تکنو لوژی جراحی مغز

تکنو لوژی جراحی مغز

اسلاید 1: تکنو لوژی جراحی مغز

اسلاید 2: سیستم عصبی انسان به دو بخش 1-سیستم عصبی مرکزی CNS(Central Nervous System)2-سیستم عصبی محیط( Peripheral Nervous System) PNSسیستم عصبی مرکزی خود شامل مغز وطناب نخاعی است و سیستم عصبی محیطی شامل اعصاب 12 گانه مغزی وتمامی ریشه هایی است که از نخاع منشا گرفته است.سیسم عصبی به طور کلی دارای 3وظیفه اصلی است حسی sensory کلیه تحریکات داخلی و خارجی بدن را شناسایی می کند.هماهنگی ویکپارچگیintegration مسئول آنالیز کلیه اطلاعات وتحریکات وارده به بدن وتعیین واکنش مناسب در برابر انهاست.حرکتیmotor مسئول تعیین واکنش مناسب در برابرتحریکات است.

اسلاید 3: سیستم عصبی محیطی خود به دو نوع سیستم عصبی سوماتیک (SNS) وسیستم عصبی اتونومیک(ANS)تقسیم میگردد.شاخه های سیستم عصبی سوماتیک در درون اعصاب مغزی ونخاعی قرار داشته و پوست وعضلات ارادی را عصب دهی میکند.وپاسخ های ارادی را منتقل می کند.سیستم عصبی اتو نومیک شامل نورون ها و الیاف عصبی است که به عضلات صاف ٰعضله قلب و غددمترشحه به صورت غیر ارادی عصب دهی میکند. و به دو بخش سمپاتیک و پاراسمپاتیک تقسیم می شود.پاسخ های سیستم سمپاتیک بدن را در برابر تنشها آ ماده میکند.(پاسخ ستیز وگریز) که این واکنش به مصرف انرژی همراه است.پاسخ های پاراسمپاتیکی بر خلاف سمپاتیک باعث آرامش و حفظ انرژی شده وتعادل را بر قرار میکند.

اسلاید 4: کرانیوم Craniumسطح جمجمه یا کرانیوم به ترتیب از خارج به داخل توسط لایه های زیر پوشیده شده است. پوست –بافت زیر جلد –گالیا آپونروز Galea aponeurotica))---پریوستوقتی مند یبول (استخوان فک تحتانی) که تنها استخوان متحرک صورت است را از جمجمه جدا می کنیم.آنچه باقی می ماند کرانیوم نام دارد که شامل کاسه سر یا کالواریا با 8 قطعه استخوانی و استخوانهای ثابت صورت با 13 قطعه استخوانی می باشد.استخوانهای کالواریا عبارتند از:--یک استخوان فرونتال Frontal bone این استخوان در فرم دهی پیشانی ٰ حفره بینی ٰوسقف کاسه چشم شرکت دارد.دو استخوان آهیانه Parietal boneاین دو استخوان در در عقب فرونتال قرار دارند و در فرم دهی سقف و طرفین جمجمه نقش دارند.

اسلاید 5: --یک استخوان پس سری Occipital bone این استخوان پشت و قسمتی از کف جمجمه را می سازد.--دو استخوان گیجگاهی Temporal bone این استخوان در فرم دهی طرفین وکف جمجمه نقش دارد.--یک استخوان شب پره Sphenoid bone این استخوان قسمتی از قاعده جمجمه ٰ طرفین جمجمه ٰقاعده وطرفین کاسه چشم را شکل می دهد.--یک استخوان پرویزنی Ethmoid bone قسمتی از کف و دیواره های حفره بینی ٰ کف جمجمه و دیواره های کاسه چشم را تشکیل می دهد.

اسلاید 6: مغز Brainمغز انسان 3 پوند وزن دارد . واز حدود 100 میلیارد سلول عصبی )نورون ) تشکیل شده است.که این نورونها با یکدیگر در ارتباط هستند.و کلیه اعمال فیزیکی و روانی انسان را تحت کنترل دارد.نورونها علاوه بر مغز در سایر قسمتهای سیستم عصبی نیز حضور دارند.و وظیفه انتقال پیام های عصبی را بر عهده دارند.در برش مغزی 2 قسمت شامل ماده سفید White matter))و ماده خاکستری(Gray matter)دیده می شودماده خاکستری عمد تآ از جسم سلولی نورون ها تشکیل شده است به عنوان مثال قشر مغز( Cerebral cortex) وعقده های قاعده ای(Basal ganglia) نمونه هایی از ماده خاکستری می باشد.ماده سفید عمدتا از رشته های عصبی میلین دار ٰ عروق خونیٰ و بافت پشتیبان تشکیل شده است.و از لحاظ عملکرد خود به 3 نوع فیبر تقسیم می گردد.که هر یک از آ نها وظیفه خاصی دارند.

اسلاید 7: مننژ Meningesمننژ یک پرده محافظتی است که مغز وطناب نخاعی را پوشانده است.و شامل 3 لایه است. به تر تیب و از خارج به داخل به شرح زیر می باشد.1--سخت شامه (Dura mater) این لایه از فیبرهای سفت بافت پیوندی تشکیل شده و در بین نیمکره های مغزی گسترش یافته و داس مغزی (Flax cerebri را می سازد.و در نیمکره های مخچه داس مخچه ای (Flax cerebella) را شکل می دهد. قسمتی از سخت شامه که بین مخ ومخچه قرار دارد.چادرینه مخچه می نامند.( Tentorium cerebella در مناطق خاصی از مغز سخت شامه جدا شده و کانالی را برای خون وریدی فراهم می کند که به این کانالها سینوسهای دورال می گویند. فضای بین استخوان وسخت شامه فضای اپی دورال نام دارد.Epidural2-عنکبوتیه ( Arachnoid mater) لایه میانی مننژ که فاقد عروق خونی است.ولی به صورت پوششی عروق اصلی مغز را در بر گرفته . فضای بین

اسلاید 8:

اسلاید 9: دورا و عنکبوتیه ٰ فضای ساب دورال Subdural) )نام دارد.3- نرم شامه (Pia mater) داخلی ترین لایه مننژ نام دارد که کاملا به مغز و نخاع چسبیده است.بین عنکبوتیه و نرم شامه فضائی وجود دارد که به آن فضای تحت عنکبوتیه ( Sub arachnoid space) گویند .در این فضا ( Cerebrospinal Fluid)CSFقرار دارد.مغز شامل چندین بخش ( مخ ٰ مخچهٰ تالاموس ٰ هیپو تالاموسٰ ساقه مغز میباشد.مخ Cerebrumقشر یا کورتکس مخ لایه ای عصبی است که سطح بیرونی مغز را تشکیل می دهد و حدود 2-4 cm ضخامت دارد.و دارای 10 میلیارد نرون است و وظیفه یکپارچه سازی و انسجام اطلاعات قسمت های مختلف مغز را بر عهده دارد.بزرگترین قسمت مغز است. دو بخش عمده دارد . تلانسفال که نیمکره های مخ را می سازد.و دیانسفال که بخش مرکزی را تشکیل می دهد. مخ توسط یک شیار عمیق به نام شیار طولی به دو نیمکره راست وچپ و یک شیارعرضی مخ را از مخچه جدا می کند.

اسلاید 10: هر یک از نیمکره های مغز کنترل سمت مخالف بدن را بر عهده دارد.نیمکره ها توسط 3 دسته رابط عصبی به یکدیگر متصل ومرتبط هستند.( جسم پینه ای -رابط قدامی –رابط خلفی)شیارها مخ را به چند لب تقسیم بندی کرده اند .که شامل لب پیشانی- گیجگاهی- آهیانه –پس سری- اینسولا-لیمبیکهر یک از لوب ها و ظیفه خاصی را بر عهده دارند. فرونتال : فعالیت های فکری- تکم-وحرکتیگیجگاهی :شنوائی و حافظهآهیانه: فعالیت حسی مثل لمس دما درد و...پس سری :بینائی

اسلاید 11: بطن های مغزی و مایع مغزی ونخاعیVentricles and Cerebrospinal fluidدر درون مغز کانالها و فضاهایی به نام بطن وجود دارد. بطن های مغزی 3 نوع میباشند. بطن های طرفی راست وچپ : هر یک از بطن های راست وچپ در نیمکره های مغزی و در طرفین خط وسط قرار دارند. و توسط سوراخ بین بطنی مونرو(Monro) با بطن سوم در ارتباط هستند.بطن سوم: حفره ای است که بین دو تالا موس چپ وراست قرار دارد.و توسط مجرائی بنام قنات مغزی یا قنات سیلویوس با بطن چهارم در ارتباط است. بطن چهارم : حفره ای است که در ساقه مغز و درست جلوی مخچه قرار دارد. بطن ها توسط مایع مغزی نخاعی پر شده اند. شبکه کوروئید در تمام بطن های مغزی قرار دارد و CSFرا ترشح میکند .اما عمده CSF توسط شبکه کوروئید بطن های طرفی ساخته میشود.سپس از طریق سوراخ مونرو به درون بطن سوم تخلیه شده و از انجا از طریق کانال سیلویوس به درون بطن چهارم تخلیه می شود. و از طریق دو سوراخ جانبی لوشکا وماژندی در خط وسط از بطن چهارم خارج و وارد سیسترن بزرگ می شود.ودر نهایت در فضای تحت عنکبوتیه –مغز ونخاع را در بر می گیرد.و توسط زوائد عنکبوتیه جذب سینوسهای مغزی میشود. در شرایط طبیعی میزان ساخت و باز جذب CSF باید برابر باشد . تا فشار 10mmg در وضعیت

اسلاید 12: افقی حفظ شود.هر گونه انسداد در جریان CSF ویا افزایش ساخت می تواند باعث اعمال فشار به ساختارهای عصبی گردد.که به این وضعیت هیدرو سفالی گویند.در نوزادان به دلیل باز بودن فونتانلها جمجمه بیش از حد رشد خواهد کرد.مخچه Cerebellumمخچه بعد از مخ بزرگترین بخش مغز است.که در پشت بصل النخاع و قسمت تحتانی لوب اکسی پیتال قرار دارد.و توسط شیار عرضی از مخ جدا میشود.مخچه دو نیمکره راست وچپ دارد که هر یک فعالیت همان طرف را کنترل می کند.وظیفه اصلی مخچه حفظ تعادل و ایجادهماهنگی در عضلات اسکلتی است.دیانسفال Diencephalon در بین مغز میانی ومخ قرار دارد.و از هسته های خا کستری تشکیل شده و اطراف بطن سوم را فرا گرفته. و قسمت های مختلف دارد.

اسلاید 13: 1- تالاموس : بزرگترین قسمت دیانسفال است و یک مر کز مهم برای گرفتن اطلاعات و ایستگاه رله حس های مهم به جز بو یائی می باشد.و در اعمال احشائی و سو ماتیک نقش دارد.2-هیپو تالاموس: مجموعه ای از هسته های نورون هاست و با هدایت سیستم عصبی اتو نومیک کلیه تنظیمات هورمونی – عاطفی و رفتاری–الکترولیتی- هوشیاری- دما- ضربان قلب وفشار خون-تنظیم گرسنگی وتشنگی3- ساب تالاموس4- اپی تالاموس: شامل غده اپی فیز و مثلث هابنولا است هورمون ملاتونین از اپی فیز ترشح می شود.که در تنظیم خواب –خلق –بلوغ وچرخه های تخمدانی دخالت دارد.5- متا تالاموسمزانسفال: یا مغز میانی قسمتی از ساقه مغز است که بین دیانسفال و پل مغزی قرار دارد.و دارای مسیرهای عصبی از ماده خاکستری وسفید است.

اسلاید 14:

اسلاید 15: ساقه مغز Brain stemساقه مغز دیاتسفال را به طناب نخاعی وصل می کند.واز 3 بخش شکل گرفته.1- بصل النخاع Medullaاز سوراخ مگنوم شروع شده وتا پل مغزی ادامه دارد.5 عصب از 12 عصب مغزی از این ناحیه منشا می گیرندو دارای هسته هایی جهت تنظیم تنفسی ضربان قلب و فشار خون است. 2-پل مغزی:(Pons)در بالای بصل النخاع و جتوی مخچه فرار دارد.و هسته های 4 عصب درون ان جای دارد.3- مغز میانی: (Midbrain)در زیر تالاموس قرار دارد وحاوی مراکز رفلکس های بینائی مثل حرکت سر وچشم ها می باشد.غده هیپوفیزغدهای کوچک است که در مجاورت قاعده مغز قرار دارد وبا ترشح هورمون های مختلف فعالیت کلیه غدد درون ریز بدن تحت کنترل قرار می دهد.ودر زین ترکی تنه استخوان اسفنو ئید جای دارد.

اسلاید 16:

اسلاید 17: دو بخش قدامی وخلفی دارد هورمونهای بخش قدامی:هورمون رشد یا سو ماتو تروپینGH — محرک قشر فوق کلیه-یا کورتیکو تروپینACTH - تحریک کننده تیروئید TSH محرک فولیکولیFSH هورمون مولد جسم زردLH پرو لاکتیناز هیپوفیز خلفی دو هورمون اکسی توسین Oxytocin و وازوپرسین یا هور مون ضد ادراری ترشح میشود.ADH

اسلاید 18: جریان خون مغز 15 درصد برون ده قلب (750)میلی لیتر خون در دقیقه توسط جریان خون مغز دریافت میشودنیاز های متابولیکی مغز فقط توسط جریان خون تامین میشود مسیرهای خونی در مغز کاملا“منحصر به فرد است ( زیرا برخلاف نیروی جاذبه حرکت میکند )شریانها از پائین پر و وریدها از بالا تخلیه میگردند چون جريانهاي فرعي ندارد نمي تواند با كمبود جريان خون مواجه شود

اسلاید 19: شریانها Arterials brain خون شریانی مغز توسط دوشریان کاروتید داخلی و دو شریان مهره ای(basilar Artery ) تامین میشود محل دو شاخه شدن کاروتید مشترک --- کاروتید داخلی ---تامین جریان خون قدامی مغز شریانهای زیر ترقوه (vertebral . A)---- شریانهای مهره ای دوطرف گردن --- عبور از سوراخ مگنوم ---- داخل جمجمه ----پیوند دو شاخه در ساقه مغز --- تشکیل شریان قاعده ای ---تامین جریان خون خلفی مغز

اسلاید 20: ادامه در اطراف هیپو فیز از اتصال کاروتید داخلی و شریان مهره ای حلقه ویلیس شکل میگیرد از انشعابات کاروتید داخلی شریانهای : مغزی قدامی – میانی ارتباطی قدامی و خلفی ایجاد میشود

اسلاید 21: ادامه اگر شریانی به علت اسپاسم عروقی – آمبولی ویا ترومبوز مسدود شود نورونهای انتهایی از جریان خون محروم و از بین میروند در نتیجه باعث بروز سکته مغزی) CVA ) میشود

اسلاید 22: وریدها ی مغزیدرناژوریدی مانند سایر مناطق از گردش شریانی پیروی نمیکنند وریدها ابتدا به سطح مغز میایند اتصال به سایر وریدهای بزرگتر از طریق فضای زیر عنکبوتیه در سینوسهای سخت شامه تخلیه میشوند (همان کانالهای عروقی )سپس خون وریدی از طریق ورید ژوگولار داخلی به قلب برمیگردد وریدهای مغزی فاقد دریچه لانه کبوتری هستند

اسلاید 23: سد خونی – مغزی تزریق مواد رنگی به دستگاه گردش خون نشان می‌دهد که مواد رنگی در همه بافتها غیر از سیستم عصبی مرکزی قابل ردیابی است. این امر بیانگر نوعی سد بین خون و سیستم عصبی مرکزی می‌باشد که اصطلاحا“ سد خونی مغزی نام گرفته است. (B.B.B)

اسلاید 24: آسیب به سرHead injuryآسیب به سر به 3 دسته کلی دسته بندی میشود.1-آسیب به پوست سر2-آسیب به جمجمه3- آسیب به مغزخطر ناکترین تروما به سر اسیب به مغز است . اسیب در اثر تصادفات رانندگی سقوط از ارتفاع صرب وشتم وزمین خوردن اتفاق می افتد.

اسلاید 25: معاينه عصبي اوليهتعيين شدت ضربه بر اساس:0 سطح هوشياري اوليه و شش ساعت بعد0 علائم عصبي طرفي (علائم موتوري)0 وضعيت مردمكها0 رفلكسهاي تنه مغزي(رفلكس قرنيه ,سيلواسپينال,اكولووستيبولار و اكولوسفاليك)0 وضعيت تنفسي

اسلاید 26: Glasgow coma scaleEYE OPNING 4=Spontaneously 3=To voice 2=To pain 1=NoneVERBAL RESPOSE 5=Oriented 4=Confused 3=Inappropriate words 2=Incomprehensible sounds 1-NoneMotor response 6=Follows commands 5=Localizes to pain 4=Withdrawal to pain 3=Abnormal flexion 2=Abnormal extension 1=None

اسلاید 27: گريدينگ ضربه هاي مغزي گريد 1= ضربه هاي خفيف جمجمه، درجه گلاسكو 15-13گريد 2= ضربه هاي متوسط جمجمه، درجه گلاسكو 12-9گريد 3= ضربه هاي شديد جمجمه ، درجه گلاسكو 8-4گريد 4= بيماران با مرگ مغزي ، درجه گلاسكو 3

اسلاید 28: روشهاي تشخيصي پاراكلينيكي:راديوگرافي جمجمه: تقريبا در تمام بيماران انجام ميشود.سي تي اسكن: انديكاسيونهاي خاصي دارد.ام آر آي : در تروما كمتر كاربرد دارد.سي تي سيسترنو گرافي: در مواردي كه ميخواهيم محل نشت مايع مغزي نخاعي را مشخص كنيم.

اسلاید 29: آسيبهاي اسكالپ : SCALP INJURY1-خراشيدگي 2-كنتوزيون يا كوفتگي 3-لاسراسيون يا پارگي با وسعت مختلف4-كندگي همراه با ايجاد ديفكت پوستي 5-هماتوم زير پوست سر يا سفال هماتوم6-عفونت اسكالپ بصورت ابسه تشخيص افتراقي هماتوم زير پوست با آبسه وتجمع مايع مغزي نخاعي است.

اسلاید 30: به دلیل گستردگی عروق خونی در پوست سر (اسکالپ) آسیب به ان سبب خونریزی شدید میشود.حتی در پارگی های گسترده پوست سر امکان مرگ به دلیل خونریزی وجود دارد. قبل از بخیه زدن پوست سر باید زخم را به خوبی شستشو داد تا از عفونت های احتمالی جمجمه پیشگیری شود.تراشیدن موی ناحیه پارگی به بخیه زدن راحت تر پوست سر کمک میکند.نوع نخ مورد استفاده معمولا 2/0یا 3/0 ویکریل برای بستن گالیاو از نخ های نایلون کات 2/0 یا 3/0 جهت بستن پوست سر استفاده میشود.هماتوم های وسیع ساب گالئال Subgaleal hematoma در صورت خفیف بودن به طور خود بخود جذب می شود ولی هماتوم های وسیع باید توسط درن های بسته درناژ گردند.در آسیب های وسیع به پوست سر می توان از گرافت های پوستی در موضع عمل استفاده کرد.

اسلاید 31: ديفكت پوستي سر و طرز ترميم ان

اسلاید 32: شكستگيهاي جمجمه1- شكستگي خطي linear: در قسمت گنبدي جمجمه و در قاعده جمجمه 2-شكستگي فرورونده Depressed: باز بسته (قطعات شکستگی به فضای داخل جمجمه نفوذ می کنند.(3-شكستگيComminuted یا شکستگی خرد شده4- شکستگی قاعده جمجمه Basilarشکستگی جمجمهS KULL FRACTURESشکستگی جمجمه می تواند همراه یا بدون آسیب به مغز باشد.و می تواند به اشکال زیر روی دهد

اسلاید 33: شکستگی می تواند باعث آسیب به پوست سر یا آسیب به سخت شامه گردد.علائم بیمار بستگی به میزان محل آسیب دیدگی و میزانآسیب به بافت مغز دارد.شکستگی قاعده می تواند.سبب خروج CSF از گوش وبینی گردد.و احتمال عفونت مننژ را بالا ببرد.مایع خارج شده میتواند شفاف یا حاوی خون باشد.معمولا در شکستگی های جمجمه که depressed نیست نیازی به جراحی وجود ندارد.اما بیمار باید تحت نظر باشد.شکستگی های depressed محتاطانه درمان میشوند ودر موارد زیر اندیکاسیون جراحی وجود دارد.1- دفور میتی جمجمه2- آسیب به سینوسهای استخوانی3- پارگی سخت شامه یا آسیب به بافت مغز

اسلاید 34: 4- دپرسیون شدید با اثر فشاری بر بافت مغز5-دپرسیون قابل توجه همراه با لسراسیون پوستی در محل شکستگی (خطر انتشار عفونت از محیط خارج به فضای داخل جمجمه)در جراحی قطعات فرو رفته بالا آورده میشود.و در صورت لزوم از گرفت استخوانی جهت پر کردن منطقه خالی شده کمک میگیرند.استفاده از پیچ وپلاک (screw and plate) نیز جهت ثابت کردن قطعات شکسته کمک کننده است.در اسیب هایی که جسم خارجی به درون سر نفوذ کرده خارج کردن آن و کنترل خونریزی از طریق جراحی ضرورت دارد.در کلیه درجات آسیب به سر آنتی بیوتیک تراپی جهت جلو گیری از عفونت ضرورت دارد. بالا بردن سر تخت به اندازه 30 درجه به کاهش icp کمک میکند.

اسلاید 35: شكستگي خطي با وجود شكستگي خطي ريسك بالاي هماتوم اينتراكرانيال وجود داردبخصوص هماتوم اپي دورال. اگر با پارگي اسكالپ همراه باشد ريسك عفونت وجود دارد. در نوزادان و كودكان ريسك بروز تشنج و اتروفي مغزي وجود دارد.

اسلاید 36: شكستگيهاي قاعده جمجمهانسيدانس:21-19% تمام شكستگيهاي جمجمه؛ 4% تروماهاي جمجمه مكانيسم: امتدادخط شكستگي قسمت گنبدي. يا اصابت ضربه در جهت قدامي(ناحيه مياني صورت) يا در ناحيه خلف جمجمه

اسلاید 37:

اسلاید 38: عوارض شكستگي قاعده جمجمه1- عفونت بخصوص در صورت وجود و تداوم نشت مايع مغزي نخاعي(مننژيت؛ آبسه)2-آسيب اعصاب كرانيال{ 1؛2؛5؛7؛6؛8؛3؛4 3-آسيب عروق قاعده جمجمه (كاروتيد) 4-آسيب مغز (هماتوم؛ كنتوزيون)

اسلاید 39: شكستگي استخوان پتروز شكستگي عرضي 30-5% - معمولا همراه با فلج زوج 5و6و7و8 است .شكستگي طولي 90-70% - معمولا همراه بانشت مايع مغزي نخاعي و كري انتقالي است.

اسلاید 40: شكستگي فرورونده depress fracture بسته و بازهمراه يا بدون پارگي دورمرعوارض: عفونت – لاسراسيون مغز- تشنج- فيستول شرياني وريدي -

اسلاید 41: تروماي نفوذي جمجمه

اسلاید 42: اسیب به مغز Brain injuryآسیب به بافت مغز باعث اختلال در خونرسانی شده و از انجا که مغز قادر به ذخیره اکسیژن وگلوکز نیست.اختلالات غیر قابل برگشت و مرگ را ایجاد می کند.اسیب های مغزی به دو دسته اولیه وثانویه تقسیم بندی می شوند.اولیه ناشی از اسیب به بافت مغز در اثر ضربه و شامل:کوفتگی مغزcontusionتکان مغزیconcussionاسیب به بافت مغزlacerationپارگی عروق خونی و خونریزی داخلینفوذ جسم خارجی به درون بافت مغزجابجایی ناگهانی سر به عقب وجلو( Acceleration/Deceleration)

اسلاید 43: اسیب ثانویه چند ساعت یا چند روز بعد از آسیب اولیه روی می دهد. و عمدتا ناشی از ادم مغزی و خونریزیهای پیشرونده ایجاد میشود.علائم کلی آسیب مغزی عبارتند از:تغییر سطح هوشیاری- گیجی-تغییر در قطر مردمک- عدم رفلکس قرنیه- تغییر یا عدم وجود رفلکس گگ-نقص های نرولوژیک –اختلالات بینایی وشنوایی و حسی – سر درد –سر گیجه –اسپاسم عضلانی-تشنج-تغییر در علایم حیاتیاختلالات حرکتی و.......

اسلاید 44: تکان مغزی (brain concussion)تکانه مغزی به معنای از دست رفتن موقت فعالیت های عصبی مغز بدون آسیب به بافت مغز است که بعد از ضربه به سر اتفاق می افتد.نشانه اصلی تکانه مغزی از دست رفتن هوشیاری به مدت چند دقیقه تا چند ساعت(حداکثر 6 ساعت)است.البته در صورت خفیف بودن ضربه ممکن است بیمار فقط گیجی و دیدن نقاط براق در میدان بینایی را اظهار کند.ضربه به لوب فرونتال مغز می تواند سبب تغییرات خلق و خو والگو های رفتاری گردد.ریکاوری کامل بیمار حدود 28-24 ساعت به طول می انجامد.

اسلاید 45: کوفتگی مغزی(brain contusion)کوفتگی مغزی به معنای کبودی بافت مغز به همراه خونریزی سطح خارجی آن است. در این شرایط بیمار ممکن است مدت زمان زیادی هوشیاری خود را از دست دهد. علائم بیمار با میزان آسیب و همینطور ادم مغزی در ارتباط است. برخی از علائم این بیماران عبارتند از:عدم هوشیاری تنفس سطحیپوست سرد و رنگ پریدهتخلیه غیر ارادی روده ها و مثانهدوره های متناوب هوشیاری و عدم هوشیاریکاهش فشار خونهایپوترمیاختلال حرکتیحرکات غیر ارادی چشمافزایش ICPمرگ

اسلاید 46: خونریزی داخل جمجمه ای(ICH)تشکیل هماتوم در فضای داخل جمجمه ای خطرناک ترین نوع آسیب مغزی است. خونریزی و هماتوم های جمجمه ای به 2 دسته اصلی 1-اکسترا آگزیال(extra-axial) 2-اینترا آگزیال(intra-axial)تقسیم می شود.

اسلاید 47: هماتوم های اکسترا آگزیالدر این نوع خونریزی در خارج از بافت مغز اتفاق می افتد که خود به 3 زیرگروه تقسیم می شود:هماتوم اپی دورال(epidural hematoma): هماتوم بین دورا و جمجمه ایجاد می گردد.هماتوم ساب دورال(subdural hematoma): هماتوم بین دورا وعنکبوتیه ایجاد می گردد.هماتوم ساب آرکنوئید(subarachnoid hematoma): هماتوم در فضای تحت عنکبوتیه (ساب آرکنوئید) روی می دهد.

اسلاید 48: علائم بیمار زمانی آغاز میشود که که هماتوم به اندازه کافی بزرگ شود.و icp بالا رود.گاهی هماتوم های کوچک نیز به مناطق حساس مغز فشار آورده و علا ئم را ایجاد می کنند.هماتوم اپی دورال ممکن است ناشی از شکستگی جمجمه یا پارگی شریان های سطحی دورا باشد.هماتوم به کورتکس مغز فشار وارد میکند.آمار مرگ ومیر ناشی از هماتوم اپی دورال بالاست زیرا سرعت خونریزی بسیاربالاست.و یکی از اورژانسهای نورولوژیک محسوب میشود.و بیمار جهت تخلیه هماتوم و کاهش icp تحت کرانیو تومی قرار میگیرد.اگر آسیب به سر حاد وعمیق باشد.هماتوم ساب دورال اتفاق می افتد.که بدلیل پارگی وریدهای سطحی یا آسیب به کورتکس مغز روی می دهد.علا ئم این بیماران پس از کرانیو تومی هم ممکنست پا برجا بماند.هماتوم ساب دورال مزمن بعد از یک آسیب جزئی در نوزادان وسالمندان شایع است .در طول زمان یک کپسول فیبروزه درو هماتوم را احاطه می کند و به مرور با فشار آوردن روی کورتکس مشکلات نورولوژیک را ظاهر می کند

اسلاید 49: درمان شامل کرانیو تومی و درناژ هماتوم می باشد.هماتوم ساب آراکنوئید علاوه بر ضربات مغزی معمولا بر اثر پارگی آنوریسم روی می دهد.علائم آن شامل سر درد ناگهانی استفراغ-گیجی-کاهش سطح هوشیاریو تشنج است.درمان در موارد تروماتیک به صورت طبی و در موارد آنوریسم جراحی است.

اسلاید 50: هماتوم های اینترا آگزیال ]هماتوم داخل مغزی(intracerebral hematoma)[ در این نوع خونریزی و هماتوم در درون بافت پارانشیم مغز یا بطن ها روی می دهد.عوامل مختلفی در ایجاد هماتوم های داخل مغزی نقش دارند که عبارتند از:تروماهای نفوذی به درون جمجمهپارگی و خونریزی داخل مغزی در اثر افزایش فشار خون,آنوریسم –اختلالات عروقی- تومورهای داخل مغزی-لوسمی -همو فیلی –آنمی آپلاستیک-ترومبو سیتوپنی-داروهای ضد انعقادیبسته به محل خونریزی بیمار سر درد وعلائم مختلف نرولوژیک ظاهر خواهد کرد.گاهی کرانیو تومی و کرانیکتومی جهت خارج کردن هماتوم ضرورت پیدا میکند وگاهی ممکنست به دلیل در دسترس نبودن محل خونریزی ویا وجود مکان های متعدد خونریزی جراحی امکان پذیر نباشد.

اسلاید 51: ضايعات فوكال: هماتوم ساب دورالسه نوع هماتوم ساب دورال :هماتوم حاد: در 72 ساعت اولهماتوم تحت حاد: بين 21-4 روز اولهماتوم مزمن :بعد از سه هفتهمكانيسم هماتوم حاد معمولا accerlaration & deccerlerationاست.معمولا در اثر پارگي وريدهاي پلي bridging ميباشد.مرگ ومير 90-30 % ميباشد.علت مرگ معمولا اسيب نسج مغزي همراه هماتوم است كه باعث اختلال جريان خون مغز ميشود.

اسلاید 52: هماتوم ساب دورال مزمن:بيشتر در افراد مسن و يا نوزادان ديده ميشود.خون بيشتر بصورت مايع تيره شبيه روغن ماشين ميشود.فاكتورهاي مستعد كننده :الكليسم - صرع – شنت مغزي – مصرف داروهاي ضد انعقادي – اتروفي مغزي – تروماهاي مكرر CSDHحداقل دو هفته عمر دارد كه ممكن است بيشتر هم باشد.

اسلاید 53: هماتوم اينتراسربرال (ICH):15% موارد آسيبهاي كشنده مغز است .ممكن است منفرد يا متعدد باشد.محلهاي شايع : فرونتال و تمپورالBurst lobe: SDH+ICH+contusionهرچه ICHعمقي تر باشد مرگ و مير بالاتري دارد.

اسلاید 54: كنتوزيون و لاسراسيون مغزي:كنتوزيون عبارتست از نواحي نكروز نسجي همراه با خونريزي پري واسكولار.اگر همراه با كنتوزيون لايه نرم شامه يا پيااراكنوئيد هم پاره شود لاسراسيون ناميده ميشود.بيشترين محل كنتوزيون در سطح تحتاني لبهاي فرونتال و تمپورال ميباشد.اندازه ناحيه كنتوزيون ازكم و بدون علامت تا مقدار وسيع كه ايجاد علائم فشاري ميكند متغير است.

اسلاید 55: كنتوزيون و لاسراسيون مغزي:انواع كنتوزيون:COUP COTUSION: در محل ضربهCOUNTRACOUP C.: در طرف مقابل ضربهGLIDING C.: در محل لبه فوقاني داخلي نيمكره هاINTERMEDIATE C.: در محل ژيروس پاراهيپوكامپال و تونسيلهاي مخچه بدنبال هرنياسيون.

اسلاید 56: خونريزي داخل بطني:در 10-5/1 در صد تروماهاي سر ديده ميشود.80-60 در صد همراه با مرگ ومير بالا و يا عوارض شديد مثل حالت وژه تاتيو ميباشد و اين مربوط به آسيب منتشر مغزي همراه است .مهمترين عارضه در IVHهيدروسفالي حاد است .

اسلاید 57: خونريزي ساب آراكنوئيد:تروما شايع ترين علت SAHاست .وجود SAHهمراه با كنتوزيون و SDHمورتاليته بيماران ترومائي را افزايش ميدهد.وازواسپاسم بعنوان عارضه شناخته شده SAHدر نوع تروماتيك كمتر ديده ميشود.

اسلاید 58: بعد از درناژ هماتوم های داخل جمجمه ای مراقبت ها باید دقیق وبا حد اکثر کارایی صورت گیرد.و هدف از مراقبت ها حفظ ICP در حد طبیعی وشرایط خونرسانی بهتر برای مغز است

اسلاید 59: Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Slide 59هماتوم اپیدورال

اسلاید 60: Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Slide 60هماتوم ساب دورال

اسلاید 61: Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Slide 61خونریزی داخل پارانشیم مغزی

اسلاید 62: تومورهای مغزیسیستم عصبی مستعد ابتلا به نئو پلاسم اولیه وثانویه است.در نئوپلاسم اولیه منشا تومور از بافت عصبی یا مننژ است .اما در نئوپلاسم ثانویه یا متاستاتیک منشا تومور از سایر قسمت های بدن است.60تا80٪ از تومورهای مغزی اولیه هستند.و بیشتر در سن 50 تا 70 سال ودر مردان شایع تر است.تومورها می توانند لوکالیزه باشند که معمولا به صورت یک توده کروی تظاهر می یابند.و یا منتشر بوده و کاملا درون بافت مغز نفوذ کرده و بافت نا منظمی داشته باشند. اثرات تومور به میزان نفوذ ان به بافت مغز و میزان فشار وارد شده به بافت سالم بستگی دارد. مهم ترین اثرات تومورهای مغزی عبارتند از:1- فشار روی اعصاب:تومورهایی که روی سطح مغز قرار دارند مغز واعصاب مغزی را تحت فشار قرار می دهند.( مثل عصب 3 قلو وبی حسی صورت و.....

اسلاید 63: 2- تخریب: تو مورها می توانندبا تخریب بافت مغزی باعث از دست رفتن برخی از اعمال آنها گردند.مثل از دست رفتن قدرت تکلم ٰ حسٰ هماهنگی و...3-تحریک: با تحریک کورتکس مغز باعث ایجاد تشنج میشوند.4-با لا رفتن ICP و ادم مغزی: افزایش سایز تومور باعث افزایش فشار داخل جمجمه شدهو با علا ئم تهوع استفراغ و سردرد همراه است.و افزایش بیش از حد فشار داخل جمجمه منجر به کاهش سطح هوشیاری می گردد.5- هیدروسفالی6- تغییر در عملکرد غده هیپو فیز7-خونریزی 8- عفونت9-تشنج 10- انفارکتوستو مورهای مغزی علاوه بر علا ئم فوق نسبت به محل قرار گیری علا ئم اختصاصی نیز دارند.تومورهای کورتکس حرکتی مغز حرکات تشنجی یک طرفه را ایجاد می کند.

اسلاید 64: تو مورهای لوب اکسی پیتال علا ئمی شامل همی آنوپسی و توهم وهالوسینا سیون مشاهده میشود.تتو مورهای مخچه با علا ئمی شامل سر گیجه آتاکسی ٰ عدم تعادل در حرکتو نیستاگموس تظاهر می یابند.تومورهای لوب فرونتال علائمی مانند تغییر در شخصیت و تغییر در حالات روحی وخلق وخوی و بی دقتی در انجام اعمال مشخص می شود.تومورهای اولیه قادرند به سایر نقاط بدن متاستاز بدهند.اما متاستاز بد خیمی از سایر نقاط بدن مثل ریه پستان گوارش پانکراس کلیه وپوست به مغز شایع تر است. منشا اصلی تو مورهای اولیه مغز مشخص نیست . اما پرتو های یو نیزان را در ایجاد آن موثر می دانند.

اسلاید 65: تومورهای مغزی به 4 دسته کلی تقسیم میشوند1- تومورها با منشا بافت مغزGlioma شایع ترین تو مور مغزی استAstrosytoma---Oligodendrosytom------Epandioma---Medulloblastoma2- تو مورهای با منشا بافت حفاظتی پوششی Meningioma-Neuroma( شامل اکوستیک نوروما و شوانوم)آدنوم هیپوفیز3-تو مورهای DevelopmentalAngioma—dermoid—Epidermoid—Cranio pharyngioma4-تومورهای متاستاتیک

اسلاید 66: تومورها توسط CTوMRI تشخیص داده میشوند. اگر از رزولیشن بالای MRIاستفاده شود تو مورهای خیلی کوچک هم تشخیص داده می شوند.از رادیو گرافی برای تشخیص تخریب استخوانی یا رسوب کلسیم روی تومور می توان کمک گرفت. با انژیوگرافی مغزی میزان خونرسانی تو مور را برسی کرده و به نوع ان پی می برند.درمان شامل شیمی درمانی رادیو تراپی و جراحی است.تو مورهای خوش خیم را میتوان از طریق کرانیو تومی برداشت ولی تو مورهای بد خیم به دلیل نداشتن حاشیه مشخص کاملا قابل بر داشت نیستند.

اسلاید 67: هرنی مغزیBrain herniationهرنی مغزی زمانی اتفاق می افتد که بافت مغزو عروق خونی مغز از محل طبیعی خود درون جمجمه جا بجا شوند. عوامل ایجاد کننده عبارتند از:آسیب به سر – سکته وادم مغزی-تومور-ابسه-خونریزی-هیدروسفالیهرنی ها می توانند در بافت مغز سوراخ مگنوم و سوراخ های ایجاد شده در جراحی روی دهند.علا ئم ان عبارتند از :ارست قلبی—کما—کاهش سطح هو شیاری و خواب آلودگی-از دست رفتن رفلکس ساقه مغز- (رفلکس گگ-مردمک به نور وپلک زدن) قطع تنفس – افزایش فشار خوناختلالات دائمی عصبی ومغزی از جمله عوارص هرنی است.و یک اورژانس پزشکی محسوب میگردد.اقدامات درمانی شامل: تجویز مانیتول و دیورتیک-اکسیژن تراپی-تجویز کورتیکو استروئید جهت کاهش ادم-در ناژ هماتوم مغزی

اسلاید 68: ابسه های داخل جمجمه Intracranial Abscessesتشکیل آبسه های داخل جمجمه نا شایع است ولی بسیار جدی و خطر ناک هستند.آبسه ها به 3 نوع زیر تقسیم بندی می شوند.آبسه های مغزی آبسه های ساب دورال آبسه های اکسترادورالعوامل ایجاد کننده عبارتند از:عفو نت ساختارهای اطراف مانند گوش میانی- دندان-ماستو ئیدیت و سینو زیتعفونت هایی که از طریق خون منتقل می شوند یا منشا قلبی دارند.ترومای نفوذی به جمجمهعفونت بعد از جراحیمننژیتعوامل ناشناخته

اسلاید 69: علائم ابسه های داخل جمجمه به محل ایجادان بستگی دارد.ولی علا ئم کلی عبارتند از:تب- سر درددائمی-خواب الودگی- گیجی –تشنج-تهوع واستفراغ-اختلال موضعی حسی وحرکتی- ادم پاپی-اتاکسی- همی پارزیجهت درمان: انتی بیوتیک تراپی و درناژ محتویات ابسه انجام می شود برای برداشتن ابسه از روش استریو تاکسی و با هدایت ctوmri استفاده می شود. ولی اکثر جراحان ترجیح میدهند ابسه را بطور کامل بر دارند.که در این صورت کرانیو تومی اندیکاسیون دارد.

اسلاید 70: آنوریسم های داخل جمجمهآنوریسم به معنای ضعف قسمتی ازدیواره عروق بخصوص شریان است.که بعد از گذشت مدتی دچار اتساع شده و همانند یک بالون از دیواره عروق بیرون می زند. دیواره رگ متسع نازک شده وبعد از مدتی پاره میشود. و سبب خو نریزی می گردد.پارگی آنوریسم مغزی باعث خونریزی شدید مغزی میشود. آنوریسم ها بیشتر در مناطق دو شاخه شدن شریان حلقه ویلیس بوجود میآیند.و معمولا به صورت چند تایی ظا هر میشوند.اندازه انها از یک نخود تا یک آلو متغییر است.در مراحل اولیه معمولا علائمی ندارند . و علائم زمانی تظا هر می یابند که به ساختا اطراف فشار وارد کنند.مثل فشار روی کیاسما وعصب بینائی و یا دچار پارگی شوند.در صورت پارگی علا ئم تحریک مننژ و علا ئم موضعی اسیب مغز و ظهور خون در مایع csf ایجاد میشود.

اسلاید 71: آنوریسم های داخل جمجمه علا ئمی مانند سر درد شدید وناگهانی – سفتی در گردن-و فو تو فوبیا-درد پشت تهوع واستفراغ را ظاهر میکنند. اگر آنوریسم بزرگ شود به مغز واعصاب فشار وارد کرده بیمار دچار دو بینی و فلج ناکامل یک طرف بدن خواهد شد.مهم ترین مشکل در آنوریسم خطر پارگی وخونریزی آنهاست . واین موضوع غیر قابل برگشت است.بهترین راه تشخیص آنژیو گرافی است که اندازه ومکان دقیق را مشخص می کند.گاهی آنوریسم های مادر زادی خود بخود بهبود می یابند . اما در صورت بروز علا ئم و تشخیص جهت پیشگیری از پارگی جراحی وبرداشت آنوریسم صورت می گیرد.

اسلاید 72: اصلی ترین روش جراحی در اصلاح آنوریسم استفاده از کلیپس آنوریسم است.در این روش پس از کرانیو تومی و با کمک میکروسکوپ گردن انوریسم ها توسط کلیپس مسدود میگردد.کلیپس ها در اشکال و سایز های مختلف مو جود هستند . در هنگام جراحی فشار خون بیمار را پایین میاورند و پس از زدن کلیپس به ارامی فشار را بالا می برند . وخونریزی ونشت خون کنترل میشود.اگر به دلیلی امکان کلیپس زدن نباشد . از لیگاتور کردن کمک میگیرند.در روشی دیگر جهت تقویت دیواره آنوریسم اطراف ان با مش پو شانده می شود.و توسط متیل متاکریلیت یا سایر مواد حفاظتی احاطه می گردد.نوعی روش غیر جراحی وجود دارد که توسط رادیو لوژیست انجام می گیردو در آن یک سیم coilرا وارد آنوریسم می کنند تا از پارگی ان جلو گیری شود.

اسلاید 73: بد شکلی شریان وورید Arteriovenous malformationAVMدر شرایط طبیعی شریان خون اکسیژن دار را به بافت و مویرگ می رساند و بعد از تبادلات اکسیژن و دی اکسید کربن و سایر مواد وارد ورید شده و به سمت قلب هدایت می گردد.در AVMدر محل ارتباط ورید وشریان عروق غیر طبیعی تشکیل میشود. که خون را بدون رساندن به مویرگها و تبادلات بافتی مستقیم به ورید منتقل میکند.در نتیجه خونرسانی درستی به بافت ها صورت نمی گیرد.عروق غیر طبیعی در طول زمان دچار اتساع شده و به دلیل نازکی دچار پارگی مو خونریزی میگردند. Avm درهر نفطه ای از بدن ایجاد می شود ولی در سیستم عصبی شایع تر است.AVMهای مغزی معمولا مادر زادی و در مردان شایع تر است.و امکان روی دادن ان در تمام قسمت های مغز وجود دارد.

اسلاید 74: علائمعلائم با توجه به محل تشکیل متفاوت است.وبرخی از علائم عبارتند از:سر درد ناگهانی وخونریزی بدلیل پارگیAVMتشنجدرد موضعی بدلیل تجمع خون در اطراف ”علائم عصبی مربوط به منطقه تشکیل AVM مثل اختلا لات بیناییو تکلمیو...CTوMRI و آنژیو گرافی از جماه اقدامات تشخیصی محسوب می گردند.اگر علائم خاصی بروز نکندو یا در محلی باشد کهجراحی ان ناحیه دشوار باشد. درمان محا فظه کارانه خواهد بود و بیمار باید از کلیه کارهائی که فشار خون را بالا برده و باعث پارگی میشود خود داری کند.روشهای درمانیآمبولیزاسیون AVMدر این روش با وارد کردن یک کاتتر به درون کاروتید داخلی ماده آمبولیز کننده

اسلاید 75: کنندهرا بداخل شریانی که به AVMخونرسانی میکند تزریق کرده که در نتیجه با قطع خونرسانی در طول زمان آتروفی در AVM ایجاد میگردد.این روش معمولا چند ماه قبل از جراحی صورت می گیرد تا برداشت ان راحت تر صورت گیرد.جراحی: در این روش عروقی که به AVMخونرسانی می کنند برداشته میشوند.وتوسط کلیپس آنوریسم یا همو کلیپس مسدود می گردند.عروق کوچک باقی مانده توسط کوتر بای پولار یا لیزر سوزانده میشوند.

اسلاید 76:

اسلاید 77: هیدروسفالی عبارتست از اتساع بطن های مغز در نتیجه تجمع CSF.عقیده بر آن است که اولین محل تولید CSF , choroidplexus های بطن های جانبی است,اگرچه عده ای معتقدند که CSF از پارانشیم مغز تولید می شود که به طور طبیعی 20 میلی لیتر در ساعت می باشد.

اسلاید 78: Ventricular Circulationمایع مغزی نخاعی از بطن های جانبی از طریق Foramen of monro به بطن سوم جریان می یابد.از بطن سوم از طریق کانال sylvius به بطن چهارم راه می یابد.از بطن چهارم به وسیله سوراخهای جانبی به نام Luschka و Magendie به Cisterna magna و از آنجا به فضای تحت عنکبوتیه (SAS) جریان می یابد که مکانیسم بازجذب در آنجاست.

اسلاید 79:

اسلاید 80: هیدرسفالی هم به صورت مادر زادی وهم به صورت اکتسایی ایجاد میشود.از جمله دلایل ایجاد هیدرو سفالی عبارتند از:1- انسداددر بطن ها یا مسیر خروجی CSF ( انسدادی)Obstructive hydrocephalus این انسداد میتواند مادر زادی یا اکتسابی باشد. دلایل مادر زادی آن:-تنگی آترزی وایجاد سپتوم های غیر طبیعی در بطن های مغزی-سندرم دندی –واکر ( آترزی و انسداد مادر زادی سوراخ های لوشکا وماژندی)-اختلالات ساختاری مثل Spina bifidaآنوریسمدلایل اکتسابی عبارتند از:تنگی اکتسابیعفونت

اسلاید 81: مننژیت کیست های اراکنوئیدتومورهای داخل بطنی به ویژه بطن سومفتق Tentorialخونریزی –انفارکتوس- گشاد شدن شریان Basilar –آنوریسم-AVM2- هیدروسفالی ارتباطیCommunicating hydrocephalusدر این نوع ارتباط آزاد و کامل بین بطن ها و فضای ساب آراکنوئید وجود دارد.و علت ایجاد عدم جذب CSFاز پرزهای آراکنوئید (بیشتر با یک التهاب وعفونت در ارتباط است.)است افزایش در تولید و نقص در درناژ وریدی از دیگر دلایل است3-هیدروسفالی EX-vacuo در این نوع به دلیل از دست رفتن بافت مغز (اتروفی و انفارکتوس) مایع csf میتواند به جای حجم از دست رفته جایگزین گردد.

اسلاید 82: علا ئم بالینی هیدرسفالیبروز علائم بستگی به سرعت ازدیاد فشار و اتساع بطنی دارد. و با توجه به سن متفاوت است.در دوران شیر خوارگی بزرگی واضح سر بدلیل باز بودن فونتانلها و استفراغ بدلیل ازدیاد فشار جمجمهدر سایر گروهای سنی هیدروسفالی معمولا از نوع ارتباطی است وسبب اختلا لات اختصاصی در عمل مغز می گردد.و بیمار تدریجا دچار آتاکسی و بی اختیاری در ادرار میشود.در افراد بالای 60 سال معمولا افزایش icp دائمی نیست و در شب ها بیشتر اتفاق می افتد. این بیماران 3 علا مت مشخص دارند. که عبارتند از عدم توانایی در راه رفتن –بی اختیاری ادرار و زوال عقلی پیشرونده.تشخیص: CT-MRI- ومانیتورینگ ICPاز جمله اقدامات تشخیصی در هیدروسفالی محسوب می گردد.

اسلاید 83:

اسلاید 84: درمان1- درمان علت بیماری( عفونت –تومور و...)2- انحراف مسیر CSF با شنت گذاری3-کاهش تولید CSFجمع آوری csf از بطن های متسع و انتقال آن به نقطه ای دور تر از محل انسداد اساس کار تمام سیستم های شنت است.انواع محل های تخلیه 1- شنت بطنی –صفاقی Ventericuloperitoneal2- شنت بطنی دهلیزی Ventericuloatrial3- ونتریکولوستومی

اسلاید 85: انواع شنت :Ventriculoperitoneal:جهت نوزادان و شیرخواران استفاده می شود زیرا Tube آن بلندتر است و در طی رشد کودک کمتر نیاز به تعویض دارد.Ventriculoatrial:جهت کودکان بزرگتر و کودکانی که در ناحیه ابدومن مشکل دارند بکار می رود.

اسلاید 86:

اسلاید 87: سیستم شنت دارای یک مخزن و یک دریچه است.که سبب تنظیم فشار csfخروجی از بطن ها ی مغزی به درون دهلیز راست یا حفره صفاقی می گردد. مخزن و دریچه درست در بالای گوش قرار داده می شوند.سیستم شنت از 5 جزئ تشکیل شده است.1- کاتتر چند سوراخه بطنی2- رابط 90 درجه3-مخزن ودریچه4-رابط مستقیم5-کاتتر دهلیزی یا کاتتر صفاقیدر ونتریکولوستومی زمانی که هیدروسفالی ناشی از انسداد انتهای بطن سوم یا قنات سیلویوس باشد.پارکگی خود به خود یا به روش درمانی سبب رها شدن csf به داخل فضای زیر عنکبو تیه و تخلیه مو ثر میشود.

اسلاید 88: 3- کاهش تولید CSFتولید CSFتوسط شبکه کوروئید بستگی به آنزیم انیدراز کربنیک دارد.که می توان آن را با یک مدر به نام استا زولامید متوقف کرد.

اسلاید 89: عوارض شنت :عفونت شامل septicemia,meningitis,ventriculitis,bacterial endocarditis.Malfunctions شامل تاب خوردن,جدا شدن,انسداد و جابجا شدن.آبسه های شکمی,پرفوریشن ارگانهای شکم با کتتر,ایلئوس.

اسلاید 90: روش جراحی جهت شنت گذاریپوزیشن :سوپاین چرخش سر به سمت چپپرپ: از ناحیه پوبیس تا شانه ها و قسمت لترال جمجمه( با توجه به نوع عمل متغییر است.در شروع شنت از بسته استریل خارج شده و توسط اسکراب داخل محلول انتی بیوتیک غوطه ور می گردد1-ابتدا یک برش روی جمجمه داده میشود و توسط ترپان یا پر فوراتور یک سوراخ در استخوان اکسی پیتال یا پاریتال ایجاد میگردد.2- دورا باز شده و کاتتر بطنی همراه stylet (سیم راهنما) مربوطه به درون بخش خلفی بطن طرفی وارد می گردد.سپس سیم راهنما خارج می گردد و یک کلمپ در انتهای ان جهت جلو گیری از خروج csf زده میشود.3- قسمت پروگزیمال کاتتر بطنی به مخزن متصل می گردد.در شنت بطنی صفاقی یک تونل از محل سوراخ جمجمه تا گردن توسط هیسترومتر ایجاد میشود و توسط نخ سیلک لوله رابط خارج میشود وسپس دوباره با هیسترومتر

اسلاید 91: تا ناحیه شکم هم با هیستر متر تونل ایجاد میشود لوله رابط با نخ سیلک به این ناحیه کشیده میشود و پریتوان باز شده وانتهای کاتتر داخل پریتوان قرار می گیرد وبه روش purs فیکس می گردد.4-در شنت بطنی دهلیزی یک برش در ناحیه گردن زده میشود تا ورید ژگولار نمایان شود. توسط هیسترومتر یک تونل تا ناحیه برش جمجمه ایجاد میگردد و تحت هدایت اشعه x کاتتر وارد ورید ژوگولار شده وتا دهلیز راست هدایت میگردد.5-در انتها پس از اطمینان از کار شنت با پمپ کردن ان زخم ها بسته شده(جمجمه- گردن-شکم) و پانسمان میگردد.

اسلاید 92: کرانیو تومیCraniotomyکرانیو تومی به معنای ایجادبرش در قسمتی از جمجمه و برداشتن ان جهت دسترسی به بافت مغز است.در موارد زیر اندیکاسیون دارد.1- تخلیه هماتوم 2- برداشتن هر گونه ضایعه مانند تومور 3-اصلاح انوریسم وAVM 4- برداشتن قسمتی از بافت مغز در موارد افزایش فشار داخل جمجمه (به دنبال انفارکتوس میو کارد)پوزیشن های مورد استفاده در اعمال کرانیال:1- Supine p رایج ترین پوزیشن است. که امکان دستریسی به لوب های فرونتال –اهیانه و تمپورال را به جراح میدهد.سر بیمار روی یک زیر سری یا Head ring قرار میگیردو یا توسط کلمپ های ثابت کننده به تخت فیکس می گردد.زیر زانو ها پد قرار گیرد تا باعث فشار در ناحیه پوپلیتئال نشود.دست ه نباید بیش از 90 درجه باز شود.

اسلاید 93: Lateral p: از این پوزیشن جهت دسترسی یک طرفه به لوب تمپورال –اکسی پیتال-ساقه مغز ومخچه استفاده میشود.برای فیکس کردن تنه بیمار باید از وسایلی مانند بالش رول وکیسه شن و سر بیما توسط ثابت کننده ها ی مخصوص به بدنه تخت متصل گردد.3-Prone p ابتدا القای بیهوشی ولوله گذاری روی برانکار انجام میشود سپس بیمار در پوزیشن پرون قرار میگیرد . از این پوزیشن جهت دسترسی دو طرفه به لوب اکسی پیتال –مخچه و ساقه مغز استفاده می کنند.از 3 رول جهت پوزیشن دهی کمک گرفته میشود.(زیر پا- کشاله ران-زیر قفسه سینه)صورت بیمار درون ثابت کننده های مخصوص قرار می گیرد.4- Sitting p از این پوزیشن جهت دسترسی دو طرفه و جراحی هیپو فیز استفاده میشود. سر بیمار توسط گیره های مخصوص و یا توسط پین به تخت عمل ثابت می شود.

اسلاید 94: جهت ثابت کردن سر از کلمپ های ثابت کننده استفاده می کنند در این روش 3 پین وارد سطی خارجی جمجمه میکنندو توسط یک فریم frame به تخت ثابت می شود.یکی ازرایج ترین انواع کلمپ های ثابت کننده سر می فیلد Mayfield است این ثابت کننده ها سر را در محور مورد نظر ثابت نگه داشته و بیشتر در جراحی های طولانی مدت از انها استفاده میشود. قبل از ورود پین ها سر بیمار باید کاملا پرپ شود . وپین ها استریل باشند.پرپ : تمامی ناحیه سر به جز صورت تا انتهای گردنو سطح فوقانی شانه ها درپ: از درپ های چسبی میتوان استفاده کرد.مراحل عمل1-ابتدا با قلم مارکر استریل برش روی پوست مشخص میشود.و با بیستوری برش زده می شود.به دلیل خونریزی گسترده پوست سر همو ستاز ضروری است.با تزریق لیدوکائین واپی نفرین به هموستاز پوست سر به هنگام برش میتوان کمک کرد.در کرانیو تومی استفاده مکرر از کوتر به فولیکولهای مو اسیب میرساند.بنا براین جهت جلو گیری از خونریزی از کلیپس های رانی Raney clips استفاده میکنند.این کلیپس ها ممکنست پلاستیکی ویک بار مصرف باشند.گاهی لبه فوقانی پوست رانی و لبه تحتانی با هموتسات های متعدد

اسلاید 95: کلمپ میشود.2- با کمک کوتر گالیا و پریوست باز میشود تا سطح خارجی جمجمه نمایان گردد.3-فلپ پوستی کاملا به عقب کشیده می شود . از هموستاز برای فیکس کردن لبه پوست به شان استفاده می شود.با رترکتور ناحیه عمل مشخص میشود. 4-برای دسترسی به بافت مغز قسمتی از جمجمه باید برداشته شود.3یا4 سوراخ با کرانیوتوم یا ترپان ایجاد میگردد.توسط رانژور یا کریسون سوراخها گشاد میشوند. جهت مهار خونریزی در این مراحل از واکس استخوانی استفاده می شود.5- پس از ایجاد سوراخها با اره ژیگلی یا اره کرانیو تومی فاصله بین سوراخها بریده میشود.( در این مراحل اسکراب باید مرتب مایع شستشو روی موضع بریزد تا هم تاز گرمای حاصله جلوگیری شود. هم ذرات استخوانی را بشوید.قطعه استخوانی پس از جدا شدن در محلول نرمال سالین و انتی بیوتیک قرار می گیرد.6-خونریزیهای لبه استخوان توسط واکس کنترل میشود.

اسلاید 96: 7- سخت شامه توسط بیستوری یا قیچی دورا بریده میشود.از چند بخیه نایلون یا سیلک برای کنار زدن استفاده میشود.8-برای کنار زدن مغز از رتراکتور خود کار یا دستی مغز استفاده میشود9- هرگونه اقدام اختصاصی مورد لزوم انجام میشود.10-هموستاز انجام میشود. مغز توسط نرمال سالین حاوی انتی بیوتیک شسته می شود.سخت شامه با نایلون یا سیلک دوخته می شود.11- قطعه جدا شده جمجمه به جمجمه متصل می گردد.12- درن همو واگ در ناحیه اپی کرانیالقرار داده میشود گالیا وپوست دوخته میشود.ناحیه پانسمان میشود.کرانیکتومیCraniectomyدر لغت به معنای برداشت قسمتی از جمجمه است تفاوت ان با کرانیو تومی در این است که در کرانیو تومی قطعه برداشته شده در پایان عمل به جای خود بر میگردد.

