حاكمیت و رهبری در بیمارستان

صفحه 1:
گروه ۸۵: حاکمیت و رهبری ت- 

صفحه 2:
(۶ زيركروه: ‎(A1-A6‏ ‏مجموع استانداردها:۳۶ استانداردهای الزامی:٩‏ استانداردهای اساسی:۲۰ استانداردهای پیشرفته:۷ 

صفحه 3:
A حا بیت و رهبری ۱ مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد ۲ بیمارستان برای ایمنی بیمار دارای برنامه می باشد . ۳ بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید . ۴ بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب ابه منظور ارائه خدمات خود می باشد . ۵. ۸بیمارستان به منظور تأمین ایمنی بیشتر برای بیماران . درا تمامی شیفت های کاری دارای کارکنان فنی . شایسته وبا مهارت های لازم می باشد ۸۶ بیمارستان دارای خط مشی ها . راهنماها و روش های استاندارد اجرایی ‎(SOP)‏ برای تمامی واحدها / بخش ها ونیز خدمات انی خود است . 

صفحه 4:
۸.۱ “عد د فرق ارشد ت- 

صفحه 5:
عنوان اندارد الزامی مدیریت ارشد. 25 ابعني را میلعت استراتژیک می باشد و در قالب برنامه عملیاتی تفضیلی در حال اجراست. ۳۲ یکی از کارکنان در بیمارستان با اختیارات لازم به عنوان مسئول و پاسخکوی برنامه ایمنی بیمار منصوب گردیده است ۳ مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود فرهنگ ایمتی بیمار . شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازديدهاى مديريتى ايمثى بيمار را به اجرا می گذارد امتیاز تهايىي 

صفحه 6:
استاندارد اساسی ۱ بیمارستان دارای بودجه سالیانه برای فعالیت های ایمنی بیمار مبتنی بسر برنامه عملیاتی تفضیلی است ۳ در صورت بروز وقایع تمدید کننده ایمنی بیسار » مسدیریت ارشد بیمارستان تا زمانی که آسیب عمدی با قصور پزشکی مطرح نباشد ؛ از کارکنان در گیر حمایت می نماید. ۳ ۸بیمارستان درسواردی مشل پژوهشها « ف رآیند احیاء » اخذ رضایت نامه از بیماران » محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنایع ازضوابط اخلاقی و حرفه ای تبعیت می نماید. کارشناس مسئول ایمنی بیمار / مدير بيمارستان کارشناس مسئول ایمنی بیمار / مدیر بیمارستان / پرستار / پزشک كار شناس مسئول ايمنى بيمار / مدير بيمارستان /[ پرستار / پزشک 

صفحه 7:
استاندارد پیشوفته ‎FT‏ ۸در ارتباط با ایمنی بیمار در کلیه سطوح بیمارستانی فرهنسگ بساز و مبتنی بر یادگیری و ارتقاء مسداوم و عاری از سرزنش و تنبیه وجود دارد . ‎ ‏۲ مدیریت ارشد بیمارستان نکرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید . ‏کارشناس مسئول ايمنى بيمار / مدير بيمارستان / برستار / پزشک ‏کارشناس مسئول ایمنی بیمار / مدير بیمارستان ‏پرستار / پزشک ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 8:
مستندات استاندارد شماره مستندات مبنی بروجود استراتژی | ایمنی بیمار در بیمارستان یک اولویت ‎ANN.‏ ‏ايمنى بيمار ‎(ilu as Gj pital)‏ ‎Waly‏ خعلیاتی انعنی نیفازء تفضیلی در حال اجراست . بیمارستان 

صفحه 9:
ام "در صورتی که ایمنی بیمار در بيمارستان يك اولويت استراتزيك مى باشد و در قالب برنامه عملياتى تفضيلى در حال اجراست ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . “در صورتى که بیمارستان قسمت هایی از برنامه ایمنی بیمار (برای نمونه : ایمنی محیط » تزریقات ایمن » ایمنی خون و جراحی ايمن ) را در استراتژی خود لحاظ نموده و موارد مزبور بر اساس برنامه عملیاتی اجرا و پایش می شوند ؛ امتیاز نسبى تعلق مى كيرد . "در صورت فقدان شواهد مبنی بر اولویت ایمنی بیمار در برنامهاستراتژیک بیمارستان ویا وجود برنامه عملياتى ايمنى بيمار ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 10:
مستندات ابلاغ کارشناس مسئول ایمنی بیمار شرح وظایف کارشناس مسئول ایمنی بیمار استاندارد یکی از کارکنان در بیمارستان با اختیارات لازم ا ني يه الس بیمار منصوب گردیده است . شماره Anny 

صفحه 11:
Aad در صورتی که بیمارستان کارشناس مسئُول ایمنی بیماررا با ابلاغ رسمی و شرح وظایف معین منصوب نموده است ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد. "در صورتی که بیمارستان کارشناس مسئول ایمنی بیماررا منصوب نموده است ولی فقط ابلاغ رسمی و یا شرح وظایف نامبرده موجود است ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان هیچگونه شواهدی مبنی بر انتصاب کارشناس مسئول ایمنی بیمارو ابلاغ رسمی ویا شرح وظایف مرتبط ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . 

صفحه 12:
مستندات استاندارد شماره گزارشات بازدید مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود |۱۰۱۳ ۸ مدیریتی ایمنی بیمار . | فرهنگ ایمنی بیمار , شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به طور منظم «برنامه بازدیدهای مدیریتی ایعنی بیمار»را به اجرا می گذارد . 

صفحه 13:
“.ام در صورتى كه هيأت مديره بيمارستان به منظور بهبود فرهنك ايمنى بيمار » شناسایی خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به طور منظم برنامه بازديدهاى مديريتى را به اجرا مى كذارد و سوابق و كزارش هاى بازديدهاى مديريتى و برنامه عملياتى ارتقاء موجود اسست ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد. در صورتى كه هيأت مديره بيمارستان به منظور بهبود فرهنك ايمنى بيمار » شناسایی خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها برنامه بازديدهاى مديريتى را به اجرا مى كذارد» ليكن بازديد ها بطور منظم صورت نمى كيرد و يا كزارشهاى مستند بازديد ها موجود نيست ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد. در صورتى كه هيجكونه شواهدى مبنى بر انجام بازديد مديريتى توسط هيأت مديره به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار » شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها موجود نیست » امتیازی تعلق نمی گیرد. 

صفحه 14:
۲ ۵ برنامه ایمنی بیمار ت- 

صفحه 15:
AY عنوان استاندارد الزامی برنامه إيعنى بيمار ‎a‏ ۱ يكى از مديران ميانى بيمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیصار ایمنی بیمار | او مدیریت خطر منصوب شده است . ۴ ۸بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ کارشناس و میر را بصورت مرتب برگزار می نماید . نهایی امتیاز 

صفحه 16:
استانداره اساسی ۱ تشکیلات ابمنی بیمان درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد. ۳ خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند. ۳ سبیمارستان ايمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید . ۴ اعضای گروه داخلی ایمنسی بیمار (۳5۱8 بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسهممی دهند . ۵ بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصسل زمانیمسنظم تهیسه ودرداخضل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید. کارشناس ایمنی بیمار / مدير بيمارستان کارشناس ایمنی بیمار / مدير بيمارستان كارشناس ايمنى بيمار / مدير بيمارستان كارشناس ايمنى بيمار / مدير بیمارستان / یکی از اعضاء گروه داخلی ایمنی بیمار (25۱8) کارشناس ایمنی بیمار | مدير بيمارستان 

صفحه 17:
استاندارد پیشرفته ۸.۲۰۳۲ بیمارستان کزارشی فعللیست حسای آکارشناس مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم |ایمنی بیمار / تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشسر |مدیر می نماید . بیمارستان ۲ خطرات با رویکرد پیشکیری فعال |کارشناس مدیریت می شوند. ایمنی بیمار / مدير بيمارستان ۱-۵ 

صفحه 18:
استاندارد یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار و مدیریت خطرمنصوب شده است . 

