تضمین کیفیت در آزمایشگاه هماتولوژی
اسلاید 1: تضمین کیفیت در آزمايشگاه هماتولوژی Quality Assurance in Haematology LabBy Ali malekiMSc of Laboratory Hematology
اسلاید 2: Clinical utilityformulae of Galen and Gambinosensitivity = TPs/(TPs + FNs); specificity = TNs/(TNs + FPs); reliability = (TPs + TNs)/total number of tests;positive predictive value = TPs/(TPs + FPs);negative predictive value = TNs/(TNs + FNs)2
اسلاید 3: کنترل کیفی در هماتولوژی
اسلاید 4: روشهاي ارزيابي عملكرد آناليزرهاي هماتولوژي‌جهت ارزيابي عملكرد اين دستگاهها مي‌توان از نمونه‌هاي خون كنترل، نمونه‌هاي بيماران و يا تركيبي از اين دو استفاده نمود. الف ـ روشهاي پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از خون كنترل- استفاده از خون كنترل و آناليز پاسخهاي بدست آمده از طريق جدول پاسخهاي موردانتظار و يا رسم منحني‌هاي كنترل كيفي- شركت در برنامه‌هاي كنترل كيفي خارجي (EQC) ب ـ پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از نمونه‌ها و نتايج بيماران- استفاده از خون تازه بيماران به روش بريتين- انجام روشهاي مرجع بر روي نمونه‌هاي تازه بيماران و مقايسه با پاسخهاي حاصل از آناليزر- بكارگيري روش آماري ميانگين متحرك يا الگوريتم XB با استفاده از پارامترهاي اريتروسيتي MCV ، MCH و MCHC - مقايسه پاسخهاي آناليزر با پاسخهاي حاصل از يك دستگاه مرجع و يا يك آناليزر كاليبره (آزمون آماري F )معمولاً هر آزمايشگاه بسته به منابع مالي و مديريت خود، يك روش و يا تركيبي از روشهاي مذكور را جهت ارزيابي كاليبراسيون دستگاههاي خود برمي‌گزيند.
اسلاید 5: 5Control materialاز ویژگیهای آنها: از نظر ترکیب باید مشابه نمونه بیمار باشندباید پارامترهای مقادیر آن مشخص باشندنمونه کنترل باید همراه نمونه بیمار چک شودعمدتاً کنترل دقت هستند و نه کنترل صحتStandard شبیه نمونه بیمار نیستاز آن به عنوان کنترل استفاده نمی شود زیرا : 1- گران است ، 2- عدم تشابه نمونه بیمارخلوص بالایی داردبرای ارزیابی صحت استفاده می شود
اسلاید 6: پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از خون كنترلبه چند شيوه مي‌توان از نتايج حاصل از خون كنترلها استفاده نمود: 1- مقايسه پاسخهاي بدست آمده با پاسخهاي موردانتظار براي هر سطح كنترلي 2- استفاده از محدوده‌هاي كنترلي نمودار لوي ـ جنينگ 3- ارزيابي نمودار لوي ـ جنينگ از نظر الگوهاي احتمالي پراكندگي، جابجايي و گرايش 4- ارزيابي نمودار لوي ـ جنينگ با استفاده از قوانين چندگانه وستگارد 5- استفاده از نمودار كيوسام يا نمودار تجمع فراواني 6- مقايسه پاسخهاي بدست آمده با پاسخهاي آزمايشگاههاي ديگر كه از همان نمونه كنترلي استفاده مي‌كند. از ميان موارد مذكور پنج گزينه نخست جزء محدودة كنترل كيفي داخلي و گزينه ششم جزء كنترل كيفي خارجي آزمايشگاه به‌شمار مي‌روند.
اسلاید 7: نمونهای از جدول پاسخهاي موردانتظار در یک خون کنترل تجارتی
اسلاید 8: روشهاي ارزيابي عملكرد آناليزرهاي هماتولوژي ... استفاده از نمودارهاي كنترل كيفي متداولترين روش آنالیز نتايج بدست آمده از خون كنترلها است.نمودار لوي ـ جنينگ (L-J) نمونه رايجی از آنها مي‌باشد. در اين نمودار ميانگين و انحراف معيار بر روي محور عمودي مختصات يك كاغذ شطرنجي واقع مي‌شوند. سپس بر روي اين محور محدوده‌هاي كنترلي X±2SD و محدوده‌هاي X±3SD مشخص مي‌گردند. تعداد دفعاتي كه خون كنترلي به آناليزر داده مي‌شود (سري آزمايش) بر روي محور X مشخص مي‌گردد.
اسلاید 9: الگوي پاسخهاي خارج از محدوده (پراكندگي) در نمودار L-J این الگو نشان‌دهنده عدم دقت در آزمايشهاي انجام شده است خطاهاي تصادفي باعث پراكندگي غيرمنتظره نتايج نمونه خون كنترلي و خارج از محدوده شدن آنها مي‌شود. شكل: نتايج خارج از محدوده (outliers) در اندازه‌گيري MCV خون كنترلي.ميانگين بدست آمده براي MCV اين خون كنترل برابر fL 87 است. دامنة موردانتظار يا محدودة كنترلي بالايي و پاييني (محدودة ± 2SD) برابر 3 مي‌باشد. در واقع در اين نمودار SD=1.5 است.تفسیر نمودار: MCV اندازه‌گيري شده در روز دوازدهم خارج از محدوده است.علت: ممكن است ناشی از تصادف باشد
اسلاید 10: الگوي گرايش در نمودار L-J چنانچه در نمودار L-J حداقل پنج نتيجه متوالي سير صعودي و يا نزولي داشته باشند الگوي گرايش اين الگو به خطاهاي سيستماتيك حساس بوده و آنها را آشكار مي‌سازد. توضیحات شكل الگوي گرايش را در پاسخهاي هموگلوبين يك نمونه كنترلي ميانگين هموگلوبين 1/17 گرم در دسي ليتر دامنة موردانتظار (محدودة ± 2SD) 4/0 گرم در دسي ليتراگر چه هيچ يك از پاسخها در خارج از دامنة موردانتظار (يا محدودة كنترلي) نيستند ولي از روز 6 به بعد شاهد كاهش تدريجي نتايج هموگلوبين خون كنترلي هستیم.عوامل ایجاد کننده الگوي گرايش: ناپايداري معرفها، كاهش شدت نور منبع فتومتريك، رسوب تدريجي پروتئين در روزنه سيستمهاي امپدانسي و... را نام برد.
