تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهای انسانی

صفحه 1:
12/25/24 

صفحه 2:
بیان مساله و اهمیت موضوع ۲تعاریف در ۵ ۳ شرح مفاهیم در ۳۳۱۷۵ ۴ طبقه بندی خطاهای انسانی ۵. فر آیند ارزیابی اعتماد انسان(1۲0) ۶موانع به کارگیری روش های آنالیز خطاهای انسانی ۷.پیشگیری و کاهش خطاهای انسانی 

صفحه 3:
روشهای متفاوت تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی ۰ ۳۵۵6 ‏ات‎ Por huevos error rote prediotoa ‏روش پیش بینی نرخ خطاهای انسانی‎ ۱3 Por kueoua error weesewed eon) strges oP desir ‏روش ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل اولیه ی طراحی سیستم‎ ۰ 2۵۵1 ‏ای از‎ Por error ‏ما‎ ‏روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني‎ ۱3 cpredcted kun error ono تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی 

صفحه 4:
PHEA در ۳/۷6۶60)کلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری هر کدام از آنها شتاسایی اشنه وراه عجن کایبستاسب جهت ‎edi‏ كاقدن أنيا ارایه می گردداین بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر تسب ‎car‏ عطاهای اسانی انجام خواهد شبیی در نهایت:اقدامات ‎ale hes‏ جمت,بیشگیری و کاهفن ‎gos Spay WILE:‏ پیامدهای ناشی از آنها توصیه می شود. 

صفحه 5:
whey ‏حفاظت نسبى و نه مطلق در برابر خطرات‎ kozord ‏شرايطى يا موقعیت موجود در محیط کار که می تواند سبب مصدومیت یا خسارت شود‎ ‏یت‎ اتفاق ناخوشایند و خارج از نظم که ممکن است خسارات مالی یا جانی در پی داشته باشد و يا یک اتفاق .بيش بینی نشده و خارج از انتظار که موجب صدمه و يا خسارت می شود و ترکیبی از پرسنل . آییت نامه . تجهیزات وسایل و نرم فزارها که به طور یکپارچه و در یک شغل طراحی . شده و برای انجام یک هدف از پیش شده . فعالیت می کنند 

صفحه 6:
Anson robb ‏توانیی انسان در انجام موفقیت آمیز یک سری وظایف شغلی معین در یک محدوده ی زمانی معین‎ ‏اص وت و مسا‎ ‏تجزیه وتحلیل فرصنهای بروز خط و نحوه ی ریکاوری آنها و شناسایی فاکتورهای موثر بر احتمال بروز آنها‎ میت ره مسا شناسایی خطاهایانسانی مهم مرتبط با و ازي وکمی سازی آن خطاها و ارایه ی راهکارهای لازم برای پیشگیری از وقوع خطاها و یا کاهش پیامدهای ناشی از آنها ۱ اقدامات فوری که بعد از وقوع خطا جهت جلوگیری از رخداد حادثه و پیامدهای ناشی از آن انجام می شود و به .عبارتى خطا بازيابى مى شود 

صفحه 7:
خطای انسانی خطای انسانی عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود. طحم 8 --0000: تسصميماتفير صحيح و نامطلوبلفسانو يايفتليوكه باعث كاهشبلقعلبا بلقومى كارليىسيستمو تلثير ميمنىوشود را به عنولنخطاى 

صفحه 8:
مفاهیم ۳۲۹۴۵ * نقش استعداد حادثه در بروز حادثه * قابلیت اعتماد انسان * فاکتورهای انسانی و نقش آن در بروز خطاهای انسانی مدل پنیر سوییسی * انسان و راه های انجام ایمن کار 

صفحه 9:
نقش استعداد حادثه در خطاهای انسانی 

صفحه 10:
مدل شماتیک پنیر سوئیسی در حوادث انسانی سطوح غفلت و خطا به وسیل هآ 

صفحه 11:
انسان و راهکارهای انجام ایمن کار ۰ Kaw به آگاهی از نحوه ی ایمن کار با دستگاه به آموزشی که فرد دریافت کرده و همچنین دستورالعمل های کاری تهیه شده بستگی دارد. م0 ۰ یعنی انجام ایمن کار امکان پذیر باشد.به عنوان مثال متوقف کردن یک دستگاه و راه انداختن آن بدون یک دستورالعمل پیچیده امکان پذیر باشد و تجهیزات حفاظتی نیز می بایست طوری طراحی شوند که ممانعتی برای انجام کار ایجاد * انگیزه ی انجام ایمن کار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپرتورمی بایست از خطرات کارش آگاهی داشته باشد و شرایط تحریک کننده جهت ریسک کردن در حداقل ممکن نگهداری شود. 

صفحه 12:
طبقه بندی خطاهای انسانی طبقه بندی خطاها بر حسب علت وقوع خطا طبقه بندی ‎GRK‏ طبقه بندی 900)9/10) طبقه بندی ‎GORRY‏ طبقه بندی 46/۳ طبقه بندی بر حسب فازهای عملیاتی 

صفحه 13:
طبقه بندی بر حسب علت وقوع خطا (نظریه ‎(MOSITA‏ * خطاهای مربوط به افراد: اخطاهای سهوی ‎alld‏ تاشی از عادت ۳خطاهای شناسایی ۴ خطای ناشی از غير ممکن بودن انجام وظیقه ی شفلی ۵ خطای ناشی از کمبوددانش ‎ccoerboet cslallas F‏ ‎eA sales ¥‏ از انكيزه ى زياد يا كم خطاهای استدلال #خطاهاى ناشى از عدم تناسب فرد با وظيقه ى شغلى * خطاهائ مربوط به موقعيث:: ١محيط‏ ؟ استرس عزمان * خطاهای مربوط به سیستم:اعمال دیگران ۲طراحی نادرست ۳دستورالسمل ۴نقض قانون 

صفحه 14:


صفحه 15:
انواع روشهای شناسایی خطاهای انسانی * روشهای شناسایی(ر) ‎PLCOC 1‏ ‎WOLOPY‏ ‏كا * روشهاى تعيين احتمال وقوع خطاهای انسانی(۶6۳/) ‎PLERP.\‏ ‎WEORTY‏ ‏۳ 

صفحه 16:
گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک WOLOP ‏كم‎ تراك @ TPLERP ۳1 0۹ Aaron Error AeeaP rcv (L841) شناسایی خطاهای انسانی وه ماه ‎Probably (LEP)‏ احتمال وقوع خطاهای انسانی. 7 (۳60) سس ارزیابی قابلیت اعتماد اتجهيزات ‎Realy‏ مسا ‎Woorverrt (RO)‏ ‏ارزیابی قبلیت اعتماد انسان ‎ ‎ ‎۱ ‏(00)سحسسی ‏ارزیابی ریسک احتمالی کل سيستم ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 17:
گلمات گلیدی در روش شناسایی خطاهای انسانی به روش ‎HAZOP‏ ‎Dnt doce‏ | وظیفه ی کاری انجام نشده است ما با | وظیفه کمتر از حد لازم ایجاد شده است ها .5( | وظيفه بيشتر از حد لازم انجام شده است > لصم 6 | وظيفه بيشتر از حد انتظار انجام شده است ‎tere‏ 01 | كارى كاملاً متفاوت انجام شده است ‎Repented‏ | دوباره كارى انجام شده است سا ه00 | وظيفه زودتر از زمان مقرر انجام شده است »دا حدما | وظيفه ديرتر از زمان مقرر انجام شده است لطس( ]| وظیفه مطابق توالی مقرر انجام نشده است *#ه 6۳۷ | قسمتی از وظیفه انجام شده است ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 18:
نمونه ی اطلاعات مربوط به نرخ خطاهای انسانی در روش ‎THERP‏ -نرخ عمومی برای خطاهایی که بااسترس خیلی بالایی همراه هستند 09 .بروز خطا در حین فعالیتهای غیر معمول و پیچیده که با استرس همراه هستند ‎o4‏ .سريرست قسمت متوجه خطاى ابراتور نشود 20 بروز خطا در حین اجرای عملیات غیر معمول علاوه بر وظایف روتین به ‎oa‏ طورهمزمان اپراتور در ۳۰ دقيقه اول بروز شرایط به دلیل استرس نمی تواند صحیح عمل 0.08 بروز خطا در معاسبات ساده ای که خود به خود شک می شونه 0.08 نرخ عمومی خطا برای ارتباطات شفاهی لیات دريجه تست عملیات به طور دستی , بعد از تعمیر و نگهداری به حالت اول 2.00 .برگردانده نمی شود در یک سناریوی همراه با استرس بالا پراتور در چند ساعت اول دجار خطا مى | 0,00 

صفحه 19:
موانع به کار گیری روش های آنالیز خطاهای انسانی |.متدولوژی خیلی کمی در مورد آنالیز خطاهای انسانی منتشر شده است. ۲.خطاهای انسانی غیر قلبل اجتناب هستند و برخی معتقدند چرا بایددر برابرآن حفاظ قرار داده شود .که این نگرش خود به بروز خطاهای پنهانی کمک می کند. .بيش بینی خطاهای انسانی بسیار مشکل است‌به ویْه وقتی بروز خطا ناشی از عواملی چون خستگی . بی توجهی و ... باشد. ۴.راهکارهای حفاظت در برابر خطاهای انسانی بسیار هزینه زا هستند. ۵.تکنیک های مدلسازی خطاهای انسانی بیشتر بر تفسیرهای فردی و کارشناسی ۶بسیاری از تکنیک های منتشر شده درباره ی ارزیلبی خطاهای انسانی فقط دلایل بروز خطا را شرح می دهند نه پیش بینی آنها را و... 

