صفحه 1:
به نام خدا =
استانداردهای اعتبار بخشی
در راستای برنامه حاکمیت بالینی
دانشگاه علوم پزشکی استان مازندرآن
معاونت در مان
٩۰ بهار
صفحه 2:
استاندار دهای اعتبار بخشی
۷ واحد با بخش
مدیریت و رهبری
9حتوق گیرنده خدمت
#بخش های کلینیکی(۱۲ بخش)
© بخش های پارا کلینیکی (۴ بخش پاراکلنیکی)
٩ واحدهای پشتیبانی(۷ واحد پشتیبانی)
واهد shal 6 بهبود کینیت. نناویی اطلاعات و...:۱۰ واحد
#کمیته ها
8
صفحه 3:
نظام جديد اعتبار بخشى به عنوان یکی از معتبر تر ین
مدل هاى ارزيابى مبتنى بر كيفيت و ايمنى و
هماهنق با سابر اولويت هاى وزارت متبوع همچون
حاکمیت بالینی .ایمنی بیمار و منشور حقوق بيمار و
همگام با استاندارد های اعتبار بخشی آموزشی و توجه
به زیر ساخت های پژوهشی به ویژه در زمینه رعایت
آیمنی و حقوق بیمار و ارتقاء کیفیت خدمات .جهت
کسب اطمینان از عملکرد مناسب ساز مان های ارانه
دهنده خدمات سلامت می باشد و اجرای آن از سال ٩۱
برای تمام بیمارستان های کشور الزامی است.
صفحه 4:
در یک نگاه کلی این مقوله را می توان در دو گروه اصلی مورد بررسی
قرار داد.
-١ مدل هابى كه با ارزيابى خارج سازمانی مبنی بر کیفیت . تعهد ساز مان
را به ار تقای کیفیت افزایش می دهند.
۲- شیوه هایی که به مدبر بت کیفیت در سازمان کمک می کند.
در این میان اعتبار بخشی از گروه اول و حاکمیت بالینی از گروه دوم از
جایگاه ویژهای در بخش سلامت بر خوردار هستند. و از رو به مقوله آیمنی
و بيمار محورى در كنار ار تقای کبنیت خدمات توجه ویژه ای داشته و هر
دو بر تعهد سازمان به اجرای استانداردهای عالی خدمت تاکید می نماید.
با بهره گیری هم زمان و هماهنگ هر دو مدل مذکور (حاکمیت بالینی و
اعتبار بخشی ) سعی می شود تا از یک سو بر توانمندی بیمارستانها جهت
ارانه خدمات ایمن ,کیفی .مبتنی بر شواهد علمی روز و شرایط بومی
کشور بیفزاید و از سوی دیگر با ارزیابمی خارج سازمانی آنان بر اساس
استاندارد های شذاف و همسو بر تعهد و پاسخگویی بیمارستانها تاکید
نماید.
۰
صفحه 5:
اعتبار بخشی به منظور ایجاد اعتماد عمومی از وجود و اجرای
فرایند های مبتضی بر استاندارد و در نظر گرفتن پیامدهای
سلامت به عنوان بیک ابزار سیستماتیک و هدنمند .جهت تامین
ایمنی بیمار .همرآهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام
خدمات قابل ارانه در بیمارستان. .مدیران و رهبران نظام
سلامت را در عمل به وضایف خطیر خود در هوزه مرآقبتب
یباری می نماید.
صفحه 6:
بخش اورژانس- بخش مراقبت های وییّه ([161)-بخش مراقبت های
وی قلبی (6/6/17)-بخش مراقبت های ویقه نوزادان(۱[]6/17()-بخش
جراحی-بیهوشی واتاق عمل-شیمی درمانی -بلوک زایمان-بخش
کودکان - بخش روانپزشکی-بخش دیالیز-بخش آنژیوگرافی-
بخش تصوير برداری-آزمایشگاه-بخش فیزیوتراپی-بخش مدیریت
دارویی
واحد تدرکات-ساختمان-واحد تاسیسات-آتش نشانی-واحد
رختشویخانه -بخش خدمات استریلیراسیون مرکزی -واحد تغذیه -
واحد کنترل عفونت- واحد مدیریت پرستاری-واحد بهبود کیفیت-واحد
فناوری اطلاعات- واحد مدارک پزشکی-واحد مدیریت منلبع انسانی-
واحد مدیریت پسماند-واحد بهداشت محیط -واحد بهداشت حرفه ای-
بخش هاى بارا کلینیکی
واحدهای پشتیبانی
واحد اداری
کمیته ها
صفحه 7:
۱-استانداردهای حاکمیتی ۲-استانداردهای اجرایی ۴-۳-شرایط احراز مدیریت و رهبری
۵-مدیریت فعالیتهای آموزشی و پزوهشی ۶-مدیریت خطر ۷-مدیریت
بحران ۸-خطاها و حوادث ناخواسته ۹-مدیریت مالی
۱-دریافت اطلاعات ۲-مطلوبیت خدمات سلامت ۳-گروهای آسیب هقوق گیرنده خدمت
پذیر۴-گیرنده خدمت در حال احتضار۵-محرملنه بودن اطلاعات ۶-حفظ
حریم خصوصی ۷-همرا گیرنده خدمت۸-پاسخ به نیازهای عبادی و
اعتقادی گیرنده خدمت ٩-آموزش ۱۰-انتخابر آزادلنه و مشارکت ۱۱-
رضایت آگاهانه۱۲-نحوه دریافت هزینه خدمات از گیرنده خدمت ۱۳-
نظام کارامد رسیدگی به شکایات ۱۴- سنجش رضايت گیرنده
خدمت ۱۵-خط مشی ها و روش ها
مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منلبع انسانی -امکانات . بخش های کلینیکی
و ملزمات
مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منلبع انسانی-امکانات بخش های پارا کلینیکی
و ملزمات
مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منلبع انسانی-امکانات واهدهای پشتیبانی
و ملزمات
مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منلبع انسانی-امکانات واحد اداری
و ملزمات
مشترکات کمیته ها-نکات اختصاصی هر یک از کمیته ها-(۱۱ کمیته ) کبت. ها
صفحه 8:
ایمنی وبهبود کیفیت امکاناتو ملزومات
وجمع آوری داده ها
ا-ایمنی فیزیکی
۲ هبوت گیفیت
۲جمع آوری و
تحلیل داده ها
زواحد شیمی درمانی -
۱-خدمات پشتیبانی
بخشهای پاراکلنیک
۲-ترالی اورژانس
۳-امکانات
۴-فضای فیزبکی
مدیریت و توانمندسازی
منابع انسانی
۱-پرونده پرسنلی
۲-لیست کارکنان
۳-دوره توجیهی بدو ورود
۴-آزمون صلاحیت و توانمند
کارکنان
۵-آموزش توانمندسازی
کارکنان
۶-کتابچه | مجمعه ایمنی و
سلامت شغلی وبهداشت
محیط
۷-خط مش ها و روش ها
در بغت او
بيمار
اشر تم او فا ود
مديريتو
سازماندهى
١-برنامه استراتزيى
۲-رئیس بخش
۳-سرپرستار بخش
۳
۵-پرستارمسئول
شیفت
در بلوک . زایمان
مامای مسئول جایگزین
پرستار)
#زدر بغش روانيزشكي
مسئول واحد
روانشناسى بالينى و
مسئول واحد كار
درمانى و مسئول
مددكارى اجتماعى
اضافه مى شود.)
صفحه 9:
حر
نسخه ای از برنامه استراتژیک بيمارستان در هر بخش يا واحد در دسترس
باشد
نسخه ای خولنا و قاب شده از رسالت بیمارستان ۰ در معل مناسب و قابل
رویت نصب شده است.
کلیه کارمنان بخش ها و واحدهای بیمارستان از رسالت بیمارستان و نقش
بخش یا واحد خود در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطلاع دارند.
شرایط احراز ریاست یا مسئولیت هر بخش با واحد تعریف شده است.
پرونده پرسنلی هریک از کارکنان بخش / واحد حدلقل شامل
موارد فیل بوده و ییک نسخه آن در دسترس مسئول واحد
باشد.
شامل نام و نام خانوادكى. جزئیات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و
خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم. از طریق آنها بتوان با وی تعاس
كرفت( و سمت سازمانى.
شرح وظايف شغلى امضاشده توسط فرد.
چک لیست های گذراندن دورة توجیهی بدو ورود. مباحث ایمنی؛ سلامت
شغلي و بهداشت معيط امضاشدة توسط فرد,
كبى آخرين مدرك تحصيلى.
کپی مدارک دور ههای آموزشی طی شده.
مستئدات روط به gail نهاى اوليه و هوره ای توانعندی کارکنان :> منظور
صفحه 10:
در هر بخش/ واحد .لیستی از تمام کارکنان در تمام اوقات شبانه روز
در دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذیل است:
نام و نام خانوادگی,
جزئیات تماس) شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت
لزوم. ازطریق آنها بتوان با وی تماس گرفت(:
سمت سازمانی.