اسلاید 11: الگوي جابجايي در نمودار L-Jچنانچه پشت سر هم قرار گرفتن نتايج در يك طرف خط ميانگين بدنبال يك تغيير ناگهاني به طرف ديگر خط ميانگين منتقل گردد الگوي جابجايي (شيفت) اگر هفت نتيجه متوالي در يك طرف خط ميانگين و هفت نتيجه متوالي بعدي در طرف ديگر خط ميانگين قرار گيرند الگوي جابجايي‌این الگو نسبت به خطاهاي سيستماتيك حساس استتوضیحات شكل: الگوي جابجايي در شمارش پلاكتي خون كنترل در طي روزهاي هفتم تا نهم يك تغيير ناگهاني در شمارش پلاكتي نمونه كنترلي رخ داده و باعث جابجايي پاسخها از پايين خط ميانگين به بالاي خط ميانگين شده است. نکته:مشاهدة شيفت در پاسخها هميشه به معناي وجود مشكل نيست. چنانچه پيش از دادن نمونة كنترلي به آناليزر، دستگاه كاليبره شود ممكن است الگوي شيفت روي دهد. عوامل دیگر: تغيير معرف مصرفي، تعويض برخي قسمتهاي دستگاه نظير لامپ كالريمتريك و غیره
اسلاید 12: ارزيابي نمودار لوي ـ جنينگ با استفاده از قوانين چندگانه وستگاردروش ديگر تجزيه و تحليل نمودار L-J، استفاده از قوانين چندگانه وستگارد است. مجموعه قوانين چندگانه وستگارد كه داراي اصولي مشابه هستند با بكارگيري تركيبي از قواعد آماري و معيارهاي تصميم‌گيري جهت قضاوت در مورد تحت كنترل بودن يا خارج از كنترل بودن يك دوره کاری آناليتيك بكار گرفته مي‌شوند. در حقيقت در اين روش از چندين قاعده كنترلي مختلف جهت ارزيابي مقبوليت پاسخهاي بدست آمده استفاده شده و بدين ترتيب احتمال تشخيص خطاهاي آناليتيك (تصادفي يا سيستماتيك) به ميزان چشمگيري افزايش مي‌يابد. در كنترل كيفي آناليزرهاي هماتولوژي و نيز آزمونهاي انعقادي استفاده از سه سطح از مواد كنترلي (سطوح پايين، طبيعي و بالا) و بکارگیری قواعد وستگارد متناسب با آن توصيه شده است.
اسلاید 13: قانون 1:2S يا قانون هشدارچنانچه نتايج يك كنترل خارج از محدوده ± 2SD باشد قانون 1:2S نقض مي‌شود اين قانون به عنوان هشداري براي شروع ساير قوانين وستگارد تلقي مي‌شود يعني هنگامي كه اين قانون نقص شد، بررسي ساير قوانين وستگارد آغاز مي‌گردد. چنانچه نتايج كنترل كيفي قوانين ديگر را نقض نكند، علیرغم نقض قانون 1:2S، نتايج قابل قبول بوده و گزارش مي‌گردند. به همين سبب قانون 1:2S تنها نقش هشداردهنده دارد. در واقع از هر 20 مرتبه اندازه‌گيري كنترل، يكي از پاسخها ممكن است خارج از محدوده ± 2SD واقع شود (خطاي تصادفي).
اسلاید 14: قانون 1:3S چنانچه يك كنترل خارج از محدوده ± 3SD قرار گيرد، قانون 1:3S نقض شده و نتايج حاصل از آزمايش نمونه‌هاي بيماران غيرقابل قبول خواهند بود براساس قوانين آماري و نظريه پراكندگي طبيعي، بيش از 99% تمامي نتايج كنترلها بايستي در محدوده 3SD نسبت به ميانگين باشند. بنابراين اگر يك نتيجه خارج از این محدودة قرار گيرد احتمال صحيح بودن اين پاسخ كمتر از 1% بوده و سري آزمايش خارج از كنترل مي‌باشد. این قانون نسبت به خطاهاي تصادفي (RE) حساس ا ست.به هنگام وقوع اين حالت نمونة كنترل بايد مجدداً موردآناليز قرار گرفته و اگر با آزمايش مجدد مشكل برطرف شود و قوانين ديگر هم نقض نشده باشند، جواب بيماران قابل گزارش خواهد بود.
اسلاید 15: قانون 3:1S قرار گرفتن سه خوانده پياپي كنترلي در فراتر از +1SD يا فروتر از -1SD (به‌صورت هم‌جهت) حاكي از نقض قانون 3:1S و عدم پذيرش پاسخها مي‌باشد حالت ديگر نقض اين قانون زماني است كه پاسخهاي هر سه سطح كنترل در يك ران به‌صورت هم‌جهت بالاتر از SD 1+ يا پايين‌تر از SD 1- قرار مي‌گيرند این قانون نسبت به خطاهاي سيستماتيك (SE) حساس است.
اسلاید 16: قانون 12:Xقرار گرفتن 12 خوانده پياپي نمونه كنترلي در يك طرف خط ميانگين به معني غيرقابل قبول بودن پاسخها بوده و دوره کاری بایستی تکرار گردد همچنین چنانچه در سه سطح کنترلی هریک 4 خوانده پیاپی در یک سمت میانگین باشد این قانون نقض مي‌شود.
اسلاید 17: قانون :2S(2از3) اين قانون زماني نقض مي‌شود كه دو مورد از پاسخهاي سه سطح كنترل بيرون از محدودة 2SD و در يك جهت باشندبه هنگام نقض قانون :2S(2از3)، پاسخهاي بيماران قابل گزارش نيستند.اين قانون نسبت به خطاهاي سيستماتيك حساس است.
اسلاید 18: قانون R:4Sهنگامي كه دو پاسخ پياپي خون كنترل يكي فراتر از SD 2+ و د يگري فروتر از SD 2- قرار گيرد، نقض قانون R:4S وستگارد رخ داده است‌اين قانون نسبت به خطاهاي تصادفي (RE) يا عدم دقت حساس است. به هنگام نقض قانون R:4S پاسخهاي بيماران در آن ران كاري قابل قبول نبوده و تا زمان رفع مشكل، هيچ يك از پاسخهاي بيماران نبايد گزارش شوند.
اسلاید 19: قوانین کنترلی مکملقانون 6:X زماني نقض مي‌شود كه 6 پاسخ پياپي يك سطح كنترلي در يك طرف خط ميانگين قرار گيرد (بدون توجه به ميزان انحراف). حالت ديگر نقض: دو نتيجه متوالي در هر سه سطح كنترل به‌صورت هم‌جهت در يك طرف ميانگين واقع شوند. اين قانون نسبت به خطاهاي سيستماتيك حساس است. قانون 9:X مي‌توان به جاي قاعدة 6:X از قاعدة 9:X استفاده نمود. نسبت به خطاهاي سيستماتيك حساس است اين قانون زماني نقض مي‌شود كه 9 خوانده پياپي از يك سطح كنترل در يك سوي ميانگين واقع شوند. حالت ديگر نقض: سه پاسخ متوالي از هر سه سطح كنترل به‌صورت هم‌جهت در يك سوي خط ميانگين واقع شوند. قانون 7:T چنانچه نتايج حاصل از 7 بار سنجش متوالي نمونة كنترل يك روند پيشروندة افزايشي و يا كاهشي را در مقادير نشان دهند، نقض قانون 7:T رخ داده است ظهور اين حالت كه نشان‌دهندة گرايش در پاسخها و وقوع خطاي سيستماتيك است.
اسلاید 20: مراحل استفاده از قوانين وستگارد با بكارگيري سه سطح مختلف از مادة كنترلي
اسلاید 21: استفاده از نمودار كيوسام يا نمودار مجتمع فراوانيروش كيوسام در آشكارسازي خطاهاي سيستماتيك بهتر از روش L-J عمل مي‌كند ولي حساسيت كمتري نسبت به خطاهاي تصادفي دارد. روش كيوسام تفاوت بين نتايج بدست آمده و ميانگين‌هاي هدف (موردانتظار) را در هر دوره كاري محاسبه مي‌نمايد. در نمودار كيوسام خطاها و تغييرات تصادفي (راندوم) همديگر را حذف كرده، لذا خطاهاي سيستماتيك (خطاهايی كه به‌تدريج باعث افزايش يا كاهش پاسخها مي‌شوند مثل خرابي معرفها و يا دستگاهها) با وضوح بهتري مشخص مي‌شوند. اين تكنيك هنگامي كه از برنامة كنترل كيفي كامپيوتري در آزمايشگاه استفاده مي‌شود بسيار مفيد و سودمند مي‌باشد.روش كيوسام به دليل حساسيت پائيني كه نسبت به خطاهاي تصادفي دارد نبايد به تنهايي جهت آشكارسازي خطاها، مورداستفاده قرار گيرد. استفاده همزمان آن با روش L-J به دو صورت مشتركاً با يك نمودار و يا با نمودارهاي مجزا، سودمند خواهد بود.
اسلاید 22: طريقه بكارگيري روش كيوسام:1 ـ مادة كنترل براي حداقل 20 روز كاري براي هر پارامتر موردنظر آزمايش شده و مقادير X و SD تعيين مي‌شود. 2 ـ محور Y كيوسام به دو قسمت مساوي تقسيم شده و نقطة وسط آن صفر درنظر گرفته مي‌شود. بر روي اين محور مجموع مقادير ثبت مي‌شود. 3 ـ يك خط افقي از وسط محور Y (نقطة صفر) به سمت راست رسم شده و در بالا و پايين اين خط محدوده‌هاي SD 10 مشخص مي‌شود. 4 ـ در محور X نمودار كيوسام زمان (بر حسب روز) يا تعداد ران كاري و يا تعداد كنترلها ثبت مي‌شود. 5 ـ در هر روز يا ران كاري يك نمونة كنترل به همراه نمونه‌هاي بيماران آزمايش شده و نتايج آنها ثبت مي‌شود. 6 ـ تفاوت بين پاسخ هر كنترل از ميانگين، محاسبه شده و اعداد بدست آمده بصورت تجمعي با هم جمع جبري مي‌شوند. مقادير بدست آمده در هر روز يا هر ران كاري بر روي نمودار مشخص مي‌شوند. 7 ـ شيب منحني كيوسام ارزيابي مي‌شود. هرگونه شيب بالا رونده و يا پايين رونده به معني وجود خطاي سيستماتيك است. اندازه اين شيب منحني به اندازه خطاي سيستماتيك بستگي دارد. چنانچه ميانگين هموگلوبين خون كنترلي برابر g/L 144 و نتايج 15 روز پياپي اندازه‌گيري هموگلوبين اين خون كنترل به شرح زير باشد نمودار كيوسام را مي‌توان به شكل زير رسم نمود
اسلاید 23: نمودارهاي يودن (نمودارهاي نسبت XY )هنگامي كه دو نمونة كنترلي در دو سطح مختلف (مثلاً سطح طبيعي و سطح غيرطبيعي بالا) ران مي‌شوند، مي‌توان چارت يودن را رسم نمود. اين نمودار يك روش كارآمد در افتراق خطاهاي تصادفي از انحراف ثابت پاسخها (خطاهاي سيستماتيك) مي‌باشد. با قرار دادن محدوده‌هاي « SD 2 ± ميانگين» از نمونه كنترل غيرطبيعي در محور عمودي و نيز محدوده‌هاي « SD 2 ± ميانگين» از نمونة كنترل طبيعي در محور افقي، نمودار طراحي مي‌شود. سپس با متصل كردن نقاط SD 2 به هم (چهار نقطه SD 2) يك مربع حاصل مي‌شود. خط موربي كه نقطة SD 2- را به نقطة SD 2+ وصل مي‌كند، در حقيقت مسير پراكندگي نرمال را مشخص مي‌نمايد.
اسلاید 24: تفسیر نمودار یودندر شرايط طبيعي داده‌هاي حاصل از كنترلها بر روي خط مورب و يا اطراف آن واقع خواهند شد و يا به‌صورت دسته‌اي بسيار نزديك به هم در اطراف نقطة مركزي تجمع مي‌كنند.
اسلاید 25: تفسير نمودار يودن‌پاسخهايي كه در مربع مركزي قرار مي‌گيرند، پاسخهاي مطلوب هستند پاسخهايي كه در مربع‌هاي B1 و B2 واقع مي‌شوند داراي خطاي سيستماتيك و آنهايي كه در مكانهاي خارج از مربع‌هاي ذكر شده قرار مي‌گيرند داراي خطاي تصادفي مي‌باشند.
اسلاید 26: پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از نمونه‌ها و نتايج بيمارانروش‌هاي مبتنی بر استفاده از كنترل‌هاي سلولي، علي‌رغم مزاياي متعدد، داراي معايب‌ی نيز مي‌باشند كه اين امر استفادة منحصر از آنها را محدود مي‌سازد. از جمله: هزينة بالا، ناپایداری کنترلها ، اثر ماتریکس و ... .كنترل كيفي با استفاده از نمونه‌ها و نتايج بيماران، براساس پاسخهاي مربوط به تك تك آنها و يا چندين بيمار به اجرا درمي‌آيد. مزاياي اين روش عبارتند از هزينه پايين و مقرون به صرفه بودن و توانايي كشف مشكلات مرتبط با نمونه‌ها.به دو شكل کلی میتوان از نمونه‌ها و نتايج بيماران در ارزيابي عملكرد آناليزرها استفاده نمود:الف ـ انجام روشهاي كنترلي بر روي نمونه‌هاي بيماران: روش بريتين، انجام روشهاي مرجع بر روي نمونه‌هاي بيماران، الگوريتم بول، آزمون F، آزمون مضاعف، آزمون چك و... . ب ـ كنترل براساس نتايج بيماران: همخواني پاسخها با وضعيت باليني بيمار، ارتباط با ساير آزمونهاي آزمايشگاهي و گزارش تجمعي نتايج بيمار، بررسي دلتا وغیره.
اسلاید 27: روش كنترلي بريتين اين روش مبتنی بر آزمون آماري t استودنت است براساس مشاهدات بريتين هفت پارامتر RBC ، WBC ، Hb ، HCT ، MCV ، MCH و MCHC در خون حاوي ضدانعقاد EDTA به مدت 24 ساعت در دماي يخچال پايدار هستند. روش انجام: - 5 نمونه خون بيمار كه مقادير پارامترهاي آنها در محدودة طبيعي است به دستگاه داده و مقادير آنها يادداشت مي‌شود. - نمونه‌ها در يخچال نگهداری شده و روز بعد پس از آنكه به دماي اتاق رسيدند مجدداً به دستگاه داده مي‌شوند. پاسخهاي دو روز متوالي بايستي با هم همخواني داشته باشند. براي اثبات همخواني پاسخهاي هر يك از پارامترها از روش آماری t-student استفاده مي‌كنيم. در صورتيكه tn بدست آمده براي 5 نمونه بيشتر از 776/2 (عدد بحراني براي 5 نمونه از جدول -t استودنت) باشد با 95% اطمينان مي‌توان گفت اختلاف معني‌داري بين دو روز متوالي در پارامتر سنجش شده وجود دارد. در اين حالت دستگاه كاليبره نبوده و بايد اقدام به رفع اشكال نمود. در صورتيكه tn محاسبه شده كوچكتر از عدد بحراني باشد تفاوت معني‌داري بين نتايج دو روز ديده نمي‌شود. اين حالت ازنظر كنترل كيفي وضعيت مناسبي به‌شمار میرود.
اسلاید 28: روش آماري نسبت F(مقايسه عملکرد آناليزر با يك آناليزر كاليبره شده)چنانچه از كاليبراسيون يك آناليزر اطمينان داشته باشيم مي‌توانيم با استفاده از پاسخهاي آن، كاليبراسيون دستگاههاي ديگر را ارزيابي نماييم. بدین منظور از روش آماري تحليل واريانس يا نسبت F استفاده مي‌شود. روش نسبت F، واريانس دو سنجش را با هم مقايسه مي‌كند (واريانس مجموعة B / واريانس مجموعة A = نسبت F ). اين نسبت نبايد كمتر از 1 باشد. بنابراين مجموعه‌اي را كه واريانس بزرگتري دارد در صورت كسر قرار مي‌دهيم. نتايج حاصل از نسبت F با عدد بحراني موجود در جدول f (با درجه آزادي n-1) مقايسه مي‌گردد. در صورتيكه نسبت F كوچكتر از اين عدد باشد اختلاف واريانس‌ها معني‌دار نبوده و در نتيجه آناليزر دوم نيز كاليبره مي‌باشد. چنانچه نسبت F بزرگتر از عدد بحراني موجود در جدول f باشد اختلاف واريانس‌ها معني‌دار مي‌باشد. در اين حالت آناليزر دوم خارج از كاليبراسيون بوده و بايستي كاليبره گردد.
