آشنایی با عفونت های بیمارستانی

صفحه 1:
‎ee‏ ا ‏عفونتهاى بيمارستانى وتشخيص آزمايشكاهى آن وآنتى بيوكرام ‏ارائه دهنده: دكت ر غلامعباس رحمانى بیمارستان امام حسن مجتبی(ع)داریاب 2۳ 

صفحه 2:
۳ پر اه عفونتهای بیمارستانی الم 3 ۰ 2 0 ‎Cet Og) 9-۰-۳ XE)‏ آن عفونت هاي بیمارستانی همواره ازمعضلات و مشکلات گروه بزشكي بيماران وبیمارستانها وحدتی تمامی کشور بوده است وقوع اين عفونتها از حداقل 90.9 تابيش زوم ا بلكه به هر فردى كه با بيمارستان تماس دارد اعم از کارمندان وعیادت کنند گان و غیره انتقال می یابد.در این رابطه نقش ‎aN i STO Pe Se MOIRA TIE‏ ۱ ويه اي برخوردار است. 

صفحه 3:
2 un Payee Pea ete NN restr rear e عفونت بیمارستانی به عفونتی اطلاق میشود که شخص قبل اززما ن ‎wry eo iene kK cae Pre peewee re WHE Dn)‏ 0 آن دجار ميشود به شرط آنكه در دوره كمون آن هم نبوده باشد. و يا علائم آن به صورت 1 شكاردروى و جود نداشته باشد. همجنين معيارهاى تعريف ما ل 6 Bee ‏ل‎ ye) ‏لف‎ SE Ses ete Searle ye pee Scere kt ee De ‏بسترى مَيَشُود لوله هاى متغددى به وى وَصل مَيَشود كه هر كدام از اين لوله‎ ‏ها ميتوانند ميكروبهايى را وارد بدن _كنند اين ميكرواركانيسمها بررروى‎ ee ere EL Se ee Te CS ‏ل‎ eed ‏مستقیم به بیمار منتقل میشوند.بیمارانی که به مدت طولانی تری بستری‎ ‏ميشوند و يا عمليات تهاجمى بيشترى روى آنها صورت مى كيرد بيشتر در‎ ‏معرض عفونت قرار دارند.‎ 

صفحه 4:
روشهاى بيشكيرى ضدعفونى وسايل و ابزارهاى يزشكى قبل از استريل كريدن شستشوى دست توسط يرسنل وبه تعداد مكرر. استفاده از وسايل يك بار مصريف و دستكش استريل و.... * جداسازی و ایزوله کردن بیماران از یکدیگر ‎epee ee Tee oa‏ | " ضدعفونى سطوح واحدهاى درمائى. و ۳-0 و 

صفحه 5:
اخيرا سازمان بهداشت جهانى عبا رت عفونتهاى ناشى از خدمات بهداشتی درمانی را جایگزین عفونتهای بیمارستانی کرده است . این امر نشان میدهد که این عفونتها نه تنها در بیمارستانها بلکه ۱ Sen nee ‏ا‎ aes) RPS ORO e Cnc Teen pem cr air] ‏بهداشتی و اصول کنترل عفونت میزان آنها را براحتی کاهش داد.‎ ‏رعایت بهداشت دستها مسئله بسیار مهمی است که تاثیر مستقیمی در‎ ‏کاهش عفونتهای بیمارستانی دارد که از راحتترین و کم هزینه ترین‎ ‏راههاى مقابله با اين معضل ميباشد.‎ 

صفحه 6:
در رت تسیر برد نت در | نقش آزمایشگاه میکروب شناسی در شناسایی» کنترل و پایش عفونت هاي بيمارستانى انكارنايذير است. اين مهم هتكامى محقق خواهدشد كه فرايندهاي ييش از آزمون» حين آزمون و پس از آزمون با تکیه بر متابع و مراجع معتبر و به روز شناسایی,تعریف و تدوین شوند و به ارتقاي مداوم دانش» مهارت 1 توجه شود.بدیهی است فعالیت کمیته هاي کنترل عفونت زار اش معا ار ما ری یر ار ی ال ار اك اين كميته است. 

صفحه 7:
چیده مهدرین وطایت از مایت‌طاه میکروب شناسی ‎ran yee 7‏ 3 5 جمع اوري» انتقال و نكهداري صحيح نمونه هاي بيولوزيك: ‏* از آنجا که بسياري از عفونت هاي بیمارستانی توسط میکروارگانیمها ي فرصت طلب و کم ویرولانس که در سطوح پوستی و مخاطی کلنیزه هستند» ایجادمی شود. جمع آوري صحیح ودقیق نمونه ها از محل تعیین شده به شناسایی دقیق عوامل بالقوه بيماري زا یا قطعاً بيماري زا کمک شایانی مینماید. ارزیابی کیفیت نمونه ها و تصميم كيري درخصوص قبول يا رد آنها مستقيماً برصحت نتایج آزمون تأثیر خواهدگذاشت. 

صفحه 8:
9©-كشتء جداسازي و شناسايى دفيق ميخرواركائب ‎ners oe 5‏ ۱[ : 5 ‏ا‎ xj etary See One nia 5 eae ‏اي قراردا بنابراين»در مواردي كه اركائيسم بيماري زا از انواع غيرشايع‎ باسيل 0 چهاء مایکوباکتریوم ها و ویرو ‎Nay es aU ark ory a enh‏ شود.0. گزارش و تفسیر نتایج: ا ‎es ere etch iy PIE‏ | ل كت ا ‎Pe erp retin ee ea DED eee)‏ تاکید بر ارائه و انتقال اطلاعات از سوي پزشکان ‎CBr Cen‏ ۳۹ صاحیت ار آهم وطایت کته نت هاي ‎ag‏ انلت: بدیهی است ار اند یک تفسیر جامع که متضمن توصیه ها و نظریات مشورتی مناسب باشد» در چارچوب برقراري ارتباطات موثر محقق خواهدشد. 6 ایجاد آگاهی و اطلاع رسا نی به کمیتهُ کنترل عفونت نسبت به امکانات ‎ESSE rere are ewe tee Se‏ وسایل و تجهیزات و روش هاي تشخيصى جاري در آزمايشكاه كه براي 0 ‏رك‎ BEB Et FE ree eee 

صفحه 9:
ادامه ‎pee ters STH STOp wean)‏ ا ا ا ا ا 1 01م ‎ep)‏ ا ا ا ا ۱ ا ا ل ‎ee‏ 0 ©. انجام دادن آزمون تعيين حساسيت ميكروبى به روش استانداردء مطالعة روند ‎Ce)‏ ا ا ‎ELS‏ ا الل ا كم ظهور مقاومت هاي جديد و كزارش دوره اي آنها. همجنين» شناسايى و كزارش آنها به ۳ تك ‎commer 8 53‏ اين ولحد است. ‎Ae‏ ‏772 1221111 ©. تعيين و انتخاب نوع و محل نمونه برداري مشكوك در موارد بروز طغيان . بر 

صفحه 10:
أدامه 0 در خصوص تصمیم گيري درباره آزمايشهاي میکروبیولوژیک و اقلام را ار رن ات را پيوندي. ا ا ۱۱ پشتیبانی مدیریت اجرایی واحد درمانی» تأمين زيرساختها و منابع مالى انسانى و رعايت استانداردهاي استخدام و آموزش ‎TB ec)‏ ا 2 ا ‎TE See ren ea)‏ بیمارستانی رابرعهده دارد. 

صفحه 11:
مهمترین وشایعترین عفونتهای بیمارستانی ۱3 عفونتهای تنفسی و اسهال | عفونتهاى خون وفراورده هاى خونى بانك خون ومايعات 0 

صفحه 12:
عفونكت هاي سیستم ادر ار ي ‎SNe Eo‏ ات ‏جر بر ‎Se eee‏ سم مارد عفونت هاي بیمارستانی را تشکیل می دهند. ‏اكثر اين عفونت ها به دنبال استفاده مستقيم از وسايل و ابزار يزشكى درسيستم ادراري به وجود می ایند. حدود 060 درصد موارد به علت استفاده از كاتترهاي ادراري است؛ به همين دليل» در برخي موارد به اين عفونتهاء عفونت هاى ناشى از كاتتر اطلاق مى شود. (11لا.66) ‎POPS ‏ا‎ SPD pee CIEE IMRT TRC OS 1 1 PCED NTT ‏عفونت ادراري ظاهر مى شود.‎ ‏همجنين» در بيمارانى كه سوند ادراري دارند به ازاي هر روزء © درصد احتمال ‏بروز باكتريوري وجوددارد و در افرادي كه بين “6 تا © هفته سوند داشته اند» ‏احتمال باكتريوري | 

صفحه 13:
ene NE SERED ED eee Po) ‏ادرار يي زر‎ .Escherichia coli. .Enterococcus spp ۳5۱ 071011325 ۷ 55 .Klebsiella spp .Proteusspp * Other Enterobacteriacea * .Acinetobacter spp 0116۳ ۱۱۵۱۳۵۱۱۵۱۵ Candida spp * 

صفحه 14:
دستورالعمل جمع آوري نمونه هاي ادراري ‎See SBI‏ ل ا ‎eee pe rere see Tee pr ene Tey Es)‏ اک را ار درغير اين صورتء مى توان از نمونه هاي ادرار تصادفى استفاده نمود. ی منظور توليد ادرار خودداري نمايد؛ زيرا اين امر موجب رقيق شدن ادرار و كاهش تعداد باكتري مى شود. ‎ICI ea Ey‏ ا ‎rary eve‏ 9 پزشک معالج. توصیه می شود در باكتريوري بدون علامت از سه نمونة ادرار صبحكاهى استفاده شود كه در سه روز متوالى جمع آوري شده است. 

صفحه 15:
©. تکمیل فرم درخواست یا دریافت نمونة ادراري تاريخ درخواست آزمايش ل تاريخ و زمان تحويل نمونه علت مراجعه و تشخیص احتمالی بيماري ‎ay led 5 ali‏ سن و جنسیت 0 تام بخش 06230 8 ACEI 

صفحه 16:
©. نمونه كيرربي در بيمارانى كه سوند ادراري ندارندء لازم است ادرار مطابق دستورالعمل هاي ‎ve Br er Proc ar es Sere‏ براي زنان» مردان و نوزادان تهیه شده است بيمارانى كه سوند ادراري دارند: ا ل ل ل ‎py rere‏ ‎Etre‏ ل ل ل 2 0 مشابه مسدود مينماييم. حدود 0-(0/0 ساعت بعد لولة کيسة ادرار را جدا و محل اتصال را با الکل تمیز می کنیم و پس از خروج مقداري ‎Penasco wr Yeeros Soke ey we Ete Fe Ew os‏ 2 ا ا ‎RENTS Oper‏ 

صفحه 17:
neat eee SD ee ene Se SIONS 5 SONS SSS ‏رك قري ر‎ ©) 5113109171 ‏سوند نلاتون يا كاتتر‎ ‏ابتدا مجرای ادرار را با آب صابون معمولی می شوییم و پس از سوندگذاري قسمت‎ ‏اول ادرار را دور مى ريزيم و بقيه را در ظرف استريل جمع مى كنيم.‎ نمونة ادرار سويرايوبيك : ‎Pe Soe he LOPAE SES PNT S Stree er ree‏ 1 انمونه كَيَرَي از توزادان؟ کشت بی هوازي؛ ‎Bee DS Tt‏ 0 كرفتن ادرار به كمى كاتتر ضمن عمل سيستوسكويى در اتاق عمل و توسط متخصص ‎eee reer!‏ ا ا ا ا 0ك 6 0 عفونت را مشخص نمود. 

صفحه 18:
نحوه نموته گيري و جمع آوري ادرار تمیز ميانى در زنان» مردان و نوزادان الف) زنان )- دريوش ظرف استريل مخصوص جمع آوري ادرار را بازكنيد و مراقب باشيد تالبه و سطوح داخلى ظرف با انكشتان شما تماس بيد ا نكند. © - در موقعيت ادراركردن قراربكيريد و تا آنجا كه ممكن است ياها را از يكديكر بازكنيد. با انگشتان یک دست چین هاي پوستی دستگاه تناسلی را از یکدیگربازنگهدارید وتا پایان جمع آوري همین وضعیت را حفظ کنید. ‎cee nee Arka oe oie 5 eC ce Cen‏ ۱۳۳ ‎FRESE yn Fy cca SAL‏ (از مواد ضدعفونی کننده براي شستشو استفاده نکنید). 

صفحه 19:
دستور جمع آورى ادران قسمت اول ادرار را بیرون بریزید و بدون توقف جریان ادرار قسمت هاي میانی ادرار ال رس ©. توجه كنيد كه مشخصات كامل شما(نام» جنسيت و ...)» تاريخ و ساعت دريافت نمونه به طور صحیح روي برچسب ظرف نوشته شده باشد. ‎ae‏ و ‎EOS ST eR te‏ ب) مردان 2 0. دريوش ظرف استريل مخصوص جمع آوري ادرار را بازكنيد و مراقب باشيد تا لبه و سطح داخلى ظرف با انكشتان شما تماس بيدانكند. ©. قسمت اول ادرار .را بيرون بريزيد و بدون توقف جريان ادرارء قسمت ميانى ادرار را داخل ظرف استريل جمع آوري كنيد. ©. دريوش ظرف را روي أن قراردهيد و كاملا سفت كنيد. © توجه كنيد كه مشخصات كامل شما به طور صحيح روي برجسب ظرف نوشته ا ©. ظرف كشت ادرار را در محل مخصوص جمع آوري نمونه ها قراردهيد. 

صفحه 20:
فص 4 کودك را به پشت بخوابانید وپاهاي او را با خم کردن زانوهایش به حالت نیمه بر ار 3 سپس با آب گرم آبکشی و کاملا خشک نمایید. . توجه کنید که کيسة ادرار به کار رفته براي کودکان دختر و پسر متفاوت است. . کیسة مخصوص پسربچه ها سوراخ چسب دار به شکل دایره دارد. . كيسة مخصوص دختربجه ها سوراخ جسب دار به شكل بيضى دارد. ©. آلت تناسلى يسربجه را با حداقل دستكاري داخل سوراخ كيسه قراردهيد ‎See)‏ 0 0 “ميس از برداشتن برجسسب از اطراف دهانة كيسه؛ دسبتكاه تناسلى را به آرامى بازكنيد و كيسه را از محل سوراخ طوري بجسبانيد كه مجراي ادراردر داخل ‎ey ieee SEES SDs Loe)‏ ‎POSEN EC) eM PONT SLOSS BBO N ETS Cle sree ney‏ جمع شود. رک ی ار لا رل مخصوص كشت قراردهيد. شید.ناحیه تناسلی را با پنبه آغشته به صابون مایع و آب تمیز 

صفحه 21:
ادامه حتت ‎key‏ ل ۱۱۰۱۱۵ ۳ ۰0 ۱-۰9 خاص مثلا در نوزادان کمتر ازا101ممکن است باشد. 

صفحه 22:
©. شرايط نكهداري و انتقال 3 ‏ا ات‎ Se Cr ‏قابل نكهداري است.‎ لا يه ©درصد در دماي محيط ثابت نكه مى دارد و به ندرت روي رشد بعضى اركانيسم هاتأثير منفى دارد. ‎BP oe ada‏ كد ‏نمونه هاي بدون برجسب مشخصات بيمار؟ ‏نمونه هايى كه در ظرف_ هاي نامناسب به آزمايشكاه رسيده باشد؛ ‏نمونه ادراری که بیش از #ساعت درد مای محیط مانده باشد یا نحوه نمونه گيري صحیح نباشد؛ ‏. كشت از نوك كاتتر ادراري 

صفحه 23:
آزمايش هاي تكميلى و مرتبط با توجه به علائم بالینی و همچنین نتایج آزمایش کامل ادرار براي تفسیر و گزارش کشت هاي ادرار و تشخیص عفونت ادراري ضروري است. بنابراين» براي اطمینان از صحت تفسیر باید از صحیح بودن نتایج آزمایش کامل ۳ در اين رابطه.میتوان به موارد زیر اشاره نمود: زمان و دور 7 سانتريفوزشده نبايد كمتر از !00 باشد در صورتى كه حجم ادراركمتر از !000 ‎Dio) ku]‏ ا ا ا م ا ا ل ال ‎ies)‏ ل ا ‎BOGUS Reh‏ ۱۶ 0 ‏را رت اس‎ SEB) ‏میلی متر مکعب ادرار است.‎ توجه به میزان سلول هاي اپی تلیال و سيلندرهاي ادراري» وجود »0۲60 وباكتري ‎ToBI ES Bo 7‏ سس دارد. 

صفحه 24:
- رت رن دار به طور معمول» کشت ادرار روي محیط هاي مکانکی آگار رات لا هلر( استفاده از روش هاي جراحی یا سوپراپیوبیک ویا روش سیستوسکوپی یا ماساژ پروستات جمع آوري نموده اند یا در موارديكه شك نسبت به اركائيسم هاي سخت رشد در نمونه ادرار وجوددارد» علاوه بر ‎ee ep Cee NOISE E TEC rae]‏ 0 0 براي كشت ادرار مى توان از لوب كاليبره 00 / © يا 0 2 میلی ليتري استفاده کرد. شمارش كلنى ها در محيطهاي كشت ادرار: تعداد كلنى هاي حاصل از رشد باكتر يها در محيط كشت را مى شماريم و درضريب حجم لوب ضرب مى كنيم. نتيجه به صورت واحد شمارش كلنى باكتري در ميلى ليتر ادرار بيان ميشود. 950 

صفحه 25:
توجه: در برخی عفونت هاي دستگاه ادراري مانند سل ادراري یا عفونت با باکتر ‎ee er eee eT)‏ ۱ برخی ویروس ها ممکن است تعداد زيادي گلبول سفید در ادرار دیده شود» درحالی که ارگانیسم مولد عفونت در محیط هاي کشت معمولی رشد نمی کند؛ بنابراین» نتيجة کشت ادرار منفی است. ۳ SYS ie ey es Sree ‏ل‎ es) (OM esye UM PCeee Teh hee vane ret 

صفحه 26:
عفونت هاي تنفسی بیمارستانی ا ا ‎BB Le Tee eve‏ داراي تهوية مكانيكى (2.5/ا) افراد مسن با بيماري هاي زمينه اي؛ جراحى ‎p erry ew nyr ey‏ ا ل ا 020 ا رت که در بیماران دارای ۷/۸۳شانس ابتلا به عفونت60-4 كك مطالعات متعدد نشان می دهد که عامل مهم ایجاد و گسترش پنومونی هاي ‎Trebor‏ ۳ ‎OS SU pecie Wee ees re rer ie were er Ss‏ مقاوم به آنتى بيوتيكهامانند استافيلوكو كهاي مقاوم به متى سيلين((5/2+! الااو ‎ene)‏ ا ا ا ا رز متقاطع است كه ممكن است از طريق دستهاى آلوده كاركنان بيمارستان و.....ايجادشود 

صفحه 27:
ادامه در نمایند که در کمتر از 05 درصد موارد در این بیماران کشت خون همزمان مثبت است. . همجنين» أ ‎ewer err cerar re)‏ ۱ 500 سكوبء ساكشن تراشه و اسبيرومتر آلوده از ار لك د ل در دهة إخير روش هاي تشخيصى با استفاده از برونكوسكوبى همراه با كشت وت ‎en‏ ا ل ا ‎pra‏ ‎eB at) =)‏ ۱۵ تیولوژیک و پايش بيماري به خصوص در كد 15 لاكار يرد وسیعی يافته است. ج به دست آمده از کشت ‎opin A ee‏ ديستوياتولوزيك ‎oe peV Cpe‏ كدادر ‎Riya‏ ‎ESSE PORE rane SBN IEC TENT)‏ ‎oe‏ ا ا ا ‎OOo tare SED we‏ بيماري لازم است كه توضيح داده شود. 

صفحه 28:
ادامه ی ار کت ار کی ی ۳59و ]9۸۵نشان داده شده است که روزهای اول بستری (0- 4 روز اول) فلور نرمال اروفارنکس یا عفونت هاي - اکتسابی از جامعه مانند هموفیلوس آنفلوانز استرپتوکوك ينومونيه؛ مو راكسلا كاتا راليسو ويروس ها در اولويت قراردارند درحالى كه در بيماران بستري براي طولانى مدت ويا تحت ‎Pees On CE Ose Bho) mem Le ewer Wet‏ 907 7 هستند. عفونت هاي پسودومونایی» اسینتوباکتر یا بيماري زياهاي مقاوم به آنتی بيوتيك ها دربيماران8.8// و تحت درمان با آنتى بيوتيك هاي وسيع الطيف شيوع بيشتري دارند. و در اين بيماران 00©©- ‎are e100)‏ ل ا 

صفحه 29:
تشخيص آزمايشكاهى بنومونى بيمارستانى 2000 ‏م ا ا‎ a Sis ‏های مرتبط باونتلاسیون تردیدهایی وجوددارد. تعداد زيادي از محققان باوردارند‎ ENE ‏ااا‎ V7.) 9 Be ye TCS eee eye SEE Tiere Teese es] BU Tee Cre ETP feo) Ea ORR err Meer ‏الا ا ا‎ SOB TB Se cere ND etic Weer Belen re een SED or) ‏وکنترل این عفونتها فواید زیادی دارد.‎ 

صفحه 30:
ادامه با این همه بررسی هاي میکروبیولوژیکی بیماران بستري در ‎Mae ervey aes) (@1]‏ تا ‏ممکن است نتایج منفی کاذب موجب اشکال در درمان شود. ‏6 جداسازي میکروارگانیسم هایی که در دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانى كلنيزه مى شوند» موجب نتايج مثبت كاذ ب مى كردند. 

صفحه 31:
نمونه برداري و انتقال نموته: ern ey De rye ch ie ker eB ee ene We SD) 9 Por Ce OP pe Ci Perera cern) " 6. استفاده از روش هاي تهاجمى براي جمع آوري نمونه از محل ‎Genre tt Ste ent 2‏ ©. استفاده از وسايل نمونه برداري داراي حفاظ براي بيشكيري از آلودگی نمونه هابا فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی. 

صفحه 32:
ادامه به طور كلى» روش نمونه برداري براي تشخيص ينومونى ی( دستة * و تهاجمى تقسيم مى شوند. 

صفحه 33:
روش هاي غیرتهاجمی: جمع آوري خلط: را ‎Bor‏ ‎re Eeyore Shee LOE ee‏ ل ا ‎rent Care Epo‏ ا 02 ‎Be Peete eb DUD re ey Meni ar ery‏ ‎RK ER eK peer Car we Brrp seer ur err Sear by)‏ بيماران بايد با يى سرفة عميق خلط خود را جمع آوري وتاخدامكان ازلود ه شدن با آب دهان اجتناب كنند. نمونه را داخل يك ظرف استريل جمع آوري و سريعاً به آزمايشكاه ارسال نمايند. 

صفحه 34:
جمع آوري خلط ازطريق روش هاي القايى: بیمارانی که قادر نیستند خلط خود را بگیرند» لازم است به وسيلة کارکنان ‎Tee RCC Wee)‏ لك نمونة قابل قبول تهیه کنند. این نوع نمونه براي جداسازي عواملی چون ۱ Brace we ee coke CIB WEB SEE SEY 00 0 ‏ا ا ا ا ل‎ E eye") ee eee Bee ae An EK OTST IB To Be Te B TCO) oN eer ery Pe Cie PB ot PCr yee acpee Can Letra rar Per prInt PE One Sree henna WEE EES Le ee RUS OS BCR Re Caer BYb geen eyo mr Pee Bs Be ‏ل ل‎ Pes TPO e Ter Tet) ترموارد يزشك را از استفاده از روش هاي تهاجمى تر مانند برونكوسكوبى 0 TOE wee eke) 

صفحه 35:
دس و در ©-00©درصد ينومونيهاى مرتبط با ونتيلاسيون كشت خون مثبت است مطالعات نشان داده است كه در بيماران بدحال» ا ا ل ا 2 0 درصورتى كه از كشت خون بيمار مبتلا به عفونت يوي اركائيسم مشابه جدا شودء نشان دهنده كانون عفونت در ريه استء ولى تحقيقات نشان داده اند كه در 00)© دريصد از مواريدي كه كشت خون أنها مثبت استء منشأ عفونت درقسمت ‎ew ee)‏ ا ل ا 0 ا ا ا ا 0 ‎erent‏ 

صفحه 36:
روش هاي تهاجمى: ‎ee tebe ss)‏ این نوع نمونه براي جداسازي باسیل اسید فاست مناسب و براي بیمارانی 0 9 ee SNe DONE foe cen ite ie eSB PS rere) | EE) ‏اين ترشحات در آزمایشگاه باید مانند خلط‎ (Ot) ‏آوري می شوند. (به»‎ ۳ 

صفحه 37:
0 4 9 5 براي تشخيص ينومونىء به ويزه در افراد آلوده به/1|1] و ديكر بيماران ‎sere Nene Te BN‏ ات ل 1 ‎PPS Serer wed Dye DP ACCT ECS TOE Tee TBS Lee‏ براي بیوپسی جمع آوري نمود. در هنگام برونکوسکوپی پزشکان می توانند نمونه هايى از شستشوي برونشها را به دست آورند.به اين صورت كه زما م م مقداري از سرم فيزيولوزي استريل را داخل برنش ها تلقيح و سيس توسط برونكوسكوب جمع آوري مى كنند. از آن جا كه برونكوسكوب ازطريق بينى ال ا ا ل 0 نمونه ها براي تشخيص بسيار مفيدتر از خلط است.. در اين روش حجم ‎Cree ie Loree TONS ee DLO ESE ES TS mei)‏ زده مى شود كه بيش از (1.)7000(,0007000)كيسة هوايى درحين عمل» نمونه برداري مى شوند. 

صفحه 38:
ادامه اين روش علاوه بر تشخيص در درمان مواردي كاربرد دارد كه از ساير روش ا ا ا ل ا ‎RON‏ ‏براي نمونة بيويسى بايد كشت كمى انجام شود. در مطالعة انجام شده ارتباط تا ‎Ol re een ry WEE Ry er vm)‏ 9 ۱ ۱ 3 ل ۱ ۱ LOS Dev L STE T ‏ا‎ ers roy 21111111 1 1 11000010 ‏فيبرين وتعدادى اريتروسيت 8060 در بافت ريه است . معيار‎ ‏باكتريولوزي شامل رشد بيشتر از( ©000©6-©00) به ازاي هر كرم بافت‎ ‏كت‎ 

صفحه 39:
۱ ear] ‏سریع تعیین آنتی ژن و روش هاي ملکولی مانند استفاده از 06<) است.‎ ‎Wee reed (orl‏ ات ‎(OBC IS SAS (B.H) Si 2b ‎(CLOC) Si 5 ‏براي آسبيره ها و نمونه هاي بيويسى حاصل از تكنيكهاى تهاجمى تيوككليكولات ۱۵۵ ‎Per Sere Sv vere Sih (a) ‏براي همة نمونه هاي دستگاه تنفسی تحتانی یک اسمیر رنگ آميزي گرم لازم نت ‏شاخص تعيين وجود آلودكيهاي حلقى دهانى سلول هاي ايى تليال سنكفرشى و شاخص ترشحات دستكاه تنفسى تحتانى 009©0) و اركانيسم غالب در ارتباط با ادا ا كت 

صفحه 40:
‎PE SSO eave aren 0‏ ۱ زخم محل جراحى از “66 ميليون جراحى انجام شده در سال حدود 600 تا 2000© هزار مورد عفونت زخم گزار ش شده است. ‏ا ل 0 0ك ‎See Teen Es Crk be Stearn ‏6. عامل مرتبط با روش لا محل یا ضریه به بافت میزیان ‎Pre te aoe)‏ ‏9. عوامل مرتبط با ارگانیسم بيماري زا؛ مانند قدرت تهاجم ارگانیسم به بافت» میزان ‎ATES Ppp a eure To BPP SCNT eee VON egcy er Bare]‏ 6. بروفيلاكسى ضدميكروبى قبل از جراحى؛ ‏*فلور داخلی بیمار یکی از عوامل و منابع عفونت باکتریایی است(عفونت هاي اندوژن( مثلاً افراد مبتلا به ديابت و افراد همودياليزي در بیش از 000 درصد موارد با استافيلوكوك اورئوس كلنيزه شده اند. حتى باوجود استفاده از تكنيك هاي ضدعفونى كننده ‎peer nie‏ 11111111100 در عفونتهای زخم است. 

