تریاژ بیمارستانی

صفحه 1:
تریاز بیمارستانی دكتى احسان مدیریان متخصص طب اور ژانس استاديار دانشكاه علوم پزشکی قزوین 

صفحه 2:
~ v 2 ۳ ‌ ‏ع0‎ ‎wi ‎= ‎ui 

صفحه 3:
اهداف تر باه 38 تعییین اولوبت بیماران برای بیماران بد حال توزبع مناسب و به موقع تسهیلات کنترل ازدحام و صدمات ناشی از آن ثبت مستندات وجود سیستم قابل پایش و اصلاح 

صفحه 4:
تریاژ در اورژانس:الزام با اختیار شلوغی اورژانسها غير قابل کنترل بودن میزان ورودی بیمار به اورژانس افزایش زمان انتظار بیماران در اورژانس 

صفحه 5:
تریاژ :از ایده تا احرا * متقاعد کردن نیروهای مقاوم جرا درم ات ریا داشته اشیم چرا باید سیستم تریاژ فعلی تغییر کند؟ * بازنگری وقایع نامطلوب در بخش اورژانس * مستندات قانونی و الزامات منطقه ای یا ملی * شواهد عینی زمان سنجی و رضایتمندی بیماران 

صفحه 6:
فضای فیزیکی ورودی مجزا (بیماران سرپائی و بیماران با آمبولانس) ‎clad‏ کافی برای فعالیت پرستار ترباژ(حد اقل یک ميز و دو صندلی و ورود یک برانکارد و صندلی چرخ دار) ‏عبور صندلی چرخدار یا برانکارد به راحتی از درها ‏دید کامل به اناق انتظار ‏رعایت حریم بیماران ‏مجاورت با اتاق مراقبتهای بحرانی و احیا ‏دستشوئی (کنترل عفونت ) ‏سایر موارد بسته به شرایط (اطفال؛ مراقبتهای تعریف شده ) 

صفحه 7:
حداقل امکانات لازم برای برقراری راه هوائی .تنفس و جریان خون یک برانکارد با صندلی چرخدار برای بیماران بد حال ( در نزدیکی اتاق تریاژ) منابع اطلاعات راه ار تباطی مثلا خط تلفن و سیستم های هشدار و فراخوان نیروهای امنیتی لیستی از شماره های مورد لزوم 

صفحه 8:
ليست بيشنهادى حداقل تجهيزات اتاق ترياز» پالس اتسی متر كل و تومتر Pre دستگاه قشار سنج اتوسکوب Sori تيغ جراحی و قبچی برای بریدت باند و .. دستگاه ساکشن کپسول اکسیژن و مانومتر مربوطه ماسک و آمبویگ كلك وساير وسايل حمايت راه هوابى ملزومات ثبت اطلاعات تلفن كاز استريل و غير استريل باند و چسب پانسمان آتل آماده تولار تردنى بسته های مخصوص بخ ار رگ گیری انزيوكت و محلول سالين محلول بتادين ادستكش معايته ماسک و عینتک محافظ ابزار دقع سر سوزت ساير ملزوعات اداری 

صفحه 9:
کارکنان تریاژ کارکنان این واحد باید دارای ویژگی‌های خاصی باشندو از با تجربه ترین پرستاران برگزیده شوند. دانش بالینی کافی توانائی تفکر صحیح در موقعیت های بحرانی احاطه کامل به دستورالعمل‌های آموزشی ترياز مهارتهای ارتباطی و مهارتهای حل مساله و قدرت حفظ تعادل روحی و روانی در شرايط سخت 9 فشارهاى زياد آشنایی کافی با امکانات و توانمندیهای آورژانس 

صفحه 10:
آموزش واطلاع رسانی دانش پایه پزشکی لازم برای برخورد اولیه با بیماران آموزش دقیق راجع به سیستم مصوب کمیته تریاژ کسب مهارتهای اولیه اورژانس مثل اقدامات پایه احیاء مراقبتهای اولیه تروماء احیای پیشرفته بالغین واطفال دوره های مهارت ارتباطی مهارت حل مساله حداقل آموزش این افراد شامل گذراندن دورهای برای آشنائی کامل با سیستم ترباژاست تاثیر این دوره ها باید هم در پایان دوره با آزمون تایید شود به فواصل مشخصی پایش و در صورت لزوم تقویت شود 

صفحه 11:
جند قانون ١-هر‏ بيمارى كه وارد بخش اورزانس ميشود بايد يذيرش شود ترياز شود و يافته ها ثبت شوند "-يرستاران ترياز بطور مستقل نمى توانند هيج تشخيص. پزشکی را طرح و بررسى هاى تشخيصى و يا اقدامات درمانى لازم را شروع كنند.(بجز موارد محدود تعيين شده) ۳- هیچ بیماری از تریاژ ترخیص نمی شود ۴- تیم تریاژ باید به دقت حدود وظایف و اختیارات افراد مسول ترباژ را تدوین و اطلاع رسانی کند ۵- آموزش ساير رده های درگیر و مرتبط با تریاژ 

صفحه 12:
مستند سازی اطلاعات ثبت کلیه بیماران مراجعه کننده به تریاژ تعیین سطح ترباژ بیماران در مستندات ثبت تاريخ و ساعت ترياز تعيين محل ارجاع بيماران از ترياز تعيين فرد ترياز كننده 

صفحه 13:
حضور مستمر دارد ارتباط مناسب() بابیمار وهمراه برقرارمی نماید. ۳ براساس پروتکل ارزیابی اولیه بیماررا انجام می دهد. ؛. علانم حیاتی بیمار را طبق اصول استاندارد اندازه گیری می ‎OAL‏ بیماران دارای شرایط حاد ( سطح ۱) که نیاز به مداضله درمانی فوری دارد (ار. قسمت حاد) گرفتن علائم حیانی در اتاق ترباژ ضروری نیست. ۵ _درزمینه مراقبت ازخود آموزشهای لازم رابه بیمار یا همراه وی ارائه می نماید. 7 ثبت وگزارش مشاهدات واقدامات انجام شده را طبق استا ارد انجام می دهد. ۷ درشرایط بحرانی محیط را کنترل می نماید ۸ ازبیماران دارای درد قفسه سینه ۳/63 می گیرد. ‎٩‏ فرم ترباژ راتکمیل می نماید. ‏۰ سطح مراقبتی بیمار را تعیین می نماید ‏۱ محل ارجاع بیمار را تعیین می نماید. ‏۲ بیمار را به قسمت مربوطه ارجاع می نماید. 

صفحه 14:
انواع سیستم‌های تریاژ Table 2-1, Examplos of Tage Acuity Systems 2 levels 5 4lavels 5 levels Emergent Emergent Life-threatening Resuscitation Non-emergent Urgent Emergent Emergent Nonurgent Urgent Urgent Nonurgent Nonurgent Referred 

صفحه 15:
Patient should be seen by provider within Level 1-0 minutes Level 2- 10 minutes Lavel 3 - 30 minutes Level 4-60 minutes Level 5 - 120 minutes Level 1-0 minutes Level 2- 10 minutes Level 3 - 60 minutes Level 4-120 minutes Level 5 - 240 minutes Level 1-0 minutes Level 2-15 minute Level 3 - 30 minutes Level 4 - 6) minutes Level 5 - 120 minutes Levels: 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3- Urgent 4- Semi-urgent 5 - Nonurgent 1- Immediate (red) 2. Very urgent (orange) 3- Urgent (yellow) 4 Standard (green) 5 - Nonurgent (blue) 4 - Resuscitation 2- Emergent 3- Urgent 4 Less urgent 5 - Nonurgent Countries Australia New Zealand England Scotland Canada 0 ey System Australasian Triage Scale (ATS) {formerly National Triage Scale of Australia) Manchester Canadian riage and Acuity Scale (CTAS) (Australasian College for Emergency Medicine, 2002; Canadian Association of Emergency Physicians, 2002; Manchester Triage Group, 1997) 

