اپيدميولوژی كزاز

صفحه 1:
۱۳ eet LE ee كزاز نوع سرت دسکاه آعصاب رای از ۱۳۳ ‎pera) Nec spe mre‏ 2907722722222 شود. ‎my eed fe oe‏ ا ا ا ‎RA coer‏ ‎ir me ween)‏ ل ا 0 ا 2 ا 3200 ‎e‏ 0 ل ا ا ا ل 

صفحه 2:
‎expe‏ راکو رس مر هایس ‏مولید اسپوري است که به فراواني, در خاك و مدفوع حيوانات اهل و اتسان بأقت مي د و أشبورها: هاي أن را مي ‎ye‏ 32351 خن الل واي را 2 زیست, پس از سال ۲ کشف نمود. این اسپوره ‘ نند سرم نخ و زكات كوت) رااثیر آلوده: تمايند. 3 ‏*وفور اين ‎psu‏ در نواحي يُرجمعيت ويل ا رم و ‏مرطوب و در خاك غني از مود آلي, ‏رويشي ستریدیوم طاري: تسين به جر حرارت. ب ار ‏مواد ضد عفوري ‎ofan ol oa‏ ها وا باس است ولي رهاق أن تسيب به عوامل ‎ ‏ده به ‎10-1 55 ‏لا 121 برجي ساي راد به‎ st ‏در‎ opie ‏دقیقه زنده ماند. در صورتي نظیر اسب و ‎als‏ د فصولاب لس هاه محيظ وجو ۳ باشتد میرار ‏ستریدیوم تتاني, ‎oo‏ گوارش انسان و در محیط زیست, آفزوده مي شود. 

صفحه 3:
#دوره نهفتگي کزاز در حدود 14 روز و دوره شروع آن در حدود 6 روز است. دوره نهفتگي عبارت است از فاصله ورود باسیل به بدن و بروز اولین قفل شدگي فك (تریسموس) و دوره شروع, عبارنست از فاصله اوّلین تریسموس تا اوّلین اسپاسم عمومي. در صورتي که دوره نهفتگي, کمتر از 9 روز و دوره شروع کمتر از 48 ساعت باشد. حمله بيماري. شدیدتر خواهد بود. ضمنا هرچه فاصله محل زخم و سیستم اعصاب مركزي بيشتر باشد دوره نهفتگي نیز افزون تر و در صورتي که زخم, مركزي ویا بر روي سروگردن قرار داشته باشد دوره نهفتگي, کوتاه تر مي باشد به طوري که دوره : يه در كزاز مغزي (سفاليك), در حدود 12 روز است و پیش آگهي بدي نیز دارد. #دوره نهفتگي متوسط کزاز نوزادان در حدود 6 روز است ولي مي تواند از 3 تا 28 روز. متغیر باشد و در مواردي که این دوره. کوتاه است تا 9680 موجب مرگ نوزادان مي گردد 

صفحه 4:
#معمولا اؤلين و شابع ت ترین ن ‎al pals‏ اختصاصي کزاز, تریسموس است که باعث قفل شدگي فك مي گردد. در اشخاصي که از بيماري, جان سالم به در مي برند داغي باقي نمي ماند و بهبودي تن ها کامل است. ضمنا میزان مرگ ناشي از کزاز. در نوزادان, بیشتتر از سالمندان و در سالمندان پیشتر از جوانان 10-20 سالد است و حدود 75- 0 موارد مرگ ناشي از بيماري, در هفتسه اوّل کزاز, رخ مي دهد و بیشتر در اثر اسپیراسیون و عفونت ريوي, حاصل مي شود. 