اسلاید 29: هنگامیکه 10 بار شمارش WBC در دو دستگاه نتایج زیر را داشته باشد: Counters I IIواريانس پاسخهاي دستگاه اول واريانس پاسخهاي دستگاه دوم
اسلاید 30: از آنجا كه 18/3 > 37/3 است بنابراين اختلاف پاسخهاي دو دستگاه معني‌دار مي‌باشد.F= 3.37عدد بحراني براساس جدول F با درجه آزادي 9 به احتمال 95% برابر 18/3 است.
اسلاید 31: آزمونهای مضاعف بر روی نمونه بیمارانمي‌توان نمونه‌هاي بيماران را هر كدام دوبار به آناليزر داد و پاسخها را با هم مقايسه نمود حدود 5-4 نمونه متوالی مورد آزمایش قرار میگیرند سادهترین راه کنترل کیفی است ولي داراي معايبي نيز مي‌باشد: تنها مي‌تواند عدم دقت دستگاه را نشان دهد (خطاهاي تصادفي) و از تشخيص عدم صحت عملكرد آناليزر ناتوان است.وقت گير بوده و به علت حجم كاري زياد آزمايشگاه انجام مداوم آن امكانپذير نيست نسبت به انحرافات تدریجی یا کالیبراسیون نادرست حساس نیست تفسير: هيچكدام از آزمايشهاي مضاعف نبايد بيش از 2SD با هم اختلاف داشته باشند. اين آزمون نسبت به خطاهاي تصادفي (RE) حساس است.
اسلاید 32: نمونهای از آزمون مضاعف بر روی نمونه بیماران2sd=1.5d >2 SD Random Error
اسلاید 33: آزمون بازبيني Check test مشابه آزمون مضاعف است با اين تفاوت كه آزمايشهاي انجام شده در مجموعة قبلي (نمونه‌هاي ران قبلي، شيفت قبل يا روز قبل) را موردآزمايش قرار داده و نتايج تكرار شده با نتايج اوليه مقايسه مي‌شوند. روش انجام: 5-4 نمونه از مجموعة قبلي انتخاب شده و مجدداً موردارزيابي قرار مي‌گيرند. توصيه بر اين است كه همان نمونه‌هاي مورداستفاده براي آزمون مضاعف بلافاصله در 4 درجه سانتي‌گراد قرار گرفته و روز بعد از آنها جهت آزمون بازبيني استفاده شود. تفسير: نتايج بدست آمده بايستي در محدودة SD 2 همديگر باشند (در صورت نگهداري نمونه‌ها در شرايط مناسب). اين روش را مي‌توان جهت شناسايي فساد معرفها يا خرابي آناليزر در فاصله زماني انجام دو آزمايش بكار برد. اطمينان از شرايط مطلوب نگهداري نمونه‌ها امري ضروري است در غير اينصورت تغييرات رخ داده قابل تفسير نخواهند. در صورتي كه فاصله زماني بين دو آزمايش بيش از 6 ساعت در دماي آزمايشگاه باشد، اين روش جهت هموگلوبين مناسب، جهت پارامترهاي PLT، WBC و RBC نسبتاً مناسب و براي هماتوكريت MCV نامناسب است.مقدار SD همانند آزمون مضاعف محاسبه مي‌گردد. چنانچه SD آزمونهاي چك بزرگتر از SD محاسبه شده براي آزمون مضاعف باشد (به شرط نگهداري نمونه‌ها در شرايط مناسب)، خرابي نمونه‌ها و يا اشكال در عملكرد آناليزر مسجل مي‌شود.
اسلاید 34: پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از آزمون ميانگين متحرك يا الگوريتم XBاين روش كنترلي كه تنها در بخش هماتولوژي آزمايشگاه قابل اجرا است براساس ثبات انديسهاي اريتروسيتي (انديسهاي وينتروب) در جمعيت مراجعين به آزمايشگاه طراحي شده است. مكانيسمهاي فيزيولوژيك دقيقي مسئول كنترل و حفظ اندازة سلولي و غلظت هموگلوبين در اريتروسيتها بوده و باعث ثبات اين پارامترها در يك محدودة كنترلي باريك مي‌شوند. در هر آزمايشگاه مقدار متوسط اين انديسها ـ كه از گروههاي بزرگي از افراد سالم و بيمار بدست مي‌آيد ـ نه تنها از يك روز به روز ديگر مشابه است بلكه مي‌توان گفت كه حتي داراي يك ثابت جهاني مي‌باشد. همين امر به آزمايشگاه اجازه مي‌دهد كه از انديسهاي اريتروسيتي جمعيت بيماران خود به عنوان يك استاندارد داخلي جهت پايش كاليبراسيون آناليزرهاي هماتولوژي استفاده نمايد. به عنوان مثال پارامتري نظير MCHC فاقد تغييرات جغرافيايي بوده ونيز در حالت سلامت و بيماري تغييرات آن اندك است. بنابراين پايش ميانگين اين پارامتر در روزهاي مختلف مي‌تواند انحراف احتمالي سنجشهاي آناليزر را نشان دهد.
اسلاید 35: مزایای الگوریتم میانگین متحرک ـ هرگونه خطايي كه در جمع‌آوري يا فرآوري نمونه‌ها وجود داشته باشد، آشكار مي‌شود.ـ ميانگين نتايج بيماران نشان‌دهندة روند كلي آزمايش است. گفتني است نمونة خون كنترل در مرحلة انجام آزمايش وارد روند كاري مي‌شود و قادر به آشكارسازي خطاهاي قبل از انجام آزمايش نمي‌باشد ولي روش ميانگين بيماران چنين محدوديتهايي را مرتفع مي‌سازد.ـ در اين روش از خون تازه جهت ارزيابي كاليبراسيون آناليزر و يا صحت پاسخها استفاده مي‌شود.ـ بدون هزينه است. از آنجا كه در اين روش از معرف يا كنترل خاصي استفاده نمي‌شود، هيچ‌گونه هزينة اضافي بر آزمايشگاه تحميل نخواهد شد.
