استانداردهای اعتباربخشی در راستای برنامه حاکمیت بالینی

استانداردهای اعتباربخشی در راستای برنامه حاکمیت بالینی

اسلاید 1: 1به نام خدا استانداردهای اعتباربخشیدر راستای برنامه حاکمیت بالینی دانشگاه علوم پزشکی استان مازندرانمعاونت درمان بهار 90

اسلاید 2: 2استانداردهای اعتبار بخشی37 واحد یا بخشمدیریت و رهبری حقوق گیرنده خدمتبخش های کلینیکی(12 بخش)بخش های پارا کلینیکی (4 بخش پاراکلنیکی)واحدهای پشتیبانی(7 واحد پشتیبانی)واحد اداری (بهبود کیفیت، فناوری اطلاعات و....)10 واحدکمیته ها

اسلاید 3: 3نظام جدید اعتباربخشی به عنوان یکی از معتبرترین مدل های ارزیابی مبتنی بر کیفیت و ایمنی و هماهنگ با سایر اولویت های وزارت متبوع همچون حاکمیت بالینی ،ایمنی بیمار و منشور حقوق بیمار و همگام با استاندارد های اعتبار بخشی آموزشی و توجه به زیر ساخت های پژوهشی به ویژه در زمینه رعایت ایمنی و حقوق بیمار و ارتقاء کیفیت خدمات ،جهت کسب اطمینان از عملکرد مناسب سازمان های ارائه دهنده خدمات سلامت می باشد و اجرای آن از سال 91 برای تمام بیمارستان های کشور الزامی است.

اسلاید 4: 4در یک نگاه کلی این مقوله را می توان در دو گروه اصلی مورد بررسی قرار داد. 1- مدل هایی که با ارزیابی خارج سازمانی مبنی برکیفیت ، تعهد سازمان را به ارتقای کیفیت افزایش می دهند. 2- شیوه هایی که به مدیریت کیفیت در سازمان کمک می کند. در این میان اعتبار بخشی از گروه اول و حاکمیت بالینی از گروه دوم از جایگاه ویژهای در بخش سلامت برخوردار هستند. و از رو به مقوله ایمنی و بیمار محوری در کنار ارتقای کیفیت خدمات توجه ویژه ای داشته و هر دو بر تعهد سازمان به اجرای استانداردهای عالی خدمت تاکید می نماید. با بهره گیری هم زمان و هماهنگ هر دو مدل مذکور (حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی ) سعی می شود تا از یک سو بر توانمندی بیمارستانها جهت ارائه خدمات ایمن ،کیفی ،مبتنی بر شواهد علمی روز و شرایط بومی کشور بیفزاید و از سوی دیگر با ارزیابی خارج سازمانی آنان براساس استاندارد های شفاف و همسو بر تعهد و پاسخگویی بیمارستانها تاکید نماید.

اسلاید 5: 5اعتبار بخشی به منظور ایجاد اعتماد عمومی از وجود و اجرای فرایند های مبتنی بر استاندارد و در نظر گرفتن پیامدهای سلامت به عنوان یک ابزار سیستماتیک و هدفمند ،جهت تامین ایمنی بیمار ،همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام خدمات قابل ارائه در بیمارستان، ،مدیران و رهبران نظام سلامت را در عمل به وضایف خطیر خود در حوزه مراقبتب یاری می نماید.

اسلاید 6: 61مدیریت و رهبری 2حقوق گیرنده خدمت3بخش های کلینیکیبخش اورژانس- بخش مراقبت های ویژه (ICU)-بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU)-بخش مراقبت های ویژه نوزادان(NICU)-بخش جراحی-بیهوشی واتاق عمل-شیمی درمانی –بلوک زایمان-بخش کودکان – بخش روانپزشکی-بخش دیالیز-بخش آنژیوگرافی-4بخش های پارا کلینیکی بخش تصویر برداری-آزمایشگاه-بخش فیزیوتراپی-بخش مدیریت دارویی5واحدهای پشتیبانیواحد تدرکات-ساختمان-واحد تاسیسات-آتش نشانی-واحد رختشویخانه-بخش خدمات استریلیراسیون مرکزی-واحد تغذیه-6 واحد اداری واحد کنترل عفونت- واحد مدیریت پرستاری-واحد بهبود کیفیت-واحد فناوری اطلاعات- واحد مدارک پزشکی-واحد مدیریت منابع انسانی-واحد مدیریت پسماند-واحد بهداشت محیط-واحد بهداشت حرفه ای-7کمیته ها بخش ها، موضوعات اعتبار بخشی

اسلاید 7: 71مدیریت و رهبری 1-استانداردهای حاکمیتی 2-استانداردهای اجرایی3-4-شرایط احراز 5-مدیریت فعالیتهای آموزشی و پزوهشی6-مدیریت خطر7-مدیریت بحران8-خطاها و حوادث ناخواسته9-مدیریت مالی2حقوق گیرنده خدمت1-دریافت اطلاعات 2-مطلوبیت خدمات سلامت3-گروهای آسیب پذیر4-گیرنده خدمت در حال احتضار5-محرمانه بودن اطلاعات6-حفظ حریم خصوصی 7-همرا گیرنده خدمت8-پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی گیرنده خدمت9-آموزش 10-انتخابر آزادانه و مشارکت 11-رضایت آگاهانه12-نحوه دریافت هزینه خدمات از گیرنده خدمت13-نظام کارامد رسیدگی به شکایات 14- سنجش رضایت گیرنده خدمت15-خط مشی ها و روش ها3بخش های کلینیکیمدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی-امکانات و ملزمات 4بخش های پارا کلینیکی مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی-امکانات و ملزمات 5واحدهای پشتیبانیمدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی-امکانات و ملزمات 6 واحد اداری مدیریت و سازماندهی -مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی-امکانات و ملزمات 7کمیته ها مشترکات کمیته ها-نکات اختصاصی هر یک از کمیته ها-(11 کمیته )بخش ها، موضوعات اعتبار بخشی

اسلاید 8: 8مدیریتجو سازماندهی مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیامکانات و ملزومات ایمنی و،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها1-برنامه استراتژیک2-رئیس بخش3-سرپرستار بخش4-پزشک مقیم5-پرستارمسئول شیفت(در بلوک زایمان مامای مسئول جایگزین پرستار)(در بخش روانپزشکی مسئول واحد روانشناسی بالینی و مسئول واحد کار درمانی و مسئول مددکاری اجتماعی اضافه می شود.)1-پرونده پرسنلی2-لیست کارکنان3-دوره توجیهی بدو ورود4-آزمون صلاحیت و توانمند کارکنان5-آموزش توانمندسازی کارکنان 6-کتابچه/ مجمعه ایمنی و سلامت شغلی وبهداشت محیط7-خط مش ها و روش ها8-پذیرش در بخش و ارزیابی بیمار9-پرونده بیمار10-ارزیابی و مراقبت مستمر بیمار11-دستورات دارویی12-آموزش بیمار و همراهان1-خدمات پشتیبانی بخشهای پاراکلنیک2-ترالی اورژانس3-امکانات4-فضای فیزیکی1-ایمنی فیزیکی2-بهبود کیفیت 3-جمع آوری و تحلیل داده ها(واحد شیمی درمانی-

اسلاید 9: 9مدیریتو سازماندهی برنامه استراتژیکنسخه ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در هر بخش یا واحد در دسترس باشدنسخه ای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان ، در محل مناسب و قابل رویت نصب شده است.کلیه کارمنان بخش ها و واحدهای بیمارستان از رسالت بیمارستان و نقش بخش یا واحد خود در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطلاع دارند.مدیریتو سازماندهی مسئول بخش/واحدشرایط احراز ریاست یا مسئولیت هر بخش یا واحد تعریف شده است.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیپرونده پرسنلیپرونده پرسنلی هر یک از کارکنان بخش / واحد حداقل شامل موارد ذیل بوده و یک نسخه آن در دسترس مسئول واحد باشد.شامل نام و نام خانوادگی، جزئيات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم، از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت( و سمت سازماني.شرح وظایف شغلی امضاشده توسط فرد.چك ليست های گذراندن دورة توجیهی بدو ورود، مباحث ایمنی، سلامت شغلي و بهداشت محیط امضاشده توسط فرد.کپی آخرين مدرک تحصیلی.کپی مدارك دور ههای آموزشی طی شده.مستندات مربوط به آزمو نهاي اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئوليتهای محوله.مستندات مربوط به آزمو نهاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیرحرفه ای كاركنان.مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت.