صفحه 5:
سنین نوزادي و سالمندي دوره نهفتگي و دوره شروع کوتاه تب و افزايش. شدید دماي بدن (هیپرپيرکسي) کزاز نوع سفاليك پیش آگهي بدي دارد. در صورتي که نوع موضعي از پیش آگهي خوبي برخوردار مي باشد. #ضمنا پیش آگهي کزاز موضعي بهتر از نوع عمومي است و در صورتي كه آنتي توكسين در خلال دوره نهفتكّي ويا اوائل بيماري. تجويز شود ممكن است بيماري خفيف تري ايجاد شود. 

صفحه 6:
#كزاز, در در سراسر “0 روي م دهد و علیرغم وجود واگسن كارسازء هنوز همه ساله لااقل يك ميليون نفر در سطح جهان, قرياني اين بيماري مي شوند كه نيمي.از آنان را نوزاذان, تشکیل مي دهند. شیوع آ-ن در کشورهاي در حال توسعه, بیشتر اننتت. به طوري که در این متاطق, گاهي کزاز نوزادان. عامل بیش از 9۵10 مرگ و میر دوره نوزادي مي بأشد و در ماطقي نظیز ازوا و آفریگای شمالي که از نظر اقتصادي: شرفت ‎Dorel pl gS ssa. gals‏ بهداشت مردم بالاتر مي باشد و مصون سازي افراد در سطح وسيعي انجام مي شود و در این کشورها کزاز نوزادان, تقریبا ريشه کن شده و کزاز, بیشتر به صورت بيماري سالمندان در امده است زیرا در این سنین, پاسخ موضعي نسبت به عفونت كاهش ياقته و مصولیت آن ها نیز تقصان بیدا کرده است: 

صفحه 7:
۲ زادان #كزاز نوزادي ۲ عاملي است كه موجب مرك و ميرد بسيياري از نقاط جهان مي شود و در ميان ن بيماري زادع در ٩ 0 Lit sta ‏عنوان دکان. به خود داده‎ ‏بيماري 1 فلات مهم بسياري از کشعم: ي در‎ yal cul ‏حال شرفت رآ تشکیل مي دهد زیما در یبن ممالك آمکانات‎ زايشكاهي و مصيون ي بر ضد كزاز بيجو بي وجود زابشكاهي و مصوون سانرق جر ید انا باه به 2260 فر در هر يك هزار نوزاد زنده مي رسد. © اكثر نوزادان مبتلا به كزاز در خارج بيمارستانء از مادران غير اين و دي شبرايط + بهداشتي متو مي دزد و بیشترین موارد مر شي انر زاز نوزادان در سبال 9 مربوط به جنوب شرقي بوده که حدود 40 درصد کل موارد را اد ات أسيوره هاي كلوستريديوم ‎tales‏ ‏9 بس إزارا يمان در ا ببریدن ؛ يا بو شاندن بند ناف زا بل لوده. و ‎eee‏ يس از زرمينا سیون و سای مر دند و در صورتي ‎eee ae‏ باقفي مائده داف واه ره شد بروز کزاز بیشتر خواهد بود. 

صفحه 8:
#طي سوم ‎Capri‏ 4 از قاط روستانی وله که پر روي 382 ‎Mio slaw‏ سم کزان شده است كه 297 8 نفر (962/22) از ن بوده اند و نسبت مذکر به ‎ee‏ ست. #در اين مطالعه همجنين مشخص شده است که کاربرد درما ن ‎elses J eee‏ دام بر روي 0 هاء ار ‎thew‏ كردن كوش ‎aac Stor.‏ 0 بل غير بهداشتي در بسران, ‎ape Pee debe‏ وا ده ست معرف عدم ‎Saale = »‏ نب وداش ارا ری باشد. ‎seeps 2a alles‏ حا عت اك ببدارستان آمام خميني ب گردیده که 84 درصد ارال مرگ ‎Sl 0254 Sa‏ با فضولات دامي تماس داشته و شغل اغلب ان ‎a‏ شاورزي یا دامداري بوده است. 

صفحه 9:
"که در بیمارستان صورت گرفته است 7/87 درصد بیماران را افراد مذ تشکیل مي داده اند, ضمنا بررسي سرولوژيك نمونه هاي سرمي ارسالي به انستیتو رازي حصارك, نشان داده است که حدود 79 درصنتد زنان بررسي شده, داراي اتقي بادي ‎oe ee‏ مطالعه ديگري که در سال 1366 بر روي 712 نفر از رزمندگان جنگ تحميلي ایران و عراق, به منظور بررسي ‎cowl aid 0‏ مشخص گرردیده 1 درصد افراد واکسینه. مصون گردیده اند و فقط در 8 آن ها مصونيتي ایجاد نشده است. با این وجود میان عيارآنتي بادي در آفراد مصون, 25 برابر بیشتر از حداقل آنتي ‎sol‏ حفاظتي, بوده است. 

صفحه 10:
#حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهاني بهداشت., مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سال ها است که کزاز نوزادي در جمهوري اسلامي ايران به مرحلله حذف (81122122102) رسيده است. *روند زماني ۴#این بيماري در ب و هواي گرم و در مناطق روستائي که از نظر كشاورزي, غني هستند شیوع بيشتري دارد و در آسب و هواي معتدل شیوع لن کمتر است و حدود 7۵60 موارد بيماري از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مي نماید. 

صفحه 11:
ae ne a en ee ee ‏نوزادي و در افراد بیش از 50 ساله بیشتر از سایر سنین‎ ‏است. از علل شیوع کزاز نوزادي, مي توان به زایمان در‎ شرایط غيربهداشتي, قطع بندناف با وسایل آلوده, پوشاندن بندناف با پارچه آلوده. اقدامات سنتي منشوخ نظیر استفاده از كودهاي حيواني جهت پوشاندن بندناف و ختنه نوزادان با وسایل غیراستریل اشازه نمود. *شیوع بيماري در جنس مذکر به مراتب بیشتر است و گرچه مردان بیشتر, در معرض تماس با مخازن عفونت. مي باشند ولي اختلاف توزیع جنسي در بین نوزادان نیز مشاهده مي شود و به تسبت 5/2 به 1 می باشد: 

صفحه 12:
#كاهي كزاز به دنبال عمل جراحي, آزمون هاي پوستي و تزريقات رخ مي دهد. اين بيماري در بين معتادان شيوع بيشتري دارد و اين امر شايد به اين خاطر باشد كه هروئين و بعضي مواد دیگر, پتانسیل اکسید - احیا را در محل تزریق, به شدّت کاهش مي دهد و محیط را جهت رشد میکروب آماده مي كند. لازم به ذكر است که گاهي اپيدمي هاي محدودي در اثر ختنه با وسايل الوده رخ مي دهد. اسيورهاي باسيل كزاز را در هروئين نيزيافته اند. يكي از كونه هاي ميكروبي شايعي ‎aigs il idl, (Rattlesnake Venom) .5&i; jlo yn; 5l aS‏ ‎slo‏ کلوستریدیوم است و لذا در مار گزيدگي, نیز بايستي احتمال بروز بيماري کزاز در نظر باشد. 

صفحه 13:
کزاز, یکسان نباشد زیرا در سرم بعضي ۰ گونه سابقه اي از دریافت توکسوئید را ذکر نمي کنند آنتي توکسین کزاز را با میزان محافظت کننده اي یافته اند. نوزاداني که از مادران ایمن. متولد مي شوند داراي مصونیت انفعالي مي باشند و به کزاز نوزادان, مبتلا نمي گردند ولي ابتلاء به کزاز» باعث ایجاد مصونیت», نمي شود و لذا افرادي که پس از ابتلاءء جان سالمي به در مي برند لازم است علیه بيماري, واکسینه شوند تا در مقایل ‎«sae CLM!‏ مصون گردند. 

صفحه 14:
اس و ا و اس وهای موجود در مدقوع حيوانات. به محيط خارج, راه ا و باعث الودكي خاك مي شوند و زمافى كه علي كواذث و شوانة مختلف. اين كونه خاك با زخم هاي باز انسان, ماس یابند كت ورود اسيورها به موضع و ایجاد کزآز, ‎Go‏ شوند. همچنین از طریق ختنه با وسایل آلوده و پوشاندن بندناف با ولا حیوانات یا مواد آلوده دیگر که در بعضي از جوامع مرسوم است, نیز مي شود ولي از انساني به انسان دیگر, قابل انتقال نمي لازم به ذکر است که اجسام خارجي و یا بافت هاي ا ‎io al‏ 

صفحه 15:
یی #پيشگيري اولیه به منظور حفظ افراد سالم *واکسیناسیون, علیه بيماري کزاز, در واقع ضرورتي عام و ‎lS‏ است و در حقیقت مصون سازي, تنها راه حذف ‎LS‏ به عنوان مسئله اي مهم, در بهداشت عمومي به حساب مي أيد. بدون شك مصون سازي با واکسن کزاز, ايمني قابل توجهي ایجاد مي نماید به طوري که مي توان ادعا نمود در افرادي که به نحو كاملي عليه كزاز واکسینه شده اند این بيماري عارض نخواهد شد زیرا میزان بروز آن در لین افراد کمتر از چهار نفر در هر يك صد میلیون نفر مي باشد. 

صفحه 16:
در صورتي كه فرد واکسینه, دچار زخم نشود مي توان هر ده سال يك با يك ‎ee‏ توكسوئي ن ياداور: تزريق و ی ل Be ‏ل‎ oe es گذشته باشد دیگر فاصله ده ساله, قابل ‎Gael‏ واه بود و لازم است يك نوبت توکسوئید به عنوان یادآور, دریافت نماید. ال در رابطه بآ آسیب هاي شدید و تخریب وسیع نسوج که نسج برداري (دبریدمان) کامل آّن 9 امکان پذیر نبوده و ملأت بسش از يك سال, از رین تویت توکسونید مي گذرد لازم است يك نوبت توكسوئيد ياداور. تزریق شود و لازم به ذکر است که پراساس اطلاعات موجود بل نونت توکسوتد بادآوری که حتي به فاصله 19 سال بعد از واکسیناسیون ‎lS‏ تزریق گردد مي تواند به سرعت, عیار آنتي توکسین رآ به مقدار کَافي, در خون, افزايش دهد. ۰ 

صفحه 17:


صفحه 18:
a — oF #براي واکسیناسیون بالغین از 2 دوز واکسن دوگانه بالغین (10) به فاصله شش, هفته, استفاده نموده, يك دوز ياداور نيز پس از يك سال, تزریق و سپس هر ده سال يك بار واکسن ياداور. زده مي شود. لازم به ذکر است که در زنان حامله, به فاصله اوّلین مراجعه, يك ماه بعد. شش ماه بعد, يك سال بعد و يك سال بعد از آن تزریق مي شود و از نوبت اوّل به بعد مصونيتي معادل ۵80 و 9۵95 و 9۵99 و ۵99 به ارمغان مي آورد. 

صفحه 19:
‎pa Sea‏ ل سار ولي يك يا 2 دور واكشن درياقفت نموده اند بايستي سريعاً مك بار ديكر نيز وأكيبينه شوند و طبق يك يرنا مه تنظيمي در آینده بطور کامل, علیه بيماري ایمونیزه گردند. ‎sp‏ ی کاملا آیمونیزه شده اند آنتي توکسین محافظطت کننده ضدکزاز تا ده سال وجود خواهد داشت با اين حال در صورتر که رم صله جزو گروه ضایعات مستعد به کزاز بوده بيش از ينج سال | تيو اكير وأكسر كدشئه باد بأبستي يك دوز ياداور دببار نيز تزریق شود. ‏#ضمنا در افرادي که بطور كاملي ایمونیزه شده اند در موقع بروز انواع زخم ها نيازي به تزریق ایمونوگلوبولین ضد کزاز حي تاش فابل تاک ‎Soe See sor Steal see‏ مصونيت نمي شود و لذا كساني كه از بماري کزاز, جان ‎ae ale‏ ام ی معاف نبوده, بهتر انسحت بسه فا له باه ماه مه دار تشخ ض بیماری" واکسیناسیون کزاز در آن ها آغاز گردد. ‎ ‎ 