صفحه 20:
روشهای پیشگیری و گاهش خطاهای انسانی اتوماسیون al Gls yee bor Micke 18 ‏تعدیل پیامدهای انسانی‎ _ * * رفتارهای محدودکننده * کاهش پیچندگی فمالتها * قابلیت رویت ‎ *‏ برچسب گناری ‏* طراحی یاتمرکز بز استفاده کننده ‏*_ فرهنگ ایمتی ‎el ‏* _ دستورالعمل های کتبی و نقش آن در کاهش خطاهای انسانی ۰ نظارت ‎ 

صفحه 21:
باید ‎Pout‏ مومومءملا/ , سس موسر تفاوتی قائل شد؟ 

صفحه 22:
منابع 

صفحه 23:
با تشكر 

خودآ تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهاي انساني 1 ‏PHFA 06/08/25 فهرست .1بيان مساله و اهميت موضوع .2تعاريف در PHEA .3شرح مفاهيم در PHEA .4طبقه بندي خطاهاي انساني .5فرآيند ارزيابي اعتماد انسان()HRA .6موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني .7پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني 2 06/08/25 روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انساني ‏THERP: technical for human error rate prediction • روش پيش بيني نرخ خطاهاي انساني ‏THEA :technical for human error assessment in early stages of design • روش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستم ‏TAFEI :task analysis for error identification • روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني ‏PHEA :predicted human error analysis • تجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني 3 06/08/25 PHEA در PHEAكليه ي خطاهاي انساني ممكن در هر ي ك از وظ ايف شغلي پيش بي ني ش ده و راهكارهاي ريك اوري هر ك دام از آنها شناسايي شده و راه حل هاي مناسب جهت ح ذف يا ك اهش آنها ارايه مي گردد.اين بررسي در وظايف شغلي حساس و آس يب پ ذير نسبت به خطاهاي انساني انجام خواه د ش د و در نهايت اق دامات كنترلي مناسب جهت پيشگيري و ك اهش خطاها و مح دود كردن پيامدهاي ناشي از آنها توصيه مي شود. 4 06/08/25 تعاريف و اصطالحات حفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات ‏safety ‏hazard شرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شود ‏accident اتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق .پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه موجب صدمه و يا خسارت مي شود ‏system تركيبي از پرسنل ،آيين نامه ،تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي .شده و براي انجام يك هدف از پيش تعيين شده ،فعاليت مي كنند 5 06/08/25 تعاريف و اصطالحات ‏Human reliability توانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معين ‏Human error assessment تجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنها ‏Human reliability assessment شناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ،مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي الزم براي پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش پيامدهاي ناشي از آنها ‏Human error recovery اقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناشي از آن انجام مي شود و به .عبارتي خطا بازيابي مي شود 6 06/08/25 خطاي انساني • خطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه ريزي شده است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده كه از حد قابل قبول سيستم فراتر رود. • 7 :McCormick & sanderتصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان و يا رفتاري كه باعث كاهش بالفعل يا بالقوه ي كارايي سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند. 06/08/25 مفاهيم PHEA • نقش استعداد حادثه در بروز حادثه • قابليت اعتماد انسان • فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز خطاهاي انساني • مدل پنير سوييسي • انسان و راه هاي انجام ايمن كار 8 06/08/25 نقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني 9 06/08/25 مدل شماتيك پنير سوئيسي در حوادث انساني سطوح غفلت و خطا به وسيله ‏Barriers عوامل انساني ‏or Controls ‏WOR ‏K ‏Undesirable پيامد های ‏Effects نامطلوب ‏Hazard خطر انسان و راهكارهاي انجام ايمن كار • Know به آگاهي از نحوه ي ايمن كار با دستگاه به آموزشي كه فرد دريافت كرده و همچنين دستورالعمل هاي كاري تهيه شده بستگي دارد. • Can يعني انجام ايمن كار امكان پذير باشد.به عنوان مثال متوقف كردن يك دستگاه و راه انداختن آن بدون يك دستورالعمل پيچيده امكان پذير باشد و تجهيزات حفاظتي نيز مي بايست طوري طراحي شوند كه ممانعتي براي انجام كار ايجاد نكنند. • Wish انگيزه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد .به عنوان مثال اپراتورمي بايست از خطرات كارش آگاهي داشته باشد و شرايط تحريك كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود. 11 06/08/25 طبقه بندي خطاهاي انساني • • • • • • 12 طبقه بندي خطاها بر حسب علت وقوع خطا طبقه بندي SRK طبقه بندي SWAIN طبقه بندي SURRY طبقه بندي KELTZ طبقه بندي بر حسب فازهاي عملياتي 06/08/25 طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا (نظریه )MOSITA • خطاهاي مربوط به افراد: .1خطاهاي سهوي .2خطاهاي ناشي از عادت .3خطاهاي شناسايي .4خطاي ناشي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي شغلي . 5خطاي ناشي از كمبود دانش .6خطاهاي mindset .7خطاهاي ناشي از انگيزه ي زياد يا كم .8خطاهاي استدالل . 9خطاهاي ناشي از عدم تناسب فرد با وظيفه ي شغلي • خطاهاي مربوط به موقعيت: • خطاهاي مربوط به سيستم.1:اعمال ديگران .1محيط .2استرس .3زمان 13 .2طراحي نادرست .3دستورالعمل .4نقض قانون 06/08/25 انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انساني • روشهاي شناسايي()HEI ‏PHEAC .1 ‏HAZOP.2 ‏SHERPA .3 • روشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني()HEP ‏THERP.1 ‏HEART.2 ‏APJ.3 15 06/08/25 گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم Technical Reliability Assessment (TRA) ارزیابی قابلیت اعتماد Probabilistic Risk Assessment(PRA) ارزیابی ریسک احتمالی کل سیستم تجهیزات Human Reliability Assessment t(HRA) Human Error Identification (HEI) ارزیابی قابلیت اعتماد انسان شناسایی خطاهای انسانی Human Error Probability (HEP) احتمال وقوع خطاهای انسانی HAZOP PHEAC SHERPA THERP APJ HEART كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به روش ‏HAZOP ‏Hazop word كلمات كليدي در HAZOPانساني Not doneوظيفه ي كاري انجام نشده است Less thanوظيفه كمتر از حد الزم ايجاد شده است More thanوظيفه بيشتر از حد الزم انجام شده است As well asوظيفه بيشتر از حد انتظار انجام شده است Other thanكاري كامًال متفاوت انجام شده است Repeatedدوباره كاري انجام شده است Sooner thanوظيفه زودتر از زمان مقرر انجام شده است Later thanوظيفه ديرتر از زمان مقرر انجام شده است Misorderdوظيفه مطابق توالي مقرر انجام نشده است Part ofقسمتي از وظيفه انجام شده است 17 06/08/25 نمونه ي اطالعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در روش ‏THERP توصيف خطا .نرخ عمومي براي خطاهايي كه بااسترس خيلي بااليي همراه هستند 18 احتمال وقوع خطا 0.3 .بروز خطا در حين فعاليتهاي غير معمول و پيچيده كه با استرس همراه هستند 0.1 .سرپرست قسمت متوجه خطاي اپراتور نشود 0.1 بروز خطا در حين اجراي عمليات غير معمول عالوه بر وظايف روتين به طورهمزمان 0.1 .اپراتور در 30دقيقه اول بروز شرايط به دليل استرس نمي تواند صحيح عمل كند 0.03 .بروز خطا در محاسبات ساده اي كه خود به خود شك مي شوند 0.03 نرخ عمومي خطا براي ارتباطات شفاهي 0.01 دريچه تست عمليات به طور دستي ،بعد از تعمير و نگهداري به حالت اول .برگردانده نمي شود 0.01 در يك سناريوي همراه با استرس باال اپراتور در چند ساعت اول دچار خطا مي .شود 0.01 خطاي عمومي جذف عمل 06/08/25 0.01 موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني . 1متدولوژي خيلي كمي در مورد آناليز خطاهاي انساني منتشر شده است. .2خطاهاي انساني غير قابل اجتناب هستند و برخي معتقدنllد چllرا بايllددر برابllرآن حفاظ قرار داده شود ،كه اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند. . 3پيش بيني خطاهاي انساني بسيار مشكل است به ويژه وقتي بllروز خطllا ناشllي از عواملي چون خستگي ،بي توجهي و ...باشد. . 4راهكارهاي حفاظت در برابر خطاهاي انساني بسيار هزينه زا هستند. . 5تكنيك هاي مدلسازي خطاهاي انساني بيشتر بر تفسيرهاي فردي و كارشناسlllي مبتني هستند. . 6بسياري از تكنيك هاي منتشر شده درباره ي ارزيابي خطاهاي انساني فقط داليllل بروز خطا را شرح مي دهند نه پيش بيني آنها را و... 19 06/08/25 روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني • • • • • • • • • • • • 20 اتوماسيون سيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انساني تعديل پيامدهاي انساني رفتارهاي محدودكننده كاهش پيچيدگي فعاليت ها قابليت رويت برچسب گذاري طراحي با تمركز بر استفاده كننده فرهنگ ايمني آموزش دستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انساني نظارت 06/08/25 ...آیا تفاوتی قائل شد؟Human Error , Human Fault باید منابع با تشكر