اسلاید 97: و یا جای ان با گرفت پر میشود.در کرانیکتومی در انتها این ناحیه جایگزین نمی گردد و ممکنست روزهای اینده کرانیو پلاستی صورت گیرد یا قطعه با تاخیر گذاشته شود.در موارد زیر اندیکاسیون دارد.تخلیه هماتوم وافزایش فشار مغزی-قرار دادن مانیتورینگ icp-کاهش icpقرار دادن تحریک کنندههای مغزی-اعمال جراحی حفره کرانیال خلفی کرانیو پلاستیCranioplastyبه معنی ترمیم و اصلاح نقا یص و سوراخهای ایجاد شده در جمجمه است.بهترین جایگزین استخوان خود جمجمه است که جهت این کار نگهداری شود.از مواد صناعی پلی متیل متاکریلیت وپلاک های تیتانیومی جهت پر کردن نقایص استفاده میشود.معمولا جهت اصلاح نقص سخت شامهاز گرافت های فاشیا -

اسلاید 98: ورقه های فیبرین- پلی اتیلین و مش قابل جذب بهره می گیرند. برداشتن غده هیپوفیزHypophysectomy در بد خیمی ها تومورها واختلالات اندوکرینی اندیکاسیون دارد.تومورهای هیپوفیز معمولا خوش خیم هستند.ولی در صورت بروز اختلالات شدید هورمونی که با دارو درمان پذیر نیست اقدام به برداشتن ان می کنند.برای دسترسی به هیپوفیز 2 راه وجود دارد.1- کرانیو تومی2- ترانس اسفنوئیدال کرانیو تومی بیشتر در تومورهای بزرگ که بافت اطراف مثل عصب بینائی را در گیر کرده انجام می شود.در تومورهای کوچک از ترانس اسفنو ئیدال استفاده میشود.واز طریق حفره بینی یا برش عرضی بین لب فوقانی ولثه ها به سینوس اسفنوئید رسیده وباتراشیدن ان

اسلاید 99: به قسمت زین ترکی اسفنوئید که غده هیپوفیز در ان قرار دارد دسترسی می یابیم.مزایای این روش: جمجمه باز نمی شود. مغز دستکاری نمی شود .وعوارض مغزی کمتر است.ریکاوری بیمار کوتاه استدرد بیمار کمتر است.قبل از عمل بیمار باید از نظر عفونت های سینوس وحفره بینی کاملا یررسی ودرمان شود.انتی بیوتیک پروفیلاکسی شروع شود.اموزش داده شود بعد از عمل تا مدتی از سرفهشدید خمیازه وعطسه خود داری کند وجهت وشیدن از نی استفاده نکند زیرا باعث ترشح csf از محل جراحی می گردد.مراحل عمل: پوزیشن: نیمه نشستهپرپ: ناحیه صورت

اسلاید 100: تجهیزات: چراغ پیشانی-نور سرد-ساکشن-کوتر بلی پولار ومونوپلار-میکروسکوپ-c-arm ست کرانیو تومی ترانس اسفنوئیدال بینی –تیغ شماره 10-11-15-کرومیک – سرم شستشو حاوی انتی بیوتیک- بن واکس و.....1- ابتدا تزریق 10 cc لیدو کائین واپی نفرین جهت همو ستاز بینی2-با کمک قیچی و پریوست مخاط پوشاننده سطح مخاط بینی برداشته میشود تیغه بینی برداشته میشود و در یک ظرف استریل نگهداری میشود تا بعد از اتمام عمل سر جای خود بخیه شود.3-اسپکولوم داخل بینی گذاشته میشود و دیواره قدامی سینوس اسفنوئید توسط کریسون و رانژور برداشته میشود4- با کمک میکروسکوپ ابتدا سخت شامه باز میشود.و هیپوفیز به همراه بافت اطرافش خارج می گردد.از کورت دیسکتور ویا پانچ در این مرحله استفاده میشود.جهت ترمیم سینوس اسفنوئیدال از قطعات استخوانی سپتوم و از چسب های خاص در موارد پارگی دورا استفاده میشود.5-سخت شامه دوخته میشود. سپتوم ترمیم میشود.داخل بینی تامپون گذاشته میشود

اسلاید 101: عوارض این روشترشحcsfاختلالات بینائیمننژیتدست کاری هیپوفیز خلفی و ایجاد دیابت گذرا در بیمارسندرم شیهان( ترشح نا مناسب هورمون انتی دیو رتیک)

اسلاید 102: ستون فقرات Vertebral column ستون فقرات از جمجمه تا لگن کشیده شده و ازساختارهایی به نام مهرهvertebra تشکیل شده است.وظیفه اصلی ستون فقرات حفاظت از نخاع است. نخاع از درون کانال ستون فقرات عبور میکند . در بالغین حدود 26 عدد مهره وجود دارد که عبارتند از--7 مهره گردنیCervical--12 مهره سینه ایThoracic--5 مهره کمریLumbar--1 استخوان خاجیSacral(از به هم جوش خوردن 5 مهره خاجی تشکیل شده ا ست)--1 استخوان دنبالچه Coccyx ( از به هم جوش خوردن 3تا4 مهره دنبالچه ای تشکیل شده)

اسلاید 103:

اسلاید 104:

اسلاید 105:

اسلاید 106: مهره های کمری به علت تحمل فشار زیاد وزن از بزرگترین مهره ها می باشند.شکل مهره ها با توجه به نا حیه متفاوت است ام دارای ویژگی مشترکی هستند.1- Bodyتنه قسمت قدامی مهره است. دیسک های بین مهره ای بین تنه های مهره قرار گرفته اند.و همانند یک بالشتک عمل می کنند. و باعث انعطاف پذیری و همچنین حفاظت از ستون فقرات در طول راه رفتن ٰپرش و افتادن می گردد.2-Pedicle دو زائده از تنه مهره ای به سمت خلف خارج می شود3-Lamina از انتهای خلفی پایه ها دو صفحه پهن استخوانی به نام لامین به طرف عقب وداخل کشیده میشود. لامین بافت لیفی غضروفی است که به یکدیگر متصل شده و زائده خاری Spinous process راتشکیل می دهد. (زوائد عرضی مهره ها را به زائده شوکی متصل می کند و به عنوان لایه محافظ عمل می کند.)4-مجموعه پایه ها لامینا ها و زائده خاری سوراخی به نام سوراخ مهره ای را می سازد.(Vertebral foramen ) که نخاع از داخل ان عبور میکند.

اسلاید 107:

اسلاید 108:

اسلاید 109: بین پایه و لامینا زائده ای به طرفین خارج می گردد که زائده عرضی نام دارد.Transverse process نام دارد. رباط ها و عضلات متعددی به زائده عرضی متصل می گردند. ودر سطح فوقانی و تحتانی هر مهره دو سطح مفصلی به نام زائده مفصلی فوفانی و تحتانی وجود دارد. که مهره را به مهره های بالایی وپایینی متصل میکند. و مهره ها با سطوح مفصلی که در کنار تنه دارند به دنده متصل می شوند.اعصاب نخاعی از طریف سوراخ هایی که بین دو مهره مجاور هم ایجهد میشود عبور می کنند.که به این سوراخ ها سوراخ های بین مهره ای Intervertebral foramen گویند.انچه در ستون فقرات باعث می شود ستون مهره ها خاصیت ضربه گیری داشته باشد.صفحاتی است از با فت محکم و غضروف مانند به نام دیسک بین مهره ای (Intervertebral disk)

اسلاید 110:

اسلاید 111:

اسلاید 112: هر دیسک شامل دو بخش است.1- بخش مرکزی یا هسته دیسک ( نوکلئوس) (Nucleus polposus) ژله مانند است و منشا جنینی دارد و 80 تا 90 ٪ ان از اب تشکیل شده است و از نظر شیمیایی مو کو پلی ساکارید است . واز نظر بافت شناسی شامل فیبر های کلاژن استهسته دیسک را میتوان به گلوله ای شبیه کرد که بین دو صفحه سخت قرار دارد.با بالا رفتن سن تدریجا اب دیسک کم میشود . و در دهه سوم زندگی حلقه فیبری 70٪ و هسته 75٪ اب دارند که از این به بعد حلقه فیبری در محل خود ثابت می ماند ولیکن اب هسته بتدریج کاهش می یابد.2-قسمت محیطی انولوس (Annulus fibrosis) شامل طبقات فیبری مایل متقاطع و عمودی میباشد.که هسته را در بر گرفته است.

اسلاید 113:

اسلاید 114:

اسلاید 115:

اسلاید 116:

اسلاید 117: بیماریهای دژنراتو دیسک های بین مهره ای( دیسکو پاتی ها)به هر گونه اختلال در عملکرد دیسک های بین مهره ای دیسکو پاتی اطلاق می گردد.هر چند دیسک ها بسیار محکم اند ولی نسبت به نیروهای پیچشی بسیار اسیب پذیر بوده و این نیروها می توانند لایه های خارجی غضروف دیسک را پاره کنند و باعث شوند که هسته ژله ای دیسک بیرون بزند این فرا یند را پرولاپس یا فتق دیسک می نامند .پرو لاپس سبب ایجاد فشار به ریشه های عصبی وحتی نخاع می گردد.این وضعیت معمولا در سنین بالا به دلیل کاهش اب مو جود در هسته اتفاق می افتد.با افزایش سن به مرور دیسک کوچک میشود که در نتیجه جسم دو مهره در کنار هم قرار میکیرد و باعث سائیدگی جسم مهره ای میشود.گاهی استئو فیت ( رشد غیر طبیعی استخوان به سمت بیرون) در ناحیه ایجاد میشود.ووارد کانال نخاعی شده ونخاع را تحت فشار قرار می دهد.

اسلاید 118: فتق دیسک در تمام قسمت های ستون فقرات اتفاق می افتد.علائم بیمار بستگی به محل ضایعه میزان تحت فشار بودن نخاع یا ریشه های عصبی مزمن یا حاد بودن ان دارد. فتق ناحیه گردنی: در مهره های c5-c6وc6-c7 شایع تر است.علائم شامل :دردوسفتی گردن شانه وکتف ها وفوقانی دست ها وسر بی حسی اندام های فوقانیدرمان غیر جراحی: ثابت سازی گردن با کمک کولار گردنی وبریس استراحت مطلق تا بر طرف شدن علائممصرف دارو های مسن روش های جراحی شامل لامینکتومی ودیسککتومی

اسلاید 119: فتق مهره های سینه ایاندازه کانال نخاعی در سینه نسبت به اندازه نخاع کوچک است و این امر احتمال تحت فشار قرار گرفتن را بالا می برد.علا ئم شباهت زیادی به ناحیه گردنی دارد.و فلج اندام تحتانی و قسمت تحتانی تنه در شرایط شدید بروز می کند.فتق مهره های کمری:اغلب در بین مهره های L4-L5-L5-S1 روی می دهد.علا مت اصلی درد کمر و اسپاسم عضلانی ( درد به هیپ وپاها گسترش مییابد.) است. و این درد در هنگام بلند کردن اشیا زور زدن وسرفه وعطسه وخم شدن شدید تر میشود.درمان :داروهای ضد درد –استراحت در فاز حاد-شل کننده های عضلانی و ضد اسپاسم- تقویت عضلات پارا اسپاینال درمان جراحی:لامینکتومی ودیسککتومی

اسلاید 120:

اسلاید 121:

اسلاید 122: لامینکتومی Laminectomy))برداشت لامینای مهره ای جهت بر طرف کردن فشار از روی ریشه عصبی و نخاع که معمولا با دیسککتومی همراه استودیسککتومیDiscectomy) )برداشت دیسک دچار فتق یا دیسک اسیب دیده از طریق جراحی

اسلاید 123: جراحی ستون فقراتروش های دسترسی به مهره های گردنی3 نوع دسترسی وجود دارد : 1- دهانی( trans oral) در این روش سر بیمار درون جا سری گذاشته میشود لو له نای بینی قرار داده مییشود.دهان باز میشود زبان کنار زده میشود.و با ایجاد برش در دیواره خلفی حلق به مهره های c1,c2 دسترسی پیدا کرد.2-دسترسی قدامی( Anterior approach) از طریق برش قدام گردن عرضی یا طولی در امتداد لبه داخلی عضله استر نو ماستوئید به قسمت قدامی و جانبی مهره ها گردنی میتوان دست پیدا کرد.از عوارض این عمل اختلا لات تکلمی وبلع است3- دسترسی خلفی(Posterior approach) بیمار در پوزیشن پرون قرار می گیرد سر در جا سری فیکس میشود.و از یک برش عمودی استفاده میشود.