اسلاید 10: 10مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیلیست کارکناندر هر بخش/ واحد ،لیستي از تمام کارکنان در تمام اوقات شبانه روز در دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذيل است:نام و نام خانوادگی.جزئيات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم، ازطریق آنها بتوان با وي تماس گرفت(.سمت سازماني.یک جدول مکتوب از اسامی و سمت افراد جهت برنامه نوبت کاری ماهانه بخش /واحد ، در محلي مناسب و قابل رؤيت، بر روي ديوار يا تابلو اعلانات نصب شده است.مستندات نشان مي دهندکه محاسبه تعداد و چينش كاركنان در هر نوبت کاری، متناسب با تعداد بيماران و حجم کار است، در بخش/ واحد موجود است.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیدوره توجیهی بدو وروددر بخش / واحد ، یک کتابچه/ مجموعة توجیهی برای آشناسازی كاركنان جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ويژگي ها و نکات اختصاصی بخش/ واحد موجود است که حداقل شامل موارد ذیل است:معرفی کلی بیمارستان)ازجمله نقشة ساختمان، موضوعات مربوط به رعايت حقوق گيرندگان خدمت،ایمنی بیمار، برنامة کنترل عفونت، موضوعات آت شنشاني، مديريت بحران، مدیریت خطر، ويژگيهای فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعايت استانداردهاي پوشش، امور اداری و مالی همچون مرخصی ها، تأخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا، پاداش و اضافه کار، روند ارتقای شغلي و امکانات رفاهی(.معرفي جزئيات و آخرین دستورالعملها، آیین نامه ها و بخشنامه های خاص این بخش و موارد مرتبط بامسئوليتها و شرح وظایف هر فرد.زیرمجموعه ای حاوی اطلاعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی این بخش.

اسلاید 11: 11مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیآزمون صلاحیت و توانمندی کارکنانمستندات نشان می دهند که آزمون اولیه/ دوره ای توانمندی کارکنان با توجه به نقش ها و مسئوليتهای آنان، انجا م می شود.مستندات نشان می دهند که آزمو نهاي توانمندی دوره ای حداقل سالی یک بار، برای تمام کارکنان،برگزار می شوند.مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظوررفع نارسايی هاي شناسایی شده درآزمون دوره ای توانمندی کارکنان، انجام می گیرد.مستندات نشان مي دهند كه اثربخشي اقدامات اصلاحي انجام شده درجهت ارتقای توانمندي دور های كاركنان، مورد بررسي قرارمی گیرند.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیآموزش،توانمندسازی کارکنان*هربخش/واحد یک گزارش ارزیابی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان خود، در راستای تحقق اهداف برنامة استراتژیک و برنامة بهبود کیفيت سازمان، به واحد آموزش یا کمیتة بهبود کیفیت بیمارستان، ارائه می نماید.*مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان بخش/واحد ، دوره هاي آموزشی لازم را حداقل سالی یک بار، گذرانده اند،در پروندة پرسنلی آنان، موجود است.* مستنداتی که نشان می دهند کارکنان بخش/واحد حداقل سالی یکبار در دوره های بازآموزی مدون و غیرمدون رسمی و مرتبط، شرکت می نمایند، موجود است.* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش/ واحد، در فواصل زمانی مناسب، آموزش هاي لازم در زمينة اجرای صحیح احياي قلبي ريوي پایه را دريافت مي نمايند، موجود است.* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش/واحد در زمينة نقش خود در تشخيص ارزش ها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند، موجود است.* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش/واحد در زمينة ارتقای مهارت های رفتاري و ارتباطی خود، به طور مستمر آموزش مي بينند، موجود است.* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش/واحد در زمينة ایمنی بیمار، کنترل عفونت، بهداشت محيط، ايمني و سلامت شغلی، آتشنشاني، مديريت خطر و مدیریت بحران، سالانه آموزش مي بينند، موجود است.*تمام کارکنان بخش/واحد حداقل یک بار در سال، تمرین( Drill ) آتشنشاني، انجام مي دهند.

اسلاید 12: 12مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیکتابچه/مجموعه ایمنی وسلامت شغلی وبهداشت محیط*کتابچه/ مجموعة ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط، در بخش/واحد موجود و شامل موارد ذيل است:-اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط.-اطلاعات اختصاصی برای این بخش، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی.* اطلاع رساني درخصوص جديدترين نكات و رو شهاي ايمن عملكرد و سلامت شغلي ويژة اين واحد، با هدف كاهش خطرات شناسايي شدة واحد، ازطريق بروشور)جزوة آموزشی( انجا م می شود.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیخط مش ها و روش ها* یک کتابچه/ مجموعة خط مشی ها و روشها در بخش /واحد وجود دارد که موضوعات مدیریتی و باليني بخش/واحد را توصیف می نماید:خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری مي شوند.خط مشی ها به روشنی مشخص هستند.رو شها به روشنی مشخص هستند.كتابچه/ مجموعه دارای یک فهرست دقیق است.كتابچه/ مجموعه دارای نماية مشخص است.* خط مشی ها و روشهایی که موضوعات اختصاصی بخش/واحد را توصیف می نماید.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیپذیرش در بخش و ارزیابی بیمار*اولین ارزیابی بیمار توسط پزشک / پرستار ، با تکمیل فرم های مربوطه در محدوه زمانی که توسط بیمارستان مشخص شده است ، انجام می گیرد.*درطی تمام مراحل مراقبتی بیمار، پزشک معالج بیمار مشخص شده و همة مشاوره ها، درمانها و مراقبت های لازم، با اطلاع و هماهنگی وی انجام می پذیرد.-پزشک معالج داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش در بخش، مورد بررسی قرارداده و داروهای لازم را به دستورات دارویی بیمار اضافه می نماید.* در بیمارستان با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش، نیازهای آنان به خدمات تسکینی، درمانی، تغذیه ای و مددکاری اجتماعی، ارتقاي سلامت، مشخص می شوند تا بیماران در حداقل زمان ممکن، حداکثر خدمات مورد نیاز را دریافت نماید.*یک پرستار بیمار را در بخش پذیرش و موارد لازم را در پروندة بیمار ثبت می نماید*پزشک معالج، پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات لازم، موارد را در پروندة بیمار ثبت می نماید

اسلاید 13: 13مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیپرونده بیمار*برای تمام کارکنانی که مجاز به ثبت اطلاعات در پرونده یا گزار شهای مربوط به بیمار هستند، حداقل های قابل قبول برای نوشتن شرح حال، معاینة فیزیکی و گزارشهای مربوط به بيمار، مشخص شده است که لازم است در ثبت مستندات در پروندة بیمار)یا سایر گزار شهای مربوط به بیمار( حداقل موارد رعایت شوند.مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیارزیابی ومراقبت مستمربیمار*کارکنان درمانی واجد صلاحیت، ارزیابی مجدد بیمار را در فواصل زمانی مناسب انجام داده و نتایج را در پروندة بیمار، ثبت می نمایند* بيماران از جهت مديريت درد و برطرف كردن نيازهاي تسکیني، به طور مستمر ارزيابي و كنترل مي شوند.* اقدامات مراقبتی، براساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجا م می شوند.* در زمان ترخیص، برگة خلاصه پرونده به صورت کامل، خوانا و مطابق با خط مشی ها و رو شهای بیمارستان، تکمیل شده و نسخه ای از آن، به بیمار تحویل می گردد.*در زمان ترخیص، پزشک معالج بیمار، آموزش های لازم در زمینة مراقبتهای پزشکی را به شیوه ای ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید.* در زمان ترخیص، یکی از پرستاران، آموز شهای لازم در زمینة مراقبتهای پرستاری را به شیو های ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید*زمان مراجعه جهت پیگیری پس از ترخیص، در پروندة بیمار ثبت و توسط پرستار، به وی توضیح داده می شود.* اطلاع رساني و اعلام نتايج معوقة تست هاي پاراكلينیك به بيماران و مراقبان آنان بعد از ترخيص از بيمارستان صورت می پذیرد.