صفحه 16:
ESI * سیستم ( ۱۳۵6۷ ‎ESI (Emergency Severity‏ نشت امریکایی تربار است که در سال ۱۹۹۹ توسط ۲ متخصص اورژانس به نامهای ریچارد ووتز و دیوید ایتل ایداع * آنچه که باعث اقبال جهانی به استفاده از سیستمهای ۵ سطحی نسبت به سیستم ۳ سطحی شده است روایی (۷۵۱۱010۷) ‎(reliability) oll,‏ بالاتر سیستم ۵ سطحی نسبت به دس ۱ سطسی ی اشده 

صفحه 17:


صفحه 18:
* تریاژ سنتی بر اساس قضاوت در مورد میزان حدت بیماری و زمان انتظار بیمار می‌باشد. * در رویکرد جدید 91 علاوه بر تعیین اولویت رسیدگی به بیمار, در بیماران با حدت کمتر تعداد تسهیلات مورد نیاز نیز 

صفحه 19:
Is patient dying ? ۱۵۷6 ۱۱, ۱۱ ۷۷ Can patient wait ? ۱۳۹۵ ‏لل‎ 00 ۱۵۷6۱ || How many resources ? 2 Two ‏اللاتنت؟‎ E M E R G E N 6 7 

صفحه 20:
A]yes patient dying? ‏مت‎ > D | consider no ۲ ۳ ۲ 2 how many resources? — many (4) vital signs 8 8 shouldn't wait? none 

صفحه 21:
ویرایش چهارم 5۱] الکوریتم تریاز 

صفحه 22:
جند نمونه از وضعیت های تهدید کننده حیات و 9 سطح ‎١‏ ترياز ایست قلبی ایست تنفسی زجر شدید تنفسی (تاکی پنه برتراکسیون بین دنده ای و استفاده از عضلات فرعی تد و اشباع اكسيرن مت ار 9۰ بیمار ترومایی بدون پاسخ به محرک دردناک بیمار بیهوش بدون پاسخ به محرک دردناک یا محرک صوتی تعداد تنفس کمتر از ۶ بجه شل آنافيلاكسى درد قفسه ى سينه همراه با تعريق و يوست سرد می 

صفحه 23:
* بررسی بیمار از نظر وضعیت تنفس, اشباع اکسیژن و هوشیاری * برای بررسی سطح هوشیاری می‌توان از معیارهای ‎AVPU‏ استفاده کرد. 

صفحه 24:
اقدامات نحات بخش حيات کمک تنفسی با آمبو بگ انتوباسیون تراشه کمک تنفسی با دستگاه ونتیلاتور شوک الکتریکی پریکاردیوسنتز توراکوتومی ‎che!‏ بیمار دچار شوک با مایعات ‏تجویز خون به بیمار با شوک هموراژیک ‏استفاده از نالوکسان و قند در بیمار با کاهش سطح هوشیاری استفاده از دوپامین در بیماران با برادیکاردی علامت دار 

صفحه 25:
اقدامات نحات بخش حیات نستند دادن اکسیژن مانیتورینگ قلبی تستهای تشخیصی مانند نوار قلب. آزمایشات» سونوگرافی تجویز نیتروگلیسیرین وریدی * تجویز آنتی بیوتیک‌هاء هپارین و... 

صفحه 26:


صفحه 27:
سطح ۲ وتا اقتاعات رف ار سس ریاف هس ۱ - علایم حیاتی بیماران سطح ۲ در اتاق تریاژ اندازه گیری و ثبت می گردد 7 الزامی به حضور بی درنگ پزشک بر بالین بیمار سطح ۲ نمی باشد . ولی توصیه می شود حداکثر طی ده دقيقه اول پس از ورود بیمار و حتی زودتر از آن» ویزیت این بیمار توسط پزشک مقیم اورژانس صورت گیرد. موارد پرخطر ‎(High risk)‏ اختلال سطح هوشیاری (به صورت حاد ) درد با دیسترس شدید (۲۴۷/۱۰؟) 

