اختلالات تجمعی ناشی از ترومای اندام فوقانی

اختلالات تجمعی ناشی از ترومای اندام فوقانی

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحيم

اسلاید 2: اختلالات تجمعي ناشي از تروماي اندام فوقاني Cumulative Trauma Disorder (CTD)

اسلاید 3: تعريف NIOSH در مورد (CTD): ضايعه تجمعي ناشي از تروما (CTD) عبارت است از يک يا چند علامت نظير درد، مورمور شدن، خواب رفتن، سوزن‌سوزن شدن، سفتي و محدوديت حرکت در يک از چهار ناحيه مفصل اندام فوقاني (گردن، شانه، آرنج، ساعد و مچ دست) که بيشتر از يک هفته طول کشيده و حداقل ماهي يک بار در طي سال گذشته تکرار شده باشد، مشروط بر اين‌که صدمه حاد و آسيب قبلي براي مفاصل مربوط وجود نداشته و علائم مشخصاً در ارتباط با شغل فعلي اصطلاح مترادف CTD در برخي از کشورها آسيب ناشي از حرکت‌هاي تکراري (RMI) Repetitive Motion Injury مي‌باشد يعني اختلاف ناشي از استفاده بيش از اندازه، افرادي که دچار CTD مي‌شوند از خستگي،‌ درد مبهم در شانه، گردن، گردن، دست و بازو شکايت مي‌کنند در تعدادي از اين افرادعلت مشخص نيست ولي در بسياري از آن‌ها مي‌توان علائم را به کارهاي مستمر و تکراري نسبت مي‌دهند که از نظر ارگونوميکي وضعيت ايده‌آلي ندارد و طبق نظرات بيان شده اين‌گونه اختلالات را به استرس يا فشارهاي مکرر نسبت مي‌دهند.

اسلاید 4: عوامل مستعدکننده CTD عبارتند از:فعاليت‌هاي تکراري مستمر و زياد.فعاليت‌هايي که فشار و نيروي زيادي به دست‌ها تحميل مي‌کنند.وضعيت‌هاي نامناسب بدني در حين فعاليت.فعاليت‌هاي نامناسب در اوقات فراقت و فعاليت‌هاي ذوقي.استراحت ناکافي که باعث خستگي مي‌گردد.عدم تجربه کافي در انجام کارهاي دستي.سن بالاي فرد شاغل که باعث مي‌شود انعطاف‌پذيري کم و مستعد فرسودگي گردد.عدم رضايت شغلي.وجود بيماري‌هاي زمينه‌اي

اسلاید 5: CTDفقط مربوط به روش کار نامناسب در محيط کار نمي‌باشد، بلکه ممکن است در منزل و نيز اوقات فراقت و کارهاي تفنني نظير انجام کارهاي خانه، خياطي، بافندگي، نواختن سازهاي موسيقي، بازي تنيس و... رخ مي‌دهد. همچنين به نظر مي‌رسد عوامل روحي و رواني هم در بروز CTD نقش داشته باشند.به‌‌طورکلي مجموعه‌اي مشتمل بر موارد زير CTD است:Repetition + Force + Awkward position + No restدر گذشته موارد CTD مرتبط با شغل کم‌تر گزارش مي‌شد که علت آن را ترس کارگران به خاطر از دست دادن و اخراج شدن از کار مي‌دانستند.

اسلاید 6: علل احتمالي افزايش شيوع CTD در سال‌هاي اخيرمکانيزه و خودکار شده کارها.توليدات بيشتر توسط تعداد کارگران کم‌تر.کار يکنواخت و تکراري در يک ايستگاه کاري.آگاهي بيشتر پزشکان و کارگران از اين بيماري.علل رواني اجتماعيحمايت بيمه از کارگران و احتمال تمارض به علت استفاده از مزاياي غرامتيافزايش سن کارگران

اسلاید 7: اختلالات دست و بازواز ديدگاه تشريحي، سه نوع آسيب عمده براي دست و بازو وجود دارد.اختلالات زردپياختلال عصبياختلال عصبي ـ عروقي

اسلاید 8: اختلالات زردپي تاندونيت (التهاب ـ تاندون)تنوساينويت (التهاب تاندون و غلاف آن) الف‌ـ بيماري دکوئروين ب‌ـ بيماري انگشت ماشه‌ايکيست گانگليونيالتهاب اپي‌کونديل خارجيالتهاب اپي‌کونديل ميانيالتهاب تاندون‌هاي شانه