صفحه 19:
راهنمای امتبازدهی : ۸۰۲۰۰۱ ”در صورتى كه یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . "در صورتی که یکی از مدیران میانی بیمارستان بدون شرح وظایف مشخص و معین به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدبریت خطر منصوب شده است ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . ”در صورتى كه هيجيك از مديران ميانى به عنوان هماهنگ کننده فعاليت هاى ايمنى بيمار و مديريت خطر منصوب نشده است ؛ امتيازى تعلق ذمى كيرد . 

صفحه 20:
مستندات استاندارد شماره صورتجلسات برگزاری کمیته مرگ ومیر | بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و ‎.١|‏ ۰۲۱.۲ ۸۵ و معلوليت ها میر را به صورت مرتب برگزار می نماید . 

صفحه 21:
م "در صورتی که بيمارستان جلسات ماهيانه كميته مرك و مير را در فواصل زمانى منظم بركزار مى نمايد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتی که بيمارستان جلسات ماهيانه كميته مرك و مير را در فواصل زمانى نامنظم بركزار مى نمايد ؛ امتيازنسبى تعلق مى كيرد . “در صورتى كه بيمارستان جلسات ماهيانه كميته مرك و مير را بركزار نمى نمايد ؛ امتيازى تعلق ذمى كيرد . 

صفحه 22:
۳ داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات ۱-۵ 

صفحه 23:
امتیاز نهایی مصاحبه شونده اصلی داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات ۱ بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و کارشناس ایمنی بیمار / مدیر 3 بازبینی می نماید. بیمارستان / مسئول پایش و ارزشیابی | ۸.۳۰۲.۲ بیمارستن به وسیله شاخص‌های برون ده و فرآیندی | كارشناس ايمنى بيمار / مدير 3 | نحوه عملكرد خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی‌می | بیمارستان / مسئول پایش و ارزشیابی 4 نماید. ۰۱ بیمارستان داده ی شاخص‌های فر آیندی و نتيجه ای | مدیر بیمارستان / مسئول پایش و (پیامدی) خود را با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار " ارزشیابی مقایسه می نماید . استاندارد پیشرفته عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیماره اقدام می نماید . ۲ م بيمارستان بر اساس نتايج محك زنى از طريق برفامه كار شناس ايمنى بيمار / مدير بيمارستان AY 

صفحه 24:
۴ تحهیزات و وسابل ت- 

صفحه 25:
AF عنوان روش بررسی توضیح و استدلال استاندارد الزامی تجهیزات و وسایل بیمارستان به منظور ارائه خدماتش » دارای تجهیزات و وسایل ضروری با کار کرد مناسب می باشد . بیمارستان به منظور ارائه خدمات ایمسن و کیفی » وجسود تجهیزات و وسایل ضروری با کار کرد مناسب را تضسمین مسی تمايد. ۳۰۱۰۱ .۸بیمار ستان وجود تجهيزات ضرورى را تضمين مى نمايد پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین مسی فماید . | ۸۰۴۰۱۰۳ بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات کافی بمنظور تضمین ضدعفونی و استریلیزاسیون فوری می باشد . ۳ بیمارستان ضد عقونی مناسب و مطلوب كليه وسايل | ب پاسخ دهنده اصلی مدير برستارى / سربرستار / برستار برستار مدير برستارى / برستار / سربرستار امتیاز نهایی 

صفحه 26:
استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته ۰۴۰۲۰۱ ۸بیمارستان نکهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرگنه » منظم و دوره ای مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) . ۳ بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معیوب وخراب را تعمیر » تعویض و با از رده خارج می نماید . ۷ بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمین می نماید . ۰۴۰۳۰۱ ۸بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داریها ومحلول ها استفاده می نماید . مدير برستارى / سرپرستار / پرستار / مهندس تجهیزات پزشکی پرستار / مهندس تجهیزات پزشکی مدير برستارى / سربرستار / برستار 

صفحه 27:
فهرست تجهیزات ضروری استاندارد . بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمین می نماید . 4.1.1A 

صفحه 28:
سوال ‎LT .1‏ بیمارستان از مدیریت نگهداری پیش گیرانه» منظم و دوره ای دستگاه‌ها و تجهیزات از جمله کالیبراسیون بهره می برد ؟ ‏1 آيا بیمارستان کارکنان را در مورد نحوه استفاده از تجهیزات پزشکی مرتبط آموزش می دهد ! ‎ ‎ ‏پاسخ (بلی / خیر) ‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 29:
مصاحبه با کار کنان : سزال پاسخ (بلی / خبر) 1. آيادر بخش / واحد شما هيجكونه تجهيزات خراب و با معيوبى وجود 19,99 ‎so to‏ 1 آیاشما هیچگاه با أخیردردرمان بیمارآن به علت خرابی تجهیزات مواجه شده اید؟ ‎so ao‏ 1 در صورتی که تجهیزات دچار مشکل شوند چه اتفاقی می افتد؟ 

صفحه 30:
راهنمای امتبازدهی : «۴۰۱ "در صورتی که بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را برای تمامی بخش ها / واحدها يش بايش مى كند؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد ‎٠‏ ”در صورتى كه بيمارستان وجود تجهيزات ضرورى را براى برخى ازبخش ها / واحد ها يش بايش مى كند ؛ امتياز نسبى تعلق مى كيرد . "در صورتی که بيمارستان وجود تجهيزات ضرورى را براى هيجيك از بخش ها / واحد ها یش تضمین نمی کند ؛ امتیازی تعلق نمی كيرد . ۱-۵ 

صفحه 31:
مستندات استاندارد خط مشی و روش های اجرایی |بيمارستان ضد عفونى مناسب و م برای ضدعفونی و استریلیزاسیون | مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت کلیه وسایل پزشکی با قابلیت |استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین استفاده مجدد می نماید . 

صفحه 32:
AFA. ”در صورتی که بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید ؛ امتباز کامل تعلق می گیرد . “در صورتى که بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب برخی از وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید ؛ امتیاز نسبى تعلق مى كيرد . "در صورتی که بیمارستان فاقد سیستمی به منظور تضمین ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با ابلیت استفاده مجدد قبل از کاربرد می باشد ؛ امتیازی تعلق نمی ۱-۵ 

صفحه 33:
مستندات استاندارد شماره فهرست وسايل / مواد ضرورى | بيمارستان داراى وسايل و تجهيزات لدعم براى استريليزاسيون فورى |کافی به منظور تضمین استریلیزاسیون فوری می باشد . 4. Emergency (flash) sterilizers (these are a form of gravity- displacement sterilizer): + Normally located in operating room suite. + Quick sterilization cycle at 134°C for 3-4 minutes. + Should be used only when there is insufficient time to sterilize an item by the ‘ed prepackaged method. s7 

صفحه 34:
مشاهدا: به بخش آندوسکوپی . کلینک دندانپزشکی و 5 بروید وبر اساس راهنما ابتدا مشاهده و سپس مصاحبه نمائید. (1. وجود وسایل و تجهیزات ضروری 1 نحوه ضد عفونی و استریلیزاسیون 

صفحه 35:
AFA ”در صورتى كه بیمارستان دارای وسایل و تجهیزات کافی به منظور استریلیزاسیون فوری می باشد ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . ”در صورتى كه بيمارستان فاقد وسايل و تجهيزات كافى به منظور تضمين استريليزاسيون فورى مى باشد ؛ امتيازى تعلق نمى كيرد ‎٠‏ 

صفحه 36:
۰۵ :کار کنان فنی و متخصص به منظور تأمین ایمنی بیشتر برای کار کنان ۱-۵ 

صفحه 37:
کارکنان متخصص و واجد صلاحیت فد. ‏ منظور تأمين إيمنى بیماران ‎as‏ موادا د داك | مصاحبه تونده اصلى | امتاز تهايى ‎ ‏۲ همواره سطح تخصص برستل وتعداد ايشان ياسخكوى نباز بيماران مى باشد. ‏ |مدیر پرستاری / سر ‏۲ ۵ به منظور تأمين و بر آوردن نيازهاى بيماران کارکنان پشستیبانی آمسوزش دیسده و | مدير بيمارستان ‎ ‎ ‎ ‏3 ۸وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجسازه داده مسی | مدیر بیمارستان ‎3B‏ .| شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشه باشند, 2 3 ۸.۵۲.۴۱ دانشجویان و کار آموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهسارت و شایستگی هسای | مدیر بیمارستان 4 خود اراثه خدمت می نمایند . ‏۵ برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود. کارکنان واحد. ‏بهداشت محیط و کار ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 38:
شماره ‎Aor.‏ مستندات استاندارد جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر برنامه کاری ماهیانه کادر بالینی حانز شرایط توسط کمیته مربوطه به ‎٠‏ بالینی ‎ ‏. صلاحیت های بالینی و مدارک هورت ثابت و موفت استهدام و بر کعاودهمی تحصیلی کارکنان ( تأیید از اف طریق هيات / كميته ‎ ‎ ‏متناسب)و ‎ial i"‏ تشه د ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 39:
مصاحبه با مدير بیمارستان : سوال 1 آبا بيمارستان كادر بالينى به ميزان كافى در اختیردارد؟ 1. آبا بيمارستان كار كنان بشتيبانى به ميزان كافى در اختيار دارد ؟ 1. آيا بيمارستان داراى برنامه بهداشت حرفه اى كاركنان مى باشد؟ پاسخ (بلی / خیر) ‎oo‏ تاخیر ‎ao‏ تاخیر ‎ao‏ لآخير 

صفحه 40:
راهنمای امتبازدهی : ۱۰۳ "در صورتی که کادر بالینی حائز شرایط جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی توسط کمیته فی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بكار كمارده مى شوند ؛ امتياز كامل تعلق مى كيرد . "در صورتی که كادر بالينى حائز شرايط جهت ارائه خدمات و مراقبت هاى درمانى توسط كميته ذى صلاح به صورت ثابت استخدام و بكار كمارده مى شوند » امتياز نسبى تعلق مى كيرد . “در صورتى كه شرايط احراز كادر بالينى جهت استخدام و ارائه خدمات و مراقبت هاى درمانى توسط كميته ذى صلاح بررسی و احراز نمی شود امتيازى تعلق نمى كيرد . 

صفحه 41:
روش بررسی توضیح و استدلال عنوان استاندارداساسی خط مشی ها ء راهنما ها وروشهای استاندارد اجرایی ‎(so)‏ ‏بیمارستان دارای خط مشی ها » راهنما ها و روش های استاندارد اجرایی (50۳) در کلیه واحدها | بيمارستان داراى خط مشى هاو روش هاى استاندارد اجرابى (508إبه منظور تضمين ارائسه مراقبت درمانى ايمن و استاندارد مى باشد . ۰۲ بیمارستان دارای خط مشی هاو روش های اجرایی برای تمامی واحد ها / بخضش هساو خدماتش می باشد . ۴ بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها » راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (50۳5) را ارائه می نماید . شونده ای [iat ‏نهایی‎ 

صفحه 42:
‎A 7‏ :خط مشى هاء» راهنماها و روش های استاندار د اجرایی ‎(SOP)‏ ‎۱-۵ 

صفحه 43:
استاندارد اساسی ۰ بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی برای تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد . ۲ بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی هاء راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (5085) را ارائه می نماید . وجود خط مشی ها و کتابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی (50)برای تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمتی بیمار سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش ‎cla‏ استاندارد اجرا یی(۹0۳) مرتبط به کارکنان