صفحه 20:
در بروز ايمني و بيماري ایجاد مي شود میزان پادتن فعال, معمولا د 8-0 روز پس از تزریق دوّمین دوز واکسن به حد ننده مي رسد. ۰ *تزریق همزمان واکسن و آنتي توکسین ©افراد غير واكسيه اي که داراي شرایط ‎a‏ ‏ایمونوگلوپولین ضد کزاز هستند مي توانند بطور همزمان با دریافت ایمونوگلوبولین و واکسن (هر يك در يك کفل) علیه این بيماري مصون شوند. ۰ 

صفحه 21:
*کزاز در حقیقت, در افرادي که بطور کامل واکسینه شده باشند رض نخواهد شد و و مدزات بروز لن در این افراد کمتر از چهار نفر در هر ب إن نفر مي باشد. ‎Aen‏ شابع نيسب و بيشئر ذر افرادي 2 ر این واکسن را دریافت کرده باشند. از تیف ‎Sp‏ ‏شد ‏میا او مس کی ‎Seles‏ یدیده 1 جه ا ‎ee‏ 2 واه سید ‎oe a, hos‏ اب عوارض خاصله جندان شدید نمي باشد و نها ‎ai‏ 310 موارد عث ناتواني بیمار به مدت يك روز يا بيشتر مي كردد ‏#هیپرسانسیتیویته تاخيري, نسبت به توکسوئید زاز در حدود 6-7 روز پس از تزریق واکسن به صورت بروز درد, ناراحتي و تحري ‏ضعي در دیده شده پدیده شبیه وان لسيث به تويركولين است و بطور کي و ‏سریع, متفاوت مي باشد. ‎ 

صفحه 22:
#اقدامات ساده اي که باعث جلوگيري از آلودگي زخم مي شوند و یا زخم هاي آلوده را پاك مي نمایند مي توانند در اي از بروز کزاز , تاثیر بسزائي داشته باشند. ۰ نمونه 7 ادن تاثيري أن ست كه توه به درمان ‎aR‏ مانده بندناف, بر روي شبوع کزازنوزادان درد د بي است جهت اثبات دن اقدامات ‎«SD j wy J) 10)‏ ©اقدام جراحي پیشگیرنده, یه يعني ب برداشتن تما مرده و اجسام خارجي از دا أتذ نما مواد حامل o>. اسپور را ا ار ‎Se eg | ate oe‏ شدن شرا بي هوازي لازم. جهت رشد اسپورها از بين خواهد برد. 

صفحه 23:
#در انسان. + تزریق ایمونوگلوبولین ضد كز از ‎ae (T1G)‏ از را کند abs gies ‏صورت‎ ale tts ‏هستند که د سیب دیدن بدن, ای‎ jee ‏اند. آنتي توكسيني که‎ 0 hoe ‏نهفتگي, بااوائل ري بز شود در وأو‎ ن تثبیت (فیکس) نشده, موثر وأقع مي شود و ‎eel‏ مار راتحت اهر قرار دهد ‏#جهت ايمنسازي انفعالي, مي توان از گلوبولین 0 کار سامتاه نم ذولي مصرف أبمونو لوبولين اند انساني به دلايل زير ترجيح د ‎ 

صفحه 24:
5 =o ۳ ee ‏های ايعتی‎ 0 i © واكنش هاي آنافيلاكتيك شدید و کشنده اي که گاهي به دنبال تزریق سرم اسبي بروز مي نماید با آنتي توکسین انساني, پي نهایت نادر بوده و در مورد اخیر, به هیچ وجه نيازي به آزمون قبل از تزریق نمي باشد و مي توان با خیال راحت لن را تزریق نمود. با این حال توصیه شده است که در موقع تزریق آنتي توکسین حيواني یا انساني, بايستي آدرنالین نیز در دسترس باشد. 6 مضونیت ناشي از سرم اسبي, گرچه معادل مصونيت حاصله از ایمونوگلوپولین:صذکزاز انساني است ولي مدت لن كوتاهتر: يعني نوع انساني 30 روز و اسبي 7-10 روز است. #ایمونوگلویولین ضدکزاز را باید تنها براي زخم هاي وسیع و ده به کار برد و در زخم هاي تمیز و سطحي, کاربرد ن موردي ندارد. تزربق عضلاني به موقع 250 واحد (يك ویال) ‎TIG‏ مصونيتي به مدت چهار هفته ایجاد خواهد کرد. 

صفحه 25:
> اکدشنته با در افرادي كه يكبا دو بو ن واکسن دریافت نموده اند ‎Gen‏ ‏مي رسد ضمناً مقر توص تيده شرم أسبى. معاذل 1500 واحد است که پس از تست, به صورت عضلاني مصرف مي ایمونوگلوبولین کارا را اد اري نمود. #مصرف آنتي بيوتيك ها جهت مبارزه با عفونت محل زخم, لازم است ولي تاد ن در پشگیری از بماری کزاز مستله مورد بخني است. پتی سيلين, باعث از بین بردن کلوستریذیوم های در حال رشد. مي كردد ولي هيج كونه تاتير بر اسيورها بآ توکسین ترشح شدم در خم ندارد. لذا فقط از تكثير كير كلوستريديوم ها جلوكيري مي نما ‎Pee eee clea epee ed ee‏ کردن زخم هاي آلوده حاصل مي شود در صورت یافتن کانون عفوني, بايستي اندكي پس از تجویز آنتي توکسین, اقدام به دبریدمان جراحي نمائيم تا توكسيني كه در حين عمل جراحي وارد جريان خون مي شود ديل أن حلت ررد البته در بالغ بر 9020 مواردء ده كانون ‎wai Ly all‏ توان یافت. در مواقعي که نمي توان راه ورود ۲ 9 یاف شا ۱ بدن شده است. 

صفحه 26:
چه عم ‎Sadat Se gl‏ مردم و ديگري مصون سازي زناني که در سنین باروري هستند و مخصوصا آن هائي که حامله نیز مي باشند. در سال 1989 11/1510 تصميم كرفت كزاز نوزادان را در سراسر جهان حذف کند. در سال 1993, زماني که میزان برآورد كلي مرگ 5/6 مورد در 1000 نوزاد زنده هدف 1۷0 با کاهش بروز به کمتر از يك مورد در 1000 تولد زنده در کشور, تعیین کرد و موفقیت این برنامه را در عرض مدت كوتاهي مشاهده نمود. #پادتن هاي ضد کزاز موجود در خون مادر از طریق جفت عبور مي كنند و با ورود به بدن جنين باعث ايجاد مصونيت غيرفعا و موقتي در چند ماه ال بعد از تولد مي شوند و لذا براساس شواهد موجود, ايمن‌سازي فعال مادران در اوائل دوران حا , بطور چشمگيري موجب کاهش میزآن بروز کزاز نوزادان گردیده است. 0 