صفحه 28:
وضعیت بر خطر يسم : وضعيتى كه به زودى رو به وخامت خواهد رفت و يا احتياج به مداخلات درمانى سريع دارد. توجه دقيق به علایم و نشانه‌های بیماره سابقه پزشکی بیماره سن و درمان‌های فعلی بیمار تجربه و دانش پرستار تریاژ کننده مهمترین و خطیرترین وظیفه پرستار تریاژ تشخیص بیماران سطح ۲ تام شاد 

صفحه 29:
نمونه‌های وضعیت پرخطر بیمار با درد قفسه سینه مشکوک به بیماری حاد کرونر که پایدار است. خانم جوان مشکوک به حاملگی خارج رحمی با علایم حیاتی پایدار علایم سکته مغزی در فرد با علایم حیاتی پایدار بیمار با اقدام به خودکشی یا دیگر کشی بیمار تحت شیمی درمانی با تب 

صفحه 30:
علايم سقط تروما به شكم آميوتاسيون آسیب صورت همراه با شکستگی سپسیس کتواسیدوز دیابتی هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی بیماران پیوندی دیالیز عقب افتاده احتباس ادرای مسموميت با الكل يا روانكردان همراه با تروما تجاور جسي a شكستكي ۱ 

صفحه 31:


صفحه 32:


صفحه 33:
* بعد از منفی بودن سطح تصمیم گیری الف و ب. باید تعداد تسهیلات را بررسی کنیم. * بر اساس شکایت اصلی بیمار چه تسهیلاتی در اورژانس تا زمان تعیین تکلیف بیمار لازم است؟ * با استفاده از اطلاعات شرح حال و علایم بیمار سوابق بیماری قبلی. داروهای مصرفی و سن بیمار تعداد تسهیلات مورد نیاز را تخمین می‌زنيم. 

صفحه 34:
شرح حال و معاينه انجام آزمايشات غربالكرى فقط گرفتن ۱۷ سالین لاک کردن دادن داروی خوراکی تزریق واکسن کزاز تجدید نسخه و هپارین یا ماس تافنی با پزشک خانواده آقدامات ساده زخم ( پانسمان ؛ بازدید ) دادن عصا , آتل گیری ؛ اسلینگ اندام آزمایشات ( خون » ادرار ) 6 , رادیو گرافی ‎CT « MRI‏ , سونوگرافی: آنزیوگرافی انفوزیون مایعات وریدی ‏( هیدراسیون ) ذادن دازوهاى لاز يآ 11۳۲ ‏نبولايزر ‏انجام مشاوره تخصصی ‎Ue Ika Pose ‏مانت ز ترمیم لاسراستون ؛‎ ‎ ‏سونداز فولی ) برس سر جك 22 شين ‎alee) ee 9) els‏ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 35:
ها کودک ۱۰ ساله بعلت درد گوش مرد ۵۲ ساله که داروهای فشارخون و دیابتش تمام شده خانم ۲۹ ساله با سوزش ادرار بدون ترشحات زنانه مرد ۲۲ ساله با درد 14 و تهوع و استفراغ خالم ۴۵ ساله با درد ساق پای راست و سابقهبی‌حرکتی شرح حال و معاينه هیچ شرع حال و بعاينة ۳ یک ايش ادرارء تجويز دارو معاينه, مايعات وريدى. سی‌تی‌اسکن, مشاوره معاینه.آزمایش.سونوگرافی, مشاوره 

صفحه 36:
:080 و كرلفيقفسه سينه ادو 7 UA, CBC ‏یک‎ Skull X ray 8 oe CT , Lat Neck Xray scan آثل جزو تسهیلات نیست ولی اگر 50۲۵/0 ۵0۱616 نیاز به گرافی داشته سییر 

صفحه 37:


صفحه 38:
آیا اندازه کیری علایم حباتی در تعیین سطح همه بیماران لازم است؟ خر ‎Leen ies‏ اف ها ‎Bese eae spore ne‏ لزوما در تریاژ علایم حیاتی چک نمی‌شود. ف ‎eis Ales ase il pts allen Abs‏ در صورت عدم وجود شرایط سطح او ۲ قبل از بررسی تسهیلات. علایم حیاتی باید اندازه گیری شود تا در صورت قرار داشتن در منطقه خطر ارتقای تریاژ به سطح ۲ صورت گیرد. در بیمارانی که بطور واضح در سطح ۴ يا ۵ هستند علایم ‎eS ere‏ تریاژ لزوم آن تعیین می‌شود. 