میک جدول مکتوب از اسامی و سمت افراد جهت برنامه نوبت کاری
ماهلنه بخش اواحد . در محلی مناسب و قلبل رّیت. بر روی دیوار یا
تابلو اعلانات نصب شده است.
مستندات نشان می دهندکه محاسبه تعداد و چینش کارکنان در هر
نوبت کاری. متناسب با تعداد بیماران و حجم کار است. در بخش/ واحد
موجود است.
در بخش / واحد . یک کتابچه| مجموعة توجیهی برای آشناسازی
کارکنان جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ویژگی ها و نکات
اختصاصی بخش/ واحد موجود است که حداقل شامل موارد ذیل است:
معرفی کلی بیمارستان)ازجمله نقشة ساختمان. موضوعات مربوط به رعایت
حقوق گیرندکان خدمت.ایمنی بیمار.برنامة کنترل عفینت. موضوعات آت
شنشلنی, مدیریت بحران. مدیریت خطر. ویژگیهای فرهنگی و بومی مردم
منطقه. نمودار و سلسله مرلتب سازمانی. قوانین مربوط به رعلیت استانداردهای
پوشش. امور اداری و مللی همچون مرخصی هاء تأخیر و تعجیل. حضور و غیاب.
حقوق و مزای. پاداش و اضافه کار. روند ارتقای شغلی و امکانات رفاهی(.
معرقی جزئیات و آخیین دستورالهملها. آیین نلمه ها و بخشنلمه های خاص اين
بخش و موارد مرتبط بامسئولیتها و شرح وظایف هر فرد.
زبرمجموعه ای حاوی اطلاعات مربوط یه تمام تجهیزات اختصاصی این
دوره توجیههی
بدو ورود
صفحه 11:
> مستندات نشانمی دهند که آزمون اولیه| دوره ای توانمندی کارکنانباتوجمبه نقش ها و
مستوليتهاى آنان. انجا م مى شود.
> مستندات نشانمی دهند که آزمونهای توانمندی دوره اى حدلقل سالى يك بار. براى تعام
کارکنانبرگزر می شوند.
خ مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحیبه منظوررقع نارسایی های شناسایی شده
درآزمون دوره ای توانمندی کارکنان, انجام مى گیرد.
> مستندات نشان می دهند که اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده درجهت ارتقای
توانمندی دور های کار کنان. مورد بررسی قرارمی گیرند.
»هربخش اواحدیک گزارش ارزیلبی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان خود. در راستای تحفق
اهداف برنلمة استراتژیک و Male بهبود کیقیت سازمانسبه واحد آموزش یا کميتة بهبود کیفیت
بيعارستا,
#مستنداتى كه نشان مى دهند تعامکارکنان بخش لواحد . دوره های آموزشی لازم را حداقل
سالی یک با گذرانده نهر پروندة پرستلی آنان: موجود است.
* مستنداتی که نشانعی دهند کارکنان بخش /واحد حدلقل سالی یکبار در دوره های بازآموزی
مدون و غیرمدین رسمی و مرتبط. شرکت می نمیند. موجود است.
ه مستنداتی که نشان می دهند تعام کارکنان بخش/ واهد. در فواصل زملنی مناسب. آموزش
هاى لازم در زمينة اجراى صحيح احباى قلبى ربوى يايه را دريافت مى نمايند. موجود است.
© مستنداتى كه نشان مى دهند تمام كاركثان بخش اواحد در زميئة نقش خود در تشخيص
ارزش ها و عقليد كيرندكان خدمت و رعليت حقوق آنان.به طور مستعر آموزش می بینند. موجود
است.
© مستنداتی که نشان عی دهند تعام كاركنان بخش أواحد در زمينة ارتقاى مهارت هاى رفتارى و
ارتباطی خود. به طور مستمر آموزش می بیتند. موجود اشت.
* مستنداتی که نشان هى دهند تعام كاركنان بخش اواحد در زمينة ايعنى بيمار: کنترل عقونت.
بهداشت محيط. ايمنى و سلامت شغلی. آتشنشانی, مدیریت خطر و مدیریت بعران. سالانه
آدوزش می برتند موجود است.
#تمامکارکنان بخش لواحد حداقل یک بار در سال. تمرین( 00۳11 ) آتشنشانی, نجام می دهند.
ارائه می تماید.
آزمون صلاحیت
و توانمندی
كاركنان
آموزش,
توانمندسازی
کارکنان
مدیر بت
و توانمندسازی
منایع انسانی
صفحه 12:
أوكتابجه/ مجموعة ايمنى و سلامت شغلی و بهداشت محیط, در بش لواهد موجود و شامل موارد
ذیل است:
-اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلى و بهداشت معیط.
اطلاعات اختصاصی برای این بخش. شامل وجود و استفاده از وسایل حقاظت فردی.
اه اطلاع رسانی درخصوص جدیدترین نات و رو شهای ایمن عملکرد و سلامت شغلی وی این
واحد. با هدف کاهش خطرات شناسایی شده واحد. ازطريق بروشور) جزوة آموزشی(انجام می شود.
آ* یک کتابچه| مجموعذ خط مشی ها و روشها در بخش اواحد وجود دارد که موضوعات مدیریتی و
أبالينى بخش لواحد را توصیف می نماید:
خط مشی ها و روش ها در تمام بيمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.
خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری می شوند
خط مشی ها به روشنی مشخص هستند.
رو شها به روشنى مشخص هستند.
أكتايجه / مجموعه داراى يك فهرست دقيق است.
أكتابجه / مجموعه داراى نماية مشخص است.
a خط مشى ها و روشهايى كه موضوعات اختصاصى بخش لواحد را توصيف مى نمايد.
أعاولين ارزيلبى بيعار توسط هزشك / هرستار مبا تكميل فرم هاي مريوطه در محدوه زملتى كه توصط
أبيعارستان مشخص شده است . انجام مى كيرد.
آدرظی تمام مراحل مراقیتی بیمار. پزشک معللح بیمار مشخص شده و همة مشاوره هاء درمانها و
مراقبت های لازم. با اطلاع و هماهنگی وی انجام می پذیرد.
| -پزشک معللج داروهای درحال مصرف بیمر را در هنگام پذیرش در بخش. مورد بررسی قرارداده و
أداروهاى لازم را به دستورات داروبى بيمار اضافه مى نمايد.
اه در بیمارستان جا توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش, نیازهای آنان به خدمات
اتسكينى. درمانی.تغذیه ای و مددکاری اجتماعی,ارتقای سلامت. مشخص می شهند تا بیماران درا
احداقل زمان ممكن. حداكثر خدمات مورد نياز را دريافت نمايد.
ديك برستار بيمار را در بخش بذيرش و موارد لازم را در بروندة بيمار ثبت مى تمايد.
| يزشك معالج. يس از انجام ارزيابى ها و اقدامات لازم. موارد را در يروندة بيعار ث
مى نمايد
كتابجه/
مجموعه ايمنى
وسلامت شغلى
وبهداشت محیط
خط مش ها و
روش ها
پذیرش
در بخش و
ارزیابی بیمار
مد بر یت
توانمندساز ی
منابع انسانی |
صفحه 13:
اعبراى لمام تاركنلتي جد ارب بت اطلاعات دز و راز شهاى مربوط بد
بيمار هستند. حدلقل هاى قلبل قبول براى نوشتن شرح حال. معاينة فيزيكى و
أكزارشهاى مربوط به بيمار. مشخص شده است كه لازم است در ثبت مستندات در
إبروندة بيمار)يا ساير كزار شهاى مربوط به بيمار( حداقل موارد رعايت شوند.
أهكاركنان درملنى واجد صلاحيت, ارزیلبی مجدد بیمار را در فواصل زملنی مناسب انجام داده
و نتایج را در پروندة بیماره ثبت می تما
* بيماران از جهت مدیریت درد و برطرف کردن نیازهای تسکینی:به طور مستمر ارزیابی و
اکنترل می شوند.
# اقدامات مراقبتی. براساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجا م می شوند.
اه در زمان ترخیص, بركة خلاصه پرونده به صورت کلمل. خولنا و مطلبقبا خط مشی ها و رو
آشهای بیمارستان. تکمیل شده و نسخه jl gl به بیمار تحویل می گردد.
ادر زمان ترخیص, پزشک معللج بیمار. آموزش های لازم در زمينة مراقبتهای پزشکی را به
آشیوه ای ساده و قلبل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می|
أنمايد.
ا* در زمان ترخیص, یکی از پرستاران. آموز شهای لازم در زمينة مراقبتهای پرستاری را به
آشیو های ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید
|#زمان مراجعه جهت پیگیری چس از ترخیص, در پروند؛ بیمار ثبت و توسط پرستار. به وی
توضیح داده می شود. ۲
اه اطلاع رسانی و اعلام نتلیج معقة تست های پاراکلینیک به بیماران و مراقبان آنان بعد از
ترخیص از بیمارستان صورت می پذیرد.
صفحه 14:
یک نسخه از کتاب| مجموعة دارمیی که توسط كميتة دارمیی بیمارستان و منطبق با
فهرست دارویی ملی تهیه شده است. در بخش در دسترس است.
+ كتابچة دارمیی. حاوی شرح داروهای کودکان. اورژانسی و نیز روش تجهیز آنها. محاسبذ
دوز داروبی و عوارض اخواستة احتمالی آنها است.
فرآیند تعیین دوز دارویی, محاسبه, روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می
شود.
> فر آیند محاسبه و اجرای دستورات داروبی توسط پرستار انجام و ثبت می شود.
© فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی. داروهای پرخطر توسط دو کارشناس
پرستاری انجام و ثبت می شودو با درج امضای هر کارشناس, تأیید می گردد.
۶ بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست. به روش درست و از راه
صعیح. در زمان درست وبه مقدار درست. به فرد درست داده می شود. پیش پینی و
مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند.
همواره آنتى دوت ها و يك ليست از آنها دریک مکان مناسب و در دسترس. در بخش
وجوددارد.
بلید فهرست داروهای ضروری پزشکی و داروهاى نجات بخش جهت مراقب
دسترس باشد و در تعام ساعات و در همة قسمتهای بخش تأمین شود.
+ ضروری است که تعام داروهای لازم جهت ارلئة مراقبتهای اورژانسی. مطلبق با
دستورالعملها و آیین نامه های وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی در تعام اوقات
شبانه روز و در همة قسمتهای بخش در دسترس باشند.
ه سرپرستار بخش یا پرستار مسئول شیفت. داروهای مخدر را کنترل میکند.
* پرستار مسئول داروهای مخدر. کلید را همواره نزد خود نگهداری می نماید.
* داروهای مخدر بلید در تعام مولقع در ییک قفسة قفل دار. محفوظ باشند و کلید نزد
پرستار مسئول داروهای مذکور. نگهداری شود.
ت اورژانس در
صفحه 15:
عبه بیماران بستری و همراهانشان توضیحات مناسب و قابل درک درمورد
نوع مراقبت درنظر گرفته شده. روش های جایگزین. پیامدهای احتمالی
ناشی از درمان و هرگونه هزينة مورد انتظارارائه می شود.
* نام فرد یا فراد مسئول ارائة آموزش به بیماران و همراهان آنان در بروندة
بیمار
» بروشور)جزوة آموزشی( در رابطه با حداقل ۵ مورد از شایعترین علل
مراجعه و بستری در هر بخش تخصصی و همچنین نکات بهداشتی درمانی
مهمی که بیماران لين بخش. بلید رعلیت نمایند. در بخش برای استفادة
بیماران و همراهان آنان در دسترس است.
#خدمات پشتیبلنی بخش اورژلنس بلید.به صورت شبلنه روزی در دسترس
باشد مانند: تصویربرداری. آزمایشگاه. خدمات دارويى و بانک خون.
See سیستم برای بازبینی و ارلئة گزارش تصاویر توسط میک تصویربردار
حداکثر ظرف۲۴ ساعت. همراه با گزارش بالینی وجوددارد.
* فهرست آزمایشهای اورژانس و جدول زما نبندی پاسخ دهی آنها مطابق با
فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت. درمان و
آموزش پزشکی موجود است.
#امکان دریافت پاسخ آزملیش های اورژانسی در زمان معین مطلبق با
الزامات تعیین شده توسط وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی موجود
خصوص کتباً با آزمایشگاه توافق شده است.
ت شده است.
است و در ای
آموزش بیمار
و همراهان
مدیر بت
توانمندسازی
امکانات
و ملزومات
صفحه 16:
_— 5 <
* ترللی اورژلنس در دسترس بوده مطلبق آیین نام وزارت بهداشت. موجود
ااست.
* مستندات نشان می دهند که پرستار مسئول از آماده. کلمل و به روز بودن
داروها و امکانات ترالی quill gl اطمینان حاصل می نماید.
+ شواهد مستند نشان عی دهند که دفیبربلاتور | مانیتور در تمام اوقات آمادة استفاده
cul
#مانیتور قلبی قلبل حمل و دفیبریلاتور. برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار
وجوددارد. جدا از ترالی اورژانس بخش. موجود هستند.
# کار کنا
بیماران و تأمین ایمنی بیمار و کارکنان را در اختیار دارند.مانند هر تخت یک
اسیستم فراخوان اضطراری پرستار دارد. همة پریزهای یوپی اس به وضوح مشخص
اهستند. اتاق درمان در بخش وجوددارد.در بخش, اتاق ایزولاسیون برای جداسازی
بیماران عفونی. وجوددارد.اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد. اتاق نگهداری وسایل
کثیف وجوددارد.امکان رعلیت بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت
موجود است.
. امکانات و تجهیزات مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبتی
اورژانس
امکانات
امکانات
ملزومات
صفحه 17:
* سیستم زنگ خطر نگهبانی متصل به مرکزء در دسترس و سالم است.
#داخل اتاق هاى بخش. سيستم زنك خطر متصل به مركز نكهبلنى و جليى كه سريعاً
جوابكو باشند. وجوددارد.
* نكهبان در زمان مورد نياز در بخش فوراً در دسترس است.
«نگهبان دور ه های آموزشی امنیتی را گذرانده است یا حداقل ۲ سال سابق کار در این
اپست را دارد
دسترسی به منطقة مراقبت از بیماران بخش ۰ کنترل شده و محصور است.
بخشی از برلمة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوطبه لین بخش حی باشد در دسترس|
ااست.
* برنامة بهبود كيفيت اين بخش هماهنى با برنامة بهبود کیفیت بیمارستان است.
۶ برنامة بهبود کیفیت این واحد شامل موضوعات بالینی و مدیریتی است.
* برنامة بهبود کیفیت بلید دارای شاخصهای عملکردی اختصاصی, قابل اندازه گیریء
واقع پیننه ودارای زما نبندی باشد.
|#«مستندات نشان می دهند که اجرای برنلمه های بهبود کیفیت و مداخلات اصلاحی, به
طور دائمى بايش مى شوند.
+ داده های بخش اواحد جمع آوری و راینه ای می شوند.
علت منطقی جمع آوری هر داده شرح داده شده است.
#جك ليست براى مميزى داخلى بخش وجوددارد.
+ مميزى داخلى انجام مى شود .
* تحلیل نتلیج ممیزی داخلی و طراحی و اجرای پرنلمة مداخله ای مناسب پراساس آن.
آمستند شده اند
#درخصوص نتلیج بررسیها و تحلیلهای صورت گرفته. به مديران و دست اتدركاران.
اطلاع رساتی می شود.
ایمنی فیزیکی
جمع آوری
تحلیل داده ها
آوری داده ها
صفحه 18:
الف) استاندارهای حاکمیتی.
شرح وظایف تیم حاکمیتی. حداقل شامل موارد ذیل است:
#تعیین سیاست ها و خط مشی های کلان بیمارستان
#کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با قوانین .مقررات
واستانداردهای نهادهای ناظر وسیاستگذار
#کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستانبا ماموریت .اهداف ,برنامه
Quit sb نامه های داخلی سازمان
#کسب اطمینان از رعایت حقوق گیرندگان خدمت و کارکنان بیمارستان
«کسب اطمیتان از اجرای اقدامات برناعه ریزی شده درجهت پیشگیری و
ارتقای سلامت در چهار حیطه گیرندگان خدمت. کارکنان» محیط
بیمارستان و جامعه ازطریق مشارکت با مسئولان ارشد جامعه
#جلسات تیم حاکمیتی به طور منظم و حداقل فصلی برگزارشده و
صور تجلسات و مصوبات آن ثبت می گردندتا مطابق آنها عمل گردد.
صفحه 19:
مد بر
ب) استاندارهای اجر ایی:
شرح وظایف تیم مدیریت اجرایی. حداقل شامل موارد ذیل است:
#تدوین برنامة استراتژیک ۳ تا ۵ ساله بیمارستان
#بازنگری برنامةٌ استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
#نشر بیانیه رسالت بیمارستان در تملمی قسمتهابه نحوی که تمام کارکنان از
آن آگاهی داشته باشند.
#«تعیین ایمنی بیمار و ارتقای سستمر کیفیت به عنوان اولویتهای
استراتژیک بیمارستان و نظارت بر اجرای ّن در قللب برنامة عملیلتی در کل
بیمارستان
تخصیص منلبع به بخشها و واحدهابه منظور دستیابی به اهداف استراتژیک
سازمان.
#نظارت بر اجرای برنامة عملیاتی مناسب در کل بیمارستان برای بهبود
کیفیت و ایمنی بیمار و دستیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان
صفحه 20:
#مشارکت در تدوین برنامة بهبود و ایمنی بیمار
#نظارت بر تعیین و تحلیل شاخصهای کلیدی عملکرد و انجام اقدامات
اصلاحی براساس آنها در تمام بخش ها و واحدهای بیمارستان ازجمله
واحدهای برو نسپاری شده
#کسب اطمینان از انجام اقدامات لازم درخصوص گزار شهای ارزیلبی و يا
سازما نهای قانونگذارازجمله اعتباربخشی
**درصورتی كه نيم مديريت ارشد بیمارستان دارای دو بخش مجزای حاکمیتی و اجرایی
باشد. این استانداردها مربوط به بخش حاکمیتی(هیأت امناء شورای راهبری, مجمع يا هر
گروه متناظر آن در بیمارستان). خواهدبود. درصورتی که بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی
مجزا باشد. مسئولیت اجرای لین استانداردها درمواردی که مغایرت قانهنی وجود نداشته
باشد. بر عهدة رئیس. مدیر عامل با مسئول پست متناظر آن در بیمارستان خواهدبود.
مه
صفحه 21:
4 2 لبف tied is
مدير یت فعالیتهای آموزشی وپژوهشی
#خط مشیها و روش ها درخصوص چارچوب ارلئة خدمات توسط فراگیران.با تبعیت از قوانین.مقررات و
استانداردهای اعتباربخشی آموزشی. تدوین شده است.
؛مسئولیتها و شرح وظلیف کار آموزان و کارورزان و سایر گروه های تحت آموزش درخصوص مراقبت از
بیماران مدون شده است.
کار آموزان. کارورزان و دستیاران. خدمات مراقبتی را تحت نظارت افراد واجد صلاحیت مطلبق باقواني
رات. استانداردهای اعتباربخشی آموزشی و خط مشی ها ارائه می نمایند.
امکانات و تسهیلات آموزشی مناسب همچون مولاژ و مرکز آموزش مهار تهای بالینی (عا 2!8) ) جهت
ممانعت 1 انجام آموز شهای غیرضروری فراكيران بر بالين بسار موجود هستند.
موجود در بیمارستان, دسترسی دارند.
لعا ظ شدن اولویتهای پژوهشی وزارت بهداشت. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی
وشرلیط خاص هر بیمارستان, منطقه و جمعیت تعت پوشش آن با نگاه و ییُهبه ارتقای کیفیت خدمات
بالینی و غیربالینی در تصویب و اجرای طر حهای پژوهشی
استفاده از نتلیج پژوهش های انجام گرفته در راستای ارتقای کفیت خدمات بالینی و غیربالینی وارتقای
سطح سلامت فرد و جامعه
علیت قوانین. مقررات. آیین نامه هاء دستورالعملها و استانداردهای ابلاغی از سوی معاونت "7
فناوری وزارت متبوع
صفحه 22:
بيعارستان برنامة مديريت خطر را حداقل در موارد ذيل أجرا ميثتايد:
مشكلات ساختمان-از بين رفتن خدمات رابلنه ای (بخش فناوری اطلاعات) - خرلبی تجهیزات اصلی-
کمبود یا اتمام اعتبارات-برنامه و بیم مسئولیت حرفه ای کار کنان -غفلت و اشتباهات کارکنان
۷-مدیریت بحران | بلایا
ازظرفیت بیمارستان دارد که حداقل شامل موارد
فهرستی از اعضای تیم پاسخ اضطراری شامل مدیران, پزشکان. پرستارن.گروه های پاراکلینیک.
مستندات مربوط به وظايف. مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران.
چگونگی فعا لسازی برنامه در زمان بروز بحران.
حداقل سالی یکبارمانورهای فرضی جهت اجرای برنامه مستند انجا م می گیرد.
حداقل سالی یک بار مانور آتش نشانی و تخلیه. در بیمارستان انجا م می شود.
اطلاع رسانی ae Jal تملمی کارکنان بیمارستان و جلب مشارکت آنان در راستای انجام مانورها انجا
م ميشود.
ee
صفحه 23:
۸ خطاهاو حوادث ناخواسته
یک فرآیند زما نبندی شده. مستند و شفاف. برای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته وجوددارد.
۲-۸ بیمارستان یک سیستم بدون تنبیه و عاری از سرزنش..به منظور فرآیند گزارش دهی منظم
خطاها و حوادث
ناخواسته ایجاد نموده است.
۰۳-۸ تمام کارکنان در رابطه با فر آیند گزارش خطاها و حوادث ناخواسته آموز ش دیده اند.
۴-۸ جمع آوری داد ه های مربوط به خطاها و حوادث ناخواسته و تجزیه و تحلیل آنها. به منظور
شناسایی را ههای
کاهش شایعترین و مهمترین خطاهاء انجا م می گیرد.
۵-۸ رویدادهای مهم و غیرمنتظره ارزیابی
می شوند.
م
صفحه 24:
= 5 نده aS
دربافت اطلاعات -۱
۱-۱منشور حقوق گيرندة خدمت در دسترس و درمعرض دید گیرندگان خدمت
قراردارد.
۱-۲ بیمارستان به گيرندة خدمت درخصوص نام. مسئولیت و رتبة حرفه ای اعضای
گروه پزشکی مسئول ارائة مراقبت ازجمله پزشک. پرستار. دانشجو)با ذکر رشته و پاية
تحصیلی! و ارتباط حرفه ای آنها با یکدیگر. اطلاع رسانی مینماید.
۱-۳ بیمارستان با رعایت مقررات مصوب وزارت بهداشت. شناسایی رد ههای
مختلف کارکنان را برای گیرندگان خدمت تسهیل می نماید.
۴ بیمارستان به گيرندة خدمت درخصوص رو شهای تشخیصی و درمانی. نقاط ضعف
و قوت هر روش و عوارض احتمالی آن. تشخیص, سیر بیماری. پیش آگهی و عوارض آن
و نیز تمام اطلاعات تأثیرگذار در روند تصمیم گیری گیرندة خدمت به نحو مطلوب و به
میزان کافی. در زمان مناسب و متناسب با شرایط گيرندة خدمت به شیو های ساده و
قابل درک اطلاع رسانی مینماید.
صفحه 25:
۱-۵ بيمارستان به كيرندة خدمت درخصوص نحوةً دسترسی به پزشک معالج و
اعضای اصلی گروه پزشکی در طول درمان. اطلاع رسانی می نماید.
۱-۶ بیمارستان در زمان پذیرش به گيرندة خدمت و مراجعان دربارة خدمات
بیمارستان اعم از درمانی و غیردرمانی, ضوابط و هزینه های قابل پیش بینی, بیمه
های طرف قرارداد بیمارستان و ضوابط آن, همچنین سیستم های حمایتی اطلاع
رساني می نماید.
۱-۷ بیمارستان به گیرنده خدمت درخصوص تمام اقدامات پژوهشی مرتبط اطلاع
رسانی می نماید.
1-۸. بیمارستان به كيرندة خدمت اطمینان میدهد که تصمیم گیری وی مبنی بر
شرکت یا عدم شرکت در هرگونه پژوهش. تأثیری در تداوم و نحوة دریافت خدمات
سلامت نخواهدداشت.
۱-۹ . بیمارستان اطمینان حاصل مینماید که قوانین و مقررات مربوط به رعایت
کدهای ملی اخلاق در پژوهش در رابطه با تمام طر حهای تحقیقاتی که با موضوعات
انسانی سر و کار دارد رعایت می شوند.
۰-ابیمارستان به گیرندهٌ خدمت درخصوص خط مشی حفاظت از اموال گیرنده
خدمت اطلاع رسانی می نماید.
صفحه 26:
- مطلوبیت خدمات سلامت
۲-۱ بیمارستان به گيرندة خدمت. خدمات سلامت مناسب ارائه مینماید.
۲- ۲بیمارستان. در موارد اورژانس. بدون توجه به تأمین هزین مراقبت. خدمات
سلامت مناسب ارائه مینماید.
۲-۳ بیمارستان, درصورتی که ارائة خدمات سلامت مناسب در موارد اورژانس مقدور
نباشد. پس از ارائة خدمات سلامت ضروری و توضیحات لازم. زمينة انتقال گيرندة
خدمت به واحد مجهز را فراهم مینماید.
۳- گرو ههای آسیب پذیر
۲-۱ بیمارستان از گرو ههای آسیب پذیر جامعه از جمله کودکان. زنان باردار. افراد
ناتوان. سالمندان. بیماران روانی. گیرندگان خدمت مجهو ل الهویه. معلولان ذهنی و
جسمی, افراد بدون سرپرست و دیگرجمعیتهای درمعرض خطر, به طور
مناسب) تجهیزاتی. فیزیکی. ایمنی و درمانی( حمایت مینماید.
20
صفحه 27:
©- كيرندة خدمت در حال احتضار
۴-۱ بیمارستان به گيرندة خدمتی که در مراحل پایانی زندگی است مراقبتهای
محترمانه و توأم با مهربانی و همدردی ارائه می نماید.
۴-۲بیمارستان شرایطی فراهم مینماید که گيرندة خدمت درحال احتضار در آخرین
لحظات زندگی خویش از مصاحبت و همراهی افرادی که مایل به دیدارشان است
برخوردار گردد.
۵ -محرمانه بودن اطلاعات
۵-۱بیمارستان اطمینان حاصل می نماید که تنها گيرندة خدمت. گروه درمانی. افراد
مجاز از طرف كيرندة خدمت و افرادی که به حکم قانون مجاز تلقی می شوند. مى
توانند به اطلاعات دسترسی داشته باشند.
۵-۲بیمارستان درصورت درخواست گيرندة خدمت. تصویر تمام اطلاعات ثبت شده
در پروندة بالینی را دردسترس وی قرارمی دهد.
صفحه 28:
۶- حفظ حریم خصوصی
۶-۱ بیمارستان. خدمات سلامت را با احترام به حفظ حریم خصوصی گيرندة خدمت
ارائه می نماید.
۶-۲. بیمارستان تمام امکانات لازم جهت تضمین حفظ حریم خصوصی گيرندة خدمت
را فراهم مینماید.
۶-۳ بیمارستان شرایطی را فراهم نموده است که در همة بخشها به خصوص بخشهای
مراقبت ویژه.استفاده از پرسنل همگن برای ارائة خدمات به بیماران)به ویژه بانواند
درصورت درخواست بیمار.امکان پذیر باشد.
۶-۴ در بیمارستان استفاده از پرسنل همگن. نباید مانعی برای کمک رسانی فوری به
كيرندة خدمت ومصدومین باشد.
۶-۵ بیمارستان از پوشانده شدن مناطقی از بدن BA aS خدمت که در مراحل
تشخیصی و درمانی نیازی به مداخله ندارند اطمینان کسب می نماید.
۶-۶ بیمارستان استانداردهای ملی پوشش بیماران را رعایت می نماید.
صفحه 29:
+-همراه كيرندة خدمت
۷-۱ بیمارستان به گیرندهٌ خدمت اجاز ه مى دهد تا در مراحل تشخيصى ازجمله
معاینات. فرد معتمد همراه داشته باشد)همراهی یکی از والدین کودک در تمام
مراحل درمان حق کودک است مگر اینکه این امر برخلاف ضرورت های پزشکی
ast
۸- پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی
۸-۱بیمارستان فرآیندی مکتوب برای پاسخ به درخواستهای گیرندة خدمت در
زمينة خدمات عبادى اعتقادی را دارد و به آن عمل می نماید.
. شزوما ٩
٩-۱ گيرندة خدمت آموزش های ضروری برای استمرار درمان را دریافت می نماید.
صفحه 30:
۰-انتخاب آزادانه و مشار
۱۰-۱ بیمارستان از فراهم بودن امکان انتخاب و تصمیم گیری آزادانه و آگاهانة
گيرندة خدمت مبنی بردریافت اطلاعات کافی و جامع. اطمینان کسب می نماید.
۰-۲بیمارستان پس از ارائة اطلاعات. با درنظر گرفتن شرایط بیمار. زمان لازم و
کافی جهت تصمیم گیری و انتخاب در اختیار گیرندة خدمت قرارمی دهد.
۱۰-۳ پیمارستان به گيرندة خدمت حق می دهد تا پزشک دومی را به عنوان مشاور
انتخاب و از وی نظر خواهی کند. -
۱۰-۴. بیمارستان از قبول يا رد درما نهای پیشنهادی پس از آگاهی کامل از عوارض
احتمالی ناشی از پذیرش يا رد آن مگر در موارد خودکشی با مواردی که امتناع از
درمان. شخص دیگری را درمعرض خطر قرارمیدهد. | کسب می نماید.
۱۰-۵ بیمارستان اعلام نظر قبلی گيرندة خدمت درمورد اقدامات درمانی آتی را در
زمانی که گيرندة خدمت واجد ظرفیت تصمیم گیری است ثبت می نماید و در زمان
فقدان ظرفیت تصمیم گیری وی. به عنوان راهنمای اقدامات پزشکی در اختیار ارائه
کنندگان خدمات سلامت و تصمیم گیرنده جایگزین گیرندهُ خدمت قرارمی دهد.
هه
صفحه 31:
ese سمه
۱۱-۱ در بیمارستان یک لیست مشخص از اقدامات و درمان هایی که ذ
کتبی از گيرندة خدمت با ولی قانونی او دارد. در دسترس ! ت و رف
آن اخذ می گردد. لیست مذکور حداقل شامل موارد ذیل است:
اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و جراحی - بیهوشی و آرامبخشی متوسط تا عمیق -
استفاده از خون و فررآورد ههای خونی - تحقیقات
اقدامات درمانی پرخطر) حداقل شامل: شوک درمانی. پرت ودرمانی. شیمی درمانی.
آنژیوگرافی(. =
۱۱-۲ بیمارستان طی فرآیندی مستند توسط کارکنان آموز شدیده و با مسئولیت پزشک
معالج. ازگيرندة خدمت. رضایت آگاهانه اخذ می نماید.
۱۱-۳مستندات نشان می دهند. اطلاعات لازم در زمينة خطرات. محاسن و جایگزی نهای
روش فعلی قبل از اخذ رضايت نامة آكاهانه از كيرندة خدمت و درصورت لزوم ولی قانوی
وی به زبان ساده و قابل درک. در اختیار گيرندة خدمت قرارمی گیرند.
۱۱-۴ رضایت اخذشده. همراه با تاریخ. ساعت. امضاء اثر انگشت گيرندة خدمت و
درصورت لزوم ولی قانونی وی بوده در پروندة گیرندة خدمت درج می گردد.
۱-۵ اگر رضایت نامة عمومی خدمات مراقبتی در زمان پذیرش بستری یا سرپایی, از
كيرندة خدمت اخذ ميشود. دامنه و محدودی تهای آن به وضوح مشخص شده است.
صفحه 32:
gle aol 5
موجود انجا م می گیرد.
۱۲-۲ انجام تمام اقدامات ضروری در فوربت های پزشکی, بدون ملاحظات مالی و
براساس قوانین جاری انجام می گیرد.
۱۲-۳ گيرندة خدمت درصورت ضرورت اعزام و ادامة درمان در سایر مراکز درمانی.
قبلا از وجود تخصص های لازم برای درمان. میزان تعرفه ها و پوشش بیمه های
خدمات در مرکز درمانی مقصد مطلع میگردد و درصورت امکان حق انتخاب دارد.
۵-نظام کار آمد رسیدگی به شکایات
۱۳-۱ فرآیند اعلام شکایات با پیشنهادات با ذکر نام صاحبان فر آیند در محلی قابل
روّیت نصب شده است.
۱۳-۲ بیمارستان به گيرندة خدمت اطمینان میدهد تا بدون ترس از مجازات و به
وجود آمدن اختلال در کیفیت دریافت خدمات سلامت. بدون ذکر نام به صورت کتبی
و شفاهی به شیوه ای محترمانه و با رعایت قوانین و مقررات به مقامات ذیصلاح
شکایت نماید یا پیشنهاد دهد.
۱۳-۳بیمارستان در اسرع وقت به شکایت گيرندة خدمت رسیدگی می نماید و
خسارت وارده به وی را جبران می نماید.
صفحه 33:
۴-سنجش رضایت گیرنده خدمت
۱۴-۱ بیمارستان رضایت گیرندهٌ خدمت را مورد سنجش قرارمی دهد.
۱۴-۲ تحلیل نتایج و طراحی و اجرای برنامةٌ مداخله ای مناسب براساس آن مستند
شده اند.
۵-خط مشیها و روش ها
۱۵-۱بیمارستان خط مشی ها و روش های شفاف و روشنی شامل موارد ذیل تدوین
نموده و اجرا مینماید:
حفاظت گيرندة خدمت در برابر حملات فیزیکی و صدمات روحی - اموال گيرندةً
خدمت - کنترل مناسب درد - پذیرش همراه و فراه منمودن امکانات رفاهی لازم -
نظارت بر خارج ساختن عضو از اهداکننده و انتقال آن.
صفحه 34:
---مديريت و سازماندهى----_-
١-برنامه استراتزيف
1-1 نسخه اى از برنامة استراتؤيك بیمارستان در این بخش در دسترس است.
۲-در بخش اورژانس, نسخه ای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان. در محلی مناسب و قابل
رؤيت.نصب.شده است.
۱-۳تمام کارکنان بخش اورژانس. از رسالت بيمار
استراتژیک آن اطلاع دارند.
aes
bl احراز ریاست بخش اورژانس, به ترتیب ارجحیت عبارت است از:
*دارا بودن مدرک دکترای تخصصی طب اوروانس
"دارا بودن مدرک دکترای تخصصی کیی از نواع طب بالینی و حداقل ۲سال سابقة کار در بخش اورژانس
"دارا بودن مدر دكتراى حرف های پزشکی عمومی و حداقل۴ سال سابقة کار در بخش اورژانس
۳-سرپرستاربخش
۳-۱ شرایط احراز برای سریرستار بخش اورژانس. به ترتیب ارجحیت عبارت است از
*دارا بودن مدرک حداقل کارشناسی ارشد پرستاری. مدرک ]٩8 و حداقل اسال سابقة کار در بخش
اورژانس به علاوه مدارک گذراندن حداقل ۴۰ ساعت دوره های مدیریت عمومی و ۴۰ ساعت دوره های
مدیریت پرستاری)دوره های مورد تأیید وزارت بهداشت( و گذراندن دوره های حرفه ای تکمیلی بخش.
اورژانین.
ان و نقش این بخش در راستای دستیابی به اهداف
صفحه 35:
به علاوه متارک کذراندن جداقل ۲۰ ساعت دوره های مدیرب عقوت ۴۸۶ ساعت دوره های مد
پرستاری)دوره های مورد تأیید وزارت بهداشت( و گذراندن دوره های حرف های تکمیلی بخش اورژانس.
*دارا بودن مدرک حداقل کارشناسی پرستاری. مدرک لا3* و حداقل ۲ سال سابقه کار در بخش اورژانس و
گذراندن دوره های حرفه ای تکمیلی بخش اورژانس.
ادارا بودن مدرک حداقل کارشناسی پرستاری. مدرک 8881 . و گذراندن دوره های حرفه ای تکمیلی
بخش اورژانس و حداقل ۱ سال سابقة کار در بخشی اورژانس.
۴-۱بخش اورژانس در تمام اوقات شبانه روز و در تمامی روزهای هفته از حضور پزشک مقیم برخوردار
است.
۴-۲ شرایط حضور پزشکان متخصص در بخش اورژانسب به ترتیب ارجحیت عبارت است
پزشکان متخصص طب اورژانس, داخلی, کودکان. زنان. جراحی و بیهوشی به صورت شبانه روزی مقیم
بیمارستان است.
پزشکان متخصص به صورت شبانه روزی در دسترس) آنکال( هستند.
۵- پرستار مسئول ش
۵-۱ شرایط لازم برای پرستاران مسئول شیفت در بخش اورژانس, عبارت است از:
دارا بودن حدلقل مدرک کارشناسی پرستاری. مدرک )٩6( و حدلقل ۱ سال ساب کار در بخش اورژانس و
گذراندن دوره های حرفه ای تکمیلی بخش اورژانس.
دارابودن حدلقل مدرک کارشناسی پرستاری. مدرک ٩00 و گذراندن دوره های حرفه ای تکمیلی بخش!
ورژانس.
80
صفحه 36:
--------مد بویت و توانمند سازی ۳ انسانی -------
۶- پرونده پرسنلی )کاغذی/ الکترونیکد
۶-۱پروندة پرسنلی)کاغذی/ الکترونیکد هر یک از کارکنان بخش اورژلنس, حداقل
شامل موارد ذیل بوده و یک نسخه از آن در دسترس رئیس بخش است:
*نام و نام خانوادگی. جزئیات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندانیا دوستانی
که درصورت لزوم. از طریق آنها بتوان با وی تماس كرفت( و سمت سازمانی.
"شرح وظایف شغلی امضاشده توسط فرد.
"چک لیست های گذراندن دورة توجیهی بدو ورود. مباحث ایمنی. سلامت شغلی و
بهداشت محیط امضاشده توسط فرد.
کپی آخرین مدرک تحصیلی.
کپی مدارک دور ههای آموزشی طی شده.
"مستندات مربوط به آزمو نهای اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور انجام
مسئولیتهای محوله.
" مستندات مربوط به آزمو نهای دوره ای ارزیابی حرفه ای و غیرحرفه ای کارکنان.
" مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت.
Be
صفحه 37:
۷- لیست کارکنان
۷-۱در بخش اورژانس. لیستی از تمام كاركنان اين بخش. در تمام اوقات شبانه روز در
دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذیل است:
* جزئیات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت
لزوم. ازطریق آنها بتوان با وی تماس كرفت(.
*سمت سازمانی.
۷- ۲لیست نوبت کاری شبانه روزی هر ماه با ذکر نام و سمت افراد در آن نوبت كارى.
در محلی مناسب و قابل روّیت. بر روی دیوار پا تابلو اعلانات نصب شده است.
۲-۷هریک از پرسنل بالینی در طول ۲۴ ساعت. حداکثر ۱۲ ساعت به طور متوالی به
ارائة خدمات می پردازند
)به جز در موارد بروز بحران که براساس برنامة مدیریت بحران سازمان عمل می شود(
۷-۴ یک لیست از پزشکان. متخصصان و مشاوره دهندگان آنکال یا مقیم که در
موارد اورژانس بتوان با آنها
تماس گرفت. در تمام اوقات شبانه روز در بخش اورژانس. در دسترس است.
صفحه 38:
دیوار یا تابلو اعلانات نصب شده است.
۷-۷برای مواردی که نیازنبه حضور اورژانسی پرسنل. خارج از لیست نوبت شبلنه روزی است. برنامه ریزی
انجام شده است.
۷-۸مستنداتی که نشان می دهند محاسبه و چینش کارکنان در هر نوبت کاری, متناسب با تعداد بیماران
و حجم کار است. در بخش موجود است.
۸-دورة توجیهی بدو ورود =
۸-۱در بخش اورژلنس, یک کتابچه/ مجموعة توجیهی برای آشناسازی کارکنان جدیدبا شرلیط عمومی
ان. موضوعات مربوطبه رعلیت حقوق گیرندگان خدمت.ایمنی
شنشلنی. مدیریت بحران. مدیریت خطر. ویژگیهای فرهنگی و
بهمی مردم منطقه. نمودار و سلسله مرلتب سازمانی. قوانین مربوط به رعلیت استانداردهای پوشش, امور
اداری و مللی همچون مرخصی ها تأخیر و تعجیل. حضور و غیاب. حقوق و مزلیا. پاداش و اضلفه کار. روند
ارتقای شغلی و امکانات رفاهی(
معرفی جزئیات و آخرین دستورالعملها. آیین نامه ها و بخشنامه های خاص لین بخثی و موارد مرتبط
بامسئولیتها و شرح وظایف هر فرد.
زیرمجموعه ای حاوی اطلاعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی این بخش.
وه
صفحه 39:
آزمون صلاحیت و توانمندی کارکنان _
۹-۱مستندات نشان می دهند که آزمون اولیه/ دوره ای توانمندی
کارکنان با توجه به نقش ها و مسئولیتهای آنان. انجا م می شود.
۲-٩مستندات نشان حی دهند که آزمو نهای توانمندی دوره ای حداقل
سالی یک بار. برای تمام کاررکنان.برگزار می شوند.
۳-٩مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظور رفع
نارساپی های شناسایی شده در آزمون دوره ای توانمندی کارکنان.
انجام می گیرد.
۹-۴مستندات نشان می دهند که اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام
شده درجهت ارتقای توانمندی دور های کارکنان.مورد بررسی قرارم
ند.
صفحه 40:
۰- آموزش وتوانمندسازی کارکنان =
۱۰-۱ بخش اورژانس یک گزارش ارزیابی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان این واحد. در
راستای تحقق اهداف
برنلمة استراتژیک و برنلعةٌ بهبود یکفیت سازمانسبه واحد آموزشیا کميتة بهبود کیفیت
بیمارستان. ارائه می نماید. ِ
۱۰-۲ مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان. دوره های آموزشی لازم را حداقل
سالی یک بار. گذرانده اند.در پروندة پرسنلی آنان. موجود است.
۱۰-۳ مستنداتی که نشان می دهند کارکنان حدلقل سالی یکبار در دوره های با آموزی
مدون و غیرمدون رسمی و مرتبط. شرکت می نمایند. موجود است.
۱۰-۴ مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان بخش, در فواصل زملنی مناسب.
آموزش های لازم در زمينة اجرای صحیح احیای قلبی ربوی پلیه را دربلفت حی نمابند.
موجود است.
۱۰-۵ مستنداتی که نشان می دهند تعام پزشکان و پرستاران بخش اورژلنس, حداقل
سالی یک بار. آموز شهای لازم در زمينة انجام احیای قلبی عروقی پیشرفته و استفاده از
دفیبریلاتور. ونتیلاتور و سایر تجهیزات تخصصی مربوطه را دریاف تمی نمایند. موجود
است
0
صفحه 41:
گیرندگان خدمت و رعایت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند. موجود است.
۱۰-۷ مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان در زمینة ارتقای مهارت های رفتاری و ارتباطی خود.
به طور مستمر آموزش می بینند. موجود است.
۱۰-۸ مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان در زمينة ایمنی بیمار. کنترل عفونت. بهداشت
محیط. ایمنی و سلامت شغلی, آتشنشانی. مدیریت خطر و مدیریت بحران. سالانه آموزش حی بینند.
موجود است.
۱۰-۹ تمام کا رکنان این بخش حداقل یک باردر سال. تمربند |۲1 ) آتشنشانی. انجام می دهند.
۱- کتابچه | مجموعةٌ ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط
۱۱-۱ کتابچه/ مجموعة ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط. در لین بخش موجود
و شامل موارد ذیل است:
* اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط.
* اطلاعات اختصاصی برای این بخش. شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی.
۱۱-۲اطلاع رسانی درخصوص جدیدترین نکات و رو شهای ایمن عملکرد و سلامت
شغلی ویئْةْ این واحد. با هدف کاهش خطرات شناسایی شدة واحد. ازطریق
بروشور)جزوة آموزشی( انجا م می شود.
ea
صفحه 42:
a pe Sat) | هه
موضوعات مدبریتی و بالینی این بخش را توصیف می نماید:
خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.
خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری می شوند.
خط مشى ها به روشني مشخص هستند.
رو شها به روشنی مشخص هستند.
کتابچه | مجموعه دارای یک فهرست دقیق است.
کتابچه | مجموعه دارای نمایة مشخص است.
۲-۱ یک کتابچه| مجموعة خط مشی ها و رو شها در بخش اورژلنس وجود دارد که
موضوعات مدبریتی و بالینی این بخش را توصیف می نماید:
خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.
خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری می شوند.
خط مشی ها به روشنی مشخص هستند.
رو شها به روشنی مشخص هستند.
کتابچه| مجموعه دارای یک فهرست دقیق است.
کتابچه | مجموعه دارای نماية مشخص است.
صفحه 43:
۱۱۲-۲ خط مشی ها و روش ها حداقل شامل موارد ذیل هستند:
رعایت حقوق گیرندگان خدمت
برطرف کردن مولنع دسترسیبه خدمات مراقبتی)مواردی چون زبان, ناتولنی ها و
معلولیت های جسمانی.ارز شها و اعتقادات و .(
ارلئة خدمات استاندارد در تمام ساعات شبلنه روز و در تمام روزهای هفته)اعم از
تعطیل و غير تعطيل(.
فرآيند يذيرشء انتقال درون و برون بخشىء ارجاع و ترخيص.
پاسخ دهی در موارد بحران.
چگونگی ثبت دستورات مراقبتی و داروبی که به صورت شفاهی)به عنوان مثال
توسط پزشک آنکال( داده می شوند.
چگونگی انجام تریاژ,
استمرار مراقبت مطلوب از بیماران در انتهای هر نوبت کاری و زمان تحویل نوبت.
استمرار مراقبت مطلوب از بیماران با تعیین جانشین در مواردی که فرد حتی به
مدت كوتاه محل خدمت خود را ترک می نماید.
#9
صفحه 44:
بیماران شدیداً ٍ Pan Sia eae
راهنماهای طبابت بالینی حداقل در ۵ مورد از حالات وخیم و شایع در مراجعه کنندگان به اورژانس همچون
شوک. ترومای متعدد. درد قفسُ سینه)راهنماهای مورد تأیید وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی(
كد احيا
شناسایی بیماران حدلقل با۲ شناسه که هیچیک شامل شماره اتاق.يا تخت بيمار نباشدكبه ويزه در موارد
تشلبه اسمی و گرو ههای درمعرض خطر( قبل از انجام هرگونه پروسیجر درملنی. .تشخ
یا تزریق خون و فرآورد ههای خونی
۳- پذیرش در بخش و ارزیابی بیمار
۱۳-۱ اولین ارزیلبی بیمار توسط پزشک و تکمیل فرم های مربوطه. در محدودة زملنی که توسط بیمارستان
مشخص شده است. انجا م می گیرد.
۱۳-۲ اولین ارزیلبی بیمار توسط پرستار و تکمیل غر مهای مربوطه. در محدودهٌ زمانی که توسط بیمارستان
مشخص شده است. انجام می گیرد.
۱۳-۳ درطی تمام مراحل مراقبتی بیمار. پزشک معللج بیمار مشخص شده و هم مشاوره ها. درمانها و
مراقبت های لازم. با اطلاع و هماهنگی وی انجام می پذیرد.
۱۳-۴ پزشک معللج داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش در بخش مورد بررسی قرارداده و
داروهای لازم را به دستورات دارویی بیمار اضافه می نماید.
۱۳-۵ در بیمارستان با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش. نیازهای آنان به خدمات
تسکینی. درملنی, تغنیه ای و مددکاری اجتماعی. ارتقای سلامت. مشخ صمی شوندتا بیماران در حداقل
زمان ممکن. حداکثر خدمات مورد نیاز را دریافت نماید.
oe
صفحه 45:
۱۳-۶میک پرستاربا مدرک حدلقل کارشناسی پرستاری. بیمار را در بخش پذیرش نموده و موارد زیر
را ثبت می نماید:
شکایت فعلی بیمار و دلیل بستری شدن وی
ساعت و تاریخ پذیرش در بخش
نتایج حاصل از ارزیابی وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار در هنگام پذیرش)ارزیابی پرستاری(
برنامة درمانی و تعام بررسی ها و آزمایشهای درخواست شده توسط پزشک معالح.
توضیحات و آموز شهای ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پرستار.
نحوةٌ ورود بیمار به بخش)به طور مثال با صندلی چرخ دار(.
۱۳-۷ پزشک معللح. پس از انجام ارزیلبی ها و اقدامات لازم موارد زیر را در پرونده بيمار ثبت مى
نماید:
ساعت و تاریخ انجام ویزیت
تمام نتایج حاصل از اخذ شرح حال و plait معا 5
تمام دستورات درمانی. مراقبتی. بررسی ها و اقدامات پاراکلینیکی لازم.
توضیحات و آموزشهای ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پزشک معالج.
۴- پروندة بیمار
۱۴-۱ برای تمام کارکنلنی که مجازبه ثبت اطلاعات در پرونده یا گزار شهای مربوط به بیمار هستند.
حدلقل هایقلبل قبول برای نوشتن شرح حال, معاينة فیزیکی و گزار شهای مربوط به بیمار مشخص
شده است.
#0
صفحه 46:
۱۳-۲ 349
می شوند:
تمام اطلاعات با خود کار نوشته می شوند.
ت مستندات در بروندة بيماركيا سایر گزار شهای مربوطبه بیمارد حدلقل موارد فيل رعايت
تمام مستندات با خط خوانا ثبت می شوند.
نام. نام خانوادگی و شماره پروندة بیمار در تمام صفحات و روی جلد پروندة وی ثبت می شوند.
زمان و تاريخ ثبت هر یک از اطلاعات واردشده. مشخص است.
در پایان تمام مستندات پرونده و گزار شهای بیمار, امضا و مهر ثبت کنندة اطلاعات آمده است.
هیچ فضای خالی بین و پایان نوشته ها و امضاى انتهاى آنها وجودندارد.
در مستندات و گزار شهای مربوط به بیماران. هیچ نوع وسيلة اصلاح کننده و پاک كنندة
اطلاعات)مانند لاک غلط گیر( استفاده نشده است.
درصورتی که در پروندة بیمار جمله ای اشتباه نوشته شده باشد. روی آن فقط یک خط کشیده شده و
بالای آن نوشته می شود «صلاح شد » و در پایان دستورات پزشک و گزارش پرستاری تعداد موارد خط
خوردگی باحروف ذکرشده و سپس امضاء مهر و سمت فرد ثبت می گردد.
مستندسازی دربخش | ورژانس باید در فر مهاى طراحى شدة خاص این بخش باشد و در
پروندةبیمارنگهداری شود.
شواهد مستندی از عملکرد تریاژ. در پروندة پزشکی بیماران وجوددارد.
تذکر: برخی از موارد. خاص ثبت کاغذی هستند و درصورت ثبت الکترونیک اطلاعات. بررسی نخواهند
صفحه 47:
۱۵-۱پزشکان. پر در فرآیند مرا ار.با پزشک معللج وی همکاری ی
منظور تجزیه و تحليل يكبارجه نمودن و استعرار ارزيابيها و مراقبتها. بایکدیگر مشارکت می نمایند.
۱۵-۲ کارکنان درملنی واجد صلاحیت. ارزیلبی مجدد بیمار را در فواصل زملنی مناسب انجام داده و
پروندة بیمار. ثبت می نمایند:
پیشرفت برنامة مراقبتی طی ۲۴ ساعت اولیه از زمان پذیرش توسط پرستار
ثبت گزارش های روند مراقبت از بیمار توسط پرستار. حداقل یک بار در هر نوبت
علائم حیلتی. میزان جذب و دفع و ... و پیگیری انجامبه موقع آزملیش ها و ساير اقدامات لازم.با توچه به
برنامه و دستورات مراقبتی بیمار, توسط پرستار
ت روزلنة وضعیت بیمار. تغییرات برنامة مراقبت یا سایر موارد. توسط پزشک معللج)درصورت لزوم وبا توجه به
شرایط بیمار, در فواصل زمانی کوتا هتر(
ت درد و برطرف کردن نیازهای تسکینی, به طور مستمر ارزیابی و کنترل می شوند.
ت مراقبتى. براساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجا م می شوند.
۱۵-۵ در زمان ترخیص, برگة خلاصه پروندهبه صورت کلمل. خولنا و مطلبقبا خط حش بها و رو شهای بیمارستان,
تکمیل شده و نسخه ای از آن. به بیمار تحویل می گردد.
۱۵-۶ در زمان ترخیص, پزشک معللج بیمار. آموزش های لازم در زمينة مراقبتهای پزشکی رابه شیوه ای ساده و
قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید.
۱۵-۷ در زمان ترخیص. یکی از پرستاران. آموز شهای لازم در زمينة مراقبتهای پرستاری رابه شیو های ساده و
قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائثه نموده و در پرونده وی ثبت می نماید
۵-۸ زمان مراجعه جهت پیگیری پس از ترخیص, در پروندة بیمار ثبت و توسط پرستار.به وی توضیح داده می
شود.
۱۵-۹ اطلاع رسانی و اعلام نتلیج معوقة تست های پاراکلینیک به بیماران و مراقبان آنان بعد از ترخیص از
بیمارستان صورت می پذیرد.
صفحه 48:
۶-دستورات دارو"
۱۶-۱ یک نسخه از کتاب/ مجموعذ دارويى كه توسط كميتة دارمیی بیمارستان و منطبقبا فهرست دارویی ملی 7
شده است. در بخش اورژانس در دسترس است.
۱۶-۲ کتابچة دارییی. حاوی شرح داروهای کودکان. اورژانسی و نیز روش تجویز آنها. محاسبة دوز دارویی و عوارض
ناخواستة احتمالی آنها است.
۱۶-۳ فرآیند تعیین دوز دارویی. محاسبه. روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می شود.
۱۶-۴ فر آیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت می شود.
۱۶-۵ فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی. داروهای پرخطر توسط دو کارشناس پرستاری انجام و ثبت می شود
و با درج امضای هر کارشناس. تأیید می گردد. داروهای خطرناک حداقل شامل موارد ذیل هستند:
تمام مخدرها و داروهای تزریقی تحت کنترل وزارت بهداشت
دیگوکسین وریدی
انسولین
اولین دوز آنتی بیوتیک های وریدی
ترکیبات تغذية کامل وریدی
دوزهای کودکان از ویال های چنددوزی
خون و فرآورد ههای خونی
کلرور پتاسیم)مطابق توصية سازمان جهانی بهداشت درخصوص راه حلهای نه گانة ایمنی بیمار(
۱۶-۴ بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اينکه داروی درست. به روش درست و از راه صحیح. در زمان درست و
به مقدار درست. به فرد درست داد هم یشود. پیش بینی و مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند.
۱۶-۷ همواره آنتی دوتها و یک لیست از آنها در یک مکان مناسب و در دسترس, در بخش اورژانس وجوددارد.
۱۶-۸ باید فهرست داروهای ضروری پزشکی و داروهای نجات بخش جهت مراقبت اورژانس در دسترس باشد و در تمام
ساعات و در همة قسمتهای اورژانس تأمین شود.
صفحه 49:
زم جهت ارلثه مراقبتهای آورژانسی. مطلبقبا دستتور
ن نامه های وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی در تمام اوقات شبان هروز و در هم قسمتهای
اورزانس در دسترس باشند.
۱۶-۰ سرپرستار بخش يا پرستار مسئول شیفت. داروهای مخدر را کنترل میکند.
۱۶-۱ پرستار مسئول داروهای مخدر. کلید را همواره نزد خود نگهداری می نماید.
۱۶-۲ داروهای مخدر بلید در تمام مولقع در یک قفسة قفل دار. محفوظ باشند و کلید نزد پرستار
مسئول داروهای مذکور. نگهداری شود.
۷- آموزش بیمار و همراهان
۱۷-۱به بیماران بستری و همراهان شان توضیحات مناسب و قلبل درک درمورد نوع مراقبت درنظر
گرفته شده. روش های جایگزین. پیامدهای احتمللی ناشی از درمان و هرگینه هزینه مورد انتظار ارائه
می شود. 5 ۳
۱۷-۲ نام فرد يا افراد مسئول ارائة آموزش به بیماران و همراهان آنان در پروندة بیمار ثبت شده است.
az -۱۷ بروشور)جزوة آموزشیل در دا حدلقل ۵ مورد از شایعترین علل مراجعه و بستری در هر
نکات بهداشتی درملنی مهمی که بیماران لین بخش, بلید رعلیت نمایند. در
اده بیماران و همراهان آنان در دسترس است.
۸- خدمات پشتیبانی بخشهای پاراکلینیک
۱۸-۱ خدمات پشتیبلنی بخش اورژانس باید به صورت شبلنه روزی در دسترس باشد مانند:
تصویربرداری, آزمایشگاه. خدمات دارویی و بانک خون.
۱۸-۲یک سیستم برای بازبینی و ارلثة گزارش تصاویر توسط یک تصویربردار حداکثر ظرف ۲۴ ساعت.
همراه با گزارش بالینی وجوددارد.
9
صفحه 50:
۱۸-۴ امکان دریلفت پاسخ آزملیش های اورژانسی در زمان معین مطلبق.
درمان و آموزش پزشکی موجود است و در اين خصوص کتباً با آزمایشگاه توافق شده است.
-٩ ترالی اورژانس
۱۹-۱ ترالی اورژانس در دسترس بوده مطابق آیین نامة وزارت بهداشت. حداقل حاوی موارد ذیل |
دفیبریلاتور
مانیتور قلبی. پالس اکسیمتر و امکانات پیس میکر موقت
داروهای اورژانس
لولة هوایی( ۷۷51۷ ۲) در تمامی اندازه ها
لولة تراشه برای نوزادان. کودکان و بزرگسالان) یکبار مصرف(
آمبوبگ مناسب برای کودکان و بزرگسالان
لارنگوسکوپ با تیغه هایی در تمامی اندازه ها
باترى و لامپ یدک برای لارنگوسکوپ
4 احیا)/بک بورد( اطقال و بزرگسال
ساکشن
کپسول | و ملزومات) پر آماده استفاده(
1۹-۲ مستندات نشان می دهند که پرستار مسئول از آماده. کامل وبه روز بودن داروها و امکانات ترللی اورژانس,
اطمینان حاصل ge نماید.
۱۹-۳ شواهد مستند نشان می دهند که دفیبریلاتور/ مانیتور در تمام اوقات آمادة استفاده است.
۱-۴ مانیتور قلبی قلبل حمل و دفیبربلاتور: برای مواردی که نیازبه انتقال بیمار وجوددارد. جدا از ترللی اورژانس
بخش. موجود هستند.
3
صفحه 51:
کارکنان را در اختیار دارند.
۲۰-۲ امکان دسترسی آسان به هر تخت و ارائهٌ مراقبت های اورژانسی مقدور می باشد.
۲۰-۳ هر تخت یک سیستم فراخوان اضطراری پرستار دارد.
۲۰-۴ همة پریزهای یوپی اس به وضوح مشخص هستند.
۲۰-۵ اتاق درمان در بخش وجوددارد.
۲۰-۶ در بخش. اتاق ایزولاسیون برای جداسازی بیماران عفونی. وجوددارد.
۲۰-۷ در بخشی یک اتاق برای جداسازی بیماران اعصاب و روانی که نیازمند جداسازی هستند. وجوددارد.
۲۰-۸ اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد.
۲۰-۹ اناق نگهداری وسایل کثیف وجوددارد.
۲۰-۱۰ امکان رعایت بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت موجود است.
۱- فضای فیزیکی
۲۱-۱ بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه جهت پذیرش حالات اورژانسی باشد.
۲۱-۲ ورودی باید حفاظ مناسب جهت تغییرات آب و هوا داشته باشد)مسقف باشد
۲۱-۳ ورودی باید دارای سطح شیب دارارسپط جهت افرادتاتوان باشد.
۲۱-۴ دسترسی آسان برای آمبولانس, خودرو یا افراد پیاده میسر می باشد.
۲۱-۵ مسیرها و قسمت های مختلف داخل و خارج ساختمان به وسیلة نشلنه ها و راهنماهای مناسب به
راحتی قابل شناسایی هستند.
۲۱-۶ دسترسی از اورژانس به دیگر خدمات نظیر تصویربرداری و آز
oa
یشگاه. به سهولت میسر است.
صفحه 52:
اخل اتاق های اورژانس. سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی و جایی که سریعاً جوایگو باشند. وجوددارد.
۲۲-۳ نگهبان در زمان مورد نیاز در بخش اورژانس, فورا در دسترس است.
۲۲-۴ نگهبان دور ههای آموزشی امنیتی را گذرانده است یا حداقل ۲ سال سابقة کار در اين
۲۲-۵ دسترسی به منطقه مراقبت از بیماران بخش اورژانس. کنترل شده و محصور ا,
۳- بهبود کیفیت
۲۳-۱ بخشی از برنامة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به این
۲۳-۲ برنا نيت این بخش هماهنگ با برتامة بهبود
۲۳-۳ برنامة بهبود کیفیت این واحد شامل موضوعات بالینی و مدیریتی است.
۲۳-۴ برنامة بهبود کیفیت بلید دارای شاخصهای عملکردی اختصاصی. قلبل اندازه گیری. ولقع بینلنه ودارای زما
نبندی باشد.
۲۳-۵ مستندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و مداخلات اصلاحی..به طور دائمی پلیش مى
شوند.
۴جمع آوری و تعلیل داذه ها
۲۴-۱ داده های بخش اورژانس جمع آوری و رایانه ای می شوند.
۲۴-۲ چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجوددارد.
۲۴-۳ ممیزی داخلی انجام می شود .
۲۴-۴ تحلیل نتایج ممیزی داخلی و طراحی و اجرای برنامة مداخله ای مناسب براساس آ
۲۴-۵ درخصوص ايج بررسیها و تحلیلهای صورت گرفته. به مدیران و دست اند رکاران, اطلاع رسانی می شود.
