صفحه 1:
صفحه 2:
200 يزشكي
Medical
12111015
صفحه 3:
مباحث این جلسه
* مفهوم خطاهای پزشکی
*انواع آن
*میزان و شدت ان
* عوارض آن
* نگاه فردی و سیستمی به خطاها
OC ۳
۳ 3
صفحه 4:
تعریف خطای پزشکی
٠» قصور خدمت يا ارتكاب عمل اشتیاه در
برنامهريزى يا اجرا كه به طور بالفعل يا
بالقوة باعث يك نتيجه ناخواسته مىشود.
“اين تعريف به طور مشخص حيطدهاى
gen er 0-00
برنامهریزی و اجرا) را دربرمیگیرد.
۳ 4
صفحه 5:
Cont.
.© از ديدكاه يزشكى آمريكا:
خطاى يزشكى كوتاهى در اجراى كامل اقدامات برنامه ريزى
شده يا استفاده از روش اشتباه براى رسيدن به يك هدف محسوب
مى شود.
ا حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف
شده است:
۳ Ce ae OI I]
ا ا ا ل ل ان ee nel
0 ا ا ار
60 .وه 20
صفحه 6:
Cont.
* خطاهاي يزشكي سالانه بیش از حوادث و سوانح» سرطان پستان و یا ایدز
باعث مرگ و میر ميشود.
۱ De Cee Sele ee. eos
تروماها میدانیم.
م ل ا [are DOMES
وم هستند ل ا ا 0
بكيرند.
طبق مطالعات اخير دكتر باربارا استارفيلد10 512366 22112732 .از"
دانشکده بهداشت و سلامت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز:
* تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی
از كنار آن كذشت.
3 60 .وه 20
صفحه 7:
Cont.
» از همه مهمتر اينكه آمارهاى حاصل از اين تحقيق از
كشور آمريكا (ادعا مىشود يكى از بهترين سيستمهاى
بهداشتى - درمانى و آموزش يزشكى را در سطح
جهانى است):
* بسیاری از کتب مرجع يزشكى دنيا توسط يزشكان و
اساتید آمریکایی نوشته میشوند» کشوری که خطاهای
ee oa (Steere) PONE TO EB aCe)
مرگومیر را تشکیل میدهد.
۳ 7
صفحه 8:
۳
0 ا 020 ا ل لات es Ie Pec
كه:
ا ل 0 0
۱3 ل ل ا ا ne
0
* -0 اطلاعات فوق تنها بيماران بسترى در بيمارستان را بررسى كردهائد
و اين عوارض در مواردى كه بيمار به صورت سريايى درمان ميشود
ا
۳ ا eS bower er we terre] p eis ay
خواهد كرد.
8 60 .وه 20
صفحه 9:
Cont.
Se eS oN Se ES ia kore
حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث
۳ ep ETE
1
* اكر اين اشتباهات به موارد قبلى اضافه شوند ممكن است
آمارهاى فوق باز هم افزايش يابد.
* مركوميرهاى ياتروزنيك به كليه مركوميرهايى اطلاق میشود که توسظ
عملكرد و فعاليت يزشك و درمانهاى او ايجاد مىشوند (حتى اكر به درستى
oad ]|
3 60 .وه 20
صفحه 10:
Cont.
تنها ميزان مركوميرهاى حاصل از خطاهاى ياتروزنيك
رقمىبين (6600 تا 066۴ هزار مورد در سال هستند و از
رقم قبلی که 666 هزار مورد در سال بود بیشتر به
واقعیت نزدیک میشود.
با اين حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطانهاه»
re Eye a BTE es م
را تشكيل مىدهند. در رتبه جهارم مركومير ناشى ان
سکتههای مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار
زيادى با عامل سوم يعنى خطاهاى يزشكى دارد.
60 .وه 20
صفحه 11:
Cont.
PG rar
۳ ال eS Te) ea a= eee ee
معلولیتها و ناخوشیهای حاصل از درمان نامناسب پزشکان را هم به اين آمار
سم
را ار ۱ را ار
ee ene? Sees Te pie Saeco) ات 0
قبل هم بدتر مىشود.
ا ا اك
و 0 تا زر تسريه ابد
مىشوند.
* به ارقام زير توجه كنيد:
11 60 .وه 20
صفحه 12:
© خحطاهای پزشکان سومین عامل مرگوعیر در کشور آمریکا
است».
© سالانه بيش از 7782 خزار عرك به علنت اشتباعات يزشكان تنها
در کشور آمریکاً رح میدحد.
٩ از این تحصداد مرگومین. ۱۲ حزار مورد فقعط به علت انجام
حرا هاف عير شروو اكعاق می افتق.
حدود حقت هزار مورد از این عرگومیرها تاشی از جویز
اشتباه داریها است.
٩ بیش از ۸۰ هزار مورد از مرگومیرهای قوق به علت برو
عقونتهایی ات که پزشکان توسط درمانها پا مداخالات حود
در بیمار ایجاد کردهاند.
© بالع بر ۱۰۶ هزار مورد از آين مر گومیرها ناشسی از عوارضی
جانبی داروعاست. به عبازت دیگر حتی زمانی که پزشک داروی
متسب را تجویز ی کند. در بسیاری از عوارد به علت عوارخضی
جانبی این داروهای. بیمار قوت میکند.
5 5 - .> =
© در مجموع. ثمام اين صوارد باعث ۲۲۵ هصزار مورد مرگ
پاتروژنیک در کشور امریکا میشو ند.
صفحه 13:
Cont.
»اين هزينههاى كزاف نقص بزرك
ودر مجموع به نظر مىرسد كه حدود
00 تا 50 درصد از تمام بيماران
OOS (Ce Ee Tee) Fe Lene
نامناسب دریافت میکنند.
۳
صفحه 14:
۱ لا
Medical Errors statistics
.انجمن پزشكي آمریکا :1OM (Institute of medicine)
ia aro) Dente Se 6 ۱
©© هزارنفردربرخي آمارها ) و
- آسيب جذي (6000© هزارنفر و
- خسارت 0/072 میلیون دلار که 62 میلیون آن قابل پيشگيري است
. تعداد کل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 0 جت جنگي در
0
۰ تا ششمین علت مرگ درآمریکا
Sp Eee tee STE Dec uC (bn ا ۱۳
ازانها قابل ييشكيري هستند .
60 .وه 20
صفحه 15:
Cont.
رت aera Sp rene PID ۱
د eee
.6950© ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي كيرند كه باعث
هزینه اضافي مي شود .
Events .7 1 0
0906© ات ۱ ۱
6 از و1۷۳ ۸0۵250 ها بشکل بالقوه قابل پيشگيري است .
6 از ۲۷۵۲۲5 ۸0۷6۵۲5۵ ها خیرقابل پيشگيري است .
ا ا ات
درآزمايشكاهها اتفاق مي افتد .
60 .وه 20
صفحه 16:
Cont.
* تعداد خطاها در 16/17 برابر با اشتباه بیش از (90(0(0))
نامه درهرساعت ان روز در اداره بست مي باشد
lye
* بانك به اشتباه (3©0(0(0 قطعه حك را درساعت در روز
* دريك دهه » مرگ هائي که به سبب تداخلات پزشكي ایجاد
شده اند تقریباً 6 میلیون مي باشد که بیشترازکل
مرگ هائي است که آمریکا درهمه جنگ ها داشته است .
۳ 16
صفحه 17:
Cont.
ST (DICT) ا ال ا ا الت
وبرهم 510007 مي میرند .
5/0 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام
مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي يزشكي غيرضروري
REM ETDS SOK OO SOD ١
ا ا CEE eee pike
تاتيرقرارمي كيرند .
60 .وه 20
صفحه 18:
آمار ایران
* متاسفانه در ایران آمار مدوني در دست نیست اما به نظر
ميرسد كه ميزان خطاهاي يزشكي بسيار بالا باشد؛ به دلايل:
- بدخطي. نسخدهاي يزشكي و خوانا نبودن آنهاء
rit و
- عدم دقت مردم براي درک اهمیت این داروها و شناخت خطرات
آنها و شاید توضیح ناكافي پزشک و داروخانهداران براي مصرف
دارو به خانوادهها همچنین
- افزايش بروندههاي ارجاعي شكايت مردم از يزشكان به
نظام پزشکي نشان دهنده له
۳
صفحه 19:
بشید MS gg زرا سكن
4 اين تقسیم بندی در کشور های مختلف متفاوت است و کلا
طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي
0
لا
* لذا براساس 011211177 6105515211013
interagency coordination Task
4a; Schemes c+ force (QUIC) «5
بندي وجود دارد :
60 .وه 20
صفحه 20:
Cont.
0 براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي »جراحي »
تصويربرداري و (ae
» تزراساس شدت جراحت ( خفيف » جدي »مرك =e)
( تعاریف حقوقي وقانوني ( Legal definitions wi); -9
( قصور وبي دقتي 1601106166 ۰ درمان هاي غلط
(...« malpractice
<6- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان » اورزانس » 1217 » ...)
©- براساس اشخاص دركير ( يزشك » يرستار » PD ES TD
(
60 .وه 20
صفحه 21:
Cont.
eer eer كك
* انواء مختلف خطا نیاز به بررسي هاي مختلف خاص
خود دارد
« مثال :
» خطاي تجوويزدارو معمولاً وابسته به مشكلات ارتباطي
ازقبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هاي ناخو اناست
OEEO ا 1
خواندن اشتباه گرافي هاست .
۳ 21
صفحه 22:
Cont.
در ایران اين تقسیم بندی به اين گونه صورت *
مى كيرد كه خطاها شامل خطاهاى ناشى از
ee Sac ).بی
(7بی مبالاتی»
(7.عدم مهارت و
Ry pee rere comer en kere Fae
22 60 .وه 20
صفحه 23:
انواع خطاهای پزشکی ه
۰ خطاهای پزشکی» انواع مختلفى دارند. برخى از ث شایعترین
۱
۱3
« اشتباهات دارویی
» اشتباهات جراحى
» اشتباهات آزمايشكاهى
* » اشتباهات رادیولوژی
۰ اشتباهات مدیریتی
عفونتهای بیمارستانی
۳ 23
صفحه 24:
۱ ۱۱ (incidents)
0 - شر ايطي که منجر به صدمه غیر عمدي و غیر
ضروري يا زيان يا آسيب به شخص شود.
۰ -تعریف الا : هرگونه واقعه غيرعمدي یا
ناخواسته که بشکل بالقوه یا بالفعل منجر به صدمه به
يكي يا تعدادي از كير ندكّان خدمات بهداشتي درماني
شود.
* ت-هركونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه
منجر به صدمه به بيمار يا تحميل خطر يا زيان شود
24 60 .وه 20
صفحه 25:
Classifications
Errors Us -( *
۱2 el o) Les Coh ا
Incident NO Harm #2 le 652 حوادتث -2 *
Near Miss/close call/tbs +: cha ji - ۰
potential Adverse Event
۰ 0 خطرات يا تهدیدها ۳182۵10
۱51۱۷۹۸ آسيب ها -© ٠»
» 2 تخلف وتجاوز ۷10111017
۳ 25
صفحه 26:
Error خطا
۶ .اجرائي (۳<6۵01۷۵):
و ۱
* .0نقشه وطرح (۳1۵1):
* استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادته
0
۳ 26
صفحه 27:
عوامل همكاري كننده (كمك كننده)
Contributary Factors
* اين عوامل تاتير كذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظيفه
مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل:
* .مشکلات همراه با مراقبت درمان(01(۳))
4iu1,)Care Delivery Problems ° ;4
عرضه مستقيم خدمات)
ات )۱
Service Delivey Pnoblems °
27 60 .وه 20
صفحه 28:
دو نوع فاكتورهاي كمك کننده
6 فاكتورهاي تاثير كذار 111111161211207
Factors
©.فاكتورهاي مسبب 17261015 6211521156
28 60 .وه 20
صفحه 29:
يك تاثير كذار
lufluencing Factors
* عواملي که در وقوع يا نتيجه حادثه غير مستفيم تاثير
مي كذارند.
* بطور كلي :
* در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و
ات
مجدد آن جلوگيري کند » ولي مي تواند ايمني سیستم
مراقبتي را بهبود بخشد.
29 60 .وه 20
صفحه 30:
فاكتورهاي مسبب
Causative Factors
عواملي که مستقیما باعث ایجاد حادثه مي شوند :
* بطور كلي :
eS ee eee See oe
وکاهش شانس ایجاد انواع مشابه حوادث در اینده
. مي شود
* ©2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد:
Root Cause Analysis-(RCA)
3 60 .وه 20
صفحه 31:
انواع خطا از نظر علت يايه
۲۲1111۵17 ۳۲۵۲ خطاي انساني -)0 ©
1000۱۷۲۱۵ 006-۳02520 خطاي علمي - ۶
Role- based :c4) 4 clas -9 °
Skill-base: le: vlbs -P °
31 60 .وه 20
صفحه 32:
1. :1:11:01 2111121233 خطاي انساني
*اگر فعالیت يا تصمیم اشخاص باعث
۳ ۰ ۳۳
ا ۳ و فوري در سلآمتي
۳ 32
صفحه 33:
Knowledge- ees Errors
SUIS earl ee we eR ete ae
اشخاص هيجكونه سابقه قبلي اموزش يا
نقشي در آن نداشته اند.
* بعلت عدم يا كمبود تجربه كافي» شخص
33
و
مي شود
60 .وه 20
صفحه 34:
. كخطاهاي بر يايه ها
Rule-based Errors
meer “mre eee mr
راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا کنند
۱ Pacer
۳ 34
صفحه 35:
.خطاهاي مبني برمهارت
Skill-based Errors
* انحراف وتخلف غیر معمولي در اجراي يك
A Prensa eit
ole ae
نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده
موي تند
60 .وه 20
صفحه 36:
تقسيم بندي ديكر خطاها
*.|)خطاي حاصل از انجام اشتباه يك دستور
يا اقدام
Error ۶ ۴
و
63
Eat Ty 36
صفحه 37:
Cont.
ل ERY Were WEN Fas
اقدام صحیح Error of omision
عدم تجويز يك انتي بيوتيك مناسب جهت بيمار
تجويز ناكافي هيارين (يروفيلاكسي
Dee 5) 3 (G5 cloud seg كم
(Hip Replacement)
Eat Ty
صفحه 38:
Cont.
كر اس بون آزتاریون سل تر از
نوع 60101015101 مي باشدولي مشکل بيشتري
ps تند وتساد بيشتر و از نطاننا را دريو هي
كيرد.
* (در استرالیا 9به 4)
۳ sad
صفحه 39:
Active Failures Jui lalbs | °
(Human-Machine interface) °
۰ 2 خطاهاي مخفي ۳۲۲۵1۲5 ]1.81611
Eat Ty 5
صفحه 40:
bes فعال
(Human-Machine interface)
ActiveFailures
e 0 درنقطه تماس بین کارکنان وسیستم درماني پیچیده ایجاد مي شود
te ee 18 oe
معمولاً درخط اول درگيري و تماس پرسنل ایجاد مي شود 2 ۰
) (بیمار- پرسنل
Sharp End Scalpet))“4) ale لبه تیز چاقوي ۶ ۰
: ء مثل
فشار دادن يك دكمه اشتباه يا عدم توجه به علامت اخطار يك *
دستگاه
۳ 40
صفحه 41:
Cont.
خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاي نیز يك چاقوي جراحي
ELT SEY Uer Ties TOC ear rere oo)
گیرد (شخص گیرنده چاقو)
* ودرمرز تماس بين بيمار ويرسنل ايجاد مي شود لذا اين شخص
درگیر » يكي از شرایط ذیل را دارد :
2 )
©. تجويز نوع خاصي از دارو ( برنامه ريزي غلط يمب انفوزيون توسظط
برس
۱
oy
60 .وه 20
صفحه 42:
Latent Errors
* خطاهاي غیر مشهود یا کمتر مشهود سازماني ومديريتي
(نیاز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد )
* بعنوان همكار وكمك كننده در وقوع خطا
0 انتها ي دیگر غیر برنده يا دسته جاقوي جراحي ( :28111111
(Of Scalpel
* دربرگیرنده لایه هاي مختلف مراقبت هاي درماني
oS eons Cer ne ا ا
42 60 .وه 20
صفحه 43:
مثال مقایسه اي خطا هاي مخفي وفعال
paler) ار °
»* برنامه ريزي اشتباه در ميزان خروجي دارو در يمب
زر یدوه؛
3 ۳ eure ۰
- برنامه ريزي در كريد اتواع متثارت يعب انترزيون داروني
وعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ريزي
انفوزيون دارو
43 60 .وه 20
صفحه 44:
Active Error Jb clas Latent Error 2% cls
لبه غير برنده جاقو :]811111 :]1 ©5027 -١ لبه تيز جاقوى جراحى 15120 5113350
End 61 (پرسنل یا سیستم مراقبتی )
نیاز به گذشت زمان جهت ظهور دارد ۲- سریعاو فوراً مشاهده می شود
در لایه های مختلف مراقبت های درمانی است ۰ ۳- در نقطه تماس وخط اول در گیری پرسنل و
(غیر مستقیم تاثی رگذار است ) بیماراست glen) = پرسنل )
بطور غير مستقیم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غیر ۰ ۴-بطور مستقیم با خطا مرتبط است ( ارتباط
مستقیم با بیمار ) (تاثیر گذار بر پرسنل ؛تجهیزات مستقیم با پیمار)
»دارو )
معمولا قانون گذاری برنامه ریزی و آموزش ۵- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد
تامناسب سب است
خطای مدیریت سازمان ۶- خطای عملکرد کار کنان (صف اول)
صفحه 45:
صدمات قابل بيشكيري
Preventable Adverse
Events
“صدمه قابل اجتناب ناشي از:
*حادثه یا اتفاق ناخواسته وسایر انواع
1 ها ونارسائي هاي موجود در
سيستم ها وتجهيزات
45 60 .وه 20
صفحه 46:
ا ۲۶۲۱۱۱
Egy SRV ern EVN re Oy Cee
Sentinel Event (Misadventure) °
IN(oe s Vari AVeril eee err Choe
Near Miss tbs 4: cia js -D ©
46 60 .وه 20
صفحه 47:
Near- Miss /Close Call/ b4 ai 55
Potential Adverse Event
* اشتباهي که توانائي بالقوه ایجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد
اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
سح هبرگ
). قوي بودن بيمار ( تزريق يني سيلين به بيمار داراي سابقه الرزي
ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
©.مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديكر (يرستار متوجه تجويز اشتباه
یز شلف سي شود ,)
(مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification
بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي
1 60 .وه 20
صفحه 48:
حوادث بدون عارضه
No Harm Event
* حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيج أسيبي جهت
بيمار ندارد (113112 611121ى 2[0)
* ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را _تايايان يروسه
ees
© حادته متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد
48 60 .وه 20
صفحه 49:
حوادث مرك افرين وناكوار
Sentinel Event
(Misandventure)
وقايع غير منتظره منجر به: *
* مرك يا صدمه جدي (1006311/113121)
a
3 ۳
9 ا ا ا 2 ye) as
49 60 .وه 20
صفحه 50:
tha fa تقسیم بندي
cognitive psychology of Task-
oriented behavior
1101: 01 1:6 ©13:1:10132 .)خطاي اجرائي
Slip .I
Slapse.II
15177037 01 ©خطاي برنامه ريزي یا اشتباه .
planning
60 .وه 20
صفحه 51:
1 انواع رفتار
اك ل الع
Behavior
- بر اساین تفکر آگاهانه وهوشیار » تجزیه وتحلیل وبرنامه
۱3-۱
oT زر ۱ ۱۰۱۱۱۱
5 عتأمسعطكء )۱
- مثل بسياري از رفتارها وفعاليت هاي روز مره بشكل
رفلكس وخودكار
51 60 .وه 20
صفحه 52:
oid! Mistake
Definitions
نارساني با شکست درقضاوت ویا فرايندهاي 1
استنباظي موثر درانتخاب هدف يا بكاركيري
شكست يا نارسائي در رفتارهاي .©
يا انتخاب هاي غلط 1
5 60 .وه 20
صفحه 53:
Cont.
‘Reasons
(Gece ety a
نارسائي درترجمه صحيح اطلاعات .©
۳ .©
مثال : 0)- انتخاب تست تشخيصي اشتباه
2 کت رت جر مت لد در در
بيماري مشخص (انتي بيوتيك)
53 60 .وه 20
صفحه 54:
Slips / Slapse tbs
نگارشیاعمل Burien خطا
: اشتباه در رفتار هاي کليشه اي
اك
Pee Ee Sel tS ne)
خطا در اجرا 10011176 وقتي عمل انجام
ی رل ان تاه 2
عمالشتبام قابلمشاهدم ميباشد 95
عمالشتباهم قابلمشاهدم نميياشد 65
0 60 .وه 20
صفحه 55:
Examples
* فراموشي جك كردن يرونده بيمار در اطمينان از داروي
es ro ا لم
* مشاهده مجدد و پي در يي يك وظيفه معمول (روتين ) بعلت
اخلال در 4446 Slips) (
٠» ياركي يا بريدكي يك اركان نزديك به محل عمل جراحي
توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز
Slapses) (
20 .وه 60 Ey
صفحه 56:
خطا براساس دانش ناکافی و مشکل علمی
نارسانی در رفتارهای ۸60101081
شکست درفرایندهای استتباطی
نارسائی درترجمه صحیح اطلاعات
اشتباه دردستورالعمل ها ,
Plan 54) by cle
شعاد در بي جل مله لي
Solving Problem
۱-عدم تجربه (افراد تازه کار)
-۲آموزش ناکافی
۱-نظارت بیشتر بر کار وپرسنل
۲-آیرزش ماس رکانی
waa
ما هذ مدان
الا ا نا
visible)
خطا براساس مهارت
اشتباه در رفتارهاى كليشه اى :
Autopilot, Automatic,
Schematic
خطا در تم رکز وحضور ذهن وحافظه
Executive | pie
)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(
Emotional) Jes oY!
(Sensort) .- oS
=
-استرس
Sapa Sas
از چک لیست ها)
کاهش خستگی پرسنل (عدم شیفت های طولانی )
کاهش وحذف تغیبرات غیرضروری در تجهیزات
حذف عوامل ایجاد اختلال حواس (تلفن و ..)
پایه 3856
فاکتورهای خطر
Risk factors
راه های پاسخ
کاهش خطر
صفحه 57:
ع لات 0
»* انحراف غير عمدي از يروتكل ها وكدهاي استاندارد (نقض
(Gals Ge
۰ مثلاً انجام مسي ر هاي ميانبر :6111 :51101 بين اجرا ومديريت
0 أنواع 3
0 ا 0 ils ol a - *
©2- تخلف بي يروا و بي B sXcrol dlctsion Vale
» 2- تخلف كينه توزانه وداراي سوء قصد قبلي7/211010115
V
57 60 .وه 20
صفحه 58:
Cont.
۱1502 9 pe Werewi
تخلف اتفاقي در انجام پروتکل ها ودستورالعمل هاي درماني -
للك 0
ا :155 .Reckless V
- دلیل قابل توجیه وجود ندارد ولي قصد هیچ آسيبي نبوده
e تخلف -Malicious V 4i)5 4 4u8
- تخلف با هدف کارشكني وتخریب 9۳00۵06 0۳ Acts
۳ 58
صفحه 59:
بررسي مشکلات كيفي در سیر درمان
ES eee es دم
|), استعمال زیر استاندارد Underuse
Overuse alata gb Sexi
9 استعمال غلط یا بي موقم (سو ء استفاده ) 1۷1161156
۳
صفحه 60:
۲7۳80650 خدمات زیر استاندارد
Fa COR 5 WMS eC CP Pn IG
* - عدم ارائه سرويسهاي خدماتي پيشگيري جهت افراد
واجد شرایط
ل ل
ار ۱
۵ rene ل ro ie
۶ اسپري استرونید جهت آسم 20. آسپرین »بتابلو کرها
و داروهاي كاهنده ليييد دربيماران
60 60 .وه 20
صفحه 61:
را (0) ۰۳۰۱
۲ cn ere rere Ce
فك
تجويز آنتي بيوتيك جهت عفونت ويروسي: -) *
- عوارض جانبي مصرف بيش از حد
- مقاومت به آنتي بيوتيك در زمان نياز
* ©- تست هاي تشخيص اضافي (23136111716)
۰ 89- يروسه هاي جراحي اضافي
۳ 61
صفحه 62:
© استعمال غلط
* وقوع يك عارضه قابل ييشكيري در طول يك يروسه
درماتي باعث مي شود که منافع کامل وبالقوه بدست نیاید
مثال :
» )- عوارضنءقابل اجتناب داروئي( ايجاد 183512 يس از
تجويز يك آنتي بيوتيك بخصوص )
» ©- عوارض قابل اجتناب جراحي (ايجاد ينوموتوراكس
(Gre tetas ass
62 60 .وه 20
صفحه 63:
تحليل ريشه اى در مديريت خطاى يزشكى
Root Cause Analysis
* رویکرد به خطاهای پزشکی:
خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.
«Person Approach 28 2%5) b 4s Kus [q]
ibe
[2] ديدكاه جامع تكر يا رويكرد سيستمى 537516312
Approach 5553
در اين دو رويكرد در موارد ذيل با يكديكر متفاوتئد:
نوع نكرش به علل و عوامل ايجاد كننده خطا
نحوه مديريت خطاء
60 .وه 20
صفحه 64:
0
مار وا
Personal Approach
.6ب طور معمول برخورد اولیه با یک خماء پیدا کردن فرد خطا کار و
سرزنش كردن وى است.
©. رويكرد ساده ايست كه طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد
خطاکار) کاملاً مشخص است.
Sy ا
۰ _ هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است.
WP) 6) Te eC CRED ham ۱
- بر اساس جنين استدلالى» در صورت وقوع خطا در يك عمل جراحىء بدو
در نظر كرفتن علل و عوامل زمينه اى آنء تنها فرد ياسخكو جراج و در
ع ا ل ا ا ۱
مولخده می شود پزستار خواهد بود.
۳
صفحه 65:
Cont.
. ©تمامى تلاش ها براى كاهش خطا بر افراد و
اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز recived}
.رای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند
TP pers) ا ات
آموزش اجباری»
هشدار»
وضع قوانين و
تعیین مجاز ات
۳
صفحه 66:
رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشد
٩ این و اقعیت که مر اقیت سلامت ارانه شده نه توسط یک فرد
(پزشک پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از. افراد و در
یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد. نادیده
0
* تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده»
مؤيد اين مطلب است كه مى توان با ارزيابى خطاهاى
موجود در نظام سلامت. راهبردهای موّترتری جهت کاهش
را رت ل ترود
66 60 .وه 20
صفحه 67:
آيا نتيجه رويكريد فريدى در جلوكيرى از تكرار مجدد خطا نيز
ريضايت بخش و مطلوب است؟
* اغلب اینطور تصور مى شود كه با سرزنش و توبيخ
فرد خاطى و در نهايت با كنار كذاشتن وىء؛ ديكر
اشتباهی رخ نمی دهد.
* در حالیکه er a نبوده و همان خطا بارها تكرار
خواهد شد.
* زیرا خطاهای صورت گرفتهمتاثر از چندین عامل می
باشند و سرزنش افراد خاطى و حتى كنار Wa kira
هيجكونه تغييرى در اين عوامل نمى دهد.
60 .وه 20
صفحه 68:
6
* در يك سيستم علاوه بر افراد» عوامل متعددى وجود دارند
كه بر يكديكر تأثير مى كذارند.
وتان رد سر ال رح سا
كه براى رتتنيدن.به يك هدف مشترك با يكديكر تعامل
دارند.
* اين عناصر مى توانند انسانى و يا غير انسانى (تجهيزات»
تکنولوژی» زیر ساخت ها و ...) باشند.
* عناصر درون يك سيستم همانند يك جرخه به هم متصلند.
0 60 .وه 20
صفحه 69:
Cont.
* در اين میان انسان به عنوان جزنی از یک سیستم.
معمولا در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع
عملكرد نهایی سیستم است. نه علت ريشه ای خطا.
* بدین ترتیب. تا هنگامی که علل ريشه ای خطا
ee cre Beer ec rE ۱۳
توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که
جایگزین وی شود تکرار خواهد شد.
Eat Ty 00
صفحه 70:
:رويكرد سيستمى-؟
System Approach
* در اين رويكرد به جاى سرزنش افراد خطاكارء به خطاها به
عنوان يديده هايى اجتناب نايذير كه مى توان از آنها جهت
ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد. نگریسته می شود.
* بر خلاف رويكرد فردى به خطا كه منحصر به يافتن فرد
DEES ار وی می باشد» رویکرد سیستمی کوششی در
جهت تغبیر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در
آن کم شود.
* برای اين منظور. باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای
تأثير كذار بر بيدايش خطا در داخل سيستم يرداخت.
0 60 .وه 20
صفحه 71:
71
Swiss Cheese Model,.14 13d
James Reason Lu,i
Bes ne Were Tee PES Ee Sieve Say es OE
به بروز خطا نمی شوند.
۱ ee eee SEP NEES TP CSR hon Sel
مختلف سیستم» به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و
En eee we Severe o's 5)
در واقع» حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی
ee er BS ee ISSR IRC TSeY ۱
امنیتی در نظر گرفته شده» عبور نمایند.
توالى رويدادهاى فوق را كه بيانكر اثر تجمعى نواقص موجود ذر سيستم
(نقص در عوامل سازمانی» تکنیکی و انسانی) در ایجاد اتواع خطا می باشد
Wer rl 9
60 .وه 20
صفحه 72:
72
Cont.
eee De yee fen et eee ey ea ee Tore. Te)
ونارسائي هاي سیستم هاي فاجعه بار و مصیبت زا باعث
آشتكازشندن نارسائي هاي متعدد كوجكترمنجربه خطرات واقعي
. درسیستم مي شود
هرلایه ازاين پنبرنماینده اي ازيك احتیاط ومانم ايمني وابسته به
موارد ذیل است :
0 مرور سوابق پزشكکي
6 چك کردن پرتکل درمانی (محل علامت گذاري شده عمل
Dee 0
۳
صفحه 73:
نکته
* هیچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نیست
No single barrier is foolproof °
» هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهايى) دارند
* جهت برخي وقايّع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا
افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط
ودريك ردیف قرارمي گیرند .
* براساس اين مدل : هرلايه بشكل مستقل عمل مي كند (با
مهار يكى از لايه ها مانع از ايجاد حادثه ميشويم)
06 60 .وه 20
صفحه 74:
74
Cont.
aor ye tre MIRON ret Lov erp eo. e Be
زرا yes reed EN EE نذا اك ر کار برش مك
شود:
0- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند .
0 ا cp nea)
راديولوژي شود .
آویزان کردن اشتباه وبرعکس فیلم راديولوژي وعدم توجه جراح
Hang it Backward (ls)
۱ e See Tere ee b1euS nce
يا علامت كذاري اشتباه محل جراحي ©
60 .وه 20
صفحه 75:
Some holes due ۲ |
to active failures x ( | Hazards
@
(
0) ۵
\ @ A ۳ ار
a C |
37 Other holes due to
Losses 0 ل alte paasaatl
Successive layers of defences, barriers and safeguards
صفحه 76:
Latent failures at the
managerial levels
Trajectory of
۳ accident opportunity
logical
precursors
Unsafe acts
Defence-in-depth
صفحه 77:
صفحه 78:
Causes
Investigation
1
۱
Defenses
Hazards 1 1 1 I
Local Workplace Factors
Organizational Factors
Latent
Condition
Pathways
صفحه 79:
The Reason Model
and Accident Causal Chain
Organizational Latent Failures
Latent Failures
Latent Failures
Active Failures
Absent Defenses
Source: Adayted fram Reason, 1990
صفحه 80:
Important
رت که
می افند» مهم این نیست كه دريابيم جه
کسچگهو شکب اشتباه شده است, بلکه باید
بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های
رل
است .
۳ 00
صفحه 81:
9
Root Cause Analysis
تحليل علل ريشه اى خطاهاى يزشكى فرآيندى است كه طى آن عوامل
اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار
cee reed Mee ryt Oe P|
در اين تحليل به جاى يرداختن به عملكرد افرادء در درجه اول بر
۱ ا ا
ل ا ا لك
ايجاد خطا شده اند به سوى علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش
EB Ter ve ا ا ا ا Lee)
Spe ee (۱۱ ل
60 .وه 20
صفحه 82:
به عبارت دیگر
CS YOUR acting ees ار کر
مى دهد تا
0 أعلل:اصلى يا اوليه خطاهاى يزشكى را بيدا كنيم
اد
احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم.
* با كمك اين تكينك مى توان عواملى را كه بيمار را در
معرض خطر قرار می دهند» شناسایی کرد.
hele Ee Sis Tee Te bye e e" كه
er es net NOL a eet 0
52 60 .وه 20
صفحه 83:
83
0- عوامل سازماتی
Organization Factors
Aas ea oy متتلف یی سارمان حوامل معندی Aly gees
كه به عنوان علل ريشه اى در ايجاد خطا نقش دارند.
RCPS ley mms mene rere ol
۰ استانداردهاه
* روش هاى اجرايى»
لت ل اك
»* فرهنك سازمانى و
* نحوه انتقال دانش به کارکنان
جستجو کرد.
۳
صفحه 84:
2- عوامل تكنيكى
Technical Factors
* اجزای فیزیکی یک سیستم مانند
-تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم.
-نرم افزارهاى مورد استفاده.
را ا ا ا ا ف
* به عنوان عوامل تكنيكى مى توانند در ايجاد
خطا مؤثر باشند.
0 60 .وه 20
صفحه 85:
85
رک ا
Human Factors
پژو هشگران» مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم
مطالعه بر روى تعاملات موجود ميان انسان ها با ابزار و لوازم مورد
استفاده ايشان و با محيطى كه در آن به كار و فعاليت مشغولند» مى دانند.
روان شناسان شناختى©:000131135) پس از سالها مطالعه بر روی
لت م Teed ee Cea we Se eae
مطرح کردند.
در اين تنوری برای عملکرد ذهنی انسان» دو جنبه اصلی در نظر گرفته
می شود. جنبه خودکار ۸۱۲00۵16 و جنبه حل مساأله
. Solving Probleme!
60 .وه 20
صفحه 86:
9
Automatic, Autopilot
ap Ope ee et eee
esl | رن مرب ر درد بر
د
©.انسان از عملكزّد ذهنى خود يس از آنكه وظيفه اى را
جندين بار انجام داده و آن وظيفه جزئى از جنبه خودكار
CNV iay Ss)
©.براى انجام آن كار تفكر نمى كند و
Terence ل ل 1
0 60 .وه 20
صفحه 87:
Cont.
* خطاهاى صورت كرفته در عملكرد خودكار انسان را خطاى
اجرايى 72266011131516 مى نامند و اين كونه خطاها را به دو
اک(
lus .«Slapses
* علت این خطاها در اکثر مواقع» حواس پرتی یا عدم توجه کافی
به دنبال خستگی زیاد» بی خوابی» عصبانیت, بیماری» مصرف
الکل» مشغولیت ذهنی زیاد و ... می باشد.
* با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر
خواهد شد.
0 60 .وه 20
صفحه 88:
Solving Problem
* بر خلاف جنبه خودكارء فرآيندى خودآكاه و كنترل شده و
eS) ا ل ل
* انسان براى تصميم كيرى در مورد انجام يك كار»
- ابتدا بايد اظلاعات مورد نياز خود ريا جمع آورى كند و
-پس از آن» اطلاعات بدست آمده را با دانش ذخيره اى
خود مقايسه نمايد.
* خطاهايى را كه در فرايند حل مسأله رخ ار
aul Mistake 444) Plan j) 4.6):
88 60 .وه 20
صفحه 89:
Cont.
* علت حجنين خطاهايى معمولا موارد ذيل مى باشد:
),کمبود مهارت
ور اسر
©.بكاركيرى نابجاى قوانين
۹ We] SEE PIp STO =r cr
شدن با موقعیت های تاآشنا که برای آن یک راه حل
نوشته شده و جود ندارد)
۳
صفحه 90:
- اوه روجع ONC Mies,
صفحه 91:
1
سل ستاو پزتم,
علل بسیار پیچیده بوده و هنوز کاملاً شناخته نشده است ولي برخي از آنهاشامل :
eee eee BED Ee We Me Ere ve ean (|
تیه
2 افزایش مراقبت هاي تخصصي 506012112101 وبي نظم وگسيخته
Fragmentation
هرجه تعداد افراد دركير درمراقبت درماني بيشترباشد وخدمات قسمت ها و به
م م ا ECE
pee) ا ل 0
ا ا ۱
> و خستگي زیاد 1911۲1015
۳
صفحه 92:
92
Cont.
<- خطاهاي ناشي از محصولات توليدي مثلا" ( علامت هاي اشتباه بر روي
توليدات خوني )
Epa =) ا ل ا SPECS
112 121356120115 ( افزايش ميزان دريافت دارو در زمان كم )
ere Re TOS Den eke eee nee)
خواندن اشتباه كرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع اشتباه مي شود .
ا ل ل ”
مسيرهاي عبور و مرور كه داراي كردش با زاويه تند وريا شيب زياد مي ,باش
باعث افتادن و تصادف بين مردم و بيماران ويلجري شده و باعث افْرَاِيْش تعداد
جراحي میشود .
۳
صفحه 93:
0
Cont.
.©عملكرد يزشكان و يرستاران بدون تجربه
Soe ل كك
.00)افزايش سن
» هاي دريماني پیچیده ) تكنولوزي هاي بيجيده 8) 6d.
داروهاي بسيارقوي و وسيع الطيف » مراقبت هاي ويه و
اقامت هاي طولاني مدت دربيمارستان )
.مر اقبت هاي درماني ویژه و فوري
۳
صفحه 94:
دلایل پیدايش خطاهای پزشکی ه
*در بسیاری از موارد» علت به وجود آمدن یک
خطاى يزشكىء بيش از آنكه ناشى از بىتوجهى
ا ل ا ال 0 ل
ولى از طرق ديكر شاهد افزايش روزافزون
شكايات از يزشكان به دليل اين خطاها هستيم.
»در زير دلايل احتمالى بيدايش خطاهاى يزشكى
Pe SRM Sue CORTON COE ا
60 .وه 20
صفحه 95:
0
Cont.
| ie
ارایه مراقبتهای بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی است -
PRRs ree ا
سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات برای -
را ره Sieg
آزمایشهای بیمورد»
غيرممكن بودن اينكه همه يزشكان و متخصصان در مورد هر -
بيمارى كه با آن روبرو مىشوندء از آخرين دانش روز مطلع باشندء
۱ Ce Sete Op ae eee ا nse ee
ete Bien ملذقات و معاينه يمار لا و
ارایه نماید.
۳
صفحه 96:
00
Cont.
Peep Neste Ie c-See ye ger Carre i
صنعت يزشكى در كل بيش از آنجه مورد انتظار استه باعث بيدايش
خطاهاى يزشكى مىشود
| ١
مدیریت نابرست که منجر به بهرهموری ضعیف. از بودجه موجود میشود» -
اسل De OOD tee ee
۱ را DS ee
عدم كزارش خطاهاى يزشكى به علت ترس از شكايات قانونى كه منجر -
به سختشدن پایش و تصحیح این اشتباهات میشود؛
انجام بیمورد دوباره و حتی سهباره آزمایشات به جهت ترس از شکایات -
قانونى.
60 .وه 20
صفحه 97:
Cont.
3 خطاهای فردی پزشک
- خطاهاى ساده انسانى كه هر فردى حتى يزشكان
ی حلذق نیز ممکن است دچار آنها شوند؛
پزشکانی که تحت تاتیر الکل يا مواد مخدر
هستندء
خط بد و ناخوانا كه مىتواند منجر به تحويل
داروی اشتباه يا انجام آزمایش نادرست و يا دوزاژ
غلط دارو كردد.
60 .وه 20
صفحه 98:
0
Cont.
9
۱ Pe oe bet ا ee vO er
سهيم هستند»
عدم گزارش علايم: برخی بیماران همه علایمشان را با پزشکشان در میان نمیگذارند
Ey ERPpRTBAL ECS ا ۱
cr ARG NT ل ا 1
rar 2 ا
- عدم گزارش داروهایی که مصرف میکنند»
ا ا ل ل
00 ا ا ا er oe
Pye gre eres ay
عدم صداقت بیمار: نشانگانهای اختلالات ساختگی» تمایل به دریافت داروهای خاصء -
1 STC baer Se enon eee a
60 .وه 20
صفحه 99:
00
Cont.
- ترس از مسايل قانونى: متلا عدم كزارش مصرف مواد مخدر»
رس ار مت اوكا SoS Sas a
رفتارها؛
ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثلا در مورد عدم مصرف
تين
اعمال فشار از طرف بيمار: تمايل بيمار براى سوق دادن يزشك به
ESE Veep enanrr) ل Bye re ep eee
و ... در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار
مناسبتر مىداند. در اين كونه مواقع يزشك بر سر دو زاهى درماتا
ل ا ل ل
نخواندن كامل و دقيق برجسبهاى دارويى و راهنماى مصرف داروها.
60 .وه 20
صفحه 100:
100
Cont.
Bee cdg
داروى نادرستى به جاى داروى اصلى تحويل بيمار شود (به علت شباهت در شكل -
0 و بستهبندی
دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود» -
توضیحات لازم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود -
- ۰ خطاهای ۳۳۱
د اتاد در ترك ناد بسار ررق شرنام
- آلوده شدن نمونهها در حين انجام آزما:
FEY eC CE NCTC) WOE SE Sea AG ORO Sear a EON
كاذب)ء
- محدودیتهای برخی آزمایشهای خاص برای گروهی از بیماران»
ا 1
نمونهبردارىهاى سلولى.
60 .وه 20
صفحه 101:
Cont.
- م» خطاهاى صنايع دارويى
cr ا ل 0
- آزمايشهاى ناكافى براى اطمينان از ايمنبودن مصرف برخى
Eat D) ا ا ا ا
ee 2
۰
VCs Te Cee Wore Sm Cee eB len
به بيمار منتقل مىشوند.
تباهات 252001
اه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچکتر و نوشتن عنوان
۳
صفحه 102:
102
Cont.
)= اشتباهات دارویی:
داروی نادرست
دوز ار نادرست و ...
Eta lial «q@ جراحی
- جراحى روى بيمار نادرست!
- جراحى روى موضع نادرست: مثلا جراحى روى
دست راست به جاى دست حجب!
- عدمتوجه به دارو های
۳
صفحه 103:
مواردي كه هركز نبايد اتفاق بيفتد
Never Events
و قلس 2) ادوونه(/)شامل © خطاي يزشكي
است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق مي افتد و بقيه
ممکن"است درمنزل با هرمحل ديگري ا 1
They are defined as ۰
“adverse events that are serious, largely
preventable, and of concern to both the
public and health care providers for the
purpose of public accountability."
The 28 Never Events are: ¢
103 60 .وه 20
صفحه 104:
Cont.
° A recent Leapfrog Group Study
finds that roughly half of the 1,285
hospitals that responded to their
survey waive fees for never
events, and that hospitals that do
waive fees are much more likely to
have perfect scores on the Leapfrog
Safe Practices Score survey.
104 60 .وه 20
صفحه 105:
۹
0 انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن بمصعحى©)
performed on the 1
©. انجَامَ:تجرواحي بر روي بيمار اشتباه رمصى5) 011 72617101172601
ا Pace
9 انجام جراحي با روش و رویه غلط بر روي بیمار ۲۷۷۲۵۳0
surgical procedure performed on a patient
©. جا كذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا سابر روش هاي
Unintended retention of a foreign 34»
object in a patient after surgery or other
procedure
105 60 .وه 20
صفحه 106:
Cont.
* . مرگ درحین عمل یا بلافاصله بعداز عمل جراحي
در ار ی ی ۱3۱۱/۹۰۱۵
or immediately post-operative death in
an ASA Class I patient
* ۵ تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک)
لت Artificial insemination with the
wrong donor sperm or donor egg
106 60 .وه 20
صفحه 107:
ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات
Coe
Seer ren ET e ( ل ا لت ا د
Patient death or serious disability associated with <4\
the use of contaminated drugs, devices, or biologics
provided by the healthcare facility
۰ 2 مرگیا ناتواني جدي بیماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهیزات مصرف شده قبلي و
یا دستگاهياني با عملکرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . 0۲ 06211 22116214
serious disability associated with the use or function of
a device in patient care, in which the device is used or
functions other than as intended
UCD eb Tee eee Wee ees nite ar hr Seo ae
Patient death or serious disability associated 4 ; 48| +
with intravascular air embolism that occurs while being
cared for in a healthcare facility
107 60 .وه 20
صفحه 108:
ب ) وقايع مراقبتي بيمار
© - ترخیص نوزاد به شخص اشتباه 10 01160۳027060 17212121
the wrong person
۰ ©2- مرك يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بیش از ۴) ساعت
بيمار Patient death or serious disability
associated with patient elopement (
(disappearance)
* (- خودكشي پا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحین ارائه
Patient suicide, or attempted 4» Gus
suicide resulting in serious disability, while
being cared for in a healthcare facility
108 60 .وه 20
صفحه 109:
eee Pern crn am
ee Dae Dee ae eh Teo
Patient death or serious disability associated witha °
medication error (e.g., errors involving the wrong drug,
wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong
preparation or wrong route of administration)
ree Sey et rrr we Eps Serie rer eS eo
223141626 06241 017 56110115 ) ناهمگون و ناسازگار ( تزريقٌ كروه خون اشتباه
disability associated with a hemolytic reaction due to the
administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood
products
۰ 0 مرگ یا ناتواني جدي مادر در زایمان طبيعي یا وضع حمل حاملگي هاي کم خطر موقع ارائه
Maternal death or serious disability associated 48. Glas
with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being
cared for in a health care facility
109 60 .وه 20
صفحه 110:
110
Cont.
۱ ل eer Le ee Se ا ede Se
Patient death or serious disability associated with . شود
hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient
is being cared for in a healthcare facility
am RPE OD MEP Bel <-yu allo ncsul fore eS Ree een e Sec!
106612 01 S TU CB Tienes)
(kernicterus) associated with failure to identify and treat
hyperbilirubinemia in neonates
0- زخم بستر درجه 9 یا *) بعداز پذیرش جهت خدمات باليني4 07 3 5206
pressure ulcers acquired after admission to a healthcare
انعم
Soe ا ا ل ا
or serious disability due to spinal manipulative therapy
60 .وه 20
صفحه 111:
0
۶ مرگ یا ناتواني جدي بیمارهمراه شوك الکتریسیته درحین مراقبت هاي
Patient death or serious disability associated ++»
with an electric shock or elective cardioversion
while being cared for in a healthcare facility
UD Pees Ste Sees we er ee Op Dee Se See
Any incident in which a line designated for’ 14 os! Sasi)
oxygen or other gas to be delivered to a patient contains
the wrong gas or is contaminated by toxic substances
۰ 0 هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي از هرمنبعي درحین مراقبت هاي
Patient death or serious disability associated with a4»
burn incurred from any source while being cared for in
a healthcare facility
111 60 .وه 20
صفحه 112:
Cont.
۰ ۴ هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ
ونگهدارنده هاي اطر اف تخت 07 06 22116121
serious disability associated with the
use of restraints or bedrails while
being cared for in a healthcare facility
۳۵۱161 هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت افتادن 9 ۰
death or serious disability associated
with a fall while being cared for in a
healthcare facility
112 60 .وه 20
صفحه 113:
ج ) وقایع جنائي
۱ by cp pee Si
دیگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پرو انه کار عتوع 0۶ ومصماعطا زم
ordered by or provided by someone impersonating a
physician, nurse, pharmacist, or other licensed
healthcare provider
5630131 25521111 هم سوء استفاده وتجاوز جنسي از بیمارناصهنلو ده ۶
within or on the grounds of the healthcare facility
161 مرگ یا جراحت مهم بیماریا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيکي >
or significant injury of a patient or staff member
resulting from a physical assault (i.e., battery) that
occurs within or on the grounds of the healthcare
7ات۲
»* ©©. ربودن بيمار 306 31137 ۱۵۸۰۱۱۵۱۰۱۰۱۵۱۵۰ ۱2۱۰۱۹۱۱۱۵۱۸
113 60 .وه 20
صفحه 114:
Four Actions
° The Leapfrog Group offers four
actions as industry standards
following a never event:
* 1)apologize to the patient,
° 2) report the event,
° 3) perform a root cause analysis, and
° 4) waive costs directly related to the
event.
114 60 .وه 20
صفحه 115:
ر سام بلس لصا سم »اس الم( لس
را سس سح سا
Five Steps to Safer Health
۰ صحبت کنید. اگرسوال یا نگراني اههد tance! رت امعوو
.questions or concerns
ta at) | eee ee ee Le See CSE) ms Reno aa كا
the medicines you take .
» ©2- مطمئن شويد كه نتايج تمام آزمايشات وتست ها و درمانهاي قبلي را دريافت كنيد ۱۱
.sure you get the results of any test. or procedure
* 42 با يزشك وتيم درماني خود درمورد راهها و انتخاب هاي ديكر درماني صحبت كنيد اكر
1
care team about your options (choices) if you need
-hospital care
BS ees er eee Tape ne Fe Rew ا Te ero my
Make sure you understand what will happen if you .S .
meed surgery
115 60 .وه 20
صفحه 116:
چه باید بکنیم
* 1)-ایجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه
- نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( 9۵9 منشاء
Gee rote cme reer
- فرهنگ عاري از سرزنش ( مشارکت درگزارش دهي پرسنل وحل
مشکلات )
BRB eee
- مشاركت بيماران وخانواده هايشان درحل مشكلات
ee Sere ye Db yee et omy
۶ 9- تجزیه وتحلیل عليتي خطاها
۳ 116
صفحه 117:
Cont.
اك Be Tee ee
لد
0 ا ا تت ا ال
يك سیستم درماني از جمله پزشك.
داروسازء يرستار و ماما و ... برشمرد
01 Ty 117
صفحه 118:
۵ بيمار 5 يزشك داشتن دقت و مهارت
reve)
* شایترین نوع قصور از نوع بي مبالاتي و بياحتياطي و در
درجه بعدي عدم رعایت قوانين است»
شايعترين نوع بي احتياطي در اكثر رشته هاي تخصصي عدم
دقت در كرفتن شرح حالء معاينه و عدم توجه به علايم باليني
بيمار بوده است.
* همجنين درحالي كه بيشترين ميزان شكايت از كروه يزشكي
ات
بيش ترين ميزان قصور در كروه مسئولان فني مشاهده مي
شود.
118 60 .وه 20
صفحه 119:
Cont.
* خود بیمار به خوبی میتواند از بسیاری از انواع خطاهای
پزشکی جلوگیری نماید.
* یک فر3ذبه عنوان بیمار» از زمان و انگیزه کافی برای بررسی
دوباره تشخيص بيمارى و داروهاى تجويز شده برخوردار است.
۱ iy
جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد» ولی با داشتن اطلاعات
کافی در مورد خطر های احتمالی میتواند در مورد سابقه
پزشک معالج و یا بیمارستان خوده تحقیق کافی بنماید.
۳ 119
صفحه 120:
120
قصور يزشكى
قصور يزشكى مترادف غفلت و خطايى است كه از روى
سهو سر زند و در مقابل تقصير است كه به خطاى عمدى
كفته مَّشود.
۱
)١ بىمبالاتى»
۲) بیاحتیاطی»
۳ نداشتن مهارت (که خود به ۲ دسته نداشتن مهارت علمی
و عدم مهارت عملی تقسیم میشود.)
*) رعايت نكردن نظامات دولتى.
60 .وه 20
صفحه 121:
قانون چه میگوید؟
* در ماده 5٠ قانون مجازات اسلامى آورده شده است:
ا لل ل ا ۱
و ل ا ED ree eee
| ا 0
500 2 ا ا ل ا er ee
بر وروی ی براسرت رز اک رصان ری بر
معللجه يا عمل جراحىء خود نوعى از خطاست و به نظر مىرسد جنانجه يزشككف
متبحر و حاذقى به دليل سهلانكارى» بىاحتيلطى» بىمبالاتى و رعايت نكردن
ا ا ا ا ا ا ال ل
۱
چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت
۱ ا ا
121 60 .وه 20