صفحه 41:
تحقیقات انجام شده نشان داده اند که میزان تفونت در جراحی قلب براي نالین صدرصد و درافراد غير ناقل 1/0)درصد است اكر جه روشهاى جديد ضد عفونى مى توانند موجب كاهش ميكروفلوراي بوست شوندء اما باعث حذف كامل آنها نمى شوند. زيرا حدود. 00© درصد از باكتري هاي پوست در زوائد آن مانند فولیکو لهاي مو و غدد سباسه لوکالیزه می ‎Ty‏ ا ا ا ‎Est Wee ae Rg Ree ee Rene STE BIT‏ ‎ent ee Sie ere eee Tee eS‏ ۱ الارصد تخمين زده مى شود. براي مثا ل» ميزان عفونت هاي زخم حاصل از جراحى هاي ارتويدي به نسبت يايين است.( ©-©. ©درصد) و اغلب منبع آلودكى در خارج از بدن ‎SME TEUUE SES re bore S eer En Chie) Ne:‏ بستگی دارد. مانند فیلتراسیون هواي محل جراحیء» ضدعفونی پوست محل جراحی و استفاده از مواد ضدعفونى كننده مناسب. میزان عفونت هاي جراحی درجراحی هاي مناطق آلوده(کئیت) 670 درصد تخمین زده می شود كه به علت كثرت ميكرو بهاي اندوزن در محل جراحى است. براي مثال درباره ‎Bed‏ ا ا ا 2 ا 0 ا م م ا ۳[ ا م ل ا ‎ren OES Sue cr‏ ‎Wee eS e)‏ ا ا ا ا ا ۱۳ ‎Sree Srey‏ 00 

صفحه 42:
روش نمونه كيري زخم: 3 - ‎tere ey‏ ۱ تهيه مى شود و يس از توزين و هموزن كردنء از آن رقتهاي سربإل تهيه مى شود و روي محیط هاي انتخابی و غیرانتخابی در شرایط هوازي و بی هوازي کشت داده می شود تا اطلاعات كمى و كيقى لازم برآي شتاسايى عامل مهاجم به دست ‎Be‏ البته در اين روش درصورت وجود بافت هاي مرده سطحی» برداشت این بافت ها به وسیلة ‎Tete rltt sor -9‏ | SOE Re ere etn at eee SS STB Shc Tet eye bye Papecmryi why Norte nant eo Cae Ser eee eee Tie ‏نرمال سالین استریل غیرباکتریوستانیک و ماساژ آرام موضع براي جمع شدن و آسپیراسیون‎ ‏مایع لازم به نظر می رسد.‎ ۱ Uy) ‏را(‎ Ente) ‏برداري زخم هاي سطحی و دبريهاي بافتی براي ارزیابی نیمه کمی و کیفی فلورمیکروبی‎ ‏زخم به كار مى رود. درصورت استفاده از سواب آلزينات مى توان ارزيابى را كاملا‎ ا 1 1 111 ا 00 

صفحه 43:
نحوه نمونه برداري: باوجود آنکه اغلب نمونه ها در اتاق عمل و توسط پزشک و کادر ‎CPPS ES‏ اما اطلاع از نحوه نمونه گيري و شرایط آماده سازي بیمار براي تهية دستورالعمل و ارسال ۱ الف) زخم ‎Tye‏ 0. آسييراسيون با سرنك بر نمونه برداري با سواب ارجحيت دارد. ا ل ات و بگذارید خشک شود. از سرنگ 6 سی سی با سرسوزن ۵0 یا 00 براي جمع آوري نمونه استفاده کنید. پزشک باید تاحد امکان آسپیر اسیون را عمقی انجا م دهد. درضمن؛درصورت وجود وزیکول دو نمونه یکی از مایع داخل وزیکول و یکی ازقاعد ه آن جمع کنید. درصورتی که آسپیراسیون اولیه ناموفق باشد» می توان با تلقیح مقداري سرم فیزیولوژی غیر باکتریوستاتیک در زیر جلد مجدد نمونه گرفت. | ED ETO BI) ۱ era NORE CY RUD ee WE Nope Ted D Tee ey ‏کنید.‎ 

صفحه 44:
ب) زخم ها و ندو لها: 0 ©. ابتدا لاية دبري را برداريد. ©. سيسء از قسمت ياية زخم يا ندول نمونه بكيريد. ا ا ا ل م ج) بافت زيرجلدي و نمونه هاي بوست: 0 بت ل از قسمت درم يانج كنيدو ‎@Un aS aM RN) Ig‏ ا ا ال | ‏اك ‎0 ‏ل ا ا‎ Ne Tw ‏عميق ترين قسمت زخم يا مجراي سينوس را آسييره كنيد. ‏مراقب آلودكى سطحى باشيد. ‎ ‎ 

صفحه 45:
ا نك ‎shag‏ ای ال 0 رح ری كام عمیق ترین قسمت زخم راآسپیره کنید تا از آلودگی سطح پوست اجتناب شود: درصورتى كه نمونه به وسيلة جراحى كرفته مى شود قسمتى از ديواره زخم نيزبايد براي كشت ارسال شود.. روش انتقال نمونه: ۱ مطلب به ویژه درباره بی هوازي ها اهمیت فراوانی دارد.آسپیراسیون مایع چرکی و نمونه هاي بافتی از نمونه گيري با سواب صحیح تر است؛ زیرا استفاده از اين روش موجب حفظ شرايط طبيعى بدون تغييرميكروبى ا رس 

صفحه 46:
استفاده از محيط هاي انتفالى ار قبل احيا شده: 0. از آنجا كه مواردي كه انتقال نمونه ممكن است 0)-© ساعت طول بکشدهو نمونه هاي سواب به خشکی و فشار اکسیژن حسا سند» براي حفظ میکروارگانیسم هاي هوازي و بی هوازي همراه سواب هاي ينبه اي يك محيط انتقالى از قبل احياشده وغيرمغذي مفيد است.اخلب باكتري هاي بی هوازيي در کشت هاي مخلوط بهتر زنده ‎tiery)‏ ا ‎Seren Ci Pen RECN WSE IS pee tere SMe‏ آزمایشگاه به عنوان روش موثر وارزان براي کشت هوازي و بی هوازي و حفظ هر دو نوع ارگانیسم ها مناسب است.ممکن است نگهداري در دماي بالا موجب اختلال رشد یا مرگ برخی ارگانیسم ها شود و دماي بايين موجب افزايش نفوذ اكسيزن خواهدشد. براي نمونه برداري و انتقال هوازي نمونه هاء انواع مختلفی سواب وجود ‎Peer BECP eee ETB EGE SCI Kas Ms ner CIES‏ ۱۳ cla 

صفحه 47:
ارزيابى ميكروب شناسى و نمونه برداري از محيط فاي ‎le‏ | " قبل از سال 0 »؛ نمونه برداري دوره اي از ‎aw‏ در محيطهاي بيمارستانى مانندكف اتاقهاء ديوارها و سطوح ميزها امري معمول بود. 

صفحه 48:
ولى در بررسى هاي انجام شده مشخص شد . ميزان بروز عفونت هاي بيمارستانى در ارتباط مستقيم با ميزان ‎pele ed pe) igs loi‏ 2 ار قلي قر تددر براي ارزیابی و ارتباط نقایج کشت 0 سطوح محيطى و ميزان بروز عفون تهاي بيمارستانى وجود زا ‎SEES Ete eee)‏ 0 ارده het ea 1 / ‏به خصيوص در‎ rea) Png که روش ها يآن بر اساس شناخت ارگانیسم ‎aie se ge‏ نمونه هاي بالينى طراحى شده است و نه ميكروب شناسى 0 و كشت دوره اي(روتين) از حدود ‎Shs BO‏ بيش بنا به توصية '126) از محيط هاي بيمارستانى كنار كذاشته ۳ 

صفحه 49:
* باید توجه داشت که سطوح و محیط ها ی آلوده میکرویی در مراکز ‎Lesa lee eae Dees wee)‏ را سر سل های بیمارستانی اهمیت دار ند بنابرراین ضدعفوتی وتمي زکردن مرتب این سطوح جزء اصلی کنترل كرت هاي بيمارستانى ‎apa vt] fea EPP OY ESD ae rs Pe eT)‏ ۱ نمى شوند ومهمترين راه انتقال عفونت زوم محیطی به ‎een EN, keen aneree By Bie) e lee‏ 20 شستشوي مرتب و نظافت دست ها جزء اصول ابتدايى بيشكيري از عفونت هاي بیمارستانی است. 

صفحه 50:
سطوح محیطی به دو دسته تقسیم میشوند: YO ‏ا‎ سطوح وسایل پزشکی. تعداد اركائيسم هاي سطوح محيطى با عوامل زير در ارتباط است: " 6. تعداد افراد حاضر در محيط؛ * 6. میزان فعالیت افراد؛ " ©. ميزان رطوبت؛ We en ‏ا ا‎ Ie EL Sh ila " ©. تعداد اركانيسمهاي موجود در هوا و ميزان تهوية؛ " ©. تعداد موارد تماس با سطوح؛ 0 ‏ا ا ل‎ i PH 

صفحه 51:
ود ‎SEC SS Cem‏ ‎eo ES ore ee Ene)‏ 00 0 مدت ها زنده می مانند و می توانند ازراه قطرات کوچک در تا ولا ۴ باكتري هاي گرم منفی درشر ایط مرطوب وسطوح مرطوب بهتر باقی می مانند و از راه 2۲00166 به ندرت منتقل و " قارج ها در شرايط و سطوح مرطوب و الياف رشته اي بايدار مى مانند و تكثير مى شوند. 

صفحه 52:
استا فولوکو کها: « استافيلوكو كهاو كونه هاى مقاوم استافيلوكوك او ۱ اتاق های عمل» بخش های سوختگی و نوزادان اهمیت ویژه ای دارند. اين اركانيسم ها مى توانند ازطريق قطرات تنفسى جد اشده از ابتداي مجراي بینی افرادکلنیزه در محیط و روي سطوح پخش شوند و به اين ‎eS. es Pe CE Te eB Se‏ ‎eB MITT crew ST eet OW Ce ny)‏ ا ‎CUP CE er Se eB eT Wap elie Bir erie ety‏ ‎brush Mince eB Ter Bee Use‏ ل ل باكتري كم اهميت است. اين باكتري روي سطوح خشك به مدت ©©- ‎DDE Dew a‏ م 

صفحه 53:
۱۳ و ۱0۵2 تا و ۱ ‎a ae aS,‏ مهم ل ‏بيمارازيا ضعفسيستم بيمارانزييو نیب ستریدرا ‎ee‏ ‏و شک ‏دریافتک رده لند. ‏اين بیماران اگر دچار اسهال باشنده بیشتر محیط را آلوده می کنند. ممکن است تعداد ‎ee‏ از سطوح محیطی آلوده شوند» به خصوص سطوحی که بیشترلمس می شوند» ‎ele a Ie ei eS oe a5 Aly ails‏ شارخون» ميز و صفحة ‏كليد رايانه» ميز كنار تخت بيمار و وسايل يزشكى مختلف. ‏2 أزمايشكاهى در بيمارستان نيز ديده شد ه است, انتروكو كها ‏بسيار مقاوم هستند و می توانند در سطوح خشک به مدت طولانی پایدار بمانند. ‏( روز تاد صورت آلوده شدن دست بادمتکش با ابن باكترى تا( ©دقيقه ميتوان ‎PO ‏اک‎ tr eS Goer err BY ‎RON yer ‏نمونه برداری در مواقعی که بخواهیم آثربخشی روشهای تمیز کردن وضدعفونی را ‎Een tie BB) 

صفحه 54:
اسينتوباكتر ها * باكتري هاي كرم منفى در محيط ها و سطوح مرطوب يايدار مى مانند و به ندرت از راه هوا منتفل می شوند. ولی /سینتوباکتر استثنا است و از راه قطره هاي کوچک در هوا نیز قابل انتقال است که یکی از دلایل عمده شیوع باكتري در سال هاي اخير است .22 اين باكترى در بخشهاى لان او سوختگی شایم است و بروز آن در ماه هاي گرم سال (تیر تا آبان) بيشتر مى شود. می توان اسینتوباکتر را از سطوح خشک محیطی مانند میلة تخت ‎eee ene eee ern‏ ا ا و ی ‎Sy Py) Pee USER CR ya‏ كه ‎eee sere eee See Ter‏ محيط هاي مرطوب مانند ونتيلاتورهاي تنفسى و دستكاه هاي بخور سرد رک( ا ل 0 روي سطوح خشك حدودم 7©- ©© روز زنده مى ماند. از آنجا كه اسينتوباكتر از منابع مختلفى جدامى شودء نقش آزمايشكاه در مواردي كه ضرورت داشته باشدء در بيدا كردن منبع اصلى عفونت مهم است. ولى بايد توجه داشت فقط جدا سازي باكتري اهميت ندارد و براي بيداكردن منبع ‎TS‏ ل ا ال ‎(Cue‏ ‏0 م 

صفحه 55:
تمونه برداري میکروب شناسی از سطوح محیطی: * موارد کاربرد نمونه برداري از. محیط: و در رب 00 (کاربرد تحقيقاتى ‎HESS‏ 7 (كاربرد تحقيقاتى داريد)؛ 00 6 ‏ا‎ ere Was BTR oi Etat AD Eee ee el ole ED hae ee re ‏اپیدمیولوژیک برانتشار عامل عفونت از سطوح محیطی و وسایل‎ ‏و‎ repo Wet coe: ane Pon Br ‏*برباي تأبید ارتباط بین عوامل جداشده از. محیط و بیمار به روش‎ ARIST ol WEI PIP 

صفحه 56:
" © کنترل کیفی و ارزیابی رو شهاي ضدعفونی و تمیزکردن در زماتى كه نياز باششد " تدان آنجا كه نمونه ‎hee‏ و كشت دوره اي(روتين) از سطوح توصيه نمى شودء زمانى كه به اين كار نياز باشد بايد هدفه برنامه و ريبوش مشخص باشد و قبل از نمونه كيري به اين مر را " ). اطلاعات اوليه و دلايل ابيدميولوزيك؛ ‎oF‏ محل نمونه گيري» روش وسايل مناسب و تعداد دفعات نمونه كيري و كشت. ‎ee ‏ا ل‎ re ec i ‏بیمارستانی و درهر بیمارستان با توجه به بخش هاي آن تعیین‎ ‏شود.‎ 

صفحه 57:
ه. تعداد نمونه هاي كرفته شده شامل زمان و ارزش بالينى؛ ‎ie‏ روش ارزیابی کشت و نمونه گيري شامل روش کمی وکیفی» حجم ‎tery‏ نوع محیط کشت محلول هاي مورد نیاز» میزان رقت ها و مواد خنئی ‎re BN) rity‏ ار ۱ ۱ ‎al‏ ©. زمان انكوباسيون» فاصلة بين نمونه كيري و انتقال آن به آزمايشكاهء 20 eee Ce SBTC tow Co ۷۱ با محیط پایةبلا لگار یا ۲5/۸. محیط جامد(لگار) مغذیو ‎ecn yrs‏ 9( ye ات ان ۷ - 520 =} 

صفحه 58:
‎a here‏ رس ‎Pseudomonas aeruginosa... « ™‏ لت تف ل لكا ‎me‏ ‏00 ‏براي نمونه برداري و رقیق سازي از. 2 3 ابزارهاي پزشکی محلو لهاي ‎Los‏ 00 سرريم فيزيولوزي استريل) سالين( است ‎Nonbacteriostatic‏ ‏۳ نمونه برداري به سیلة سواب لد سرت استریل انجام مى شود. روش نمونه دس ۳ ‎pei ee ae eee‏ ۳ م 1 هاي شستشو مانند سالین استریل 0۳۹۹ 

صفحه 59:
نمونه برداری از سطوح محیطی: روش سواب : 0 ‏ل ال ل‎ kerb) ‏مايع اضافى را با فشردن سواب به قسمت داخلى لوله مى كيريم و از‎ ۱ ‏ل‎ AEDT Oo) ‏بهتر است اين سطح اندازه مشخصى داشته باشد تا هنكام كزارش تعداد‎ ‏كلنى در واحد سطح كزارش شود.سواب را داخل مايع شستشو با حجم‎ 0 ‏ل‎ ter nee) ‎aes)‏ ”م ‏مى توان محلول شستشوى استريل را درظرف بزرك تر واستريل ريخت اا ا ا ل ۱ ظرف جا شود آن را درون ظرف حاوى محلول مى كذاريم و به شدت به مدت [)دقيقه تكان مى دهيم.و ازمحلول حاصل كشت مى دهيم. ‎ 

صفحه 60:
لشخيص " حداقل روى © كلنى از مجموع کلنی های با مورفولوژی مشابه كارهاى تشخيصى انجام مى دهيم.ميزان كار تشخيصى انجام شده به اهداف ابتدايى امكانات موجود و اهداف اپیدمیولوژیک در جهت ارزیابی شیوع یک بیماری خاص بستگی دارد. 

صفحه 61:
تسیر ی ی اف سر تا رل 2 لوازم پزشکی ۹61010۲11162 : مانند آندوسکوپ که با غشاهاي مخاطی تماس ‎cot Dy‏ ی ار زر ‎Sees a) Yer, ees LEY‏ 0 ا ا ا ‎EB eer‏ باكتري هاي بيماري زا نباید وجود داشته باشد. باید توجه داشت که این معیار ازجنبة ميكروب شناسى است و از ديدكاه ابيدميولوزيك؛ جنانكه در مباحث قبل كفته شدء فقا جداسازي يك باكتري بيماري زا بر راه انتقال دلالت نمى كند و براي تأييد به رو ‎eet yr er)‏ ا ‎cows‏ Eyer ‏ل ةا‎ Oring ‏بیمار نیستند مانند سطوح کف و دیوارها یا دستگاه هایی مانند _ 2-۲2۷ _ و‎ ۱ rer Tene tee ar ‏ا‎ ‎۳ Toren ie TED ETC IED Tee ro 

صفحه 62:
بسک ره لد رت اند بیوگرام دیسک دیفیوژن و ‎Wee SSe ym RW se jrenneery‏ را رشد خواهد كريد . بعد از رشد باكترى » ازآن لام (مقدارى نمونه ‎Ser‏ م ل ا ل 2 ‎re seer‏ ل ا م 00 بايد تست آنتى بيوكرام را انجام دهيم . مقدارى از نمونه را برداشته و در محيط كشت آنتى بيوكرام كشت مى دهيم » سيس دیسک های آنتی بیوگرامی را روى محيط كشت كذاشته و جواب را بعد از 060-*90 ساعت برسی کرده و نتایج را گزارش می كنيم 

صفحه 63:
ال لس سس ل ا ۱ ‎Minimum Inihibitory Concentration (MIC)‏ = ‎Minimum Bactericidal Concentration (MBC‏ = " منظور از :18/116 » غلظتي از يك آنتي بيوتيك است كه مي تواند رشد باكتري را در شرايط آزمايشكاهي مهار كند. و منظور از 56 حدافل غلظتي از دارو است که باكتري را از بين مي ‎=e‏ ‏" روش هاى مختلف انجام تست تعيين حساسيت داروثى : ‎Disk diffusion (Kirby Bauer)‏ = ‎Broth micro-dilution MIC (NCCLSu-3.4) sis)‏ = توق زا 

صفحه 64:
وسائل و موارد مورد نیاز برای تست آنتی للا 4 & ‎We.‏ بيوكرام "ديسى دیفیوژن محيط كشت كه آنتى بيوكرام بر روى آن انجام مى شود كه "آكار | لوله حاوی استاندارد نيم مک فارلند . " لوله حاوى يك سى سى سرم فيزيولوزى استريل ی ديسك هاى آنتى بيوكرام " باكترى خالص در محيط كشت مناسب " سواب » انس » شعله » هود » جرراغ 

صفحه 65:
استاندارد نیم مک فارلند " استاندارد نيم مك فارلند مدلولى در تست آنتى بيوكرام است كه ميزان كدر بودن نمونه خود را رت كدوريت اين مدلول معادل ه.١*4١١‏ باكترى است . نحوه تهيه اين مدلول در آزمايشكاه به شرح زير است : (BaC2.2H20 %1/75wt/vol x) ‏مبلى لبتر كلريد باريم (32012) 0/48 مولار‎ 0/5 ٠ * به افنافه 99/5 مبلى لبتر از اسيد سولفوريك 0/36 ترمال نی 162009/۷۵۱] 

صفحه 66:
اين محلول به مدت ماه در تاريكى و در ظرف در بسته كه به وسيله اتش بسته شده است مى تواند مورد استفاده قرار ‎Or EER Tee RIS, re INO MEETS‏ شدء محلول غير قابل استفاده خواهد بود.زمانى كه مى خواهيم از اين محلول استفاده كنيم بايد انرا به خوبى هم بزنيم . جهت مقايسه كدورات لوله كشت با لوله مك فارلتك استفاءه ارابك زمينه سفيد با خطوط سياه و نوركافي توصيه ميشود اين اقدام ع و اد سا در محيط آبكوشت به خوبي رشد نميكنند توصيه ميشود. 

صفحه 67:
روش کار روش هاى مختلفى براى تعيين حساسيت باكترى ها به انتى بيوتيك ها وجود دارد اما در اين قسمت تست اروتين و ساده ديسك ديفيوزن (016605101 ©0151 ) را معرفى مى كنيم . ‎ear)‏ ل ا ل ل وا ا ا ‎ee eb Ste keer ete Ene Se‏ ا ‎Pee ese eeepc peer tet ty Cee enc er Ere Poe‏ ‎e et‏ ا ‎TURTC TG BOIS‏ ل ‎PSE Ie Coles hoes CED Ie‏ ‎ewe eel te vewe Se neee rb‏ از باید مقداری سرم فیزیولوژی استریل اضافه کرد تا به کدورت مناسب و برابر با نیم مک فارلند برسیم . بعد ‎Cor eTD)‏ ۱ آب کشی » سواب را با قدرت به دیواره لوله تکیه داده و فشار دهید تا آب آن گرفته شود .) آن را به محیط کشت مولر هینتون انتقال می دهیم و به طور کامل به وسیله سواب » محیط کشت را به صورت چمنی کشت می دهیم به طوری که هیچ محلی در محیط از قلم نیافند . بعد از کشت » دیسک های انتی بیوگرام که قبل ‎Tee ee ees kare)‏ 00 بايد ذكر كنم كه نحوه قرار دادن ديسك ها در محيط كشت مولر هينتون » به صورت دايره اى است و ‎sence nr)‏ ا ا ا 0 ‎Ura)‏ ا ا ا ل ‎Ps Fw‏ ‎ee BAG ye Sus ete ye suse‏ » ينى سيلين قرار نمى ‎he ere oe kee es‏ ۳( را برای کشت ادرار قرار نمی دهيم جون اين انتى بيوتيك نمى تواند وارد مجارى ادرارى شود و... بعد از قرار دادن ديسك ها ء در ‎ens‏ ‏ا ا ل ا ل ‎Pet See ene‏ aero ee Rec pier] 

صفحه 68:
۰ 0 50 ۰ 2 ۰ له ‎cS PSY ce esd DYN Toe Oa EB) Nes‏ ل ا م خطکش اندازه گیی کرد و با توجه به جدول همراء دیسک ها ء گنزارش تست آنتی بي وكرام را براى هس يك ازآنتى بيوتيك ها به صورت حساس ( 5105611016 )» مقاوع ( 65/512 ل ل ا 

صفحه 69:


صفحه 70:
همانطور كه مشاهده مى كنيد در اطرراف برخى از ديسك ها هاله روشن. وجود دارد که این نشان دهنده حساس بودن آن باکتری به ‎Fee BEY ee oT SEY oof) Shel PETE -O 1D OEP‏ بعضی از دیسکها هیچ گونه هاله ای مشاهده نمیشود در این حالت این باکتری را باید نسبت به آن دیسک مقاوم گزارش داد . اگر لا ل ا ا 2 اينصورت نيمه حساس را كارت فى كنم .البته باید توجه داشت كه جداولى استاندارد براى ميزان قطر عدم رشد درهر باکتری وجودداردواز روی این جداول حساس نیمه حساس پا مقاوم بودن باکتری به آنتی بیوتیک گزارش ميشود. 

صفحه 71:


صفحه 72:
۳ ۳ ----- 

نالرحیم ماللهالرحم  بس وتشخیص بیمارستانی وتشخیص عفونتهای بیمارستانی عفونتهای بیوگرام وآنتی بیوگرام آن وآنتی آزمایشگاهی آن آزمایشگاهی +حمانی دکترغالمعباس ر رحمانی دهنده :دکترغالمعباس ارائه دهنده: ارائه +اب حسن مجتبی(ع)دار مجتبی(ع)داراب امام حسن +ستان امام بیمارر+ستان بیما 89 اسفند89 اسفند عفونتهای بیمارستانی وتشخیص آزمایشگاهی آن عفونت هاي بیمارستانی همواره ازمعضالت و مشکالت گروه پزشکی بیماران وبیمار+ستانها وحدتی تمامی کشور +بوده است میزان وقوع این عفونتها از حداقل %1.9تابیش از%25گزارش شده .عفونتهای بیمارستانی نه تنها به بیمار+ان بلکه به هر فردی که با بیمار+ستان تماس دارد اعم از کارمندان وعیادت کنند گان و غیره انتقال می یابد.در +این رابطه نقش آزمایشگاه در شناسایی ،کنترل و پایش این عفونت ها از اهمیت ویژه اي برخوردار +است. تعریف عفونت بیمارستانی عفونت بیمارستانی به عفونتی اطالق میشود که شخص قبل اززما ن بستری شدن به آن دچار نبوده و48تا 72ساعت پس از بستری شدن به آن دچار میشود به شرط آنکه در دوره کمون آن هم نبوده باشد .و یا عالئم آن به صورت آ شکاردروی و جود نداشته باشد .همچنین معیارهای تعریف عفونت را داشته باشد. مهمترین دلیل ابتال به عفونتهای بیمارستانی میکروارگانیسمهای بدن بیمارو سرایت آن به مناطق استریل بدن است .مثال بیماری که در ICU بستری میشود لوله های متعددی به وی وصل میشود که هر کدام از این لوله ها میتوانند میکروبهایی را وارد بدن کنند این میکروارگانیسمها بر روی وسایل و تجهیزات درمانی نیز قرار گرفته و به صورت مستقیم و یا غیر مستقیم به بیمار منتقل میشوند.بیمارانی که به مدت طوالنی تری بستری میشوند و یا عملیات تهاجمی بیشتری روی آنها صورت می گیرد بیشتر در معرض عفونت قرار دارند. روشهای پیشگیری ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ضدعفونی وسایل و ابزار+های پزشکی قبل از استر+یل کر+دن شستشوی دست توسط پرسنل وبه تعداد مکرر.+ استفاده از وسایل یک بار مصر+ف و دستکش استریل و.... جداسازی و ایزوله کر+دن بیماران از یکدیگر جمع آوری و ضد عفونی زباله های عفونی ضدعفونی سطوح واحدهای درمانی. فشار منفی پایش و آموز+ش مداوم پرسنل ادامه اخیرا سازمان بهداشت جهانی عبا رت عفونتهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی را جایگزین عفونتهای بیمارستانی کرده است . این امر نشان میدهد که این عفونتها نه تنها در بیمارستانها بلکه در کلیه مراکز خدمات بهداشتی درمانی نیزبوجود می آیند. این عفونتها غیرقابل اجتناب نیستند بلکه میتوان با رعایت موارد بهداشتی و اصول کنترل عفونت میزان آنها را براحتی کاهش داد. رعایت بهداشت دستها مسئله بسیار مهمی است که تاثیر مستقیمی در کاهش عفونتهای بیمارستانی دارد که از راحتترین و کم هزینه ترین راههای مقابله با این معضل میباشد. نقش آزمایشگاه میکروب شناسی در کنترل عفونت هاي بیمارستانی نقش آزمایشگاه میکروب شناسی در شناسایی ،کنترل و پایش عفونت هاي بیمارستانی انکارناپذیر است .این مهم هنگامی محقق خواهدشد که فرآیندهاي پیش از آزمون ،حین آزمون و پس از آزمون با تکیه بر منابع و مراجع معتبر و به روز شناسایی،تعریف و تدوین شوند و به ارتقاي مداوم دانش ،مهارت و شایستگی نیروي انسانی درسایۀ برنامه ریزي هاي آموزشی توجه شود.بدیهی است فعالیت کمیته هاي کنترل عفونت بیمارستانی متأثر از نتایج میکروب شناسی و ارتباط متقابل و تنگاتنگ متخصصان ذي ربط با دیگر اعضاي علمی و اجرایی این کمیته است. چکیده مهترین وظایف آزمایشگاه میکروب شناسی .1 جمع آوري ،انتقال و نگهداري صحیح نمونه هاي بیولوژیک: از آنجا که بسیاري از عفونت هاي بیمارستانی توسط میکروارگانیسمها ي فرصت طلب و کم ویروالنس که در سطوح پوستی و مخاطی کلنیزه هستند،ایجادمی شود ،جمع آوري صحیح ودقیق نمونه ها از محل تعیین شده به شناسایی دقیق عوامل بالقوه بیماري زا یا قطعا ً بیماري زا کمک شایانی مینماید .ارزیابی کیفیت نمونه ها و تصمیم گیري درخصوص قبول یا رد آنها مستقیما ً برصحت نتایج آزمون تأثیر خواهدگذاشت. -2کشت ،جداسازي و شناسایی دقیق میکروارگانیسم هاي بیماري زا: امروزه دامنۀ بیماري زاهایی که باعث بیماري هاي خطیر می شوند روبه گسترش است .از دیگرسو ،توان علمی و عملیاتی واحدهاي میکروب شناسی به تناسب زیرساخت هاو منابع انسانی در سطوح مشخص ،محدود و تعریف شده اي قراردارد .بنابراین،در مواردي که ارگانیسم بیماري زا از انواع غیرشایع باسیل هاي گرم منفی غیرتخمیري و برخی قار چها ،مایکوباکتریوم ها و ویرو سها است ،نگهداري وانتقال صحیح نمونه به آزمایشگاه مرجع قویا ً توصیه می شود .3.گزارش و تفسیر نتایج: براي ارائۀ یک تفسیر دقیق آگاهی از یافته هاي بالینی،عوامل زمینه ساز و اقدام هاي تشخیصی درمانی انجام شده ضروري است .ایجاد بستر مناسب و تأکید بر ارائه و انتقال اطالعات از سوي پزشکان و سا یر کارکنان واجد صالحیت از اهم وظایف کمیتۀ عفونت هاي بیمارستانی است .بدیهی است ارائۀ یک تفسیر جامع که متضمن توصیه ها و نظریات مشورتی مناسب باشد ،در چارچوب برقراري ارتباطات مؤثر محقق خواهدشد. .4ایجاد آگاهی و اطالع رسا نی به کمیتۀ کنترل عفونت نسبت به امکانات موجود،توانمندي ها و محدودیت هاي متدولوژیک ،کاربري وسایل و تجهیزات و روش هاي تشخیصی جاري در آزمایشگاه که براي تشخیص ارگانیسم هاي بیماري زا به کار گرفته می شوند. ادامه . 5مسئول بخش میکروب شناسی موظف است تا دستگاه ها و تجهیزات مناسب ومدرن یا آزمایشها و کیت هاي آزمایشگاهی جدید که به پاسخ دهی صحیح ،سریع و دقیق منجر می شوند را معرفی کند ویا دستیابی به آنها را خواستار شود . .6انجام دادن آزمون تعیین حساسیت میکروبی به روش استاندارد ،مطالعۀ روند مقاومت هاي آنتی بیوتیکی موجود و شناسایی تغییرات احتمالی در روند مقاومت ها یا ظهور مقاومت هاي جدید و گزارش دوره اي آنها .همچنین ،شناسایی و گزارش آنها به کمیتۀ ( )MDRو جستجوي بیماري زاهاي مقاوم به چند دارو به کمیته کنترل عفونت هاي بیمارستانی از دیگر وظایف این واحد است. .7شناسایی منابع و راه هاي احتمالی انتقال عفونت توسط نمونه برداري از ناقلین .8تعیین و انتخاب نوع و محل نمونه برداري مشکوك در موارد بروز طغیان . .9حفظ و پایش شرایط استریلیتی در دستگاه استریلیزاسیون با حرارت خشک و مرطوب. ادامه . 10مشارکت با دیگر اعضاي کمیتۀ کنترل عفونت بیمارستانی درخصوص تصمیم گیري درباره آزمایشهاي میکروبیولوژیک و اقالم مصرفی خاص همچون کیسه های خون ،مایعات دیالیز و بافت هاي پیوندي. لاز+م به تأکید است که حصول موار+د فوق جز با حمایت و پشتیبانی مدیریت اجرایی واحد درمانی ،تأمین زیرساختها و منابع مالی انسانی و رعایت استانداردهاي استخدام و آموزش کار+کنان فنی متصور +نیست .بنابراین ،مدیر اجر+ایی بیمارستان مسئولیت حسن اجر+اي اهداف +کمیتۀ عفونت هاي بیمارستانی رابرعهده دارد. مهمترین وشایعترین عفونتهای بیمارستانی ‏ ‏ ‏ ‏ عفونتهای سیستم ادراری عفونتهای تنفسی واسهال عفونت بدنبال جر+احی و زخم عفونتهای خون وفراورده های خونی بانک خون ومایعات همودیالیز عفونت هاي سیستم ادراري عفونت هاي ادراري بیمارستانی عفونت هاي ادراري شایعترین عفونتهاي بیمارستانی است که حدودیک سوم موارد عفونت هاي بیمارستانی را تشکیل می دهند. اکثر این عفونت ها به دنبال استفاده مستقیم از وسایل و ابزار پزشکی درسیستم ادراري به وجود می آیند .حدود 80درصد موارد به علت استفاده از کاتترهاي ادراري است؛ به همین دلیل ،در برخی موارد به این عفونتها، عفونت های ناشی از کاتتر اطالق می شود)CAUTI( . در 20-10درصد افرادي که سوند ادراري کوتا ه مدت داشته اند باکتریوري دیده می شود که فقط 2درصد آنها عالئم ادراري دارند که به صورت عفونت ادراري ظاهر می شود. همچنین ،در بیمارانی که سوند ادراري دارند به ازاي هر روز 5 ،درصد احتمال بروز باکتریوري وجوددارد و در افرادي که بین 4تا 6هفته سوند داشته اند، احتمال باکتریوري به 100درصد افزایش می یابد. شایع ترین میکروارگانیسمها ي مولد عفونت هاي ادراري بیمارستانی .Escherichia coli .  .Enterococcus spp  Pseudomonas aeruginosa  .Klebsiella spp  .Proteus spp  Other Enterobacteriacea  .Acinetobacter spp Other nonfermenters  Candida spp  دستورالعمل جمع آوري نمونه هاي ادراري .1شرایط آمادگی بیمار قبل از جمع آوري نمونه در مواردي که بیمار سوند ادراري ندارد ،بهترین نمونه اولین ادرار صبحگاهی است که حداقل به مدت 8ساعت داخل مثانه باقی مانده و تغلیظ شده باشد. درغیر این صورت ،می توان از نمونه هاي ادرار تصادفی استفاده نمود. در نمونۀ ادرار تصادفی ،بیمار ترجیحا ً باید از آشامیدن آب و مایعات اضافی به منظور تولید ادرار خودداري نماید؛ زیرا این امر موجب رقیق شدن ادرار و کاهش تعداد باکتري می شود. بیمار نباید در 48ساعت گذشته آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد ،مگر با تجویز پزشک معالج .توصیه می شود در باکتریوري بدون عالمت از سه نمونۀ ادرار صبحگاهی استفاده شود که در سه روز متوالی جمع آوري شده است.  .2تکمیل فرم درخواست یا دریافت نمونۀ ادراري تاریخ درخواست آزمایش تاریخ و زمان جمع آوري نمونه تاریخ و زمان تحویل نمونه علت مراجعه و تشخیص احتمالی بیماري نام و شماره بیمار سن و جنسیت پذیرش(سرپایی و بستري) نام بخش نوع نمونه(کاتترو)... نام پزشک  .3نمونه گیر+ي در بیمارانی که سوند ادراري ندارند ،الزم است ادرار مطابق دستورالعمل هاي نمونه گیري جمع شود که به طور مجزا براي زنان ،مردان و نوزادان تهیه شده است بیمارانی که سوند ادراري دارند: در مواردي که از سوندهاي ادراري طوالنی مدت استفاده می شود ،براي نمونه گیري سوند را قبل از محل اتصال به لولۀ کیسۀ ادراري با یک پنس یا وسیلۀ مشابه مسدود مینماییم .حدود 5/0-1ساعت بعد لولۀ کیسۀ ادرار را جدا و محل اتصال را با الکل تمیز می کنیم و پس از خروج مقداري ادرار ،باقی نمونه را در ظرف استریل جمع می کنیم .همچنین ،می توان براي نمونه گیري از سرنگ یا سوند ادراري تازه ضد عفونی شده استفاده نمود. توجه: .1نمونه گیري ادرار نباید از کیسۀ سوند ادراري صورت گیرد. . 2نمونه گیري و کشت از نوك کاتتر فولی قابل قبول نیست سوند نالتون یا کاتتر Straight ابتدا مجرای ادرار را با آب صابون معمولی می شوییم و پس از سوندگذاري قسمت .1 اول ادرار را دور می ریزیم و بقیه را در ظرف استریل جمع می کنیم. نمونۀ ادرار سوپراپوبیک : به دلیل آلودگی حین نمونه گیری یا مواردي که نمونه ادرار تمیز میانی مقد ورنباشد نمونه گیري از نوزادان؛ کشت بی هوازي؛ نمونه گیري ادرار با سیستوسکوپی: گرفتن ادرار به کمک کاتتر ضمن عمل سیستوسکوپی در اتاق عمل و توسط متخصص انجام می شود .در این روش می توان ادرار را جداگانه از دو حالب تهیه و منبع عفونت را مشخص نمود. نحوه نمونه گیري و جمع آوري ادرار تمیز میانی در زنان ،مردان و نوزادان الف) زنان -1درپوش ظرف استریل مخصوص جمع آوري ادرار را بازکنید و مراقب باشید تالبه و سطوح داخلی ظرف با انگشتان شما تماس پید ا نکند. - 2در موقعیت ادرارکردن قراربگیرید و تا آنجا که ممکن است پاها را از یکدیگر بازکنید. -3با انگشتان یک دست چین هاي پوستی دستگاه تناسلی را از یکدیگربازنگهدارید وتا پایان جمع آوري همین وضعیت را حفظ کنید. .4دستگاه تناسلی خارجی را از جلو به عقب با گاز آغشته به صابون مایع تمیز وبا آب کامالً آبکشی و سپس خشک کنید . (از مواد ضدعفونی کننده براي شستشو استفاده نکنید). دستور +جمع آوری ادرار+ . 5قسمت اول ادرار را بیرون بریزید و بدون توقف جریان ادرار قسمت هاي میانی ادرار را داخل ظرف استریل بریزید و درپوش ظرف را محکم ببندید. . 6توجه کنید که مشخصات کامل شما(نام ،جنسیت و ،)...تاریخ و ساعت دریافت نمونه به طور صحیح روي برچسب ظرف نوشته شده باشد. . 7ظرف کشت ادرار را در محل مخصوص جمع آوري نمونه ها قراردهید. ب) مردان .1درپوش ظرف استریل مخصوص جمع آوري ادرار را بازکنید و مراقب باشید تا لبه و سطح داخلی ظرف با انگشتان شما تماس پیدانکند. .2قسمت اول ادرار را بیرون بریزید و بدون توقف جریان ادرار ،قسمت میانی ادرار را داخل ظرف استریل جمع آوري کنید. .3درپوش ظرف را روي آن قراردهید و کامال سفت کنید. .4توجه کنید که مشخصات کامل شما به طور صحیح روي برچسب ظرف نوشته شده باشد. .5ظرف کشت ادرار را در محل مخصوص جمع آوري نمونه ها قراردهید. • ج) نوزادان -1کودك را به پشت بخوابانید وپاهاي او را با خم کردن زانوهایش به حالت نیمه باز درآورید. -2دستکش بپوشید.ناحیۀ تناسلی را با پنبۀ آغشته به صابون مایع و آب تمیز کنید. -3سپس با آب گرم آبکشی و کامال خشک نمایید. .توجه کنید که کیسۀ ادرار به کار رفته براي کودکان دختر و پسر متفاوت است. .کیسۀ مخصوص پسربچه ها سوراخ چسب دار به شکل دایره دارد. .کیسۀ مخصوص دختربچه ها سوراخ چسب دار به شکل بیضی دارد. .3آلت تناسلی پسربچه را با حداقل دستکاري داخل سوراخ کیسه قراردهید وبرچسب آنرا محکم کنید. -4پس از برداشتن برچسب از اطراف دهانۀ کیسه ،دستگاه تناسلی را به آرامی بازکنید و کیسه را از محل سوراخ طوري بچسبانید که مجراي ادراردر داخل کیسه قراربگیرد و برچسب آن را محکم کنید. -5حداکثر نیم ساعت اجازه دهید تا ادرار(تقریبا ً 20سی سی) در داخل کیسه جمع شود. -6کیسۀ ادرار را با دقت از محل اتصال جداکنید و داخل ظرف استریل مخصوص کشت قراردهید. ادامه حجم نمونه: حداقل نمونه درافراد بزرگسال ml10است هر چند در شر+ایط خاص مثالً در نوزادان کمتر از10mlممکن است باشد.  .6شرایط نگهدار+ي و انتقال نمونۀ ادرار تهیه شده تا 2ساعت در حرارت اتاق و تا 24ساعت در یخچال قابل نگهداري است. افزودن اسید بوریک با غلظت 2 -1درصد تا24ساعت تعداد باکتري را - 96 48درصد در دماي محیط ثابت نگه می دارد و به ندرت روي رشد بعضی ارگانیسم هاتأثیر منفی دارد. .7شرایط رد نمونه: نمونه هاي بدون برچسب مشخصات بیمار؛ نمونه هایی که در ظرف هاي نامناسب به آزمایشگاه رسیده باشد؛ نمونۀ ادراری که بیش از 2ساعت درد مای محیط مانده باشد یا نحوه نمونه گیري صحیح نباشد؛ .کشت از نوك کاتتر ادراري آزمایش هاي تکمیلی و مرتبط با توجه به عالئم بالینی و همچنین نتایج آزمایش کامل ادرار براي تفسیر و گزارش کشت هاي ادرار و تشخیص عفونت ادراري ضروري است. بنابراین ،براي اطمینان از صحت تفسیر باید از صحیح بودن نتایج آزمایش کامل ادرار مطمئن شد. در این رابطه،میتوان به موارد زیر اشاره نمود: زمان و دور سانتریفوژ ( rpm ) 2500-2000به مدت 5دقیقه؛ حجم ادرار سانتریفوژشده نباید کمتر از 10mlباشد در صورتی که حجم ادرارکمتر از 10ml باشد (مثال 5mlباشد باید تعداد عناصر مشاهده شده را در عدد 2ضرب کرد)؛ دیدن بیش از 5لکوسیت درهرفیلد قوی میکروسکوپ ( )HPFادرار سانتریفوژشده به عنوان پیوري تلقی می شود که معادل بیش از50لکوسیت در هر میلی متر مکعب ادرار است. توجه به میزان سلول هاي اپی تلیال و سیلندرهاي ادراري ،وجود RBC،وباکتري در ادرار ،وزن مخصوص و به خصوص آزمایش نیتریت و لکوسیت استراز اهمیت دارد. • نحوه کشت نمونۀ ادرار: به طور معمول ،کشت ادرار روي محیط هاي مکانکی آگار یا EMBو آگار خون دارانجام می شود .زمانی که ادرار را با استفاده از روش هاي جراحی یا سوپراپیوبیک ویا روش سیستوسکوپی یا ماساژ پروستات جمع آوري نموده اند یا در موارديکه شک نسبت به ارگانیسم هاي سخت رشد در نمونه ادرار وجوددارد ،عالوه بر محیط هاي فوق از محیط شکالت آگار نیز استفاده می شود. 0براي کشت ادرار می توان از لوپ کالیبره 0 / 01یا 0/ 001میلی لیتري استفاده کرد. شمارش کلنی ها در محیطهاي کشت ادرار: تعداد کلنی هاي حاصل از رشد باکتر يها در محیط کشت را می شماریم و درضریب حجم لوپ ضرب می کنیم .نتیجه به صورت واحد شمارش کلنی باکتري در میلی لیتر ادرار بیان میشود. ((CFUml توجه: در برخی عفونت هاي دستگاه ادراري مانند سل ادراري یا عفونت با باکتر یهاي بی هوازي و التهاب مثانه در اثر عفونت هاي کالمیدیاي ،مایکوپالسما یا برخی ویروس ها ممکن است تعداد زیادي گلبول سفید در ادرار دیده شود، درحالی که ارگانیسم مولد عفونت در محیط هاي کشت معمولی رشد نمی کند؛ بنابراین ،نتیجۀ کشت ادرار منفی است. در التهاب هاي غیرعفونی مثانه یا کلیه ها نیز با وجود گلبول سفید درادرار، کشت ادرار منفی یا داراي شمارش کم است(پیوري استریل) عفونت هاي تنفسی بیمارستانی پنومونی بیمارستانی از عفونت هاي شایع محسو ب می شود که در بیماران داراي تهویۀ مکانیکی ( )VAPافراد مسن با بیماري هاي زمینه اي ،جراحی هاي وسیع و بیماران بستري در ICUشایع تر است .در دهه هاي اخیر شیوع بیماري 1-5/0درصد با مورتالیتی حدود 50-30درصد گزارش شده است که در بیماران دارای VAPشانس ابتال به عفونت20-6 برابرافزایش می یابد. مطالعات متعدد نشان می دهد که عامل مهم ایجاد و گسترش پنومونی هاي بیمارستانی کلنیزاسیون ناحیۀ اروفارنکس و تراشه توسط باکتري هاي گرم منفی و آسپیراسیون ناشی از آن است .پنومونی هاي ناشی از باکتریهای مقاوم به آنتی بیوتیکهامانند استافیلوکو كهاي مقاوم به متی سیلین((MRSAو یا باسیل هاي گرم منفی مقاوم به چند دارو نشان دهنده کلنیزاسیون باعفونتهای متقاطع است که ممکن است از طریق دستهای آلوده کارکنان بیمارستان و.....ایجادشود ادامه برخی ارگانیسم ها می توانند ازطریق انتشار در خون در ریه ،پنومونی ایجاد نمایند که در کمتر از 15درصد موارد در این بیماران کشت خون همزمان مثبت است .همچنین ،آسپیراسیون محتویات معده و مري یا استفاده از وسایل پزشکی آلوده مانند برونکوسکوپ ،ساکشن تراشه و اسپیرومتر آلوده از دیگر راه هاي غیرشایع در انتقال عفونت است. در دهۀ اخیر روش هاي تشخیصی با استفاده از برونکوسکوپی همراه با کشت هاي کمی از نمونه هاي الواژ برونکوآلوئوالر (( BALیا نمونه ‏PSBبراي تشخیص عامل اتیولوژیک و پایش بیماري به خصوص در بیماران VAPکاربرد وسیعی یافته است. نتایج به دست آمده از کشت هاي کمی بخوبی با یافته هاي هیستوپاتولوژیک وکشت نمونه هاي بافتی مطابقت دارد درحالی که در بسیاري موارد این نتایج باکشت نمونه هاي خلط یا ترشحات تراشه همخوانی ندارند. بنابراین ،این روش ها به عنوان روش استاندارد و مرجع جهت تشخیص عامل بیماري الزم است که توضیح داده شود. ادامه ‏ در +مطالعات حاصل از کشتهاي کمی آسپیراسیون ‏PSBوBALنشان داده شده است که روز+های اول بستری ( 4 -5ر+وز اول) فلور نرمال اروفار+نکس یا عفونت هاي - اکتسابی از جامعه مانند هموفیلوس آنفلوانز استر+پتوکوك پنومونیه ،مور+اکسال کاتار+الیسو ویروس ها در اولویت قراردارند درحالی که در بیماران بستر+ي براي طوالنی مدت ویا تحت درمان با آنتی بیوتیک ها و ...استاف ارئوس و باسیل هاي گرم منفی از عوامل شایع ایجاد بیماري هستند .عفونت هاي پسودومونایی ،اسینتوباکتر یا بیماري ز+اهاي مقاوم به آنتی بیوتیک ها دربیماران VAPو تحت در+مان با آنتی بیوتیک هاي وسیع الطیف شیوع بیشتري دارند .و در +این بیمار+ان -20 50ر+صد عفونت ها پلی میکروبیال هستند. تشخیص آزمایشگاهی پنومونی بیمارستانی ‏ ‏ ‏ درخصوص تشخیص آزمایشگاهی پنومونی هاي بیمارستانی به خصوص پنومونی های مرتبط باونتالسیون تردیدهایی وجوددارد .تعداد زیادي از محققان باوردارند که VAPیک بیماري بالینی است .عده اي نیز اعتقاد دارند که باید از روش هاي تهاجمی و غیرتهاجمی در تشخیص پنومونی هاي بیمارستانی براي تصمیم گیري در درمان آنتی بیوتیکی استفاده کرد. روش طالیی آزمایش بافت شناسی ریه از نمونه هاي بیوپسی یا اتوپسی و جداسازي میکروارگانیسم هاي عامل در پنومونی های بیمارستان وانجام آنتی بیوگرام در پایش وکنترل این عفونتها فواید زیادی دارد. ادامه با این همه بررسی هاي میکروبیولوژیکی بیماران بستري در +ست ‏ICUوتحتون++تیالسیونب+++ا محدودیته+اییهمرا+ه +ا : .1ممکن است نتایج منفی کاذب موجب اشکال در درمان شود. .2جداسازي میکروارگانیسم هایی که در دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی کلنیزه می شوند ،موجب نتایج مثبت کاذ ب می گردند. نمونه برداري و انتقال نمونه: روش هاي مختلفی براي اجتناب از آلودگی نمونه ها با فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی وجوددارند که عبارتند از: .1 استفاده از روش هاي تهاجمی براي جمع آوري نمونه از محل عفونت مانند برونکوسکوپی و بیوپسی، .2 استفاده از وسایل نمونه برداري داراي حفاظ براي پیشگیري از آلودگی نمونه هابا فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی. ادامه به طور کلی ،روش نمونه برداري براي تشخیص پنومونی هاي بیمارستانی به دو دستۀ : غیرتهاجمی و تهاجمی تقسیم می شوند. روش هاي غیرتهاجمی: جمع آوري خلط: استفاده از نمونه خلط روشی غیرتهاجمی و ارزان براي تعیین عامل بیماري درپنومونی است.اگرچه این روش خیلی راحت وسهل الوصول است ،اما نتایج نمونه هاي خلط اغلب مفید نمیباشد؛ چون در جمع آوري خلط ،نمونه با فلور طبیعی اروفارنژیال آلوده می شود ،حتی اگر براي جمع آوري نمونه خلط آموزش هاي کافی به بیمارداده شد ه باشد. بیماران باید با یک سرفۀ عمیق خلط خود را جمع آوري وتاحدامکان ازآلود ه شدن با آب دهان اجتناب کنند .نمونه را داخل یک ظرف استریل جمع آوري و سریعا ً به آزمایشگاه ارسال نمایند. جمع آوري خلط ازطریق روش هاي القایی: بیمارانی که قادر نیستند خلط خود را بگیرند ،الزم است به وسیلۀ کارکنان بخش هاي بیمارستان براي نمونه گیري یاري شوند تا با تحریک بتوانند یک نمونۀ قابل قبول تهیه کنند .این نوع نمونه براي جداسازي عواملی چون مایکوباکتریوم ها و قار چها مناسب است .همچنین ،براي تشخیص پنوموسیستیس کارینی مفید است. این نمونه به واسطۀ استنشاق محلول نمکی حاوي 15درصد سدیم کلراید و 10درصد گلیسرین براي حدود 10دقیقه یا تا شروع سرفۀ عمیق به دست می آید.ترشحات دستگاه تنفسی تحتانی که به این روش تهیه می شود شبیه آب دهان وآبکی است؛ زیرا حاوي موادي هستند که مستقیم از فضاي کیسه هاي هوایی گرفته می شوند .این نمونه ها معموالً براي کشت کافی هستند و در آزمایشگاه بایدبدون بررسی مقدماتی پذیرش شوند .گرفتن چنین نمونه هایی ممکن است در بیشترموارد پزشک را از استفاده از روش هاي تهاجمی تر مانند برونکوسکوپی یا آسپیراسیون به وسیلۀ سوزن ،معاف کند. کشت خون در20-8+درصد پنومونیهای مرتبط با ونتیالسیون کشت خون مثبت است مطالعات نشان داده است که در بیماران بدحال، باکتر+یمی همیشه مربوط به عفونت هاي ریوي نیست. درصور+تی که از کشت خون بیمار مبتال به عفونت ر+یوي ارگانیسم مشابه جدا شود ،نشان دهنده کانون عفونت در ریه است ،ولی تحقیقات نشان داده اند که در 50در+صد از موار+دي که کشت خون آنها مثبت است ،منشأ عفونت درقسمت دیگري از +بدن وجوددارد .در این موارد ،میکروارگانیسم جداشده از +خون وتر+شحات دستگاه تنفسی یکسان نیست. روش هاي تهاجمی: آسپیر+اسیون شیره معده: این نوع نمونه براي جداسازي باسیل اسید فاست مناسب و براي بیمارانی که قادر به جمع آوري خلط نیستند به ویژه کودکان مفید است. آندوتراکئال : آسپیراسیون آسپیراسیون آندوتراکئال اغلب براي تشخیص پنومونی در بیمارانی به کار می رود که لوله گذاري شده اند .ترشحات به سادگی در ظرف مخصوص جمع آوري می شوند )Lukens trap( .این ترشحات در آزمایشگاه باید مانند خلط درنظر گرفته شود. برونکوسکوپی براي تشخیص پنومونی ،به ویژه در افراد آلوده به HIVو دیگر بیماران داراي نقص سیستم ایمنی ،اغلب الزم است از روش هاي تهاجمی تر استفاده کرد .با این روش می توان ترشحات مخاط برنش را مستقیما ً مشاهده کرد و براي بیوپسی جمع آوري نمود .در هنگام برونکوسکوپی پزشکان می توانند نمونه هایی از شستشوي برونشها را به دست آورند.به این صورت که زما نی که ترشحات ( )BALیا آسپیراسیون برنش ها چرکی قابل مشاهده نیستند، مقداري از سرم فیزیولوژي استریل را داخل برنش ها تلقیح و سپس توسط برونکوسکوپ جمع آوري می کنند .از آن جا که برونکوسکوپ ازطریق بینی واردمی شود ،بنابراین ،با فلور دستگاه تنفسی فوقانی آلوده می شود ،اما این نمونه ها براي تشخیص بسیار مفیدتر از خلط است ..در این روش حجم باالیی از سرم فیزیولوژي داخل ریه و اجزاي آن فرستاده می شوند .تخمین زده می شود که بیش از 1.000,0000کیسۀ هوایی درحین عمل، نمونه برداري می شوند. ادامه این روش عالوه بر تشخیص در درمان مواردي کاربرد دارد که از سایر روش هاي کمترتهاجمی نتوان استفاده کرد(در بیماران مبتال به پنومونی منتشر). براي نمونۀ بیوپسی باید کشت کمی انجام شود .در مطالعۀ انجام شده ارتباط کمی بین نتایج باکتریولوژیک و یافته هاي هیستوپاتولوژیک مشاهده شده است .مقایسۀ روش هاي تشخیصی VAPنشان داده که بهترین روش. کشت از بافت ریه استOpen Lung Biopsy . معیار هیستوپاتولوژیک در پنومونی ریه در بیماران VAPتجمع بیش از حد لکوسیت هاي پلی مورفونوکلئر PMNدر آلوئلهاي ریه توأم با اگزوداي فیبرین وتعدادی اریتروسیت RBCدر بافت ریه است .معیار باکتریولوژي شامل رشد بیشتر از( )103-104به ازاي هر گرم بافت ریه است. روش هاي هايو کشت میکروسکوپی هاي تنفسی شامل:بررسی آنالیز نمونه کمی وتنفسی دستگاه باکتریولوژیک نمونه بررسی سریع تعیین آنتی ژن و روش هاي ملکولی مانند استفاده از PCRاست. الف) محیط هاي کشت مورد استفاده بالد آگار( )B.Aمکانکی آگار))MAC شکالت آگار()CHOC براي آسپیره ها و نمونه هاي بیوپسی حاصل از تکنیکهای تهاجمی تیوگلیکوالت ()THIO ب) آزمون میکروسکوپی براي همۀ نمونه هاي دستگاه تنفسی تحتانی یک اسمیر رنگ آمیزي گرم الزم است. شاخص تعیین وجود آلودگیهاي حلقی دهانی سلول هاي اپی تلیال سنگفرشی و شاخص ترشحات دستگاه تنفسی تحتانی WBCو ارگانیسم غالب در ارتباط با ‏WBCمشخص می شود. جراحی زخم عفونت جلوگیري از بروزعفونت هاي هايجهت فراوان در کوشش در کشورهاي غربی با وجود هاي هايهايزخم هاي عفونت زخم محل جراحی از 34میلیون جراحی انجام شده در سال حدود 300تا 800 هزار مورد عفونت زخم گزار ش شده است. میزان ابتال به عفونتهاي محل جراحی به موارد زیر بستگی دارد: .1عوامل مرتبط با بیمار؛ مانند ایمنی ،وضع تغذیه و ابتال به دیابت. . 2عوامل مرتبط با روش کار؛ مانند استفاده از وسایل در محل یا ضربه به بافت میزبان درحین انجام جراحی. . 3عوامل مرتبط با ارگانیسم بیماري زا؛ مانند قدرت تهاجم ارگانیسم به بافت ،میزان تحمل ارگانیسم در مقابل پاسخهاي دفاعی میزبان و همچنین تحمل آنتی بیوتیک ها. .4پروفیالکسی ضدمیکروبی قبل از جراحی؛ *فلور داخلی بیمار یکی از عوامل و منابع عفونت باکتریایی است(عفونت هاي اندوژن( مثالً افراد مبتال به دیابت و افراد همودیالیزي در بیش از 50درصد موارد با استافیلوکوك اورئوس کلنیزه شده اند .حتی باوجود استفاده از تکنیک هاي ضدعفونی کننده جدید و پروفیالکسی آنتی بیوتیکی ،کلنیزاسیون با استافیلوکوك اورئوس بزرگ ترین خطر در عفونتهای زخم است. ادامه تحقیقات انجام شده نشا ن داده اند که میزان عفونت در جراحی قلب براي ناقلین 8درصد و درافراد غیر ناقل 1/1درصد است اگر چه روشهای جدید ضد عفونی می توانند موجب کاهش میکروفلوراي پوست شوند ،اما باعث حذف کامل آنها نمی شوند .زیرا حدود20. درصد از باکتري هاي پوست در زوائد آن مانند فولیکو لهاي مو و غدد سباسه لوکالیزه می شوند و به علت اینکه در مکان هاي زیر سطح پوست مقیم هستند ،با مواد ضدعفونی کننده ازبین نمی روند .حتی در جراحیهاي مناطق تمیز خطرعفونت هاي پس از جراحی -5 1درصد تخمین زده می شود .براي مثا ل ،میزان عفونت هاي زخم حاصل از جراحی هاي ارتوپدي به نسبت پایین است6.8-2 (.درصد) و اغلب منبع آلودگی در خارج از بدن قراردارد(اگزوژن) .میزان آلودگی خارجی به میزان استفاده ازروش هاي کنترل وپیشگیري بستگی دارد .مانند فیلتراسیون هواي محل جراحی ،ضدعفونی پوست محل جراحی و استفاده از مواد ضدعفونی کننده مناسب. میزان عفونت هاي جراحی درجراحی هاي مناطق آلوده(کثیف) 27درصد تخمین زده می شود که به علت کثرت میکرو بهاي اندوژن در محل جراحی است .براي مثال درباره جراحیهاي روده بزرگ و سر و گردن که احتمال آلودگی با باکتري هاي اندوژن وجود دارد، احتمال ابتال به عفونتهاي زخم باال است.بجز جراحی هاي مناطق تمیز ،عفونت هاي زخم اغلب عامل پلی میکروبیال(چندمیکروبی) دارند که شامل آلودگی با میکروارگانیسم هاي هوازي و بی هوازي است .به طور متوسط آلودگی با پنج گونۀ مختلف درعفونت هاي محل جراحی کولورکتال دیده می شود. روش نمونه گیري زخم: روش کمی براي تعیین بار میکروبی منطقه استفاده می شود .در این روش ،بافت به صورت آسپتیک تهیه می شود و پس از توزین و هموژن کردن ،از آن رقتهاي سلایر تهیه می شود و روي محیط هاي انتخابی و غیرانتخابی در شرایط هوازي و بی هوازي کشت داده می شود تا اطالعات کمی و کیفی الزم براي شناسایی عامل مهاجم به دست آید. البته در این روش درصورت وجود بافت هاي مرده سطحی ،برداشت این بافت ها به وسیلۀ کورتاژ آنها به خصوص در زخم هاي دیابتیک ضروري است. مفیدترین روش نمونه برداري از ترشحات چرکی و آبسه هاي جلدي آسپیراسیون آن توسط سرنگ است .در زخم هاي عمقی که باعث تشکیل حفره می شود(آبسه) ،شستشو با نرمال سالین استریل غیرباکتریوستاتیک و ماساژ آرام موضع براي جمع شدن وآسپیراسیون مایع الزم به نظر می رسد. روش نیمه کمی و کیفی استفاده از سواب زخم :اغلب به وسیلۀ سواب هاي پنبه اي انجام می شود و براي نمونه برداري زخم هاي سطحی و دبريهاي بافتی براي ارزیابی نیمه کمی و کیفی فلورمیکروبی زخم به کار می رود .درصورت استفاده از سواب آلژینات می توان ارزیابی را کامالً کمی انجا م داد؛ زیرا سواب در مایع حل می شود و همۀ میکروارگانیسمها را آزا دمی کند. نحوه نمونه برداري: باوجود آنکه اغلب نمونه ها در اتاق عمل و توسط پزشک و کادر پزشکی گرفته می شود، اما اطالع از نحوه نمونه گیري و شرایط آماده سازي بیمار براي تهیۀ دستورالعمل و ارسال به بخش هاي بیمارستانی ازجمله وظایف بخش میکروب شناسی محسوب می شود. الف) زخم سطحی: .1آسپیراسیون با سرنگ بر نمونه برداري با سواب ارجحیت دارد. .2سطح زخم را به وسیلۀ شستشو با سرم فیزیولوژي استریل یا الکل 70درصدتمیزکنید و بگذارید خشک شود. .3از سرنگ 5سی سی با سرسوزن 22یا 23براي جمع آوري نمونه استفاده کنید. پزشک باید تاحد امکان آسپیراسیون را عمقی انجا م دهد .درضمن،درصورت وجود وزیکول دو نمونه یکی از مایع داخل وزیکول و یکی ازقاعد ه آن جمع کنید. .4درصورتی که آسپیراسیون اولیه ناموفق باشد ،می توان با تلقیح مقداري سرم فیزیولوژی غیر باکتریوستاتیک در زیر جلد مجدد نمونه گرفت. .5اگر آسپیراسیون را دوباره تکرار کردید و موفق نشدید هیچ مایعی بردارید ،سوزن و سرنگ را با کشیدن مقداري محیط مایع به داخل آن شستشو دهید و مایع را در محیطها تلقیح کنید. ادامه ب) زخم ها و ندو لها: .1منطقه را با الکل 70درصد تمیز کنید. .2ابتدا الیۀ دبري را بردارید. .3سپس ،از قسمت پایۀ زخم یا ندول نمونه بگیرید. .4درصورت وجود اگزودا آن را به وسیلۀ سرنگ یا سواب استریل جمع کنید. ج) بافت زیرجلدي و نمونه هاي پوست: .1پانچ بیوپسی هاي پوست: سطح پوست را با الکل 70درصد ضدعفونی کنید از قسمت درم پانچ کنیدو در لولۀ استریل بدون فرمالین و یا داراي سرم فیزیولوژي استریل غیرباکتریوستاتیک به بخش میکروب شناسی ارسال کنید. .2آسپیراسیون بافت نرم: سطح پوست را با الکل 70درصد ضدعفونی کنید. عمیق ترین قسمت زخم یا مجراي سینوس را آسپیره کنید. مراقب آلودگی سطحی باشید. د) زخم هاي عمیق ،آسپیراسیون و نمونه هاي با فتی عمیق: .1سطح را با الکل 70درصد ضدعفونی کنید. .2عمیق ترین قسمت زخم راآسپیره کنید تا از آلودگی سطح پوست اجتناب شود. درصورتی که نمونه به وسیلۀ جراحی گرفته می شود ،قسمتی از دیواره زخم نیزباید براي کشت ارسال شود.. روش انتقال نمونه: پس از نمونه برداري ،انتقال نمونه ها به آزمایشگاه بسیار مهم است .این مطلب به ویژه درباره بی هوازي ها اهمیت فراوانی دارد.آسپیراسیون مایع چرکی و نمونه هاي بافتی از نمونه گیري با سواب صحیح تر است؛ زیرا استفاده از این روش موجب حفظ شرایط طبیعی بدون تغییرمیکروبی درحین انتقال می شود(رطوبت و شرایط احیا ئ محیط) استفاده از محیط هاي انتقالی از قبل احیا شده: .1از آنجا که مواردي که انتقال نمونه ممکن است 2-1ساعت طول بکشد،و نمونه هاي سواب به خشکی و فشار اکسیژن حسا سند، براي حفظ میکر+وارگانیسم هاي هوازي و بی هوازي همراه سواب هاي پنبه اي یک محیط انتقالی از قبل احیاشده وغیرمغذي مفید است.اغلب باکتر+ي هاي بی هواز+ي در کشت هاي مخلوط بهتر زنده میمانند .انتقال سواب مرطوب در محیط از قبل احیا شده انتقالی به آزمایشگاه به عنوان روش مؤثر وارزان براي کشت هوازي و بی هوازي و حفظ هر دو نوع ارگانیسم ها مناسب است.ممکن است نگهداري در +دماي باال موجب اختالل رشد یا مر+گ برخی ارگانیسم ها شود و دماي پایین موجب افز+ایش نفوذ اکسیژن خواهدشد .براي نمونه برداري و انتقال هوازي نمونه ها ،انواع مختلفی سواب وجود دارد .که استفاده از هر کدام در مناطق خاص باتوجه به ارگانیسم هاي موجود توصیه شده است. ارزیابی میکروب شناسی و نمونه برداري از محیط هاي بیمارستانی و وسایل پزشکی قبل از سال ، 1970نمونه برداري دوره اي از سطوح در محیطهاي بیمارستانی مانندکف اتاقها، دیوارها و سطوح میزها امري معمول بود. ولی در بررسی هاي انجام شده مشخص شد: ‏ .میزان بروز عفونت هاي بیمارستانی در ارتباط مستقیم با میزان آلودگی میکروبی سطوح محیطی نمی باشد. .2استانداردهاي قابل اعتمادي براي ارزیابی و ارتباط نتایج کشت از سطوح محیطی و میزان بر+وز عفون تهاي بیمارستانی وجود ندار+د. .3روش هاي نمونه برداري از سطوح محیطی بسیار زمان بر +و پر+هزینه است.به خصوص در آز+مایشگاه هاي میکروب شناسی بالینی که روش هاي آن براساس شناخت ارگانیسم هاي موجود در نمونه هاي بالینی طراحی شده است و نه میکروب شناسی محیطی . .4نمونه برداري و کشت دوره اي(روتین) از +حدود 30سال پیش بنا به توصیۀ CDCاز محیط هاي بیمارستانی کنار +گذاشته شده است.  باید توجه داشت که سطوح و محیط های آلوده میکروبی در مراکز بهداشتی _درمانی و بیمارستانی به عنوان مخزن بالقوه عفونت های بیمار+ستانی اهمیت دارند.بنابر+این ضدعفونی وتمیزکردن مرتب این سطوح جزء اصلی کنتر+ل عفونت هاي بیمار+ستانی است .ولی این سطوح آلوده به طور مستقیم باعث انتقال عفونت نمی شوند ومهمترین راه انتقال عفونت از+سطوح محیطی به بیماران ازطریق تماس دست آلوده با بیماراست .بنابر+این، شستشوي مرتب و نظافت دست ها جزء اصول ابتدایی پیشگیري ازعفونت هاي بیمار+ستانی است. سطوح محیطی به دو دسته تقسیم میشوند: .1سطوح ساختمانی و مبلمان؛ .2سطوح وسایل پزشکی. تعداد ارگانیسم هاي سطوح محیطی با عوامل زیر در ارتباط است: .1 تعداد افراد حاضر در محیط؛ .2 میزان فعالیت افراد؛ .3 میزان رطوبت؛ .4 وجود موادي که رشد میکروبی را تسهیل می کند؛ .5 تعداد ارگانیسمهاي موجود در هوا و میزان تهویه؛ .6 تعداد موارد تماس با سطوح؛ .7 نوع سطح و جهت آن(عمودي یا افقی):  ‏ ‏ کوکسی هاي گرم مثبت مانند استافیلوکو كها و انتروکو كها نسبت به شرایط خشک مقاوم اند و در +غبار روي سطوح تا مدت ها زنده می مانند و می توانند ازراه قطرات کوچک در هوا ( )Dropletنیز +به بیمار +منتقل شوند. باکتر+ي هاي گر+م منفی درشرایط مرطوب وسطوح مرطوب بهتر باقی می مانند و از راه Dropletبه ندرت منتقل می شوند قارچ ها در شرایط و سطوح مرطوب و الیاف رشته اي پایدار می مانند و تکثیر می شوند. استا فیلوکو كها: • استافیلوکو كهاو گونه های مقاوم استافیلوکوک او رئوس (( MRSAدر اتاق های عمل ،بخش های سوختگی و نوزادان اهمیت ویژه ای دارند. این ارگانیسم ها می توانند ازطریق قطرات تنفسی جد اشده از ابتداي مجراي بینی افرادکلنیزه در محیط و روي سطوح پخش شوند و به این علت افراد مخزن اصلی وپایدار به شمار می آیند .استافیلوکو كها از سطوح مختلفی مانند گوشی پزشکی،کف اتاق ها ،چارت های پزشکی، ملیمان ،تی شستشوی زمین ،مخزن هاي آب درمانی جدامی شوند که به جز مخزنهاي آب درمانی در سایر موارد تأثیرمحیط های آلوده درانتقال باکتري کم اهمیت است .این باکتري روي سطوح خشک به مدت -26 27روززنده میماند. انتروکو كها ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ انتروکو كهاي مقاوم به وانکومایسین ()VRE E.faeciumش++ایع +ت+++رینگ+++ونۀ ج+دا+شده +در میانا+نوا+ع VREاز محیط هاي +ست ب+++یمارا+نک+++لنیزه +مهم +ت+++رینمخزنب+++یماريمحسوبمیش++وند .ب+++ه +ویژه+ ب+++یمارستانیا . ي ب+++یمارا+نیب+++ستریدر ICUک+سانی ب+++یمارا+نب+++ا ضعفس++یستم +ا+یمنیمانند ب+++یمارا+نپ+++یوند ، ک+ه +س++ابقه +ب+++ستریدا+شته +ا+ند وآ+نتیب+++یوتیکهايوسیع +ا++لطیفب+++ه +خصوصوا+نکومایسین دریافتک+++رده +ا+ند. این بیماران اگر دچار اسهال باشند ،بیشتر محیط را آلوده می کنند .