اسلاید 9: تاندونيت (التهاب ـ تاندون) شکلي از التهاب زردپي است که هنگام تنش مکرر يک واحد عضلاني يا زردپي ايجاد مي‌گردد.با افزايش فشار، تعدادي از رشته‌هاي تشکيل‌دهنده زردپي پاره مي‌شود. در چنين وضعيتي زردپي ضخيم‌تر، برجسته و نامنظم شده از شکل طبيعي خود خارج مي‌شود. حتي در زردپي‌هاي بدون غلاف مثل زردپي شانه ممکن است منطقه آسيب ديده کلسيفيه شود. در صورت عدم استراحت و عدم زمان کافي براي بهبود بافت، ممکن است زردپي براي هميشه تضعيف گردد.تحريک و تورم تاندون (زردپي) ممکن است در اثر قرار گرفتن پيوسته بازو و در بالاي سر و يا بالاآوردن پياپي آن ايجاد شود.

اسلاید 10: تنوساينويت (التهاب تاندون و غلاف آن) التهاب غلاف سينويال يک اصطلاح عمومي براي آسيب زردپي همراه با غلاف سينويال است که در اثر حرکات تکراري روي مي‌دهد. در اثر تکرار زياد حرکت، غلاف سينويال بيشتر تحريک شده و مايع بيشتري توليد مي‌کند. تجمع مايع اضافه، سبب درد و تورم غلاف مي‌شودو اين امر سبب مي‌شودکه حرکت رفت و برگشتي تاندون در درون غلاف دشوار شود.همانند ديگر موارد التهاب، نشانه‌هاي اين عارضه عبارتند از: درد،‌ احساس سوزش و تورم.التهاب تاندون و غلاف آن داراي انواع ويژه‌اي است مانند بيماري دکوئروين و بيماري انگشت ماشه‌اي.

اسلاید 11: الف‌ـ بيماري دکوئرويندر اين بيماري اصطحکاک مکرر باعث ضخيم‌تر شدن زردپي‌هاي کنار مچ (زردپي انگشت شست) و غلاف آن شده و در نتيجه ايجاد ناراحتي مي‌کند. بيماري دکوئروين در نتيجه چنگش قدرتي و همچنين حرکت پيچشي دست ايجاد مي‌شد (مثل کار کردن با پيچ‌گوشتي يا چلاندن لباس).ب‌ـ بيماري انگشت ماشه‌اي اگر غلاف زردپي به قدري متورم شود که زردپي در آن قفل شود، تلاش براي حرکت دادن انگشت سبب ايجاد حرکتي توأم با صدا و جهش خواهد شد که به اين حالت التهاب غلاف زردپي مختنق کرپيتان يا انگشت ماشه‌اي مي‌گويند.اين عارضه در تاندون‌هاي خم‌کننده انگشت روي مي‌دهد و غالباً مربوط به استفاده از ابزارهايي است که داراي دسته‌اي با لبه تيز و خشن هستند.

اسلاید 12: کيست گانگليوني شکل ديگري از اختلالات غلاف زردپي است که در آن به علت ترشح بيش از حد مايع سينويال، غلاف متورم شده و در زير پوست (غالباً در ناحيه مچ)، ايجاد برجستگي مي‌شود.التهاب اپي‌کونديل خارجي زردپي بدون غلاف در مفاصل آرنج و شانه يافت مي‌شوند.آرنج به‌طور ويژه‌اي نسبت به التهاب زردپي (تاندونيت) آسيب‌پذير است چرا که عليرغم بزرگي عضله ساعد، فضاي اتصال کمي در اپي‌کونديل استخوان بازو وجود دارد. زماني‌که ماهيچه‌هاي بازکننده انگشت که به آرنج متصل هستند کشيده شده و يا زياد به کار گرفته شوند تحريک شده و درد از آرنج به پايين ساعد انتشار مي‌يابد. اين حالت به نام التهاب اپي‌کونديل خارجي ناميده مي‌شود. فعاليت‌هاي که در آن از بازو براي ضزبه زدن يا حرکات پرتابي سريع استفاده مي‌شود، باعث بروز چنين وضعيتي مي‌گردد. از ديگر اسامي اين عارضه، آرنج تنيس‌باز و آرنج کسي که ورزش بولينگ انجام مي‌دهد، است.