صفحه 39:


صفحه 40:
بيمار باردار در اوايل يا اواخر حاملگی با درد شکم و خونریزی واژینال در سطح ۲ قرار می گیرد . رای چشم با اتلال دید وا سوختگی چشم با مود شیمیلی در در ‎ABY che‏ ‎ae‏ وجود علایم سندرم کمپارتمان یا در گیری عروق و اعصاب. قطع کامل یا نسبی اندام. احتال فکستگی میب ر قمور و انواع دررفتگی ها همه در سح ۲ قرار می گيرند. ‎Es ls Galen cols oes: phe‏ یی هدراو مد ‎tee pres ge te‏ کر خوار بر ‎٩‏ باب و ‎oe‏ 8 درا سطج ‎١‏ قرار مى كيرلد. زخم های جلدی با خونریزی غیر قابل کنترل ولی بدون اختلال همودینامیک بیمار دچار سردرد با افت هوشیاری, لتارژی. در سطح ۲ قرار می گیرد. بیمار دچار سردرد با فشار خون بالاه تب و راش پوستی در سطح ۲ قرار می گیرد. اختلال فوکال عصبی جدید و اختلال تکلم جدید در سطح در سطح ۲ قرار می گیرد. بیمار دچار سردرد ناگهانی و شدید بعد از فعالیت و یا در زمان کاملا مشخص در سطح ۲ قرار می گیرد. ‎ 

صفحه 41:
بیمار ۷۰ ساله با هماتمز و ضربان قلب ۱۱۷ و سرعت تنفس ۲۴ در سطح ۲ قرار مى كيرد . ل ‎١‏ قرار مى ۵ بیمار دچار پرفشاری خون و خون دماغ در اثر مصرف کوکایین در سطح ۲ قرار مى كيرد . ضايعات استنشاقى راه هوایی بدون دیسترس تنفسی در سطح ۲ قرار مى كيرند. با ترومای صورت و احتمال خطر انسداد راه هوایی در سطح ۲ قرار می بو بیماران کتواسیدوز دیابتی, هایپر گلیسمی هایپو گلیسمی. سپسیس, سنکوپ و پره سنکوپ. اختلالات الکترولیتی و تب و نوتروپنی در سطح ۲ قرار می گيرند. ‎as os es ee‏ هو الما ‎ls oe‏ قاری کر بیماران در خطر خودکشی یا دیگر کشی, سایکوتیک هاء بیماران با رفتار تهاجمی در سطح ۲ قرار مى كيرند. 

صفحه 42:
بیمار با درد قفسه ی سینه و اختلال همودینامیک در سطح ۱ قرار مى كيرد . بیمار دچار آبسه حلق يا اپیگلوتیت و در معرض انسداد راه هوایی در سطح ۱ قرار می گیرد . سوختگی استنشاقی و وجود علایم دیسترس تنفسی در سطح ۱ قرار می گیرد. ترومای صورت و علائم انسداد راه هوائی در سطح ۱ قرار می گر اکثر مسمومیتهای دارویی در سطح ۲ هستند اما هميشه اختلال همو دینامیک بیمار را در سطح ۱ قرار می دهد . اکثر موارد تروما با مکانیسم های پر خطر و تروماهای شدید در ار را توا خر مر اک کل تنفسی و ترومای گلوله و آسیب نافذ به سر. گردن. سینه و کشاله ی ران بيمار را در سطح ‎١‏ قرار مى دهت 

صفحه 43:
* بیمار ۲۰ ساله با رکتوراژی و علایم حیاتی نرمال و بدون وجود ریسک فاکتور خاص می تواند در سطح ۳ قرار گیرد . * بیمار ۲۰ ساله با درد قفسه ی سینه و تب و سرفه و خلط در سطح ۲ قرار می گیرد . 

صفحه 44: