانی(همولو کک) از آنتی بادی آماده افرادیکه از یک بیماری عفونی ابسن شد اند و يا از بلاسناى اراد :كه اخبر از تكد بیماری عتوتی بهبود یافته اند تهیه می شود. تزريق ايمونوكلوبولين ‎ede Jel‏ (1.00) مى باشد و در موارد استشائي ‎dele‏ وريدى( 10 است. روز بس از تزریق عضلانی سطح أنتى بادى غيرخودى موجود در سرم خون در فرد(دريافت كننده) به حدا كثر مى رسد أما متوسط ليمه حمر نا از ۰ ۳۵ روز(؟! روز) مى باشد. در صورت ايمينو كلوبولين با و تزریق در دو نقطه جداگانه ان 

صفحه 48:
کاربرد ایمون و گلوبولین ها در ایمنی غیرفعال آنتی سرمها از حیوانات بویژه از اسب تهیه می شود و مشابه ایو گلوبولین است و بنام سرم های هترولو گ معروف اند. سطح آنتی بادی سرم هترولو گ در مقایسه با مصرف آنتی بادی های همولوگ انسانی به میزان قابل توجهی کمتر می باشد. بروز آلرژی و با حساسیت شدید آافیلاکتیک را پس از دریافت سرم های اسبی هترول و گ» همواره در نظر داشته باشید. در ایمنسازی پاسیو و در پی استفاده از ایمین وگلوبولین ها با منشاء انسانی؛ امکان تداخل اثر در پاسخ ایمنی ناشی از مصرف وا کسن های زنده ویروسی. همواره مطرح است. گلوبولین (19) و واکسن سرخک ۳ نا ۱۰ ماه می باشد (بر اساس 

صفحه 49:
کاربرد ایمون و گلوبولین ها در ایمنی غیرفعال نگهداری اغلب مواد بیولوژیک از جمله ایمونوگلوبولین ها و واکسن در دمای ‎(O'S)‏ ‏0 2) بالای صفر سانتیگراد است. در صورتیکه فاصله استفاده از وا کسن ها و ایمون و گلوبولین کمتر از ۱۴ روز باشده باید ایمنسازی با وااکسن تکرار شود(براساس جدول شماره. ..) مگر انجام آزمون های سرولوژیک در افراد امکان پذیر باشد. در صورتیکه فاصله استفاده از واکسن ها و ایمونو گلوبولین (1) بیشتر از ۱۴ روز باشدء تکرار ایمنسازی با وا کسن نیاز نمی باشد. دلائل آماری مبنی بر تداخل ایمین وگلوبولین ها با وا کسن های غیرزنده حاوی ت و کسوئید یا واکسن های زنده دیگر مثل تب زرد حصبه(تیفوئید وبا( كلرا) و فلج اطفال(پولیو) در دست نمی باشد. 

صفحه 50:
660۳1 ‏پراهمیت در مورد کاربرد وتکسن ها در برنامه گسترش ایمنسازی‎ CLG Mbernivee J ‏ثر بخشی پلینی واکسن ب. نش ژ در مقبل سل ريوى بين صفر تا ۸۰ درصد می باشد(در ایالات‎ ‏متحده و جنوب هندوستان درصد و در انگلستان ۸۰ درصد) اثر بخشی واکسن ب. ث. ژ ارتباطی با‎ موش و یا کارخانه سازنده آن ندارد. در برخی از مطالعات ابت شده است که تماس قبلی افراد با مایکو با کتریومهای محیطی» میزان اثر بخشی واکسن را کاهش می دهد. محافظت فردی با واکنش در برابر تست حساسیت توبر کولبن و اندازه اسکار ناشی از واکسن ارتباطی ندارد. ‎re ee‏ 8 پیشگیری از منتژیت سلی و سل ارزنی بمیزان ۷۵-۸۶ درصد برآورد دیده است. ‏تزریق مجدد واکسن 606268 بعد از نوبت اول توصیه نمی شود. ‏۰تا ۲۰ درصد افراد میتلا به سل فعال؛ ممکن است در مقابل تست تویرکولین وا کنش پوستی از خود نشان ندهند. 

صفحه 51:
آزمون جلدی توب ر کولین برای مبتلایان با عفونت وریدی توصیه نمی شود. مدت ایمن بخش واکسن مشخص نمی باشد. شواهدی دال بر کاهش ایمنی در طول زمان است. افراد مبتلا به اختلالات ‎ohh‏ نبايد واكسن ‎jes BOD‏ شودء زيرا خطر عفونت مننز 000017 افزايش واكسن 000009 قدرت ايجاد محافظت در مقابل جذام را نيز دارد. اين اثر بخشى در ميانمار.. ‎٠١‏ درصد و در اوگاندا تا ۸۰ درصد تخمین زده شده است(196 ۲ وجود .. ناشی از تلقیح وااکسن» دلیل تاثیر بر میزان محافظت ایجاد شده توسط واکسن نیست. افرادیکه دارای نارسانی بر 02 كه با 0 توب ركلوزيس»ء ارم افریکانوم و مایکو پاکتریوم .. آلوده باشند؛ تا جلدی توب رکوا متوسط 6 واحد بين ‎ae‏ بروثثين 9 ‎oe‏ باسیل سل« سشمضه) تم لانی<) (ظ۳0(4)) پس از ۷۲ ساعت واکنش جلدی با قطرى به اندازه ۵ ۱۰ و یا ۱۵ سانتیمتر خواهند داشت 

صفحه 52:
دیفتری ص0۳ لثر بخشی واکسن دیفتری ۸۷ ردصد مي باشدالطلاعاتی از کشورهای در حال توسمه در دست نمی باشد) طول مدت ابمنى بس از سه دوز وأكسن ديفترى(انكلستان و ايتاليا) در 48 درصد از كود كان واكسينه شده 5-8 سال بعد نيز سطح ايمنى مطمئتى داشته مركك و مير ناشى از بيمارى به دليل تاثیر سم(انروتو کسین) نتاشی از بامتری .. دستگاههای بدن انسانی است. یک مورد دیفتری در جامعه هشداری است در جهت اجرای بموقع و فوری پوشش واکسیناسیون در گروههای سنی دكب براى دست يابى به سطح ايمنى قابل قبول براى كودكان كمتر از يكسال نياز به حداقل سه دوز واكسن در فواصل ماسب و پوشش یش از ‎٩۵‏ درصد است. طفیان ناگهانی(عجلساه() یا اپیدمی های محدود در کشورهای ‎Whe LET‏ و الجزای چین؛ عراق» اردن؛ لستو مفولستان؛ سودان؛ تابلند و جمهوری عربی یمکن دلیل کاهث ایمنی گروهی در جامعه به دلیل عدم پوشش ‎ee‏ و ۳ میزان دز واکسن با قدرت حداقل ۳۰ واحد بین المللی(160) ت وکسونید(شبه سم) دیفتری است. مدت ایمنی واکسن پس از یک سری اولیه واکسن حدود ۵ سال است که با تزریق يادآور( د90 اين مدت الرايش من يايد 

صفحه 53:
را رای پیشگیری از ابتلاء بهپیماری حفظ با تزریق هر ۱۰ سال یکبار از واکسن دو گانه بزرگسال باید سطح مصود نمود. نوزادان متولد شده از مادران ایمن دارای مقاومت از نوع پاسیواند و معمولاً قبل از ۶ ماهگی از بین ‏ می رود. بسم) دیفتری در واقع سم غیرفعال شده میکروب د: املاح آلومينيم جذب سطحى شد رى محافظت مى كند. بى در محلول فرماالدئيد__مى باشد و است. این شبه سم يا ‎Wy gabe Derm‏ ‎lps‏ اثرات یس تاشی از هب ‏نوع واكسن تركيبى ديفترى و كزاز به دو صورت موجود است توام خردسال(دیفتری- کزاز خردسال) یا 6077 با ‏اذ “أرادر هر روز كه دي كردكان زیر ۷سال مصرف مي شود(عهت() )را و نوع توام بز ركسال 1“1كزاز- ديفترى بز ركسال) كه به دليل حساسيت بالأى بز ركسالان به علت واكسيناسيون قبلى: مقدار كمترى ت وكسوئيد ديفترى مصرف مى شود. ‏ایمنسازی با توكسوئيد ديفترى در اشكال بالينى بيمارى و ناقلين كاهش شكفت آورى ايجاد مى كند. واکسن توام خردسال 6071 در کودکان استفاده می شود که استفاده از واکسن سیاه سرفه برای آنها ممنوع است. ‏واکسن دیفتری حاوی ماده محافظت کننده ر عنوان باور يا ادجواتت مى باشد. ‎ ‏لات (معمولاً) است و داراى هيدر وكسيد و یا فسفات آلومینیم» تحت 

صفحه 54:
Deter ‏کزاز‎ كلستريريوم تتلنى باكترى عامل كزاز دو نوع سم (10749") توليد مى كنيد؛ نورون و كسين(تتانواسياسمين) و هموليزين (تتاتوليزين). تمامى علائم ييمارى در كزاز به نوروتوكسين بسيار سمی آن نسبت می دهند. توكسونيد (شبه سم) کزاز بر امنازی در هر نوبت در حد (2امامی باشد و باید از اين ميزان ييشتر باشد. مخزن کزاز محیط است و انقال از شخص به شخص ممکن نمی باشد. سم عصبى (نوروتوكسين) قوى ناشى از رشد باكتري غير هوازى كلستريديوم تانى درون بافت هاى يكروزه و در زنخم هاى كثيف يا ار اف کر زایت ای شر ا فر شبد سم کزز (۲۱۳۱ 60( 780/5 دتم آلدد رال ده و بنطور ازايش قدرت آنتى زنى در املاح آلوميتيم جذب ‎idee ple‏ در مجموع حد ضد سم به یزان حداقل ۰۱/۰ (10(واحد بين المللى) در ميلى ليتر سرم براى ايجاد حداقل سطح محافظت كننده در نظر د اسم الى ‎Rae DP gs ps ee‏ برداری در یشگری از کزازنوزاددی ين + ها ‎٠٠١‏ درهد متیر برده است( 086001068 اگر زنان در سن باردارى؛ قبلاً بوسيله واكسن كزاز('1"1): در دوران كودكى ‎beat) ocd Sy (PAY gh Ly DPD)‏ براساس جدول شماره ... بنج دوز واكسن كزاز يا توام بزرگسالان ۲1 بهدلیل بيشكيرى اذ كزاز نوادلا به نان تزريق لمود. 

صفحه 55:
جدول شماره ۱5 7 ردول ایمتسازی 1۳۲ یا ۳4 برای زنان در ستین یاروری بدون سابقه قبلی ایسسازی با ۱۱۷۳۷ 4 یا 11۳ دز اواکسن ادك ‎Tayi?‏ Loos SB Se 2 ee دومین ۳۲ یا 7۳0 ۳ سال 2-4 سومین ۳۲ يا 7۳0 ‎woe‏ مه ارمين 1-1 ي0 7۳4 ساك 3 [ پنجمین ۳1 يا 7۳3 ترتع ‎aaa‏ ‎ye -‏ ۴ ‎LPT) S255 Sols!‏ سنین مدرسه(14) را بهمراه دارند: بایستی براساس ۷ ایسسازی: نان ععبیل بو جدول شماره ۱۷ توصیه ایمنسازی 171 یا 10 برای زنان در باروری که قبلاً ایمنسازی شده‌اند. ‎ee‏ سيوف ترم قر ‎F‏ ‏سن جر آخرین اینشازی ایتسازی توصي سايقه قبلى ‎BIE cha‏ = با ماکسن وا ‎ee‏ مراجمه يا حاملكى فعلى | ‎gu et‏ ‎DPT SS at ieee‏ * | ارين ‎Ty‏ ‏کردکی واکسن 3۳۳" باد ماكسن ‎TTT‏ | يكبار ‎TAL TT‏ 1 = در 77۲ 77 "ار واکسن "۳ با 7 | بکبار واهس ۳ب ۳ ابي توس +8151 در 831 يا 70 ۲پار واکسن 7۳۳ 7ب 7۳ 0 ۱ اي 685 دز ۳ب 1 مر سن ۱۴:۱۴ سا 2 3 + حداقل * هفته فاصله بين هر دز ** حداقل يا فاصله يكسال 

صفحه 56:
دوام ایمنی پس از برنامه‌های مختلف ایمنسازی دوام ایمنی افت دز ۵۳۳۶ در کرد کی یا دومن سال دریافت دز 0۳۲۵ قبل از مدرسه دریافت دز 1 110 در مدرسه در دز لا7 یا ۲7 در مدرب حریافت سرمین دز رل دز میرسه دريافت جهارمين و بتجمين دز توصيه اشده در برنامه 881 

صفحه 57:
نتيجه كيرى : براساس جدول شماره... اكر در سابقه ايمنسازى زنان در سنين بارورى(بطور مستند) واكسن ثلاث ويا توام خردسال(002) ثبت شده باشد. مجموع دفعات تزريق واكسن ثلاث (يا توام خردسال) قبلى با واكسن كزاز يا توام بزركسال جديد © نوبت خواهد بود. اما اكر سابقه ایمنسازی مستند نبوده براساس جدول شماره... در ۵ نوبت واکسن ۲1۳و یا 1۳1" تزريق خواهد شد در صورت ايجاد عفونت كزاز با کلستریدیوم ‎tetera) SIS‏ :61/۳۳ ايمنى ايجاد نمى كردد. سطح ایمنی در افراد بستگی تام با پوشش کامل ایمنسازی دارد. شکل شماره.. دوام و طول مدت ایمنی پس از برنامه واکسیناسیون ۲۳ (20*/۳:6/۰کو یا 6 (صفحه ۲۱.. ایمنسازی) * اثر بخشی واکسن کزاز بیش از ۹۵ درصد (بعد از دو دوز 1۸۰ <) می باشدو حاوی ادجوانت هيدر وكسيد آلومينيم فسفات آلومینیم(00(6())/() و یا ۲۳6۴)) است و ماده محافظت کننده واکس معمولا رتولات می باشد. 

صفحه 58:
سياه سرفه عصبو) ‎DB ge WAS ig ptt ya CUE Ss lense cet ee ae GES,‏ واکتش های شدید و طولانی کمتر شیع می باشند وبهنسیت: 10۰/۱< است اکتش های مربوط به ضعف و کاهش حساسیت و هشیاري نیز نادرند و نسبت: ۲۰۰۰/۱ < مشاهده می گردد() مرا تن ۵000 رت مسا سای عم هی “ * در سالهاى اخير به دليل عوارض کمتر واکسن سیاه سرقه نوع ۳ نسبت به ۲نمه برخی از کشورها از واکسن جدید نوع ۳" استفاده می نمایند. واکسن سیاه سرفه معمولی ۱۸۳ از کیفیت و کارآیی بسیار برخوردار بود و علاوه بر دسترسی آسان به آن هزینه آن أدزات و دو عد جنك سنت أمريكاي ابنت و در کشورهای در عال رسمه موردامعاه فرار ی گرد واکسن سیاه سرفه نوع غیر سلولی ۳ بسيار كران مى باشد و مورد استفاده آن در امريكاء كاناداء استراليا و جند کشور اروبائى است. با توجه به ملاحظه موارد سیاه سرفه در گروه سنی کودکان بزرگنر از ا سال و در بزركسالان در استرالياء ‎MSL‏ ‏بالات متحده امریکا و چند کشور اروبایی(۲۰۰۲ (/11) تلو واکسن غیرسلول سیاه سرفه (۳) برای گروه سنی ۱۱-۲۱ سال و بالینی بصورت تر کیب با توکسوئید دیفتری و کزاز جذب شده در فسفات آلومینیم ساخته شده است و در کانادا یز مصرف می شود (2۲۰۰۳ )6 

صفحه 59:
برآورد اثر بخشی واکسن سیاه سرفه غیرسلولی 0۳ (در کانادا و سوند) براساس مطالعات انجام یافته ۸۵ درصد می باشد برای کود کان هفت سال و بیشتر از آن(( > «۳۲()) که سابقه اولیه ایمنسازی» سیاه سرفه را ندارند و یا ایمنسازی آنان نامشخص است(کود کان مهاجر)؛ موجوانان گروه سنی ۱۱ تا (۲ سال و بزركسالان می توان از واکسن نوع بزر گسالان غیرسلول همراه با تو کسونید دیفتری(بزرگسال) و كزاز(ك"1) استفاده نمود(در ‎Ey ESL TUE‏ داد عادی است) برای کودکان ۷ ساله از لاسال كه تاكنون نسبت به ايمنسازى آنان اقدام نشده است و یا مهاجرینی که وضعیت ایمنسازی آنان مشخص نمی باشد ۲ دوز واکسن سه گلنه بالینی نوع ۵۳ بفاصله ۴ هفته و سومین دوز آن در فاصله ۱۲ بعد تزریق می گردد(این توصیه در کانادا مطرح شده است) اثربخشی وا کسن بسیار متغیر است پس از سه دوز واکسن قدرت حفاظت آن حدود ۸۰ درصد است مدت ایمنی آن مشخص نمی باشد. ادجوانت ن هیدر و کسید و فسفات آلومينيم می باشد و از مرتیولات در وا کسن بعنوان محافظت کننده استفاده می گردد. 

صفحه 60:
بسیاری از علائم بیماری ناشی از سیاه سرقه مربوط به ترشح سموم ناشی از باکتری ورد ‎Pertusis toxin‏ می باشد. ‎cs‏ دو نمونه واکسن سیاه سرفه در دسترس می باشد» واکسن غیرفعال ساخته شده از سلول کامل(028 عاترید عحمه()۵ ۷۷ که در چندین دهه کذشته در سراسر دنیاً مورد استفاده قرار گرفته و با تو کسوئید دیفتری و کزازن تحت عنوان واکسن ثلاث 06) مورد بهره برداری قرار می گیرد. دیگری واکسن غیرسلولی سیاه ‎Our)‏ ) (30) است که نسل جدید از واکسن سیاه سرفه می باشد و در برخی از کشورها از جمله در امریکا و کانادا همراه با توکسوئید دیفتری و کزاز 0۳1*5۳ از آن استفاده می شود. واکسن ‎OPT‏ حاوی سلول کامل سیاه سرفه (:000) به دليل عوارض شديد از هفت سالگی ببعد معنوعیت مصرف دارد. بنابراين اين نوع واكسن ‎DPM)‏ محدودیت سنی دارد و فقط مصرف ن در گروه کودکان کمتر از ۷مال است. عوارض ناشی از واکسن 271۳۹6۳ نوع غیرسلول در مقایسه با واکسن 100) (دربر گیرنده سلول کامل سیاه سرفه) بسار کمر ونادر است: تجویز واکسن 271۳06۳) بعد از دریافت یک یا چند دوز از واکسن معمولی 6۳/0) و یاب ممتر میت مصرف ندارد رنه ممائعتی و مس سا و شود عبارت است از: 

صفحه 61:
Orwles SS yw برآورد؛ اثر بخش یک دوز واکسن سرخک در ۱۲-۱۵ ماهگی بین ۸۵ تا ‎٩۵‏ درصد است. اما با بهره فیری از دوز دوم وا کسن؛ نزدیک به ۱۰۰ درصد کود کان محافظت می شوند. ۰ تا ۱۵ درصد از کود کان واکسینه شده در نوبت اول در سن ۱۲ ماهگی؛ بدون محافظت باقى خواهند ماند و این خود دلیل گردش ویروس در جامعه است. مصوئیتی که بعد از ابتلاء به بيمارى ايجاد مى شود دائمی است. میزان ایمنی در نوزادان متولد شده از مادرانیکه قبلاً در اث اثر وااکسیناسیون ایمنی حاصل نموده اند» کمتر از مادران است که در گذشته قبل از بارداری و در سنین كرك ‎Riding sires‏ در صورت وجود آنتي بادى جنينى (انتقال يافته از جفت مادر) در نوزاد؛ مى تواند آنتى زن واكسن را بى اثر نماید. در اینصورت فرد ك حساس باقى خواهد ماند. تمام افرادیکه به سرخک مبتلا نشده اند و یا و کسیناسیون آنه انجام نشده است به بیماری حساس می باشند. در اینصورت میزان حمله بیماری در افراد حساس(۳ت(1) #51 9)) تقريباً صد درصد است. 

صفحه 62:
سازمان بهداشت جهانی سن ‎٩‏ ماهگی را برای شروع واكسيناسيون سرخكك در اغلب كشورهاء ی ‎Os‏ در حال حاضر حساسیت به تخم مرغ حتى به شكل آنافیلاکتیک آن دیگر مانع از تزریق واکسن سرخحک نمى شود زيرا تمام .. واكسن جدید بجای جنین مرغ در سلول های دیپلوئیدانسان کشت می شوند. سرخكك مي توائد موارد سل نهفته در فرد مبتلا را بدتر و شدید نمایده اما در مورد واكسيناسيون سرخكك» شواهد و دلائلى در دست نمى باشد. با تجویز یکک دوز واكسن در كودكان وبا بوشش بيش از 40 درصد فقط بيمارى كنترل مى شود. اما با اين استراتزى حذف سرخكك بعيد مى باشد. مدت استفاده از واكسن هاى ليرفيليزه (خشكك) سرخكك ير از بازسازى (آماده كرد)با حلال نبايد بيش از۶ سال باشد.درصورت استفاده از واكسن بازسازى شده در مدت بيش ازء سال »خط بروز مر از توكيك شوك لندروم افزايش مى يابد ((000001©) نفادم سار 

صفحه 63:
در کشورهای توسعه یفته ودر حال توسعه سرخچه یک پیماری عفونی خفيف دوران کرد کی است و اهمیت آن از ‎a‏ بهداشت عمومی به دلیل سندرم سرخچه مادرزادی (عج ‎corigehital rubella’ ‘syndiome‏ می در اثر ابتلا مادران باردار به سرخچه در سه ماه اول حاملگی +عفونت جنینی در ‎٩۰‏ درصد از موارد همراه با عوارض دائمی وشدید مشتمل بر ؛کوری» کری و نقص مادرزادی قلب می باشد. سقط و مرده زایی از عوارض شایع در اثر به این بیماری در زنان باردار است واکسن سرخک با واکسن سرخچه (۳۳) و با بهراه با اوربون بصورت ۲۳7 در جداول انیساز اکثر کشورها گنجانده شده است. برای جل وگیری از احتمال خطر بروز 7۲ نیاز به پوشش بسیار بالاى واكسيناسيون بر عليه سرخچه در برنامه ملی گروه سنی در معرض خطر بقدر کافی بالا باشد +خطر بروز #0 افزايش ميابد. تمامی واکسن های امروزی از سوبه ۵/6"( مشتق شده اند و متونند در ۹۵-۹۷ درصداز افراد حماس 

صفحه 64:
محتوای ویروس واکسن انسانی در هر روز کمتر از 000سطلجس و يا 0020 می باشد ودر محيط کشت سلول رییلوئید انسانی بدست می آیند. تجویز واکسن سرخچه در زنان باردار به دلیل خطر بروز 77 از نظر تنوریک ممنوع می باشد . و در مورد استفاده از وا کسن سرخچه در بانوان سه ماهه قبل از بارداربباید هشدار لازم به آنان داده شود. در طی ‎<a,‏ دریش از ۷۰ مورد در زنان باردار و ان به بماری که در ظرل شا دراک را ‎au‏ شوده ون ‎aie‏ و آمي در جنین آل ها مشاهده نگردید ‏ هقی( ویروس واکسن سرخچه توانای عبور از جفت را دارد اما از نظر تثوريكك خطر برو عوارض و نقص جنینی در دوره بارداری ناشی از دریافت وا کسن بسیار ضعیف است. ویروس تخفیف مدت یافته واکسن سرخچه از فرد واکسینه شده به میزبان های حساس دیگر متتقل نمی شود. بنابراین تماس زنان باردار با اشخاصی که به تاز گی واکسن دریافت کرده اند »حطری برای آنان ایجاد نخواهد کرد . 

صفحه 65:
با توجي به حساسيت و اهمبت مراكز زنان و زايمان بايد كادر يزشكي و بيرايزشكي بز ضد سرخچه واکسینه شو: بعد ار عفونت یی ناب زرا بو سرجوه ؛ معمولاً هميشكي است و مي رسد براي تما تزريق يك زندم طعیف شده در 98 تا 99 درصد اقراد حساس ‎pedicels aon aes‏ به کسانیکه متا بهنارساتي ايمني هستند و پا فدرت ابعني آنه کاهش بافته الست تباید وا سرخجه تزريق کردداما تجویز واکسن سرخك یا سم دز ‎Gul eee ws all‏ نه باليتيه ندارد (مق!) توصیه شده است: 1 1 ان 11-21 سا نا 5 تجومز «اکسن مات كرون مرا ‎aut‏ 0 ل و زنان در سنین باروري اح باشي از واکسن د اس اما الا ‎i‏ وف نمی با وس و موی پیت از ات ست شي دهي مائع إز انجام واكسيناسيون سرخجه د زنان تمیشود , اگر چه ‎Tit oe‏ واکسن در شیر مادر یافت شده است و از این نظر به ان قابل از ی اشد ولي بيماري در کودکان گزارش نشده: 

صفحه 66:
DODPE ‏اوریون‎ - در ‎٩۳-۹۷‏ درصد موارد واکسیناسیون .آنتی باری در سرم افزایش می یابد . طول دوره ایمنی ناشی از واکسن بدرستی مشخص نمی باشد اما طولانی است (بیش از ۲۰ سال) و ممکن است تا آخر عمر دوام داشته باشد . ۰ مطالباقى كه در كشور كانادا انجام شده ست نشان دهد که ۵ تا ۶ سال بعد ازائیسازی با اوریون » به نسبت معنی داری آنتی بادی در سرم منفی می گردد . طغیان ناگهانی اوریون در جامعه واکسینه شدهملاحظه شده است. ‎ *‏ - تجویز واکسن دردونویث(در آمریکا ۱۲ تا ۱۵ ماهگی و۴ تا ۶ سالگی) توصیه شده است ‏- معمولاً وا کسن اوریون بهمراه واکسن سرخک و سرخچه بصورت ترکیبی 0707۲ است و مصرف آن همزمان می باشد . ‏- تزريق واكسن به زنان باردار ممنوع است ‏ اكر جه شواهدی مبنی بر ایجاد ناهنجاری یا مرگ جنینی در دست.نمی باشد. متدنی ناخ 

صفحه 67:
مصرف واکسن از ۳ماه قبل از حاملگی ممنوع می باشد. يق واكسن اوريون به كه داراى نقص ایمنی اند ممنوع می باشد اگر چه افرادی که تحت درمان با تعداد کم کورتن می باشند (کمتر از ۲ میلی گرم بازای هر کیل وگرم در روز) و یک روز در میان کورتن دریافت می نمایند و یا بصورتاسپری آئورسل کورتن دریافت می دادند ,بلامانع می باشد. سوشی ویروس واکسن در جنین مرغ کشت داده می شود. هر دوز واکسن حاوی ۳62660626« از ویروس تخفیف مدت يافته شده است (واحد عفونی (1< دوزا کوره کننده در ۵۰ درصد از محیط کشت ها می باشد.) 

صفحه 68:
pokrovelts lib! gl ‏آثر بخشی واکسن بیش از ۹۵ درصد در کشورهای صنعتی و ۷۲-۹۸ درصد در کشورهای دیگری و‎ ‏درجه محافظت کژ برای نوع ۳ ویروس پوسیو است.‎ *_ طول دوره ایمنی ناشی از واکسن کوتاهتر از ایمنی حاصل از برخورد با ویروس وحشی است. * _ هنگامیکه آنتی بادی مادرزادی در شیر خوار مجدد داشته باشد ایمنی بخش کمتر ایجادمی گردد. * خطر بروز فلج در کودکان زیر یکسال بازای یک مورد در ۲۰۰ فرد آلوده است و در کودکان ۱تا ۱۴ 2 53 یک در یکصد فرد آلوده است. * محویات واکسن ب«حاوی سه تیپ ویروس ۲۲۱,11 زنده تخفیف مدت یافته است يك > یک میلبون ؛تیپ دو > صد مبلیون و تیپ ۳ > ۰ واحد عفونت. زا است) * واکسن زنده ۳۷ واکسن انشنجال بمنظور ريشه کنی پرلبوات (ایمن زائی در دورهه قیمت کم» سهولت مصرف و توان بالقوه در ایجاد ایمنی از طریق ایجاد عفونت در اعضاء خانواده و افراد تماس) 

صفحه 69:
تغییرات سرمی پر از واکسیناسیون در کشورهای صنعتی پر از ۳ روز واکسن 7۳۶ در سطح ۰ درصد است و در کشورهای در حال توسعه برای نوع یکك ۷۳ درصد ‏ برای نوع دو ‎٩۰‏ درصد و برای نوع سه ۷۰ درصد ‏ می باشد. وا کسن غیرزنده 16۳6" انشار مدفوعی دهان بهمراه ندارد بناب پرسیو در کشورهای در حال توسعه نقش آن کم آهمیت است . ین در ريشه کنی ویروس بادی مادرزادی بر علیه ویروس پرسیو از طریق جفت انتقال می یابد با این وصف نوزادان پر از دریافت یک روز وا ۶ بمیزان ۷۰-۱۰۰ درصد در دستگاه گوارشی خود ایمنی موضعی بدست می آورند و در حدود ۳۰-۰ درصد آنتی باری در سرم خونشان بر علیه ۳ ویروس پرسیو ایجاد می گردد. مدت دفع ویروس 7۳۶ در نزد نوزادان کمتر از ۴ هفته می باشد بنابراین د ‎eS Cah,‏ روز لز واکسن 7۳7 در هنگام تولد و یا دو هفته پس از آن نبایستی جایگزین روز توصیه شده 9۳7 در ۵/۱ ماهگی شود. 

صفحه 70:
تجویز یک روز اضافی 277 در هنگام تولد باعث افزایش ميزان تغييرات سرمي در سنين يايين قر نسبت ‎Ber aU aN aes‏ و ۵/۴ ماهکتی)می شود (( که مه ‎weebkxeta.‏ یکی از دلايل ديكر براى تجويز واكسن وه در هنكام تلد پشگیری از رن ‎eee‏ . زیر کودکان بزرگتر در خطر بشتری از ‎ee Sel‏ یقات (موارد ليل توریقات از جمله تزریق ات در هنگابیکه کوه‌کان در دوره کمون عضویت ویروس فلج اطفال است) قرار دارند. 1062 بروز یک مورد پولید ؛ حاكى از سطح ايمنى يابين در يكك جامعه است. م توان به عنوان يكك جايكزين مناسب براى كودكان مبتلا به فرم بدون علامت با عفونت ار رود. واكسن بون از طريق مراقبت هاى ياسيو در حدود يكك مورد در 8/5 ا ل انا لصيو ل در واكسن نوع غير فعال باه به ترتيب حاوى ‎780.6٠‏ واحد از تيب های ۳۲0۱ ویروس در هر روز ‎ed Bos‏ ابتلاء به اسهال مانع از انجام و کسیناسیون 7۳07 نمی شود. 

صفحه 71:
‎velow Pever 95305‏ اکسن تب زرد از 5 نده تخفیف مدت بافته سرش ۲۳) است و در ت غ جنین دا کشت می شود در ه روز واکمن حداقل 1006000000 برای موش يا معاد کب ‎GI oaks a PFU hue Porcorry Out)‏ كمترين تعداد ویروس با تولید پلاک در کشت ‏سلول تک لایه ای می باشد. ‎ ‏باری ‏خواهد ‏واکسن تب زرد در افراد افزايش يافته است. ‏بخشى و قدرت ایمن زائی واکسن به پیش از ‎٩۳‏ درصد در کود کان واکسینه شده با افزایش آنت کننده در سرم پدید و طول دوره ایمنی لن حداقل ۱۰ سال و حداکثر به ۳۰سال و یا رسید , از سال ۱۹۹۲ ۱۶ کشور از ۲۳ کشور در معرض خطر در ‏انیسازی جاری خود نمودند . از سال ۱۹۹۸ این تعداد به ۱۷ کشور در ‎i AT‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏قونین بین لمللی بهداشت تکرار تزریق واکسن (در کشورهای اندمیک امریکای جنوبی وافریقا )را با فواصل ۱۰ سال ضروری می داند. ‏جر ‎aN ete‏ سر وا کسن باشد. ‎ ‏واکسن تب زرد در افرادبا علائم 4021608ممنوع است اما تزریق وا کسن در افراد بدون علائم با مايش سر ولوزى يؤيااكد بلامانع است. ‏مصرف واکسن در اطقالکمتر از ۶ ماه به دلیل بروز خطر آنفالیت ممنوع است مگر در موارديكه خطر عفونت بسیار جدی باشد. 

صفحه 72:
هپاتیت (> هس60 * _ اثر بخشی واکسن بین ۷۵ تا ۹۵ درصد است. مدت آیین بختی واکنن پیش از ۱۰ سال من باشد. * _ سه آنتی ژن(10,606 در سرواپیرمیولوژی ویروس نقش اساسی دارند. ان سطحى هباتيت ‎te SO (WOC By)‏ از غلاف ویروس می باشد. (WOO By) ee o5 37 * ‎J pare O(WBe By) 35‏ شکسته شدن آنتی ژن () است و نشانگر شدت عفونت است. ‎ ‏*_ عمده ترین پیامد عفوئت با ویروس هپاتیت 9) در زمینه بهداشت عمومی بیماری مزمن کبد(سیروز) و سرطان سلولهای کبدی است. ‎. ‏اقلین ویروس از طریق شناسائی 160696 قابل تشخیص می باشند‎ * 

صفحه 73:
در صورت ابتلاء هر چه سن در هنگام عفونت کمتر باشند احتما شدن و خطر يروز عوارض سیروز و سرطان کید بیشتر استبطور, که سار 385 درصد توزادان درصد لز لز بررکسالان پرار عقوت به ها مزمن (براي مدت طولاني) تبدیل خواهند عونم واکسن ايب قينا محري :959 هبوار» :در دستزين_اسب روافسن هاي بداست أده از بلاسها و واكسن هاو ‎FE‏ هر دو نوع واكسن يس از تزريق.مطمئني,ايمن زا و اثربخشند. آنتي بادي مادرزادي مانع از اثر واکسن نمي شود بيش از 90 درصد كودكان حساس بس از سه روز واکسن, آنتي باری محافطت کننده را تولهد مي نماید در مطالعات همگروهي با بیش از 10 سال در کودکایز نشان | داده شده است که [ثر پکشي واکسن بمتطی بعلو جلوكيرق از اك الوا وما ل اوسا شل از ناگ درو نوزادان متولح شده ‎gill‏ 1/۰ م پاسخ ‎ete‏ نشان مي دهند. زیر عفونت در آنان وا ریق مي شود در اینگونه نوزادان أثر بخشي واكسن اه از خاملین عزمن 75 با ده درد ات افزود اختصاصي هباتيت 1/0000 0 در بد ادان متولد ‎Pa‏ مرن 200۳0 ‎ey‏ لن را ‎zl‏ ل در بسياري از كشورهاي در حال توسعه در دسترس نمي باشد" 

صفحه 74:
توصیه می شود در کشورهانیکه شیوع حاملینی ویروس ۲ درصد و یا پیشتر است واکسن هپاتیت 62 در برتامه ایستازی جازی آنان منظور گردد: با فاصله 8 تا ‎٠١‏ سال ببس ‎Sy HN‏ 1 يزركى از كودكان ايمن شده سطح آنتى بادى قابل تشخيص وجود ندارد و اين در عفونت هاى تحت بالينى (غيرأشكار از نظر بالينى) كه از ‎RUST Gb‏ سرولوزي شناسائى شده اند نشان داده شده است كه عفونت هاى غير آشكار به بيمارى بالينى و يا حامل مزمن 1!,0908099” منجر نخواهد شد (*6006) را ) بدینسان فعلا عقیده بر این است که واکسن یادآور هپائیت (8) ضرورتی ندارد تزریق واکسن ‎Cale‏ 69 در مادران باردار و شیرده منع مصرف ندارد. اولویت واکسیناسیون هباتيت 08 نوزادان متولد شده از مادران (96861),ا1*+ یا تزریق واکسن وابمنی و گلوبدلین اگر نوزادان متولد شده از مادران 1,0808089 با تزريق واكسن با تعاس های حساس و مداوم خنوادگی با تزریق واکسن 

صفحه 75:
تکمیل و پوشش واکسیناسیون کودکان و نوجوانان جمعیت و گروههای در معرض خطر باین عفونت زندانیان که مدت طولانی در بازداشتگاههای مخصوص نوجوانان و یا در زندان های موقت و دائم بوده اند کار کنان خدمات بهداشتی درمانی و خدمات اجتماعی که با خون و ترشحات آلوده در تماس اند کارکنان و بیماران موسسات توانبخشی بخش بیماران دیالیزی و بیمارانی که مشکلات خونریزی داشته اند و فراورده خونی دریافت می ‎AES‏ بیش از ۶ ماه در کشورهاتی دارند که میزان عفونت مزمن به ن المللی که برنامه سازی و هپاتیت بیش از ۲ درصد است افرادیکه فعالیت طبیعی جنسی زیادی دارند 

صفحه 76:
مطالبات انجام شده در کشورهای ‎SAT‏ نشان می دهد با انجام وا کسیناسیون ‎Desks‏ ‏دربرنامه جاری اینسازی کود کان زیر یکسال از ميزان بروز موارد هباتيت (8)1090 كاسته می گردد. اکسن هپاتیت ت () در عضله رلئوئید در نزد بزرگسالان و کود کان است و در شیر خوران 2 ای جانبی عضله ران تزريق می گردد و از تزريق در عضله باسن (گلوتتوس) به دلیل کاهش سطح ایمنی و تزریق درنسوج چربی اکیداً خودداری نمایند . واکسن وامین وگلوپولین اختصاصی باید در دو نقطه متفاوت تزریق شود. بهتر از همه زنان باردار قبل از زایمان (در اوایل حاملگی) آزمون 1/6969 انجام شود در صورت تزريق همزمان واكسن هيات تیت9) با دیگر واکسن ها .لازم است در دو حمل جداكانه تزريق انجام كيرد 

صفحه 77:
نحوه ایمنسازی نوزادان در بدو تولد علیه عفونت هپاتیت ‎WD‏ ۱- در مادران 36965)را"+ لافاصله بعد از تولد نوزاد تا حداکثر ۱۷ ساعت پس از تولد در دو نقطه جداگانهمیادرت به + الف: تزریق ایمینی و گلوبولین اختصاصی ‎WOW‏ بمیزان ۵/۰ میلی لیتر درداخل عضله اب: تزريق روز اول واكسن هياتيت 00 (بفاصله در بدو تولد) و تزریق های بعدی در او۶ماهگی بعد از نوبت اول به ترتیب انجام می شود ۲- در مادران 008094) رل بلافاصله در بدو تولداولین روز؛ دومین روز واکسن حداقل بعد از یکماه واکسن حداقل ۴ ماه بهد از اولین روز و یا ۲ ماه بعد از دومین روز تزرية قبل از * ماهكى تجویز شود. از اولين روز و سومين روز دء اين نوبت از واكسن نبايد ‎ay‏ مادرانيكه نتيجه آزمايشي 1,0009099" در آنان مشخص نمی باشد لازم ست در اسرع وقتنيز به انجا. آزمايش 1,0009000 خود اقدام نمايند.در صورت ال آزمایشگاه مبنی بر 9601+ در اولين فرصت (نه بيشتر از يكك هفته ير از تولد نوزادان)نسبت ب ‏الف: ‎sl Salas‏ بمیزان ۵/۰ میلی لیتر در داخل عضله نوزادان اقدام نمایند ‏اب: تزریق روز اول واکسن هپاتیت () بلاقاصله پر از تولد در محل جداگانه و تزریق های بعدی در او۶ ماهكى بعد از نوبت اول به ترتيب انجام می گردد. ‎ ‎ ‎ 

صفحه 78:
مجموعه اي از؛ کار کنان؛ سیستم حمل و نقل » انبار و تجهیزات لازم برای نگهداری واکسن در شرایط مناسب از زمان ساخت تا هنگام تجویز آن به کود کان يا بز ركسالان: مى باشد. 

صفحه 79:
شمای سیستماتیکک زنجیره‌ی سرما 

صفحه 80:
حساسیت وا کسن ها به حرارت: اگرچه تمامی اکن ها نسیت یه خزارت حباسند فا بر از نها تست به حرازت بیثر تعنان ی پاشند و این محساسیت بشرح زیر es | di Silom aap BE OPO ‏خوراکی‎ Ey dbl gb ‏واكسن‎ * ° سرخک (نوع شکه-لیوفلیزه) * اوريون(نوع خشك- ليفيليزه ب 1 ‏میج‎ ۰ J * واكسن جذبى ثلاث 003/418 2 ‎i‏ ‏*. واکسن جذبی توام بزركسالان و خردسال (KE Dicuss? 

صفحه 81:
وأكسن هباتيث 09 بس از انجماد (نقطه انجماد واكسزرغباتيت :60۰100:62 - است) پس از قرار گرفتن کمتر از ۵/۰ در زیر صفر و یا کمتر از آن بفوریت منجمد می شود و بسرعت فاسد و خراب می گردد. ‎PDI ta Sy ala as‏ توام (۳60 ,۱۲4 و کزاز (۳۱) حدود ۵درجه زیر صفر(؟ 010-۳2 ) است. وا کسن های مورد اشاره در زیر به هیچ وجه نباید منجمد. ديفترى» كزاز ويا سياه سرفه ‏هم فلوس آنفل و آئزا تايب قلزبه استتاى ‎PRPD‏ 8 نوع مارا ‎ ‎ ‎iat ‏بنومو كو كال (بنوموكوكك).‎ ‏تمام وأكسن هاى تركيبى از اتواع مورد اشاره هر بالا تمام واكسن هاى بازسازى شده با حلال ‎ ‏ال وان ها ‎se‏ ‏تیفرید(خبه) ‏منتگ وک وکال(مننگ وک وکک). مناسبترین درجه حرارت برای نگهداری وا کسن در یخچال ۲ تا ۸ درجه بالای صفر است.. ‎ ‏وا کسن سرخک پس از بازسازی با حلال و آماده شدن بشدت در برابر گرما حساس می باشد. 

صفحه 82:
نگهداری وا کسن در زمان و درجه حرارت مناسب * واکسن های منجمد شک را بمدت طولانی در "226 نگهداری کنید. * نگهداری این نوع واکسن ها " (6:- مخاطره انگیز نمی باشد ‎Whe‏ ‏ضرورت هم ندارد. بعنوان مثال می توان اين نوع واکسن ها را در شرایط ۲ تا ۸ درجه بالای صفر در یخچال و یا در هنگام حمل و نقل نگهداری کرد. * حلال واکسن ها هرگز نباید منجمد شود. * حلال های بسته بندی شده با واکسن توسط کارخانه سازنده (بصورت توام) بايد در در رارت ‎bar‏ يا كير بريد ‎٠‏ حداکثر زمان توصیه شده برای نگهداری واکسن در سطح کشوری ۶ ماه ‏امد 

صفحه 83:
فضاهای .< ای حالی در قسست ‎woe Atte‏ ب و کشوهای طبقه پا نبقه پائین یخچال را بطری‌های آب 2 اشع پر ‎sas‏ ید و درب آنها را 7 و نوی 

صفحه 84:
نشانگر دمای وا کسن (2600) ۵»<) ‎)٩‏ یهن اخيراً در روی و یال واکسن های پولیو از نشانگر حساس به دما به ترتیبی استفاده شده است که‌با شناسائی وا کسن های آسیب دیده در اثر دما میتوان آنها را بسرعت مورد نشاسائی قرار داده و از وااکسن های سالم تمیز داد و از زنجیر سرما خارج نمود. این نشانگر بهمراه برچست مشخصات واکسن بر روی دیال واکسن پولیو توسط کارخانه سازنده نصب شده و از یک دایره با رنگ خاکستری اب که در وبط این دايره مربعی قرار دارد و در شرایط مطلوب در دمای مناسب ‎bird‏ 4 سفیدرنگ است ---- که ممکن است این مربعم(وسط دایره) در هنگام حمل و نقل وتکهداری با در شراط ناماس رن رما تعیر رنگ بدهد. * تا هنگامیکه رنكث مربع روشن قر از رنگ زمینه در دایره باشد. وا کسن قابل استفاده ‎tl‏ حتی اگر بتفعات وا کسن مورد استفاده قرار گرفته باشد (بشرط رعایت Ce a cages hel ‏شرایط‎ در صورتیکه رت ‎sy‏ با رنگ زمینه دایره ای شکل یکسان و یا تیره تر تا سیاه رنگ شود این واکسن قابل استفاده نمی باشد و باید از زنجیر سرما حذف گردد و استفاده از آن اكيداً ممنوع می باشد. 

صفحه 85:
Inner square lighter than outer ting if the expiry date has not been passed, USE the vaccine. Ata later time: Inner square still lighter than outer ring. If the expiry date has net been passed, USE the vaccine. Discard point: Inner square matches colour of outer ring DO NOT use the vaccine. Beyond the discard point: inner square darker than outer ring. DO NOT use the vaccine. 

صفحه 86:
ثبت زمان برای استفاده از وا کسن پولیو مجهز به 0600 برای رسیدن به نقطه ای از زمان که باید واکسد تشر را دور ريخت ۸روز ۲۰روز +ع روز بيش از ۲ سال درجه حرارت ثابت در طی شبانه روز در درجه حرارت اطاق : " 20+ در درجه حرارت اطاق : "0200+ در داخل یخچال: "+ در داخل فریزر: 0+ 

صفحه 87:
آزمون تکان دادن و بال با ‎Ghake ٩۲۶2‏ * واکسن های حساس به سرما و حلال های آنهاء بهیچ وجه نباید یخ زده شوند. در موارد و یال های واکسن هاى؛ ‎PME‏ توام خردسال(0/۳)» توام بزرگسال (۰/۳ کزاز(۳» مپاتیت 40 هموفيلوس آنفلوآنزا تايب (طاباا”)8) و حلال هاى اكر مطمئنى هستيد كه به دماى زير صفر رسيده اند و يا يخ زده اند(از طريق رويت درجه مينيمم دماسنج) آنها را دور بريزيد. * در صورتيكه يكك نمونه از واكسن سالم و مشابه با نمونه واكسن مورد ترديد را انتخاب نمائيد» هر دو واكسن را بشدت تكان دهيد تا محلول درون ویال ها مخلوط و یکنواخت شود. حال دو ویال را از نزدیکک بررسى نمائید. 

صفحه 88:
وا کسن بخ زده محلول غيريكتواخت دانه دانه و داراى تقرياً كامل شده قسمت اعظم محتواى ويال شفاف مى باشد رسوب كامل شده ارتفاع رسوبات كمتر و متراكم ترمى باشد ودر اثر ح کت ویال ارسوب ايجاد شده به بخش ‎At‏ تمایل واکسن سالم بلافاصله پس از تکان دادن ته نلیتی کامل نیست و هنوز قسمت اعظم واكسن كدر مى باشد قسمت بالا محطلول کمی شفاف می باشد رسوب واکسن کامل شده با اندک حرکت ام با ملایمت رسویات در میع ی می شود زمان بررسی محلول یکنواخت و ابری شکل است arog پس از یک ساعت وا کسن هائیکه از طریق آزمون تکان دادن ویال( 2!۳۸)) رد می کردد نباید مصرف شوند. اکرچه این آزمون دقیق نمی باشد. 

صفحه 89:
(PIS code E6/45) Freeze Watch™ 37 4 | 1 

صفحه 90:


صفحه 91:
زریق ایمن در برنامه ایمسازی پراساس گزارش سازمان بهداشت جهانی (1(11,0(.6261) درصد از ۱۲ میلیارد تزریقی که در سال انجام می شوده غير ابسن فى باشله شايعترين بيمارى هاى خطرناكك قابل انتقال بوسيله تزریقات غیر ایمن عبارتند از؛ هپاتیت 9 هپاتیت 6 و #7" می باشند. همه ساله تزریقات غیرایمن موجب انتقال ویروس هپاتیت ()به ۸-۱۶ میلیون نفره ویروس هپاتیت. () به ۳/۲-۴ میلیون نفر و عفونت ماب" به ۱۶۰۰۰۰ تا ۸۰۰۰۰ نفر می شود. برخی از انگل های خونی (مالاریا» قارچ هاء باکتری ها و بق غیرایمن می تواند کشنده باشد زیرابه کمک انواع تزریقات می توان عامل بیماریزا را از مایعات ا كال سلس در تزريقات و بمنظور ايمنسازى در هر نوبت» فقط از يكك سرنكك و سرسوزن استفاده كنيد. 

صفحه 92:
- مثالهایی ویژه از تزریقات غیر ایمن * استفاده مجدد از سرنگ یا سرسوزن های استفاده شده * نگهداری وا کسن خشک منجمد پس از بازسازی با حلال بیش از ۶ ساعت پر نمودن سرنگ به میزان چند دوز و برای تزریق چند نفر * فشار دادن محل تزریق واکسن با انگشت تزریق واکسن نوزاد در ناحیه باسن * مخلوط کردن دو ویال واکسن و تجویز ‎OT‏ 

صفحه 93:
- مثالهايى ويزه از تزريقات غير إيمن ۰ نگهداری دارو و واکسن در نک يعجال (امكان استزاة تشخيض ونال واكسن يا ویال دارو) پراکنده نمودن سرسوزن براي دفع ‎Ol‏ پوشش گذاري مجدد سرسوزن پس از تزریق GoPey Box asz yo! jl orlaiwl prs ۶ * انتریل کردن سرنگ های یکبار مصرق. و استفاده مجدد از آن 

صفحه 94:
- مثالهایی ویژه از تزریقات غیر ایمن * عدم توجه به تاريخ انقضاء واکسن *_ توجه به يخ زدگی واکسن و عدم انجام آزمون تكان دادن ‎Devt‏ «(9) * ترا گرفن وکین دودمای خرمیاز * _ استفاده از دیگر حلال ها بجای حلال اختصاصی در واکسن های خشک و منجمد(لیوفیلیزه) * _ توجه به (06060) در واکسن هاى بوليو و يا... * _ قرار دادن سرسوزن در ویال واکسن بطور ثابت و ارتباط محیط آلوده خارج با محلول واکسن * _ استفاده از ویال واکسن که در آن ذرات شناور غیراستاندارد وجود دارد. براساس توصیه سازمان بهداشت جهانی (1.6() هر ویال بیش از ۴ هفته بازمانده باشد. غیر قابل استفاده است(واکسن پولیو ثلاث توام..) ۲ ‎we‏ 

صفحه 95:
متالهایی ویژه از تزریقات غیر ایمن استفاده از حلال اختصاصی نگهداری شده در خارج از یخچال (خارج از دماى " ©صد تا * ©صب) عدم مخلوط قابل حلال با محتویات واکسن های خشک استفاده از واکسن های آماده شده(بازسازی شده با حلال) در معرض نور خورشید و نور ماوراءبنفش بر آن ايمن جعبه «ت9) رهف از سرنكك و سرسوزن های استفاده شد»؛ بیش از حد استاندارد(ییش از ۴۳ .. حجم ‎COT‏ ‏عدم توجه به زنجیره سرما در شرایط نگهداری حمل و نقل واکسن رها کردن ایمن جعبه در محل آزاد (ایمن جعبه باید در محل مناسب سوزانده و دفن گردد) دست کاری زباله حاصله از تزریقات ترریق سطحی واکسن های ‎PD JF OPPs MPM‏ هباتيت 089 عدم آموزش كاركنان در مورد انجام تزريقات مطمئنى و عدم نظارت بركار آنان. پارگی لفاب سرنگ, 3 بادكى افیف( تور مضه دتوید در تاحیه بازو وب تزريق در عضله ران دلخواه مى باشد و اجبارى نيست 

صفحه 96:
۱- استفاده از تجهیزات برای تزریقات استریل * برای هر تزریق از یک سرسوزن و سرنگ استریل و برای بازسازی واکسن های حشک منجمد نیز از یک سرنگ و سرسوزن استریل جداگانه استفاده شود لعهم) ° بطور ايده آل و بمنظور كنترل كيفيت لازم است از سرنكك و سرسوزن هاى یک بار مصرف استفاده شود.(**) دروارسی و بزبینی از نحوه بسته بشدی سرنگ و سرسوزن ها و بمنظور اطمینان از سلامت آن ها باید سرنگ و سرسوزن هائیکه پوشش و يا لفاف آنها سو راح و با باره شذه اسست به دل جلاب رطورت» انها وا حذفا(دور بریزید) کنید.(#) * اگر سرسوزن و سرنگ استریل در دسترس نمی باشد(اغلب در کشورهای بسيار فقير)ء لازم است از تجهيزات مناسبى که براماس توصیه سازمان بهداشت جهانی(0()) بدین منظور طراحی شده اند» استفاده نمود. در اینصورت باید از نشانگر 0۳ که تغییرات درجه حرارت» بخار آب و مدت زمان را نشان مى دهد, بهره برد.(»#**) 

صفحه 97:
۲- پیشگیری از آلو د کی های ناشی از تزریقات غیرایمن * قبل از انجام تزریقات لازم است محل نگهداری وسائل و تجهیزات مورد نیاز برای تزریق از خون و ترشحات بدن کاملا تمیز و ضدعفونی شدند. ‎(saa)‏ = ترجیح دارد از ویال های تکك دوزی استفاده شود تا ویال های چند دوزى(**») * اگر از ويال جند دوزى استفاده مى كنيد» فقط از يكك سرسوزن استريل براى سوراخ كردن درب ويال استفاده شود.(*:) بطور جدی از قرار دادن يكك سرسوزن ثابت در ويال واكسن اكيداً خوددارى نمائيد.(*#**) 

صفحه 98:
۲- پیشگیری از آلود کی های ناشی از تزریقات غیرایمن * _ ترجیح دارد از آمپول هائی استفاده شود که برای باز ی آن نیاز به تیغ اره نیست.(5*) * _ در صورت نیز به بازگشائی یک آمپول به کمک یک تيغ ارهء می بایست انگشتان خود را(بکمکک یک لایه گاز استریل) محافظت کنید(**) * لازم است وبال های واکسن و حلال ها را از نظر ترک خوردگی؛ درز و یا نشت وارسی نمائیم و برای جلوگیری از انتشارات آلودگی آنها را حذف(در یک محل مناسب) کنیم.(«) ات سازنده؛ در مورد نحوه نگهداری و مصرف واکسن ها(*) ‎ *‏ توجه به توصیه های اختصاصی ‏*_ در صورت تماس سرسوزن با هر نوع سطح غير استريل بايد آن را حذف (دور بریزید) نمود.(2) 

صفحه 99:
۳- اجتناب و پیشگیری از صدمات ناشی از تماس با سرسوزن * به حرکت ناگهانی افراد داوطلب در حین و یا بعد از واکسیناسیون توجه نمائید و سعی نمائید از آن پیشگیری کنید.(**) بعد از انجام تزریق در برنامه ایمنسازی از قراردادن مجدد رو کش روی سرسوزن با دست ‎Soo‏ اکیداً خودداری نمائید. اگر لازم است سرسوزنت بطور مجدد روی سوزن قرار داده شود در اینصورت با روش استفاده از یک دست. با تکنیک ملاقه ای این اقدام صورت يذيرد(***) * بلافاصله سرنگ و سرسوزن های استفاده شده پس از تزریق را از ناحیه انتهای سرنگگ در دست بگیرید و از نوک سرسوزن از محل سوراخ تعبیه شده در ایمن جعبه های غیر قا نشت تا سطح مجاز(۴/۳ تا ۳/۲ حجم ‎COT‏ و قبل از شدن کامل برقرار دهید. (sexe) 

صفحه 100:
4- اقدام لازم برای عدم استفاده مجدد از سرسوزن و سرنگ های مصرفی * بس از پر شدن ایمن جعبه(۳؛ تا ۳/۲ حجم آن) از محل تعیین شده. درب آنرا مسدود نماتئيد و ه رکز بطور مجدد از آن استفاده ننمائید و سپس به یک نقطه مطمئن برای انهدام انتقال دهید.(۷*) ۰ _ ابودسازی و انهدام سریع ضایعات ایمنسازی در یک شرایط کار آمد. با صرفه؛ ايمن و بدون آلودگی زیست محیطی بمنظور حفاظت جامعه و جلو گیری از حوادث اخواسته. همواره مورد نظر است. (***) قوياً توصيه مى شود و برای تحقیقات تجربی و مطالعات اپیدمیولوژیک به شدت مورد حمایت قرار می گیرد. (#*) قویاً توصیه می شود زیرا بر پایه و مبنای تنوریک قوی و دلائل و شواهد توصیفی متکی ‎ge‏ باشد. (*) توصیه آن براساس اجماع نظر کارشناسان و منطق بر منطق تئوریک استوار است. 

صفحه 101:
۵- دیگر توصیه های علمی *_ فن آوری جدید مهندسی ساخت سرنگگ و سرسوزن: در هر زمان ممکن است برای پیشگیری از آسیب های ناشی از تماس با سرسوزن(/" سعاطح()) ابزار جدید و موثری طراحی شوند تا قادر باشد افراد در معرض خطر با بیماران را حفاظت نماید. سرنگ های یکبار مصرف که بطور اتوماتیکک پس از تزریق غیرفعال می شوند(9-0 ۸60-10153016 و بفراوانی قابل دسترس می باشد و با هدف جلوگیری از استفاده مجدد از آن در برنامه وسیع ایمنسازی مورد استفاده قرار می گیرد و همواره توصیه می شود. در اختیار گذاشتن مستمر مواد ضدعفونی کننده و یا شوینده های معمول برای دستشویی مداوم و منظم دست کارکنان مسئول برنامه وا کسیناسیون بمنظور حفظ ایمنی تزریقات و 1 هرگونه تماس سرسوزن با پوست بدن و دیگر سطوح آلوده همواره باید در دسترس قرار گیرند. Mt ts ‏از‎ *_ دستکش برای تزریقات در ایمنسازی؛ دستکش مورد نیاز نمی باشد. استفاده از سواب آغشته به مواد ضدعفونی کننده و یا مواد گندزدا در بالای ویال یا آمپول ضرورت ندارد. در صورت نیاز از سواب یکبار مصرف استفاده کنید. هررگز از تیکه های پنبه : دار و چند بار مصرف استفاده نکنید. 

صفحه 102:
ارزشیابی پوشش وا کسیناسیون اگر ارزشیابی از پوشش واکسیناسیون بصورت دوره ای از زمان (حداقل سالی یکبار) توسط مدیران برنامه انجام شود اطلاعات قایل اعتمادی رد اختیار آنان قرار خواهد گرفت. چنانچه این بررسی ها انجام نگرده, به ناچار باید از آمار جاری مراکز بهداشت که ممکن است ادرست و یا حتی گمراه کننده می باشند اکتفا نمود. ممکن است آمار کودکان واکسینه شده زیر یکسال در یک منطقه جغرافیائی براساس اطلاعات مرا کز بهداشت ۸۰ درصد گزارش شود در حالیکه در ارزشیابی پوشش ایمنسازی ممکن است ۵۰ درصد از این كود كان واكسينه شدة باشيل. 

صفحه 103:
خطای احتمالی در گزارش دهی جاری: ِ عدم ثبت بهنگام مواد واکسینه شده برحسب گروه من سنی در عملیات روزانه واکسیناسیون. * واکسیناسیون کودکان در گروه سنی بالای یکسال و ثبت آن در گروه سنی زیر یکسال. جمعيت واقعى منطقه در شهرها(مخرج كسر در محاسبه) به مراتب بشتر از گزارش تغمینی است: عدم نظارت بر نحوه گردآوری داده ها و نحوه جمع بندی آنها در بخش سا یی 

صفحه 104:
أكر يخوافية از شش ايمنسازي اطلاع حاصل نمائید بایست, اكر بخوا ‎rail‏ خانوارها زا بارديد تعائيه ومدارك آنأن 0 بورمضي برس بن اساس براي دسترسب به اطلاعا ۳ آمار دقيق و ان - شده؛, ب 2 ‎SG, ats ft ‘i ae‏ از ات ین پوس وا جامعه كك معد ‎yes enol ately‏ قطالعه قرار كبرد و تتايج أن ‎oe suet ea oa‏ ارزشيابي پوشش ايمتضازي باید از کار" اد کهحود د ‎SR ee eee‏ روش نمونه گيري از طریق بررسي نمونه گيري تصادفي خوشه اي ‎(Chater Romdoor Gerople)‏ است. فرمول حجم نمونه از طریق ومت,1-(محاسبه مي گردد. ‎de‏ 1 = سطح اعتماد مطالحه ميياشد(حدود لطمينار/ اگر 99 درصد در نظر گرفته شود 56/6 1 اگر 95 درصد فرض شود 196/1 اگر 90 درصد فرض شود ‎L=67/1‏ مي باشد. 

صفحه 105:
توجه: در اکثر مطالعات حدود اطمینان ۹۵ درصد تعیین می گردد(۹۲/۱-) در این فرمول دقت بر آورد یا خطای قابل قبول را به لعنشان می دهند که ممکن است ۵ درصد(۰۵/۰) یا ۰ درصد (۱/۰) در نظر گرفته شود. ین شود( ۲1-۱۰۰/۱۰) و حدود اطمینان ۹۵ درصد (4۶/۱-,1)باشد این برآورد بعلاوء و یافتهای اگر دقت برآورد ۱۰ درصد ت بدان معنی است که اگر نتايج اي بررسی پوشش ۸۰ درصد را نشان بدهد با دقت ده درصد(/۱۰ 3 )نتیجه(درصد پوشش ایمنسازی) درجمعیت در فاصله ۷۰ تا ۰ درصد می باشد. 7 برلبر ‎LaLa‏ بسهترب‌حدم‌دربایه مقدار نسبمورد نظر در جامعه (نسیتهسوشئرولقعی‌در جامعه) كهمعيولآًاز سابقه ديكر مطا هات اب[إطمينازلستخرلج موشود بعنولنمثا لكر در مطالهه ‎Qh‏ روش آمارىقاب[إعتماد) بوششرليمسازىكودكانزير يكسال 7 درصد بسوده لسك /۷- ‎Veuve‏ @ هیچگونه اطلاعی درباره "1) در دست نباشد بررآورد محافظه کارانه آن ۵۰ درصد 6-۸ می باشد. 7 برلبر لس تسب لفراد ب دوندستیابیسه پسوششریمنسازی ۱2)1-۳ و در مثا ليا .لا: /ا-*1) بتابرلين ؟ برلیر لستسا ۱-۷/۰-۳/۰ 

صفحه 106:
توجه: * بدیهی است هر چقدر دقت برآورد (خطای قابل قبول) کمتر باشد و نیز حدود اطمینان(سطح اعتماد) افزایش یابد حجم نموه نیز افزایش می یابد. بدینسان مدیران بخش سلامت با توجه به درجه اهمیت موضوع و هزینه های اجرائی و نیروی انسانی مورد نیازه تصمیم گیرنده می باشن توجه: *_چون حجم نمونه بر روش نمونه گیری تصادفی و خوشه ای انجام میگردد و این بدان معنی است که افراد موردنظر در نمونه در بین خانوار یا روستا و یا گروه های چند خانواری(در خوشه) جستجو می شوند و در واقع نمونه گیری تصادفی ساده نمی باشد(زیرا انتخاب افراد بصورت تک تک در جامعه بسیار دشوار است) از این نظر برای جبران خطای سیستماتیک در بررسی های خوشه ای حجم نموه را حداقل سه برابر افزایش خواهیم داد. 

صفحه 107:
در شهرستان میناب مدیر شبکه بهداشت و درمان مایل است پوشش ایمنسازی را با حدود اطمینان ‎٩۰‏ درصد(1۷/۱-,) و خطای قابل قبول(دقت برآورد) ۱۰ درصد (۱۰۰/۱۰-۱/۰-) با توجه به عدم اطلاع وی از پوشش واقعی وا کسیناسیون در شرایط فعلی(۴-۱۰۰/۵۰-۵/۰) و با استفاده از فرمول حجم نمونه را از طریق بررسی خوشه ‎Chester) of‏ ‎(Gurvey‏ پوشش ایمنسازی واقعی کود کان زیر دو سال را محاسبه نماید. بهرحال با توجه به جمعیت. جامعه, جمعیت. هدفد هزینه. نیروی انسانی, زمان مورد نیاز و داده ها و اطلاعات آماری قابل دسترس مدیران همواره تصمیم گیری خواهد کرد و سرانجام نتایج را براساس معیارهای انتخابی تغییر خواهند نمود. اگر حجم نمونه در کشور استان, شهرستان و نقاط شهری در شهرستان و یا در نقاط روستائی در شهرستان انتخاب گردد نتایج به ترتیب قابل تصمیم در کشور. شهرستان؛ نقاط شهرى و نقاط روستائى دو شهرستان فى باشد. 

صفحه 108:
محاسبه تعداد خوشه ها درمطالعه ۰ تعداد کهد کان مورد مطالعه در هر خوشه بین حداقل ۵ نفر تا ۱۰ نفر(بطور متوسط ۷ نفر) می باشد بنابراین باتقیم تعداذ حجم نمونه بر تعداد افراد مورد مطالعه در هر خوشه تعداد کل خوشه ها محاسبه می گردد. حدود تعداد خوشه ها ۳۰ 2 ۲۱۰ حدود تعداد خوشه ها ۳۰ ۰ در هر صورت افراد مورد مطالعه در هر خوشه نباید بیشتر از ۲۰ نفر باشد. بهره گیری از این تعداده هنگامی است. که حجم نمونه چندین برابر افزایش یافته است و دقت برآورد به کمتر از ۱۰ درصد پرسد. حدود تعداد خوشه ها ۴۲- ۸۴۰ ۲۰ حدود تعداد خوشه ها ۵۸ 2 1۱۷۰ ۲۰ 

صفحه 109:
ارزشیابی پوشش ایمن سازی در عمل ۱-لیست کلیه شهرهاء شه رک هاء روستاها و واحدهائیکه برنامه ایمنسازی در آنجا ‎el gel‏ ۳ د +f می شود و نیاز به ارزشیابی پوشش ایمنسازی است آماده نمائید. جمعیت هر منطقه شهری(برحسب جمعیت تحت پوشش مراکز بهداشتی)؛ نقاط شهری؛ شه رك ها و روستاها را در مقابل نام آن ليست نمائيد. جمعیت را بصورت تزایدی (تجمعی) محاسبه و در مقابل هر منطقه شهری نقاط شهرى» شه رک ها و روستا بنویسید. فاصله نمونه گیری براساس فرمول زیر حساب کنید و پاسخ را با گرد کردن اعشار اد دراين روش معمولاً تعداد خوشه ها ثابت مى باشد و ‎١‏ خوشه است. 

صفحه 110:
ارزشیابی پوشش ایمن سازی در عملِ 5- یک عدد تصادفي (از جدول اعداد تادفى .با اسكناس ويا راانه) كوجكتر وبا فا نهونه ار رقمي | و نارق در فا ماوقا ‎oe se Be apse‏ 6- عدد تصادفي در فاصله ارقام فاصله ۱ اول از جدول تاه اکن ‎ae lel‏ كبري بجنوان حو دعت خوشه اول< عدد تصادفي انتخابي 7 برای انتخاب خوشه دوم با استفاده از روش زیر انجام مي گردد. خوشه دوم< فاصله نمونه گيري+ عدد تصادفي(خوشه اول) 8- براي انتخاب خوشه هاي سوم و چهارم و پنجم ... خوشه سي ام نیز بدین ترتيب مي شود. خوشه سوم- فاصله نمونه كيري+ خوشه دوم خوشه چهارم- فاصله نمونه گيري+ خوشه سوم خوشه پنجم< فاصله نمونه گيري+ خوشه چهارم خوشه سي ام < فاصله نمونه گيري+ خوشه بیست و نهم 9- با استفاده از اعداد خوشه اول تا خوشه سي ام در مقابل اعداد ‎cs‏ ‏جمعیت آن مساوي با 3 و بأشد دن حدول اطلافات جمعیت قرار مي دهیم. 

صفحه 111:
ارزشیابی پوشش ايمن سازی در عمل ۰- برای تعیین نقطه شروع پرسشگری در خوشه با استفاده از روش زیر عمل می نمائیم نقطه شروع برای پرسشگری در آن خوشه- عدد تجمعی ستون ماقبل هر خوشه - شماره عدد هر خوشه ۰ ی اجعه به دا انه های بهداشت و مشخصر دد و از ‎ec HT co ebay alas‏ شود خانه دوم آن نود ین خانه به نقطه وع انتخاب دد و خانه سوم نیز از نزد. به خانه دوم و یی تو تیب )۵ ‎Paes‏ سالجا ‎wage S ba ose‏ موردنظر در هر خوشه ثبت و2 ‎an aces cae 9‏ ی اما حسب تعداد 7 تكميل نشده باشد به منطقه و کی رس ی ‎9 ‏منزل درنزدیکترین محل ورود و‎ = a ‏کار بشرح روش فوق اذامه می تاد تا جات تعداد كود كان مورد نظر در‎ ‏هر خوشه تکمیل گردد. ‎ 

صفحه 112:
ارزشیابی پوشش ایمن سازی در عمل ۱- معمولاًبرای ارزشیابی پوشش ایمنسازی گروه سنی ۱۸ ماهه انتخاب می شوند؛ بس از انتخاب تاریخ دقیق مصاحبه برای تعیین کمترین تاریه تولد قابل قبول عدد ۱۸ ماه را از تاريخ مصاحبه كم كنيد و برای بیشترین تاریخ تولد قابل قبول باید عدد ۱۲ ماه را از تاریخ مصاحبه تفریق نمائید. * مثال: فرض نمائيد تاريخ مصاحبه یا پرسشگری ۱۵/۷/۸۲ مى باشدء از اين تاريخ دقيقاً تاریخ تولد قابل قبول مشخص گردد(۱۵/۲/۸۱) از تاریخ مصاحبه دقیقاً ۱۲ ماه به عقب بر گردید زودترین تاريخ تولد قابل قبول مشخص گردد(۱۵/۸/۸۱) ۸ ماه به عقب بر گردید تا دیرترین ۰ بنابراین دامنه سنی برای پرسشگر ی عبار تست از متولیدین ۱۵۱۲/۸۱ تا متولدین ۱۵/۸/۸۱ 

صفحه 113:
ابى بوشش ايمن سازى در عمل ۲- در مناطق و نواحی که ترا در نظر گرفته شود ت کم می باشد ممکن است دامنه سنی وسیعتر یا یکساله(۱۲ تا ۲۴ ماهه) ۳- شرط وا کسیناسیون کامل یعنی رعایت فواصل استاندارد (فاصله نوبت واکسن ها) برابر دستورالعمل های کشوری در هر واکسن و انجام سه نوبت واکسن ثلاث سه وبت واکسن پولیو؛ ‎ESS yer gh EK‏ یکبار 0) در کودکان زير یکسال. ۴- در زمان پرسشگری برابر برگ خلاصه اطلاعات خانوار از خانوارهای بازدید شده در هر خوشه اطلاعات تکمیل(بر حسب تاریخ واکسن) نمائید اگر کارت ايتازى ندارة برحب فت دفانر در مراکز وبا اند های بهدا و تیم های سیاری بهرحال حافظه گ خلاصه اطلاعات خانوار را در فرم خلاصه خوشه وارد کنید. در زیر ستون هر واکسن منظور از + تعداه مواود وا کسید شده است و علامت ‎٩‏ (صفر) بمنظور عدم وا کسینه شدن کود کان است. 

صفحه 114:
۶- محاسبه درصد پوشش ایمنسازی برای هر واكسن با توجه به ستون های زیر جمع و جمع كل به ترتيب زیر غيل كيد درصد پوشش وا کسیناسیون برای هر وا کسن - ۱۰۰ * زیر جمع + (از فرم برعت خلاصه خانوار ) جمع کل +و ۰ ۷- برای محاسبه درصد پوشش کامل کود کان واکسینه شده به ترتیب زیر اقدام نمائید.زوموعحص عدیر» درصد پوشش کامل ایمنسازی - ۱۰۰ +_تعداد کل کودکان وا کسینه شده تعداد کود کان مور مطالعه ,سس ۸- برگ نهائی ارزشیابی پوشش ایمنسازی در فرم ذیل تکمیل می شود(ص ۵۵)؛ منظور از ستون ۲ هدف از درصد پوشش واکسیناسیون, اهداف ملی یا منطقه ای است که از قبل تعیین شده است و ممکن است به ترتیب ۹۵ ‎٩۰‏ ۸۵.... درصد باشد. 

صفحه 115:
پایش وضعیت پوشش ایمنسازی * برای اطمینان از نحوه پیشرفت برنامه ایمنسازی باید اطلاعات ایمنسازی را بطور منظو (ماهیانه) کنترل نمود. بعبارت دیگر» بايد پوشش ایمنسازی را منطقاًپایش نمود. * پایش سطح پوشش ایمنسازی همراه با نقطه نظرات کا رکنان» نشان خواهد داد که آیا اجرای برنامه وا کسیناسیون از کیفیت مطلوب برخوردار است يا نه» پايش پوشش همواره تعیین خواهد کرد که برنامه های پیش بینی شده. موفقیت آمیز بوده است یا ‎oS‏ 

صفحه 116:
اهداف پایش رقم واقعى ايمنسازى را محاسيه مى نمايد و ميزان بيشرفت به سوى هدف تقاط قوت برنامه را تخيين مى كند. * . مشکلات برنامه ايمنسازى تعین و برطرف می ساژد. ین شده در آغز سال زا برآوزد مینمید. اقداماتی که کار کنان بخش سلامت در هنگام وا کسیناسیون باید روزانه انجام د: ثبت همزمان چوب خط در فرم ایمنسازی همره با تجویژ واکسن * ثبت اطلاغات مربوط به تجویز واکسن در کارت ایمنازی ثبت اطلاعات مربوط به تجویز واکسن در پرونده خانوار(یا دفترایمنسازی) * یک نسخه دیگر از کارت ایمنسازی برای پیگیری نوبت بعدی واکسیناسیون باید در جعبه بایگانی قرارداده شود. وظایف سرپرستان و کاردانها مراکز در بررسی از واحدهای تحت پوشش در مورد برنامه ایمنسازی ‎ *‏ بررسی گزارش روزانه(بصورت چوب خط) و خلاصه بندی آن بصورت ماهینه ترسیم نمودار پیش ایمنسازی * . برای اطلاع از مواردى كه براى نوبت بعدى ايمنسازى مراجعه نكرده بايد از کارت داخل جعبه بایگانی استفده شود. * جعبه بایکانی برای پیگیری کودکان و زنانی است که برای نوبت های بعدی مراجعه ننموده اند. تامین تعداد کافی از کارت های ایمنسازی در بین کار کنان برای ثبت اطلاعات ایمنسازی برای والدین و بایگانی در ار اهمیت دارد. 

صفحه 117:
ms ۳ 

صفحه 118:
نمودار پایش ایمنسازی - برای جل وگیری از رسم نمودار پایش ایمنسازی تعداد واکسن های موجود؛ شود این نمودار فقط برای واکسن ب.ث.ژ ا ثلاث ۳ هباتيت © 019 و سرخكك ۱ رسم شود(ارقام پولیو ۳ معمولاً با ثلاث ۳ مشابه است) اگر هدف دقبقی از میزان پوشش برای کزاز یا توام بزرگسالان ۲ و یادآور زنان باردار در دست دارید» نمودار رسم پایش آنرا آماده کنید. نمودار پایش» حداکثر برای دو واکسن در نظر گرفته شده است که بایستی در قسمت پائین و در طرف چپ جدول نام آنها قید شودبعنوان مثال ب.ش» ژ ۱ و ثلاث ۳)بهتر است نمودار رشد برای مناطق روستائی و شهری جداگانه تهیه گردد. 

صفحه 119:
نمودار پاش ایمسازی ده است كه يان يها خراقسبتجمعیت هدقن ماهیانه نموف پایشن ایمتنازی در سمت چپ ید ۱۲ شمه بالا صف جمعیت مورد ان ۰ کود کک با زن باردار) و سپس بصورت تجمعی در ۰ 0۵۰ ... ۶۰۰) تا سرانجام در بالائرین نقطه جدول در سمت چپ به عدد ۶۰۰ که همان تعداد ار) در بايان سال است دست يابيم: همانطور که در فرم پیوست شکل شماره... ص ‎١5‏ مشاهده مى كردد در مقابل اعداد ۶۰۰: ۴۵۰ ۸۳۰۰ ۱۵۰ در سمت راست جدول تمودار بايش ایمنسازی به ترتیب اهداف 2۱۰0 ۸۷۵ ۵۰ و ۲۵ درصد از قبل ‎J‏ رای شاد دادن سر ام ی در منطقه ترسیم شده است. حال لازم است خط هدف (بعنوان متال ‎٩۰‏ درصد) از نقطه شروع سال (نقطه صفر تا تزدیک هدف 1۰۰ درصد در قسمت بالای سمت راست برابر شکل شماره... اص ۱۹) رسم گردد که در واقع هدف ‎AIL‏ را مشخص می نماید. در روى نمودار بايش ايمنسازى در جائى كه ارقام جمع تزايدى در ماه را نشان مى دهد با تقطه مشخص نمائید * اين نقطه راربا خط راست به نقطه ماقبل خود وصل نمائيد(بهتر است براى هر واكسن انتخابى (ثلاث 06 سرخكك ‎)١‏ از دو رننگ متمایز استفاده شود.) * بمد از سه تا چهار ماه شما متواند ووند شرفت مود در پوشش ایمازی با آنجه که در آغاز سال تست عنوان هدف پیش بینی نموده ایده مقایسه کنید و بسرعت در یابید که حاصل کار شما بالاتر از هدف و یا پائین تراز آن ی باشد: 

صفحه 120:
- آيا در ارقام ماهيانه ثبت واكسيناسيون تغیبری پدید آمده است؟ - دليل اينكه ارقام ايمنسازى افزايش و يا كاهش يافته است چیست؟ موارد توجه كنيد: - وضعيت زنجير سرما و موجودى واكسن ها - ثبت بهنكام واكسيناسيون در واحدها نحوء ثبت درست اطلاعات در نمودار پایش ایمسازی - عدم پیگیری با مراجعه به جعبه بایگانی - نقطه نظرات مردم و دیگر کاررکنان - نقطه نظر کارمند ایمنسازی - گزارش سرپرستن و دیگر اظرین 7 بررسی وضعیت های اضطراری در منطقه - عدم مراجعه جدی مردم برای نوبت بعدی (اقت وا کسیناسیون نوبت سوم نسبت به نوبت های قبلی) نحوه برخورد کار کنان با مردم و بررسی نحوه آموزش کار کنان - عدم حضور کار کنان بهر علت باید مورد بررسی قرار 

صفحه 121:
در پایان باین سوال ها پاسخ دهید. - كاركنان فاقد مهارت يا دانش لازم در كار هستند؟! - در كاركنان انككيزه لازم وجود ندارد؟! 3 با موانعى مواجهه مى باشيد كه مانع كار آنان است؟! - نظارت لازم انجام نشده كارى از آنان خواسته نشده است؟! در نهایت ؛ سعى كنيد در عمل باين سوال ها ياسخ دهيد. 

صفحه 122:
فرمول های مورد استفاده در برنامه ایمنسازی ۱- در بررسی های ویژه از جمله کارآزمائی ... بمنظور ارزیابی اثر بخشی واکسن هاه می توا استفاده نمود. از فرمول های زیر ۶ ۱-۱-میزان حمله بیماری(08) ت٩4 ‎ark‏ ‏* _تسعداد لشخا: شده_- 06) تعداداقرادیکه در معرض بیماری قرار دارند * ؟-ا-اثر بخشى ‎@PReviurcss OB) y Sly‏ هن ‎٠‏ * 608 در افراد واكسينه - در افراد غير واكسينه = ‎OG‏ ‎BR‏ در افراد وا کسینه ۲- افت واکسینامیون نوبت سوم 2 ۵ درصد باشد در برنامه ریزی تجدیدنظر بعمل آورید و لازم است علل افت مورد ارزیابی دقیق قرار ۰ * تعداد موارد واکسینه در نوبت سوم - تعداد موارد واكسينه در نوبت اول_- درصد افت نوبت سوم به نوبت اول تعداد موارد واکسینه در نوبت اول 

صفحه 123:
۳- میزان افت واکسن 000 با واکسن ب ‏ ثء ژ (فاصله زمانی آخرین و اولین واکسن دریافتی) ‎٠١١‏ * تعداد موارد و کسته نوبت | - تعدادموارد واکسنه - درصد افت واکسن 20065)ب واکسن ب. ث. ژ تعداد موارد واكسينه 8.0.09 ۴-ضریب پرت واکسن (برای هر یک از واکسن ها بطور جداگانه محاسبه می گردد) کاربرد اين فرمول برای درخواست و با تقاضای دریافت واکسن است. ‏دز وا کسن های مورد استفاده در یک دوره خاصر وا کسیناسیون انجام شده در طی همان دوره ‏ان کلی پرت واکسن؛ یک شاخص کیفی اولیه(با درجه کمتر اهمیت) در برنامه است» اگر میزان پرت بیش از ۱۰ درصد برای وا کسن های؛ 00۲,000 ,۵ ,۰۳۴ هپاتیت ‎LD‏ واکسن مایع ,1 باشد ميين پرت بیش از حد افراط در ویال های باز شده و باز نشده است. ‎ ‏ضريب برت واكسن ‎ ‎ ‏کسینه شده - تعداد دز مورد استفاده -- ‏تعداد دز مورد استفاده ‎ ‏نسبت پرت واکسن در ویال های باز نشده نشانگر وجود مشکل در زنجیر سرماه مدیریت نگهداری و یا در حمل و نقل واکسن است. ‎٠‏ * تعداد دزهای باز شده ‎ ‎ ‏نشد ‎ ‏تعداد دز مورد استفاده 

صفحه 124:
/ا- نسبت برت در ويال هاى باز شده. يرت واكسن در ويال هاى باز شده شترا ‎٠١‏ درصد نشاگر یک اقدام و بان فوری براى خريد واكسن ها با اندازه کوچکتی تجدیدنظر در خرید واکسن های چند دوزى» استفاده از 0006 و بهبود بخشیدن تکنولوژی ساخت وا کسن است. تعداد کود کان وا کسنه شده - تعداد دز های باز شده مصرفی - نسبت پرت در ویال های باز شده تعداد دز مورد استفاده تعداد دزهای مورد استفاده برای ایمنسازی و دوزهای دور ريخته ‎Od pan‏ تخیر نک ‎ers OOD‏ زنجیر موما و ‎Ln‏ كردن واكسن در آخر * تعداد دزهای مورد استفاده عبر شده وبا بهر دلبل (مثل انقضای وقت ادراى) ۸- ساده ترین روش برای محاسبه تعداد واکسن مورد نیاز در یک دوره زمانی خاص(بعنوان مثال هر سه ماه يكبار). استفاده از فرمول از فرمول زير می باشد. تعداد واکسن مورد نیاز برای یک دوره زمانی خاص(سه ماه آینده) - ۲ تعداد افراد وا کسینه شده در دوره زمانی مشابه در قبل(سه ماه گذشته) - »اع ©- © + 9000 © تعداد کل وا کسن های سالم باقی مانده در گذشته(در حال حاضر) - 6 ذخيره واكسن 

صفحه 125:
4- یکی از شاخص های کاربردی برای محاسبه درصد پرت وا کسن نسبت به تعداد موارد وا کسینه شده در واحدهای عملیاتی بشرح فرمول زير پيشنهاد می کردد.(توصیه شده توسط مولف) A+B) — (C+D, hag pajpstutycadp Sy cguayse— x Yer 1 € تعداد وا کسن دریافتی - 6 تعداد موجودی از قبل - 8 تعداد موارذ وا کسینه شده - 0 تعداد دوز وا کسن باقی مانده سالم - 0 

صفحه 126:
Ge 1h) ‏3ل ماك‎ Luly Gy 

بسم هللا الرحمن الرحیم تاريخچه • پيشينه ايمن شناسي و پايه علمي آن به هزاره قبل از ميالد مسيح (ع) مي رسد .مهرداد ششم ( 121ق م) چون نسبت به اطرافيان خود ،حتي مادرش مشکوک بود ،روزانه و بمقدار بسيار اندک از سم ارسنيک استفاده مي نمود و در طي زمان اين مقادير نيز افزايش يافت تا هنگاميکه توانست نسبت به مقادير کشنده اين سم مقاومت نمايد. • در قرن دهم ميالدي ابوبکر محمدبن زکرياي رازي پزشک ايراني آبله را از نظر باليني تشريح نمود و عنوان کرد بهبودي از آبله با ايمني بسيار طوالني همراه مي باشد. • ابوعلي سينا در قرن يازدهم ميالدي نظريه خود را در مورد ايمني اکتسابي ارائه نمود. پزشکان کشور پهناور چين از دير زمان متوجه اين مطلب مهم شده بودند که استنشاق ذرات خشک شده آبله باعث پيشگيري از بروز اين بيماري مي شود .سپس در خاورميانه طي قرن 12-13ميالدي روش آبله کوبي بين جلدي با استفاده از ذرات زخم خشک و سائيده شده آبله بين مردم مرسوم گرديد. • در قرن هجدهم ميالدي پيالرني و تيموني اين روش را به انگلستان بردند و خانم ماري ورتلي مونتاگو آن را اشاعه داد. • ادوارد جنر در قرن هجدهم( 1798ميالدي) متوجه شد که تلقيح زخم هاي خشک شده آبله گاوي مي تواند انسان را از آبله انساني حفاظت نمايد .اين کشف از آنجا ناشي شد که مالحظه کرد شيردوشاني که با سرپستان گاو مبتال به آبله گاوي در تماس مي باشند ،در مقابل ابتالء به آبله انساني مقاومت مي نمايند. • لوئي پاستور حدود يکصدسال بعد بافتخار کشف ادوارد جنر انگليسي، اصطالح واکسين را وضع نمود که بر گرفته شده از کلمه التين واکي ( )Vaccaبه معناي ماده گاو مي باشد. پيشينه تاريخي ايمنسازي • 3000سال قبل از ميالد شواهدي دال بر استفاده پودر خشک آبله انساني در داخل بيني بدست آمده است. • 2000سال قبل از ميالد بهره گيري از پودر خشک آبله انساني در داخل بيني در چين به ثبت رسيده است. • 1500سال قبل از ميالد اهالي ترک (ترکيه امروزي) با واريوالسيون يعني کاشت پودر خشک آبله در زخم پيشگيري از آبله را اشاعه دادند. • سال 1700ميالدي واريوالسيون در انگلستان و سپس با فاصله نه چندان طوالني ،در آمريکا متداول گرديد. • سال 1780میالدی ادوارد جنر انگليسي واکسن آبله انساني را کشف نمود. • سال 1880میالدی پاستور واکسن هاري را کشف کرد. • سال 1974میالدی صدور گواهينامه بين المللي ريشه کني آبله در جهان صادر شد. واقعيت ها جرح واشنگتن رئيس جمهور امريکا به دليل ابتال به ديفتري ،فوت نمود. اولين اپيدمي سياه سرفه در سال 1578در پاريس گزارش شد. در سال 1964-65ميالدي 5/12ميليون نفر در امريکا به سرخجه مبتال شدند و در پي آن 20000نوزاد با سندرم سرخجه مادرزادي متولد شدند و در نهايت 5/1ميليون دالر در اين اپيدمي هزينه شد. اولين واکسن پيشگيري کننده از سرطان ،واکسن هپاتيت Bاست. اصلي سرطان کبد) مرگ ملک الشعراء بهار به دليل ابتال به سل بوده است. (عامل ساختار ايمني • به مجموعه مکانيسم هاي دفاعي مورد استفاده در بدن بمنظور محافظت در برابر عوامل محيطي و بيگانه را ايمني ( )Immunityگويند. • عوامل محيطي و بيگانه عبارتند از :ميکروارگانيسم ها ( باکتري ها ،ويروس ها ،ريکنزياها، پروتوزوئرها ،قارچ ها ،انگل هاي پرسلولي داخل و سطح خارجي بدن) ،اجزاء يا فرآورده هاي آنها، غذا ،مواد شيميائي ،داروها ،گرده گياهان و يا ديگر موارد مشابه مي باشند. • • ايمن شناسي Immunology به مکانيسم شناسائي و افتراق اجزاء خودي و غيرخودي در بدن و نيز واکنش هاي منتسب به آنها را در بافت ها و سلول ها و پديدار شدن مولکول هاي جديد را به اين علم مرتبط مي دانند و به مجموعه اين عوامل ،ساختار ايمني( )Immune systemگويند .اين سيستم به دو بخش ايمني طبيعي(ذاتي) و ايمني اکتسابي(تطبيقي) تقسيم بندي مي شود. نقش عمده ايمني از يک طرف به دفاع در مقابل عفونت هاي ناشي از ميکروارگانيسم ها(موضوع مهم اين کتاب) و از طرف ديگر به شناسائي پيوند بافت ها ،پروتئين هاي جديد و دفاع در مقابل تومورها(خارج از بحث) منتهي مي شود. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • به مجموعه بافت ها ،سلول ها و عناصري که از بدو تولد وجود دارند و محافظت اوليه را در مقابل عفونت ها در کوتاه ترين مدت زماني بعهده دارند و و اکنش ها آن غير اختصاصي است rو نيز بطور دائم در دسترس قرار دارند ،ايمني طبيعي مي گويند. • خطوط و يا سد دفاعي در ايمني طبيعي يا ذاتي عبارتند از :پوست ،غشاء مخاطي اندام هاي مختلف و يا سلول هاي اپي تليال و ترشحات آنها در پوست ،مخاط بيني ،دستگاه تنفس ،دستگاه ادراري -تناسلي ،دستگاه گوارش از جمله تاثير ،PHاسيدهاي چرب مترشحه از آنها ،آنزيم ها، اينترفرون ها ،ترانسفرين ،الکتوفرين و مواد رها شده از گلبول هاي سفيد و هم چنين انواع پروتئين هاي سرم مثل؛ بتاليزين ،آنزيم ليزوزيم(موجود در اشک و ترشحات پوست) ،پلي آمين هاو از همه مهمتر عناصر سلولي موثر در ايمني طبيعي از جمله :سلول هاي بيگانه خوار گرانولوسيت ها ،ماکروفاژها و سلول هاي ميکروگليال دستگاه عصب مرکزي را مي توان نام برد. • سيستم ايمني طبيعي(ذاتي) در مواجهه مکرر با ميکروارگانيسم ها به نحوه يکسان پاسخ مي دهد. • در صورت عدم کنترل سد دفاع طبيعي بدن از طريق پوست ،مخاط دستگاه گوارش و تنفس و ورود عامل عفونت در بافت ها و اندام ها پاسخ التهابي رخ ميدهد. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • دو گونه از انواع فاگوسيت ها در گردش خون بنام نوتروفيل و مونوسيت از سلول هاي خوني(لکوسيت ها) مي باشند که بمحل عفونت فراخوانده مي شوند. • نوتروفيل ها از مبدأ مغز استخوان در پاسخ به عفونت بسرعت افزايش مي يابند. • نوتروفيل ها اولين نوع از سلول هائي هستند که اغلب به عفونت ها، بويژه در عفونت باکتريائي و قارچي پاسخ مي دهند. • نوتروفيل ها در داخل عروق و جريان خون به عفونت مقابله مي کند. • مونوسيت ها در ايمني طبيعي در بافت ها بنام ماکروفاژ متمايز مي شوند و از مغز استخوان مشتق شده اند. • مونوسيت ها(ماکروفاژها) بر خالف نوتروفيل ها در بافت هاي خارج عروقي وارد شده و بمدت طوالني در اين محل زنده مي مانند. ايمني طبيعي(ذاتي) Innate Immunity • نوتروفيل ها و ماکروفاژها ،ميکروارگانيسم هاي موجود در خون و در بافت هاي خارج عروقي را از طريق گيرنده هاي ( )Receptorsسطحي که براي ميکروب ها اختصاصي اند، شناسائي مي نمايند. • ماکروفاژها با توليد پروتئين هايي بنام سايتوکين به عامل از بين برنده تومور و اينترلوکين 1 -در سطح سلول هاي داخل عروق(آندوتليوم) کوچک محل عفونت اثر مي گذارند. • سلول هاي کشنده طبيعي( )Natatural Killercellsنيز يک رده از انواع لنفوسيت مي باشند که پس از آلودگي و کشته شدن سلول ها در عفونت هاي ويروسي توسط ماده اي واسطه اي بنام سايتوکين فعال مي شوند. • سلول هاي کشنده طبيعي ( )NKفعال ੪ماکروفاژها را فعال مي سازد و نيز در سلول هاي غير آلوده به ويروس ايجاد مقاومت مي کند .بنابراين نقش آنها در عفونت هاي ويروسي پر اهميت مي باشد. شده ،انترفrرون گاما ( )IFN-੪توليد مي نمايندIFN- . ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity • ايمني اکتسابي شکل تخصص يافته ايمني است و فقط در مهره داران مشاهده مي شود و درنتيجه مواجهه با يک بيگانه بوقوع مي پيوندد .واکنش ايمني اکتسابي اختصاصي است. • هر عاملي که بتواند پاسخ ايمني را القا نمايد ايمونوژن ( )Immunogenناميده ميشود و هر ماده اي که بتواند به طور اختصاصي ايمني ايجاد نمايد ،به نام آنتي ژن ( )Antigenنام گذاري مي شود .برخي از موارد مانند هاپتن ()Hapten داراي وزن ملکولي کم (کمتر از هزار دالتون) مي باشند و فاقد توان ايمني اند. چنانچه با مواد با وزن ملکولي بيشتر تلفيق شوند بعنوان آنتي ژن عمل خواهند کرد. ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity بنابراين هر ماده ايمونوژن بايد سه ويژگي زير را دارا باشد. • براي فرد بيگانه باشد. • وزن مولکولي آن زياد باشد(بيشتر از 000/100دالتون) • داراي ساختمان فيزيکي شيميايي خاص باشد. • چنانچه سيستم ايمني بطور اکتسابي نسبت به يک آنتي ژن هيچگونه واکنش از خود نشان ندهد ،پديده را تولرانس ايمنيولوژيک ( )Immunological Toleranceگويند ،اين آنتي ژن را تولروژن ( )Tolergenنامند. • ايمني اکتسابي(تطبيقي) Adaptive Immunity دو نوع سلول اصلي بنام لنفوسيت هاي Bو Tدر ايمني اکتسابي شرکت فعال دارند : -1لنفوسيت هاي Bبا وجه تمايز از بورس فابريسيوس ( )Bursa of Fabrciusدر پرندگان و معادل آن در پستانداران در دوران جنيني در کبد از سلول هاي ريشه اي خونساز تمايز مي گردد و پس از تولد و در طول عمر به مغزاستخوان ( )Bone Marrowواگذار مي شود. لنفوسيت هاي Bمولد آنتي بادي در خون و ترشحات بدن است و بنام ايمني همورال ( )Humoral Immunityنيز مرسوم اند .هر لنفوسيت Bبالغ داراي گيرنده ()Receptor ويژه آنتي ژن است. -2لنفوسيت هاي Tتمايزشان از تيموس مي باشد .لنفوسيت هاي ) T (T-cellبه علت وجود گيرنده هاي اختصاصي در برابر عوامل بيگانه آنتي بادي نمي سازند ،اما خود به جستجوي عامل مهاجم اند و به لنفوسيت هاي ) B(B-cellاز طريق لنفوسيت هاي T کمک کننده ( )T-cell Helperبراي توليد آنتي بادي کمک مي نمايند. بلوغ لنفوسيت هاي Tدر دوران تکامل جنيني و مدت کوتاهي پس از تولد رخ مي دهد .محل تکامل سلول هاي ) T(T-cellتيموس است و تيموس در جنين انسان در هفته ششم حاملگي تکامل مي يابد. اعضاء لنفاوي • در اعضاء لنفاوي ،تمايز و تکثير لنفوسيت ها روي مي دهد و لنفوسيت ها از سلول هاي خون ومغز استخوان که منشاء تمام سلول هاي خوني است مشتق مي شوند و مشتمل اند از اعضاء لنفاوي اوليه ( ) primary or Central Lymphoid Organsکه در واقع دو عضو لنفاوي اوليه و محل تکامل سلول Bو Tمي باشند. • اعضاء لنفاوي ثانويه ،اعضائي هستند که در آن ها لنفوسيت هاي بالغ در اثر آنتي ژن تحريک و بشدت rتکثير مي يابند ،اعضاء لنفاوي ثانويه عبارتند از طحال ،گره هاي لنفاوي ،لوزه ها آپانديس و پالک هاي پي ير ( )peyer,s Patehesدر روده ها است. ايمني همورال Humoral Immunity • لنفوسيت هاي Bمولد آنتي بادي يا ايمونوگلوبولين ( )Igدر خون و ترشحات بدن مي باشند که بنام ايمني همورال نيز مرسوم است ،جنس آنتي بادي از پروتئين است و عملکرد آن جلوگيري از دسترسي ميکروارگانيسم ها از مخاطات و خون به بافت همبندي است و مانع از استقرار عفونت در اين بافت مي شود ،بنابراين از نظر ايمني ،در خارج از سلول فعال مي باشند. • آنتي بادي ها پروتئين هاي محلول و بطور آزاد در حال گردش مي باشند و در سيستم ايمني همورال و در برابر عوامل بيگrانه ،اختصاصي عمل مي نمايند. • اين پروتئين ها ( )Antibodyساختمان کروي دارند و به رده اي از پروتئين ها بنام گلبولين تعلق دارند .چون داراي حرکت درميدان الکتروفورز مي باشند ،در گذشته آنها را گاماگلبولين مي ناميدند ،و در حال حاضر به آنها؛ ايمينوگلوبولين ( )Igمي گويند .با تهيه سرم از خون و تحت عمل الکتروفورز در ميدان الکتريکي در محيط pH=2/8 جداسازي آنها ميسر مي شود. ايمينوگلوبولين ها داراي 5ايزوتوپ اند ،اين ايزوتوپ ها عبارتند از IgM، IgG،IgA،IgE،IgDاست. • هر ايزوتوپ داراي تعدادي زيرايزوتوپ ( )SubIsotypeمي باشد و داراي تفاوت جزئي تر از رده اصلي است. • ‏rت ‏rليrنrسانبrrrه تrrrرتيبداراrي 4و 2زrيراrيزوrتوپبrrrشرح زrير اrس . ‏rينrص ا IgG، IgAدو اrيمونوگrلوبول ا ‏IgG1 , IgG2 , IgG3 , IgG4 • ‏IgA1 , IgA2 ‏IgG  ‏IgA  • ايمونوگلوبولين IgM • اولين ايمونوگلوبولين است که متعاقب ايمنسازي و در شروع عفونت حاد توليد مي شود وجه تسميه آن از نام ماکروگلوبولين( )Mاست .در طول ماه پنجم بارداري ،جنين خود شروع به ساختن IgMمي کند .از بند ناف سنتز مي شود ميزان آن در 9ماهگي در حد افراد بالغ است. • افزايش IgMدر جنين نشان دهنده عفونت Kمادرزادي يا عفونت حول و حوش Kتولد است.K • ايمونوگلوبولين IgG • تنها ايمونوگلوبولين است که از جفت عبور مي کند و بيشترين غلظت در سرم مربوط به اين ايمونوگلوبولين است و خاصيت عمده و انحصاري ضد سموم را دارا مي باشد و در ماه سوم و چهارم بارداري غلظت IgGجنين سريعاً افزايش مي يابد و منشأ مادري داشته در اين سنين جنين قrادر به ساختن ايمينوگلوبولين نيست و در ماه سوم و چهارم پس از تولد است که سطح IgGبه ارث رسيده از مادر در نتيجه کاتابوليسم افت ميکند و طي اين زمان شيرخوار ساختن آنتي بادي IgGخودي را آغاز مي کند. ايمونوگلوبولين IgA تrrrنفس ، ‏rوکوس دrسrتگاهr ، ‏rق م ‏rينrصrليدر تrrrرشrحاتخrارrجrياز جrمله؛ بrrrزا ، • IgAاrيمونوگrلوبول ا عrامrلrصrليمrحافrظت ‏rت ا ‏rکدر کrrrلستروrم (آغوز) و شrrrير اrس . ‏rش اrش ، عrر ،ق دrسrتگاه rگrrrوار ، بrrrينrيمونوگrلوبولrينها، ا رودrه rدر نrrوزاداrنمrيبrrrاشد .بrrrيشترينخrاصrيتضrrدوrيروrسrيدر مrتعلقبrrrه IgAو IgGمrيبrrrاشد. • IgAدر حrضور لrrيزوزrيم ،داراrيفrrrrعrاrrليتبrrrاکrتريکrrrشيبrrrر ضrrد بrrrاکrتريهايگrrrرم ‏rت مrنفيrس . ا ايمونوگلوبولين IgE • به آن نيز راژين آنتي بادي ( )Reaginic Antibodyگويند .کمترين غلظت سرمي را در بين ايمونوگلوبولين ها مربوط به اين آنتي بادي است .به ماست سل ها چسبيده و به تخليه محتويات دانه هاي ماست سل منجر مي شود .و در نتيجه عالئم آنافيالکسي بروز مي کند IgE ،در عفونت هاي مهاجم ناشي از انگل هاي پرسلولي مثل عفونت با کرم ها و فعاليت آلرژيک ،افزايش مي يابد .بمقدار بسيار ناچيز IgE، IgD، IgAدر خون نوزادان در بدو تولد مالحظه مي گردد. ايمونوگلوبولين IgD • هنوز بطور دقيق نقش آن مشخص نشده است. اعمال بيولوژيک آنتي بادي ها • مهمترين نقش ايمينوگلوبولين ها(آنتي بادي)؛ خنثي کردن سموم ،بي حرکت کردن ميکروارگانيسم هاي داراي حرکت ،خنثي کردن فعاليت ويروس ها ،آگلوتينه(دور هم جمع کردن) کردن ميکروارگانيسم ها ،رسوب آنتي ژن ها (براي بلعيدن بيگانه خوار) و فعال کردن کمپلمان سرم است. پاسخ ايمني • شامل مراحل چهارگانه زير است: -1مرحله نهفته يا پنهاني پس از 1تا 2هفته زمان الزم است تا آنتي بادي در سرم شناسائي شود .در طي اين زمان سلول هاي Bو Tبا آنتي ژن در تماس مي باشند .تکثير و تمايز اين سلول ها در اين دوره است. -2مرحله تصاعدي در اين مرحله غلظت سرم بصورت تصاعدي يا لگاريتمي افزايش مييابد. -3مرحله ثابت در اين دوره توليد و تجزيه آنتي بادي ها بحالت تعادل مي رسد در نتيجه تيتراژ آنتي بادي در سرم ثابت است. -4مرحله نزولي که طي آن پاسخ ايمني رو به کاهش است .ظهور IgGبا توقف سريع IgM همراه است. • • • • • خاطره ايمني توليد آنتي بادي پس از تماس اوليه با آنتي ژن و پس از چند هفته بعد از آن کام ً ال متوقف مي شود ،اما فرد ايمن شده داراي خاطره ايمني ( )Memory Cellاز اين تماس است. سلول هاي خاطره ايمني با طول عمر بسيار طوالني هميشه فعال اند ،اما ايمينوگلوبولين ها پس از تماس اوليه و بتدريج در طي زمان طوالني در سرم کاهش مي يابند. در صورت مواجهه بعدي آنتي ژن(تماس ثانويه) در فاصله بسيار زياد از تماس اوليه، آنتي بادي بمراتب بيشتر از تماس قبلي خود(اوليه) افزايش مي يابد. میزان افزايش IgGبسيار چشمگير است در حاليکه IgMثانويه نسبت به ميزان IgM اوليه ممکن کاهش يابد. اين اساس برنامه ايمنسازي اشخاص است بطوريکه سابقه ايمني اوليه به دليل سلول هاي حافrظه اي از جنس لنفوسيت با طول عمر بسيار زياد هرگز از بين نمي رود و در صورت تماس بعدي(ثانويه) حتي بفاصله بسيار طوالني ،مقدار IgGبمقدار بسيار زياد و در کوتاه مدت افزايش مي يابد. • واکسيناسيون ()Vaccination • ساده ترين و کاملترين تعريف از واکسيناسيون عبارت است از؛ ايجاد ايمني فعال بمنظور پيشگيري از ابتالء به بيماري هاي حاد کشنده و يا جلوگيري از معلوليت هاي جبران ناپذير با کمک يک ماده ايمينوژن در افراد است. • واکسيناسيون از جنبه هاي علمي قابل توجيه مي باشد و از نظر اقتصادي مقرون به صرفه است. ساختار انواع واکسن ها : از نظر نحوه تهيه و فن آوري ساخت به گروه هاي زير تقسيم بندي مي شوند : -1واکسن هاي زنده ضعيف شده Attenuated Vaccines Live • از اين گروه مي توان به واکسن ب ،ث ،ژ ،واکسن فلج اطفال نوع خوراکي يا واکسن ،Sabinواکسن سرخک، اوريون ،سرخجه ( ، Measles, Mumps, Rubella )MMRواکسن تب زرد ،واکسن آبله مرغان Varicellaو وباي خوراکي Oral Choleraرا نام برد. -2واکسن هاي کشته شده Killed Vaccines • از اين گروه ،واکسن هاري ،سياه سرفه ،واکسن هپاتيت Aو واکسن فلج اطفال تزريقي IPVيا واکسن Salkرا مي توان ذکر نمود. -3واکسن هاي حاصل از آنتي ژن خالص Purified Antigen (Subunit) Vaccines • از توکسوئيد تشکيل شده اند مثل واکسن هاي دوگانه ديفتري – کزاز خردسال TDو ديفتري -کزاز بزرگسال Tdو ممکن است مخلوطي از آنتي ژن پلي ساکاريدي و يک ادجوان باشد که بنام واکسن هاي کونژوگه موسوم اند ،مثل هموفيلوس آنفلوآنزا و پنوموکوک -4واکسن هاي نوترکيبي Recombinant • مثل واکسن هاي هپاتيت Bکه با کلون (Cloneگروهي از سلول هاي هم خانواده که ساختمان ژنتيکي يکسان دارند) کردن ژن ها بدست مي آيد. -5واکسن هاي DNA • واکسن هاي آتي هستند و با استفاده از آنتي ژن هاي رمز گذاري شده بوسيله DNAتهيه مي شود و نيازي به ادجوان ندارد. اجزاء و محتويات واکسن • اجزاء تشکيل دهنده واکسن ها عبارتند از : -1آنتي ژن اختصاصي واکسن -2محافظت کننده ها(آنتي بيوتيک ها) بمنظور جلوگيري از رشد باکتري ها (کانامايسين يا نئومايسين در واکسن سرخک ،استرپتومايسين و يا نئومايسين در واکسن زنده فلج اطفال )Opvو تيومرسال -3تثبيت کننده ها ( )Stabilizersبمنظور ثابت نگهداشتن آنتي ژن ها بکار مي رود شامل پروتئين ،يا ساير ترکيبات آلي است و بمنظور افزايش طول عمر واکسن از آنها استفاده مي گردد. -4کمک کننده ها(ياور) يا ادجوان ها که درواقع امالح ترکيبات آلومينيم اند بمنظور تقويت و تشديد پاسخ ايمني مورد استفاده قرار مي گيرند مانند فسفات يا هيدروکسيدآلومينيم و يا تارتارات– آلومينيم و فسفات کلسيم که استفاده از آن ها بسيار معمول است و در واکسن هاي ،DPT, DT, TTهپاتيت Bو بکار مي رود. -5مايع سوسپانسيون ( ) Suspention Fluidشامل؛ آب مقطر استريل ،سالين (امالح) ،بافر و مايعات از محيط کشت و يا ديگر مايعات بيولوژيک مثل پروتئين هاي سرم است. ايمني گروهي Herd Immunity • براي متوقف کردن چرخه انتقال يک عامل عفوني در ميان يک جمعيت نيازي به ايمن کردن تمامي افراد نمي باشد .بلکه براي چنين مکانيسم هاي وابسته به انتقال فرد به فرد ،ممکن است يک ميزان شيوع ايمني قابل تعيين و تخمين در جمعيت وجود داشته باشد ،چون رسيدن ميکروارگانيسم به افراد حساس در شرايط محيطي مشکل مي باشد .اين نوع ميزان شيوع را ايمني گروهي مي نامند. • هنگاميکه در جامعه ،ايمني گروهي وجود دارد ،اهداف ايمنسازي از ايمن ساختن فرد به فرد تمام احاد جامعه به ايمن کردن کمترين درصدي از افراد که همواره در معرض خطرند تغيير خواهد کرد. • زماني که ايمني گروهي کاهش مي يابد و يا از بين مي رود و يا هنگاميکه درصد زيادي از افراد حساس از انجام واکسيناسيون خودداري مي نمايند ،شانس همه گيري و طغيان بيماري همواره مطرح خواهد شد، مانند شيوع و اپيدمي ديفتري در کشورهاي تازه استقالل يافته در روسيه ،اپيدمي سياه سرفه در ژاپن (به علل عدم انجام واکسيناسيون و به دليل ترس از عوارض واكسن) در دهه 1970ميالدي و نيز طغيان ناگهاني سرخک در سال 2000ميالدي در ايرلند و بروز 1200مورد بيماري و ثبت مرگ کودکان در چندين مورد ،به دليل کاهش ناگهاني پوشش ايمنسازي ،يکي از مهمترين دالئل اهميت rباال نگهداشتن سطح ايمني با واکسن در جامعه است. تزريقات در برنامه ايمنسازي • مواظب باشيد به رشته اعصاب و عروق اصلي در هنگام تزريق ،صدمه وارد نگردد. • بهترين محل براي انجام تزريقات در ايمنسازي ،تزريق زير جلدي ( S.C )Subcutaneousو تزريق داخل عضالني ( I.M )Intramuseularمي باشد. • سطح قدامي خارجي عضله ران در کودکان کمتر از يکسال و عضله دلتوئيد براي کودکان بزرگتر از يکسال و بزرگساالن ،بهترين نقاط براي تزريق داخل عضالني محسوب مي شود .عضله گلوتئوس(سرين) براي تزريق انواع واکسن بويژه براي واکسن هپاتيت Bمناسب نمي باشد توصيه براي تزريق واکسن هپاتيت Bو واکسن هاري در عضله دلتوئيد (در عضله سرين از کارآيي کمتري برخوردار مي باشد) است ،دليل آن حضور مقادير زياد اندوخته چربي در عضله سرين مي باشد . حتي المقدور موضع تزريق با يک ماده ضد عفوني کننده تميز شود ،الکل ايزوپروپيل يک ماده مناسب است .قبل از تزريق موضع را کام ً ال خشک نمائيد. • عضله سرين (باسن) براي تزريق واکسن ها ،محل مناسبي نمي باشد ،مگر براي تزريق ايمونوگلوبولين ها در افراد بزرگسال ،در اينصورت به مسير عصب سياتيک بايد توجه نمود. • در صورت اجبار تزريق در عضله سرين(گلوتئوس)و در افراد بزرگسال 4/1 ،ناحيه باالئي و خارجي آن را انتخاب کنيد و از تزريق در ناحيه مرکزي جدا ً خودداري نمائيد. • • تزريقات در برنامه ايمنسازي • براي تزريق زير جلدي از سوزن شماره 25و بطول cm (5/8 Inch) 6/1معمولي استفاده کنيد .زاويه تزريق زير جلدي 45درجه و محل تزريق آن در سطح خارجي عضله دلتوئيد در ناحيه بازو مي باشد. • براي تزريق داخل عضالني( )I.Mاز سر سوزن هاي نسبتاً بزرگتر استفاده مي شود ،در عضله کوچک نزد خردساالن از سر سوزن شماره 24و طول cm(7/8 Inch) 2/2استفاده مي شود .در ساير موارد از سر سوزن شماره 23به طول cm(1 Inch) 5/2استفاده كنيد. براي جلوگيري از آبسه استريل در تزريق عضالني ،همواره تزريق بايد بطور عميق انجام شود. • بطورکلي واکسن هائيکه داراي ادجوانت (امالح آلومينيم و )...مي باشند ( TT, Td, DT, DPTو هپاتيت )B • عضله گلوتئوس(باسن)به دليل خطر صدمه به عصب سياتيک نبايستي به عنوان محل تزريق واکسن در نوزادان ،اطفال يا بزرگساالن انتخاب شود .از آنجائيکه در زنان بالغ عمق چربي قسمت rسرين (باسن) معموالً بيش از ( cm 5/3از طول معمولي سر سوزن) است تزريق در اين محل منجر به تجمع واکسن در عمق چربي در باسن شده ،ممكن است موثر واقع نگردد. • بايستي در داخل عضله تزريق شوند ،اگرچه در برخي از کشورهاي اروپاي شمالي (اسکانديناوي) و اروپاي شرقي واکسن هاي داراي ادجوانت را در قسمت زير جلد و عميق تزريق مي نمايند زيرا معتقد اند ،ميزان واکنش هاي موضعي آن کمتر است. تزريقات در برنامه ايمنسازي • برخي از مولفين تزريق داخل پوستي ( )I.Dبا دوز کمتر واکسن هپاتيت Bرا توصيه نموده اند ،ليکن تاکنون ،کفايت و اطمينان در اين روش هنوز به روشني به اثبات نرسيده است و در برنامه گسترش ايمنسازي ( )EPIاين روش توصيه نمي شود زيرا در پي مصرف دوز کمتر واکسن هپاتيت Bبويژه در نوع نوترکيبي به روش I.Dممکن است rبه کاهش پاسخ ايمني منجر گردد. • در تزريق داخل پوستي( I.D )Intradermalاز سر سوزن مناسب به شماره هاي 26يا 27استفاده مي شود. • براي انجام تزريق ، I.Dسرسوزن بدون زاويه در موازات پوست قرار مي گيرد. • • • • • • • در هنگام تزريق واكسن به اين نکات توجه نمائيد: نام تجاري واکسن به نقش محافظتي واکسن از بيماري موردنظر تاريخ انقضاي واکسن مقدار دقيق تزريق توصيه کارخانه سازنده شماره سريال واکسن توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • بيماريهاي جزئي مثل سرماخوردگي همراه با تب و يا بدون تب که معموالً در خردساالن متداول است ،مانع از ايمنسازي آنان نمي شود .اينگونه عفونت ها براي ايمنسازي بي تاثير است و اثرات نامطلوب بدنبال ندارد و در پاسخ ايمني در واکسن ها، نيز دخالتي ندارد. • عارضه آلرژي(مثل اگزما و آسم) ،مانع از ايمنسازي نمي شود ،مگر در موارديکه اختصاصاً نسبت به يک ماده سازنده در ترکيب واکسن ،آلرژي مالحظه شود. • مطالعات انجام گرفته در انگلستان ،مبين عدم ارتباط بين واکسن و 52مورد بيماري VCJDاست .براساس اعالم سازمان غذا و دارو ( )FDAدر امريکا طي نشست جوالي 2000ميالدي ،از در 40ميليارد نظر تئوريک برآورد ارتباط خطر بيماري VCJDبا واکسن يک و حتي کمتر است. • بروز تب بعد از تزريق واکسن MMRبراساس مطالعه انجام يافrته در 581از جفت هاي دوقلو ،در مقايسه با تزريق ماده بي اثر شبيه واکسن( )placeboروزهاي 7تا 12معني دار است. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • عکس العمل هاي موضعي پس از ايمنسازي بطور معمول عبارت است از؛ ورم يا سفتي، حساسيت به فشار و قرمزي در محل تزريق و در موارد شديدتر عکس العمل ها اتفاقي است و گاه به گاه بروز مي كند و به شكل؛ التهاب سلوليت بدون عفونت باکتريائي و در پي تزريق واکسن توام Tdيا ثالث DPTمالحظه مي گردد. • ايمنسازي در زنان باردار با واکسن هاي کشته شده يا نوترکيبي بالمانع مي باشد. • استفاده از واکسن هاي زنده ضعيف شده (تخفيف حدت يافته) در زنان باردار منع مصرف دارد و اکيدا ً ممنوع است. • آلرژي با تخم مرغ مانع از تجويز واکسن MMRنمي گردد. • واکسن تب زرد و واکسن آنفلوآنزا که از رشد ويروس در جنين تخم مرغ بدست مي آيد ،در افراد حساس به تخم مرغ منع مصرف دارد ،مگر در موارديکه خطر بيماري بمراتب بيشتر از عکس العمل هاي حساسيت شديد بطور سيستميک مطرح باشد در اينصورت با نظر پزشک مي توان تجويز نمود. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • واکسن ( MMRيا سرخک ،اوريون ،سرخجه يا سرخک و سرخجه )MRدر افراديکه با تجويز قبلي اينگونه واکسن ها سابقه عکس العمل هاي آنافيالکتيک دارند ،منع مصرف دارد. • ايمنسازي با واکسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده در نزد کودکانيکه در خانواده آنان (اعضاء فاميل) زن باردار وجود دارد ،مانعي وجود ندارد و باين دليل نبايد در واکسيناسيون کودکان تاخيري ايجاد شود. • شيردادن نوزادان و کودکان همزمان با ايمنسازي آنان با واکسن هاي زنده و کشته ،اثر نامطلوبي بهمراه ندارد ،در حقيقت بهبود پاسخ ايمني نيز در برخي از واکسن ها در زمان تغذيه با شيرمادر مالحظه مي شود .بنابراين جدول زمان بندي واكسيناسيون آنان مشابه ديگر كودكان است. • کودکان دجار اختالل عصبي ( )Neurologic disordersمي توانند مشابه افراد عادي واکسينه شوند براي جلوگيري از حمله بيماري و وخيم تر شدن حال آنها مي توان از استامينوفن بميزان mg/kg 15بمنظور پيشگيري از تب ،استفاده نمود. توجه عمومي به موارد منع استفاده واکسن • واکسيناسيون در افراد هموفيل و اشخاصي که داراي اختالل خونريزي دهنده مي باشند ،در بيمارستان ها و يا مراکز بهداشت درماني و زير نظر پزشک بايد انجام پذيرد .توصيه مي شود با انتخاب سرسوزن مناسب ،تزريق بصورت زير جلدي و يا داخل عضالني و عميق انجام گردد ،بعد از تجويز واکسن بمدت 5دقيقه محل تزريق را محکم فشار دهيد ،بهيچ وجه نبايد موضع را مالش دهيد. • واکسيناسيون نوزادان نارس مشابه نوزادان با وزن طبيعي يكسان است .بنابراين نبايد در ايمنسازي آن ها تاخيري ايجاد شود. • در واکسيناسيون هاي چند گانه و يا در تزريق و يا تلقيح واکسن هاي يادآور ،اگر چنانچه بين فواصل آنها بهر دليل وقفه اي ايجاد گردد ،نبايد واکسيناسيون از ابتدا آغاز (به دليل وجود خاطره ايمني در سلول هاي حافظه اي با عمر طوالني) شود. • ايمنسازي با واکسن ب ،ث ،ژ در افراد با کاهش ايمني(مثل عفونت ،)AIDs HIV/افراديکه داراي بيماري بدخيم مي باشند ،يا تحت درمان با کورتيکو استروئيدها قرار دارند ،يا شيمي درماني مي شوند و يا ممکن است راديوتراپي شوند ،منع مصرف دارد. • شانس بروز آدنيت(تورم غده لنفاوي )Adenitisپس از تزريق واکسن ب ،ث ،ژ در نزد کودکان 1 ،تا 10درصد مي باشد و چرکي شدن غدد لنفاوي نيز بين 1تا 43مورد در هزار نفر افراد واکسينه شده است. • واکسن فلج خوراکي( )OPVدر افراد با سابقه کاهش ايمني و يا در مورد عفونت ، HIV/AIDsمنع مصرف دارد و بجاي آن از واکسن فلج اطفال غيرزنده ( ،)IPVمي توان استفاده نمود. • شانس بروز فلج ناشي از واکسيناسيون با واکسن فلج اطفال نوع خوراکي ( )OPVحدود 1بازاء 4/2ميليون نوبت تجويز واکسن است. موارد منع مصرف ،اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف واکنش موضعی خفیف تا مالیم نسبتبه تزریق قبلی واکسن بیماری حاد تب دار و یا تب خفیف بطور استثنایی درمان اخیر با آنتیبیوتیک با تجویز واکسن های زنده باکتریایی دوره نقاهت از یک بیماری حاد در نوزادان با وزن کم و نارس با شیر مادر و تغذیه نوزادان و کودکان اخیرا ً در معرض تماس با بیماری عفونیقرار گرفتن -سابقه آلرژی فردی و یا خانوادگی موارد احتیاط بطورمعمول در امراضتب دار و یا بدون تب موارد منع مصرف واقعی نوع واکسن واکنش آنافیالکتیک بهدز قبلی واکسن واکنش آنافیالکتیک به تمام واکسنهااجزاء تشکیل دهنده یک واکسن موارد منع مصرف ،اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف تب بیشتر یا مساوی C 5/40بعد ازاولین دز واکسن DPT سابقه فامیلی سندرم مرگ ناگهانی نوزاد تشنج بعد از حدود 48ساعت پس ازدریافت اولین دز DPT سابقه فامیلی به تشنج عالئم آشکار تسلی ناپذیر و با دوام بیشتریا برابر با 3ساعت تا حدود 48ساعت بعد از اولین دز وضعیت بیماری عصبی از قبل -سابقه قبلی ابتال به سیاه سرفه موارد احتیاط عارضه ضعف یا ناتوانیو کاهش در برابر تحریکات در حدود 48 ساعت بعد از اولین دز واکسن DPT موارد منع مصرف واقعی واکنش آنافیالکتیک بهدز قبلی واکسن نوع واکسن واکسن سه گانه دیفتری ،کزاز و سیاه سرفه ‏DPT موارد منع مصرف ،اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف ابتال به سل ( ) TBبا آزمون مثبتTB آزمونهای پوستی شبیه TBتست شروع درمان با آنتی بیوتیک عفونت با ( HIVبر اساس طبقه بندی A1 ، N1 ،Eاطفال ) 1992 -حساسیت به تخم مرغ موارد احتیاط موارد منع مصرف واقعی نوع واکسن واکنش آنافیالکتیک بهنئو مایسین واکسن غیر زنده فلج اطفال ( ) IPV واکنش آنافیالکتیک بهدز اولیه واکسن یا به در مواردیکه اخیرا ًنئومایسین ایمونو گلوبولیسن g 1 در زنان باردارواکسن MMR ( به دریافت کرده اند در مواردی کاهشجدول شماره 13مراجعه ایمنی در بیماریهای کنید ) سخت و شدید ( به جدول 7مراجعه کنید ) موارد منع مصرف ،اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها اجازه مصرف موارد احتیاط موارد منع مصرف واقعی نوع واکسن هپاتیت Aو B در زنان باردار واکنش آنافیالکسی به دز اولیه واکسن ،اطالع از سابقه حساسیت شدید به تخم مرغ و توجه به عالیمی چون ،کهیر ، تورم و آماس در دهان و گلو مشکالت تنفسی ، کاهش فشار خون و شوک آنفلوآنزا موارد منع مصرف ،اقدامات احتياطي و اجازه مصرف واکسن ها موارد منع مصرف واقعی نوع واکسن در زنان باردار افزایش سطح حساسیت به هر یک از واکسن بررسی سوابق اجزا بروز عالئم افزایش سطح حساسیت بعد از تجویز واکسن واکسن مننگوکوکس ی در زنان باردار افزایش سطح حساسیت به هر یک از اجزاء و سابقه حساسیت به محتویات واکسن التکس ( ) Latex از جمله توکسوئید واکسن دیفتری واکسن پنوموکوکس ی اجازه مصرف سابقه درماتیت ناشی ازنئومایسینهای جلدی -در بیماران با سابقه سندرم موارد احتیاط سابقه دریافتخون ،پالسما ، ایمونوگلوبولین و -اختالل ایمنی در واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها تحریک پذیری ،سستی و عالئم مشخص واکنش های تب بیشتر از 38درجه موضعی شامل درد ، سانتیگراد تورم و قرمزی نوع واکسنK - - 90تا 95درصد ب.ث.ژ ( ) BCG - 2تا 10درصد 5تا 15درصد هموفیلوس آنفلوآنزا Hib - 1تا 6درصد در بزرگساالن حدود 15درصد در کودکان حدود 5درصد هپاتیت B - 5تا 15درصد حدود 10درصد سرخک MMR ، MR ، 5درصد بثورات جلدی ( ) Rash در موارديکه منع واکسيناسيون براي آنها مطرح نمي باشد در شرايط ويژه زير مي توان واکسيناسيون را مشابه به افراد عادي و براساس جدول ايمنسازي ملي شروع کرد : -1بيماريهاي ماليم از جمله عفونت هاي دستگاه تنفسي فوقاني ،اسهال و يا در هنگام تب کمتر از C 5/38 -2در حساسيت ،آسم ،ديگر تظاهرات آلرژيک ،تب يونجه يا زکام -3در نوزادان نارس يا کوچک نسبت به سن -4در سوء تغذيه -5تغذيه با شير مادر -6سابقه تشنج در خانواده -7درمان با آنتي بيوتيک ،دوز کم مصرف کورتيکوتروئيد يا استروئيدهاي -8در موارد؛ درماتوز( اختالل در پوست) ،اگزما و يا عفونت هاي موضعي پوست -9بيماري هاي مزمن؛ قلب ،ريه ،کليه و کبد -10بيماريهاي عصبي غير پيش رونده مانند فلج مغزي و سندرم داون -11سابقه زردي پس از تولد واکنش های خفیف و شایع ناشی از واکسیناسیون و درمان آنها تحریک پذیری ،سستی و عالئم مشخص تب بیشتر از 38درجه سانتیگراد واکنش های موضعی شامل درد ،تورم و قرمزی نوع واکسن کمتر از 1درصد کمتر از 1درصد - پولیو خوراکی OPV حدود 25درصد حدود 10درصد حدود 10درصد کزاز ،توام خردسال و یا توام بزرگسال Td /TD / TT زیاد تا 55درصد زیاد تا 50درصد زیاد تا 50درصد سیاه سرفه در واکسن ثالث نوع سلولی کامل دادن مایعات اضافی -تجویز Paracetamol دادن مایعات اضافی کم کردن لباس برایسرد شدن بدن استفاده از اسفنج با آبولرم یا حمام استفاده ازParacetamol حوله سرد در محلتزریق تجویزParacetamol درمان موارد اختالف آنافيالکسي با سنکوپ يا غش (: )Faint • آنافيالکسي يک پيامد نادرست اما بسيار شديد مي باشد و ممکن است به مرگ منجر شود و چند دقيقه پس از ايمنسازي رخ مي دهد. • سنکوپ يا غش ( )Faintبا رنگ پريدگي ناگهاني و کاهش سطح هشياري رخ مي دهد و ممکن است با کاهش فشار خون و کاهش ضربان قلب توام باشد و به بي هوشي ،ضعف و غش منجر شود و معموالً بالفاصله پس از واکسيناسيون مشاهده مي گردد. * توجه • تجويز آدرنالين در سنکوپ يا غش ( )Faintبهيچ وجه الزم نمي باشد ،در صورت تجويز ممکن است خطرناک باشد. • درمان آنافيالکسي با آدرنالين است زيرا موجب تحريک قلب ،مسير هوائي را باز مينمايد(ضداسپاسم مجراي هوائي است) و نيز کهير و ورم را کاهش مي دهد. • هر واکسيناتور باليني کيت آدرنالين را در اختيار داشته باشد و الزم است از دوز مصرفي و نحوه تجويز آن آگاهي يابد. • در آنافيالکسي جريان قوي نبض کاروئيد (در ناحيه جانبي گردن) محو مي گردد ،در حاليکه در سنکوپ يا غش( )Faintاين ضربان برقرار است. موارد اختالف آنافيالکسي با سنکوپ يا غش (: )Faint سنکوپ یا غش آنافیالکسی شرح بالفاصله پس از واکسیناسیون عموماً با تاخیر بین 5تا 30دقیقه پس از واکسیناسیون پیامد رنگ پریدگی ،تعریق سرد و مرطوب متورم و قرمز با بثورات توام با خارش ،تورم چشم و صورت ،بثورات در تمام سطح بدن پوست طبیعی یا عمیق صدادار ( استریدور /خس خس ) تنفس کاهش موقتی فشار و کاهش ضربان قلب کاهش فشار و افزایش ضربان قلب گردش خون تهوع /استفراغ اسپاسم یا انقباض شکم دستگاه گوارش کاهش سطح هوشیاری اما موقتی در صورت خوابانیدن بیمار به پشت پاسخ مناسب است کاهش سطح هشیاری – در صورت خوابانیدن بیمار به پشت پاسخ ضعیف است دستگاه عصبی عارضه شرح انافيالکسي سنکوپ يا غش()Faint • • • • • • • پيامدعموماً با تاخير بين 5تا 30دقيقه پس از واکسيناسيون بالفاصله پس از واکسيناسيون پوسrت متورم و قرمrز بrا بثورات توام بrا خارش ،تورم چشrم و صrورت ،بثورات در تمام سrطح بدن ،رنگ پريدگي ،تعريق سرد و مرطوب تنفس صدادار(استريرور/خس خس)طبيعي يا عميق گردش خون :کاهش فشار و افزايش ضربان قلب ،کاهش موقتي و کاهش ضربان قلب دستگاه گوارش :اسپاسم يا انقباض شکم ،تهوع /استفراغ دسrتگاه عصrبي :کاهrش سrطح هشياري -در صrورت خوابانيدن بيمار بrه پشrت rپاسrخ ضعيrف اسrت کاهش سrطح هوشياري ،اما موقتي در صrورت خوابانيدن بيمار به پشrت پاسrخ مناسrب "تزريق آدرنالين در صورت بروز آنافيالکسي و تمايز آن از سنکوپ يا غش( ) Flantبشرح جدول زير است: دوز مصرف آدرنالين (اپي نفرين) در فرموالسيون 1در 1000آن به قرار زير است 01/0:ميلي ليتر به ازاء هر کيلوگرم تا حداکثر به ميزان 5/0ميلي ليتر .در صورتيکه وزن بيمار مشخص نباشد. كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • استفاده از اين نوع ايمني از سال 1945ميالدي در سطح جهان متداول گرديد و در پي تزريق مستقيم آنتي بادي آماده از خون فرد ايمن شده به فرد ديگر ايمني موقتي حاصل مي گردد. • در شرايط كنوني بجاي سرم از ايمونوگلوبولين ها بعنوان عامل اصلي در ايجاد ايمني غيرفعال(تاثير فوري ولي كم دوام) استفاده بعمل مي آيد. • ايمونوگلوبولين ها بطور عمده حاوي IgGمي باشند و ديگر انواع ايمونوگلوبولين از جمله IgA موجود در ْآن بسيار اندك است. • ايمونوگلوبولين هاي اختصاصي انساني(همولوك) از آنتي بادي آماده افراديكه از يك بيماري عفوني ايمن شده اند و يا از پالسماي افراد كه اخيرا ً از يك بيماري عفوني بهبود يافته اند تهيه مي شود. • تزريق ايمونوگلوبولين داخل عضالني ( )I.Mمي باشد و در موارد استثنائي داخل وريدي( )I.Vاست. 2روز پس از تزريق عضالني سطح آنتي بادي غيرخودي موجود در سرم خون در فرد(دريافت کننده) به حداکثر مي رسد اما متوسط نيمه عمر آنها از 20تا 35روز( 23روز) مي باشد .در صورت تزريق همزمان ايمينوگلوبولين با واکسن بايستي محل تزريق در دو نقطه جداگانه انتخاب شود. كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • آنتي سرمها از حيوانات بويژه از اسب تهيه مي شود و مشابه ايمينوگلوبولين است و بنام سرم هاي هترولوگ معروف اند .سطح آنتي بادي سرم هترولوگ در مقايسه با مصرف آنتي بادي هاي همولوگ انساني به ميزان قابل توجهي کمتر مي باشد. • بروز آلرژي و يا حساسيت شديد آنافيالکتيک را پس از دريافت سرم هاي اسبي هترولوگ ،همواره در نظر داشته باشيد. • در ايمنسازي پاسيو و در پي استفاده از ايمينوگلوبولين ها با منشاء انساني ،امکان تداخل اثر در پاسخ ايمني ناشي از مصرف واکسن هاي زنده ويروسي ،همواره مطرح است. • فاصله بين تجويز ايمينوگلوبولين ( )Igو واکسن سرخک 3تا 10ماه مي باشد (بر اساس شرح جدول شماره )... كاربرد ايمونوگلوبولين ها در ايمني غيرفعال • نگهداري اغلب مواد بيولوژيک از جمله ايمونوگلوبولين ها و واکسن در دماي C2تا C 8باالي صفر سانتيگراد است. • در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين کمتر از 14روز باشد ،بايد ايمنسازي با واکسن تکرار شود(براساس جدول شماره )...مگر انجام آزمون هاي سرولوژيک در افراد امکان پذير باشد. • در صورتيکه فاصله استفاده از واکسن ها و ايمونوگلوبولين ( )Igبيشتر از 14روز باشد، تکرار ايمنسازي با واکسن نياز نمي باشد. • دالئل آماري مبني بر تداخل ايمينوگلوبولين ها با واکسن هاي غيرزنده حاوي توکسوئيد يا واکسن هاي زنده ديگر مثل تب زرد ،حصبه(تيفوئيد) ،وبا(کلرا) و فلج اطفال(پوليو) در دست نمي باشد. نكات پراهميت در مورد كاربرد وتكسن ها در برنامه گسترش ايمنسازي EPI سل Tuberculosis مrي باشد(در اياالت • اثrر بخشي بالينrي واكسن ب ،ث ،ژ در مقابrل سل ريوي بين صrفر تا 80درصrد متحده و جنوب هندوستان صrفر درصrد و در انگلستان 80درصrد) اثrر بخشي واكسن ب ،ث ،ژ ارتباطrي با موش و يا كارخانه سازنده آن ندارد. • در بrرخي از مطالعات ثابت شده است كه تماس قبلي افراد بrا مايكو باكتريومهاي محيطي ،ميزان اثر بخشي واكسن را كاهش مي دهد. • محافظrت فردي بrا واكنrش در برابر تسrت حسrاسيت توبركوليrن و اندازه اسrكار ناشrي از واكسrن ارتباطي ندارد. • مهمتريrن نقrش واكسrن BCGپيشگيري از مننژيrت سrلي و سrل ارزنrي بميزان 75-86درصد برآورد گرديده است. • تزريق مجدد واكسن BCGبعد از نوبت اول توصيه نمي شود. • 10تrا 20درصrد افراد مبتال بrه سrل فعال ،ممكن اسrت در مقابrل تسrت توبركوليrن واكنrش پوستي از خود نشان ندهند. • آزمون جلدي توبركولين براي مبتاليان با عفونت وريدي توصيه نمي شود. • مدت ايمن بخش واكسن مشخص نمي باشد .شواهدي دال بر كاهش ايمني در طول زمان است. • افراد مبتال بrه اختالالت ايمنrي نبايrد واكسrن BCGتجويrز شود ،زيرا خطrر عفونrت مننrژ BCGافزايش مي يابد. • واكسrن BCGقدرت ايجاد محافظrت در مقابrل جذام را نيrز دارد .ايrن اثrر بخشrي در ميانمار 20 ..درصد و در اوگاندا تا 80درصد تخمين زده شده است()Fine 1989 • وجود ..ناشي از تلقيح واكسن ،دليل تاثير بر ميزان محافظت ايجاد شده تrوسط واكسن نيست. • افراديكه داراي نارسrائي ايمنrي انrد و يrا اشخاصrي كه بrا مايكوباكتريوم توبركلوزيس ،مايكوباكتريوم افريكانوم و مايكو باكتريوم ..آلوده باشنrد ،تقريباً همگrي در مقابrل تزريrق جلدي توبركوليrن با قدرت متوسrط 5واحrد بيrن المللrي از توبركوليrن اسrتاندارد پروتئيrن مشتrق خالrص باسrيل سلStandard- (PPD-S) Purified ptotein Derivativeپrس از 72سrاعت واكنrش جلدي مثبrت rبrا قطري به اندازه 10 ،5و يا 15سانتيمتر خواهند داشت ديفتري Diphtheria • اrثrر بخشrي واكسrن ديفتري 87ردصrد مrي باشrد(اrطالعاتrي از كشورهاي در حال توسrعه در دسrت نمrي باشد) طول مدت ايمنrي پrس از سrه دوز واكسrن ديفتري(انگلسrتان و ايتاليrا) در 95درصrد از كودكان واكسrينه شده 4-8سrال بعrد نيrز سطح ايمني مطمئني داشته • مرگ و مير ناشي از بيماري به دليل تاثير سم(انروتوكسين) نتاشي از بامتري ..دستگاههاي بدن انساني است. • يrك مورد ديفتري در جامعrه هشدارrي اسrت در جهrت اجراي بموقrع و فوري پوشrش واكسrيناسيون در گروههاي سني درگير • براي دسrت يابrي بrه سrطح ايمنrي قابrل قبول براي كودكان كمتrر از يكسrال نياز بrه حداقrل سrه دوز واكسrن در فواصل مناسب و پوشش بيش از 95درصد است. • طغيان ناگهاني( )Outbreaksيrا اپيدمrي هاي محدود در كشورهاي آسrياي ميانه در روسrيه ،الجزاير ،چين ،عراق ،اردن، لستو ،مغولستان ،سودان ،تايلند و جمهوري عربي يمكن دليل كاهrش سطح ايمني گروهي در جامعه به دليل عدم پوشش كامب ايمنسازي با واكسن ديفتري بروز نموده است)WHO-2002(. • • ميزان دز واكسن با قدرت حداقل 30واحد بين المللي( )IUتوكسوئيد(شبه سم) ديفتري است. مدت ايمنrي واكسrن پrس از يrك سrري اوليrه واكسrن حدود 5سrال اسrت كه بrا تزريrق يادآور( )Boosterاين مدت افزايش مي يابد. • بrا تزريrق هrر 10سrال يكبار از واكسrن دوگانrه بزرگسrال بايrد سrطح مصrونيت را براي پيشگيري از ابتالء بrه بيماري حفظ نمود. • نوزادان متولد شده از مادران ايمن داراي مقاومت از نوع پاسيواند و معموالً قبل از 6ماهگي از بين مي رود. • توكسrوئيد (Toxoidشيدسrم) ديفتري در واقrع سrم غيرفعال شده ميكروب ديفتري در محلول فرماالدئيrد مrي باشد و بمنظور افزايrش خاصيت آنتrي ژنتيك در امالح آلومينيم جذب سطحي شده است .اين شبه سم يا Toxoidشخص را در برابر اثرات سم ناشي از ميكروب ديفتري محافظت مي كند. • نوع واكسrن تركيrبي ديفتري و كزاز بrه دو صrورت موجود اسrت ،توام خردسrال(ديفتري -كزاز خردسrال) يrا DTبا Lf 30-10در هrر روز كه در كودكان زيrر 7سrال مصrرف مي شود( )Lf=Flocculating Unitsو نوع توام بزرگسrال (Tdكزاز -ديفتري بزرگسrال) كه بrه دليrل حسrاسيت باالي بزرگسrاالن بrه علrت واكسrيناسيون قبلي ،مقدار كمتري توكسوئيد ديفتري مصرف مي شود. • ايمنسازي با توكسوئيد ديفتري در اشكال باليني بيماري و ناقلين كاهش شگفت آوري ايجاد مي كند. • واكسن توام خردسال DTدر كودكان استفاده مي شود كه استفاده از واكسن سياه سرفه براي آنها ممنوع است. • واكسن ديفتري حاوي ماده محافظت كننده رتيوالت (معموالً) است و داراي هيدروكسيد و يا فسفات آلومينيم ،تحت عنوان ياور يا ادجوانت مي باشد. • كزاز Tetanus • كلسrتريريوم تتانrي باكتري عامrل كزاز دو نوع سrم ( )Toxinتوليrد مrي كنيrد ،نوروتوكسين(تتانواسrپاسمين) و هموليزيrن(تتانوليزيrن) .تمامي عالئم بيماري در كزاز به نوروتوكسين بسيار سمي آن نسبت مي دهند. • توكسوئيد (شبه سم) كزاز برا يامنسازي در هر نوبت در حد Lf25مي باشد و نبايد از اين ميزان بيشتر باشد. • مخزن كزاز محيط است و انتقال از شخص به شخص ممكن نمي باشد. • سrم عصrبي(نوروتوكسrين) قوي ناشrي از رشrد باكتري غيرهوازي كلسrتريديوم تتانrي درون بافrت هاي يكروزه و در زخrم هاي كثيrف يا آلوده بند ناف در زايمان هاي غيربهداشتي ايجاد مي گردد. • شبrه سrم کزاز ( Tetanus toxoid)TTدر فرم آلدئيrد غيرفعال شده و بمنظور افزايrش قدرت آنتrي ژنrي در امالح آلومينيم جذب سطحي شده است. • در مجموع حrد ضد سrم بrه ميزان حداقrل ( IU 01/0واحrد بيrن المللي) در ميلي ليتrر سrرم براي ايجاد حداقل سrطح محافظrت کننده در نظر گرفته شده است. • اثrrر بخشrrي دو دوز واکسrrن TTدر هنگام بارداري در پيشگيري از کزاز نوزاددي بيrrن 80تrrا 100درصrrد متغير بوده است()EPI1993 • اگrر زنان در سrن بارداري ،قب ً ال بوسrيله واکسrن کزاز( ،)TTدر دوران کودکrي ( )DPTو يrا بلوغ( )Tdواکسrينه شده انrد ،بايستي براساس جدول شماره ...پنج دوز واکسن کزاز يا توام بزرگساالن ( )Tdبه دليل پيشگيري از کزاز نوزادان به آنان تزريق نمود. نتيجه گيري : • براساس جدول شماره ...اگر در سابقه ايمنسازي زنان در سنين باروري(بطور مستند) واکسن ثالث و يا توام خردسال( )DTثبت شده باشد ،مجموع دفعات تزريق واکسن ثالث (يا توام خردسال) قبلي با واکسن کزاز يا توام بزرگسال جديد 6نوبت خواهد بود .اما اگر سابقه ايمنسازي مستند نبود ،براساس جدول شماره ...در 5نوبت واکسن TTو يا Tdتزريق خواهد شد. • در صورت ايجاد عفونت کزاز با کلستريديوم تتاني( ،)Clostridium tetaniايمني ايجاد نمي گردد .سطح ايمني در افراد بستگي تام با پوشش کامل ايمنسازي دارد. • شکل شماره ..دوام و طول مدت ايمني پس از برنامه واکسيناسيون DPT، DT، ) TTو يا ( )Tdصفحه ..21ايمنسازي) • اثر بخشي واکسن کزاز بيش از 95درصد (بعد از دو دوز )< %80مي باشدو حاوي ادجوانت هيدروکسيد آلومينيم فسفات آلومينيم( Al(OH)3و يا )Alpo4است و ماده محافظت کننده واکسن معموالً رتيوالت مي باشد. سياه سرفه Pertusis • واكنش خفيف موضعي قرمزي و تورم همراه با تب و كسالت مختصر به نسبت :تزريق 2/1-10مي باشد • واكنش هاي شديد و طوالني كمتر شايع مي باشند و به نسبت <100/1 :است • واكنش هاي مربوط به ضعف و كاهش حساسيت و هشياري نيز نادرند و نسبت < 2000/1 :مشاهده مي گردد(Core )information fortheof Immuization Policy: 2002 Update WHO • در سrالهاي اخيrر بrه دليrل عوارض كمتrر واكسrن سrياه سrرفه نوع apنسrبت بrه ،wpبرخrي از كشورهrا از واكسن جديد نوع apاستفاده مي نمايند. • واكسrن سrياه سrرفه معمولrي wpاز كيفيrت و كارآيrي بسrيار برخوردار بود و عالوه بر دسrترسي آسrان بrه آrن هزينrه آن ارزان و در حد چند سنت آمريكايي است و در كشورهاي در حال توسعه مورد استفاده قرار مي گيرد. • واكسrن سrياه سrرفه نوع غيrر سrلولي apبسrيار گران مrي باشrد و مورد استفاده آrن در امريكا ،كانادا ،استراليا و چند كشور اروپائي است. • بrا توجrه بrه مالحظrه موارد سrياه سrرفه در گروه سrني كودكان بزرگتrر از 7سrال و در بزرگسrاالن در استراليا ،كانادا، اياالت متحده امريكا و چنrد كشور اروپايrي( )update WHO 2002واكسrن غيرسrلول سrياه سرفه ( )apبراي گروه سrني 11-21سrال و بالينrي بصrورت تركيrب بrا توكسrوئيد ديفتري و كزاز جذب شده در فسrفات آلومينيrم ساخته شده است و در كانادا نيز مصرف مي شود ()Canadian Immunization Gulde -2002 • برآورد اثrر بخشrي واكسrن سrياه سrرفه غيرسrلولي ( apدر كانادا و سrوئد) براسrاس مطالعات انجام يافته 85 درصد مي باشد • براي كودكان هفrت سrال و بيشتrر از آن( )Children <7yearsكه سrابقه اوليه ايمنسrازي ،سrياه سرفه را ندارنrد و يrا ايمنسrازي آنان نامشخrص اسrت(كودكان مهاجrر) ،موجوانان گروه سrني 11تrا 21سال و بزرگسrاالن مrي توان از واكسrن نوع بزرگسrاالن غيرسrلول همراه بrا توكسrوئيد ديفتري(بزرگسال) و كزاز( )Tdapاستفاده نمود(در كانادا يك رخ داد عادي است) • براي كودكان 7ساله و بيشتر از 7سال كه تاكنون نسبت به ايمنسازي آنان اقدام نشده است و يا مهاجريني كه وضعيت ايمنسrازي آنان مشخص نمrي باشrد 2دوز واكسrن سrه گانrه باليني نوع Tdapبفاصrله 4هفته و سومين دوز آن در فاصله 12بعد تزريق مي گردد(اين توصيه در كانادا مطرح شده است) • اثربخشrي واکسrن بسrيار متغيrر اسrت پrس از سrه دوز واکسrن قدرت حفاظrت آن حدود 80 درصد است • مدت ايمنrي آrن مشخrص نمrي باشrد ،ادجوانrت آrن هيدروکسrيد و فسrفات آلومينيrم مي باشد و از مرتيوالت در واکسن بعنوان محافظت کننده استفاده مي گردد. • بسrياري از عالئrم بيماري ناشrي از سrياه سrرفه مربوط بrه ترشrح سrموم ناشrي از باکتري بوردتالپرتوزيrس بويژه ()PT Pertusis toxinمي باشد. • دو نمونrه واکسrن سrياه سrرفه در دسrترس مrي باشrد ،واكسrن غيرفعال سrاخته شده از سrلول كامل(whole Cell wp)Vaccmeكه در چنديrن دهrه كذشتrه تاكنون در سrراسر دنيrا مورد اسrتفاده قرار گرفتrه و بrا توكسوئيد ديفتري و كزاز ،تحrت عنوان واكسrن ثالث DPtمورد بهره برداري قرار مrي گيرد .ديگري واكسrن غيرسrلولي سياه سrرفه( )ap( )Acelluar Vaccineاسrت كه نسrل جديrد از واكسrن سrياه سrرفه مrي باشrد و در برخrي از كشورها از جمله در امريكا و كانادا همراه با توكسوئيد ديفتري و كزاز ( )DTapاز آن استفاده مي شود. • واكسrن DPTحاوي سrلول كامrل سrياه سrرفه ( )WPبrه دليrل عوارض شديrد از هفrت سrالگي ببعrد ممنوعيrت مصرف دارد .بنابرايrن ايrن نوع واكسrن ( )DPTمحدوديrت سrني دارد و فقrط مصrرف آrن در گروه كودكان كمتrر از 7سال است. • عوارض ناشrي از واكسrن DTaPنوع غيرسrلول در مقايسrه بrا واكسrن ( DPTدربرگيرنده سrلول كامrل سrياه سرفه) بسيار كمتر و نادر است. • تجويrز واكسrن DTaPبعrد از دريافrت يrك يrا چنrد دوز از واكسrن معمولrي DPTو يrا ،r...هيچگونrه ممانعتي و ممنوعيت مصرف ندارد. • عوارض احتمالrي واكسrن سrياه سrرفه نوع كامrل سrلول ( )WPكه همراه بrا توكسrوئيد ديفتري و كزاز بنام DPTمي شود عبارت است از: سرخك Measles • برآورد ،اثر بخش يك دوز واكسن سرخك در 12-15ماهگي بين 85تا 95درصد است .اما با بهره گيري از دوز دوم واكسن ،نزديك به 100درصد كودكان محافظت مي شوند. • بين 10تا 15درصد از كودكان واكسينه شده در نوبت اول در سن 12ماهگي ،بدون محافظت باقي خواهند ماند و اين خود دليل گردش ويروس در جامعه است. • مصونيتي كه بعد از ابتالء به بيماري ايجاد مي شود دائمي است. • ميزان ايمني در نوزادان متولد شده از مادرانيكه قب ً ال در اثر واكسيناسيون ايمني حاصل نموده اند ،كمتر از مادران است كه در گذشته قبل از بارداري و در سنين كودكي به سرخك مبتال شده اند. • در صورت وجود آنتي بادي جنيني (انتقال يافته از جفت مادر) در نوزاد ،مي تواند آنتي ژن واكسن را بي اثر نمايد .در اينصورت فرد همچنان نسبت به ابتالء سرخك حساس باقي خواهد ماند. • تمام افراديكه به سرخك مبتال نشده اند و يا واكسيناسيون آنها انجام نشده است به بيماري حساس مي باشند .در اينصورت ميزان حمله بيماري در افراد حساس( )Attack Rateتقريباً صد درصد است. • سrازمان بهداشrت جهانrي سrن 9ماهگrي را براي شروع واكسrيناسيون سrرخك در اغلrب كشورها ،پيشنهاد مي كند. • در حال حاضر حساسيت به تخم مرغ حتي به شكل آنافيالكتيك آن ديگrر مانع از تزريق واكسن سرخك نمي شود زيرا تمام ..واكسن جديد بجاي جنين مرغ در سلول هاي ديپلوئيد انسان كشت مي شوند. • سرخك مي تواند موارد سل نهفته در فرد مبتال را بدتر و شديد نمايد ،اما در مورد واكسيناسيون سرخك، شواهد و دالئلي در دست نمي باشد. • با تجويز يك دوز واكسن در كودكان و با پوشش بيش از 90درصد فقط بيماري كنترل مي شود. • اما با اين استراتژي حذف سرخك بعيد مي باشد. • مدت اسrتفاده از واكسrن هاي ليرفيليزه (خشrك) سrرخك پrر از بازسrازي (آماده كرد)بrا حالل نبايrد بيش از 6سrال باشد.درصrورت اسrتفاده از واكسrن بازسrازي شده در مدت بيrش از 6سrال ،خrط بروز مرگ ناشي از توكيك شوك لندروم افزايش مي يابد )who.epi. polliy (2000 سرخچه rubella • در كشورهاي توسrعه يافتrه ودر حال توسrعه سrرخچه يrك بيماري عفونrي خفيrف دوران كودكي اسrت و اهميrت آن از نظrر بهداشrت عمومrي بrه دليrل سrندرم سrرخچه مادرزادي ( congenital rubella syndiome )crsمي باشد. • در اثrر ابتال مادران باردار بrه سrرخچه در سrه ماه اول حاملگrي ،عفونrت جنينrي در 90درصrد از موارد همراه با عوارض دائمrي وشديrد مشتمrل بر :كوري ،كري و نقrص مادرزادي قلrب مrي باشد .سrقط و مرده زايrي از عوارض شايrع در اثر ابتالء به اين بيماري در زنان باردار است . • واكسن سرخك با واكسن سرخچه ( )mrو يا بهراه بrا اوريون بصrورت mmrدر جداول انيساز اكثر كشورها گنجانده شده است. • براي جلوگيري از احتمال خطrر بروز ، crsنياز بrه پوشrش بسrيار باالي واكسrيناسيون بر عليrه سrرخچه در برنامrه ملي انيسازي كشورها است. • اگر پوشش انيسازي سرخچه در گروه سني در معرض خطر بقدر كافي باال نباشد ،خطر بروز crsافزايش ميابد. • تمامي واكسن هاي امروزي از سويه ra-27/3مشتق شده اند و ميتوانند در 95-97درصداز افراد حساس • محتواي ويروس واكسrrن انسrrاني در هrrر روز كمتrrر از ccidso1000و يا pfu1000مي باشد ودر محيط كشت سلول رييلوئيد انساني بدست مي آيند. • تجويز واكسن سرخچه در زنان باردار به دليل خطر بروز crsاز نظر تئوريك ممنوع مي باشد .و در مورد اسrتفاده از واكسrن سrرخچه در بانوان سrه ماهrه قrبrل از بارداريبايد هشدار الزم بrه آنان داده شود .در طrي يrك بررسrي در بيش از 700مورد در زنان باردار و حسrاس بrه بيماري كه در طول حاملگrي خود واكسrن سrرخچه را دريافrت نموده بودنند. عوارض و آسيبي در جنين آل ها مشاهده نگرديد )Canada-2002( . • ويروس واكسrن سrرخچه تواناي عبور از جفrت را دارد امrا از نظrر تئوريrك خطر برو عوارض و نقص جنيني در دوره بارداري ناشي از دريافت واكسن بسيار ضعيف است. • ويروس تخفيrف مدت يافتrه واكسrن سrرخچه از فرد واكسrينه شده بrه ميزبان هاي حساس ديگrر منتقrل نمrي شود .بنابرايrن تماس زنان باردار بrا اشخاصrي كه بrه تازگrي واكسن دريافت كرده اند ،خطري براي آنان ايجاد نخواهد كرد . • ب€ا توج€ه ب€ه حس€اسيت و اهمي€ت مراك€ز زنان و زايمان باي€د ك€ادر پزشكي و پيرايزشكي €بر ض€د سرخچه واكس€ينه شوند . • ايمني €بعد از عفونت ط€بيعي €ناشي €از ابتالء به سرخچه ،معموال ٌ هميشگي €است و بنظر مي رسد براي تمامي €عمر ك€افي €است. • تزري€ق €ي€ك نوب€ت از واكس€ن زنده ظعي€ف شده در 98ت€ا 99درص€د افراد حساس منجر به ايجاد آنتي €باري قابل مالحظه مي شود. • ب€ه كس€انيكه مبتال ب€ه نارس€ائي ايمن€ي €هس€تند و ي€ا قدرت ايمن€ي آنه€ا كاه€ش €يافته اس€ت نباي€د واكس€ن س€رخچه تزري€ق €گرددام€ا تجوي€ز واك€س€ن س€رخك يا mmrدر افراد به عفونت ايدز كه نشانه باليني €ندارد ( )hivtتوصيه شده است. • تجوي€ز واك€س€ن براي گروه س€ني €دختران 11-21س€ال و زنان در سنين باروري (شرط اطمينان از عدم حاملگي €آنان) مجاز است. • ط€ول دوره ايمن€ي €ناش€ي از واكس€ن بدرس€تي €مش€خ€ص نشده اس€ت اما مطالبات اخي€ر نشان م€ي €ده€د ك€ه دوره ايمن€ي €همدرال €ايمن€ي €ب€ا واس€طه و س€لولي €بي€ش لز 20سال است€. • اس€ت شيرده€ي مان€ع از انجام واكس€يناسيون س€رخچه در زنان نميشود ،اگ€ر چه ويروس ناش€ي از واكس€ن در شي€ر مادر ياف€ت شده اس€ت و از اي€ن نظ€ر به كودك€ان قابل انتقال مي €باشد ولي بيماري در كودكان گ€زارش نشده. اوريون MUMPS • در 93-97درصrد موارد واكسrيناسيون ،آنتrي باري در سrرم افزايrش مrي يابrد .طول دوره ايمنrي ناشي ازواكسrن بدرسrتي مشخrص نمrي باشrد امrا طوالنrي اسrت (بيrش از 20سrال) و ممكن اسrت تrا آخrر عمر دوام داشته باشد . • مطالباتrي كه در كشور كانادا انجام شده اسrت نشان مrي دهrد كه 5تrا 6سrال بعrد ازانيسrازي بrا اوريون ،به نسrبت معنrي داري آنتrي بادي در سrرم منفrي مrي گردد .طغيان ناگهانrي اوريون در جامعrه واكسينه شدهمالحظه شده است. • -تجويز واكسن دردونويث(در آمريكا 12تا 15ماهگي و 4تا 6سالگي) توصيه شده است . • معموالً واكسrن اوريون بهمراه واكسrن سrرخك و سrرخچه بصrورت تركيrبي mmrاسrت و مصrرف آنهمزمان مي باشد . • تزريق واكسن به زنان باردار ممنوع اسrت ،اگر چه شواهدي مبني بر ايجاد ناهنجاري يا مرگ جنيني دردست rنمي باشد. • مصرف واكسن از 3ماه قبل از حاملگي ممنوع مي باشد. • تزريrق واكسrن اوريون بrه كه داراي نقrص ايمنrي انrد ممنوع مrي باشrد اگrر چrه افرادي كه تحrت درمان بrا تعداد كم كورتrن مrي باشنrد (كمتrر از 2ميلrي گرم بازاي هر كيلوگرم در روز) و يrك روز در ميان كورتrن دريافrت مrي نماينrد و يrا بصrورتاسپري آئورسrل كورتن دريافت مي دادند ،بالمانع مي باشد. • سوشي ويروس واكسن در جنين مرغ كشت داده مي شود. • هrر دوز واكسrن حاوي eeid505000از ويروس تخفيrف مدت يافتrه شده است (واحد عفوني eeid50دوزاكوره كننده در 50درصد از محيط كشت ها مي باشد). فلج اطفال poliomyelitis • اثrر بخشrي واكسrن بيrش از 95درصrد در كشورهاي صrنعتي و 72-98درصد در كشورهاي ديگري و درجه محافظت كژ براي نوع 3ويروس پوسيو است. • طول دوره ايمني ناشي از واكسن كوتاهتر از ،ايمني حاصل از برخورد با ويروس وحشي است. • هنگاميكه آنتي بادي مادرزادي در شير خوار مجدد داشته باشد ايمني بخش كمتر ايجادمي گردد. • خطrر بروز فلrج در كودكان زيrر يكسrال بازاي يrك مورد در 200فرد آلوده اسrت و در كودكان 1تا 14 سالگي اين خطر يك در يكصد فرد آلوده است. • محتويات واكسrن opvحاوي سrه تيrپ ويروس III,II,Iزنده تخفيrف مدت يافتrه اسrت (تيrپ يك> يك ميليون ،تيپ دو> صد ميليون و تيپ 600000 > 3واحد عفونت rزا است) • واكسrن زنده opvواكسrن انشنجال بمنظور ريشrه كنrي پرليوات (ايمrن زائrي در دوره ،قيمrت كم ،سهولت مصرف و توان بالقوه در ايجاد ايمني از طريق ايجاد عفونت در اعضاء خانواده و افراد تماس) • تغييرات سrرمي پrر از واكسrيناسيون در كشورهاي صrنعتي پrر از 3روز واكسن opvدر سrطح 90درصrد اسrت و در كشورهاي در حال توسrعه براي نوع يrك 73درصد ،براي نوع دو 90درصد و براي نوع سه 70درصد مي باشد. • واكسن غيرزنده IPVانشار مدفوعي دهان بهمراه ندارد بنابراين در ريشه كني ويروس پرسيو در كشورهاي در حال توسعه نقش آن كم اهميت است . • آنتrي بادي مادرزادي بر عليrه ويروس پرسrيو از طريrق جفrت انتقال مrي يابrد بrا ايrن وصف نوزادان پrر از دريافrت يrك روز واكسrن opvبميزان 70-100درصrد در دستگاه گوارشي خود ايمني موضعي بدست مي آورند و در حدود 30-50درصد آنتي باري در سرم خونشان بر عليه 3ويروس پرسيو ايجاد مي گردد. • مدت دفrع ويروس opvدر نزد نوزادان كمتrر از 4هفتrه مrي باشrد بنابرايrن دريافrت يك روز لrز واكسrن opvدر هنگام تولrد و يrا دو هفتrه پrس از آrن نبايسrتي جايگزين روز توصيه شده opvدر 5/1ماهگي شود. • تجويrز يrك روز اضافrي opvدر هنگام تولrد باعrث rافزايrش ميزان تغييرات سrرمي در سrنين پاييrن تrر نسبت بrه سrه روز عادي ( 5/1ماهگrي 3 ،ماهگrي و 5/4ماهگrي) مي شود ( ( de xiang etal. 1956 ‏weekxetal. 1992 • يكي از داليل مهم ديگر براي تجويز واكسن opvدر هنگام تولد پيشگيري از بروز فلج ناشي از تزريقات واكسrن optمrي باشrد .زيrر كودكان بزرگتrر در خطrر بيشتري از ابتالء بر فرم فلجي در اثر تزريقات (موارد فلجrي كه بrه دليrل تزريقات از جملrه تزريrق optدر هنگاميكه كودكان در دوره كمون عضويت ويروس فلج اطفال است) قرار دارند)epi-1993( . • بروز يك مورد پوليد ،حاكي از سطح ايمني پايين در يك جامعه است. • واكسrن Ipvمrي توان بrه عنوان يrك جايگزيrن مناسrب براي كودكان مبتال بrه فرم بدون عالمrت بrا عفونت hivبكار رود. • خطrر بروز فلrج ناشrي از تجويrز واكسrن opvاز طريrق مراقبrت هاي پاسrيو در حدود يك مورد در 5/2 ميليون روز واكسن مصرفغي شده است ()strebelet al.1992 • در واكسrن نوع غيrر فعال ipvبrه ترتيrب حاوي 32،8،40واحrد از تيrپ هاي 3،2،1ويروس در هر روز تزريق است . • ابتالء به اسهال مانع از انجام واكسيناسيون opvنمي شود. • تب زرد yellow fever • واكسrن تrب زرد از نوع ويروس زنده تخفيrف مدت يافتrه سrرش 17dاسrت و در تخrم مرغ جنين دار كشrت rمrي شود در هrر روز واكسrن حداقrل ID50,1000براي موش يrا معادل آrن بر حسب ( PFU)Plague Forming Unitكه عبارت از كمتريrن تعداد ويروس بrا توليrد پالك در كشت سلول تك اليه اي مي باشد. • اثر بخشي و قدرت ايمن زائي واكسن به بيش از 92درصد در كودكان واكسينه شده با افزايش آنتي باري خنثrي كننده در سrرم پديrد و طول دوره ايمنrي آrن حداقrل 10سrال و حداكثrر بrه 30سrال و يrا بيشتrر خواهد رسrيد .از سrال 16 1992كشور از 33كشور در معرض خطrر در آفريقrا واكسrن تب زرد در افراد انيسازي جاري خود نمودند .از سال 1998اين تعداد به 17كشور در آفريقا افزايش يافته است. • قوانيrن بيrن المللrي بهداشrت تكرار تزريrق واكسrن (در كشورهاي اندميrك امريكاي جنوبrي وافريقrا ) را با فواصل 10سال ضروري مي داند. • تزريrق واكسrن در سrه ماهrه اول حاملگrي ممنوع اسrت مگrر اينكه خطrر بيماري بيشتrر از مخاطرات ناشي از واكسن باشد. • تزريrق واكسrن تrب زرد در افرادبrا عالئم:AIDSممنوع اسrت امrا تزريrق واكسrن در افراد بدون عالئrم با آزمايش سرولو‌‌ژي +Hivبالمانع است. • مصrرف واكسrن در اطفالكمتrر از 6ماه بrه دليrل بروز خطrر آنفاليrت ممنوع اسrت مگrر در موارديكه خطر عفونت بسيار جدي باشد. هپاتيت )B(Hepatitis-B • اثر بخشي واكسن بين 75تا 95درصد است. • مدت ايمن بخشي واكسن بيش از 10سال مي باشد. • سه آنتي ژن HBVدر سرواپيرميولوژي ويروس نقش اساسي دارند. • آنتي ژن سطحي هپاتيت ) B (HBC Agكه بخشي از غالف ويروس مي باشد. • آنتي ژن هسته ()HBC Ag • آنتي ژن ( e)HBe Agمحصول شكسته شدن آنتي ژن Cاست و نشانگر شدت عفونت است. • عمده تريrن پيامrد عفونrت بrا ويروس هپاتيrت Bدر زمينrه بهداشrت عمومrي بيماري مزمrن كبrد(سrيروز) و سرطان سلولهاي كبدي است. • ناقلين ويروس از طريق شناسائي HBSAgقابل تشخيص مي باشند . • در ص€ورت ابتالء ه€ر چ€ه س€ن در هنگام عفون€ت كمت€ر باشن€د احتمال حام€ل مزمن شدن و خط€ر بروز عوارض س€يروز و سرطان كب€د بيشت€ر اس€تبطوريكه بي€ش از 95درصد از نوزادان و فق€ط حدود 10درص€د ل€ز بزرگس€االن پ€ر از عفون€ت ب€ه حاملين€ي مزمن (براي مدت طوالني) تبديل خواهند شد. • دو نوع واكس€ن هپاتي€ت Bب€ا محتوي HBCAgهمواره در دس€ترس اس€ت واكسن هاي بدست آمده از پالسما و واكسن هاي نوتركيبي. • هر دو نوع واكسن پس از تزريق،مطمئني،ايمن زا و اثربخشند. • آنت€ي بادي مادرزادي مان€ع از اث€ر واكس€ن نم€ي شود بي€ش از 90درص€د كودكان حس€اس پس از سه روز واكسن ،آنتي باري محافظت كننده را توليد مي نمايد. • در مطالعات همگروه€ي ب€ا بي€ش از 10س€ال در كودكان ،نشان داده شده اس€ت ك€ه اثر بخش€ي واكس€ن بمنظور جلوگيري از حاملين€ي مزم€ن (جلوگيري از خط€ر سيروزوسرطان كبد) ييش از 90درصد است. • نوزادان متول€د شده از مادران + HBSAgكمت€ر ب€ه واكس€يناسيون پاسخ مناسب نشان مي دهند .زيرا اغل€ب پ€س از ايجاد عفون€ت در آنان واكس€ن تزري€ق م€ي شود در اينگونه نوزادان اثر ب€خشي وا€كسن در جلوگيري از حاملين مزمن 75تا 95درصد است. • افزودن ي€ك روز ايمينوگلوبولن€ي اختص€اصي هپاتي€ت B HBIGدر بدو تول€د در نوزادان متولد شده از مادران ، +HBSAgاث€ر بخش€ي آ€ن را افزاي€ش م€ي ده€د ام€ا متاسفانه HBIGدر بسياري از كشورهاي در حال توسعه در دسترس نمي باشد. • توصrيه مrي شود در كشورهائيكه شيوع حاملينrي ويروس 2درصrد و يrا بيشتrر اسrت واكسrن هپاتيrت Bدر برنامه ايمنسازي جاري آنان منظور گردد. • بrا فاصrله 5تا 10سrال پrس از واكسrيناسيون در گروه بزرگrي از كودكان ايمrن شده سrطح آنتrي بادي قابrل تشخيص وجود ندارد و ايrن در عفونrت هاي تحrت بالينrي (غيرآشكار از نظrر بالينrي)كه از طريrق آزمايrش سrرولوژي شناسائي شده انrد نشان داده شده اسrت كه عفونrت هاي غيrر آشكار بrه بيماري بالينrي و يrا حامrل مزمrن HBSAgمنجر نخواهد شد • ( )Hall 1994بدينسان فعال عقيده بر اين است كه واكسن يادآور هپاتيت Bضرورتي ندارد . • تزريق واكسن هپاتيت Bدر مادران باردار و شيرده منع مصرف ندارد. • اولويت واكسيناسيون هپاتيتB • نوزادان متولد شده از مادران +HBSAgيا تزريق واكسن وابمنيوگلوبدلين • اگر نوزادان متولد شده از مادران -HBSAgبا تزريق واكسن • با تماس هاي حساس و مداوم خانوادگي با تزريق واكسن • تكميل و پوشش واكسيناسيون كودكان و نوجوانان • جمعيت و گروههاي در معرض خطر باين عفونت • زندانيان كه مدت طوالني در بازداشتگاههاي مخصوص نوجوانان و يا در زندان هاي موقت و دائم بوده اند • كاركنان خدمات بهداشتي درماني و خدمات اجتماعي كه با خون و ترشحات آلوده در تماس اند • كاركنان و بيماران موسسات توانبخشي • بخش بيماران دياليزي و بيماراني كه مشكالت خونريزي داشته اند و فراورده خوني دريافت مي كنند • مسافرين بين المللي كه برنامه سازي و توقف بيش از 6ماه در كشورهائي دارند كه ميزان عفونت مزمن به هپاتيت rبيش از 2درصد است • افراديكه فعاليت طبيعي جنسي زيادي دارند • مطالبات انجام شده در كشورهاي آندكيrك نشان مrي دهrد بrا انجام واكسيناسيون هپاتيتB دربرنامrه جاري اينسrازي كودكان زيrر يكسrال از ميزان بروز موارد هپاتيrت ( B)HBVكاسته مي گردد. • تزريrق واكسن هپاتيت Bدر عضله رلئوئيد در نزد بزرگسrاالن و كودكان است و در شير خوران در بخشقواي جانrبي عضلrه ران تزريrق مrي گردد و از تزريrق در عضلrه باسrن (گلوتئوس) بrه دليل كاهش سطح ايمني و تزريق درنسوج چربي اكيدا َ خودداري نمايند . • واكسن وامينوگلوبولين اختصاصي بايد در دو نقطه متفاوت تزريق شود. • بهتر از همه زنان باردار قبل از زايمان (در اوايل حاملگي) آزمون HBSAgانجام شود • در صrورت تزريrق همزمان واكسrن هپاتيت Bبrا ديگrر واكسrن هrا ،الزم اسrت در دو حمل جداگانه تزريق انجام گيرد نحوه ايمنسازي نوزادان در بدو تولد عليه عفونت هپاتيت :B -1در مادران +HBSAgبالفاصله بعد از تولد نوزاد تا حداكثر 12ساعت پس از تولد در دو نقطه جداگانه مبادرت به ؛ الف :تزريق ايمينيوگلوبولين اختصاصي HBIGبميزان 5/0ميلي ليتر درداخل عضله ب :تزريق روز اول واكسن هپاتيت ( Bبفاصله در بدو تولد) و تزريق هاي بعدي در 1و6ماهگي بعد از نوبت اول به ترتيب انجام مي شود -2در مادران -HBSAg بالفاصله در بدو تولداولين روز ،دومين روز واكسن حداقل بعد از يكماه پر از اولين روز و سومين روز واكسن حداقل 4ماه بهد از اولين روز و يا 2ماه بعد از دومين روز تزريق شود ،اين نوبت از واكسن نبايد قبل از 6ماهگي تجويز شود. -3مادرانيكه نتيجه آزمايشي HBSAgدر آنان مشخص نمي باشد الزم است در اسرع وقتنيز به انجام آزمايش HBSAgخود اقدام نمايند.در صورت اعالم نتيجه آزمايشگاه مبني بر +HBSAgدر اولين فرصت (نه بيشتر از يك هفته پر از تولد نوزادان)نسبت به: الف :تزريق ايمينوگلوبولني اختصاصي HBIGبميزان 5/0ميلي ليتر در داخل عضله نوزادان اقدام نمايند ب :تزريق روز اول واكسن هپاتيت Bبالفاصله پر از تولد در محل جداگانه و تزريق هاي بعدي در 1و6 ماهگي بعد از نوبت اول به ترتيب انجام مي گردد. مجموعه اي Kاز؛ کارکنان ،سيستم حمل و نقل ،انبار و تجهيزات الزم براي نگهداري واکسن در شرايط مناسب Kاز زمان ساخت تا هنگام تجويز آن به کودکان يا بزرگساالن ،مي باشد. حساسيت واکسن ها به حرارت: • اگرچه تمامي واکسن ها نسبت به حرارت حساسند اما برخي از آن ها نسبت به حرارت بيشتر حساس مي باشند و اين حساسيت بشرح زير است. • واکسن فلج اطفال نوع خوراکي OPV • سرخک (نوع خشک -ليوفيليزه) • اوريون(نوع خشک -ليفيليزه) • هپاتيت B • واکسن جذبي ثالث DPT • واکسن جذبي توام بزرگساالن و خردسال • واکسن ب،ث،ژ(ليوفيليزه خشک) • واکسن کزاز()TT حساسيت واکسن ها به انجماد : • واکسن هپاتيت Bپس از انجماد (نقطه انجماد واکسن هپاتيت – B، ˚0.5cاست) پس از قرار گرفتن کمتر از 5/0درجه زير صفر و يا کمتر از آن بفوريت منجمد مي شود و بسرعت فاسد و خراب مي گردد. • نقطه انجماد واکسن هاي ثالث( )DPTتوام ( )Td, TDو کزاز ( )TTحدود 5درجه زير صفر (˚ )-c10- ˚c5است. • واکسن هاي مورد اشاره در زير به هيچ وجه نبايد منجمد شوند : • • • • • • • • • • • • ديفتري ،کزاز و يا سياه سرفه هموفيلوس آنفلوآنزا تايپ (Bبه استثناي PRP-T rدر نوع )Hiberix هپاتيت B هپاتيت A آنفلوآنزا پنوموکوکال(پنوموکوک) تمام واکسن هاي ترکيبي از انواع مورد اشاره در باال تمام واکسن هاي بازسازي شده با حالل حالل واکسن ها هاري تيفوئيد(حصبه) مننگوکوکال(مننگوکوک) مناسبترين درجه حرارت براي نگهداري واکسن Kدر يخچال 2تا 8درجه باالي صفر است.. واکسن سرخک پس از بازسازی با حالل و آماده شدن بشدت در برابر گرما حساس می باشد. نگهداري واکسن در زمان و درجه حرارت مناسب • • • • • واکسن هاي منجمد خشک را بمدت طوالني در˚ -c20نگهداري کنيد. نگهداري اين نوع واکسن ها ˚ -c20مخاطره انگيز نمي باشد ،اما ضرورت هم ندارد. بعنوان مثال مي توان اين نوع واکسن ها را در شرايط 2تا 8درجه باالي صفر در يخچال و يا در هنگام حمل و نقل نگهداري کرد. حالل واکسن ها هرگز نبايد منجمد شود. حالل هاي بسته بندي شده با واکسن توسط کارخانه سازنده (بصورت توام) بايد در درجه حرارت˚ +c 2تا ˚ +c8نگهداري شوند. حداکثر زمان توصيه شده براي نگهداري واکسن در سطح کشوري 6ماه مي باشد. نشانگر دماي واکسن (Vaccine Vial Monitor )VVM • اخيرا ً در روي و يال واکسrن هاي پوليrو از نشانگrر حسrاس بrه دمrا بrه ترتيrبي استفاده شده است کrه بrا شناسائي واکسrن هاي آسيب ديده در اثrر دمrا ،ميتوان آنهrا را بسرعت مورد نشاسائي قرار داده و از واکسن هاي سالم تميز داد و از زنجير سرما خارج نمود. ايrن نشانگrر بهمراه برچسrت مشخصrات واکسrن بر روي ديال واکسrن پوليrو توسط کارخانrه سازنده نصrب شده و از يrک دايره بrا رنrگ خاکسrتري ثابrت کrه در وسط اين دايره مربعrي قرار دارد و در شرايrط مطلوب در دماي مناسrب ˚ +c2تا ˚+c8 سrفيدرنگ اسrت ----کrه ممکrن اسrت ايrن مربrع(وسrط دايره) در هنگام حمrل و نقل و نگهداري يا در شرايط نامناسب زنجير سرما تغيير رنگ بدهد. • تrا هنگاميکrه رنrگ مربrع روشrن تrر از رنrگ زمينrه در دايره باشrد ،واکسrن قابrل استفاده مrي باشrد ،حتrي اگrر بدفعات واکسrن مورد اسrتفاده قرار گرفتrه باشrد (بشرط رعايت شرايط استريل و عدم تابش نور مستقيم خورشيد). • در صrورتيکه رنrگ مربrع بrا رنrگ زمينrه دايره اي شکrل يکسrان و يrا تيره تrر تrا سياه رنrگ شود ،ايrن واکسrن قابrل اسrتفاده نمrي باشrد و بايrد از زنجيrر سرما حذف گردد و استفاده از آن اکيدا ً ممنوع مي باشد. ثبت زمان براي استفاده از واکسن پوليو مجهز به VVM برای رسیدن به نقطه ای از زمان که باید واکسن ‏VVMدار را دور ریخت درجه حرارت ثابت در طی شبانه روز 8روز در درجه حرارت اطاق +c25˚ : 20روز در درجه حرارت اطاق +c20˚ : 4+180روز در داخل يخچال+c4˚ : بيش از 2سال در داخل فريزر+c20˚ : آزمون تکان دادن و يال يا Shake Test • واکسrن هاي حسrاس بrه سrرما و حالل هاي آنهrا ،بهيrچ وجrه نبايrد يخ زده شوند .در موارد و يال هاي واکسن هاي؛ ثالث( ،)DPTتوام خردسrrال( ،)DTتوام بزرگسrrال ( ،)Tdکزاز( ،)TTهپاتيت ،B هموفيلوس آنفلوآنزا تايrپ ) B(Hibو حالل هاي اگrر مطمئني هسrتيد که به دماي زيrر صrفر رسrيده انrد و يrا يrخ زده انrد(از طريrق رويrت درجrه مينيمم دماسنج) آنها را دور بريزيد. • در صrورتيکه يrک نمونrه از واکسrن سrالم و مشابrه بrا نمونrه واکسن مورد ترديrد را انتخاب نمائيrد ،هrر دو واکسrن را بشدت تکان دهيrد تا محلول درون ويال هrا مخلوط و يکنواخrت شود .حال دو ويال را از نزديrک بررسي نمائيد. واکسن يخ زده واکسن سالم زمان بررسي محلول غيريکنواخت دانه دانه و داراي ذرات معلق در مايع است بالفاصله پس از تکان دادن محلول يکنواخت و ابري شکل است ته نشيني تقريباً کامل شده قسمت اعظم محتواي ويال شفاف مي باشد ته نشيني کامل نيست و هنوز قسمت اعظم واکسن کدر مي باشد ،قسمت باالي محلول کمي شفاف مي باشد پس از 30دقيقه رسوب کامل شده ارتفاع رسوبات کمتر و متراکم تر مي باشد و در اثر حرکت ويال رسوب ايجاد شده به بخش شدن تمايل ندارد. رسوب واکسن کامل شده با اندک حرکت اما با ماليمت رسوبات در مايع پخش مي شود پس از يک ساعت واکسن هائيکه از طريق آزمون تکان دادن ويال( )Shake Testرد مي گردد نبايد مصرف شوند، اگرچه اين آزمون دقيق نمي باشد. کارآيي آزمون تکان دادن ويال براي واکسن هاي هپاتيت Bو Hibقطعي نمي باشد. • • زريق ايمن در برنامه ايمنسازي براسrاس گزارش سrازمان بهداشrت جهانrي WHO، 50درصrد از 12ميليارد تزريقrي کrه در سال انجام مي شود ،غير ايمن مي باشد. • شايعتريrن بيماري هاي خطرناک قابrل انتقال بوسrيله تزريقات غيrر ايمrن عبارتنrد از؛ هپاتrيت ،Bهپاتيت C و Hivمي باشند. • همrه سrاله تزريقات غيرايمrن موجrب انتقال ويروس هپاتيrت Bبrه 8-16ميليون نفrر ،ويروس هپاتيrت C rبه 3/2-4/4ميليون نفر و عفونت Hivبه 160000تا 80000نفر مي شود. • تزريrق هاي غيرايمrن هrم چنيrن مrي توانrد برخrي از انگrل هاي خونrي (ماالريrا) ،قارچ هrا ،باکتري هrا و ديگر عوامل عفونت زا نيز منتقل نمايد. • تزريrق غيرايمrن مrي توانrد کشنده باشrد زيرا بrه کمrک انواع تزريقات مrي توان عامل بيماريزا را از مايعات بدن و يا از محيط خارج به داخل بدن انتقال داد • در تزريقات و بمنظور ايمنسازي در هر نوبت ،فقط از يک سرنگ و سرسوزن استفاده کنيد.  -مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمن • استفاده مجدد از سرنگ يا سرسوزن هاي استفاده شده • نگهداري واکسن خشک منجمد پس از بازسازي با حالل بيش از 6ساعت • پر نمودن سرنگ به ميزان چند دوز و براي تزريق چند نفر • فشار دادن محل تزريق واکسن با انگشت • تزريق واکسن نوزاد در ناحيه باسن • مخلوط کردن دو ويال واکسن و تجويز آن  مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمن• نگهداري دارو و واکسن در يک يخچال (امکان اشتباه تشخيص ويال واکسن يا ويال دارو) • لمس سوزن با انگشت • پراکنده نمودن سرسوزن براي دفع آن • پوشش گذاري مجدد سرسوزن پس از تزريق • عدم استفاده از ايمن جعبه Safety Box • استريل کردن سرنگ هاي يکبار مصرف و استفاده مجدد از آن  -مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمن • عدم توجه به تاريخ انقضاء واکسن • توجه به يخ زدگي واکسن و عدم انجام آزمون تکان دادن Shake Test • قرار گرفتن واکسن در دماي غيرمجاز • استفاده از ديگر حالل ها بجاي حالل اختصاصي در واکسن هاي خشک و منجمد(ليوفيليزه) • توجه به VVMدر واکسن هاي پوليو و يا... • قرار دادن سرسوزن در ويال واکسن بطور ثابت و ارتباط محيط آلوده خارج با محلول واکسن • استفاده از ويال واکسن که در آن ذرات شناور غيراستاندارد وجود دارد. • براساس توصيه سازمان بهداشت جهاني WHOهر ويال بيش از 4هفته بازمانده باشد ،غير قابل استفاده است(واکسن پوليو ،ثالث ،توام)... - مثالهایي ويژه از تزريقات غير ايمن • استفاده از حالل اختصاصي نگهداري شده در خارج از يخچال (خارج از دماي ˚ +c8تا ˚)+c2 • عدم مخلوط قابل حالل با محتويات واکسن هاي خشک • استفاده از واکسن هاي آماده شده(بازسازي شده با حالل) در معرض نور خورشيد و نور ماوراء بنفش • پر آن ايمن جعبه satety Boxاز سرنگ و سرسوزن هاي استفاده شده ،بيش از حد استاندارد(بيش از .. 4/3حجم آن) • عدم توجه به زنجيره سرما در شرايط نگهداري حمل و نقل واکسن • • رها کردن ايمن جعبه در محل آزاد (ايمن جعبه بايد در محل مناسب سوزانده و دفن گردد) دست کاري زباله حاصله از تزريقات • تزريق سطحي واکسن هاي ثالث( ،)DPTتوام( ،)DT,Tdکزاز TTو هپاتيتB • عدم آموزش کارکنان در مورد انجام تزريقات مطمئني و عدم نظارت برکار آنان. • پارگي لفاف سرنگ و سرسوزن ساکشن قبل از تزريق در عضله دلتوئيد در ناحيه بازو و يا تزريق در عضله ران دلخواه مي باشد و اجباري نيست  -1استفاده از تجهيزات براي Kتزريقات استريل • • • • براي هر تزريق از يک سرسوزن و سرنگ استريل و براي بازسازي واکسن هاي خشک منجمد نيز از يک سرنگ و سرسوزن استريل جداگانه استفاده شود)***(. بطور ايده آل و بمنظور کنترل کيفيت الزم است از سرنگ و سرسوزن هاي يک بار مصرف استفاده شود)***(. دروارسي و بازبيني از نحوه بسته بندي سرنگ و سرسوزن ها و بمنظور اطمينان از سالمت آن ها بايد سرنگ و سرسوزن هائيکه پوشش و يا لفاف آنها سوراخ و با پاره شده است به دليل جذب رطوبت ،آنها را حذف(دور بريزيد) کنيد)*(. اگر سرسوزن و سرنگ استريل در دسترس نمي باشد(اغلب در کشورهاي بسيار فقير) ،الزم است از تجهيزات مناسبي که براساس توصيه سازمان بهداشت جهاني( )WHOبدين منظور طراحي شده اند ،استفاده نمود .در اينصورت بايد از نشانگر TSTکه تغييرات درجه حرارت ،بخار آب و مدت زمان را نشان مي دهد ،بهره برد)***(.  -2پيشگيري از آلودگي هاي ناشي از تزريقات غيرايمن • قبل از انجام تزريقات الزم است ،محل نگهداري وسائل و تجهيزات مورد نياز براي تزريق از خون و ترشحات بدن کام ً ال تميز و ضدعفوني شدند. (***) • ترجيح دارد از ويال هاي تک دوزي استفاده شود تا ويال هاي چند دوزي(***) • اگر از ويال چند دوزي استفاده مي کنيد ،فقط از يک سرسوزن استريل براي سوراخ کردن درب ويال استفاده شود )***(.بطور جدي از قرار دادن يک سرسوزن ثابت در ويال واکسن اکيدا ً خودداري نمائيد)***(.  -2پيشگيري از آلودگي هاي ناشي از تزريقات غيرايمن • ترجيح دارد از آمپول هائي استفاده شود که براي بازگشائي آن نياز به تيغ اره نيست)***(. • در صورت نياز به بازگشائي يک آمپول به کمک يک تيغ اره ،مي بايست انگشتان خود را(بکمک يک اليه گاز استريل) محافظت کنيد(**) • الزم است ويال هاي واکسن و حالل ها را از نظر ترک خوردگي ،درز و يا نشت وارسي نمائيم و براي جلوگيري از انتشارات آلودگي آنها را حذف(در يک محل مناسب) کنيم)*(. • توجه به توصيه هاي اختصاصي کارنجات سازنده ،در مورد نحوه نگهداري و مصرف واکسن ها(*) • در صورت تماس سرسوزن با هر نوع سطح غير استريل بايد آن را حذف (دور بريزيد) نمود)r*(.  -3اجتناب و پيشگيري Kاز صدمات ناشي از تماس با سرسوزن • بrه حرکrت ناگهانrي افراد داوطلrب در حيrن و يrا بعrد از واکسrيناسيون توجrه نمائيrد و سعي نمائيد از آن پيشگيري کنيد)**(. • بعrد از انجام تزريrق در برنامrه ايمنسrازي ،از قراردادن مجدد روکrش روي سrرسوزن با دسrت ديگrر ،اکيدا ً خودداري نمائيد .اگrر الزم اسrت سrرسوزنت بطور مجدد روی سوزن قرار داده شود ،در اينصrورت بrا روش اسrتفاده از يrک دسrت ،بrا تکنيrک مالقrه اي اين اقدام صورت پذيرد(***) • بالفاصrله سrرنگ و سrرسوزن هاي اسrتفاده شده پrس از تزريrق را از ناحيrه انتهاي سرنگ در دسrت بگيريrد و از نوک سrرسوزن از محrل سrوراخ تعrبيه شده در ايمrن جعبه هاي غيرقابrل نشrت تrا سrطح مجاز( 4/3تrا 3/2حجrم آrن) و قبrل از پرشدن کامrل ،برقرار دهيrد. (**)  -4اقدام الزم براي عدم استفاده مجدد از سرسوزن و سرنگ هاي مصرفي • پس از پر شدن ايمن جعبه( 4/3تا 3/2حجم آن) از محل تعيين شده ،درب آنرا مسدود نماتئيد و هرگز بطور مجدد از آن استفاده ننمائيد و سپس به يک نقطه Kمطمئن براي انهدام انتقال دهيد)**(. • نابودسازي و انهدام سريع ضايعات ايمنسازي در يک شرايط کارآمد ،با صرفه ،ايمن و بدون آلودگي زيست محيطي بمنظور حفاظت جامعه و جلوگيري از حوادث ناخواسته، همواره مورد نظر است. (***) قوي ًا توصيه مي شود و براي تحقيقات تجربي و مطالعات اپيدميولوژيک به شدت مورد حمايت قرار مي گيرد. (**) قوي ًا توصيه مي شود زيرا بر پايه و مبناي تئوريک قوي و دالئل و شواهد توصيفي متکي مي باشد. (*) توصيه آن براساس اجماع نظر کارشناسان و منطق بر منطق تئوريک استوار است.  -5ديگر توصيه هاي علمي • فrن آوري جديrد مهندسي ساخت سرنگ و سرسوزن :در هر زمان ممکن است براي پيشگيري از آسrيب هاي ناشrي از تماس بrا سrرسوزن( ،)Needelstick Injuryابزار جديrد و موثري طراحي شونrد تrا قادر باشrد افراد در معرض خطrر بrا بيماران را حفاظrت نمايد .سrرنگ هاي يکبار مصرف کrه بطور اتوماتيrک پrس از تزريrق غيرفعال مrي شونrد( Auto-Disable )A-Dو بفراوانrي قابل دسrترس مrي باشrد و بrا هدف جلوگيري از اسrتفاده مجدد از آrن در برنامrه وسrيع ايمنسازي مورد استفاده قرار مي گيرد و همواره توصيه مي شود. • در اختيار گذاشتrن مسrتمر مواد ضدعفونrي کننده و يrا شوينده هاي معمول براي دستشويي مداوم و منظrم دسrت کارکنان مسrئول برنامrه واکسrيناسيون بمنظور حفrظ ايمني تزريقات و اجتناب از هرگونه تماس سرسوزن با پوست بدن و ديگر سطوح آلوده همواره بايد در دسترس قرار گيرند. • دستکش براي تزريقات در ايمنسازي ،دستکش مورد نياز نمي باشد. • اسrتفاده از سrواب آغشتrه بrه مواد ضدعفونrي کننده و يrا مواد گندزدا در باالي ويال يا آمپول ضرورت ندارد .در صورت نياز از سواب يکبار مصرف استفاده کنيد ،هرگrز از تيکه هاي پنبrه نم دار و چند بار مصرف استفاده نکنيد. ارزشيابي پوشش واکسيناسيون • اگrر ارزشيابrي از پوشrش واکسrيناسيون بصrورت دوره اي از زمان (حداقل سrالي يکبار) توسrط مديران برنامrه انجام شود اطالعات قابل اعتمادي رد اختيار آنان قرار خواهد گرفت. • چنانچrه ايrن بررسrي هrا انجام نگردد ،بrه ناچار بايrد از آمار جاري مراکز بهداشrت کrه ممکrن اسrت نادرسrت و يrا حتrي گمراه کننده مrي باشنrد اکتفا نمود. • ممکrن اسrت آمار کودکان واکسrينه شده زيrر يکسrال در يrک منطقه جغرافيائrي براسrاس اطالعات مراکrز بهداشrت 80 ،درصد گزارش شود ،در حاليکrه در ارزشيابrي پوشrش ايمنسrازي ممکrن اسrت 50درصrد از اين کودکان واکسينه شده باشند. خطاي احتمالي در گزارش دهي جاري: • عدم ثبrت بهنگام مواد واکسrينه شده برحسrب گروه سrني در عمليات روزانه واکسيناسيون. • واکسيناسيون کودکان در گروه سني باالي يکسال و ثبت آن در گروه سني زير يکسال. • جمعيrت واقعrي منطقrه در شهرهrا(مخرج کسrر در محاسrبه) بrه مراتrب بيشتر از گزارش تخميني است. • عدم نظارت بر نحوه گردآوري داده هrا و نحوه جمrع بندي آنهrا در بخش هاي محيطي. • اگ€ر بخواهي€د از نحوه دقي€ق پوش€ش ايمنس€ازي اطالع حاص€ل نمائي€د بايستي خان€ه ب€ه خان€ه ،خانواره€ا را بازدي€د نمائي€د و مدارک آنان را بدرس€تي بررسي نمائيد. • براي€ن اس€اس براي دس€ترسي ب€ه اطالعات و آمار دقي€ق و صحيح افراد واکس€ينه شده ،ي€ک بررس€ي ص€حرائي مورد نياز اس€ت .اي€ن بررسي را ميتوان برپايه يک سيستم منظ€م آماري انجام داد بنحوي ک€ه نمونه کوچک€ي از جامعه ک€ه معدل و نمايانگ€ر هم€ه جامع€ه اس€ت مورد مطالع€ه قرار گيرد و نتاي€ج آن نيز بايد قابل اعتماد باشد. در ارزشياب€ي پوش€ش ايمنس€ازي باي€د از ک€ارکناني بهره گيري شود کهخود در عمليات اجرائي واکسيناسيون در آن منطقه دخالت نداشته باشند. • روش نمونه گيري از طريق بررسي نمونه گيري تصادفي خوشه اي ( )Cluster Random Sampleاست. فرمول حجم نمونه از طريق N=Z2pqمحاسبه مي گردد. • • • • ‏d2 ن = Zس€€طح ا€عتماد م€طا€€لعه م€يب€€€اشد(ح€دود ا€ط€مينا ) اگر 99درصد در نظر گرفته شود  575/2=Z اگر 95درصد فرض شود Z=96/1 اگر 90درصد فرض شود Z=67/1مي باشد. • توجه :در اکثر مطالعات حدود اطمينان 95درصد تعيين مي گردد()Z=96/1 • در اين فرمول دقت برآورد يا خطاي قابل قبول را به dنشان مي دهند که ممکن است 5درصد( )05/0يا 10درصد ( )1/0در نظر گرفته شود. اگر دقت rبرآورد 10درصد تعيين شود( )d=100/10و حدود اطمينان 95درصد ()Z=96/1باشد اين بدان معني است که اگر نتايج اين بررسي پوشش 80درصد را نشان بدهد با دقت برآورد بعالوه و يافتهاي ده درصد()± 10%نتيجه(درصد پوشش ايمنسازي) درجمعيت در فاصله 70تا 90درصد مي باشد. نrrسبتrورد نrrظر در جrامrعه(نrrسبتپrrrوشrشواrقrعيدر م pبrrrراrبر اrسrتبrrrا نrrسبتيrrا بrrrهترينحrدسدرrبارrه rمrقدار ً ‏rلrگر در مrطاrrلعه ‏rلrطrميناناrسrتخراrج مrيشrrود بrrrعنواrنمrثا rا کrrrهمعموالاز سrrابrقه دrيگر مrطاrrلعrاتقrrاب ا جrامrعه) ‏rت=7/0 ‏rشrيمنسازrيکrrrودrکانزrير يrrکساrrل 70درrصد بrrrودrه rاrس ( ‏rلrعتماد) پrrrوش ا قrrبلي(بrrrا روrشآمارrيقrrاب ا )P =100/70 در صورتيکه هيچگونه اطالعي درباره Pدر دست نباشد ،برآورد محافظه کارانه آن 50درصد ( )P=100/50=5/0مي باشد. ‏rي q=1-pو در مrثاrrلبrrrاrrال P=7/0بrrrنابراrين ‏rشrيمنساز ) (نrrسبتrفراد بrrrدوrندrسrتيابrيبrrrه پrrrوش ا pبrrrراrبر اrسrت ا qبrrrراrبر اrسrتبrrrا q=1-7/0=3/0 • • • • توجه: • بديهي است هر چقدر دقت برآورد (خطاي قابل قبول) کمتر باشد و نيز حدود اطمينان(سطح اعتماد) افزايش يابد ،حجم نموه نيز افزايش مي يابد .بدينسان مديران بخش سالمت با توجه به درجه اهميت موضوع و هزينه هاي اجرائي و نيروي انساني مورد نياز ،تصميم گيرنده مي باشند. توجه: • چون حجم نمونه بر روش نمونه گيري تصادفي و خوشه اي انجام ميگردد و اين بدان معني است که افراد موردنظر در نمونه در بين خانوار يا روستا و يا گروه هاي چند خانواري(در خوشه) جستجو مي شوند و در واقع نمونه گيري تصادفي ساده نمي باشد(زيرا انتخاب افراد بصورت تک تک در جامعه بسيار دشوار است) از اين نظر براي جبران خطاي سيستماتيک در بررسي هاي خوشه اي حجم نموه را حداقrل سه برابر افزايش خواهيم داد. • مثال: • در شهرستان ميناب مدير شبکه بهداشت و درمان مايل است پوشش ايمنسازي را با حدود اطمينان 90درصد( )Z=67/1و خطاي قابل قبول(دقت برآورد) 10درصد ( )d=100/10=1/0با توجه به عدم اطالع وي از پوشش واقعي واکسيناسيون در شرايط فعلي( )P=100/50=5/0و با استفاده از فرمول حجم نمونه را از طريق بررسي خوشه اي(Cluster )Surveyپوشش ايمنسازي واقعي کودکان زير دو سال را محاسبه نمايد. • • بهرحال با توجه به جمعيت Kجامعه ،جمعيت Kهدف K،هزينه ،نيروي انساني ،زمان مورد نياز و داده ها و اطالعات آماري Kقابل دسترس مديران همواره تصميم گيري خواهد کرد و سرانجام نتايج را براساس معيارهاي Kانتخابي تغيير خواهند نمود. اگر حجم نمونه در کشور ،استان ،شهرستان و نقاط شهري در شهرستان و يا در نقاط روستائي در شهرستان انتخاب گردد نتايج به ترتيب قابل تصميم در کشور ،شهرستان، نقاط شهري و نقاط روستائي در شهرستان مي باشد. محاسبه تعداد خوشه ها درمطالعه • تعداد کوKدکان مورد مطالعه در هر خوشه بين حداقل 5نفر تا 10نفر(بطور متوسط 7 نفر) مي باشد بنابراين باتقسيم تعداد حجم نمونه بر تعداد افراد مورد مطالعه در هر خوشه تعداد کل خوشه ها محاسبه مي گردد. حدود تعداد خوشه ها 210 = 30 7 حدود تعداد خوشه ها 300 = 30 10 • در هر صورت افراد مورد مطالعه در هر خوشه نبايد بيشتر از 20نفر باشد .بهره گيري از اين تعداد ،هنگامي است Kکه حجم نمونه چندين برابر افزايش يافته است Kو دقت برآورد به کمتر از 10درصد برسد. حدود تعداد خوشه ها 840 =42 20 حدود تعداد خوشه ها 1170 = 58 20 ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل -1ليست کليه شهرها ،شهرک ها ،روستاها و واحدهائيکه برنامه ايمنسازي در آنجا اجراء مي شود و نياز به ارزشيابي پوشش ايمنسازي است آماده نمائيد. - 2جمعيت هر منطقه شهري(برحسب جمعيت تحت پوشش مراکز بهداشتي) ،نقاط شهري، شهرک ها و روستاها را در مقابل نام آن ليست نمائيد. -3جمعيت را بصورت تزايدي (تجمعي) محاسبه و در مقابل هر منطقه شهري ،نقاط شهري، شهرک ها و روستا بنويسيد. -4فاصله نمونه گيري براساس فرمول زير حساب کنيد و پاسخ را با گرد کردن اعشار بصورت عدد صحيح بنويسيد. • در اين روش معموالً تعداد خوشه ها ثابت مي باشد و 30خوشه است. ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل - 5يک عدد تصادفي (از جدول اعداد تصادفي يا اسکناس و يا رايانه) کوچکتر و يا مساوي فاصله نمونه گيري انتخاب کنيد .اگر فاصله نمونه گيري چهار رقمي است ،عدد تصادفي در فاصله 0001و فاصله نمونه گيري خواهد بود. - 6عدد تصادفي در فاصله ارقام فاصله نمونه گيري بعنوان خوشه اول از جدول اعداد تصادفي يا اسکناس وي ا رايانه انتخاب مي گردد. خوشه اول= عدد تصادفي انتخابي - 7براي انتخاب خوشه دوم با استفاده از روش زير انجام مي گردد. خوشه دوم= فاصله نمونه گيري +عدد تصادفي(خوشه اول) - 8براي انتخاب خوشه هاي سوم و چهارم و پنجم ...خوشه سي ام نيز بدين ترتيب عمل مي شود. خوشه سوم= فاصله نمونه گيري +خوشه دوم خوشه چهارم= فاصله نمونه گيري +خوشه سوم خوشه پنجم= فاصله نمونه گيري +خوشه چهارم خوشه سي ام = فاصله نمونه گيري +خوشه بيست و نهم - 9با استفاده از اعداد خوشه اول تا خوشه سي ام در مقابل اعداد تجمعي که جمعيت آن مساوي يا بيشتر از اعداد خوشه مي باشد در جدول اطالعات جمعيت قرار مي دهيم. ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل -10برای تعيين نقطه شروع پرسشگري در خوشه با استفاده از روش زير عمل مي نمائيم نقطه شروع براي پرسشگري در آن خوشه= عدد تجمعي ستون ماقبل هر خوشه – شماره عدد هر خوشه • نقطه شروع شماره خانواري است که بايد پرسKشگري از آن نقطه شروع شKود با مراجعه به دفاتر خانه هاي بهداشKت و يا مراکز اين محل مشخص مي گردد و از اين نقطه پرسشگري آغاز مي شود ،خانه دوم از نزديکترين خانه به نقطه شروع انتخاب مي گردد و خانه سوم نيز از نزديکترين محل به خانه دوم و بهمين ترتيب ادامه مي دهيم تا سرانجام اطالعات مربوط به کودکان موردنظر در هر خوشKه ثبت KشKود. • در صورتيکه نقطه شروع به پايان منطقه يا روستا منتهي شود ،اطالعات الزم برحسب تعداد کودکان مورد نظر در هر خوشه تکميل نشده باشد به منطقه و يا روستاي مجاور(از نزديکترين راه معمول) خواهيم دفت پس از ورود به محل جديد و انتخاب يک منزل درنزديکترين محل ورود بمنطقه و يا روستا کار بشرح روش فوق ادامه مي يابد تا سرانجام تعداد کودکان مورد نظر در هر خوشه تکميل گردد. ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل -11معموالً براي ارزشيابrي پوشrش ايمنسrازي گروه سrني 18ماهrه انتخاب مrي شونrد ،پس از انتخاب تاريrخ دقيrق مصrاحبه براي تعييrن کمتريrن تاريrه تولrد قrابل قبول ،عدد 18ماه را از تاريrخ مصrاحبه کrم کنيrد و براي بيشتريrن تاريrخ تولrد قابrل قبول بايد عدد 12ماه را از تاريخ مصاحبه تفريق نمائيد. • مثال :فرض نمائيrد تاريrخ مصrاحبه يrا پرسrشگري 15/7/82مrي باشrد ،از ايrن تاريخ دقيقاً 18ماه به عقب برگرديد تا ديرترين تاريخ تولد قابل قبول مشخص گردد()15/2/81 • از تاريrخ مصrاحبه دقيقاً 12ماه بrه عقrب برگرديrد زودتريrن تاريخ تولrد قابrل قبول مشخص گردد()15/8/81 • بنابراين دامنه سني براي Kپرسشگر ي عبارتست از متوليدين 15/2/81تا متولدين 15/8/81 ارزشيابي پوشش ايمن سازي در عمل -12در مناطق و نواحي كه تراكم جمعيت كم مي باشد ممكن است دامنه سني وسيعتر يا يكساله( 12تا 24ماهه) در نظر گرفته شود. -13شرط واكسيناسيون كامل يعني رعايت فواصل استاندارد (فاصله نوبت واكسن ها) برابر دستورالعمل هاي كشوري در هر واكسن و انجام سه نوبت واكسن ثالث ،سه نوبت واكسن پوليو ،يك بار سرخك ،يكبار ب،ث ،ژ و سه بار واكسن هپاتيت Bدر كودكان زير يكسال. -14در زمان پرسrشگري برابر برگ خالصrه اطالعات خانوار از خانوارهاي بازديrد شده در هrر خوشه اطالعات مربوط بrه كودك از روي كارت ايمنسrازي را دقیقاً تكميrل(بر حسrب تاريrخ واكسrن) نمائيrد اگر كارت ايمنسrازي ندارد برحسrب ثبrت دفاتrر در مراكز و يrا خانrه هاي بهداشrت و تيrم هاي سrياري ،بهرحال حافظه مادر مالك نمي باشد. -15نتايrج برگ خالصrه اطالعات خانوار را در فرم خالصrه خوشrه وارد كنيد .در زيrر سrتون هrر واكسن منظور از عالمت +تعداد موارد واكسينه شده است و عالمت( 0صفر) بمنظور عدم واكسينه شدن كودكان است.  -16محاسبه درصد پوشش ايمنسازي براي هر واكسن با توجه به ستون هاي زير جمع و جمع كل به ترتيب زير عمل كنيد. ( از درصد پوشش واكسيناسيون براي هر واكسن = * 100زیر جمع + فرم برگ خالصه خانوار ) جمع کل +و 0 -17براي محاسبه درصد پوشش كامل كودكان واكسينه شده به ترتيب زير اقدام نمائيد. ( از فرم برگ خالصه خانوار ) درصد پوشش كامل ايمنسازي = * 100تعداد کل کودکان واکسینه شده تعداد کودکان مورد مطالعه ( بر حسب KحKجم نمونه ) -18برگ نهائي ارزشيابي پوشش ايمنسازي در فرم ذيل تكميل مي شود(ص ،)55منظور از ستون 2هدف از درصد پوشش واكسيناسيون ،اهداف ملي يا منطقه اي است كه از قبل تعيين شده است و ممكن است به ترتيب .... 85 ،90 ،95درصد باشد. پايش وضعيت پوشش ايمنسازي • براي اطمينان از نحوه پيشرفت برنامه ايمنسازي ،بايد اطالعات ايمنسازي را بطور منظو (ماهيانه) كنترل نمود .بعبارت ديگر ،بايد پوشش ايمنسازي را منطقاً پايش نمود. • پايش سطح پوشش ايمنسازي همراه با نقطه نظرات كاركنان، نشان خواهد داد كه آيا اجراي برنامه واكسيناسيون از كيفيت مطلوب برخوردار است يا نه ،پايش پوشش همواره ،تعيين خواهد كرد كه ،برنامه هاي پيش بيني شده ،موفقيت آميز بوده است يا خير. اهداف پايش • • • • • • • رقم واقعي ايمنسازي را محاسبه مي نمايد و ميزان پيشرفت به سوي هدف تعيين شده در آغاز سال را برآورد مي نمايد. نقاط قوت برنامه را تعيين مي كند. مشكالت برنامه ايمنسازي تعيين و برطرف مي سازد. اقداماتي كه كاركنان بخش سالمت در هنگام واكسيناسيون بايد روزانه انجام دهند: ثبت همزمان چوب خط در فرم ايمنسازي همراه با تجويز واكسن ثبت اطالعات مربوط به تجويز واكسن در كارت ايمنسازي ثبت اطالعات مربوط به تجويز واكسن در پرونده خانوار(يا دفتر ايمنسازي) يك نسخه ديگر از كارت ايمنسازي براي پيگيري نوبت بعدي واكسيناسيون بايد در جعبه بايگاني قرار داده شود. وظايف سرپرستان و كاردانها مراكز در بررسي از واحدهاي تحت پوشش در مورد برنامه ايمنسازي • • بررسي گزارش روزانه(بصورت چوب خط) و خالصه بندي آن بصورت ماهيانه ترسيم نمودار پايش ايمنسازي توجه : • • • براي اطالع از مواردي كه براي نوبت بعدي ايمنسازي مراجعه نكرده بايد از كارت داخل جعبه بايگاني استفاده شود. جعبه بايگاني براي پيگيري كودكان و زناني است كه براي نوبت هاي بعدي مراجعه ننموده اند. تامين تعداد كافي از كارت هاي ايمنسازي در بين كاركنان براي ثبت اطالعات ايمنسازي براي والدين و بايگاني در جعبه پيگيري ،بسيار اهميت دارد. نمودار پايش ايمنسازي براي جلوگيري از رسrم نمودار پايrش ايمنسrازي تعداد واكسrن هاي موجود ،پيشنهاد ميشود اين نمودار فقط براي واكسن ب،ث،ژ ،1ثالث ،3هپاتيت B 3و سرخك 1رسم شود(ارقام پوليrو 3معموالً بrا ثالث 3مشابrه اسrت) اگrر هدف دقيقrي از ميزان پوشش براي كزاز يrا توام بزرگسrاالن 2و يادآور زنان باردار در دسrت داريrد ،نمودار رسrم پايش آنرا آماده كنيد. • نمودار پايrش ،حداكثrر براي دو واكسrن در نظrر گرفتrه شده اسrت كه بايستي در قسrمت پائيrن و در طرف چrپ جدول نام آنهrا قيد شود(بعنوان مثال ب،ث ،ژ 1و ثالث )3بهتر است نمودار رشد براي مناطق روستائي و شهري جداگانه تهيه گردد. نمودار پايش ايمنسازي • در قسrمت جمعيrت هدف ماهيانrه نمودار پايrش ايمنسrازي در سrمت چrپ بrه 12خانrه تقسrيم شده اسrت كه بايسrتي به ترتيrب از پائيrن بrه باال صrفر ،جمعيrت مورد انتظار در هrر ماه( 50كودك بrا زن باردار) و سrپس بصrورت تجمعي در ماههاي بعدي ( )600 ... ،150 ،100تrا سrرانجام در باالتريrن نقطrه جدول در سrمت چrپ بrه عدد 600كه همان تعداد كودك مورد انتظار (تعداد زنان باردار مورد انتظار) در پايان سال است دست يابيم ،همانطور كه در فرم پيوست شكل شماره ...ص 15مشاهده مrي گردد در مقابrل اعداد 150 ،300 ،450 ،600در سrمت راسrت جدول نمودار پايش ايمنسrازي بrه ترتيrب اهداف 50 ،75 ،100و 25درصrد از قبrل براي نشان دادن سrير حركت ايمنسrازي در منطقrه ترسيم شده اسrت .حال الزم اسrت خrط هدف (بعنوان مثال 90درصrد) از نقطrه شروع سrال (نقطrه صrفر) تrا نزديك هدف 100 درصrد در قسrمت باالي سrمت راسrت برابر شكل شماره( ....ص )19رسrم گردد كه در واقrع هدف سrاليانه را مشخص مي نمايد. • در روي نمودار پايش ايمنسازي در جائي كه ارقام جمع تزايدي در ماه را نشان مي دهد با تقطه مشخص نمائيد • ايrن نقطrه را بrا خrط راسrت بrه نقطه ماقبrل خود وصل نمائيrد(بهتrر است براي هrر واكسن انتخابrي (ثالث ،3سرخك )1از دو رنگ متمايز استفاده شود). • بعrد از سrه تrا چهار ماه شمrا ميتوانيrد رونrد پيشرفrت خود در پوشrش ايمنسrازي بrا آنچrه كه در آغاز سrال تحت عنوان هدف پيrش بينrي نموده ايrد ،مقايسه كنيrد و بسrرعت در يابيrد كه حاصل كار شمrا باالتrر از هدف و يrا پائين تر از آن مي باشد. – آيا در ارقام ماهيانه ثبت واكسيناسيون تغييري پديد آمده است؟ – دليل اينكه ارقام ايمنسازي افزايش و يا كاهش يافته است چيست؟ به اين موارد توجه كنيد: – – – – – – – – – – – وضعيت زنجير سرما و موجودي واكسن ها ثبت بهنگام واكسيناسيون در واحدها نحوه ثبت درست اطالعات در نمودار پايش ايمنسازي عدم پيگيري با مراجعه به جعبه بايگاني نقطه نظرات مردم و ديگر كاركنان نقطه نظر كارمند ايمنسازي گزارش سرپرستان و ديگر ناظرين بررسي وضعيت هاي اضطراري در منطقه عدم مراجعه جدي مردم براي نوبت بعدي (افت واكسيناسيون نوبت سوم نسبت به نوبت هاي قبلي) نحوه برخورد كاركنان با مردم و بررسي نحوه آموزش كاركنان عدم حضور كاركنان بهر علت بايد مورد بررسي قرار گيرد در پايان باين سوال ها پاسخ دهيد. – كاركنان فاقد مهارت يا دانش الزم در كار هستند؟! – در كاركنان انگيزه الزم وجود ندارد؟! – با موانعي مواجهه مي باشيد كه مانع كار آنان است؟! – نظارت الزم انجام نشده ،كاري از آنان خواسته نشده است؟! در نهايت ؛ سعي كنيد در عمل باين سوال ها پاسخ دهيد. فرمول هاي مورد استفاده در برنامه ايمنسازي -1در بررسي هاي ويژه از جمله كارآزمائي ...بمنظور ارزيابي اثر بخشي واكسن ها ،مي تrوان از فرمول هاي زير استفاده نمود. • -1-1ميزان حمله بيماري(Attack Rate )AR * KتKKعKداد اKشخاصبKKKیمار شKKدهAR = K تعداد افرادیکه در معرض بیماری قرار دارند • -1-2اثر بخشي واكسن (Vaccine Effectiveness )VE AR * 100در افراد واکسینه – در افراد غیر واکسینه = VE ARدر افراد واکسینه -2افت واكسيناسيون نوبت سوم نسبت به نوبت هاي قبلي بويژه نوبت اول اگر بيش از 5درصد باشد ،در برنامه ريزي تجديدنظر بعمل آوريد و الزم است علل افت مورد ارزيابي دقيق قرار گيرد. * 100تعداد موارد واکسینه در نوبت سوم -تعداد موارد واکسینه در نوبت اول = تعداد موارد واکسینه در نوبت اول درصد افت نوبت سوم به نوبت اول  -3ميزان افت واكسن MMRبا واكسن ب ،ث ،ژ (فاصله زماني آخرين و اولين واكسن دريافتي) 100 * تعداد موارد واکسینه نوبت اول - MMRتعداد موارد واکسینه = B.C.Gدرصد افت واكسن MMRبا واكسن ب ،ث ،ژ تعداد موارد واکسینه B.C.G -4ضريب پرت واكسن (براي هر يك از واكسن ها بطور جداگانه محاسبه مي گردد) كاربرد اين فرمول براي درخواست و يا تقاضاي دريافت واكسن است. دز واکسن های مورد استفاده در یک دوره خاص = ضریب پرت واکسن واکسیناسیون انجام شده در طی همان دوره -5ميزان كلي پرت واكسن ،يك شاخص كيفي اوليه(با درجه كمتر اهميت) در برنامه است ،اگر ميزان پرت بيش از 10درصد براي واكسن هاي؛ ، TT, Td, DPT, OPVهپاتيت Bيا واكسن مايع Hibباشد ،مبين پرت بيش از حد افراط در ويال هاي باز شده و باز نشده است. 100 * تعداد کودکان واکسینه شده -تعداد دز مورد استفاده = میزان کلی پرت واکسن تعداد دز مورد استفاده -6نسبت پرت واکسن در ويال هاي باز نشده ،نشانگر وجود مشكل در زنجير سرما ،مديريت نگهداري و يا در حمل و نقل واكسن است. * 100تعداد دزهای باز شده ( ویال مصرفی ) -تعداد دزهای مورد استفاده = درصد پرت واکسن در ویال های باز نشده تعداد دز مورد استفاده  -7نسبت پرت در ويال هاي باز شده .پرت واكسن در ويال هاي باز شده بيشتر از 10درصد نشانگر يك اقدام و نياز فوري براي خريد واكسن ها با اندازه كوچكتر ،تجديدنظر در خريد واكسن هاي چند دوزي ،استفاده از VVM و بهبود بخشيدن تكنولوژي ساخت واكسن است. تعداد کودکان واکسینه شده -تعداد دز های باز شده مصرفی = نسبت پرت در ویال های باز شده تعداد دز مورد استفاده * تعداد دزهاي مورد استفاده عبارت از تعداد دزهاي مورد استفاده براي ايمنسازي و مجموع دوزهاي دور ريخته شده و يا بهر دليل(مثل انقضاي تاريخ مصرف ،تغيير رنگ ،VVMنقص زنجير سرما و يا باز كردن واكسن در آخر وقت ادراي) است. -8 ساده ترين روش براي محاسبه تعداد واكسن مورد نياز در يك دوره زماني خاص(بعنوان مثال هر سه ماه يكبار)، استفاده از فرمول از فرمول زير مي باشد. تعداد واكسن مورد نياز براي يك دوره زماني خاص(سه ماه آينده) = X تعداد افراد واكسينه شده در دوره زماني مشابه در قبل(سه ماه گذشته) = A ‏A %10 + B – A = X تعداد كل واكسن هاي سالم باقي مانده در گذشته(در حال حاضر) = B ذخيره واكسن = A 10%  -9يكي از شاخص هاي Kكاربردي Kبراي محاسبه درصد پرت واكسن نسبت Kبه تعداد موارد واكسينه شده در واحدهاي Kعملياتي بشرح فرمول زير پيشنهاد مي گردد(.توصيه شده توسط مولف) تعداد واكسن دريافتي = A تعداد موجودي از قبل = B تعداد موارد واكسينه شده = C تعداد دوز واكسن باقي مانده سالم = D