اسلاید 13: التهاب اپي‌کونديل مياني اين عارضه مربوط به تحريک اتصالات زردپي‌هاي عضلات خم‌کننده انگشتان دست در سمت داخلي آرنج است. التهاب اپي‌کونديل مياني مربوط به کارهايي است که مستلزم چنگش قدرتي و مکرر توأم با خم کردن مچ هستند.التهاب تاندون‌هاي شانه هنگام حرکات شانه زرد پي هاي ماهيچه چرخاننده شانه از ميان معبر استخواني بين بازو و زائده اکروميون در بالاي استخوان شانه عبور مي کنند در اين مکانها، بورسا بالشتگ ، زرد پي را در برابر برجستگي استخوان حفاظت مي کند . تنش و فشار زياد بر زرد پي و بواساي شانه موجب ناراحتي شانه خواهد شد . اين مشکل معمولا در نتيجه فعاليتهايي روي مي دهد که مستلزم بالا نگهداشتن آرنج است . استهلاک ناشي از انجام حرکات تکراري در بالاي سر باعث ضخيم شدن زرد پي ها و بورساها گرديده ، سندرمي بنام سندرم شانه يخ زده بوجود مي آورد. از خصوصيات اين سندرم درد شديد و ناتواني عملکردي است .

اسلاید 14: اختلات عصبي سندرم ( نشانگان ) تونل کارپ تونل کارپال مجرايي است که به وسيله استخوان هاي مچ دست و رباط تونل کارپال محدود مي شود . تونل کارپال فضاي محکمي است که از آن چندين تاندون ، تعدادي رگ خوني و عصب مديان عبور مي کتد اگر در نتيجه حرکتهاي مختلف و يا تورم غلاف زرد پي يا زردپي با فشار فيزيکي ، فضاي تونل کاهش يابد ، ممکن است بر عصب مديان فشار وارد گردد که اين موضوع سبب مختل شدن هدايت عصبي خواهد شد .

اسلاید 15: ادامه: از آن جائيکه عصب مديان ، انگشت شست ، سبابه ، ميانه و ناحيه داخلي انگشت انگشتر را عصب مي دهد ، چنانچه فشاري بر آن وارد شود ، علائمي نظير بي حسي ، سوزش و خارش ، دردو ناتواني در اين نواحي از دست ظاهر خواهد شد که به اين علائم ، سندوم تونل کارپ ( کارپال ) گويند . واژه هايي که سابقا براي توصيف اين ناراحتي استفاده مي شدند . عبارتند از کرامپ نويسندگان (4) التهاب عصب و آتروفي نسبي ماهيچه هاي تنار. چنين وضعيتي ( سندوم کانال کارپ ) ممکن است در هر دو دست و يا تنها در دست مسلط بوجود آيد . علائم اين سندرم در هنگام خواب بسسيار شديد مي شوند و در مواردي ممکن است با تحليل عضلات تنار ( عضلات کف دست و ضعف آشکار و کاهش مهارت دست همراه باشند .

اسلاید 16: آرنج اپراتور تلفن اين نوع از اختلات آسيب نجمعي عصب ، در نتيجه فعاليتهاي تکراري و طولاني و فشار ناشي از لبه هاي تيز و سفت سطح کار ، ابزار کار ، استخوانها ، رباط و زرد پي هاي مجاور عصب بوجود مي آيد. اين عارضه زماني روي مي دهد که فردي براي حمايت دست و شانه اش ، ساعد خود را روي لبه سفت ميز کار قرار مي دهد و بر اولناز که محل عبور آن از آرنج است فشار وارد مي نمايد . در اين زمان ممکن است در بالاي وپائين انگشت کوچک ، احساس گرفتگي و گز گز ايجاد شود که بسيار شبيه به احساس ايجاد شده به هنگام ضربه خوردن به کناره داخليآرنج مي باشد .

اسلاید 17: اختلات عصبي – عروقي برخي اختلات آسيب تجمعي هم روي اعصاب و هم عروق مجاور آنها تاثير مي گذارند يکي از شايع ترين اين اختلالات ، سندرم خروجي قفسه صدري ( سندرم دهانه خروجي قفسه سينه) است . اين عارضه در اثر وارد آمدن فشار بر روي 3 عصب بازو و رگهاي خوني بروز پيدا مي کند . در اين بيماري جريان خون رسيده يا خارج شده از دستها کاهش مي يابد . دستهاي بي حس شده و حرکت آنها دشوار مي شود .

اسلاید 18: سندرم ارتعاش که به انگشت سپيد يا پديده رينود نيز معروف است ازديگر اختلالات تجمعي از نوع اختلالات عصبي ـ عروقي است. اين عارضه معمولاً به دليل چنگش شديد، و کار با ابراز دستي مرتعش روي مي دهد. مواجهه با سرما ممکن است باعث انقباض عروق و تشديد شکل فوق گردد. شايع ترين علايم اين سندرم عبارتند: کرختي، گزگزکردن متناوب انگشتان، سفيد يا خاکستري شدن پوست، احساس سرما و نهايتاً از دست دادن حس و کنترل در انگشتان و دستها. اين وضعيت به علت عدم خون رساني کافي در اثر فشار وارد بر رگهاي مفصلي در اثر ارتعاش و کار با ابزارهاي دستي به ويژه در محيط‌هاي سرد به وجود مي‌آيد.

اسلاید 19: سندرم کارپال تانل سندرم کارپال تانل يا نشانگان مجراي مچ دست که به اختصار CTS ناميده مي‌شود. يکي از مشخص‌ترين اختلالات تجمعي و به مراتب شايع‌ترين نوروپاتي فشاري در طب کار مي‌باشد که به علت آسيب عصب مديال در مچ دست ايجاد مي‌گردد. عصب مديال به همراه تاندون‌هاي خم کننده انگشتان از طريق کارپال تانن عبور مي‌کنند. ليگمان عرضي مچ دست که يک ساختار فيبروزي دارد سقف مجرا را تشکيل مي‌دهد، گير افتادن عصب مديال که منجر به علامت گردد ناشي از کاهش مجراي مچ دست، افزايش حساسيت عصب توده‌هاي خارجي داخل يا مجاور که عصب عصب مديال را تحت فشار قرار مي‌دهند و بسياري از بيماري‌هاي سيستميک. کاهش اندازه کارپال تانل: شکستگي‌ها، نقرس، آرتريت روماتوئيد، تنوسينويت.

اسلاید 20: ادامه: افزايش حساسيت عصب: ديابت قندي، نوروپاتي‌هاي ارثي، اورمي، پلي نوروپاتي‌هاي احتمالي ديگر. توده‌هاي داخلي، خارجي يا مجاور: کارپال تانل، گانگيون، هاتوم، استئوفيت، کيست. ساير موارد: آکرومگالي، آميلوئيدوز، هيپوتيروئيديم، حاملگي و چاقي. در بيشتر بيماران مبتلا به CTS دست غالب(قوي‌تر) به طور نامتناسبي درگير مي‌شود. بديهي است که استفاده مکرر و پرفشار دست‌ها و انگشتان علائم CTS را تشديد مي‌کند. بيماري‌زايي CTS چند عاملي است که در اين ميان اندازه مجراي مچ دست عوامل هورموني تروما فعاليت فيزيکي و ... نقش مهمي را دارا مي‌باشد.

اسلاید 21: ادامه:CTS در بسياري از مشاغل گزارش شده است در بسياري از کشور‌هاي پيشرفته موارد گزارش شده در ميان کارگران بسته‌بندي گوشت رتبه‌ي اول شيوع را به خود اختصاص مي‌دهد اين بيماري در کارگران مرغداري رتبه‌‌ي دوم و سپس در کارگران صنايع خودروسازي بيشتر مشاهده شده است.

اسلاید 22: علائم باليني: CTSشايع‌ترين نوروپاتي فشاريدر اندام فوقاني و تمام سيستم اعصاب محيطي مي باشد علائم ممکن است به صورت اختلالات حسي حرکتي خود را نشان دهد شايعترين شکايت بيماران مبتلا به اختلال حسي در مسير عصب مويان در دست است علائم اغلب در يک دست مشاهده مي شود بيماران از سوزش سنگين ، کرخي در سر انگشت اول شکايت دارد و تصور مي کند دستش ورم کرده است که البته اين حالت در معاينه تائيد نميشود از نظر آماري بيشتر بيماران از اختلال حسي در انگشت دوم و سوم شاکي هستند . علائم محدوده مشخص در شب ظاهر مي شود . شبها بعد از اين که 1 تا 2 ساعت از شروع خواب مي گذرد بيمار با درد سوزش و کرخي در دست از خواب بيدار مي شود و نا خود آگاه شروع به تکان دادن و مالش دست مي کند تا اين که علائم کاهش مي يابد . علت اين موضوع چندان مشخص نيست ولي عده اي آن را به وضعيت قرار گرفتن دست هنگام خوابيدن نسبت مي دهند .