اسلاید 124: روشهای دسترسی به مهره های سینه ایدسترسی قدامی : در این روش از طریق توراکوتومی به قسمت قدام دسترسی می یا بیم ولی به دلیل دست کاری احشای سینه ای طرفدار زیادی ندارد.دسترسی خلفی: بیمار در پوزیشن پرون قرار میگیرد .برش عمودی بر روی زوائد خاری ایجاد می گردد.روشهای دسترسی به مهره های کمریدسترسی داخل صفاقی قدامی: بیمار در پوزیشن سوپاین قرار میگیرد برش لا پاراتومی در سطح شکم واز طریق فضای صفاقی و کنار زدن احشا به مهره های کمری دسترسی می یابیمدسترسی خارج صفاقی قدامی:پوزیشن سوپاین یا لترال برش در ناحیه شکم بدون باز کردن پریتوان به مهره ها دسترسی پیدا می کنیمدسترسی خلفی:پوزیشن پرون برش عمودی برروی زوائد خاری و این روش کاربردی ترین دسترسی در لامینکتومی ودیسککتومی وشکستگی مهره های کمری است.

اسلاید 125:

اسلاید 126:

اسلاید 127:  برداشتن قسمتی از لامینا برای مشخص کردن قسمت بیرون زده دیسک

اسلاید 128: لامینکتومی ودیسککتومیپوزیشنهای عمل: 1- Kneeling- crouching جراحی تحتانی ستون فقرات از معایب فشار بر سیستم عروقی و افزایش خطر امبولی2- تخت مخصوص Jackson 3- تخت ” Jackson wilson پوزیشن متداول مورد استفاده در صورتی که تخت ها وجود نداشته باشد . روی برانکارد بیمار اینتوبه والقای بیهوشی میشود سپس با کمک چند نفر روی تخت عمل در پوزیشن پرون قرار می گیرد . و برای حمایت از ستون فقرات و کاستن فشار روی قفسه سینه از چند رول وپد استفاده میشود.

اسلاید 129: وسایل عمل:ست عمل-کوتر مونو پولار وبای پولار- بن واکس وسرجیسل جهت هموستاز پنبه دم دار –بتادین سرم –تیغ شماره 10- 11- 15-و...............پرپ: با توجه به ناحیه عمل در ناحیه کمری از گردن تا ناحیه باتکسمراحل عمل:با تیغ شماره 10 یک برش در ناحیه زوائد خاری زده میشود. از کوتر و مایو برای اکسپوز بیشترو هموستاز استفاده میشود.بعد از کنار زدن پوست وزیر پوست عضلات متصل به زائده خاری و لامینا جدا میشوند از پریوست واستئو توم استفاده میشود. اسکراب چند گاز را به صورت افقی تا می زند ودر ناحیه قرار میدهد.از اکارتور چنگکی خود کار برای اکسپوز استفاده میشود.جهت دسترسی به دیسک بین مهره ای باید زائده خاری- Ligament flavum ( لیگامانی که لامینای مهره را به مهره با لائی متصل می کند. )

اسلاید 130: ولامینا مهره برداشته شود. جهت این کار از رنژور یا کریسون استفاده می کنند. فرد اسکراب باید قطعات استخوان جدا شده را توسط گاز از جراح تحویل بگیرد.باید مراقب اسیب به ریشه های عصبی ونخاع بود.برای کنار زدن نخاع وریشه ها از رترکتور راسل یا ریشه استفاده میشود. در این مراحل باید اسکراب بن واکس را به صورت گلوله های ریز در اورده وجهت هموستاز استخوانی استفاده کند.در مراحل بعدی توسط پنس دیسک قطعات بیرون زده و پارگی ها ی دیسک خارج می گردد.قطعات دیسک ممکنست به پاتولوژی فرستاده شود در این مراحل باید مراقب اسیب به ائورت و ورید ونا کاواب تحتانی که در جلوی ستون مهره ها عبور میکند بود.میتوان از گرفت استخوانی و یا پودر استخوان استفاده کرد.شمارش گاز شستشوی ناحیه عمل با سرم انتی بیو تیک عضلات با ویکریل و پوست با نایلون دوخته می شود.

اسلاید 131:

اسلاید 132: آندوسكوپي در جراحي هاي ديسك كمر   در موارد خاص مي توان درمان هاي جراحي ديسك كمر را با انجام آندوسكوپي انجام داد و با عوارض كمتر و انسزيون کوچکتر نتيجه مطلوب را بدست آورد.  مزايايي روش آندوسكوپي ديسك كمر   انجام روش آندوسكوپي جهت جراحي ديسك كمر محاسن زيادي دارد كه بطور خلاصه عبارتند از:   1. برش پوستي بسيار كوچك حدود 1.5 تا 2 سانتي متر   2. آسيب به عضلات اطراف ستون مهره نمي رسد.

اسلاید 133: . 3دستكاري عضلات و بافت هاي اطراف و مهره ها به حداقل مي رسد.4. برداشتن قسمت بسيار كوچكي از لبه مهره نياز است. 5. ريشه عصبي و دورا بطور وسيع دستكاري نمي شود و لذا عوارض بعدي و چسبندگي كمتر است.   6. بيمار در حداقل زمان از بيمارستان مرخص مي شود.   7. دوره نقاهت بسيار كوتاه تر از روش معمول جراحي است.  

اسلاید 134: 8. بيمار در همان روز عمل جراحي مي تواند راه برود و حتي از بيمارستان مرخص شود.   9. بازگشت به كار بسيار زودتر امكان پذير است.

اسلاید 135:  در چه مواردي مي توان از روش آندوسكوپي استفاده كرد؟  روش جراحي آندوسكوپي براي ديسك كمر در مواردي قابل انجام است كه ضايعه و ديسك كمر در يك يا حداكثر دو فضا باشد، تنگي قابل ملاحظه در كانال ايجاد نشده باشد ديسك بصورت يك طرفه باشد و سانترال (مركزي) نباشد.  و تغيرات ا رتروز و استخواني وجود نداشته باشد.   اين روش يك روش ايده آل براي افراد جوان كه دچار هرني ديسك كمري هستند مي باشد.

اسلاید 136: مراحل عمل1- برش پوستی کوچک در محازات مهره ها با کمک فلورسکوپی تروکار وارد کپسول دیسک می شود.و از طریق کانولایی که درون سوراخ قرار می گیرد. ابزارهای مختلف از جمله اندوسکوپ –میکرو فورسپس- کورت ها ودیسکتوم وارد ناحیه عمل می گردد.2- با کمک دیسکتوم دیسک بیرون زده خارج میشود.و در نتیجه فشار از روی ریشه های عصبی بر داشته میشود. با لیزر میتوان اندازه دیسک را کوچک نمود. استفاده از ساکشن نیز به خروج قطعات خارج شده کمک میکند.3- بعد از اتمام کار کانولا خارج شده و به ترتیب فاشیا زیر جلد و پوست بسته میشود.اسپاسم بعد از عمل با تجویز داروهای شل کننده عضلانی بر طرف می گردد.

اسلاید 137:

اسلاید 138:

اسلاید 139:

اسلاید 140:

اسلاید 141:

اسلاید 142: تنگی کانل نخاعی -درد همراه با سوزش در قسمت لگن و اندام‌های تحتانی، این احساس درد و سوزش بر اثر همان فشاری است که روی ریشه‌های عصبی وارد می‌شود. برای مثال اگر عصبی که باید به پشت ساق رفته و حس آن جا را تامین کند، تحت فشار قرار گیرد، درد در پشت ساق احساس می‌شود.احساس گزگز و گرفتگی در لگن و ساق پاضعیف شدن عضلات ساق پاوقتی فشار به عصب بیشتر می‌شود، کارکرد حرکتی عصب هم دچار اختلال می‌گردد. امکان دارد بیمار توانایی بالا آوردن مچ پایش را از دست بدهد و موقع راه رفتن پایش را روی زمین بکشد

اسلاید 143: کاهش درد در زمان نشستن و خم شدن به جلو کم می‌شود. در خم شدن به جلو و نشستن، فضای بین مهره‌ای باز‌تر شده و فشار روی عصب کم می‌شود، سپس علائم بیمار در این حالات کاهش پیدا می‌کند.افزایش درد به هنگام راه رفتندرد اندام تحتانیدر بسیاری از بیماران درد ساق پاها شایع‌تر است.معمولاً شدت درد به هنگام راست نگه داشتن بدن افزایش می‌یابد.کمردرد در زمان نشستن و یا خم شدن رو به جلو

اسلاید 144: ضعف عضلاتکرختی یک یا هر دو پا، باسن و یا ساق پاهاخواب رفتگی، احساس سوزش، سوزن سوزن شدن و حتی خارش پاها، باسن و یا ساق پاگرفتگی های عضلانیخستگی زودرسبرطرف شدن درد، هدف اصلی درمان در این بیماران نیست، درد یک مکانیسم هشدار دهنده مهم است و به معنی وجود یک مشکل زمینه ای می باشد. به همین دلیل برطرف کردن درد، بدون حل مشکل اصلی می تواند در درازمدت فاجعه آمیز باشد، چرا که موجب پیشرفت بدون سروصدای بیماری زمینه ای خواهد شد

اسلاید 145: لامینو پلاستیLaminoplastyتحت فشار قرار گرفتن نخاع نیاز به مداخلات جراحی دارد. یکی از این مداخلات لامینوپلاستی است.لامینو پلاستی تحت بیهوشی عمومی و پوزیشن پرون انجام میشود . ناحیه گردنی یکی از مناطق شایع در انجام لامینو پلاستی است.مراحل عمل:1- برش عمودی روی زوائد خاری( روی یک مهره یا چند مهره )2-کنار زدن پوست زیر جلد وعضلات و دسترسی به مهره ها3-با رونژور یا فرز لامینای مهره در یک طرف کاملا بر داشته میشود.و روی لامینای طرف مقابل یک خراش ایجاد میشود. با این کار شکل لولا مانند در منطقه ایجاد شده و بدین ترتیب فشار از روی طناب نخاعی برداشته میشود.برداشتن زائده خاری این اجازه را به استخوان می دهد.تا همانند یک در باز شود.4- سپس لبه های لامینای برداشته شده توسط پلاک های کوچک به یکدیگر ثابت میگردد .بدین ترتیب فشار از روی کانال نخاعی بر داشته میشود.

اسلاید 146:

اسلاید 147: شکستگی ستون فقرات: Spinal fractureاکثر شکستگی ها در اثر تصادفات رانندگی – سقوط –گلوله و آسیب های ورزشی ایجاد میشود.اغلب در ناحیه کمری و تحتانی سینه اتفاق می افتد. برای تفسیم بندی شکستگی ها روش های مختلفی وجود دارد.روش دنیس Denis1- ستون قدامی Anterior column شامل قسمت قدامی تنه مهره ها و دیسک ها2- ستون میانی Middle شامل قسمت خلفی تنه مهره ها و دیسک های بین مهره ای استکه احتمل اسیب به نخاع بیشتر است3- ستون خلفی Posterior column شامل زوائد عرضی- پدیکل ها-لامیناها-رویه های مفصلی-و زوائد خاری است شکستگی در این نواحی میتواند سبب آسیب به نخاع –ریشه های نخاعی عضلات ورباط ها گردد.ولی پایداری ستون فقرات را برهم نمی زند.شکستگی هم زمان 3 ستون پایداری ستون فقرات را شدیدا بر هم می زند.