اسلاید 36: معایب الگوریتم میانگین متحرکـ اگرچه با اين روش استفاده از كنترل‌هاي سلولي در ارزيابي كاليبراسيون دستگاهها محدود مي‌شود ولي نياز به اين كنترلها به‌طور كامل برطرف نمي‌گردد.ـ ميانگين‌هاي بدست آمده به هر حال مقداري واريانس دارند.ـ ممكن است چند روز طول بكشد تا از تغيير در روند كار آگاه شويم.ـ اين روش محدود به انديسهاي اريتروسيتي بوده و نمي‌توان آن‌را جهت شمارش‌هاي لكوسيتي و پلاكتي (بدليل توزيع گسترده جمعيتي آنها) بكار گرفت
اسلاید 37: استفاده از MCHC در كنترل كيفي‌پارامتر MCHC ويسكوزيته داخل سلولي را منعكس میکنداز لحاظ فيزيولوژيك افزايش ميزان آن به بيش از 40% امكانپذير نيست. در حقيقت سطح g/dL 37 اين پارامتر آخرين حد محلول بودن پروتئين‌هاي داخل سلولي (هموگلوبين) بوده و در مقادير بالاتر از آن، هموگلوبين سلولي كريستاليزه مي‌شود. اين روش به خطاهاي اندازه‌گيري هموگلوبين و هماتوكريت به ويژه در ارتباط با وضعيت صحيح نمونه‌گيري حساس است.
اسلاید 38: استفاده از MCHC در كنترل كيفي‌در اين روش براي چند روز پياپي ميانگين MCHC بصورت روزانه از نمونه‌ها گرفته مي‌شود. سپس ميانگين كلي و انحراف معيار آن از ميانگين‌هاي آنها محاسبه شده و با توجه به مقادير بدست آمده نمودار كنترلي L-J در محدودة SD 2 رسم مي‌گردد سپس ميانگين MCHC در پايان هر روز كاري محاسبه و بر روي گراف منتقل مي‌شود. چنانچه جوابهاي روزانه در محدودة SD 2 قرار گيرند، عملكرد آزمايشگاه رضايت بخش است. پاسخهايي كه خارج از محدودة SD 2- نمودار قرار مي‌گيرند به علت كاهش هموگلوبين و يا افزايش هماتوكريت رخ داده است.
اسلاید 39: پايش عملكرد آناليزرها با استفاده از پاسخهاي بيماران .... همبستگي نتايج الف ـ همخواني پاسخها با وضعيت باليني بيمار نتایج غیرمنتظره بایستی با یافتههای بالینی مطابقت داده شوند ب ـ ارتباط با ساير يافته‌هاي آزمايشگاهي ارزیابی گستره خونی جهت مطابقت ج ـ ارزيابي گروهي آزمايش‌ها (گزارش تجمعي نتايج بيمار) ثبت دادههای شمارش خونی به صورت گزارش تجمعی یک عملکرد مطلوب است
اسلاید 40: همبستگي نتايج الف ـ همخواني پاسخها با وضعيت باليني بيماردر اين روش نتايج آزمايشگاهي بيمار با شرايط باليني وي مقايسه شده و در صورت مطابقت، پاسخهاي بيمار گزارش مي‌شوند. پزشكي كه درخواست انجام آزمون خاص را مي‌دهد بهترين فرد جهت ارزيابي پاسخ آزمونها مي‌باشد. پزشك آزمايشگاه و يا مسئول فني آزمايشگاه نيز بايد قادر به ارتباط دادن پاسخهاي آزمايشگاه با شرايط باليني بيمار باشند. از جمله معایب این روش آن است كه: فقط در آزمايشگاههاي كوچك قابل انجام بوده نیازمند داشتن اطلاعات باليني كافي و توانايي ارتباط دادن نتايج با يافته‌هاي باليني و يا امكان تبادل نظر با پزشك معالج بيمار است.مثال: یک Hb غیرمنتظره پایین یا بالا بایستی با خونریزی یا تزریق خون توصیف شود
اسلاید 41: همبستگي نتايج .... ب ـ ارتباط با ساير يافته‌هاي آزمايشگاهي مجموع نتايج آزمايشگاهي يك بيمار بايستي از يك تناسب خاص برخوردار باشد. در اين روش كنترلي، تركيب‌هاي غيرمحتمل در نتايج چند آزمون بررسي مي‌شود. چنانچه آزمونها در يك زمان انجام شده باشند، مقايسه نتايج آنها منجر به شناسايي خطاهاي احتمالي و اصلاح آنها قبل از گزارش جوابها مي‌شود. توجه به همخواني نتايج حاصل از شمارش آناليزر و آزمونهاي ديگر ازجمله يافته‌هاي گستره خون محيطي از اهميت بارزي برخوردار است. مثال: افزايش MCV را با ماكروسيتوز، كاهش MCV را با ميكروسيتوز، كاهش MCH را با هيپوكروم بودن گلبولهاي قرمز و... بايستي مشاهده نمود. موارد ديگري نظير لكوسيتوز، لكوپني، ترومبوسيتوز و ترومبوسيتوپني را مي‌توان با بررسي اسميرخون محيطي تأييد و يا رد نمود. اين روش براي بيماراني كه تنها يك آزمايش دارند و نيز در مورد آزمايش‌هايي كه ارتباط محسوسي با هم ندارند، قابل استفاده نيست.