اسلاید 14: 14مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیدستورات دارویی*یک نسخه از کتاب/ مجموعة دارویی که توسط کمیتة دارویی بیمارستان و منطبق با فهرست دارویی ملی تهیه شده است، در بخش در دسترس است.* کتابچة دارویی، حاوی شرح داروهای كودكان، اورژانسي و نيز روش تجویز آنها، محاسبة دوز دارویی و عوارض ناخواستة احتمالی آنها است.* فرآیند تعيين دوز دارویی، محاسبه، روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می شود.* فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت می شود.* فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی، داروهای پرخطر توسط دو کارشناس پرستاری انجام و ثبت می شودو با درج امضاي هر كارشناس، تأييد مي گردد. * بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست، به روش درست و از راه صحيح، در زمان درست وبه مقدار درست، به فرد درست داده می شود، پیش بینی و مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند.* همواره آنتی دوت ها و یک ليست از آنها در یک مکان مناسب و در دسترس، در بخش وجوددارد.*باید فهرست داروهای ضروری پزشکی و داروهای نجات بخش جهت مراقبت اورژانس در دسترس باشد و در تمام ساعات و در همة قسمتهای بخش تأمین شود.* ضروری است که تمام داروهای لازم جهت ارائة مراقبتهای اورژانسی، مطابق با دستورالعملها و آيین نامه های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تمام اوقات شبانه روز و در همة قسمتهای بخش در دسترس باشند.* سرپرستار بخش یا پرستار مسئول شیفت، داروهای مخدر را کنترل میکند.* پرستار مسئول داروهای مخدر، کلید را همواره نزد خود نگهداری می نماید.* داروهای مخدر باید در تمام مواقع در یک قفسة قفل دار، محفوظ باشند و کلید نزد پرستار مسئول داروهای مذكور، نگهداری شود.

اسلاید 15: 15مدیریت و توانمندسازی منابع انسانیآموزش بیمار و همراهان*به بیماران بستری و همراهانشان توضيحات مناسب و قابل درك درمورد نوع مراقبت درنظر گرفته شده، روش هاي جايگزين، پیامدهای احتمالي ناشي از درمان و هرگونه هزینة مورد انتظار ارائه می شود.* نام فرد يا افراد مسئول ارائة آموزش به بیماران و همراهان آنان در پروندة بیمار ثبت شده است.* بروشور)جزوة آموزشی( در رابطه با حداقل 5 مورد از شایعترین علل مراجعه و بستری در هر بخش تخصصی و همچنين نكات بهداشتي درماني مهمي كه بيماران اين بخش، بايد رعايت نمايند، در بخش برای استفادة بیماران و همراهان آنان در دسترس است.امکانات و ملزوماتخدمات پشتیبانی بخشهای پاراکلنیک*خدمات پشتیبانی بخش اورژانس باید به صورت شبانه روزی در دسترس باشد مانند: تصویربرداری، آزمایشگاه، خدمات دارویی و بانک خون.* یک سیستم برای بازبینی و ارائة گزارش تصاویر توسط یک تصویربردار حداکثر ظرف24 ساعت، همراه با گزارش بالینی وجوددارد.* فهرست آزمایشهای اورژانس و جدول زما نبندي پاسخ دهی آنها مطابق با فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجود است.*امکان دریافت پاسخ آزمایش های اورژانسی در زمان معین مطابق با الزامات تعیین شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجود است و در این خصوص کتباً با آزمایشگاه توافق شده است.

اسلاید 16: 16امکانات و ملزوماتترالی اورژانس* ترالی اورژانس در دسترس بوده مطابق آیین نامة وزارت بهداشت، موجود است.* مستندات نشان می دهند که پرستار مسئول از آماده، کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانس، اطمینان حاصل می نماید.* شواهد مستند نشان می دهند که دفیبریلاتور/ مانیتور در تمام اوقات آمادة استفاده است.*مانیتور قلبی قابل حمل و دفیبریلاتور، برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجوددارد، جدا از ترالی اورژانس بخش، موجود هستند.امکانات و ملزوماتامکانات*کاركنان، امكانات و تجهیزات مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبتی بیماران و تأمین ایمنی بیمار و کارکنان را در اختیار دارند.مانند هر تخت یک سیستم فراخوان اضطراری پرستار دارد. همة پریزهای یوپی اس به وضوح مشخص هستند. اتاق درمان در بخش وجوددارد.در بخش، اتاق ایزولاسیون برای جداسازی بیماران عفونی، وجوددارد.اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد. اتاق نگهداری وسايل کثیف وجوددارد.امکان رعایت بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت موجود است..........................

اسلاید 17: 17ایمنی و،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها ايمني فيزیکي* سیستم زنگ خطر نگهبانی متصل به مرکز، در دسترس و سالم است.*داخل اتاق های بخش، سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی و جایی که سریعاً جوابگو باشند، وجوددارد.* نگهبان در زمان مورد نیاز در بخش فوراً در دسترس است.*نگهبان دور ه هاي آموزشي امنيتي را گذرانده است يا حداقل 2 سال سابقة كار در اين پست را دارد* دسترسی به منطقة مراقبت از بیماران بخش ، کنترل شده و محصور است.ایمنی و،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها بهبود كيفيت*بخشی از برنامة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به این بخش می باشد در دسترس است.* برنامة بهبود کیفیت این بخش هماهنگ با برنامة بهبود کیفیت بیمارستان است.* برنامة بهبود کیفیت این واحد شامل موضوعات بالینی و مدیریتی است.* برنامة بهبود کیفیت باید دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی، قابل اندازه گیری، واقع بینانه ودارای زما نبندی باشد.*مستندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و مداخلات اصلاحی، به طور دائمی پایش می شوند.جمع آوری و تحلیل داده ها* داده های بخش/واحد جمع آوری و رايانه اي مي شوند.*علت منطقی جمع آوری هر داده شرح داده شده است.*چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجوددارد.* ممیزی داخلی انجام می شود .* تحلیل نتايج مميزي داخلی و طراحی و اجرای برنامة مداخله اي مناسب براساس آن، مستند شده اند.*درخصوص نتايج بررسيها و تحليلهاي صورت گرفته، به مديران و دست اندركاران، اطلاع رساني مي شود.

اسلاید 18: مدیریت و رهبریالف) استاندارهای حاکمیتی:شرح وظایف تیم حاکمیتی، حداقل شامل موارد ذیل است:*تعیین سیاست ها و خط مشی های کلان بیمارستان*کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با قوانین ،مقررات واستانداردهای نهادهای ناظر وسیاستگذار*کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با ماموریت ،اهداف ،برنامه ها و آیین نامه های داخلی سازمان*کسب اطمینان از رعایت حقوق گیرندگان خدمت و کارکنان بیمارستان*كسب اطمينان از اجراي اقدامات برنامه ريزي شده درجهت پيشگيري و ارتقاي سلامت در چهار حيطه گيرندگان خدمت، كاركنان، محيط بيمارستان و جامعه ازطريق مشاركت با مسئولان ارشد جامعه*جلسات تیم حاکمیتی به طور منظم و حداقل فصلی برگزارشده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می گردندتا مطابق آنها عمل گردد.

اسلاید 19: مدیریت و رهبریب) استاندارهای اجرایی:شرح وظایف تیم مدیریت اجرایی، حداقل شامل موارد ذیل است:*تدوين برنامة استراتژیك 3 تا 5 ساله بيمارستان*بازنگری برنامة استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)*نشر بیانیه رسالت بیمارستان در تمامی قسمتها به نحوی که تمام کارکنان از آن آگاهی داشته باشند.*تعیین ایمنی بیمار و ارتقای مستمر کیفیت به عنوان اولویتهای استراتژیک بیمارستان و نظارت بر اجرای آن در قالب برنامة عملیاتی در کل بیمارستان*تخصیص منابع به بخشها و واحدها به منظور دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان.*نظارت بر اجرای برنامة عملیاتی مناسب در کل بیمارستان برای بهبود کیفیت و ایمنی بیمار و دستیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان

اسلاید 20: 20*مشارکت در تدوین برنامة بهبود کیفیت و ایمنی بیمار*نظارت بر تعيين و تحليل شاخصهاي كليدي عملكرد و انجام اقدامات اصلاحي براساس آنها در تمام بخش ها و واحدهاي بيمارستان ازجمله واحدهاي برو نسپاري شده*کسب اطمینان از انجام اقدامات لازم درخصوص گزار شهای ارزیابی و یا سازما نهای قانونگذارازجمله اعتباربخشیدرصورتی که تیم مدیریت ارشد بیمارستان دارای دو بخش مجزای حاکمیتی و اجرایی باشد، این استانداردها مربوط به بخش حاکمیتی(هیأت امناء، شورای راهبری، مجمع یا هر گروه متناظر آن در بیمارستان)، خواهدبود. درصورتی که بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی مجزا باشد، مسئولیت اجرای این استانداردها درمواردی که مغایرت قانونی وجود نداشته باشد، بر عهدة رئیس، مدير عامل يا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان خواهدبود.

اسلاید 21: 21مدیریت فعالیتهای آموزشي وپژوهشی*خط مشیها و روش ها درخصوص چارچوب ارائة خدمات توسط فراگیران، با تبعیت از قوانین،مقررات و استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي، تدوین شده است.*مسئوليتها و شرح وظایف کارآموزان و کارورزان و سایر گروه های تحت آموزش درخصوص مراقبت از بیماران مدون شده است.*کارآموزان، کارورزان و دستیاران، خدمات مراقبتی را تحت نظارت افراد واجد صلاحیت مطابق باقوانین، مقررات، استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي و خط مشی ها ارائه می نمایند.*امکانات و تسهيلات آموزشی مناسب همچون مولاژ و مركز آموزش مهار تهاي بالينی (Skill Lab ) جهت ممانعت از انجام آموز شهای غیرضروری فراگیران بر بالین بیمار، موجود هستند.*کارکنان بالینی و غیربالینی، به آخرین ویرایش کتب مرجع، حداقل در رابطه با رشته ها و تخصصهای موجود در بیمارستان، دسترسی دارند.**لحا ظ شدن اولويتهاي پژوهشي وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني وشرايط خاص هر بيمارستان، منطقه و جمعيت تحت پوشش آن با نگاه و يژه به ارتقاي كیفيت خدمات باليني و غيرباليني در تصويب و اجراي طر حهاي پژوهشي*استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته در راستاي ارتقاي كفيت خدمات باليني و غيرباليني وارتقاي سطح سلامت فرد و جامعه*رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعملها و استانداردهاي ابلاغي از سوي معاونت تحقيقات و فناوري وزارت متبوع

اسلاید 22: 226. مدیریت خطربیمارستان برنامة مدیریت خطر را حداقل در موارد ذيل اجرا مينمايد:مشكلات ساختمان-از بین رفتن خدمات رايانه اي (بخش فناوري اطلاعات)- خرابی تجهیزات اصلی-کمبود یا اتمام اعتبارات-برنامه و بیمة مسئولیت حرفه اي کارکنان-غفلت و اشتباهات کارکنان7-مدیریت بحران/ بلايابیمارستان برنامة مستند جهت مقابله با بلايا و همچنين بحران هايي مانند رسیدن تعداد بیمار بیش ازظرفیت بیمارستان دارد که حداقل شامل موارد ذیل است:فهرستی از اعضاي تیم پاسخ اضطراری شامل مدیران، پزشکان، پرستاران، گروه های پاراکلینیک، پشتیبانیو...، با ذکر سمت آنها در زمان بروز بحران.فهرستی از مراکز ارجاع که قبلاً با آنها هماهنگ شده است.برنامه ای جهت فراخوانی اعضای تیم پاسخ اضطراری و جانشين هاي تع يين شده.مستندات مربوط به وظایف، مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران.چگونگی فعا لسازی برنامه در زمان بروز بحران.حداقل سالی یکبارمانورهای فرضی جهت اجرای برنامه مستند انجا م می گیرد.حداقل سالی یک بار مانور آتش نشاني و تخليه، در بيمارستان انجا م می شود.اطلا ع رسانی کامل به تمامی کارکنان بیمارستان و جلب مشارکت آنان در راستاي انجام مانورها انجا م میشود.

اسلاید 23: 238. خطاهاو حوادث ناخواستهیک فرآیند زما نبندي شده، مستند و شفاف، برای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته وجوددارد.2-8 . بیمارستان یک سیستم بدون تنبیه و عاری از سرزنش، به منظور فرآيند گزارش دهی منظم خطاها و حوادثناخواسته ایجاد نموده است.3-8 . تمام کارکنان در رابطه با فرآیند گزارش خطاها و حوادث ناخواسته آموز ش دیده اند.4-8 جمع آوری داد ه های مربوط به خطاها و حوادث ناخواسته و تجزیه و تحلیل آنها، به منظور شناسایی را ههایکاهش شایعترین و مهمترين خطاها، انجا م می گیرد.5-8 . رويدادهاي مهم و غيرمنتظره ارزيابي دقيق مي شوند.

اسلاید 24: 24حقوق گیرنده خدمت1- دريافت اطلاعات1-1منشور حقوق گیرندة خدمت در دسترس و درمعرض دید گیرندگان خدمت قراردارد.1-2 بیمارستان به گیرندة خدمت درخصوص نام، مسئوليت و رتبة حرفه اي اعضاي گروه پزشكي مسئول ارائة مراقبت ازجمله پزشک، پرستار، دانشجو)با ذکر رشته و پایة تحصیلی( و ارتباط حرفه اي آنها با یکديگر، اطلاع رساني مينمايد.1-3 بيمارستان با رعايت مقررات پوشش مصوب وزارت بهداشت، شناسايي رد ههاي مختلف كاركنان را براي گيرندگان خدمت تسهيل مي نمايد.1-4 بیمارستان به گیرندة خدمت درخصوص رو شهای تشخيصي و درماني، نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالي آن، تشخیص، سیر بیماری، پیش آگهی و عوارض آن و نيز تمام اطلاعات تأثيرگذار در روند تصمیم گیری گیرندة خدمت به نحو مطلوب و به ميزان كافي، در زمان مناسب و متناسب با شرايط گيرندة خدمت به شيو هاي ساده و قابل درك اطلا ع رساني مينمايد.

اسلاید 25: 251-5 بیمارستان به گیرندة خدمت درخصوص نحوة دسترسي به پزشك معالج و اعضاي اصلي گروه پزشكي در طول درمان، اطلاع رسانی می نماید.1-6 بیمارستان در زمان پذیرش به گیرندة خدمت و مراجعان دربارة خدمات بيمارستان اعم از درماني و غيردرماني، ضوابط و هزینه های قابل پیش بینی، بیمه های طرف قرارداد بيمارستان و ضوابط آن، همچنین سیستم های حمایتی اطلاع رسانی می نماید.1-7 بیمارستان به گیرنده خدمت درخصوص تمام اقدامات پژوهشی مرتبط اطلا ع رساني می نماید.1-8. بیمارستان به گیرندة خدمت اطمینان میدهد که تصميم گيري وي مبني بر شركت يا عدم شرکت در هرگونه پژوهش، تأثیری در تداوم و نحوة دریافت خدمات سلامت نخواهدداشت.1-9 . بیمارستان اطمینان حاصل مینماید که قوانین و مقررات مربوط به رعايت كدهاي ملي اخلاق در پژوهش در رابطه با تمام طر حهای تحقیقاتی که با موضوعات انسانی سر و کار دارد رعایت می شوند.1-10بیمارستان به گیرندة خدمت درخصوص خط مشی حفاظت از اموال گیرنده خدمت اطلا ع رساني می نماید.

اسلاید 26: 26- مطلوبيت خدمات سلامت2-1 بیمارستان به گیرندة خدمت، خدمات سلامت مناسب ارائه مینماید.2- 2بیمارستان، در موارد اورژانس، بدون توجه به تأمین هزینة مراقبت، خدمات سلامت مناسب ارائه مینماید.2-3 بیمارستان، درصورتی که ارائة خدمات سلامت مناسب در موارد اورژانس مقدور نباشد، پس از ارائة خدمات سلامت ضروری و توضیحات لازم، زمینة انتقال گیرندة خدمت به واحد مجهز را فراهم مینماید.3- گرو ههاي آسيب پذير3-1 بیمارستان از گرو ههای آسیب پذیر جامعه از جمله كودكان، زنان باردار، افراد ناتوان، سالمندان، بيماران رواني، گیرندگان خدمت مجهو ل الهویه، معلولان ذهنی و جسمی، افراد بدون سرپرست و دیگرجمعیتهای درمعرض خطر، به طور مناسب)تجهیزاتی، فیزیکی، ایمنی و درمانی( حمایت مینماید.

اسلاید 27: 274- گيرندة خدمت در حال احتضار4-1 بیمارستان به گیرندة خدمتی که در مراحل پایانی زندگی است مراقبتهای محترمانه و توأم با مهرباني و همدردي ارائه مي نمايد.4-2بیمارستان شرایطی فراهم مینماید که گیرندة خدمت درحال احتضار در آخرين لحظات زندگي خويش از مصاحبت و همراهي افرادي كه مايل به ديدارشان است برخوردار گردد.5 -محرمانه بودن اطلاعات5-1بیمارستان اطمینان حاصل می نماید که تنها گیرندة خدمت، گروه درمانی، افراد مجاز از طرف گیرندة خدمت و افرادی که به حکم قانون مجاز تلقی می شوند، می توانند به اطلاعات دسترسی داشته باشند.5-2بیمارستان درصورت درخواست گیرندة خدمت، تصویر تمام اطلاعات ثبت شده در پروندة باليني را دردسترس وی قرارمی دهد.

