عوامل تعیین کننده سلامت

چارچوب‌های عوامل تعیین‌کننده سالمت ارائه‌دهنده :جعفر سواعدی بور دانشجوی کارشناسی ارشد سالمت جامعه اردیبهشت 1405 سرفصل‌های اصلی .۱تعریف و مفهوم عوامل تعیین‌کننده سالمت (Social )Determinants of Health – SDH .۲مرور تاریخی :چگونه به این چارچوب‌ها رسیدیم .۳مدل دالگرن و وایتهد (– )۱۹۹۱ الیه‌های تأثیرگذار .۴مدل سازمان جهانی بهداشت ( – )CSDHسه توصیه راهبردی .۵مدل سوالر و اروین (& Solar – )Irwinقشربندی اجتماعی .۶مدل بهداشت عمومی کالسیک (اللموند)۱۹۷۴ ، .۷مدل سفیر (& Marmot – )Wilkinsonنابرابری سالمت .۸نقدها و محدودیت‌های چارچوب‌های موجود .۹کاربرد در نظام سالمت ایران .۱۰جمع‌بندی و توصیه‌های سیاستی عوامل تعیین‌کننده سالمت چیستند؟ مفهوم و تعریف عوامل تعیین‌کننده سالمتSocial Determinants of ) )Health – SDHبه شرایطی در محیط‌های زندگی و کار افراد گفته می‌شود که بر سالمت تأثیر می‌گذارند. این عوامل شامل شرایط اقتصادی ،اجتماعی، سیاسی ،فرهنگی و محیطی هستند که افراد در آن متولد می‌شوند ،رشد می‌کنند ،زندگی می‌کنند ،کار می‌کنند و پیر می‌شوند .به عبارت دیگر ،سالمت فقط محصول مراقبت‌های بهداشتی و رفتار فردی نیست، بلکه ریشه در ساختار جامعه دارد. چگونه به چارچوب‌های SDHرسیدیم؟ مرور تاریخی درک عوامل تعیین‌کننده سالمت یک سیر تکاملی داشته است .در قرن نوزدهم، پزشک آلمانی رودلف ویرشو (Rudolf )Virchowپس از بررسی همه‌گیری تیفوس در سیلزی به این نتیجه رسید که فقر، محرومیت و نابرابری اجتماعی علت اصلی بیماری هستند ،نه فقط عوامل بیولوژیک. او جمله معروفی دارد« :پزشکی یک علم اجتماعی است و سیاست چیزی جز پزشکی در مقیاس بزرگ نیست». در دهه ،۱۹۷۰مارک اللوند ،وزیر بهداشت کانادا ،در گزارش معروف خود با عنوان «چشم‌اندازی نو بر سالمت کانادایی‌ها» اعالم کرد که سالمت نه تنها به نظام مراقبت بهداشتی وابسته است ،بلکه به چهار حوزه وابسته است :زیست‌شناسی انسانی ،محیط زیست ،سبک زندگی ،و سازماندهی مراقبت‌های بهداشتی .این مدل اولین بار به طور رسمی حوزه‌های فراتر از پزشکی را وارد سیاست‌گذاری سالمت کرد. در دهه ۱۹۸۰و ،۱۹۹۰سازمان جهانی بهداشت مفهوم «سالمت برای همه» را مطرح کرد و تأکید کرد که دستیابی به مدل دالگرن و وایتهد ( )۱۹۹۱الیه‌های تأثیرگذار معروف‌ترین و پرکاربردترین مدل عوامل تعیین‌کننده سالمت ،مدل الیه‌ای دالگرن و وایتهد()Dahlgren and Whitehead است که در سال ۱۹۹۱منتشر شد .این مدل به شکل یک هدف (یا پیاز) ترسیم می‌شود که افراد در مرکز آن قرار دارند و حلقه‌های متحدالمرکز پیرامون آنها، عوامل مختلف تأثیرگذار بر سالمت را نشان می‌دهد. الیه های تاثیر گذار در مرکز مدل ،ویژگی‌های فردی مانند سن، جنس ،ژنتیک و عوامل ارثی قرار دارند .این عوامل پایه بیولوژیک سالمت هستند. حلقه بعدی ،رفتارها و سبک زندگی فردی است :تغذیه ،تحرک بدنی ،مصرف دخانیات، الکل و رفتارهای پرخطر .هر چند این حلقه تحت تأثیر حلقه‌های بیرونی است ،اما افراد تا حدی می‌توانند آن را کنترل کنند. حلقه سوم ،شبکه‌های اجتماعی و حمایت اجتماعی است :خانواده ،دوستان، همسایگان و جامعه محلی .افراد با ارتباطات اجتماعی قوی ،سالم‌تر زندگی می‌کنند. حلقه چهارم ،شرایط زندگی و کار است: مسکن ،محل کار ،دسترسی به خدمات بهداشتی ،آب و غذای سالم ،و آموزش. حلقه پنجم و بیرونی‌ترین الیه ،شرایط اقتصادی ،فرهنگی و محیطی کالن است: وضعیت اقتصاد کالن ،سیاست‌های اجتماعی، بازار کار ،حمایت‌های اجتماعی ،و شرایط اقلیمی و محیط زیست. توصیه ی دوم توصیه ی سوم توصیه دوم :مبارزه با توزیع ناعادالنه اندازه‌گیری و ارزیابی مشکل .یعنی هر قدرت ،پول و منابع .یعنی رسیدگی به کشوری باید سیستم نظارت بر عوامل ساختاری که باعث ایجاد نابرابری‌های سالمت را ایجاد کند. قشربندی اجتماعی و نابرابری در نمی‌توانید چیزی را که اندازه نمی‌گیرید، فرصت‌ها می‌شوند .این توصیه شامل مالیات بر درآمدهای باال ،حداقل دستمزد مناسب ،حمایت از کارگران ،مبارزه با تبعیض نژادی و جنسیتی ،و تقویت مشارکت اجتماعی در تصمیم‌گیری‌های کالن است. مدل سازمان جهانی بهداشت ()CSDH سه توصیه راهبردی در سال ،۲۰۰۸کمیسیون عوامل تعیین‌کننده اجتماعی سالمت سازمان جهانی بهداشت WHO Commission ‏on Social Determinants of )Healthبه ریاست سر مایکل مارموت ،گزارش نهایی خود را با عنوان «بستن شکاف در یک نسل» منتشر کرد .این گزارش به یکی از تأثیرگذارترین اسناد در حوزه عدالت سالمت تبدیل شد.کمیسیون سه توصیه راهبردی اصلی ارائه داد : توصیه اول :بهبود شرایط زندگی روزمره. یعنی اطمینان از اینکه همه افراد به مسکن مناسب ،غذای سالم ،آب آشامیدنی سالم، آموزش با کیفیت و شرایط کار ایمن ًا مدیریت کنید .داده‌های تفکیک شده بر اساس درآمد ،جنسیت ،قومیت ،محل سکونت و سطح تحصیالت برای شناسایی گروه‌های آسیب‌پذیر ضروری است. مدل سوالر و اروین ()۲۰۱۰ قشربندی اجتماعی و علل علل در این مدل ،دو سطح اصلی وجود دارد: زمینه اجتماعی-اقتصادی و سیاسی ()Socioeconomic and Political Context شامل ساختار حکمرانی ،سیاست‌های کالن اقتصادی ،سیاست‌های بازار کار، سیاست‌های اجتماعی (رفاه ،آموزش، مسکن) و فرهنگ و ارزش‌های اجتماعی است .این زمینه ،قشربندی اجتماعی ( )Social Stratificationرا ایجاد می‌کند. قشربندی اجتماعی یعنی قرار گرفتن افراد در سلسله‌مراتب اجتماعی بر اساس درآمد، تحصیالت ،شغل ،جنسیت ،قومیت و محل سکونت .این جایگاه اجتماعی ،تعیین می‌کند که فرد در معرض چه عواملی قرار می‌گیرد: مسکن خوب یا بد ،تغذیه سالم یا ناسالم، شغل ایمن یا پرخطر ،استرس مزمن یا آرامش. سپس این قشربندی از طریق مسیرهای میانجی ( )Intermediary Pathwaysبه پیامدهای سالمت منجر می‌شود :دسترسی به خدمات بهداشتی ،رفتارهای سالمت (مثل سیگار ،تغذیه ،ورزش) ،عوامل بیولوژیک (فشار خون ،استرس اکسیداتیو) و عوامل روانی-اجتماعی (احساس کنترل بر زندگی، عزت نفس ،حمایت اجتماعی). نوآوری اصلی این مدل ،تمایز بین «عوامل تعیین‌کننده ساختاری» (علل علل) و «عوامل تعیین‌کننده میانجی» (علل نزدیک) است. برای مثال ،فقر (عامل ساختاری) باعث می‌شود فرد در محله‌ای با آلودگی هوا مدل اللوند ()۱۹۷۴ چهار حوزه سالمت مفهوم و تعریف مدل اللوند ( )Lalonde Modelکه در سال ۱۹۷۴در کانادا معرفی شد ،اگرچه قدیمی‌تر از مدل‌های دیگر است، اما از نظر تاریخی بنیادین محسوب می‌شود .قبل از این مدل ،تصور غالب این بود که سالمت عمدتًا به نظام مراقبت‌های بهداشتی وابسته است .اللوند نشان داد که عوامل دیگری نیز دست کم به همان اندازه مهم هستند. این مدل سالمت را حاصل تعامل چهار حوزه می‌داند حوزه اول: زیست‌شناسی انسانی، شامل ژنتیک ،سن، جنس و فرایندهای بیولوژیک بدن .این حوزه سهمی حدود ۲۵ تا ۳۰درصد در تعیین سالمت دارد. چهارم :سازماندهی مراقبت‌های بهداشتی ،شامل دسترسی به پزشک و پرستار ،کیفیت خدمات بیمارستانی ،واکسیناسیون، غربالگری‌ها و داروها .سهم این حوزه تنها ۱۰تا ۱۵درصد است. حوزه دوم :محیط زیست، شامل آلودگی هوا ،آب و خاک ،مسکن ناایمن، خطرات شغلی و شرایط فیزیکی محیط زندگی. سهم این حوزه حدود ۲۰ تا ۲۵درصد تخمین زده ی‌شود. حوزه م سبک زندگی، سوم: شامل رفتارهای فردی مانند تغذیه ،تحرک بدنی ،مصرف سیگار و الکل ،رفتارهای پرخطر جنسی و استفاده از کمربند ایمنی .سهم این حوزه حدود ۴۰تا ۵۰درصد تخمین زده می‌شود (بیشترین سهم). مدل مارموت بر سه توصیه اصلی تأکید دارد. توصیه اول : توصیه ی سوم توانمندسازی افراد در همه سطوح اجتماعی از توصیه سوم :تقویت خدمات اجتماعی و طریق آموزش ،اشتغال با کیفیت و حمایت اجتماعی. توصیه ی دوم : کاهش شدت گرادیان اجتماعی از طریق سیاست‌های توزیع مجدد درآمد (مالیات تصاعدی، حداقل دستمزد مناسب) و سرمایه‌گذاری در دوران کودکی مدل مارموت و ویلکینسون نابرابری سالمت و منحنی گرادیان اجتماعی یافته کلیدی مطالعه وایت‌هال :نابرابری سالمت فقط به فقر شدید محدود نمی‌شود .بلکه یک گرادیان اجتماعی ( )Social Gradientدر سالمت وجود دارد .یعنی در هر سطح از سلسله‌مراتب اجتماعی ،افراد یک پله باالتر از خود را سالم‌تر هستند .کارمند سطح پایین اداره ،از کارمند سطح متوسط بیمارتر است .کارمند سطح متوسط ،از مدیر میانی بیمارتر است .مدیر میانی ،از مدیر ارشد بیمارتر است. این گرادیان حتی پس از کنترل عواملی مانند سیگار، فشار خون و چاقی نیز باقی می‌ماند .چرا؟ مارموت استدالل می‌کند که دلیل اصلی ،تفاوت در «کنترل بر زندگی» ( )Control over lifeو «حمایت اجتماعی» ( )Social supportاست .افراد در سطوح باالی سلسله‌مراتب ،حس کنترل بیشتری بر کار و زندگی خود بهداشت عمومی (نه فقط پزشکی درمانی) برای گروه‌های کم درآمد. نقدها و محدودیت‌های چارچوب‌های موجود نقد اول :غفلت از نقش قدرت و سیاست. مدل دالگرن و مدل WHOهر دو به سیاست اشاره می‌کنند ،اما تحلیل دقیقی از چگونگی اعمال قدرت توسط گروه‌های مسلط (شرکت‌های بزرگ ،البی‌های صنعتی ،نخبگان اقتصادی) ارائه نمی‌دهند .انتقادگرایانی مانند ناوارو () )Navarroمعتقدند بدون تحلیل مبارزه طبقاتی و توزیع قدرت ،توصیه‌های سیاستی سطحی باقی می‌مانند .برای مثال، صنایع دخانی با صرف میلیاردها دالر برای البی ،قوانین محدودکننده سیگار را تضعیف می‌کنند .این واقعیت سیاسی در مدل‌های خنثی SDHدیده نمی‌شود. نقد دوم :جبرگرایی ساختاری(Structural )determinismبرخی منتقدان می‌گویند این مدل‌ها آنقدر بر عوامل ساختاری تأکید می‌کنند که گویی فرد هیچ عاملیتی ( )Agencyندارد. افراد نمی‌توانند سیاست‌های کالن را تغییر دهند ،اما می‌توانند در جامعه مدنی سازماندهی شوند ،برای حقوق خود مبارزه کنند و رفتارهای خود را تغییر دهند .مدل‌های SDHگاهی نقش مقاومت و ‌گیرند. فقدان می را :نادیده جمعی ‌های عملیاتی شاخص سوم کنش نقد روشن .بسیاری از مفاهیم این مدل‌ها (مانند «توانمندسازی»« ،همبستگی اجتماعی»« ،قشربندی») به سختی اندازه‌گیری می‌شوند .این امر ارزیابی دقیق اثر سیاست‌های مبتنی بر SDHرا دشوار می‌کند. نقد چهارم :تمرکز بر کشورهای صنعتی. بیشتر این مدل‌ها بر اساس داده‌های اروپا و آمریکا ساخته شده‌اند .ساختار اجتماعی-اقتصادی کشورهای در حال توسعه (نظیر ایران) متفاوت است .مثًال در کشورهایی با اقتصاد نفتی ،رانت و فساد ساختاری نقشی دارد که در مدل‌های غربی دیده نمی‌شود. همچنین در کشورهایی با نظام خویشاوندساالری و قبیله‌ای ،شبکه‌های نقد پنجم :نداشتن راهنمای عملی نقش متفاوتی دارند. غیررسمی اجتماعی عمدتًا ‌های SDH برای مداخله .مدل توصیفی-تبیینی هستند و کمتر به پرستار یا مدیر یک مرکز بهداشت می‌گویند «دقیقًا چه کاری انجام بده». پرستار در یک مرکز جامع سالمت با مدل دالگرن نمی‌تواند نرخ بیکاری منطقه را تغییر دهد .به همین دلیل، مدل‌های سطح خردتر (مانند مدل باور بهداشتی یا مدل فرایند اقدام سالمت) برای مداخالت فردی و گروهی مناسب‌تر هستند. کاربرد در نظام سالمت ایران :از تئوری تا عمل حال سؤال کلیدی :پرستار جامعه در ایران با این مدل‌ها چه کاری می‌تواند انجام دهد؟ در حالی که نمی‌تواند نرخ تورم یا بودجه آموزش و پرورش را تغییر دهد ،اما می‌تواند در سه سطح اقدام کند. سطح اول :ثبت و گزارش‌دهی مستند .پرستار در سامانه سیب و پرونده خانوار ،نه تنها اطالعات بالینی ،بلکه اطالعات اجتماعی-اقتصادی (مواردی مانند شغل ،درآمد تقریبی ،تحصیالت ،وضعیت مسکن ،دسترسی به آب سالم ،توالت بهداشتی) را ثبت می‌کند .این داده‌ها در سطح کالن برای شناسایی مناطق محروم و تخصیص بودجه استفاده می‌شود .پرستاری که این اطالعات را ناقص ثبت می‌کند ،به تداوم نابرابری کمک می‌کند. سطح دوم :ارجاع و پیگیری بین‌بخشی .پرستار شناسایی می‌کند که یک خانواده به علت فقر نمی‌تواند هزینه داروی دیابت را بپردازد .او خانواده را به مددکاری اجتماعی ارجاع می‌دهد ،برای دریافت حمایت‌های بهزیستی (مثل تامین اجتماعی ،بن کارت) اقدام می‌کند ،و با مدرسه یا محل کار خانواده تماس می‌گیرد تا تسهیالتی (مثل وعده غذایی رایگان در مدرسه) فراهم شود .این کار سپر (‌)Social Safety Netنامیده می‌شود. اجتماعی سطح سوم :توانمندسازی جامعه .پرستار گروه‌های خودیاری (مادران ،سالمندان ،بیماران مزمن) را تشکیل می‌دهد تا آنها برای حقوق خود (مثل کیفیت آب ،مسکن، فضای سبز) صدای جمعی داشته باشند .این گروه‌ها می‌توانند با شهرداری ،شورای محله و نمایندگان مجلس مذاکره کنند .توانمندسازی یعنی پرستار به جای «به جای آنها انجام دادن»« ،به آنها یاد می‌دهد خودشان انجام دهند». مثال عینی در ایران :پرستار جامعه در یکی از حاشیه‌نشین‌های مشهد متوجه می‌شود شیوع آسم در مدل سایکوسوشال()Psychosocial Model پیشنهاد می‌کند که نابرابری سالمت عمدتًا از طریق استرس مزمن ناشی از جایگاه اجتماعی پایین عمل می‌کند .قشر پایین جامعه به دلیل عدم کنترل بر زندگی ،امنیت شغلی و حمایت اجتماعی ضعیف ،سطح باالتری از کورتیزول و التهابات مزمن را تجربه می‌کنند مدل‌های جایگزین و مکمل :نگاهی فراتر که خطر بیماری قلبی ،دیابت و افسردگی را افزایش می‌دهد. عالوه بر مدل‌های اصلی ،چند چارچوب مدل اکولوژیک()Bronfenbrenner دیگر نیز برای تحلیل عوامل تعیین‌کننده که ریشه در روانشناسی رشد دارد ،نظام‌های سالمت وجود دارند .آشنایی با آنها دید جامع‌تری به شما می‌دهد. تأثیرگذار بر فرد را به چهار سطح تقسیم شما به عنوان پژوهشگر یا پرستار می‌کند :میکروسیستم (خانواده ،مدرسه، حرفه‌ای می‌توانید بسته به سؤال خود، همساالن) ،میزوسیستم (تعامل بین یکی از این مدل‌ها را انتخاب یا ترکیب میکروسیستم‌ها) ،اگزوسیستم (محل کار کنید .مثًال برای تحلیل چاقی کودکان، والدین ،سیاست‌های محلی) و ماکروسیستم ترکیب مدل اکولوژیک (خانواده، (فرهنگ ،ایدئولوژی ،قوانین ملی) .این مدل مدل سرمایه اجتماعی (Social Capital مدرسه ،دسترسی به پارک) با مدل برای تحلیل مسائل سالمت روان کودکان و براهمیت اعتماد ،مشارکت )Theory روانی-اجتماعی (استرس والدین، افسردگی مادر) می‌تواند مناسب باشد .اجتماعی و شبکه‌های همیاری در جوامع تأکید نوجوانان بسیار پرکاربرد است. دارد .مناطقی با سرمایه اجتماعی باال (حتی اگر درآمد پایین داشته باشند) سالمت بهتری نسبت به مناطق با سرمایه اجتماعی پایین دارند .دلیل آن تسهیل دسترسی به اطالعات سالمت، حمایت غیررسمی در زمان بحران ،و فشار اجتماعی علیه رفتارهای پرخطر است. جمع‌بندی و توصیه‌های سیاستی هر مدل نقاط قوت و ضعف خود را دارد و انتخاب مدل به هدف پژوهش یا مداخله بستگی دارد.برای سیاست‌گذاران سالمت ،سه توصیه کلیدی از این مدل‌ها استخراج می‌شود. توصیه اول: سرمایه‌گذاری در دوران کودکی .مداخالت زودهنگام (تغذیه مادر باردار ،مراقبت از نوزاد ،آموزش پدر و مادر) باالترین بازده اقتصادی را در درازمدت دارند .یک دالر سرمایه‌گذاری در دوران کودکی ،تا هفت دالر صرفه‌جویی در هزینه‌های بهداشتی و قضایی در بزرگسالی ایجاد می‌کند. سیا س ت‌ وزار سال ها ی پا ت ر مت ف ر ا ا ن کا وزا رک‌ ه و باید بخ ر ر ش ها گاه‌ ت کا ) ،و شهر فق ی ( تو ها) ر ( زار سا ط د iesصی ه ‏c همگ و و بیمه ت آ زی ب ر وز Poliدو م م ا : ll ی زا بای رت بیکا وز رای رت A د س به i n ر ش ‏h س کشا ی ،و پ الم د ‏t ا ‏l المت ورز حدا رور ت شت ea ‏H تص – ر ا ی ( قل ش ( م ‏P س در غذا دست (س کن میم‌ iA ‏H مز الم ای گی ) س یاسی سا د ،ت م ر د ن ،ی ل ب ش ت‌ها م و ازر ر م پی ا و م س دار ده‌ر د. ی خ و قر ی و ا د ب ون ز ایس) ،ها، گنجا به من نن ص ر ی د. ف ه) ید ت، با ی ال از ور صی ی ش تح و ش ک د، دم ار هر م: آم گز ر سو ر ی. م ش د نه ه و ی طح یه اه دب اال گ ص ک س خ ی س با تو ی س و س ش را ا پ ند یب و سا ار ک ی ز ک ا وم گ بر ر ی ن عم ب ک را تف را ای نا ب د. ر . ت ت شو ند شا ری الم ون ک ف شر اد گی سک س تا یج زه‌ نت ی ل شد ی ا دا م ها ان با مح ها بر ص ‌ ‏до ی‌ و را اخ بر ت ناب ‏ст را ش سی ‏уп ناب جن ها ند نه‌ رو سا ر مرور سریع مدل‌ها برای مرور سریع ،پنج مدل اصلی را با هم مقایسه می‌کنیم .مدل دالگرن به شکل الیه‌های پیاز است :فرد در مرکز ،سپس سبک زندگی ،سپس شبکه اجتماعی ،سپس شرایط زندگی و کار ،و در نهایت شرایط کالن اقتصادی و فرهنگی .مدل اللوند چهار حوزه دارد :زیست‌شناسی ،محیط زیست ،سبک زندگی و نظام مراقبت بهداشتی .مدل سوالر و اروین بر دو سطح ساختاری و میانجی تأکید می‌کند و تمایز بین علل علل و پیامدهای نزدیک را معرفی می‌کند. مدل مارموت گرادیان اجتماعی را معرفی می‌کند که در آن هر پله باالتر از سلسله‌مراتب اجتماعی با سالمت بهتر همراه است .مدل WHOسه توصیه عملی ارائه می‌دهد :بهبود شرایط زندگی روزمره ،توزیع عادالنه قدرت و منابع ،و اندازه‌گیری نابرابری. با سپــــاس از توجه شما ‏Jsb 1405