اسلاید 42: همبستگي نتايج .... ج ـ ارزيابي گروهي آزمايش‌ها (گزارش تجمعي نتايج بيمار) توجه به گزارش تجمعي نتايج بيمار روشي ساده، بدون هزينه و بدون نياز به وسيله يا معرف خاص است كه در واقع تمامي پاسخهاي بيمار را يكجا مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. در اين روش، مجموعهای از تستهاي یا پانل‌های وابسته به يكديگر موردنظر مي‌باشند هر چند که تستهاي محدودي وجود دارند كه ارتباط كلينيكي دقيقي با هم داشته باشند ولي استفاده از اين روش براي شناسايي برخي خطاها مفيد است. مثال: در پانل هماتولوژي، در افراد طبيعي درصد هماتوكريت بايد حدوداً سه برابر ميزان هموگلوبين باشد. اين گونه روشهاي كنترلي در كشف خطاهاي مهم آناليز نظير اشتباه در نشانه‌گذاري نمونه‌ها، مخلوط نكرده كافي نمونه، حضور تكه‌هاي‌ريز لخته در خون، نگهداري نامناسب خون،آلودگي‌هايي كه برخي از اجزاء يك پانل تستي را بصورت تصادفي متأثر مي‌سازند، خطاهاي مربوط به تايپ پاسخها و... بسيار مؤثر مي‌باشند.
اسلاید 43: Correlation system
اسلاید 44: آزمون دلتا Delta test اختلاف بين آزمونهاي متوالي بيمار را در حالت ثابت دلتا گويند. اين اختلاف بايستي اندك بوده و از حد خاصي تجاوز نكند.حداقل نياز به دوسري آزمايش از يك بيمار است. در اين روش نتايج كنوني آزمايشهاي بيمار با نتايج قبلي وي (حدود 3-2 هفته قبل) مقايسه مي‌گردد. در صورتيكه شرايط بيمار ثابت باشد، نتايج حاصل از آزمونهاي وي بايد ثابت باشد. چنانچه اختلاف بين دو پاسخ متوالي از يك محدودة مشخص بيشتر باشد نمونة بيمار جهت بررسي بيشتر كنار گذاشته مي‌شود. اختلاف در دلتا چك در اثر خطاهاي تكنيكي و يا اختلالات دستگاهها ايجاد مي‌شود.در اين روش داشتن محدودة تغييرات يا محدودة دلتا ضروري است. محدودة دلتا از تغييرات فيزيولوژيك و ضريب تغييرات (CV) محاسبه مي‌شود. در موارد زير استفاده از روش دلتاچك جهت كنترل كيفي امكانپذير نيست: بيماراني كه فقط يك بار به آزمايشگاه مراجعه مي‌كنند و يا فواصل زماني مراجعة آنها بسيار طولاني است. بيماراني كه تحت درمان فعال بوده و به آن پاسخ مي‌دهند. بيماراني كه سير بيماري در آنها فعال بوده و باعث تغيير در پاسخهاي آنها مي‌شود.
اسلاید 45: مقادير دلتا براي برخي از پارامترهاي هماتولوژي
اسلاید 46: برنامههای کنترل کیفیت از نظر زمانی حداقل برخی از برنامههای زیر بایستی به شکل دائمی انجام گیرند سیستم همبستگی گزارشهای تجمعی همبستگی گستره خونی با شمارش سلولی همبستگی تغییرات شمارش خونی با وضعیت بالینیحداقل برخی از برنامههای زیر بایستی به شکل روزانه انجام گیرند آزمایش نمونههای کنترلی استفاده از نمونههای کنترل با هر بچ از نمونه‌ها ترسیم نمودارهای کنترلی برای هریک از نمونههای کنترلی انجام آزمایشهای مضاعف (دوتایی) بر روی نمونههای تعدادی از بیماران انجام آزمايش بازبيني (Check Test) برروي تعدادي از نمونه هاي بيماران بازبینی اختلاف بین دو سری نتایج بیمار (بازبینی دلتا) محاسبه ميانگين متحرک برای MCV ، MCH ، MCHC در صورت استفاده از سلکانتر محاسبه ميانگين MCHC در صورت استفاده از روشهای دستي حداقل برخی از برنامههای زیر بایستی به شکل ماهیانه انجام گیرند بازبینی معرفها و کیتها (از نظر نحوه نگهداری و تاریخ انقضاء) تکرارپذیری عملکرد سلکانتر نمونهگیری (از نظر نگهداری نمونه و ضد انعقاد)حداقل برخی از برنامههای زیر بایستی هر 6 ماه یکبار انجام گیرند کالیبراسیون سلکانتر و هموسیتومتر کالیبراسیون سمپلر و پیپت
اسلاید 47: Calibration check of blood cell counters & hemoglobinometersHemoglobin - HiCN reference preparation - lysateRBC - preserved blood - stablized bloodWBC - Stablized human blood - Stablized avian bloodPlatelets - Stablized human plat. Prep.
اسلاید 48: كنترل كيفي غيرمستقيم در آزمايشگاه هماتولوژي‌اقدامات صورت گرفته در كنترل كيفي غيرمستقيم اهميت و ارزش زيادي در تضمين كيفيت آزمايشگاه دارند. معمولاً اين اقدامات در پروتكل‌هاي عملي آزمايشگاه (SOP) گنجانده شده‌اند. يك روش مهم IQC ، اطمينان از كارايي دستگاههاست. بايد با دقت به تمامي روشهاي نگهداري دستگاه و نيز روش هايي كه از طرف كارخانه سازنده جهت كنترل عملكرد دستگاه ارائه شده است توجه نمود. هرگونه فعاليت مراقبت روزمره، تنظيم و يا تعمير دستگاه بايستي توسط فرد مسئول و با ذكر تاريخ در يك دفتر ويژه ثبت گردد.گاهي بررسي خون بيمار مي‌تواند از خطاهاي حين انجام آزمايش پيشگيري كند. به عنوان مثال بررسي چشمي نمونة بيمار و ترجيحاً استفاده از اپليكاتورهاي چوبي در اين عمل مي‌تواند وجود لخته را در نمونه آشكار سازديك روش تأييدي مهم در آزمايشگاه هماتولوژي، مقايسه نزديك اسمير خون محيطي با پاسخهاي حاصل از آناليزر است.