اسلاید 28: 286- حفظ حریم خصوصی6-1 بیمارستان، خدمات سلامت را با احترام به حفظ حریم خصوصی گیرندة خدمت ارائه می نماید.6-2. بیمارستان تمام امکانات لازم جهت تضمین حفظ حریم خصوصی گیرندة خدمت را فراهم مینماید.6-3 بیمارستان شرایطی را فراهم نموده است که در همة بخشها به خصوص بخشهای مراقبت ویژه،استفاده از پرسنل همگن برای ارائة خدمات به بيماران)به ويژه بانوان(، درصورت درخواست بيمار،امكان پذير باشد.6-4 در بیمارستان استفاده از پرسنل همگن، نباید مانعی برای کمک رسانی فوري به گيرندة خدمت ومصدومين باشد.6-5 بیمارستان از پوشانده شدن مناطقی از بدن گیرندة خدمت كه در مراحل تشخيصي و درماني نيازي به مداخله ندارند اطمینان کسب می نماید.6-6 بیمارستان استانداردهای ملی پوشش بیماران را رعایت می نماید.

اسلاید 29: 297-همراه گیرندة خدمت7-1 بیمارستان به گیرندة خدمت اجاز ه می دهد تا در مراحل تشخيصي ازجمله معاينات، فرد معتمد همراه داشته باشد)همراهی یکی از والدین کودک در تمام مراحل درمان حق کودک است مگر اينكه اين امر برخلاف ضرورت های پزشکی باشد(.8- پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی8-1بیمارستان فرآيندي مکتوب برای پاسخ به درخواستهاي گيرندة خدمت در زمينة خدمات عبادي اعتقادي را دارد و به آن عمل مي نمايد.9- آموزش9-1 گیرندة خدمت آموزش های ضروری برای استمرار درمان را دریافت می نماید.

اسلاید 30: 3010-انتخاب آزادانه و مشارکت10-1 بیمارستان از فراهم بودن امکان انتخاب و تصمیم گیری آزادانه و آگاهانة گیرندة خدمت مبنی بردريافت اطلاعات کافی و جامع، اطمینان کسب می نماید.10-2بیمارستان پس از ارائة اطلاعات، با درنظر گرفتن شرايط بيمار، زمان لازم و کافی جهت تصميم گيري و انتخاب در اختیار گیرندة خدمت قرارمی دهد.10-3 بیمارستان به گیرندة خدمت حق می دهد تا پزشک دومی را به عنوان مشاور انتخاب و از وی نظر خواهي كند.10-4 . بیمارستان از قبول یا رد درما نهای پیشنهادی پس از آگاهي كامل از عوارض احتمالي ناشي از پذيرش يا رد آن مگر در موارد خودکشی یا مواردی که امتناع از درمان، شخص ديگري را درمعرض خطر قرارميدهد، اطمينان كسب مي نمايد.10-5 بیمارستان اعلام نظر قبلی گیرندة خدمت درمورد اقدامات درمانی آتی را در زماني كه گيرندة خدمت واجد ظرفيت تصمیم گیری است ثبت می نماید و در زمان فقدان ظرفيت تصميم گيري وي، به عنوان راهنمای اقدامات پزشکی در اختیار ارائه کنندگان خدمات سلامت و تصميم گيرنده جایگزین گیرندة خدمت قرارمی دهد.

اسلاید 31: 31- رضایت آگاهانه11-1 در بیمارستان یک لیست مشخص از اقدامات و درمان هايي كه نياز به اخذ رضايت كتبي از گيرندة خدمت يا ولي قانوني او دارد، در دسترس است و رضایت آگاهانه براساس آن اخذ مي گردد، ليست مذكور حداقل شامل موارد ذیل است:اقدامات تشخیصی درمانی تهاجمی و جراحی - بیهوشی و آرامبخشی متوسط تا عمیق -استفاده از خون و فرآورد ههای خونی - تحقیقاتاقدامات درمانی پرخطر)حداقل شامل: شوک درمانی، پرت ودرمانی، شیمی درمانی، آنژیوگرافی(.11-2 بیمارستان طی فرآیندی مستند توسط كاركنان آموز شديده و با مسئولیت پزشک معالج، ازگیرندة خدمت، رضايت آگاهانه اخذ مي نماید.11-3مستندات نشان می دهند، اطلاعات لازم در زمینة خطرات، محاسن و جايگزي نهاي روش فعلي قبل از اخذ رضایت نامة آگاهانه از گیرندة خدمت و درصورت لزوم ولي قانوي وي، به زبان ساده و قابل درك، در اختيار گيرندة خدمت قرارمي گيرند.11-4 رضایت اخذشده، همراه با تاریخ، ساعت، امضا، اثر انگشت گیرندة خدمت و درصورت لزوم ولی قانونی وی بوده در پروندة گیرندة خدمت درج می گردد.11-5 اگر رضایت نامة عمومی خدمات مراقبتی در زمان پذیرش بستری یا سرپایی، از گیرندة خدمت اخذ ميشود، دامنه و محدودي تهاي آن به وضوح مشخص شده است.

اسلاید 32: 3212-نحوة دریافت هزینة خدمات از گیرندة خدمت12-1 دریافت هزینة خدمات از گیرندة خدمت، براساس قوانین و آیین نامه های موجود انجا م می گیرد.12-2 انجام تمام اقدامات ضروری در فوریت های پزشکی، بدون ملاحظات مالی و براساس قوانين جاري انجام مي گيرد.12-3 گیرندة خدمت درصورت ضرورت اعزام و ادامة درمان در سایر مراکز درمانی، قبلاً از وجود تخصص های لازم برای درمان، میزان تعرفه ها و پوشش بیمه های خدمات در مركز درماني مقصد مطلع میگردد و درصورت امکان حق انتخاب دارد.15-نظام کارآمد رسیدگی به شکایات13-1 فرآیند اعلام شکایات یا پیشنهادات با ذکر نام صاحبان فرآیند در محلی قابل رؤیت نصب شده است.13-2 بیمارستان به گیرندة خدمت اطمینان میدهد تا بدون ترس از مجازات و به وجودآمدن اختلال درکیفيت دریافت خدمات سلامت، بدون ذکر نام، به صورت کتبي و شفاهي به شيوه اي محترمانه و با رعايت قوانين و مقررات به مقامات ذیصلاح شکایت نماید یا پیشنهاد دهد.13-3بیمارستان در اسرع وقت به شکایت گیرندة خدمت رسیدگی می نماید و خسارت وارده به وی را جبران مي نمايد.

اسلاید 33: 3314-سنجش رضایت گیرندة خدمت14-1 بیمارستان رضایت گیرندة خدمت را مورد سنجش قرارمی دهد.14-2 تحلیل نتایج و طراحی و اجرای برنامة مداخله ای مناسب براساس آن مستند شده اند.15-خط مشیها و روش ها15-1بیمارستان خط مشی ها و روش های شفاف و روشنی شامل موارد ذيل تدوين نموده و اجرا مينمايد:حفاظت گیرندة خدمت در برابر حملات فیزیکی و صدمات روحی - اموال گیرندة خدمت - کنترل مناسب درد - پذیرش همراه و فراه منمودن امکانات رفاهی لازم - نظارت بر خارج ساختن عضو از اهداکننده و انتقال آن.

اسلاید 34: 34بخش اورژانس----------------مدیریت و سازماندهی----------------1-برنامه استراتژیک1-1 نسخه ای از برنامة استراتژیک بیمارستان در این بخش در دسترس است.1-2در بخش اورژانس، نسخه ای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان، در محلی مناسب و قابل رؤیت،نصب شده است.1-3تمام کارکنان بخش اورژانس، از رسالت بیمارستان و نقش این بخش در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطلاع دارند.2- رئیس بخش2-1شرايط احراز رياست بخش اورژانس، به ترتيب ارجحيت عبارت است از:دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي طب اورژانسدارا بودن مدرك دكتراي تخصصي كيي از انواع طب باليني و حداقل 2سال سابقة كار در بخش اورژانسدارا بودن مدرك دكتراي حرف هاي پزشكي عمومي و حداقل4 سال سابقة كار در بخش اورژانس.3-سرپرستاربخش3-1 شرايط احراز براي سرپرستار بخش اورژانس، به ترتيب ارجحيت عبارت است از:دارا بودن مدرك حداقل كارشناسي ارشد پرستاري، مدرک RN و حداقل 1سال سابقة كار در بخش اورژانس به علاوه مدارك گذراندن حداقل 40 ساعت دوره هاي مديريت عمومي و 40 ساعت دوره هاي مديريت پرستاري)دوره های مورد تأیید وزارت بهداشت( و گذراندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس.

اسلاید 35: 35دارا بودن مدرك حداقل كارشناسي پرستاري، مدرک RN و حداقل 3 سال سابقة كار در بخش اورژانس به علاوه مدارك گذراندن حداقل 40 ساعت دوره هاي مديريت عمومي و 40 ساعت دوره هاي مديريت پرستاري)دوره های مورد تأیید وزارت بهداشت( و گذراندن دوره هاي حرف هاي تكميلي بخش اورژانس.دارا بودن مدرك حداقل كارشناسي پرستاري، مدرک RN و حداقل3 سال سابقة كار در بخش اورژانس و گذراندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس.دارا بودن مدرك حداقل كارشناسي پرستاري، مدرک RN . و گذراندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس و حداقل 1 سال سابقة كار در بخش اورژانس.4- پزشك مقيم4-1بخش اورژانس در تمام اوقات شبانه روز و در تمامی روزهای هفته از حضور پزشك مقيم برخوردار است.4-2 شرایط حضور پزشکان متخصص در بخش اورژانس، به ترتیب ارجحیت عبارت است از: پزشکان متخصص طب اورژانس، داخلی، کودکان، زنان، جراحی و بیهوشی به صورت شبانه روزی مقیم بیمارستان است.پزشکان متخصص به صورت شبانه روزی در دسترس)آنکال( هستند. 5- پرستار مسئول شیفت5-1 شرايط لازم براي پرستاران مسئول شيفت در بخش اورژانس، عبارت است از:دارا بودن حداقل مدرك كارشناسي پرستاري، مدرک RN و حداقل 1 سال سابقة كار در بخش اورژانس و گذراندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس.دارابودن حداقل مدرك كارشناسي پرستاري، مدرک RN و گذراندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش ا ورژانس.

اسلاید 36: 36--------مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی-------6- پروندة پرسنلی )كاغذي/ الکترونیک(6-1پروندة پرسنلی)كاغذي/ الکترونیک( هر یک از کارکنان بخش اورژانس، حداقل شامل موارد ذيل بوده و یک نسخه از آن در دسترس رئیس بخش است:نام و نام خانوادگی، جزئيات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم، از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت( و سمت سازماني.شرح وظایف شغلی امضاشده توسط فرد.چك ليست های گذراندن دورة توجیهی بدو ورود، مباحث ایمنی، سلامت شغلي و بهداشت محیط امضاشده توسط فرد.کپی آخرين مدرک تحصیلی.کپی مدارك دور ههای آموزشی طی شده.مستندات مربوط به آزمو نهاي اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئوليتهای محوله.مستندات مربوط به آزمو نهاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیرحرفه ای كاركنان.مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت.

اسلاید 37: 377- لیست کارکنان 7-1در بخش اورژانس، لیستي از تمام کارکنان این بخش، در تمام اوقات شبانه روز در دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذيل است:جزئيات تماس)شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم، ازطریق آنها بتوان با وي تماس گرفت(.سمت سازماني.7- 2لیست نوبت کاری شبانه روزی هر ماه با ذکر نام و سمت افراد در آن نوبت کاری، در محلي مناسب و قابل رؤيت، بر روي ديوار يا تابلو اعلانات نصب شده است.3-7هریک از پرسنل باليني در طول 24 ساعت، حداكثر12 ساعت به طور متوالي به ارائة خدمات مي پردازند)به جز در موارد بروز بحران كه براساس برنامة مديريت بحران سازمان عمل مي شود(.7-4 یک لیست از پزشکان، متخصصان و مشاوره دهندگان آنکال یا مقیم که در موارد اورژانس بتوان با آنهاتماس گرفت، در تمام اوقات شبانه روز در بخش اورژانس، در دسترس است.

اسلاید 38: 387-5لیست نوبت شبانه روزی هر ماه گروه احیا، در محلی مناسب و قابل رؤیت روی دیوار یا تابلوی اعلانات نصب شده است.7-6برنامة نوبت کاری افرادی که اقدامات تریاژ را انجا م می دهند، در محلي مناسب و قابل رؤيت، بر روي ديوار يا تابلو اعلانات نصب شده است.7-7براي مواردي كه نیاز به حضور اورژانسي پرسنل، خارج از لیست نوبت شبانه روزی است، برنامه ريزي انجام شده است.7-8مستنداتي كه نشان مي دهند محاسبه و چينش كاركنان در هر نوبت کاری، متناسب با تعداد بيماران و حجم کار است، در بخش موجود است.8-دورة توجیهی بدو ورود8-1در بخش اورژانس، یک کتابچه/ مجموعة توجیهی برای آشناسازی كاركنان جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ويژگي ها و نکات اختصاصی این بخش، موجود است که حداقل شامل موارد ذیل است:معرفی کلی بیمارستان)ازجمله نقشة ساختمان، موضوعات مربوط به رعايت حقوق گيرندگان خدمت،ایمنی بیمار، برنامة کنترل عفونت، موضوعات آت شنشاني، مديريت بحران، مدیریت خطر، ويژگيهای فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعايت استانداردهاي پوشش، امور اداری و مالی همچون مرخصی ها، تأخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا، پاداش و اضافه کار، روند ارتقای شغلي و امکانات رفاهی(.معرفي جزئيات و آخرین دستورالعملها، آیین نامه ها و بخشنامه های خاص این بخش و موارد مرتبط بامسئوليتها و شرح وظایف هر فرد.زیرمجموعه ای حاوی اطلاعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی این بخش.

اسلاید 39: 39آزمون صلاحیت و توانمندی کارکنان9-1مستندات نشان می دهند که آزمون اولیه/ دوره ای توانمندی کارکنان با توجه به نقش ها و مسئوليتهای آنان، انجا م می شود.9-2مستندات نشان می دهند که آزمو نهاي توانمندی دوره ای حداقل سالی یک بار، برای تمام کارکنان،برگزار می شوند.9-3مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظور رفع نارسايی هاي شناسایی شده در آزمون دوره ای توانمندی کارکنان، انجام می گیرد.9-4مستندات نشان مي دهند كه اثربخشي اقدامات اصلاحي انجام شده درجهت ارتقای توانمندي دور های كاركنان،مورد بررسي قرارم یگیرند.

اسلاید 40: 4010- آموزش وتوانمندسازی کارکنان10-1 بخش اورژانس یک گزارش ارزیابی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان این واحد، در راستای تحقق اهدافبرنامة استراتژیک و برنامة بهبود يكفيت سازمان، به واحد آموزش یا کمیتة بهبود کیفیت بیمارستان، ارائه می نماید.10-2 مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان، دوره هاي آموزشی لازم را حداقل سالی یک بار، گذرانده اند،در پروندة پرسنلی آنان، موجود است.10-3 مستنداتی که نشان می دهند کارکنان حداقل سالی یکبار در دوره های بازآموزی مدون و غیرمدون رسمی و مرتبط، شرکت می نمایند، موجود است.10-4 مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش، در فواصل زمانی مناسب، آموزش هاي لازم در زمينة اجرای صحیح احياي قلبي ريوي پایه را دريافت مي نمايند، موجود است.10-5 مستنداتي كه نشان مي دهند تمام پزشکان و پرستاران بخش اورژانس، حداقل سالی یک بار، آموز شهای لازم در زمینة انجام احیای قلبی عروقی پیشرفته و استفاده از دفیبریلاتور، ونتیلاتور و سایر تجهیزات تخصصی مربوطه را دریاف تمی نمایند، موجود است

اسلاید 41: 4110-6 مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة نقش خود در تشخيص ارزش ها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند، موجود است.10-7 مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة ارتقای مهارت های رفتاري و ارتباطی خود، به طور مستمر آموزش مي بينند، موجود است.10-8 مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة ایمنی بیمار، کنترل عفونت، بهداشت محيط، ايمني و سلامت شغلی، آتشنشاني، مديريت خطر و مدیریت بحران، سالانه آموزش مي بينند، موجود است.10-9 تمام کارکنان این بخش حداقل یک باردر سال، تمرین( Drill ) آتشنشاني، انجام مي دهند.11- کتابچه/ مجموعة ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط11-1 کتابچه/ مجموعة ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط، در این بخش موجود و شامل موارد ذيل است:اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط.اطلاعات اختصاصی برای این بخش، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی.11-2اطلاع رساني درخصوص جديدترين نكات و رو شهاي ايمن عملكرد و سلامت شغلي ويژة اين واحد، با هدف كاهش خطرات شناسايي شدة واحد، ازطريق بروشور)جزوة آموزشی( انجا م می شود.

اسلاید 42: 4212- خط مشی ها و رو شها12-1 یک کتابچه/ مجموعة خط مشی ها و رو شها در بخش اورژانس وجود دارد که موضوعات مدیریتی و باليني اين بخش را توصیف می نماید:خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری مي شوند.خط مشی ها به روشنی مشخص هستند.رو شها به روشنی مشخص هستند.كتابچه/ مجموعه دارای یک فهرست دقیق است.كتابچه/ مجموعه دارای نماية مشخص است.2-1 یک کتابچه/ مجموعة خط مشی ها و رو شها در بخش اورژانس وجود دارد که موضوعات مدیریتی و باليني اين بخش را توصیف می نماید:خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند.خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری مي شوند.خط مشی ها به روشنی مشخص هستند.رو شها به روشنی مشخص هستند.كتابچه/ مجموعه دارای یک فهرست دقیق است.كتابچه/ مجموعه دارای نماية مشخص است.

اسلاید 43: 43112-2 خط مشی ها و روش ها حداقل شامل موارد ذیل هستند:رعايت حقوق گيرندگان خدمتبرطرف کردن موانع دسترسی به خدمات مراقبتی)مواردی چون زبان، ناتوانی ها و معلولیت های جسمانی،ارز شها و اعتقادات و ...(.ارائة خدمات استاندارد در تمام ساعات شبانه روز و در تمام روزهای هفته)اعم از تعطیل و غیرتعطیل(.فرآیند پذیرش، انتقال درون و برون بخشی، ارجاع و ترخيص.پاسخ دهی در موارد بحران.چگونگي ثبت دستورات مراقبتي و دارويي كه به صورت شفاهي)به عنوان مثال توسط پزشك آنكال( داده مي شوند.چگونگی انجام تریاژ.استمرار مراقبت مطلوب از بیماران در انتهای هر نوبت کاری و زمان تحویل نوبت.استمرار مراقبت مطلوب از بیماران با تعیین جانشین در مواردی که فرد حتی به مدت کوتاه محل خدمت خود را ترک می نماید.

اسلاید 44: 44چگونگی گندزدایی سریع محل دارای احتمال آلودگي توسط بیمارعفونی.انتقال سریع و زودهنگام بیماران شدیداً بدحال و مجروحین به بخشهای ویژه و دیگر بخشها.راهنماهای طبابت باليني حداقل در 5 مورد از حالات وخيم و شايع در مراجعه كنندگان به اورژانس همچون شوک، ترومای متعدد، درد قفسة سینه)راهنماهای مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي(.كد احیاشناسايی بیماران حداقل با2 شناسه که هیچ یک شامل شماره اتاق یا تخت بیمار نباشد)به ویژه در موارد تشابه اسمی و گرو ههاي درمعرض خطر( قبل از انجام هرگونه پروسیجر درمانی، تشخیصی، تجويز دارو و یا تزریق خون و فرآورد ههای خونی13- پذیرش در بخش و ارزیابی بيمار13-1 اولين ارزیابی بيمار توسط پزشک و تکمیل فرم های مربوطه، در محدودة زمانی که توسط بیمارستان مشخص شده است، انجا م می گیرد.13-2 اولين ارزیابی بيمار توسط پرستار و تکمیل فر مهای مربوطه، در محدودة زمانی که توسط بیمارستان مشخص شده است، انجام می گیرد.13-3 درطی تمام مراحل مراقبتی بیمار، پزشک معالج بیمار مشخص شده و همة مشاوره ها، درمانها و مراقبت های لازم، با اطلاع و هماهنگی وی انجام می پذیرد.13-4 پزشک معالج داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش در بخش، مورد بررسی قرارداده و داروهای لازم را به دستورات دارویی بیمار اضافه می نماید.13-5 در بیمارستان با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش، نیازهای آنان به خدمات تسکینی، درمانی، تغذیه ای و مددکاری اجتماعی، ارتقاي سلامت، مشخ صمی شوند تا بیماران در حداقل زمان ممکن، حداکثر خدمات مورد نیاز را دریافت نماید.

اسلاید 45: 45گزارش پرستاری13-6 یک پرستار با مدرک حداقل کارشناسی پرستاری، بیمار را در بخش پذیرش نموده و موارد زیر را ثبت مي نماید:شکایت فعلی بیمار و دلیل بستری شدن ویساعت و تاریخ پذیرش در بخشنتایج حاصل از ارزیابی وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار در هنگام پذیرش)ارزیابی پرستاری(.برنامة درمانی و تمام بررسی ها و آزمایشهای درخواست شده توسط پزشک معالج.توضیحات و آموز شهای ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پرستار.نحوة ورود بیمار به بخش)به طور مثال با صندلی چرخ دار(.گزارش پزشکی13-7 پزشک معالج، پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات لازم، موارد زیر را در پروندة بیمار ثبت می نماید:ساعت و تاریخ انجام ویزیتتمام نتایج حاصل از اخذ شرح حال و انجام معاینة بالینی بیمار.تمام دستورات درمانی، مراقبتی، بررسی ها و اقدامات پاراکلینیکی لازم.توضیحات و آموزشهای ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پزشک معالج.14- پروندة بیمار14-1 برای تمام کارکنانی که مجاز به ثبت اطلاعات در پرونده یا گزار شهای مربوط به بیمار هستند، حداقل هایقابل قبول برای نوشتن شرح حال، معاینة فیزیکی و گزار شهای مربوط به بيمار، مشخص شده است.

اسلاید 46: 4614-2 در ثبت مستندات در پروندة بیمار)یا سایر گزار شهای مربوط به بیمار( حداقل موارد ذیل رعایت مي شوند:تمام اطلاعات با خودكار نوشته مي شوند.تمام مستندات با خط خوانا ثبت می شوند.نام، نام خانوادگی و شماره پروندة بیمار در تمام صفحات و روی جلد پروندة وی ثبت می شوند.زمان و تاریخ ثبت هر یک از اطلاعات واردشده، مشخص است.در پایان تمام مستندات پرونده و گزار شهای بیمار، امضا و مهر ثبت کنندة اطلاعات آمده است.هیچ فضای خالی بین و پایان نوشته ها و امضای انتهای آنها وجودندارد.در مستندات و گزار شهای مربوط به بیماران، هیچ نوع وسيلة اصلاح کننده و پاک کنندة اطلاعات)مانند لاك غلط گير( استفاده نشده است.درصورتی که در پروندة بیمار جمله ای اشتباه نوشته شده باشد، روی آن فقط یک خط کشیده شده و بالای آن نوشته می شود «اصلاح شد » و در پايان دستورات پزشك و گزارش پرستاري تعداد موارد خط خوردگي باحروف ذکرشده و سپس امضا، مهر و سمت فرد ثبت می گردد.مستندسازی دربخش ا ورژانس باید در فر مهای طراحی شدة خاص این بخش باشد و در پروندةبيمارنگهداری شود.شواهد مستندی از عملکرد تریاژ، در پروندة پزشکی بیماران وجوددارد.تذکر: برخی از موارد، خاص ثبت کاغذی هستند و درصورت ثبت الکترونیک اطلاعات، بررسی نخواهند شد.

اسلاید 47: 4715-1پزشکان، پرستاران و سایر افرادی که در فرآیند مراقبت از بیمار، با پزشک معالج وی همکاری می کنند، به منظور تجزیه و تحلیل، یکپارچه نمودن و استمرار ارزیابیها و مراقبتها، بایکديگر مشاركت مي نمايند.15-2 کارکنان درمانی واجد صلاحیت، ارزیابی مجدد بیمار را در فواصل زمانی مناسب انجام داده و نتایج را در پروندة بیمار، ثبت می نمایند:پیشرفت برنامة مراقبتی طی 24 ساعت اولیه از زمان پذیرش توسط پرستارثبت گزارش هاي روند مراقبت از بیمار توسط پرستار، حداقل یک بار در هر نوبتثبت علائم حیاتی، میزان جذب و دفع و ... و پیگیری انجام به موقع آزمایش ها و سایر اقدامات لازم، با توجه به برنامه و دستورات مراقبتی بیمار، توسط پرستارثبت روزانة وضعیت بیمار، تغییرات برنامة مراقبت یا سایر موارد، توسط پزشک معالج)درصورت لزوم و با توجه به شرایط بیمار، در فواصل زمانی کوتا هتر(.15-3 بيماران از جهت مديريت درد و برطرف كردن نيازهاي تسکیني، به طور مستمر ارزيابي و كنترل مي شوند.15-4 اقدامات مراقبتی، براساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجا م می شوند.15-5 در زمان ترخیص، برگة خلاصه پرونده به صورت کامل، خوانا و مطابق با خط مش یها و رو شهای بیمارستان، تکمیل شده و نسخه ای از آن، به بیمار تحویل می گردد.15-6 در زمان ترخیص، پزشک معالج بیمار، آموزش های لازم در زمینة مراقبتهای پزشکی را به شیوه ای ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید.15-7 در زمان ترخیص، یکی از پرستاران، آموز شهای لازم در زمینة مراقبتهای پرستاری را به شیو های ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید15-8 زمان مراجعه جهت پیگیری پس از ترخیص، در پروندة بیمار ثبت و توسط پرستار، به وی توضیح داده می شود.15-9 اطلاع رساني و اعلام نتايج معوقة تست هاي پاراكلينیك به بيماران و مراقبان آنان بعد از ترخيص از بيمارستان صورت می پذیرد.

اسلاید 48: 4816-دستورات دارويي16-1 یک نسخه از کتاب/ مجموعة دارویی که توسط کمیتة دارویی بیمارستان و منطبق با فهرست دارویی ملی تهیه شده است، در بخش اورژانس در دسترس است.16-2 کتابچة دارویی، حاوی شرح داروهای كودكان، اورژانسي و نيز روش تجویز آنها، محاسبة دوز دارویی و عوارض ناخواستة احتمالی آنها است.16-3 فرآیند تعيين دوز دارویی، محاسبه، روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می شود.16-4 فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت می شود.16-5 فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی، داروهای پرخطر توسط دو کارشناس پرستاری انجام و ثبت می شودو با درج امضاي هر كارشناس، تأييد مي گردد. داروهاي خطرناك حداقل شامل موارد ذیل هستند:تمام مخدرها و داروهای تزریقی تحت کنترل وزارت بهداشتدیگوکسین وریدیانسولیناولین دوز آنتی بیوتیک های وریدیترکیبات تغذیة کامل وریدیدوزهای كودكان از ویال های چنددوزیخون و فرآورد ههای خونیکلرور پتاسیم)مطابق توصیة سازمان جهانی بهداشت درخصوص راه حلهای نه گانة ایمنی بیمار(16-4 بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست، به روش درست و از راه صحيح، در زمان درست وبه مقدار درست، به فرد درست داد هم یشود، پیش بینی و مکتوب ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند.16-7 همواره آنتی دوتها و یک ليست از آنها در یک مکان مناسب و در دسترس، در بخش اورژانس وجوددارد.16-8 باید فهرست داروهای ضروری پزشکی و داروهای نجات بخش جهت مراقبت اورژانس در دسترس باشد و در تمام ساعات و در همة قسمتهای اورژانس تأمین شود.

اسلاید 49: 4916-9 ضروری است که تمام داروهای لازم جهت ارائة مراقبتهای اورژانسی، مطابق با دستورالعملها و آيین نامه های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تمام اوقات شبان هروز و در همة قسمتهای اورژانس در دسترس باشند.16-10 سرپرستار بخش یا پرستار مسئول شیفت، داروهای مخدر را کنترل میکند.16-11 پرستار مسئول داروهای مخدر، کلید را همواره نزد خود نگهداری می نماید.16-12 داروهای مخدر باید در تمام مواقع در یک قفسة قفل دار، محفوظ باشند و کلید نزد پرستار مسئول داروهای مذكور، نگهداری شود. 17-آموزش بيمار و همراهان17-1 به بیماران بستری و همراهان شان توضيحات مناسب و قابل درك درمورد نوع مراقبت درنظر گرفته شده، روش هاي جايگزين، پیامدهای احتمالي ناشي از درمان و هرگونه هزینة مورد انتظار ارائه می شود.17-2 نام فرد يا افراد مسئول ارائة آموزش به بیماران و همراهان آنان در پروندة بیمار ثبت شده است.17-3 بروشور)جزوة آموزشی( در رابطه با حداقل 5 مورد از شایعترین علل مراجعه و بستری در هر بخش تخصصی و همچنين نكات بهداشتي درماني مهمي كه بيماران اين بخش، بايد رعايت نمايند، در بخش اورژانس برای استفادة بیماران و همراهان آنان در دسترس است.18- خدمات پشتيباني بخشهاي پاراكلينيك18-1 خدمات پشتیبانی بخش اورژانس باید به صورت شبانه روزی در دسترس باشد مانند: تصویربرداری، آزمایشگاه، خدمات دارویی و بانک خون.18-2 یک سیستم برای بازبینی و ارائة گزارش تصاویر توسط یک تصویربردار حداکثر ظرف24 ساعت، همراه با گزارش بالینی وجوددارد..

اسلاید 50: 5018-3 فهرست آزمایشهای اورژانس و جدول زما نبندي پاسخ دهی آنها مطابق با فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجود است.18-4 امکان دریافت پاسخ آزمایش های اورژانسی در زمان معین مطابق با الزامات تعیین شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجود است و در این خصوص کتباً با آزمایشگاه توافق شده است.19- ترالي اورژانس19-1 ترالی اورژانس در دسترس بوده مطابق آیین نامة وزارت بهداشت، حداقل حاوی موارد ذیل است:دفیبریلاتورمانیتور قلبی، پالس اکسیمتر و امكانات پيس میکر موقتداروهای اورژانسلولة هوایی( Air Way) در تمامی اندازه هالولة تراشه برای نوزادان، کودکان و بزرگسالان) یکبار مصرف(آمبوبگ مناسب برای کودکان و بزرگسالانلارنگوسکوپ با تیغه هایی در تمامي اندازه هاباتری و لامپ یدک برای لارنگوسکوپتختة احیا)بک بورد( اطفال و بزرگسالساكشنکپسول اکسیژن و ملزومات)پروآماده استفاده(19-2. مستندات نشان می دهند که پرستار مسئول از آماده، کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترالی اورژانس، اطمینان حاصل می نماید.19-3 شواهد مستند نشان می دهند که دفیبریلاتور/ مانیتور در تمام اوقات آمادة استفاده است.19-4 مانیتور قلبی قابل حمل و دفیبریلاتور، برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجوددارد، جدا از ترالی اورژانس بخش، موجود هستند.

اسلاید 51: 5120- امكانات20-1 کاركنان، امكانات و تجهیزات مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبتی بیماران و تأمین ایمنی بیمار و کارکنان را در اختیار دارند.20-2 امکان دسترسی آسان به هر تخت و ارائة مراقبت های اورژانسی مقدور مي باشد.20-3 هر تخت یک سیستم فراخوان اضطراری پرستار دارد.20-4 همة پریزهای یوپی اس به وضوح مشخص هستند.20-5 اتاق درمان در بخش وجوددارد.20-6 در بخش، اتاق ایزولاسیون برای جداسازی بیماران عفونی، وجوددارد.20-7 در بخش یک اتاق برای جداسازی بیماران اعصاب و روانی که نیازمند جداسازی هستند، وجوددارد.20-8 اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد.20-9 اتاق نگهداری وسايل کثیف وجوددارد.20-10 امکان رعایت بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت موجود است.21- فضای فیزیکی21-1 بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه جهت پذیرش حالات اورژانسی باشد.21-2 ورودی باید حفاظ مناسب جهت تغییرات آب و هوا داشته باشد)مسقف باشد(.21-3 ورودي بايد دارای سطح شیب دار)رمپ( جهت افراد ناتوان باشد.21-4 دسترسی آسان برای آمبولانس، خودرو یا افراد پیاده میسر مي باشد.21-5 مسیرها و قسمت های مختلف داخل و خارج ساختمان به وسیلة نشانه ها و راهنماهای مناسب به راحتی قابل شناسایی هستند.21-6 دسترسی از اورژانس به دیگر خدمات نظیر تصويربرداري و آزمایشگاه، به سهولت میسر است.

اسلاید 52: 5222-ايمني فيزیکي22-1 سیستم زنگ خطر نگهبانی متصل به مرکز، در دسترس و سالم است.22-2داخل اتاق های اورژانس، سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی و جایی که سریعاً جوابگو باشند، وجوددارد.22-3 نگهبان در زمان مورد نیاز در بخش اورژانس، فوراً در دسترس است.22-4 نگهبان دور ههاي آموزشي امنيتي را گذرانده است يا حداقل 2 سال سابقة كار در اين پست را دارد22-5 دسترسی به منطقة مراقبت از بیماران بخش اورژانس، کنترل شده و محصور است.23- بهبود كيفيت23-1 بخشی از برنامة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به این بخش می باشد در دسترس است.23-2 برنامة بهبود کیفیت این بخش هماهنگ با برنامة بهبود کیفیت بیمارستان است.23-3 برنامة بهبود کیفیت این واحد شامل موضوعات بالینی و مدیریتی است.23-4 برنامة بهبود کیفیت باید دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی، قابل اندازه گیری، واقع بینانه ودارای زما نبندی باشد.23-5 مستندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و مداخلات اصلاحی، به طور دائمی پایش می شوند.24-جمع آوري و تحلیل داده ها24-1 داده های بخش اورژانس جمع آوری و رايانه اي مي شوند.24-2 چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجوددارد.24-3 ممیزی داخلی انجام می شود .24-4 تحلیل نتايج مميزي داخلی و طراحی و اجرای برنامة مداخله اي مناسب براساس آن، مستند شده اند.24-5 درخصوص نتايج بررسيها و تحليلهاي صورت گرفته، به مديران و دست اندركاران، اطلاع رساني مي شود.