اسلاید 23: ادامه:گاهي بيمار از دورگردن که به اندامها انتشار مي يابد به همراه ساير علائم شکايت داشته باشد که علت آن گرفتاري هم زمان عصب دستون فقرات گردن و مچ دست است به اين حالت گفته مي شود . در مواردي نيز بيمار با آتروفي تنار مراجعه مي کند اينها معمولا سابقه درد و سوزش دست را ذکر مي کنند که علت آن تشخيص داده نشده است . معاينه اين بيماران معمولا اختلال حس در مسير عصب مويان را نشان مي دهد که بيمار به آن بي توجه بوده است . در صورت اختلال عملکذرد عصب اتو نوميک فرد از افرايش تمرين دست و يا خشکي پوست دست شکايت مي کند . ناراحتي بيمار از کاهش قدرت شصت در انجام کارهاي ظريف مثل نوشتن و يا خستگي زودرس مي تواند تظاهري از اين سندرم باشد که به دليل به دام افتادن شاخه راجعي بعد از جدا شدن از عصب مويان است يعني بيماران از کرختي و سنگيني همه انگشتان دست ناراحت هستند که نشانه تحت فشار بودن اعصاب اولنار و مويان است دراين موارد بسته به نوع کار عصب اولنار بيشتر در ناحيه آرنج گرفتار است و بندرت در مچ دست همراه عصب مويان تحت فشار قرار مي گيرد . دراين افراد ممکن است کرختي يهمه انگشتان و ناحيه پشت دست در سمت داخل وجود داشته باشد . گاهي علائم انگشت ماشه اي و بيماري و کوئرون تظاهر مي کند .

اسلاید 24: عوامل خطر شغلي ووضعيت هاي پر فشاري که ميزان بروز را افزايش مي دهد . انحرافات مکرر مچ دست / خم و راست کردن مکرر مچ دست / وضعيت نامناسب قرار گرفتن اشياء بين انگشتان / دستکش هاي نامناسب / ارتعاش و سرما / کارعضلاني استاتيک در حالت سکون / نيروي فشار مکرر و طولاني با قاعده کف دست / حرکت هاي تکراري و با سرعت زياد / نوع ، شکل و اندازه دستگيره / حرکات برشي همراه با خم کردن پرفشار مچ

اسلاید 25: تشخيص مانند ساير بيماري ها بر 3 پايه استوار است . 1. توجه به شرح و شکايات بيمار 2. معاينات باليني 3. آزمايش هاي پاراکلينکي اخذ تاريخچه : مفيد ترين علامت تشخيصي مور مور شدن متناوب دست و انگشتان است که در شب شديدتر مي شود .معاينات باليني : اولين معاينه بيمار ، نگاه عميق و دقيق به اندام به ويژه دست آنان بوده که دراين مرحله رنگ پوست ووضعيت چين هاي پوستي ، خشک يا مرطوب بودن پوست و چگونگي ناحيه تنار و بعد معاينه حرکت به ويژه حرکات شصت بايد انجام شود سپس معاينه حس و وضعيت عروق صورت مي‌گيرد.

اسلاید 26: آزمون‌هاي اختصاصيآزمون فالنآزمون تورينهآزمون فشارآزمون دق كردن (تينل )براي پيشگيري:طراحي ابزار،‌ وسايل، ماشين‌آلات و تأسيسات به طرز صحيح و مطلوب و متناسب با کارگر.طراحي انجام کار با توجه به بهترين نحوه اجراء و متناسب با سيستم عضلات و ساختمان فيزيکي بدن و هماهنگي ميان فرد و محيط کار و اشياء مختلف کاري.وضعيت صحيح بدن و حرکات بدن حين کارهاي مختلف.شرايط فيزيکي مناسب از نظر دما، جريان هوا، رطوبت و ارتعاش

اسلاید 27: با تشکر از همراهي شما عزيزان