اسلاید 49: ارزيابي عملكرد آناليزرها از طريق شركت در برنامه‌هاي كنترل كيفي خارجيكنترل كيفي خارجي عبارت است از ارزيابي نتايج حاصل از يك نمونة خاص كه توسط آزمايشگاههاي مختلف ارائه مي‌گردد. در اين حالت وضعيت كاليبراسيون يك آناليزر با مقايسه نتايج آن براي نمونه‌هاي خاص و نتايج بدست آمده در آزمايشگاههاي ديگر روي همان نمونه مشخص مي‌شود.این روش کنترلی به دو شکل انجام میگیرد: الف ـ روش تطبيق جوابها ب ـ روش ارزش اختصاص داده شده
اسلاید 50: روش تطبيق جوابها (Consensus Method)1 ـ نمونه‌هاي كنترلي يكسان جهت اندازه‌گيري هموگلوبين به تمامي آزمايشگاهها فرستاده شده و پاسخهاي گزارش شده آنها دريافت مي‌گردد. 2 ـ ميانگين ( X ) و انحراف معيار (SD) اين پاسخها تعيين مي‌شود. 3 ـ آن دسته از نتايجي كه در خارج از محدودة X±2SD هستند حذف مي‌گردند. 4 ـ از مابقي نتايج ميانگين سنجيده يا وزين و انحراف معيار سنجيده بدست آمده و شاخص انحراف از رابطة زير محاسبه مي‌گردد: انحراف معيار سنجيده / ميانگين سنجيده ـ جواب آزمايشگاه = شاخص انحراف (DI) تفسیر شاخص انحراف (Deviated Index):چنانچه ميزان DI<0.5 باشد نمره آزمايشگاه عالي است. اگر DI بين 1-5/0 باشد پاسخها رضايت‌بخش هستند. اگر DI بین 2-1 باشد، هنوز پاسخها قابل قبول هستند.چنانچه بيش از 2 باشد غيرقابل قبول بوده و بايد كاليبراسيون آناليزر بررسي شود. در حالت DI>3 يك نقص جدي وجود داشته و بايد علت آن مشخص شود.
اسلاید 51: منابع:1- علی ملکی. اصول كار ومنابع خطا در آناليزرهاي هماتولوژي (سل‌كانترها)، چاپ اول، انتشارات انديشه رفيع، تهران، 1384.2- علی ملکی، دکتر سعید کاویانی، کامران منصوری. كنترل كيفي در آزمايشگاه هماتولوژي، چاپ اول، انتشارات انديشه رفيع، تهران، 1388.3- علی ملکی. قابلیتها و محدودیتهای کنترلهای سلولی در کالیبراسیون آنالیزرهای هماتولوژی. نشريه پزشك و آزمايشگاه، شماره 27، 1386.4- علی ملکی. اتوماسیون در آزمایشگاه هماتولوژی، اهمیت و ضرورت. نشريه پزشك و آزمايشگاه، شماره 28، 1386.5- علی ملکی، دکتر سعید کاویانی. تشخيص و پیگیری منابع خطا در شمارش اتوماتیک پلاکتها (موارد افزایش کاذب). نشريه پزشك و آزمايشگاه، شماره 34، 1387. 6- علی ملکی، دکتر سعید کاویانی. رويكردي نوين به گسترة خون محيطي و اهميت آن در تشخيص‌هاي افتراقي. نشریه تشخیص آزمایشگاهی، شماره های 58 و 61، 1387 و 1388.7- علی ملکی، دکتر سعید کاویانی. تشخيص و پیگیری منابع خطا در شمارش اتوماتیک پلاکتها (موارد کاهش کاذب). نشريه پزشك و آزمايشگاه، شماره 35، 1387. 8- علی ملکی، دکتر سعید کاویانی. ترومبوسیتوپنی کاذب (اهمیت و راهکارهای تشخیص و تصحیح آن). نشریه پزشکی تامین اجتماعی، شماره 44، 1387.9- علی ملکی. راهکاری کارآمد در کنترل کیفی هماتولوژی ( قوانين وستگارد مرتبط با سه سطح كنترل). نشريه پزشك و آزمايشگاه، شماره 36، 1387. 10- دکتر گل افشان، حبيب اله: روشهاي آزمايشگاهي و كنترل كيفي در خون‌شناسي، شيراز: انتشارات دانشگاه علوم پزشكي شيراز، 1380. 11- دکتر كريمي شهيدي، سيد مهدي: رياضي، آمار و كنترل كيفي در طب آزمايشگاهي، تهران: موسسه فرهنگي انتشاراتي تيمورزاده، 1381. 12- دکتر پوپك، بهزاد: كنترل كيفي داخلي در هماتولوژي. تهران: نشريه تخصصي آزمايشگاهي و تشخيص، شماره يك، پائيز 1383. 13- فريزان، مصطفي: روش كاليبراسيون دستگاههاي شمارشگر خودكار سلولهاي خون. تهران: نشريه تشخيص آزمايشگاهي، شماره 11، آذر و دي 1379. 14- پاورپوینتهای آموزشی آزمایشگاه رفرانس.
اسلاید 52: References: 1. James O. Westgard: Basic QC Practices. 2th ed. (2002). www.westgard.com 2. S.M. Lewis, B.J. Bain, I. Bates: Dacie and Lewis practical Haematology. Churchill Living stone, 9th ed, (2001).3. John A. Koepke: Laboratory Hematology. Churchil Livingstone, 1th ed, (1984).4. Chanarian, Laboratory Hematology. Churichil Livingstone, 1th ed, (1989)5. World Health Organization. Biological Substances: International Standards and Reference Reagents, Geneva: WHO, 1991.6. S.M. Lewis: Quality Assurance in Haematology. World Health Organization/LAB.98.4.
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.