آزمون عینی ساختاردار بالینی

آزمون عینی ساختاردار بالینی

اسلاید 1: آزمون عینی ساختاردار بالینی Objective Structured Clinical Examination(OSCE)

اسلاید 2: شناخته شده ترین روش برای آزمودن مهارتهای بالینی آزمون بالینی ساختاردار عینیosce می باشد که بیش از هر آزمون بالینی دیگر مورد مطالعه قرار گرفته است این آزمون دردهه 1970 توسط هاردن وگلیسون معرفی شددراین آزمون یک یا بیش از یک ابزار ارزیابی در طی 12 تا 20 ایستگاه جداگانه که در طی آنها آزمون دهنده با بیمار یا بیمار نما برخورد دارد مورد استفاده قرار میگیرد.معمولا هر ایستگاه 10تا15 دقیقه طول میکشد گرچه ممکن است زمان هر ایستگاه بین 5تا30 دقیقه باشد.دربین ایستگاهها آزمون دهندگان میتوانند نوشته های خود رادرباره بیماران تکمیل نمایند یا به پرسشهای کتبی مختصر درمورد بیماری که ویزیت کرده اند پاسخ دهند.

اسلاید 3: تمام داوطلبان با یک ترتیب مشخص وبراساس یک برنامه یکسان وتعیین شده از یک ایستگاه به ایستگاه دیگر حرکت می کنند ابزار اولیه برای ارزیابی بیمار نما یا بیمار استاندارد شده می باشد اما درآزمون به روش OSCE ابزارهای دیگری نیز مانند تفسیر داده ها بااستفاده از موارد بالینی وسناریوهای بالینی وبا مانکن نیز بکار رفته است.

اسلاید 4: هر ایستگاه از سه جزء درست شده است: ساقه (وظیفه یا همان صورت مسئله):بهتر است از یک فرمت استاندارد برخوردار باشد بعنوان مثال میتوانند ابتدا نام بیمار،سن وی شکایت اصلی او وسپس شرایط را ذکر نمود.

اسلاید 5: چک لیست: در ازمون OSCE عملکرد آزمون دهنده با چک لیست یا مقیاس درجه بندی شده اندازه گیری میشود. شیوه نمره دهی باید ساده وبدون ابهام باشد به گونه ای که مانع ازاعمال نظرات فردی درنمره دهی دربین آزمون گیرندگان شود سیستم نمره دهی باید به اندازه کافی مشخص وشفاف باشد تا این گونه نشود که آزمون دهنده هرگونه عمل کرد قادر به گرفتن نمره آن قسمت بشود.آیتم های ذکر شده درچک لیست عبارت است از اعمالی که انتظار می رود آزمون دهنده درقبال اطلاعات موجود درساقه انجام دهداین چک لیست سه ویژگی باید داشته باشد:الف-ازنظرسطح آموزشی متناسب باشد . ب- مبتنی بروظیفه باشد.ج-قابل مشاهده باشد تا آزمون گیرنده بتواند آنها را ارزیابی کند.

اسلاید 6: طول چک لیستها بستگی به این دارد که وظیفه بالینی آزمون دهنده چیست وچقدر زمان برا ی انجام آن وظیفه اختصاص یافته است ،چه کسی قرار است به آن نمره دهد یا آن را تکمیل کند بعنوان مثال اگر قرار باشد برای یک ایستگاه 5 دقیقه ای شرح حال عضو هیئت علمی نمره دهد یک چک لیست 25 آیتمی را میتوان تهیه کرد درحالی که اگر قرار باشد یک بیمار نما یا بیمار این چک لیست را علامت بزند بایدآیتم ها ی کمتری رادر آن گنجاند.

اسلاید 7: اطلاعات آموزشی : برای اینکه بیمار های استاندارد شده قادر باشند که چک لیستها را بدرستی علامت بزنند باید کلیه اطلاعات لازم برای آنها مهیا گردد ودراختیارشان قرار گیرد پاسخ درست تمام چک لیستها را باید در اختیار بیمارهای استاندارد شده که قرار است درنمره دهی نقش داشته باشند قرار داد تمام متنی را که باید بازی کند نیزباید بصورت مکتوب دراختیار ایشان قرار داد.