صفحه 27:
فاصله چهار هنته واکنسیته نمود. آلبته باید برنامه واکسیتا ‎ibe‏ کرد که دومین بویت ماکسن, حذافل به فاصله دو هت بل از ‏زایغان, تزریی گردد تا فرصت بزاي تولید پاتتن كافي وجود داشته باش ‏ضمنا جهت حصول مصونیت کامل در زنان عساس توصیه شده است ‏سوّمین نوت واکسن را در خلال حاملگي بعدي تزریق نمایند و در صورتي که زنان حامله, فقط دو نوبت واکسن کزاز را دریافت نمایند مقدار آنتي توکسيني که در یدن نها تولید می شود جهت پیتتگیری از بروز کزاز نوزاداني که تا چهل ماه بعد از آن متولد مي گردند كافي خوآهد بود. ‏2°( در زناني كه قبلا ‎a‏ كزاز واكسينه نشده اند بايد حداقل, بنج نویت نوی که زک شون دد. ‎wee‏ 2 ل ‎ee‏ ‏شد و نوبت رم و پنجم یا به در ‏خلال حاملكي هاي بعدي: تزريق شود زیرا طبق مطالعات انجام شده این پنج نوت واکسن براي دوران بچه زائي آنان کفایت مي تماید. شایان دکر است که طبي پرنامه ایمن‌سازي مصوب کمیته کشوري یمن سازي, در جمهوري اسلامي ایران, براي مصون سازي زنان حامله و زنان در سنین باروري از واکسن دوگانه بزرگسالان, استفاده مي شود. ‎ 

صفحه 28:
نويت اول دوم سوم چهارم حداقل فاصله یک ماه شقن ماد یک سال یک سال درصد محافظت طول دوره ایمنی تس Ae ۹۵ ۹۹ aa سه سال ينج سال ده سال تا پایان سن باروری *« * زنان سنین باروری دارای سابقه واکسیناسیون» باید با احتساب واکسنهای قبلی طبق این جدول واکسیناسیون را ادامه دهند. # _برای حفظ ایمنی کافی پس از پنج نوبت واکسن دوگانه بزرگسالان باید هر ده سال یکبار تکرار شود. 

صفحه 29:
اولين مراجعه دوگانه ویژه بزرگسالان نوبت اول یک ماه بعد | دوگانه ویژه بزرگسالان نوبت دوم #* * کسانیکه سابقه واکسیناسیون ناقص دارند باید واکسیناسیون آنها با توجه به سابقه قبلی و مطابق برنامه ایمنسازی زنان ۱۵-۴۹ سال تکمیل گردد. # * ادامه ایمن سازی طبق جدول ایمن سازی زنان ۱۵-۳۴۹ ساله 

صفحه 30:
6 زنان بارداري که به مراکز واکسیناسیون جهت تزریق واکسن توام مراجعه مي نمایند بايستي ابتدا سابقه واکسیناسیون آنان مورد بررسي قرار گرفته و در صورت لزو: م با توجه به جدول واکسیناسیون نسبت به وا کی آنان اقدام گردد. 45°( 59 مورد خانم هائیکه قصد ازدواج دارند بايستي ابتدا سابقه واکسیناسیون آنان مورد بررسي قرار گرفته و درصورت لزوم با توجه به جدول واکسیناسپون نسبت به واکسینه نمودن آنان اقدام نمود و در صورتیکه با توجه به واکسیناسیون قبلي در دوره حفاظت باشند از واکسینه نمودن» خودداري و فقط مهر تاییدیه جهت ارائه به دفاتر ثبت ازدواج ‎pole‏ 

صفحه 31:
افراد بیمار و جلوگيري از بروز ‎le‏ این بیمازان براي اطرافیان خود. مُسري نمي باشند و لذا نيازي به جدا سازی تن ها نیست ولي از أنجا که ممکن است محرّك هاي محيطي مختلف باعث بروز یا تشدید حملات تشنجي در آنان گردد لازم است در اطاق آرامي بستري و مورد معالجه, قرار گيرند. #پيشگيري ثالثیه, به منظور جلوگيري از پیشرفت عوارض و زمینگیرشدن بیمار #در صورتي که بیماران. جان سالمي بدر ببرند معمولا با عارضه پايداري مواجه نمي شوند و لذا نيازي به پيشگيري