صفحه 1:
صفحه 2:
۳
۳ تا i
۳
ne ۱
۳ 0
ار
صفحه 3:
تعریف خطای پزشکی
طا ها یا افشاهایی که ترسط گروه پرشکن ازع ينهد ومن تواتك متي با آسیب به
Ws luce le عامل اعتاهای تسبيسي اعصامات در تجریز دازر ٍ
روشباى درمائى تداخلات دازويى» اشتباه در يروسيجس جراحی > آشتباه در استاهه
از فنآورى و تجبيزات ؛ اشتباه در تفسير تستباى ياراكلينيك ميباشند.
© خطاهاى يزشكى از Malpractice متفاوت اند جرا خطا حادثه يا اشتباه
عليرغم حسن نيت است ولی in ble de so) Malpractice,»
با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.
صفحه 4:
خب ۱7
تعر یف خطای بزشکی
#قصور عدست یا ارتکاب عمل اشتباه در برنانهريرى يا
اجرا كه به طور بالفعل يا بالقوه باعث يكاتنتيجه
ناخواسته مىشود.
# اين تعریف به طور مشخص حیله‌های کلیدی علل خظا
(قصور يا ارتکاب. برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.
صفحه 5:
۱" pamaee
قصور يز
كوتاهي در اجراى استاتداد مراقبت هاى
يزشكى كه بايدبه عمل آيد .درحقيقت
قصورعبارت است ازترك فعل لازم
وياانجام فعل ممنوعه .
صفحه 6:
لوو سس
011
#از دیدگاه پزشکی LS pol
© خطاى پزشکی کوتاهی در اجرای اقدامات برنامه ریزی شده
یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب
می شود.
. براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور
تعریف شده است:
#اقدام یاعدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی,
مالی یا معنوی به بیما رشود,که البته این خطاها بسیار متنوع
اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گيرند.
صفحه 7:
اپیدمولوژی:
9۳۶ سزان نرگوی حاصل از عطاهای باتروژنیک رقررین out oe
هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا ۴
هزار مورد در سال. ۵
با این حساب‌پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ما: خطاهای پزشکی
سومین علت مر‌گ‌ومیس در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چپادم
مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مفزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار
زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.
صفحه 8:
اسم بر
con
خطاهای پزشکی سالانه بیش از حوادث و سوانح» سرطان پستان و یا ایدز
باعث مرگ و میر می‌شود
یسلا مپم‌ترین علل مرگ‌ومیر را بیماری‌های قلبی- عروقی. سرطان‌ها و
تروماها می‌دانیم.
۶ مقاله محله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مسپمترین علل مرگ‌ومیر
هستند و پاید در شبرست سپمترین علل مرگ‌ومیی دنیا قرار بگیرند.
طبق مطالعات اخیر دکتی باربارا استارنیله 5۵76610 272تظ از
دانشکده بپداشت و سلامت عمومی دانشگاه جانز‌هاپکنیز:
تراژدی خطاهای پزشکی سپم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از
کدارآن گذشت.
صفحه 9:
8 حطاحهای پزشکان سومین عاعل مر گ‌ومیر در کشور آمریکا
al
سالانه بیش از ۲۲۵ خزار هرگ به علت اشتباهات پزشکان تنها
در کشور آمریکا رح می‌دهد.
از این تحداد مرگ‌ومیر. ۱۲ زار مورد فقعط به علت انجام
جراحی‌های غیر ضروری اتعاق می‌افتد-
حدود حقت هزار مورد از این عرگ‌ومیرها تاشی از جویز
اشتیاه دازو‌ها است.
بیش از ۸۰ هزار مورد از مرگ‌ومیرهای قوق به علت برو
عقوتت‌هایی است که پزشکان توسط درمان‌ها پا ملاخالات حود
هر بیمار ایجاد گرده‌اند.
بلج یی ۱۰۶ هواز حورد از ادن عرگوعیرها تاشی از عوارضی
جانیی داروعاست. به عبارت دیگر حتی زمانی که پزشک داروی
متسب را تجویز می‌کند. در بسیاری ار موارد به علت عوارضص
جانبی این داروهای. بیمار قوت ی کند.
در عجموع: تمام این صسوارد باعت ۲۲۵ صزار مورد مرگ
پاتروژنیک در كثور اعريكا م ىشوند.
صفحه 10:
آمارهای کوبا
© شايد آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا
باورتان شود که:
* خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا
محسوب می‌شود:
#اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را
مشخص نمی‌کنند. چرا که:
٩ -1 اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را
بررسی کرده‌اند و اين عوارض در مواردی که بیمار به صورت
سريايى درمان ميشود نيز امكان بروز دارند. 0
*اگر بیماران سرپایی هم به اين موارد اضافه شوند آمار
افزایش پیدا خواهد کرد.
صفحه 11:
0
6 -2 اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند, در
Jb که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که
باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت
ناتوانی یا وخامت حال يا ناخوشی بیمار می‌شوند.
*اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن
است آمارهای فوق باز هم افزايش ul
مرگ ومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق
می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او
ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.(
صفحه 12:
تست سح
Firstly what has the impact been on
the patient
Death
Permanent Psychological Damage
صفحه 13:
7 17777
8 درصد از تماران بسری در بیمارستان دچار خطا با
عوارض ناخواسته می شوند.
نیمی از اين موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
#دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز يا بیشتر پس از عمل
جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است
(آیا قابل پیشگیری است؟)
صفحه 14:
Ste oo a
وضعیت کشورهای در حال توسعه
© برآوردها نشان می دهند که در کشورهای توسعه يافته به ازای هر ده
بیمار» يك بيمار در طول دريافت خدمات مراقبتى در بيمارستان صدمه
دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممکن است مسبب
پروز صدمه شده باشد.
#در كشورهاى در حال توسعه؛ احتمال اينکه بیماران در بیمارستان ها
صدمه ببینند بسیار بیشتر از احتمال آن در کشورهای صنعتی است.
خطر احتمالی عفونت های اکتساپی در بیمارستان در برخی کشورهای
در حال توسعه حدود ۲۰ برابر پیشتر از آمار اين عفونت ها در کشورهای
توسعه یافته می باشد.
صفحه 15:
۳ میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
“هر سنال در برشانا
0 از پذیرش < 900,000 بیماران مبتلا
جدود 1 بیلیون پوند در سال ضرف هریته های اقامت اسافی در
بیمارستان
به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی
0 نفر می میرند و يا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه
های پزشکی مجروح می شوند
0 میلیون پوند غفلت بالینی
بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی
صفحه 16:
= ae
#متاسفانه در ایران آمار مدوني در دست نیست اما به
نظر مي‌رسد که میزان خطاهاي پزشكي بسبار بالا
باشد؛ به دلایل:
#بدخطي نسخه‌هاي پزشكي و خوانا نبودن آنها,
#شلوغي داروخانه‌ها,
#عدم دقت مردم براي درک اهمیت اين داروها و شناخت خطرات
kay sel aos clas il و دا رجانه اران براي عراف
داره به خانواده‌ها همچنین
۴؟افزایش پرونده‌هاي ارجاعي شکایت
مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان
دهنده این ادعاست
صفحه 17:
خطاهای پزشکی دو نوعند:
اروش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود
خطادراجرای درنان "660101101 0۴ ۵۲۲0۲
ورف انتخایی ما از ريشه فتاه است خطا,در برنامه زیزی برای
بيمار “21330111106 "error of
در هر مرحله از ارائته خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز
پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد
صفحه 18:
خب ۱7
انواع خطاهای پزشکی
خطاهای انسانی شامل
تشخیص
تجویز
درمان
عطاهای سازمانی شامل,
ساختاری
فرآیندی
® خطای وایسته به تکنولوژی
صفحه 19:
صفحه 20:
لوو سس
.Cont
#در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت
مى گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از
بی احتیاطی, 1
نی مبالانی: 2
عدم مهارت و .3
اقدامات مناسب ونظامات دولتی cule, prs 4
می شود.
صفحه 21:
انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی :
© 0011111551012 11111113132 انجام لقدلم لشتبامط (blo)
© ذازوى اشتياة
© انديكاسيون اشتياة
© روش اتتقال اشتباه به بيمار مثلا تزريق وریدی بجای عضلانی
® طول مت درمان يا قراصل افتياة
نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او
© 0121551013 1111112213 عدم لقدلم لشتبامطا بىببالثى)
© ناتوانى در تنظيم
۰
۰
۰
عدم ذكر طول درمان يا دوز مورد نیاز
عدم تجويز روش استفاده توسط بيمار
عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بيمارى
صفحه 22:
9و
خطای فعال (10۲6نع۳ ۸۵0۷6) : اقدام يا عدم اقدام صورت
گرفته توسط ارلئه دهندگان خدمات بهداشتی و درملنی که فعالیتهای آنها می تواند
تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون
خستكى: استرس ؛ بار كارى :زياد و آموزش تاکافی هستند,
Jes Js ols : (Latent Failure) ky elas ®
مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در
سازمان ها می باشند. لین خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف, نضب نادرست
تجهیزات. نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه
خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.
صفحه 23:
PCa ek ane we ong
Scapelt Blunt ge لبه غير برنده
End
نياز به كدشت Obj جهت ظهور دارد
درل یه های محتلت مراقبت های درمانی است
(غیر مستقیم تاثی رگذار است )
بطور غير مستقیم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير
مستقيم با بيمار ) (تاثير كذار بر يرسنل »تجهيزات
»دارو )
معمولا قانون گذاری برنامه ریزی و آموزش
نامناسب سیب است
خطای مدیریت سازمان
Ac
e Error ى فعال
Sharp End لبه تيز جاقوى جراحى -١
) (يرسئل يا سيستم مراقبتى 502261
۲-سریعاو قوراً مشاهده مى شود
7- در نفطه تماس وخط اول در كيرى يرسئل و
بیماراست (بیمار - پرسنل )
۴-بظور مستفیم با خطا مرتبط است ( ارتباط
مستقیم با بیمار)
Ios ESS yao
۶-خطای عملکرد کار كنان (صف آول)
صفحه 24:
خب ۱7
فاکتورهای تاثیر گذار influencing Factors
#عراملي که فر وقرع با نتیجه حاذفة غیر سستقيم تاثیر می گذارند.
در هرمرحله ای امکان وقوع حادثه می باشد و برطرف کردن
عوامل تاثیر گذار نمی تواند از وقوع مجدد آن جلوگیری کند .
ولی می تواند ایمنی سیستم مراقبتی را بپبود بخشد.
صفحه 25:
ative Factors ۶ ٩ 5)
عواملی که مستقیما باعث ایجاد حادثه می شوند :
-١ برطرف کردن این عوامل باعث جلوگیری و کاهش شانس
ایجاد انواع مشابه حوادث در آینده می شود .
۲- این عوامل تقش سپمی در آنالیز حادثه دارد.
Root Cause Analysis-(RCA)
صفحه 26:
:* تحلیل علل ريشه ای خطاهای پزشکی
Root Cause Analysis
#تحلیل علل ريشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی
آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار
دهنده يا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ» واکنش
دارویی و ...) شده اند شناسایی می شوند.
#در اين تحليل به جای پرداختن به عملکرد افراد, در درجه
اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود.
#بدین صورت که از برخی Me خاص در فرآیندهای بالینی
که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در
فرایندهای سازمانی پیش رفته. اصلاحات بالقوه در
این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش
احتمال چنین خطاهایی در اينده اعمال نمود, شناسایی می
کند.
صفحه 27:
تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی ROOt Cause Analysis
*# رویکرد به خطاهای پزشکی:
خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.
[۱] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی us <Person Approach
[۲] دیدگاه جایع نگر یا رویکرد سیستمی ls | System Approach
در اين دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
# بر انعرش له عال عرابا ایماد کته لا
e
نحوه مدیریت خطاء
صفحه 28:
۱- رویکرد فردی ۳۴۰۲5۰۳۵۱
Approach
.ابه طور معمول پر‌خوره اولیه با یک خطاء پیدا کردن فرد خطا کار و س‌زنش کردن وی است.
#۰رویگرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فید خظاکار) کاملاً مشخص
است,
."با تأكيد بر اين اصل كه هر فردی به تنپایی پاسخگوی عمل خویش است.
۴دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد.
بر اساس جنين انتذلال» دان صورت وقوع خطا در يك عمل جراحئى؛ يدون :دن
نظر كرفتن علل و عوامل زمينه اى آنء تنبا فرد ياسخكو جراح ودر صورت
رخ دادن هر كونه اشتباه در مصرف داروى بيمارا
تنپا کسی که موّاخذه
می شود. پرستار خواهد بود.
صفحه 29:
ادامه رویکرد فردی:
,8تعامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت
گرفته متمر کز است
,#برای بپبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد
خطاکار. استفاده می شود.
آموزش اجباری»
هشدازء
وضع قوانين و
تعيين مجازات
صفحه 30:
۲- رویکرد سستمی : ۸۵۵۲۵۵6 5۷5۲6۲۲
در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار به خطاها به منوان
پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنبا جبت ارتقام عملکرد
سیستم بپسه پرد» نگریسته می شود.
بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطا کار
و مجازات وی می باشد. رویکرد سیستمی کوششی در جت تغییر
سپستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برای اين منظورء بايد به بررسى و تحليل عوامل زمينه اى تأثير
گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.
صفحه 31:
درون هس سيستم؛ نواقص متمددی وجرد دارد ولی اين نواقص هميشه منجر به
بروز خطا نمی شوند.
#بلکه خطا تنپا زمانی دوی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های
مختلف سیستم» به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگ رخ دهند و
زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
در واتع. حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی
متعدد موجوه در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و
تسپیدات امنیتی در نظر گرفته شده, عبور نمایند.
تتوالی رویدادهای فوق را که پیانگر آثر تجمعی نواقص موجود در سیستم
aid) در عوامل سازمانی» تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به
مدل ينس سوئیسی تشبیه کرده اند.
صفحه 32:
صفحه 33:
صفحه 34:
صفحه 35:
“Swiss Cheese theory exercise
صفحه 36:
خب ۱7
مانع
#مانع : اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از
وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد. اشیا
و ساختمان. وجهه و اعتبار سازمان» جامعه)
طراحی و اجرا می گردد .
صفحه 37:
خب ۱7
موانع» کنترل ها و لایه‌های دفاعی
لأموانع مبتنى بر اعمال انسان
لأموانع اجرايى و مديريتى
موانع طبیعی
" موانع فیزیکی
صفحه 38:
خب ۱7
موانع انسانی مانند:
#چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار
#امتحان كردن كرماى آب حمام قبل از شستشوی بیمار مسن
کنترل و مهار بیماران مهاجم
صفحه 39:
خب ۱7
موانع اجرایی مانند:
* پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهای شناسایی بیمار
#آموزش و نظارت
امضای حداقل دو نفر برای داروهای ویژه
صفحه 40:
موانع طبیعی مانند :
# استفاده از موانع زمانی» فاصله ای, نحوه قرار گرفتن و ذخیره اشیا/داروها . نحوه
استقرار بیماران مانند :
methiciline resistant Staphyloccous aureus ایزوله کردن بیمار
(MRSA)
* وجود پروسیجر برای تشخیص مرگ بیماران مغزی که به صورت مستقل توسط
ده پزشکانجام می شود و ١1 ساعت بعد مجدداً تكرار مى شود
* تجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا
* وجود پروسیجر برای کنترل داروهای تجویز شده در دارخانه مثلا تخصیص زمان کافی
(۱۰ دقیقه) بین چگ اولیه نسخه و ييجيدن نسخه
صفحه 41:
خب ۱7
موانع فیزیکی مانند :
با رکدهاء نگهداری برخی داروها در قفسه های دربسته. دستبند شناسایی
بیمار برنامه های کامپیوتری که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به
مرحله بعدی را نمی دهد ( در تکمیل پرونده بیماران) و ..
صفحه 42:
اثربخشی موانع
#مى توان گفت که معمولامواتمی که دربر گیزنده اقدامات اتساتی و اجرابی هبتند: شعیف ترین مواتم
هستند. از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان نیز جائزالخطا است.
e
در بخش بهداشت و درمان بکارگیری موانع انسانی و موانع اجرایی و مد؛ متداول تراز
دلیل این امر هم به خوبی مشخص نیست . اما مى « (Weak Failsafe) سایر موانع است
. توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به فعالیت های انسانی در این بخش دانست
درموانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوی تر می «Strong failsafe) sab
# با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در
مورد موانع اجرایی و انسانی)
صفحه 43:
6 ea age
قانون چه می‌گوید؟
ف قانون مجارات اسلامی آورده شده است: ٠ #دن ماده
جنانجه طبيب پیش از شروع درمان با اعمال جراحی از خرتض نا ©
ولی او برائت حاصل کرده باشد, ضامن خسارت جانی یا مالی یا
نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن
اس ا
با وجود اين. بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری #
دچار اشتباه شود, خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در
معالجه یا عمل جراحی, خود نوعی از خطاست و به نظر می‌رسد چنانچه
حاوفی یه دلیل سهلانگازی: بی‌احتباطی بی‌مبالاتی ورغایت sacs برشى
تكردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بيار صدمهاى بزفد,
كن | عمال وف با اجاره مار با ولی او باشد: ces طامن اس
جناتجة يرنقى مهارت و ذقت متغارف و معمول را ذر رشته كود بة خدمت
گرفته باشد, مرهون اجر و پاداش است. حتی اگر در مداوای بیمار موفق
نشود.