اسلاید 8: فرمت OSCE به گونه ایست که ابزار استاندارد شده ای را برای موارد زیر فراهم میکند:شرح حال گرفتن ومعاینه فیزیکیمهارتهای ارتباطی با بیماران وخانواده آنهاوسعت وعمق دانش فردتوانائی خلاصه کردن ومستند نمودن یافته هاتوانائی مطرح کردن تشخیص افتراقیتوانائی برنامه ریزی برای درمان بیمار-قضاوت بالینی براساس یادداشتهای بیمار

اسلاید 9: ویژگی های روان سنجی به کمک این آزمون میتوان ارزیابی مهارت های بالینی را بطور مستقیم وبا روشی استاندارد روا وپایا انجام دادعواملی که موجب کاهش پایائی آزمون میشوندکم بودن تعداد ایستگاهها یا کم بودن وقت هر ایستگاهچک لیستها یا آیتم هائی که افتراق کمی دارند.بیمارانی که قابل اعتماد نباشند یا بیمار نماهائی که یکسان برای تمام آزمون دهندگان نقش ایفا ننمایند.آزمون گیرندگانی که نمره داده آنها براساس ملاکها ی عینی نباشد.مشکلات اجرائی (مانند پرسنل نامنظم وسازمان نیافته یا پرسروصدا بودن اتاقها

اسلاید 10: چه کنیم تا آزمون روائی لازم را داشته باشد؟برای روائی آزمون پاسخ به سه سوال زیر باید مثبت باشد:آیا مشکلات ارائه شده توسط بیمار یا بیمار نما مهم ومرتبط با برنامه آموزشی هست؟آیا درایستگاهها مهارت هائی مورد آزمون قرار میگیرند که قبلاٌ آموزش داده شده اند؟آیا متخصصان محتوای ایستگاهها را بررسی ومرور کرده اند؟برای اینکه ارزیابی به گونه معتبری انجام شود توصیه میشود که دراین آزمون بین 14 تا 18 ایستگاه طراحی گردد اگر تعداد ایستگاهها کمتراز 10 باشد نمیتوان به اندازه کافی مباحث مهم را پوشش داد 

اسلاید 11: مواردی که نباید از OSCE استفاده نمود: اندازه گیری مهارتها یا توانائی های فرد درمورد ادامه مراقبت از بیمار که ویزیت مکرر بیماران را می طلبد.برای ارزیابی مهارت فرد از نظر توانائی انجام فنون تشخیصی درمانی تهاجمی

اسلاید 12: برای هر وظیفه یک نمره برای عملکرد داده میشود ومجموع نمرات نشان میدهد که فرد درآزمون قبول یا رد است معمولا دادن وزن به نمره ها از نظر آماری توصیه نمی شود

اسلاید 13: محدودیتهای آزمون OSCE غالباٌ درایستگاهها جنبه های ایزوله ای از برخورد بالینی پزشک با بیمار مورد ارزیابی قرار میگیرند.OSCE بر چک لیستهائی اختصاصی برای هر وظیفه مبتنی است که غالباٌ بر روی کامل بودن تاکید دارند درحالی که با افزایش تجربه فرد کامل بودن به آن صورت کمتر کاربرد دارد.محدودیت دربازی کردن نقش ها مانع از آن میشود که بیمار نما بتواند هر نوع مشکل بیمار را که لازم باشد بصورت نقش ایفا کند.OSCE برا ی اندازه گیری مهارتهای بالینی خاص بسیار سودمند است اما برگزاری آن دشوار است تنها در صورتی از نظر اقتصادی مقرون به صرفه است که تعداد زیادی داوطلب در یک مرتبه مورد آزمون قرار گیرند.در اکثر موارد OSCE درمراکز پزشکی سرپائی برگزار میشود که مجهز به دوربین مدار بسته می باشد برا ی هر ایستگاه باید اتاق جداگانه یا پارتیشن جداگانه ای درنظر گرفت. 

اسلاید 14: راهنمای گام به گام برای برگزاری آزمون نخستین گام: چه چیزی رامی خواهیم مورد آزمون قرار دهیم؟باید بخاطر سپرد OSCE برای آزمودن تمام جنبه های مهارت های بالینی مناسب نیست به عنوان مثال بهترین راه برای بررسی بعد دانش آزمون دهندگان فرمت ها ی کتبی می باشددر حالی که سایر جنبه های رفتار حرفه ای مانند توانائی کارگروهی درارزیابی های انجام شده درمحل کار قابل بررسی هستند.

اسلاید 15: تعیین طرح کلی محتوای آزمون موارد ی که مورد آزمون قرار می گیرد باید براساس اهداف یادگیری ومتناسب با سطح آموزشی آزمون دهندگان باشد منطقی است تنها مواردی مورد آزمون قرار گیرند که قبلا به آزمون دهندگان آموزش داده شده است همچنین باید عملی بودن آزمودن یک وظیفه خاص را در نظر داشت.بیماران واقعی را برای آزمودن مهارت معاینه فیزیکی میتوان استفاده نمود درحالی که بیمار نماها برای آزمودن مهارتهای ارتباطی مناسب تر هستند.

اسلاید 16: گام دوم: نوشتن ایستگاههاباید ایستگاهها رااز مدت ها پیش از برگزاری آزمون نوشت تا فرصت برای مرور وبررسی آنها وجودداشته باشد گاهی ایستگاههائی که درهنگام نوشتن بسیار خوب به نظر می رسیده است درهنگام مرور غیر قابل اجرا بودن وغیر عملی بودن آنها آشکار میشود.در غالب ایستگاهها باید فضای کافی برای آزمون گیرنده،آزمون شونده بیمار یا بیمار نما وسایل پزشکی وجود داشته باشد درایستگاههائی که تفسیر داده ها یا تصاویر صورت می گیرد نیاز به وجود فضای کمتری می باشد زیرا نیاز به وجود آزمون گیرنده ویا بیماردرایستگاهها نیست شماره گذاری ایستگاهها باید آنقدر ساده ومنطقی صورت گیرد که حتی مضطرب ترین وعصبی ترین آزمون دهنده نیز بتواند براحتی مسیر ایستگاهها را پیدا کند.

اسلاید 17: هفت نکته درطراحی ایستگاهها: نوشتن ونصب دستورات واضح برای داوطلبان بر روی در ورودی هراتاق به گونه ای داوطلبان را دقیقا از آنچه باید درآن ایستگاه انجام دهند آگاه نماید. نوشتن دستورات وتوضیحات واضح برای آزمون گیرندگان درمورد هر ایستگاه این کار کمک میکند که آنهااز نقش ووظایفی که باید درهرایستگاه ایفا کنند آگاهی یابند.تهیه فهرست تجهیزاتی که برا ی هر ایستگاه لازم است

اسلاید 18: تعیین اینکه آیا این ایستگاه نیاز به بیمار واقعی دارد یا به بیمار نما نیاز دارد(دراین صورت جزئیات آن شامل سن وجنس و..ذکر شود.تهیه ونگارش سناریوئی را که بیمار نما بایداجرا کند.تنظیم برنامه هرایستگاه این برنامه باید شامل تمام جوانب مهم مهارتی که مورد آزمون قرار م یگرد شود.تعیین مدت زمان هر ایستگاه

اسلاید 19: گام سوم: انجام هماهنگی های کاربردیبر حسب تعداد ایستگاهها وداوطلبان ممکن است بیش از یک مدار دریک زمان برقرار باشد بهتر است هرایستگاه در یک اتاق مجزا باشد زیرا دراین صورت صدا کمتر خواهد بود وحریم خصوصی بیماران بیشتر مراعات میشود)به عنوان مثال میتوان آزمون رادردپارتمان بیماران سرپائی برگزار نمود اماد رصورت لزوم میتوان از سالن های بزرگ که ایستگاهها توسط پارتیشن های جاذب صدا از یکدیگر مجزا شده اند نیز استفاده کرد .محلها را باید از مدتها قبل برای آزمون رزرو نمود بهتراست درمجاور ایستگاه های OSCE اتاقهائی باشد تادانشجویان درآنجا گرد هم آیند وثبت نام آزمون شوندگان درآن جا انجام گیرد وتوضیحات لازم برای آنها داده شود.ممکن است نیاز به اتاقهائی باشد تا آنها بتوانند درفواصل آزمونها استراحت نمایند.

اسلاید 20: دعوت از استادانبهتراست از قبل به پزشکان پر مشغله ویار استادان اطلاع داده شود بهتراست لیستی از تاریخها وزمانها برای آنها ارسال گردد تا آنها بتوانندانتخاب نمایند که درکدام تاریخ وزمان میتوانند حضور داشته باشند.آماده سازی بیمار نماها(بیماران استاندارد شده): هنگامی که طرح کلی آزمون تعیین شد باید فهرست بیمار نماها وبازیگرها را ثبت نمود وبرای موعد مقرر با آنها قرارداد بست.شماره دهی به ایستگاههاباید هر ایستگاه شماره داشته باشد تا مانع از بروز سر درگمی درهنگام تصحیح اوراق تجهیرات وافراد گردد باید ایستگاههائی رابرای استراحت در نظر گرفت. معمولا به ازای هر40 دقیقه یک ایستگاه استراحت درنظر گرفته میشود. 

اسلاید 21: تهیه فهرست تجهیزات:روز قبل برگزاری آزمون از ایستگاهها بازدید کنید ومطمئن شوند که تمام تجهیزات درست کار میکنند. تولید وآماده سازی اوراق امتحانی: تعداد دواطلبان را محاسبه نمائید وبه تعدادی بیش از تعداد داوطلبان برگه تهیه نمائید .وقت کافی برای مرور برگه ها قبل از تکثیر اختصاص یابد اگر تعداد دواطلبان زیاد است برگه هائی استفاده نمائید که امکان اسکن کردن آنها وجود داشته باشد.اگر علامت گذاری برگه ها با دست صورت می گیرد باید اطمینان حاصل کرد که وارد ک ردن علامتها درست صورت گرفته است.

اسلاید 22: همکاری با پرسنل مرکزمهارتهای بالینیاگر شما مرکز مهارتهای بالینی دارید بسیار مهم است که پرسنل آنها را هم در برنامه ریزی مشارکت دهید در هر حال طراحی وبرنامه ریزی برای مدار ایستگاهها وچیدمان لازم برای آنها وشماره گذاری آنها از اهمیت بسیاری برخوردار است. 

اسلاید 23: در روز امتحان نشانه ها:گذاشتن علائم لازم در مسیر بسیار اهمیت دارد با نصب علائم محل اتاقهای آزمون دهندگان بیماران ومحل آزمون را مشخص کنید به این ترتیب افرادی که با محیط آشنا نیستند میتوانند به آسانی راه خود را پیدا کنند.تمام ایستگاهها را باید با شماره های بزرگ علامت گذاری ومشخص نمود تا داوطلبان بتوانند براحتی مسیر ایستگاهها را دنبال کنند .زمان:ایده آل آنست از یک برنامه الکترونیک برای تعیین زمان استفاده شود اما به کارگیری یک ساعت زمان گیری ویک زنگ بلند دستی نیز قابل قبول است این نکته اهمیت دارد که تمام داوطلبان وآزمون گیرندگان بخوبی صدای زنگ را بشنوند تا بتوانند به سرعت با صدای زنگ به ایستگاه بعدی بروند.

اسلاید 24: کمک کننده یا مارشال ها:یک بخش بسیار حیاتی برا ی اینکه امتحان OSCE خوبی برگزار شود بستگی به وجود یک به اصطلاح ارتش کوچکی از افراد کمک کننده درجلسه دارد .وظایف این افراد این است که داوطلبان ،آزمون گیرندگان بیمار نماها وبیماران را راهنمائی کنند واطمینان حاصل نمایند که هرکس درجای درست خود قرار داد کار آنها شامل مراقبت از آسایش کلیه افراد درگیر درجریان امتحان نیز میشود.توزیع نوشیدنی وخوراکی درایستگاه استراحت باید توزیع نوشیدنی وخوراکی از آزمون دهندگان پذیرایی شود.توضیحات اولیه:دادن توضیحات لازم برای داوطلبان کمک کننده است .تمام داوطلبان رادراتاقی گردهم آورید وضمن ثبت نام از آنها توضیحات لازم در باره برنامه کاری درآن روز را به ایشان بدهید. بیان توضیحات لازم برای آزمون گیرندگان نیز مهم است باید تاکید کرد موبایلهای خود را خاموش کنند. ضروری است درباره اینکه چگونه برگه های نمره را علامت گذاری کنند ودرهرایستگاه چه کاری بکنند برای ایشان شرح داده شود.

اسلاید 25: پس از برگزاری آزمونجمع آوری برگ های علامت گذاری شده: برگه ها از نظر کامل پرشدن توسط آزمون گیرنده چک شوند.مراقبت از بیماران وبیمار نماها:بایداطمینان حاصل نمود جهت رساندن بیماران به منزلشان وسیله نقلیه فراهم شده است پرداخت بموقع حق الزحمه بیمار نماها موجب ترغیب آنها به مشارکت دردفعات آینده خواهد بود.نامه ها ی تشکر:اگر نامه های تشکر وقدردانی برای بیماران،آزمون گیرندگان وکمک کننده ها ارسال شود احتمال همکاری این افراد درآینده بیشتر خواهد بود.

اسلاید 26: بیمار نماها:بهتر است که از بیمار نماهای خوب آموزش دیده برای ایستگاههای مهارتها ی ارتباطی استفاده شود تا عملکرد آنها از کیفیت ثابتی برخوردار باشد. آموزش دادن بیمار نماها وداشتن عملکرد یکسان موجب افزایش پایائی آزمون میشوند.سناریوی بیمار نماها باید از قبل آماده باشد ودر حضور یک استاد مهارتهای ارتباطی نقش خود را بصورت آزمایشی ایفا نمایند تا ا گر ایرادی هست آن را اصلاح نمایند.در واقع استخدام وآموزش بیمارهای استاندارد شده از اهمیت بسیاری دربرگزاری OSCE برخوردار است.

اسلاید 27: آزمون گیرندگان:برگزاری OSCE نیاز به تعداد زیادی آزمون گیرنده دارد این نکته هم میتواند به عنوان یک مزیت وهم به عنوان یک ضعف مطرح شود نقطه مثبت آن این است که ارزیابی وآزمون توسط پزشکان صورت می گیرد اما نقطه ضعف آن دراین جا است که تعداد زیاد آزمون گیرندگان موجب کاهش عدالت وپایائی آزمون میشود.

اسلاید 28: آموزش آزمون گیرندگان آموزش آزمون گیرندگان از نکاتی است که ارزش سرمایه گذاری دارد میتوان جلسات آموزشی نیم روزه برگزارکرد. دراین جلسات موارد زیر مورد بحث قرار میگیرد:-اصول OSCE-نقش آزمون گیرندگان(نباید هیچگونه آموزشی درهنگام آزمون به آزمون دهندگان بدهند)-نمره داده به ایستگاههای فیلمبرداری شده-علامت گذاری درایستگاههای زنده-روش تعیین استاندارد

اسلاید 29: -خصوصیات بیمارانبیماران در طی دفعات مکرر شرح حال گرفتن توسط آزمون دهندگان خسته میشوند وممکن است شرح حال یکسانی را دردفعات مختلف ارائه ندهند یا چیزهائی اضافه وکم کنند.استفاده از بیماران واقعی موجب افزایش چشمگیر روائی این آزمون میشود ایده آل آنست که از بیماران واقعی برای شناسائی نشانه های مزمن وشایع بالینی استفاده شود برای هر نشانه مزمن به چند بیمار نیاز دارید .حتی در مورد اجتماعی ترین بیمار نیز نمیتوان انتظار داشت که تحمل مورد معاینه قرار گرفتن توسط بیش از 10 آزمون شونده راداشته باشد.ایده آل آنست که بیماران تعویض شوند تا به آنها فرصت کافی برای استراحت داده شود.