دانلود پاورپوینت اهمیت گزارش پرستاری

اهمیت گزارش پرستاری • ثبت كردن عبارتست از انتقال اطالعات اساسي به صورت كتبي و به منظور آگاهي از عملي كه زماني واقع شده است و گزارش كردن عبارتست از انتقال اطالعات به فرد يا گروهي از افراد به صورت كتبي يا شفاهي اهمیت گزارش پرستاری • .در سيستم پرستاري انجام خدمات دقيق پرستاري حائز اهميت است قسمتي از اين خدمات ثبت گزارشات پرستاري است چرا که وقت بيشتري در بالين بيمار مي گذرانيم و بهتر از هر فرد ديگري مي توانيم تاثير معالجات ،مراقبت ها و عكس العمل بيمار را مشاهده ،ثبت ،گزارش و ارزشيابي نمائيم. • • يادداشت هاي پرستاري آن بخش از يادداشت هاي باليني مي باشند كه توسط پرستاران ثبت شده اند و حاوي تمامي اطالعات نوشتاري راجع به شرايط يك بيمار ،نيازهاي پرستاري وي ،مراقبت هاي پرستاري و پاسخ به مراقبت ها مي باشند اهمیت گزارش پرستاری • مطالعات نشان داده است كه پرستاران 38 درصد از روزشان را ( 9ساعت در 24 ساعت ) صرف فعاليت هاي الزم براي انتقال اطالعات از طريق برنامه هاي مراقبتي و يادداشت هاي پرستاري مي نمايند . • هم چنين تحقيقاتي كه در داخل و خارج از كشور صورت گرفته بيانگر وضعيت نا مطلوب ثبت در پرستاري مي باشد . اهمیت گزارش پرستاری • اين مسئله كه « اگر چيزي ثبت نشود انجام نشده است» يك اصل و قاعده پذيرفته در پرستاري مي باشد و به دليل وجود اين اصل ،يك مسئله مهم در پرستاري مشخص كردن ميزان اهميت و لزوم ثبت گزارشات پرستاري مي باشد • ما پرستاران احتياج به مدركي داريم كه نشان دهنده مشاركتمان در امر مراقبت و درمان بيماران باشد. اهمیت گزارش پرستاری • • • • • • • • .1تمامي مراقبت دهندگان را در جريان نيازها مراقبت ها و پيشرفت بيمار قرار مي دهد. .2يك ثبت صحيح تداوم مراقبتي را تسهيل مي نمايد . .3جهت ارزيابي كيفيت مراقبت ها ،يكي از مهمترين ابزارها ،گزارشات پرستاري مي باشد. .4ثبت صحيح يك وسيله دفاعي مهم در محافل قانوني مي باشد . .5گزارشات پرستاري يك منبع اطالعاتي جهت تعيين هزينه خدمات بهداشتي درماني است. .6گزارشات پرستاري منبعي جهت تعيين نيازهاي آموزشي بيمار و پاسخ بيمار به آموزش ها مي باشد. .7اين گزارشات به عنوان يك منبع آموزشي براي دانشجويان پرستاري مي باشد . .8گزارشات پرستاري اگر به درستي ثبت شوند محققين مي توانند به طور مؤثر و با سرعت بيشتري به جمع آوري اطالعات بپردازند. مزاياي ثبت صحيح گزارش پرستاری • -1مديريت پرستاري • يكي از مالك هاي ارزشيابي عملكرد پرستاران بررسي گزارشات پرستاري است که مديران را قادر مي سازد كه به دور از مالك هاي نادرست و قضاوت هاي شخصي پرسنل خود را ارزشيابي نمايند. • -2پرستاري باليني رعايت اصول صحيح گزارش نويسي و داشتن يك زبان مشترك در ثبت گزارشات موجب روشن شدن مختصر و مفيد شدن متن گزارشاتارتباط مؤثر بين پرسنل پرستاري با يكديگر و ساير اعضاء تيم پزشكيجلوگيري از تكرر مكررات ایجاد امنيت شغلي واحساس ميل و رغبت در پرستاران نسبت به انجام وظايفشان كه همگي موجب تداوم مراقبت ها و بهبود مراقبت ها مي شود . مزاياي ثبت صحيح گزارش پرستاری -3اموزش پرستاری • ثبت صحيح گزارشات پرستاري براي دانشجويان پرستاري آنها را با انواع بيماري ها ومراقبتهاي اساسي موردنياز آنها آشناتر خواهد كرد ودروس تئوري براي آنهابه صورت كامال مشهود مرور مي شود • مسئوليتي را كه در آينده به عنوان يك پرستارخواهند داشت را براي آنها نمايان مي سازد. • ثالثا فرق بين مراقبت ها و خدمات پرستاري و پزشكي تا حدودي براي آنها روشن مي شود، • عالقه و وابستگي آنهارابه رشته ي تحصيلي و حرفه آينده شان ارتقاء مي بخشد،چرا كه مي بينند ثبت گزارشات كه بيانگرعملكرد پرستاران مي باشد ويكي ازوظايف مهم وضروي پرستاران است از يك روال علمي و اصولي پيروي مي كند و هر حرفه اي با داشتن پايه ها و ستون هاي علمي محكم تر واستوارتر خواهد بود. محتوای گزارش پرستاری • تمامي نقش هاي پرستار بايد در گزارشات پرستاري نمايان باشد كه اين نقش ها شامل • كمك در امر بهبود بيمار • ،فراهم كردن راحتي بيمار، • حضور در كنار وي • ،مشاور بيمار و خانواده اش ، • كمك در تسكين و تخفيف بيماري • ،تفسير وقايع براي بيمار و حمايت عاطفي • بديهي است كه نقش آموزشي پرستار نيز بايد در گزارشات نمايان باشد. استاندارد ها در ثبت گزارش پرستاری • پرستاران بايد در ثبت گزارشات پرستاي از استانداردهاي بين المللي پيروي نمايند. • نكاتي كه پرستاران بايد در ثبت گزارشات پرستاري رعايت نمايند: • *بايد ياد بگيرند كه هنگام ثبت ،خطرات قانوني ناشي از ثبت ناقص را هميشه به ياد داشته باشند. • *هر چيزي كه پرستاران و پزشكان ديگر نياز دارند كه بدانند بايد ثبت شود استاندارد ها در ثبت گزارش پرستاری • *زبان ثبت گزارشات بايد حرفه اي باشد و واژه هاي مناسب آن حرفه در آن به كار رود. • * مشاهدات و رويدادها بايد بالفاصله يا پس از مدت زمان كوتاهي ثبت شوند .ثبت به موقع موجب مي شود كه جزئيات همگي ثبت شوند . • * هيچ گاه نبايد در شروع شيفت گزارشات ثبت شود ممكن است بعضي اطالعات مانند پاسخ بيمار به درمان جا بيافتد و اطالعات صحيحي ثبت نشود و از طرفي اعتبار و ارزش ثبت به عنوان مدركي مستند از انجام مراقبت ها بسيار پائين خواهد آمد. استراتژی در ثبت گزارش پرستاری • *پرستاران هرگز نبايد براي يكدیگر ثبت كنند هر پرستاري كه براي همكار خودش ثبت كند در دادگاه مسئول است. • *بايد حقايق را نوشت پرستاران بايد تنها آن چيزي را كه شنيده اند ،ديده اند و احساس كرده اند را بنويسند نه آن چيزي را كه حدس مي زنند يا فرض مي كنند مثال: اگر مريض IV lineخود را كشيده ولي پرستار خود شاهد اين كار نبوده بايد اين طور بنويسد«:بيمار در حالي مشاهده شد كه مكان IVاو خون آلود بوده و كاتتر خارج شده بود ». • *هنگامي كه پرستار مي خواهد مطلبي را از طرف كسي عنوان كند بايد حتما نام آن شخص را ثبت كند. استراتژی در ثبت گزارش پرستاری • *براي صحيح و دقيق بودن گزارشات هميشه توصيف بيمار از مشكلش را نقل قول نمائيد. • *براي توصيف رفتار بيمار نبايد از واژه هايي استفاده كرد كه بيانگر نگرش منفي نسبت به بيمار باشد .بايد سعي شود به جاي ثبت واژه هايي نظير لج باز يا ناسازگار همان رفتاري كه بيمار از خود نشان داده است را ثبت كرد .زيرا در صورت بروز مشكل و در محافل قانوني اين مسئله مطرح مي شود كه پرستار ديدگاه منفي نسبت به بيمار داشته است پس جاي تعجبي نيست اگر مراقبت خوبي به بيمار ارائه ندهد. استراتژی در ثبت گزارش پرستاری • *واضح است كه گزارشات پرستاري شامل ثبت وقايع روتيني مي باشد كه در طول شيفت رخ مي دهد. حتي اگر تمام مشاهدات هم خوب و نرمال باشد پرستار باز هم بايد نرمال بودن آنها را قيد نمايد(مثال عالئم حياتي). • *هميشه بايد مشاهدات به صورت عيني و قابل اندازه گيري ثبت شوند.اگر امكان اندازه گيري دقيق نباشد بايد اندازه آن را با يك مثال واضح و آشنا بيان كرد مثال ثبت اينكه «به اندازه يك توپ تخم مرغي در بازوي بيمار اكيموز ديده شد »بسيار مفيدتر از اين است كه گفته شود به مقدار جزئي در بازوي بيمار اكيموز ديده شد. استراتژی در ثبت گزارش پرستاری • *مشاهدات بايد به صورت شفاف و روشن ثبت شوند • مثال: • به جاي « بيمار به نظر مي رسيد كه درد دارد » بايد اينگونه ثبت شود «:جهت درد كمرش كه به پاهايش انتشار مي يافت درخاست مسكن نمود». گزارش های نامرغوب • *زماني كه محتواي ثبت شامل موارد ذيل باشد احتمال درگير شدن پرستار در محافل قانوني افزايش مي يابد: • . 1زماني كه با استانداردهاي حرفه اي يا مراقبتي بهداشتي سازمان منطبق نباشد. • . 2انعكاس دهنده نيازهاي بيمار نباشد (مثال نيازهاي آموزشي بيمار مد نظر قرار نگيرد). • . 3شامل شرح وضعيت غير عادي بيمار نباشد. • . 4بررسي بيمار و مداخالت پرستاري را بسيار كلي بيان كند. • . 5شامل نگرش منفي پرستار نسبت به بيمار باشد. نكاتي مهم در نگارش گزارشات پرستاري • *از خودكار مشكي يا آبي جهت ثبت گزارشات پرستاري استفاده شود. • *مشخصات بيمار بايد در باالي تمام برگه ها به طوركامل نوشته شود. • *تنها از اختصارات استاندارد و بين المللي استفاده شود. • *از اختصاراتي كه ممكن است معاني مختلفي داشته باشد نبايد استفاده كرد. • * براي ناميدن بخش هاي مختلف بيمارستان نبايد از حروف اختصاري استفاده كرد. *گزارشات بايد مختصر و مفيد بوده و نكات دستوري در آن رعايت شود. *به منظور عدم اتالف وقت ،انتقال صحيح مطالب و اطالعات و سرعت بخشيدن به كارها گزارشات پرستاري بايد خوانا و مرتب نوشته شود. نكاتي مهم در نگارش گزارشات پرستاري • • • • *نبايد دست خط هاي مختلف در ثبت وجود داشته باشد. *حتما بايد تاريخ و ساعت گزارش درج شود (ساعات شبانه روز بايد به صورت كامل و استفاده از اعداد 1تا 24نوشته شود مثال ساعت 1بعد از ظهر را به صورت 13و ساعت نه و ربع بامداد را به صورت 9:15بايد درج كرد). *هيچ گونه خط خوردگي و پاك شدگي در گزارشات وجود نداشته باشد. *در صورت درج نكته اشتباه بايد يك خط نازك روي نكته مورد نظر كشيده شود (طوري كه نوشته زير آن قابل خواندن باشد) و باالي آن كلمه اشتباه درج شده و سپس كلمه درست نوشته شود. نكاتي مهم در نگارش گزارشات پرستاري • • • • *انتهاي گزارشات بايد با كشيدن يك خط طوري بسته شود كه هيچ گونه فضاي خالي بعد از نوشته ها باقي نماند مانند پر كردن گزارشات مي توان با كشيدن 2خط اريب مانند يك ضربدر فضاي خالي را پر كرد. *پس از اتمام گزارشات پرستار بايد نام ونام خانوادگي و امضاي اصلي خود را درج نمايد. *براي اضافه كردن مطلب جديد به گزارشات قبلي عالوه بر درج تاريخ و ساعت جديد بنويسيد ضميمه گزارش قبلي (ساعت و تاريخ گزارش قبلي را نيز درج كنيد) و امضاء اصلي خود را نيز در انتها مرقون نمائيد .از گنجانيدن مطالب جديد در البالي گزارش قبلي خودداري نمائيد. *در صورت طوالني بودن گزارشات بايد نوشته شود « ادامه دارد» امضاء شود و بعد وارد صفحه بعدي شد. ...آنچه باید نوشت -1وضعيت عمومي بيمار • شامل :خلق و خو (چگونگي ارتباط) ،عملكرد سيستم هاي حياتي ، سطح هوشياري و تفاوت و تغييرات عالئم عيني و ذهني بيمار مي باشد. • ذكر وضعيت عمومي بيمار اكثرا بستگي به اوضاع او در شيفت هاي قبل داشته و همواره نسبي است چنانچه اوضاع عمومي بيمار در طول شيفت متغير باشد بايد روند مربوطه با ذكر ساعت مورد نظر گزارش گردد • استفاده از عباراتي چون «حال عمومي بيمار بد نيست » و يا « حال عمومي بيمار بهتر است» و امثال اينها به تنهايي قابل درك و اندازه گيري و ارزيابي نيست ،بايد روند گزارش به گونه اي نوشته و ثبت ...آنچه باید نوشت .2وضعيت عالئم حياتي و اوضاع هموديناميكي ذكر و ثبت عالئم حياتي جزء الينفك گزارشات پرستاري است زیرا: • عملكرد سيستم هاي حياتي چون قلب و عروق ،مغز و اعصاب ،تنفس و ...را مي توان بوسيله بررسي و ارزيابي فشار خون ،وضعيت تنفس،چگونگي نبض ،وضعيت هوشياري و ...محك زده و گزارش نمود. • گوياترين عالئمي كه مي تواند به نوعي بيانگر سالمت و بيماري فرد باشد عالئم حياتي فرد است • تصميم گيري صحيح پزشك مي تواند بر اساس گزارش اصولي پرستار صورت گيرد • استفاده اغلب داروها با ارزيابي و چگونگي اوضاع هموديناميكي و عالئم حياتي بيماران صورت مي گيرد لذا ثبت دقيق و مستمر موارد طبيعي و غير طبيعي بسيار ارزشمند است . ...آنچه باید نوشت • • • • هنگامي كه عالئم حياتي بيمار غير طبيعي مي باشند پرستار بايد به دقت تغييرات ايجاد شده نظير تب ،افزايش فشار خون يا دپرسيون تنفسي و هم چنين اقدامي كه انجام شده را ثبت نمايد. در صورتيكه پرستار با پزشك در اين موارد تماس بگيرد بايد زمان و چگونگي اطالع دادن به پزشك ،پاسخ بيمار و اينكه دستور پزشك را اجرا كرده است را ثبت نمايد. در صورتيكه پرستار نتواند با پزشك مربوطه تماس حاصل كند اين نيز بايد ثبت شود. حتي اگر تغييرات ايجاد شده در عالئم حياتي به قدري جدي نباشد كه نياز به كنترل دقيق تر داشته باشد با اين وجود اين تغييرات نيز بايد ثبت شود .در ضمن ساعت كنترل عالئم حياتي حتما بايد درج گردد. ...آنچه باید نوشت • .3وضعيت جذب و دفع • از آنجائي بيماران بستري دچار نوعي محدوديت غذايي بوده لذا اشتهاي خود را از دست داده و تمايلي به خوردن غذا ندارند و از طرفي روند بهبود هر بيماري وابسته به تامين مواد غذايي مورد نياز است. • • • • • • • .بنابراين پرستاران در هر شيفت بايد : چگونگي استفاده از غذاي رژيمي و غير رژيمي بيماران نحوه استفاده مقدار غذاي مصرفي يا امتناع از خوردن غذا را گزارش نمايند. در صورت اشكال در غذا خوردن بايد اقدام صورت گرفته و پاسخ بيمار به اقدام انجام شده ثبت گردد. ...آنچه باید نوشت • در مواردي كه بيمار مجاز به استفاده از غذا نيست و NPO مي باشد بايد به دقت مورد كنترل قرار گيرد . • اصوال ثبت NPOبودن در پرونده پزشكي ،گزارش پرستاري و كاردكس (در محل رژيم غذايي ) درج شده و بايد بيمار نيز توجيه گردد. • در چنين شرايطي تغذيه بيمار از طريق وريد صورت مي گيرد لذا مقدار مايع دريافتي و نوع مايع و احتماال مواد اضافي به محلول مورد نظر بايد به دقت كنترل و در برگه مخصوص ثبت گردد. • هر گونه اختالل در انفوزيون يا ترانسفوزيون وريدي، اقدام صورت گرفته و پاسخ بيمار به اقدام انجام شده بايد ثبت شود. ...آنچه باید نوشت • به طور معمول مجموع مايعات دريافتي و حجم مايع از دست رفته در انتهاي هر شيفت بايد در گزارشات پرستاري ثبت شود و در پايان شيفت شب ميزان 24ساعته جذب و دفع مايعات بايد جمع بندي شده • عالوه بر درج در برگه جذب و دفع در گزارش پرستاري نيز ثبت شود و اين موضوع بسيار مهم است چرا كه ادامه روند تغذيه وريدي بستگي به عملكرد دفعي بيمار در قبل دارد . • در بخش هاي ويژه بعضا غذاي بيمار از طريق سند معده داده مي شود كه در چنين مواردي نيز مقدار ماده ،نوع محلول و چگونگي استفاده ماده دريافتي بوسيله بيمار بايد ثبت و گزارش شود. ...آنچه باید نوشت • از آنجا كه سبك و روند تغذيه بيماران در بيمارستان با منزل متفاوت مي باشد طبعا با توجه به تغيير الگوي غذايي و نوع فعاليت ( )passive activityو مصرف بعضي داروها مثل مورفين .بديهي است الگوي دفعي بيمار نيز مختل مي گردد و بعضا نيازمند داروهاي ملين و يا قابض مي باشند. • لذا گزارش داشتن اجابت مزاج و قوام آن در هر شيفت و ثبت آن در گزارش پرستاري و برگه جذب و دفع از اهميت ويژه اي برخوردار است ...آنچه باید نوشت • در بعضي از اختالالت بخصوص بيماري هاي قلبي عروقي توجه به داشتن اجابت مزاج و قوام آن از اهميت بسيار بااليي برخوردار است چرا كه يبوست و زور زدن بيمار موجب ايجاد مانور والسالوا و تحريك پاراسمپاتيك شده و خطرات بسياري براي بيمار ايجاد مي كند. • در صورتي كه بيمار استفراغ يا هر گونه درناژ يا ترشحاتي داشته باشد بايد رنگ ،محتوا و مقدار آن ثبت شود( .در مورد استفراغ و الواژ دفعات نيز بايد ذكر شود ) .اگر امكان اندازه گيري دقيق نباشد بايد ميزان آن را با يك مثال واضح بيان كرد. • اين مسئله در مورد دفع ادرار در زماني كه بيمار دچار بي اختياري ادرار مي باشد و هنوز سند ادراري براي وي گذاشته نشده است نيز صادق است. ...آنچه باید نوشت • .4وضعيت خواب و فعاليت • نياز به خواب و استراحت از نيازهاي اساسي مددجويان و از اهميت ويژه اي برخوردار است و ضروري است از آنجا كه اغلب مددجويان بستري در بيمارستانها به علل متعددي چون درد اعضاء ، استرس و نگراني ناشي از بيماري ،دوري از خانواده ،سر و صدا و ...دچار اختالل خواب شده اند • چگونگي تامين اين نيازها بايد در گزارشات پرستاري درج گردد . تامين خواب و استراحت در بهبود حال بيماران بسيار مؤثر بوده و عدم برآورده شدن اين نياز اساسي بر روي اوضاع جسمي رواني مددجويان اثر سوء داشته و بهبود بيماري را به تاخير مي اندازد • ذكر ميزان خواب و استراحت بيمار و ثبت و گزارش آن به پزشك معالج در تصميم گيري روند درمان اهمبت ارزنده اي دارد از طرفي بررسي وضعيت فعاليت بيمار و ثبت آن در • گزارشات پرستاري بسيار حائز اهميت مي باشد .اوال اينكه بسياري از مشكالت و اختالالت رواني مي توانند بر وضعيت فعاليت بيمار تاثير بگذارند و ثانيا اينكه در بسياري از اختالالت جسمي مانند بيماري هاي قلبي عروقي ،بعد از بعضي از اعمال جراحي و ...نياز است كه بيمار براي مدتي يا هميشه محدوديت فعاليتي داشته باشد و يكي از وظايف پرستاران اين است كه اين محدوديت ها و اهميت رعايت نمودن آنها را براي بيمار توضيح داده و او را توجيه نمايند و مرتبا او را از نظر رعايت كردن اين محدوديت ها بررسي كرده و موارد را در گزارشات پرستاري درج .نمايند • .5موارد پاراكلينيكي از آنجا كه گزارشات پاراكلينيكي(آزمايشگاه٬عكس • برداري٬گرافيكي و)...غالبا در هر شيفت از بخش هاي مختلف اعالم مي گردد.لذا ضروري است پرستاران در تمام شيفت هاي خود توجه الزم را به گزارشات دريافتي داشته باشند و كليه موارد را به دقت مطالعه نموده و با توجه به دامنه هاي طبيعي و غير طبيعي موارد دريافتي آن را گزارش نمايد و اين مهم جزء وظائف پرستاران مي باشد و از اهميت ويژه اي برخوردار است • .با توجه به اينكه عالئم باليني و تشخيص بيماري وابسته به گزارشات پاراكلينيكي مي باشد و به عبارتي تأييد و يا تكذيب يافته هاي قبلي(بررسي تاريخچه،معاينه فيزيكي) به وسيله مطالعات پاراكينيكي صورت مي گيرد و مي توان گفت جهت رسيدن به تشخيص مسجل توجه به يافته مذكور نقش مهمي را ايفا مي كند،به طوري كه در موارد اورژانس توجه و گزارش به موقع اين يافته ها مي تواند منجر به اقدام درماني سريع و نجات جان بيمار گردد .به طور مثال زماني كه بيمار با عالئم مبهم و مشكوك سكته قلبي مراجعه مي نمايد،اندازه گيري بعضي از آنزيم هاي خوني و گرفتن ECGدر اينجا سرنوشت ساز است. • پرستاران بايد ساعت انجام موارد پارا كيلينيكي و نوع آزمايش يا مطالعه پاراكيلينيكي را و اينكه جواب آزمايش پيگيري شود را در پاراكيلينيكي و ميزان آنها(چه طبيعي و چه غير طبيعي) و اقدام صورت گرفته در صودت غير طبيعي بودن آنها را بايد در گزارشات پرستاري قيد نمايد. • -6موارد قابل پيگيري • يكي از مهم ترين مواردي كه بايد در گزارش پرستاري درج گردد.اقداماتي است كه بايد در شيفت يا شيفت هاي بعدي صورت پذيرد.اين گزارشات شامل پيگيري آزمايشات خوني،ناشتا بودن بيمار،نوع رژيم غذايي،عكسبرداري ها و آمادگي هاي الزمه،مشاوره هاي پزشكي،جمع آوري نمونه خلط،ادرار و غيره،ذكر حساسيت هاي بيمار و ديگر اموري كه قابل پيگيري در شيفت هاي بعدي است،مي باشد. • عدم توجه كافي به موارد فوق الذكر باعث مي شود كه به طور مثال بيمار آمادگي هاي الزم جهت انجام مطالعات تشخيصي پاراكيلينيكي را دريافت ننموده و اقدام تشخيصي به تأخير افتد و لذا دقت و توجه در ذكر مندرجات گزارش پرستاري از اين نظر از اهميت ويژه اي برخوردار است و چنانچه مدد جويان از اين بابت لطمه اي ببينند پرستار مسئول،از لحاظ قانوني و اخالقي دچار مشكل خواهد شد. • الزم به ذكر است كه معموأل روند پيگيري و ثبت آزمايشات،عكسبرداريها،گرافيها،در كاردكس بيمار نيز درج و تيك مي گردد،اما ذكر اقدامات انجام شده در هر شيفت و پيگيري الزم در شيفت هاي بعدي بايد در گزارشات پرستاري نيز موجود باشد. • -7ثبت دستورات و تغييرات حاد در وضعيت بيمار • كليه دستورات وارد شده از سوي پزشك اعم از دستورات كتبي،شفاهي،تلفني بايد با شرح كامل در گزارش پرستاري ذكر شده و بازتاب اقدام انجام شده نيز گزارش گردد. • از طرفي در طول شيفت كار هرگونه تغيير قابل توجهي كه رخ مي دهد بايد به طور كامل،دقيق و با ذكر ساعت ثبت گردد و روند اطالع به پزشك،اقدام انجام شده و تأثير آن نيز با ذكر ساعت دقيق گزارش و ،چرا كه از لحاظ حقوقي بسيار مهم تلقي مي شود. • پرستاران براي محافظت خودشان در محافل قانوني،زماني كه جهت اطالع تغير در وضعيت بيمار با شخص ثالثي(پزشك،سوپروايزر)....تماس برقرار مي كنند،حتمأ بايد تاريخ،ساعت،نحوه ارتباط،متن پيام،نام كسي كه با او تماس مي گيرند و پاسخ وي را ثبت نمايند(در صورتي كه پاسخي كه از شخص ثالث مي گيرند آن چيزي نباشد كه صالح مي دانند ولي مجبورند كه دستور را اجرا نمايند،اين را نيز بايد ثبت نمايند) • -اقدامات دارويي يكي از مسائل مهم و حياتي در گزارشات پرستاري روند ثبت • داروهاي تجويز شده مي باشد .به طور معمول پس درج دستور دارويي توسط پزشك معالج،پرستار مسئول شيفت،دستورات را مرتب بررسي نموده و پس از كسب اطمينان كامل از فهم دستور داده شده آن را چك نموده و در كاردكس و كارت مخصوص ثبت مي نمايد و در هر شيفت كليه داروهائي كه استفاده مي گردد با ذكر ساعت،راه استفاده و مقدار در گزارش پرستاري ثبت مي گردد.بديهي است استفاده از داروها بايد متناسب با اثرات فارماكولوژيكي آنها و پس از بررسي و ارزيابي اوضاع هموديناميكي بيمار صورت پذيرد و هميشه بايد پاسخ بيمار به داروها در گزارش پرستاري درج گردد.داروهايي كه امكان استفاده آنها ميسر نمي .باشد بايد با ذكر دليل مربوطه در گزارش پرستاري درج گردد • -9داروهايPRN • استفاده از داروهاي PRNنيز بايد به طور كامل و مشخص در گزارش هر شيفت موجود باشد چرا كه اين داروها با فاصله زماني خاصي استفاده مي گردد و چنانچه زمان و شرايط و وضعيت بيمار و مقدار مصرف داروي PRNدر گزارش پرستاري درج نشده باشد .ممكن است در شيفت بعدي پرستار دچار اشكال گردد به گونه اي كه داروي مذكور بيشتر از استفاده شود و يا استفاده نگردد. • • • • -10اقدامات ايمني ضروري است كه اقدامات الزم جهت پيشگيري از بروز حوادث همواره در گزارشات درج شود تا بتواند از پرستار در محافل قانوني حمايت نمايد. اقدامات حفاظتي نظير ميله هاي كنار تخت يا ساير محدود كننده ها بايد به روشني ثبت شوند.بايد توجه كرد كه زمان استفاده از اين ابزارها،دليل استفاده از آنها و مدت زمان استفاده از آنها و وضعيت محدود كننده(مثأل باال يا پايين بودن ميله هاي كنار تخت)و پاسخ بيمار به محدود كننده حتمأ ثبت شود. همچنين در بيماراني كه محدوديت حركتي و يا كاهش سطح هوشياري دارند حتمأ بايد اقدامات الزم جهت جلوگيري از ايجاد زخم بستر و يا ساير عوارض ناشي از محدوديت حركتي ثبت شود.بايد زمان تغيير پوزيشن بيمار پس تغيير پوزيشن و اقدامات الزم مانند ماساژ ناحيه،استفاده از تشك مواج و غيره ثبت شوند. • =11دستورات تلفني • از آنجا كه شرايط بيماران متغير بوده و ارزيابي وضعيت بيماران به طور مستمر توسط پرستاران صورت مي گيرد و طبعأهر گونه تغييري بخصوص موارد پاتولوژيك به استحضار پزشك معالج مي رسد،در موارد متعددي دستورات داده شده توسط پزشك به صورت تلفني و بعضأ شفاهي صورت مي گيرد كه در چنين مواردي بايد دستور تلفني به طور كامل در پرونده بيمار تحت عنوان '' ''Tel orderبا ذكر نام پزشك و ساعت دستور،ثبت شده و جهت صحت .درك دستور مجددأ توسط پرستار مستمع بازگو گرددو پس از اطمينان از صحت،دستور تلفني در قسمت دستورات پزشك درج شده و سپس اجرا گردد .دستورات تلفني بايد در اولين فرصت توسط پزشك معالج امضاء گردد. • -12ثبت حوادث • هنگام درج حوادث در گزارشات پرستاري نكات ذيل بايد مورد توجه قرار گيرد:خصوصيات محله واقعه،اينكه چه اتفاقي افتاده است و چه كسي حاضر بوده بايد ثبت شود .ابتدا واقعه بايد از ديدگاه پرستار و بعد از طرف بيمار نقل قول شود وضعيت جسمي،اگر بيمار صدمه ديده بود،نوع صدمه،وضعيت بيمار و بررسي پرستار از سيستم هايي از بدن كه با صدمه حاصله مرتبط مي باشند بايد ثبت شود .اطالع به پزشك،زمان و تاريخ اطالع به پزشك و دستور دريافت شده بايد ثبت شود،اگر پزشك هيچ دستوري نداده است،اين را هم بايد ثبت كرد. اطالع به خانواده،ساعت و تاريخ اطالع به خانواده و نام فردي كه به او اطالع داده شده است بايد ثبت شود،ثبت حوادث بايد حتي المقدور در دو جا انجام شود. • -13اقدامات پرستاري • بهتر است براي ثبت هر پروسيجر و اقدامي از تكنيك 6W استفاده شود و براي هر پروسيجري قيد شود كه اوال چه پروسيجري انجام شد ( ، )whatچرا ( ،)whyچه زماني (،)when كجا(،)whereتوسط چه كسي( )whoو چگونه ( . )howدر صورتي كه اين 6مورد قيد شوند اطالعات ثبت شده كامل خواهد بود .ولي هميشه الزم نيست در مورد هر چيزي هر 6 مورد رعايت شود .زماني كه مسئله اي براي دانش حرفه اي پرستاري بسيار واضح مي باشد مثل سوند فولي در داخل مجراي ادراري گذاشته شد كه در اينجا هر پرستاري مي داند كه سوند فولي درون مجرا گذاشته مي شود ولي زماني كه از كاتتر سوپراپوبيك استفاده مي شود محل آن حتما بايد قيد شود. • .13آموزش به بيمار و همراهان وي • در يك گزارش پرستاري تمامي نقش هاي پرستار بايد به طور واضح نمايان باشد .آموزش به بيمار و همراهان وي نيز يكي از مهمترين وظايف تيم پزشكي و بخصوص پرستاران مي باشد .يكي از داليل عمده ي عود بسياري از بيماري ها و مراجعات مكرر بيماران به مراكز بهداشتي درماني ،عدم آموزش صحيح به آنها مي باشد .با آموزش صحيح به بيماران و ثبت آن در گزارشات پرستاري عالوه بر ،برآورده كردن نياز آموزشي بيماران و كمك در امر بهبود آنها از آموزش هاي تكراري توسط ساير پرستاران و ساير اعضاء تيم پزشكي جلوگيري مي شود و اين امر نقش مهمي در صرفه جوئي در زمان به عهده دارد . • هنگام ثبت آموزش به بيمار بايد نام شخص آموزش دهنده و محتواي آموزشي اعم از آموزش ميزان و نحوه فعاليت ،آموزش رژيم غذايي ،آموزش رژيم دارويي و آموزش در مورد ماهيت بيماري ثبت شود .در صورتي كه نوشته هاي آموزشي نظير پمفلت به بيمار داده شود اين كار هم بايد ثبت شود چه بسا اين نوشته ها مي تواند در محافل قانوني بيانگر ارائه آموزش به بيمار باشد.