اسلاید 148:

اسلاید 149: شکستگی های کمپرشن  Compression fracture 

اسلاید 150: شکستگی های انفجاری Axial burst fracture

اسلاید 151: شکستگی های فلکشن دیستراکشن Flexion distraction fracture

اسلاید 152: شکستگی در رفتگی مهره

اسلاید 153: شکستگی ماژور ومینورشکستگی پایدار ونا پایدارشکستگی از لحاظ نحوه شکستگی:1- شکستگی فشاریCompression fractureدر این نوع قطعه استخوان جدا نمی شود . بلکه ترک های ریزی در سصح وضخامت استخوان ایجاد می شود.و تنه به سمت پایین کلاپس میکند این نوع در افرادی که استئو پروز دارند بسیار شایع است.2- شکستگی Burst این نوع بسیار وخیم است و مهره به قطعات زیادی می شکند احتمال اسیب به نخاع و ریشه های نخاعی بسیار بالاست.3-در رفتگی Disloccation زمانی که رباط ها یا دیسک که مهره ها را به یکدیگر متصل نگه میدارد دچار کشش یا پارگی شوند.احتمال جابجایی مهره وجود دارد.و سبب عدم پایداری و تحت فشار قرار گرفتن نخاع میشود4- شکستگی در رفتگیFracture dislocation

اسلاید 154: علا ئم شکستگیعلا ئم با توجه محل آسیب ستون فقرات میزان آسیب و آسیب به نخاع و ریشه های آن بستگی دارد.برخی از علا ئم عبارتند از :درد –بی حسی و کرختی –اسپاسم عضلانی- ضعف-تغییرات عملکردی در روده ومعده- فلجاقدامات درمانی:1- بریس Brace وارتوزوهااین وسایل 3 مزیت دارند:1- حفظ ستون فقرات در وضعیت آناتومیکی2- ثابت سازی منطقه شکستگی جهت آسیب های ثانویه و کمک به ترمیم3-کنترل درد با محدود کردن دامنه حرکتیدر شکستگی های پایدار درمان محافظه کارانه است .

اسلاید 155: در شکستگی های گردنی از کالر های گردنی – بریس های گردنی سینه ای برای شکستگی های قسمت فوقانی پشت. وارتوزهای سینه ای کمری خاجی برای شکستگی های قسمت تحتانی پشت.بریس ها معمولا 8 تا 12 هفته بعد بر داشته می شوند.2- تراکشن جمجمه ای Skull tractionدر شکستگی ودر رفتگی کاربرد دارد و هدف از استفاده شامل موارد زیر است:کاهش درد و اسپاسم عضلانیجلو گیری واصلاح بد شکلیبی حرکت کردن شکستگیزیاد کردن فاصله سطوح مفصلیتراکشن ها 2 نوع پوستی و استخوانی هستند.1- تراکشن پوستی: معروف ترین نوع پوستی Halter traction است

اسلاید 156: در این نوع وزنه از طریق یک صفحه چسبی یا پد پارچه ای که در زیر چانه بسته میشود. سبب بالا کشیدن گردن میشود.2-2-در نوع استخوانی تراکشن از طریق چند پین که به درون جمجمه وارد شده اند اعمال میشود. انواع رایج استخوانی عبارتند از:Gardner –wells tongsدراین روش 2 پین در 2 طرف جمجمه بیمار وارد میشود و توسط یک کمان به وزنه مربوطه متصل می گردد.محل ورود پین هاcm 2-3 بالای لاله گوش است.برای وارد کردن پین ها ابتدا بیمار در پوزیشن سوپاین قرار گرفته . سر شیو وپرپ میشود.محل ورود پین ها با لیدوکائین 1٪ بی حس میشود. بات بیستوری یک برش کوچک در محل ورود پین ها ایجاد کرده و پین ها را وارد جمجمه می کنیم بعد از فیکس کردن پین ها با دست یا آچار اطراف انها با گاز استریل پوشانده میشود.و وزنه مر بو طه به کمان وصل می شودHalo traction Halo یک حقه فلزی استکه در اطراف سر قرار می گیرد.و توسط چندین پین به درون جمجمه فیکس می شود.از این تراکشن در شکستگی مهره های گردنی و ثابت کردن انها استفاده میشود.در بزرگسالان از 4 پین کمک می گیرند.

اسلاید 157: 2پین قدامی و 2پین خلفیپین های قدامی در1 سانتی متری بالای ابرو هاو درست در بالای 2/3 خارجی کاسه چشم در استخوان فرونتالقرار می گیرندپین های خلفی در سطح خلفی –جانبی جمجمه به گونه ای که با پین های قدامی امتداد ضربدری پیدا کنندمراحل گذاشتن Halo Halo جهت انطباق روی سر قرار می گیردبیمار چشم های خود را می بندد و در محل ورود پین ها لیدو کایین تزریق می شودپین ها در محل خود فیکس می شوند.Haloجهت تراکشن به وزنه وصل میشود و یا توسط یک جلیقه به تنه متصل می گردد. که در این وضعیت به آنHalo vest گویند.3-

اسلاید 158: 3-اتصال از طریق فیکساتور های داخلی Vertebral fusion این روش جهت درمان شکستگی های ناپایدار اندیکاسیون دارد.واز پیچ وپلاک راد ویا inter body جهت ثابت کردن و پایدار کردن شکستگی ها و در رفتگی ها استفاده میشود.و از گرافت های استخوانی هم به عنوان فیکساتور استفاده میشود.این فیکساتورها قطعات فلزی کوچکی هستند که توسط گرافت استخوانی پر شده و در بین تنه مهره قرار می گیرند .4- کیفو پلاستیKyphoplasty این روش در شکستگی فشاری مهره ها و همینطور اصلاح نا هنجاری ستون فقرات مثل کیفوز کاربرد دارد .تحت فلو روسکوپی یک بالون و اتساع ان درون تنه مهره فضایی را جهت تزریق سیمان استخوانی به درون تنه مهره فراهم کرده که در نتیجه ان تنه مهره به ارتفاع طبیعی خود باز خواهد گشت.5- ور تبرو پلاستی:Vertebroplasty این روش همانند کیفو پلاستی در شکستگی فشاری کاربرد دارد و با تزریق سیمان استخوانی به درون تنه مهره شکسته شده تنه مهره به ارتفاع طبیعی باز خواهد گشت واین روش هم تحت فلوروسکوپی صورت می پزیرد.

اسلاید 159: اسپوندیلولیستزیاسپوندیلولیستزی Spondylolysthesis به معنای سر خوردن یک مهره به سمت جلو روی مهره پایینی است.شایعترین محل بروز آن محل اتصال مهره های کمری به خاجی است یعنی معمولاً مهره پنجم کمری روی مهره اول خاجی یا ساکروم به سمت جلو سر میخورد. اگر این سر خوردن و به جلو آمدن مهره شدید باشد کانال نخاعی تنگ شده و به ریشه های عصبی فشار وارد میشود که این خود موجب بروز علائم عصبی در بیمار میگردد.علائم اسپوندیلولیستزی یا سر خوردن

اسلاید 160:

اسلاید 161: در اسپوندیلولیستزی نوع اول که ناشی از پیری است بیمار دچار کمردرد است و علائم ناشی از فشار روی ریشه عصبی مانند درد در باسن و اندام تحتانی، احساس گزگز و بیحسی در اندام تحتانی و ضعف در پاها دارد. در این بیماران خم شدن به جلو و نشستن موجب کاهش علائم عصبی می شود چون فضایی که ریشه عصبی از آن خارج می شود را بازتر کرده و فشار روی عصب کاهش می یابد. مهم ترین شکایت بیمار در اسپوندیلولیستزی نوع دوم کمردرد است که گاهی به اندام تحتانی انتشار می یابد

اسلاید 162: درمان این مشکل به ۲ صورت زیر قابل درمان است :درمان غیر جراحی اسپوندیلولیستزیگرچه این درمان ها سر خوردگی را درست نمیکنند ولی بسیاری از بیماران با این درمان ها احساس راحتی بیشتری کرده و مشکلات آنها از بین می رود.مهمترین آنها عبارتند از:فیزیوتراپی : شامل انجام نرمش هایی برای افزایش قدرت انعطاف ستون مهره و افزایش قدرت عضلات شکم و عضلات اطراف ستون مهرهداروهای ضد التهابی : مثل بروفن یا سلکسیب با کاهش التهاب در اطراف عصب میتوانند شدت علائم را کاهش دهند.تزریق کورتیکوستروئید : با تزریق این داروها در اطراف نخاع به توسط پزشک معالج ممکن است التهاب کاهش پیدا کرده و درد و علائم حسی کمتر شوند

اسلاید 163: درمان جراحی اسپوندیلولیستزیدر سر خوردگی ناشی از پیری که به ۶-۳ ماه درمان های غیر جراحی جواب کافی نمیدهند و در سر خوردگی های اسپوندیلولیتیک که به ۱۲-۶ ماه درمان های غیر جراحی جواب نمیدهند و درد و علائم حسی زندگی روزمره بیمار را مختل کرده است از جراحی استفاده میشود.وقتی سر خوردگی یا علائم عصبی در حال پیشرفت است هم معمولاً پزشک ارتوپد تصمیم به جراحی میگیرد. درمان جراحی که برای این بیماران استفاده میشود انجام لامینکتومی Laminectomy است. در این روش قسمتی از استخوان های طبیعی مهره که لامینا نامیده میشود خارج می گردد. این جراحی را دکمپرشن Decompression هم میگویند چون موجب رفع فشار و کمپرشن از روی اعصاب می شود.بعد از دکمپرشن و برداشتن فشار از روی اعصاب، مهره های مجاور به هم جوش داده میشوند. در این روش از پیوند استخوان و از وسایل فلزی مانند پیچ و میله ممکن است استفاده شود تا مهره ها زودتر و بهتر جوش بخورند

اسلاید 164: جراحی اعصاب محیطیاصلاح سندرم کارپال تونلCarpal tunnel syndrome repairسندرم کارپال تونل نوعی نوروپاتی محسوب میشود.و در مواقعی که عصب مدیان در حین گذر از زیر تاندون فلکسور رتیناکولومFlexor retinuculum رباط کارپال (TCL) تحت فشار قرار گرفته ظاهر می گرددوعلا ئم ان شامل درد – فلجو اتروفی عضلات تنار – ناتوانی حسی در سطح پلانتار انگشتان خارجی است این سندرم در کسانی که زیاد از مچ خود کار می کشند.و دائما ان را خم وراست می کنند.بروز می کند.همچنین ارتریت هیپو تیروئیدی و حاملگی نیز در بروز ان دخیل هستند.روش درمان :غیر تهاجمی: استفاده از داروهای ضد التهاب استروئیدی به همراه ثابت کردن مچ توسط اتل در صورت عدم پاسخ درمان جراحیانجام میشودجراحی: به دو روش باز واندوسکوپی قابل انجام است.

اسلاید 165:

اسلاید 166:

اسلاید 167:

اسلاید 168:

اسلاید 169: ریکاوری و برگشت بیمار به فعالیت طبیعی بعد از اندوسکوپی سریع تر خواهد بود.اما به دلیل دید بهتر به موضع عمل و همین طور اسان بودن کنترل خونریزی روش باز طرفدار بیشتری دارد.روش عمل باز:بیهوشی عمومی –ناحیه ای یا موضعی قبل از پرپ کردن یک تورنیکت جهت کاهش خونریزی بالای بازوی بیمار بسته شود.1-یک برش عمودی از کف دست تا مچ دست زده میشود.2-پوست وزیر جلد کنار زده میشود.تا فاشیای سطحی پالمار نمایان گردد.فاشیای پالمار توسط قیچی باز میشود و کنار زده می شود در این مرحله تاندون فلکسور رتینا کولوم نمایان می گردد.3-تاندون فلکسور در سط عصب مدیان توسط قیچی باز می گردد2-3cm پروگزیمال رباط palmar carpalنیز باز میشود با اینکار از تحت فشار قرار گرفتن عصب جلو گیری میشود.4- سپس تورنیکت خالی شده خونریزی موضع عمل با کوتر کنترل می گردد پوست توسط نایلون 4/0 بخیه میشود. برش جراحی پانسمان میشود و از یک اتل جهت ثابت کردن دست استفاده میشود.