ممکن است تعداد زیادي از سطوح محیطی آلوده شوند ،به خصوص سطوحی که بیشترلمس می شوند، مانند میلۀ تخت بیمار ،دستگیره هاي در ،گان ،کاف دستگاه فشارخون ،میز و صفحه کلید رایانه ،میز کنار تخت بیمار و وسایل پزشکی مختلف. آلودگی با VREدر سطوح آزمایشگاهی در بیمارستان نیز دیده شد ه است .انتروکو كها بسیار مقاوم هستند و می توانند در سطوح خشک به مدت طوالنی پایدار بمانند. (7روز تا4ماه)درصورت آلوده شدن دست یادستکش با این باکتری تا60دقیقه میتوان آنرااز روی سطوح جدا کرد .این باکتری در مقابل آنتی بیوتیک مقاوم است نه موادضد عفونی کننده. نمونه برداری در مواقعی که بخواهیم اثربخشی روشهای تمیز کردن وضدعفونی را ارزیابی کنیم توصیه میشود.  اسینتوباکترها باکتري هاي گرم منفی در محیط ها و سطوح مرطوب پایدار می مانند و به ندرت از راه هوا منتقل می شوند .ولی اسینتوباکتر استثنا است و از راه قطره هاي کوچک درهوا نیز قابل انتقال است که یکی از دالیل عمده شیوع این باکتری در بخشهای ICUو باکتري در سال هاي اخیر است . سوختگی شایع است و بروز آن در ماه هاي گرم سال (تیر تا آبان) بیشتر می شود .می توان اسینتوباکتر را از سطوح خشک محیطی مانند میلۀ تخت بیمار ،پیشخوان ،دستشویی و ظرفشویی ،کابینت تخت بیمار ،رختخواب، تشک ،ملحفه ،لحاف ،تلفن و کف اتا قها ،چارت هاي پزشکی و سطوحی که بیشتر لمس می شوند ،جداکرد .همچنین ،اسینتوباکترازسطوح و فضاي محیط هاي مرطوب مانند ونتیالتورهاي تنفسی و دستگاه هاي بخور سرد وگرم جدامی شود .اسینتوباکتر مانند استافیلوکوك اورئوس مقاوم است و روي سطوح خشک حدود 26 -27روز زنده می ماند .از آنجا که اسینتوباکتر از منابع مختلفی جدامی شود ،نقش آزمایشگاه در مواردي که ضرورت داشته باشد ،در پیدا کردن منبع اصلی عفونت مهم است .ولی باید توجه داشت فقط جدا سازي باکتري اهمیت ندارد و براي پیداکردن منبع عفونت به روش هاي بیوتایپینگ و ژنوتایپینگ(روش هاي مولکولی) PCR نمونه برداري میکروب شناسی از سطوح محیطی: ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ موارد کاربر+د نمونه بردار+ي از +محیط: .1پیداکردن مخزن هاي عوامل بیماري زاي بالقوه درمحیط . (کاربرد تحقیقاتی دار+د)؛ .2ار+زیابی زمان ز+نده ماندن ار+گانیسم ها در محیط . (کاربرد تحقیقاتی دار+د)؛ .3پیداکر+دن منشاء آلودگی محیط(.کار+بر+د تحقیقاتی دارد)؛ .4درصورت بروز اپید می بیمار+ستانی و در مواردي که شواهد اپیدمیولوژیک برانتشار عامل عفونت از +سطوح محیطی و وسایل پزشکی به عنوان منبع مخزن عفونت بیمارستانی داللت کند، *بر+اي تأیید ارتباط بین عوامل جداشده از +محیط و بیمار به روش هاي مولکولی PCRنیاز است  ‏ ‏ ‏ ‏ -5کنترل کیفی و ارزیابی ر+و شهاي ضدعفونی و تمیزکردن در زمانی که نیاز باشد -6از +آنجا که نمونه گیري و کشت دوره اي(روتین) از سطوح توصیه نمی شود ،زمانی که به این کار نیاز باشد باید هدف،+ بر+نامه و ر+وش مشخص باشد و قبل از نمونه گیري به این موارد توجه شود: .1اطالعات اولیه و دالیل اپیدمیولوژیک؛ .2محل نمونه گیري ،ر+وش ،وسایل مناسب و تعداد دفعات نمونه گیر+ي و کشت. مجموعۀ این عوامل باید با همکاري کمیتۀ کنتر+ل عفونت هاي بیمارستانی و درهر بیمارستان با توجه به بخش هاي آن تعیین شود.  ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ .3تعداد نمونه هاي گرفته شده شامل زمان و ارزش بالینی؛ .4روش ارزیابی کشت و نمونه گیري شامل روش کمی وکیفی ،حجم نمونه، نوع محیط کشت ،محلول هاي مورد نیاز ،میزان رقت ها و مواد خنثی کننده(درمواردي که نمونه برداري از سطوحی باشد که قبالً ضدعفونی شده اند) .5زمان انکوباسیون ،فاصلۀ بین نمونه گیري و انتقال آن به آزمایشگاه، -6تشخیص و تفسیر. محیط هاي کشت براي روش هاي کمی و کیفی BHIی++ا محیط پ+++ایۀ ب+++الد آ+گار ی++ا .TSAمحیط ج+امد(آ+گار) مغ+ذيو +امل غیرا+نتخابیش: + ‏BHI شکالت آگار؛ SBA BHIی++ا .TSBمحیط هايمایع+  ‏ ‏ ‏ ‏ محیط هاي انتخابی جامد و مایع شامل مکانکی آگار براي گرم منفی ها ‏Pseudomonas aeruginosa... ،، .Cetrimiden Agarبراي قارچ ها و . ... محلول ها براي نمونه برداري و رقیق ساز+ي از +سطوح محیطی و ابزارهاي پزشکی محلو لهاي مختلفی به کار می رود که پرمصرف ترین آن سر+م فیزیولوژي استریل) سالین( است. ‏Nonbacteriostatic نمونه بر+داري به وسیلۀ سواب استریل یا اسفنج استریل انجام می شود .روش نمونه گیر+ي در قسمت هاي بعد توضیح داده خواهدشد. پس از +نمونه گیري سواب ر+ا براي استخر+اج ار+گانیسم در محلول هاي شستشو مانند سالین استریل یا محیط BHIقرار+میدهیم . نمونه برداری از سطوح محیطی: روش سواب : سواب استریل را با محیط مایع استریل یا سالین استریل آغشته می کنیم مایع اضافی را با فشردن سواب به قسمت داخلی لوله می گیریم و از سطح مورد نظر با حرکت گردشی و یک طرفه سواب نمونه بر میداریم بهتر است این سطح اندازه مشخصی داشته باشد تا هنگام گزارش تعداد کلنی در واحد سطح گزارش شود.سواب را داخل مایع شستشو با حجم مشخص 5تا 10سی سی می گذاریم. روش غوطه ورکردن : می توان محلول شستشوی استریل را درظرف بزرگ تر واستریل ریخت در صورتی که نمونه مورد نظر به اندازه ای کوچک باشد که در این ظرف جا شود آن را درون ظرف حاوی محلول می گذاریم و به شدت به مدت 1دقیقه تکان می دهیم.و ازمحلول حاصل کشت می دهیم. تشخیص ‏ حداقل روی 2کلنی از مجموع کلنی های با مورفولوژ+ی مشابه کار+های تشخیصی انجام می دهیم.میزان کار تشخیصی انجام شده به اهداف ابتدایی امکانات موجود و اهداف اپیدمیولوژیک در +جهت ار+زیابی شیوع یک بیماری خاص بستگی دار+د. تفسیر -1لوازم پزشکی : Criticalمانند وسایل جراحی و وسایلی که در بافتهاي استریل نفوذ می کنند؛ هیچ باکتري یا اسپوري نباید وجود داشته باشد. . -2لوازم پزشکی : Semicriticaمانند آندوسکوپ که با غشاهاي مخاطی تماس دارد؛ هیچ باکتري نباید وجود داشته باشد ،به جز باکتري هاي غیربیماري زاي اسپوردار مانندباسیلوس و کلستریدیوم که گاهی دیده می شود. -3لوازم پزشکی Noncritical:مانند گوشی پزشکی که با پوست سالم تماس دارد باکتري هاي بیماري زا نباید وجود داشته باشد .باید توجه داشت که این معیار ازجنبۀ میکروب شناسی است و از دیدگاه اپیدمیولوژیک ،چنانکه در مباحث قبل گفته شد ،فقط جداسازي یک باکتري بیماري زا بر راه انتقال داللت نمی کند و براي تأیید به رو شهاي بیوتایپینگ و مولکولی نیاز است. -4سطوح محیطی : Noncriticalشامل سطوحی است که در تماس مستقیم با بیمار نیستند مانند سطوح کف و دیوارها یا دستگاه هایی مانند_ _ X-rayو همودیالیز؛ اصوالً این سطوح در انتقال عوامل عفونی تأثیر کمی دارند و براي این سطوح تمیزي ظاهري و نبودن بیماري ز اهاي شناخته شده کافی است. خالصه ای از پروسه آنتی بیوگرام دیسک دیفیوژن ‏ بعد از کشت نمونه در+یافتی در محیط کشت مناسب ،اگر شرایط مناسب باشد و باکتری در نمونه ما باشد ،باکتر+ی موجود در +نمونه رشد خواهد کر+د .بعد از رشد باکتر+ی ،ازآن الم (مقداری نمونه +یولوژی) تهیه می کنیم و رنگ آمیزی گرم انجام می +سرم فیز ِ دهیم .اگر باکتر+ی ایزوله ما ،جزء باکتری های پاتوژن باشد ، باید تست آنتی بیوگرام را انجام دهیم .مقداری از +نمونه را برداشته و در محیط کشت آنتی بیوگرام کشت می دهیم ،سپس دیسک های آنتی بیوگرامی را روی محیط کشت گذاشته و جواب را بعد از 24-18 +ساعت بر+سی کرده و نتایج را گزارش می کنیم اصول آنتی بیوگرام اصول آنتی بیوگرام بر پایه دواصطالح میکروب شناسی است یعنی ) Minimum Inihibitory Concentration (MIC ‏ Minimum Bactericidal Concentration (MBC منظور از ، MICغلظتي از +يك آنتي بيوتيك است كه مي تواند ر+شد باكتري را در شر+ايط آز+مايشگاهي مهار كند .و منظور از+ ، MBCحداقل غلظتي از +دارو است كه باكتر+ي را از +بين مي برد. ‏ روش های مختلف انجام تست تعیین حساسیت داروئی : )Disk diffusion (Kirby Bauer )متد رفرنس Broth micro-dilution MIC (NCCLS ‏Etest ‏ ‏ ‏ وسائل و موارد مورد نیاز برای تست آنتی بیوگ+رام "دیسک دیفیوژن" ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ محیط کشت که آنتی بیوگر+ام بر روی آن انجام می شود که "آگار مولر +هینتون" می باشد . لوله حاوی استاندار+د نیم مک فارلند . فیزیولوژی استریل لوله حاوی یک سی سی سر+م ِ دیسک های آنتی بیوگرام باکتری خالص در محیط کشت مناسب سواب ،انس ،شعله ،هود ،چر+اغ استاندارد نیم مک فارلند ‏ استاندار+د نیم مک فارلند محلولی در تست آنتی بیوگرام است که میزان کدر بودن نمونه خود را با آن مقایسه می کنیم .میز+ان کدور+ت این محلول معادل ۱۰۸*۱.۵باکتری است .نحوه تهیه این محلول در آزمایشگاه به شرح زیر +است : این محلول به مدت ۶ماه در تاریکی و در ظرف در بسته که به وسیله اتش بسته شده است می تواند مورد استفاده قرار گیرد .اما اگردرهر زمان رسوبی در لوله مشاهده شد ،محلول غیر قابل استفاده خواهد بود.زمانی که می خواهیم از این محلول استفاده کنیم باید انرا به خوبی هم بزنیم .جهت مقايسه كدورت لوله كشت با لوله مك فارلند ،استفاده از يك زمينه سفيد با خطوط سياه و نوركافي توصيه مي‌شود این اقدام بويژه جهت باكتريهايي مثل هموفيلوس ،گنوكك و پنوموكك كه در محيط آبگوشت به خوبي رشد نمي‌كنند توصيه مي‌شود. روش کار ‏ ‏ روش های مختلفی برای تعیین حساسیت باکتری ها به انتی بیوتیک ها وجود دارد اما در این قسمت تست روتین و ساده دیسک دیفیوژن ( ) Disk diffusionرا معرفی می کنیم . بعد از ایزوله کردن باکتری ،مقداری از کلونی باکتری را به وسیله انس (نه لوپ) برداشته و در سرم فیزیولوژی استریل حل می کنیم .باید در نظر داشت که چون ،در تست آنتی بیوگرام میزان کدر بودن برای ما خیلی مهم است ،بنابراین در انتخاب مقدار نمونه باید دقت کنیم تا نمونه را بیشتر یا کمتر از نیم مک فارلند برنداریم .اگر میزان کدورت کمتر از نیم مک فارلند باشد ،مقداری دیگر از نمونه را در سرم فیزیولوژی استریل حل می کنیم و یا اگر میزان کدر بودن ،بیشتر از نیم مک فارلند باشد در این صورت باید مقداری سرم فیزیولوژی استریل اضافه کرد تا به کدورت مناسب و برابر با نیم مک فارلند برسیم .بعد از تهیه محلول هموژن خود ،با سواب استریل محلول را به هم زده و بعد از آبکشی کردن سواب ( ،برای آب کشی ،سواب را با قدرت به دیواره لوله تکیه داده و فشار دهید تا آب آن گرفته شود ).آن را به محیط کشت مولر هینتون انتقال می دهیم و به طور کامل به وسیله سواب ،محیط کشت را به صورت چمنی کشت می دهیم به طوری که هیچ محلی در محیط از قلم نیافتد .بعد از کشت ،دیسک های انتی بیوگرام که قبل از نیم ساعت از تست ،بیرون یخچال قرار داده شده اند را انتخاب و بر روی محیط کشت انتقال می دهیم . باید ذکر کنم که نحوه قرار دادن دیسک ها در محیط کشت مولر هینتون ،به صورت دایره ای است و فاصله این دیسک ها از هم دیگر حدود 12میلیمتر باشد و باید از دیواره هم فاصله داشته باشند .در ضمن فاصله این دیسک ها را می توان با توجه به تجربه خود کم و یا زیاد کنیم .دیسک های مورد استفاده هم باید با نوع باکتری ایزوله شده ما مناسب باشد مثال هیچ وقت برای باکتری گرم منفی ،پنی سیلین قرار نمی دهیم چون نسبت به آن مقاوم هستند و یا اینکه آنتی بیوتیک کلروامفینیکل را برای کشت ادرار قرار نمی دهیم چون این انتی بیوتیک نمی تواند وارد مجاری ادراری شود و ...بعد از قرار دادن دیسک ها ،در پلیت را بسته و به مدت 18- 24دردمای37درجه اینکوبیت می کنیم. . نحوه خواندن و گزارش کردن بعد از 24ساعت پلیت را زیر چراغ بررسی می کنیم .آنگاه مي‌بايد قطر هاله عدم رشد را با خط‌كش اندازه گيري کرد و با توجه به جدول همراه دیسک ها ،گزارش تست آنتی بیوگرام را برای هر یک ازآنتی بیوتیک ها به صورت حساس (، ) Susceptible مقاوم ( Resistaو یا نیمه حساس ( )Intermediateگزارش می شود . : همانطور که مشاهده می کنید در اطراف برخی از دیسک ها هاله روشن Eوجود دارد که این نشان دهنده حساس بودن آن باEکتری به آن دیسک است و باید حساس گزارش شود .همچنین در اطراف بعضی از دیسکها هیچ گونه هاله ای مشاهده ن مEیشود در این حالت این باکتری را باید نسبت به آن دیسک مقاوم گزارش داد .اگر طبق جدول خود هیچ یک از حاالت فوق مشاهده نشود در اینصورت نیمه حساس را گزارش می کنیم .البته باید توجه داشت که جداولی استاندارد برای میزان قطر عدم رشد درهر باکتری وجودداردواز روی این جداول حساس .نیمه حساس یا مقاوم بودن باکتری به آنتی بیوتیک گزارش میشود.