فرم های آماری واحد بهداشت خانواده و تکمیل دفاتر ممتد (MIS)

صفحه 1:
يسم الله ال ر حمن الرحیم ۱ کارگاه آموزشی قور ‎se‏ آماری واحد بهداشت خانواده وتكميل دفاترمسشدز 1/15 ) فاطمه محمدی ۹۳۹/۳۰ 

صفحه 2:
فرمهای آماری برنامه کودکان شامل چه مواردی است؟ aye 

صفحه 3:
:اهداف و 5 اری انتظارمیرود فراگیران درپایان دوره آموزشی قادر باشند: ۱)فرمهای آماری برنامه های سلامت کودکان را نام ببرند. ۲) شاخصهای برنامه کودک سالم را بدرستی محاسبه نمایند. ۳) فرم چوب خط مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم را بدرستی تکمیل کنند. ۴)فرم جمع بندی مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم را بدرستی تکمیل کنند. ۵)فرم اطلاعات مانادر کودکان کمتراز "ماه رابدرستی تکمیل نمایند. ۶)فرم اطلاعات مانادر کودکان ۲ماهه تا۵ساله را بدرستی تکمیل نملیند. ۷)فرم گزارش تلفنی موارد مرگ کودکان ۱-۵۹ماهه را بدرستی تمیل نمایند. 

صفحه 4:
شاخص برنامه كودك سالم فرم جوب خط مراقبتهاى ادغام يافته كودى سالم 1 دک ۳ ۳ 00 a perce Ceyomene nels enter sea ge) ۱ hates os Ree Sear ae) ۳۹9۹ اى سا فرم چک لیست مصاحبه با والدین ۱ مت کودکان 

صفحه 5:
بای هی با 1 9 2 2 1۱ pecan aes einer eae) rere epee ey OS Ii nC on oa oad فرم جوب خط مراقبتهاى ادغام يافته كودك سالم ا ۱ ۳ ‏ل‎ aad 

صفحه 6:
مرکز / شیکه: نام واحد نوع واحد ستاد لآ مركزييداشتى درماتى شهرى لآ درصد استمرار مراقبت کودکان در سال اول زندگی(حداقل ۷ بار از ‎٩‏ بار) درضد استمرارمراقیت کودکان در سال دوم زندگی(حداقل آبراز ۲ بر درصد استمرار مراقبت کودکان ۸-۳ سال(حداقل ۳ باراز ۵بار) نام و سعت تکمیل کننده: قرم شاخص های برامه کودک سالم دورهتکمیل فرم :شش ماهان عنوان شاخص تعداد کودکان یک ساله كه حداقل هفت بار مراقبت شده اند تعدادكودكان يك ساله تخت يوشت تعداد كودكان دو ساله كه حداقل دو بار مراقبت شده اند تعداد كودكان دو ساله تحث يوشف تعداد کودکان هشت ساله که حداقل سه بار از ۳ تا ۸ سالكى) مراقبت شده اند تعدد کودکان هشت ساله تحث پوشثر معاوت امور بهداشتی دانشگاهعلوم پزشکی وخدمات بهداشتی و درمانی شهیدبهشتی مرکزبهداشتیدرمانیروستایی اس پاگه بهداشتی سل خانهپداشت شاخص کل VAT phat ‏تاريخ تكميل:‎ Je ۳ توضیحات از ۲ تا ۵ روزگی لغایت ۲ماهکی از ۱۵ ماهگی لفایت ۲۴ ماهکی از ۳ سالگی لغایت ۸ سالگی امضاء: نام و امضلء مسئول مرکز: 

صفحه 7:
مير موس ید ۱ 

صفحه 8:
مرکز بهداشتی درمانی: بايكاه بهداشت: دانشكاه علوم بزشكى شهيد بهشتى(معاونت امور بهداشتي). كله وداشكة .مركز/شيكه بهداثت و درمان أبادى اموستا دفتر مراقبت ممتد كودكان ‎bn mole 5 20 ele ;‏ 1 ]13 عي عل 35[ 48[ 5 بالات ال ال ۳ ا 547/27 ‎a‏ ‏3ه ‎wy ]10| 3‏ 0101 | سس سس سس سس سس سس مسا 3 4 2 46|23| 35 | كك كك كك كك 5 |34] م ‎vo‏ 28 |46| 35 ۳52152125 7 3 2 2 دجم اج ‎SSS‏ ‏| تعداد كودكان يك ساله كه حداقل غت بار مراقبت شده اند 3 5 ۱ وت 9 | تعداکودکان یکیال تحت 7 

صفحه 9:
مرکز بهداشتی درمانی: بايكاه بهداشت: دانشكاه علوم بزشكى شهيد بهشتى(معاونت امور بهداشتي). خلنه بهداشت: مركزاشيكه داشت و درمان آمادیاروسنا دفتر مراقبت ممتد کودکان و لا اش ری للم بت سس سس ‎ee ee i ee we 1‏ ‎fw» faol a‏ ها ۳ ‎wm 2‏ ]00 3 2 ]15 27 ]47 ۳۳ 3 م ]50[ | و 23 ‎fe 10] 3‏ 50/35[ 6 ات ‎sar 2‏ ]00 ‎B‏ ‎ve lala‏ 23 |46| 35 == = 20 مه زم 2 ‎uy > ]34| 5‏ 46|28] 35 ‎save 8‏ ]190 50 ‎rae 2‏ | داد کودکان یک ساله که حداقل هفت با تعدادکودکان یکساله تحت ‎ ‎ ‎ ‎397 ‎12 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎00] srs ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 10:
مرکز بهداشتی درمانی: بايكاه بهداشت: دانشكاه علوم بزشكى شهيد بهشتى(معاونت امور بهداشتي). خلنه بهداشت: مرکزاشیکه 4 بهداشت و درمان یدیا موس دفتر مراقبت ممتد کودکان م 3 رس 3 ‎aaa.‏ ‎[ae] aaa [rac ano] ar] va ;‏ ‎stn‏ | نك | کی ‎ ‏1 ]13 48/35[ 36 اكاك كككم 5 |وو 3 2 |15 سن سل 47/27[ 35 | | | | 0 م مد 5 3 1۳1 5 | 50 6 ل ‎a‏ ‏2 مده |۵۵ 3 ‎ ‎a | 26] 23 we fala ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 11:
ae 2 43۹ o/¢ | > ۵ 

صفحه 12:


صفحه 13:
مرکر بهداشتی درمانی: بایگاه بهداشت: دانشكاه علوم بزشكى شهبه يهشتى(معاونت امور بهداشتي). و مرکزانیکه داشت و درمان آبادى/روستا دفتر مراقبت ممتد كودكان أو |ف لاض عق و3 ای 1 |13 مم بل 5 15 9 10 2 46 21 46 میا مه 3 |47 ]| 36 تعداد کودکان دو ساله که حداقل دو بار مراقبت شده اند 33[ | تعدادکودکان دوساله تحت پوشش 12 7 a 

صفحه 14:
مرکر بهداشتی درمانی: بايكاه بهداشت: داتشكاه علوم بزشكى شهيه بهشتر(معارنت امور بهداشتي). و مرك ايكه يهدائت و درمان أبادى اموستا دفتر مراقبت ممتد كودكان ‎swine! Hg‏ ‎sven] OAT SG‏ sar 5 sige 0 sa 7 4 ]21 ]بر ی ‎sone 20‏ of ۶ [pal 5 300 5 6 = تعداد کودکان دو ساله که حداقل دو بار مراقبت شده اند | تعدادكودكان دوساله تحت | جوا كودكان دو پوشش | 2 ۳ NO T 1 00 

صفحه 15:
اشتی خر 2270001 بایگاه بهداشت: سود دیس سمدم خانه بهداشت: دفتر مراقبت ممتد کودکان آبادی/روسنا ‎ee aE] oe] men |‏ ‎ol ag‏ ‎vt a“ 135) 1‏ 48/35 | 36 ‎f‏ و اوه 3 2 |15 رط 77 |47 35.5 9 7 أمو 3ه ‎ye wlio] 3‏ 35 ]50[ 36 واه ‎oof van‏ 3 4 [21 ی ترش 23 |46] 35 مدا که امد 2 ‎gr [34] 5‏ 28 |46| 35 وا | ‎go] war‏ 3 6 |78] مرش حن 55 |47] 36 ‎i‏ ع امد ج ی تعداد كودكان دو ساله که حداقلدو با مراقبت شده اند سس ‎om‏ ‏2 | تعدادکودکان دوساله تحت پوشش ‎a‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎wou | aon | aw ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 16:


صفحه 17:


صفحه 18:
مرکز بهداشتی درمانی: بايكاه بهداشت: دانشكاه علوم بزشكى شهيد بهشتى(معاونت امور بهداشتي). خانه يهداشث: ‎IS‏ بهدائت و درمان آمادیروستا دفتر مراقبت ممتد كودكان ‎axl ae 1‏ ۳ ۳ ‎Gl‏ أ ‎al aca] yeas | MEI)‏ | متعم | * از | >« ات سس | ه أوأء امأ تشن ] لته شش یل ‎ome‏ ‎oe‏ سس سس 7 1 |13 ني نل 48/35[ 36 ‎a 8‏ | 3 2 |15 7 7 |47 35.5 0 305 3 3 ۱10۱ ل_ من 5 36 2 7 |00 3 ۳1 1 ‎wi # lala‏ 23 |46| 35 ‎ite 20‏ 35 ‎v2‏ 1 1 1 تعداد کودکان ۷و۸ساله که حداقل ۳ بار مراقبت شده اند > | 1 تعداد کودکان ‎ALIA GY‏ <| 3 

صفحه 19:
مرکز بهداشتی درمانی: ‎ieee,‏ دانشكاه علوم بزشكى شهيد بهشتر(معاونت امور بهداشتى) و مرکزانیکه داشت و درمان آبادی/روستا دفتر مراقبت ممتد كودكان 1 رات سای[ نت مرگ گرا سا 52 و لا | ممصو اس اش هه ‎sea‏ 0 ]2 | 3 لّ کیب | حم ص مس ]| = |م ماه ان تسس | مه ]مد | سای ‎i‏ || لل ل ان ‎ky fafa‏ 48/35[ 36 5 مس )00 3 2 او | با بی 4727 355 ‎su 0‏ ]50 3 تعداد کودکان ۷و۸ساله که حداقل ۳ بار مراقبت شده اند > 0 ‎ ‎ ‏تعداد کودکان ۷و۸ساله ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎th ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 20:


صفحه 21:
مرکز اشبکه معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشکي وخدمات بهداشتي و کد فرم108-09-01 درماني شهيدبهشتي تام واه فرم چوب خط اطلاعات مراقیت های ادغام یافته کودك سالم تاريخ تکمل: دوره تکمیل فرم : فصليٍ ‎Je‏ ۳ ‎ae‏ مركزيناختي دراي شيرى لآ مركزيهداشتي ديمائى روستايي یه یشتآ .اه بدا ‎3 ‎i ‏لا‎ ‏نامو سمت تكميل كنتده: أمضاء: نام و امضاء مستول مرکز: ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 22:
‎Saleen‏ معاونت آمور بهداشتی دانشگاه علوم پزشکي وخدمات بهداشتي و ‏درماني شهيدبهشتي ‏تام واه فرم جمع بندی اطلاعات مراقبت های ادغام یافته کودك سالم ‎ ‏ستاد مركزيعداشتى درماتى شهرى ‎3 ‎i ‎i ‎gaps‏ 000 تكميل شد ‎oe en SS‏ ‎ ‏نامو سمت تكميل كنتده: ‏دوره تكميل فرم : قصلي ‎a ‏مركزيعداشتى ديمائى روستايى ‏داد قرم عي 8896 غير ‏أمضاء: ‎۳ ‎spittin hd ‏نام و امضاء مسئو| ‏إل موكز: ‏كد قرم 1108-09-02 ‏تاريخ تكميل: ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 23:
۳۸-۸-۰۲ ‏معاونت مور بهداشتی دانشگاهعلوم پزشکی وخدمات بهداشتی و درمانی شهیدبهشتی ۰ کدفرم‎ Sl Se تام واحد فرم چك لیست مصاحبه با والدین داراي کودك زیر 8سال(مانا تريغ تکسل نوع واحد دوره تکمل فم سل ‎cates these Ge‏ لآ مركزيهداشتى درماتى روستابى [-] بايكاه ييداشتى [2] خانه ييداشت ]| » تغيرات لات شده در ميزان مايعات 9 ‎eal) dg ara Sb‏ رماخرردید تب 0 فقط لز مادر سوال شود جه تغيري درميزان مايمات ‎OS‏ بر خودم ند مس جر مخ مار علمت دید 1 گزینه ها 3 2 | 3 4 و مصاحجه شده. ‎Guibas TE gaat‏ ‎Sou‏ ‎RE et‏ امش هر دو اقرامش هر نو اي رایناز شته © از مقر سوال شود 

صفحه 24:
‎Sl Se‏ معاونتاموربهداشتی دانشگاه علوم بزشکی وخدمات بهداشتی و درمانی شهیدبهشتی ۰ کد فرم ‎she‏ فرم جمع بندي اطلاعات مانا در کودکان کمتر از 2 ماه تاريخ تكميل ‎ie aa DT‏ 5 ‏نع ود 0 ‏ستاد لآ مرکزبهداشتی ‎DD xt sep‏ مرکزیهداشتی ‎DD pty tee‏ يايكاه ببداشترل] خاتةيهدا ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ary ‎ ‎ ‏نام و سعت تکمیل کننده: امضاء: ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎Se, [wear [se ‎ ‏نام و امضله مسئول مرکز ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎5 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 25:
كودكان زير آماء بيه ماهه اول 

صفحه 26:
کود کان ز بر آماه بیه ماهه دوم 

صفحه 27:
کودکان زبر آماه سه ماهه سوم 

صفحه 28:
کودکان زير آماه ببه ماهه چهارم 

صفحه 29:
مرکز | شبکه ععاونت امور ببهداشتى دانشكاه علوم يزشكى وخدمات بهداشتى و درمائى شهيديهشتى ‎١‏ كدفرم تام واحد. فرم جمع بندي اطلاعات مانا در کودکان 2 ماهه تا 5 ساله تاريخ تكميل: دورهتکمیل فرم نسه مها تال ‎i 1‏ 1 | وألاعاءاء انا ءا ءاغاء الل اعاءاماء ]1 ‎glelebebe de ۱۱۱ E Eales‏ ‎t HPEPEVEPRLETEV]] FUELED ST a] sya} Yl 1۳‏ 5 1 كول دار هات سار اد اه هدهع کول وهای ما در ار دنه مه سل شش اج || سس جر بر || مد | ‎[atte‏ سدع | یس ‎STs =‏ ا عدت هم 1" =| حم | ‎we,‏ ‏ص ‎wre |e‏ | یی ملس ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏۳ = سس لها ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 30:
۶ -سال فعلی - سال فعلى - سال فعلى ‎١‏ - سال فعلى سال فعلی کوخ کان آجاهه لفسال بيه ماهه اول فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین 

صفحه 31:
كودكان ۲ماهه تا۵بال به ماهه ذوم سال ۵ - سال فعلی ۶ -سال فعلی - سال فعلى - سال فعلى ‎١‏ - سال فعلى سال فعلی ماه تیر تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تاپایان تیر 

صفحه 32:
کودکان ۲ماهه نا۵اسال سه ماهه سوم ۵ - سال فعلی ۶ -سال فعلی ۳ -سال فعلی - سال فعلى ‎١‏ - سال فعلى سال فعلی ماه مهر تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفندٍ فروردین تاپایان مهر 

صفحه 33:
کودکان ۲ماهه تا۵ابیال ببه ماهه چهارم سال ۵ - سال فعلی ۴ - سال فعلی ۳ - سال فعلی ۲ - سال فعلی ۱- سال فعلی سال فعلی ماه دی تا پایان اسقند فروردین تا پایان اسفند فروردین تا پایان اسفندِ فروردین تا پایان اسفند. فروردین تا پایان اسفند فروردین تاپایان دی 

صفحه 34:
1:۸-۰۷-۰۱ ‏معاوت آمور بهداشتی دانشگاهعلوم پزشکی وخدمات بهداشتی و درمنی شهیدبهشتی کد فرم‎ Sl Se تام واحد فرم: گزارش تلفنی مواد مرگ کودکان ۱-۵۹ ماهه تاریخ تکمیل: نوع واحد دوره تکمیل قرم :فور سال ستاد مرکزیهداشتی درمانی شهری مرکزیهداشتی درمانی روستایی ‎thy a‏ خانه يهداشت علت فوتایر اساس 90010 تام و سمت تکمیل کننده: أمضاء: نام و أمضاء مسثول مركز: 

صفحه 35:
رفرنس 0دستورالعملهای ارسالی از معاونت 0صورتجلسه های کارشناسی برنامه کودکان 

صفحه 36:
رسد نيوك ايام ‎i sLol¥ FF‏ ونیم هدنر ‎CHP sees‏ ره ‎a.‏ رن ۳ اهر ار بره دادم 22 مر 

صفحه 37:
دمن pera دای ورم ‎i, A‏ ‎Creel /‏ =