مدیریت بیماری های منتقله از آب و غذا به ویژه التور

مدیریت بیماری های منتقله از آب و غذا به ویژه التور

اسلاید 1: مديريت بيماري هاي منتقله ازآب و غذا به ويژه التور 22-21 خرداد 91

اسلاید 2: ◄درهمه شرایط و در همه زمان ها پیشگیری و کنترل بیماری وبای التور اولویت اول را در میان بیماری واگیر را دارامی باشد.◄ بیماری وبا علاوه بر سرعت بالای ابتلاء و سرایت و مرگ و میر بالا ، دارای جنبه های اجتماعی ، اقتصادی و سیاسی است .◄از سال 1344 آمار وبا درکشور ثبت می شود و هم اکنو ن نظام مراقبت التور یکی از قدیمی ترین ودقیق ترین نظام های مراقبت بیماری در کشور است. وبا

اسلاید 3: تعریف مورد مشکوک به وبا1- هر مورداسهال حاد آبكي درجمعيت 2سال به بالا مشكوك به وبا تلقي ميشود. 2-در هر مورد طغیان بیماری اسهال آبکی ( افزایش ناگهانی موارد بیماری ) صرف نظر از سن مبتلایان و یا شدت بیماری وبا

اسلاید 4: تعریف مورد قطعی وبا :فردی که دچار اسهال شده و ویبریوکلرایجدا شده باشد. از مدفوعشO1ویا O139وبا

اسلاید 5: تعريف مورد مشكوك به وبا ( تهیه نمونه برای آزمایش ) :1-هر فرد 2 سال و بالاتر مبتلا به اسهال حاد آبكي شدید یا متوسط در تمام فصول سال2- مرگ از اسهال در هر سنی ( تهیه نمونه از موارد تماس مورد مرگ – از فوت شده)3- هر مورد طغيان بيماري اسهال آبکی( افزایش ناگهانی موارد بیماری) در منطقه صرف نظر از سن و یا شدت بیماری (تهیه 2 نمونه سوآپ رکتال)4- مشکوک شدن به بیماری وبا توسط پزشک علی رقم عدم انطباق با تعاریف فوق ( نمونه گیری بدون لحاظ سن )تعاریف بیماری وبا برای مراقبت

اسلاید 6: 7تعريف اسهال حاد آبکی : دفع سه بار يا بيشتر اسهال آبکی روزانه که با روزهای ديگر متفاوت باشد ، به مدت کمتر از دو هفته تعاریف بیماری وبا برای مراقبت

اسلاید 7: در 45 سال گذشته آمار مبتلایان به وبا در کشوردر سال 1389 کمترین میزان را به خود اختصاص داد.

اسلاید 8: CHOLERA CASES/DEATH IN RECENT YEARS

اسلاید 9: وضعیت نمونه گیری در استان وبا

اسلاید 10: نام شهرستان کل مواردنمونه برداریجنسجنسگروه سنیگروه سنیتعداد نمونهآزمایش شده تعداد نمونهآزمایش شده محل سکونت محل سکونت ملیتملیتدرصد دسترسی به حد انتظار نام شهرستان کل مواردنمونه برداریزنمرد 2< 2≥    بیمارستانی      سرپایی(خارج بیمارستان)    شهر    روستا  ملیتملیتدرصد دسترسی به حد انتظار نام شهرستان کل مواردنمونه برداریزنمرد 2< 2≥    بیمارستانی      سرپایی(خارج بیمارستان)    شهر    روستا  ایرانیخارجیدرصد دسترسی به حد انتظار ابركوه1466977146011455690146087.0اردكان302143159268341091932267628319111.5بافق1387563138043958058138075.2بهاباد251015250025131225045.7تفت16473911521243121778713925144.8خاتم95504575202174435294178.5صدوق14779681443014758891452132.8طبس20891117136721219662146208083.1مهریز481238243413681842973741074810294.6میبد24379164243073170195481935075.6یزد95650245484710919376379416278417246.9جمع دانشگاه290514091496258731867922261978927263626976.6جدول فعالیت های نمونه برداری روزانه بیماری اسهالی برای مراقبت وبا

اسلاید 11: نام شهرستانسوشسوشجنسجنسگروه سنیتعداد تائیدشده در مواردتعداد تائیدشده در مواردمحل سکونتمحل سکونتملیتملیتوارده ازوارده ازنام شهرستانسوشسوشجنسجنسگروه سنیسرپایی(خارج بیمارستان)بیمارستانیشهرروستاتعدادفوتملیتملیتوارده ازوارده ازنام شهرستانکل مواردتائید شده وبااوگاوااینابازنمردگروه سنیسرپایی(خارج بیمارستان)بیمارستانیشهرروستاتعدادفوتملیتملیتوارده ازوارده ازنام شهرستانکل مواردتائید شده وبااوگاوااینابازنمرد≥ 20سرپایی(خارج بیمارستان)بیمارستانیشهرروستاتعدادفوتملیتملیتوارده ازوارده ازنام شهرستانکل مواردتائید شده وبااوگاوااینابازنمرد≥ 20سرپایی(خارج بیمارستان)بیمارستانیشهرروستاتعدادفوتایرانیافغانیمورد داخلیافغانستانیزد440134222202222جدول خلاصه مشخصات موارد مثبت بیماری وبا در سال 1390

اسلاید 12: • 99% موارد سال گذشته سروتیپ Ogawaبودند واز نظر ملیت 59 نفر افغانی(5%) ،5 نفر پاکستانی (نیم درصد) وبقیه ایرانی بودند.•براساس آنتی بیوگرام آزمایشگاه مرجع سلامت ویبروکلراها درایران در سال90 به کوتریوکسازول، فورازولیدون ،نالیدیکسیک اسید، مقاوم و در 50% مواردبه تتراسیکلین مقاومت نشان داده است و به سفكسيم و سيپروفلوكساسين حساسيت نشان داده است•گزارش نمونه برداری التور ماهانه و از طریق سیستم پورت استگزارش موارد مثبت التور فوری و تلفنی و سپس تکمیل فرم بررسی آن درسیستم پورت است.•طبق قانون تمام پزشکان مؤظف به گزارش فوری التور می باشد.وبا

اسلاید 13: • به دلیل بومی بودن اين بیماری درتمام نقاط کشورايران درتمام فصول سال به ویژه درمناطق پرخطر،حتی در صورتیکه در سالهای گذشته مورد مثبت وجود نداشته باشد.نظام مراقبت التور و نمونه برداری از موارد مشکوک اسهال حاد آبکی بايد با دقت و شدت بيشتري ادامه پیدا کند.• همه ساله کلیه پزشکان و کارکنان خدمات بهداشتی و درمانی در بخشهای دولتی و خصوصی باید تحت بازآموزی قرار گیرند و مسئولین سیاسی شهرستان و استان در مورد خطرات طغیان وبا حساس باشند و کمیته های درون بخشی و بین بخشی استانی و شهرستانی برای مقابله با التور تشکیل شود.وبا

اسلاید 14:

اسلاید 15:

اسلاید 16:

اسلاید 17: الگوهاي اپيدميولوژيك بيماري وبا

اسلاید 18: ويبريوها به صورت همزيست با زئوپلانكتونهاي آبهاي اقيانوسها زندگي مي كنندودرصورت مساعد شدن درجه حرارت وشوري اين آبها جمعيت آنها به شدت افزايش يافته واز طريق صدفها يا ديگر محصولات دريائي به انسانها منتقل مي شوند.سروتيپ O1داراي 3 بيوتيپ اوگاوا (AB)، اينابا(AC)،هيكوجيما(ABC) ميباشد.هر كدام از بيوتيپ هاي فوق داراي فنوتيپ التور يا كلاسيك ميباشند.

اسلاید 19: در شرايطي كه ويبريوها در شرايط نامساعد باشند به صورت خفته درآمده واز كشت آب نمي توان ويبريو جدانمود. وقتي ويبريوها وارد بدن انسانها مي شوند بيماريزائي آنها به شدت افزايش يافته وبا هر بار ترانزيت اين پاتوژنيسيته افزايش مي يابد. ويبريودر بعضي مواقع مثلا سبزي آلوده تا 14روززنده باقي مي ماند. اپيدمي هاي وبا به كرات با مصرف برنج مانده ، ماهي خام ، صدف،غذاهاي دريائي،خرچنگ پخته شده وسبزيجات وميوه تازه رخ داده است.

اسلاید 20: انتقال انسان به انسان وبا برخلاف شيگلوز بسيار نادر است.حشرات در انتقال بيماري وبا به استثناي اپيدميها مد نظرمي باشد. اپيدمي هاي وبا عمدتا در فصل گرم وكشورهائي كه گرماي هوا بيش از يك فصل طول مي كشد اتفاق مي افتد.عفونت همزمان با هليكوباكتر پيلوري وبعضي گروههاي خوني (o) نيز در افزايش ابتلا به وبا نقش دارند.

اسلاید 21: سروتيپ O1 مسئول ايجاد 7 پاندمي وبا درجهان بوده كه آخرين آن توسط بيوتيپ التوراز1961 دراندونزي شروع وتا كنون ادامه داشته است. ارتباط بيماري با آب در پاندمي سوم وكشف عامل بيماري توسط جان اسنو در پاندمي پنجم بوقوع پيوست.سروتيپ O139 از 1992 دركشوربنگلادش شروع وتاكنون ادامه دارد و مسئول پاندمي هشتم شناخته ميشود.ويبريوكلرا باحمله به روده كوچك وبه كمك آنتروتوكسين خودواز طريق فعال كردن CAMP ايجاد يك اسهال ترشحي شديد حاوي مقادير زياد كلر،پتاسيم،سديم وبي كربنات وآب مي نمايد كه گاهي حجم آن به يك ليتردر ساعت مي رسد و بيمار در ظرف 4تا12 ساعت به شوك ودر ظرف 18 ساعت به كام مرگ فرو ميرود.

اسلاید 22:

اسلاید 23: جان اسنو در 1849 در لندن روش انتقال وبا و رابرت كخ در 1883 ويبريو كلرا را از ترشحات روده بيماران جدا كرد.ويبريو كلرا نمك دوست،‌ صفرا دوست،سرمادوست(حتي يخ)، حساس به خشكي، اسيدمعده وگرماي بالاي 65 درجه ميباشد.

اسلاید 24: درمان وبا1-اساس درمان وبا جايگزيني آب والكتروليت هاي از دست رفته است.در بين الكتروليتها پتاسيم از همه مهمتر مي باشد.( كلرا سيكا) . داروهاي قابض مثل ديفنوكسيلات و لوپراميد و آنالژزيك ها در درمان وبا جايگاهي ندارند.2-مهمترين واساسي ترين روش در اكثر موارد وبا (كم آبي زير 10%)مايع درماني خوراكي است وحتي پس ازلزوم مايع درماني وريدي در اسرع وقت چه مستقيماً يا حتي با NG tube مايع درماني خوراكي با ORS شروع شود.3- انديكاسيونهاي درمان وريدي:الف-تمام موارد اسهال شديد(دهيدراتاسيون بالاي 10%)ب-اسهال متوسط به طوريكه فرد قادر به آشاميدن وخوردن نباشد.ج-فردي كه در هر 24ساعت بين 10 تا20 سي سي مايع به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن(120 سي سي در هرساعت)از دست بدهد.

اسلاید 25:

اسلاید 26: 4- درمان وبا 2 فاز دارد: Rehydration,Maintenace5-فاز Rehydration :به4 ساعت زمان نياز دارد.در وباي شديد 50-100 سي سي به ازاي هر كيلوگرم وزن درساعت(3تا6ليتر براي فرد 60 كيلوئي) . بهترين مايع رينگر لاكتات بوده و از محلول نرمال سالين نبايد استفاده شود زيرا اسيدوز متابوليك را نمي تواند اصلاح كند.6- در كودكان كه دسترسي به رگ دشوار مي باشد و بدليل كاهش هوشياري گذاشتن لوله معده خطر آسپيراسيون را بهمراه دارد از تزريق داخل استخواني مايعات استفاده مي شود.7-فاز Maintenace: زماني كه علائم دهيدراتاسيون فروكش نموده و حجم ادرار به 5/0 سي سي به ازاي هركيلو گرم وزن به ساعت رسيد فاز نگه دارنده شروع مي شود . بهترين مايع براي اين فاز ORS است كه بيمار بايد هرساعت بين 500 سي سي تا يك ليتر بنوشد.بهترين مايعات بعد از ORS آب ميوه هاي رقيق شده كه اسمولاريته پائيني دارند، مي باشد .8- شاخصهاي ترخيص بيماران : الف) حجم ادرار بيش از 40 سي سي در يك ساعت باشد.ب) حجم مدفوع كمتر از 400 سي سي در ساعت باشد.ج) بيمار بتواند 600 تا 800 سي سي ORS يا مايع مشابه آنرا در يك ساعت بنوشد.

اسلاید 27: آنتي بيوتيك تراپي1- نقش دوم را در درمان وبا داشته و در بيماران مبتلا به وباي شديد طول مدت بيماري را كمتر نموده و حجم مدفوع را به كمتر از نصف زمان اسهال كاهش مي دهد.2- داكسي سيكلين و تترا سيكلين داروهاي اصلي و انتخابي درمان وبا هستند . داكسي سايكلين 300 ميلي گرم ( سه كپسول ) و در كودكان زير 7 سال درمان انتخابي كوتريموكسازول ، اريترومايسين يا فورازوليدون مي باشد .3- خانمهاي حامله با اريترومايسين يا فورازوليدون درمان مي شوند و بررسي ها در ايران نشان داده كه سروتيپ هاي التور نسبت به كوتريموكسازول مقاومت دارند ولي نسبت به ساير آنتي بيوتيك ها حساس هستند.4- سيپرو فلوكساسين 250 ميلي گرم هر 12 ساعت به مدت سه روز يا يك دوز 1 گرمي در بالغين از اثر بخشي خوبي برخوردار است.

اسلاید 28: 4- سيپرو فلوكساسين 250 ميلي گرم هر 12 ساعت به مدت سه روز يا يك دوز 1 گرمي در بالغين از اثر بخشي خوبي برخوردار است.5- داروي آزيترومايسين براي كودكان به صورت تك دز به ميزان 20 ميلي گرم /كيلوگرم در وباي خيلي شديد توصيه شده و معادل اريترومايسين به مدت سه روزاثربخشي داردو بعلت تك دزي بودن و قابل تحمل بودن براي بيمار و احتمال مقاومت كمتر ارجح است .

اسلاید 29: توصيه هاي پيشگيري درطغيان وبا1- وبا واكسن موثري ندارد.واكسنهاي موجود براي ورود افراد حساس به مناطق آندميك واپيدميك توصيه ميشود وهر 6ماه يكبار تكرار آن لازم است.(LPS باسيل)2-دفع صحيح مدفوع (بويژه بيماران)وتهيه آب وغذاي سالم وبهداشتي براي مردم مهمترين اركان پيشگيري است.3-ضد عفوني سبزي وميوه قبل از مصرف با پركلرين ونظارت همه جانبه برفروشندگان آنها4-آموزش عدم استفاده از يخهاي صنعتي جهت خنك نمودن مستقيم آب آشاميدني 5- عدم استفاده از آب لوله كشي تا يكساعت پس ازوصل مجدد در مناطقي كه قطع مكرر آب وجود دارد.

اسلاید 30: 6- حفظ كلر باقيمانده آب آشاميدني در حدحداقل 1PPM تا فروكش كردن طغيان7-تشديد نمونه برداري ازآب(ازنظرالتور) ومواد غذائي (به ويژه سبزي) 8-تشديد نمونه برداري از موارد اسهال وبالا بردن شاخص نمونه گيري (4%جمعيت زير5سال منطقه)9-تشديد نظارت بر وضع بهداشتي استخرهاي شناوتفرجگاهها10-آموزش مردم بر عدم استفاده از بستني وآب ميوه سنتي وغيرپاستوريزه 11-آموزش مردم در خصوص عدم استفاده از آب چاه وقنات وچشمه وجوشاندن اينگونه آبها به مدت يك دقيقه قبل از مصرف

اسلاید 31: 12-آموزش تهيه كلر مادربه مردم وتشويق استفاده از آن در مناطق با آب آشاميدني غير سالم 13-كنترل شبكه هاي آب ومرمت شكستگيها در اسرع وقت14-تشكيل كميته هاي التور در شهرستانها با هماهنگي فرمانداري ،آب وفاضلاب ،شهرداري ،مجامع امور صنفي و...15-گزارش تلفني روزانه موارد مشكوك به وبا و(NAG )به سطح استاني وسپس مركز مديريت بيماريها16-گزارش كتبي طغيانهاي احتمالي با تعيين source اوليه17-پيش بيني نيازهاي داروئي وآزمايشگاهي لازم وارسال به مركز بهداشت استان 18-آموزش رده هاي محيطي وتاكيد براهميت بيماريابي ،مراقبت ونظارت هاي بهداشت محيطي درشرايط بحراني

اسلاید 32: موفق باشيد