خطاهای پزشکی ۲

خطاهای پزشکی ۲

اسلاید 1: خطاها ی پزشکی

اسلاید 2: تعریف خطای پزشکی  خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، تداخلات دارویی ، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.

اسلاید 3: تعریف خطای پزشکیقصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.

اسلاید 4: قصور پزشکیکوتاهی در اجرای استانداد مراقبت های پزشکی که بایدبه عمل آید .درحقیقت قصورعبارت است ازترک فعل لازم ویاانجام فعل ممنوعه .

اسلاید 5: Cont.از دیدگاه پزشکی آمریکا: خطای پزشکی کوتاهی در اجرای اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود. . براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است: اقدام یاعدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیما رشود،که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.

اسلاید 6: اپیدمولوژی:آخرین آمار میزان مرگ‌ومیر حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا 225 هزار مورد در سال.با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.

اسلاید 7: conخطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود.معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم. مقاله مجله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز:تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنارآن گذشت.

اسلاید 8:

اسلاید 9: آمارهای گویاشاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که: خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود: اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمی‌کنند، چرا که: -1 اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرده‌اند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند. اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد.

اسلاید 10: Cont. -2 اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند، در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند. اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد. مرگ‌ومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.(

اسلاید 11: Firstly what has the impact been on the patientDeathDisabilityPermanent Psychological Damage

اسلاید 12: 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اسلاید 13: وضعیت کشورهای در حال توسعهبرآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

اسلاید 14:  هزینه مراقبت ناایمن29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده هر سال در بریتانیا 10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا حدود 1 بیلیون پوند در سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی 400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند 450 میلیون پوند غفلت بالینی بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی

اسلاید 15: آمار ايرانمتاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل: بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها، شلوغي داروخانه‌ها، عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها همچنين افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست

اسلاید 16: خطاهای پزشکی دو نوعند:روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

اسلاید 17: انواع خطاهای پزشکیخطاهای انسانی شامل تشخیص تجویز ثبت درمانخطاهای سازمانی شامل ساختاری فرآیندیخطای وابسته به تکنولوژی

اسلاید 18: اشتباه در تشخیصخطاهای پزشکیخطای انسانیخطای سیستمیثبتتجویزتشخیصدرمانفقدان تشخیصتاخیر در تشخیصاستفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشهامسیر اشتباه بالینیدارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباهدوز نامناسب بیش از حد کمتر از حدارزیابی و پایش نامناسب بیمارروابط و هماهنگیخطای مدیریتی سازمانیساختار/فرآیندخطای تکنولوژی/ تکنیکی

اسلاید 19: Cont.در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از بی احتیاطی، بی مبالاتی، عدم مهارت و عدم رعایت اقدامات مناسب ونظامات دولتی می شود.

اسلاید 20: انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:Human Commission انجام اقدام اشتباه(بی احتیاطی)داروی اشتباهاندیکاسیون اشتباهروش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطلاعات اشتباه از اوHuman Omission عدم اقدام اشتباه(بی مبالاتی)ناتوانی در تنظیم دوز عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیازعدم تجویز روش استفاده توسط بیمار عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

اسلاید 21: انواع خطا از نظر تمایز :خطای فعال (Active Failure) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند. خطای پنهان (Latent Failure) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.

اسلاید 22: خطاي فعال Active Errorخطاي مخفي Latent Error1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي ) لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد 3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است 6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول) خطاي مديريت سازمان

اسلاید 23: فاكتورهاي تاثير گذار influencing Factorsعواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.

اسلاید 24: فاكتورهاي مسبب : Causative Factorsعواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)

اسلاید 25: * تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی Root Cause Analysisتحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند. در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند.

اسلاید 26: تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا،

اسلاید 27: 1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

اسلاید 28: ادامه رویکرد فردی: .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

اسلاید 29: 2- رویکرد سیستمی : System Approachدر این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

اسلاید 30: Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

اسلاید 31: Patient Safety IncidentHow do accidents happen?Performance influencing factorsContributing factors‘stuff happens’

اسلاید 32: Patient Safety IncidentHow do accidents happen?Active failuresCare delivery problems‘someone made a mistake……..

اسلاید 33: Safety IncidentControls and defences Barriers …and no-one stopped them’

اسلاید 34: Swiss Cheese theory exercise

اسلاید 35: مانعمانع : اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد، اشیا و ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه) طراحی و اجرا می گردد .

اسلاید 36: موانع، کنترل ها و لايه‌هاي دفاعيموانع مبتنی بر اعمال انسان موانع اجرایی و مدیریتیموانع طبیعیموانع فیزیکی

اسلاید 37: موانع انسانی مانند:چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار امتحان کردن گرمای آب حمام قبل از شستشوی بیمار مسنکنترل و مهار بیماران مهاجم

اسلاید 38: موانع اجرایی مانند:پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهای شناسایی بیمارآموزش و نظارت امضای حداقل دو نفر برای داروهای ویژه

اسلاید 39: موانع طبیعی مانند :استفاده از موانع زمانی، فاصله ای، نحوه قرار گرفتن و ذخیره اشیا/داروها ، نحوه استقرار بیماران مانند : ایزوله کردن بیمار methiciline resistant Staphyloccous aureus (MRSA)وجود پروسیجر برای تشخیص مرگ بیماران مغزی که به صورت مستقل توسط دو پزشک انجام می شود و 12 ساعت بعد مجدداً تکرار می شود. تجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا وجود پروسیجر برای کنترل داروهای تجویز شده در دارخانه مثلاً تخصیص زمان کافی (10 دقیقه) بین چک اولیه نسخه و پیچیدن نسخه

اسلاید 40: موانع فیزیکی مانند : بارکدها، نگهداری برخی داروها در قفسه های دربسته، دستبند شناسایی بیمار، برنامه های کامپیوتری که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به مرحله بعدی را نمی دهد ( در تکمیل پرونده بیماران) و ...

اسلاید 41: اثربخشی موانع می توان گفت که معمولا ًموانعی که دربر گیرنده اقدامات انسانی و اجرایی هستند، ضعیف ترین موانع هستند، از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان نیز جائزالخطا است.در بخش بهداشت و درمان بکارگیری موانع انسانی و موانع اجرایی و مدیریتی متداول تر از سایر موانع است (Weak Failsafe) ، دلیل این امر هم به خوبی مشخص نیست ، اما می توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به فعالیت های انسانی در این بخش دانست .درموانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوی تر می باشند (Strong failsafe).با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی)

اسلاید 42: قانون چه می‌گوید؟ در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی آورده شده است: چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل کرده باشد، ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن است. با وجود این، بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری دچار اشتباه شود، خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در معالجه یا عمل جراحی، خود نوعی از خطاست و به نظر می‌رسد چنانچه پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهل‌انگاری، بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و رعایت نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمه‌ای بزند، ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد. چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت گرفته باشد، مرهون اجر و پاداش است. حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود.