مدیریت ریسک در حوزه سلامت

مدیریت ریسک در حوزه سلامت

اسلاید 1: به نام خدا

اسلاید 2: مدیریت خطر (ریسک) کمیته ایمنی بیمار فاطمه سخاوت

اسلاید 3: 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

اسلاید 4:

اسلاید 5: آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.

اسلاید 6: تعاریفمخاطره : هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه، بیماری یا مرگ افراد، آسیب یا تخریب یا از دست دادن تجهیزات و دارایی سازمان شود.ریسک : احتمال مخاطره یا عواقب بد، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیبشدت : نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه، آسیب به اموال، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد.احتمال :احتمال رخ دادن یک رویداد

اسلاید 7:

اسلاید 8: علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سلامتافزایش ایمنی بیمارافزایش انتظارات بیمار، متخصصان و کارکنانفشارهای رقابتی در بازار سلامتفشار مداوم هزینه های داخلیارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها، که از سوی دولت مطالبه میشود.افزایش سطح شکایات، ادعاها و شکایت های قانونیتحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد.

اسلاید 9: چهار روش مدیریت ریسکاجتناب از خطربه حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطرانتقال خطرپذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

اسلاید 10: مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی، ارزیابی، و کاهش خطر آسیب به بیماران، کارکنان، و ملاقات کنندگان

اسلاید 11: مدیریت ریسک در مراقبت سلامتمدیریت خطر :  شناسایی، بررسی، تجزیه و تحلیل، و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

اسلاید 12: رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای واکنشی و بلادرنگ آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

اسلاید 13: 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک زمینه سازیشناسایی ریسکتحلیل ریسکارزیابی ریسک استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسکبررسی ونظارت مداومارتباطات موثر و مشاوره

اسلاید 14: کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟تجارب قبلی افراد با تجربه در سازماناسناد و مدارک، گزارش ها، پروتکل ها، روش های اجرایی، برنامه ها، آموزش ،...بازرسی، ممیزی داخلی، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...مصاحبه ها، نظرسنجی ها ،...

اسلاید 15: ارزیابی ریسکشرح آن دقیقا معانی واژه های “ احتمال “ و“ شدت“ خطر را شامل می شود. ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش ان میگردد.

اسلاید 16: پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمالتقریبا قطعیاحتمالا متوسط بعید نادر؟بی نهایت بسیار بالامتوسطکمقابل اغماض؟

اسلاید 17: ناچیز: هیچ عملی مورد نیاز نیست.قابل تحمل: هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست.متوسط: اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود.اساسی: فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. تحمل ناپذیر: فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد.سطح ریسک

اسلاید 18: رویکرد واکنشی تحلیل ریشه ای علل وقایع

اسلاید 19: آسیب های نا خواسته Sentinel Event : رویداد فاجعه آمیز (غیرمنتظره و همراه با مرگ یا ناتوانی جدی جسمی یا روانی)Adverse Event: رویدادناگوار (حین اقدام درمانی و بدون ارتباط با بیماری زمینه ای با ایجاد ناتوانی یا افزایش مدت بستری)Near miss: رویداد نزدیک به خطا (به علت خوش شانسی یا مداخله به موقع، بیمار صدمه جدی ندیده است)

اسلاید 20: علت ریشه ای چیست؟علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن، از رخ دادن مجدد شرایط)مانند خطا در انجام یک روش( جلوگیری می شود.

اسلاید 21: نشانه ای از مشکل ”علف هرز“ در بالای سطح(قابل مشاهده) علت های زمینه ای ”ریشه“ در پایین سطح(غیر قابل مشاهده) 

اسلاید 22: تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادثروش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند. همچنین می تواند در تحلیل رویداد های(Near misses) مورد استفاده قرار گیرد.

اسلاید 23: هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ایبه منظور اگاهی ازاینکه : *چه اتفاقی افتاده است؟*چرا اتفاق افتاد است؟ *چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود؟تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

اسلاید 24: بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است.یک فرایند پرسشی است Questioning Process سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند.RCA

اسلاید 25: مراحل تحلیل تدابیرحفاظتی شناسایی منابع بالقوه یا قطعی ایجاد یک رویداد و شناسایی عارضه های قطعی یا بالقوه متعاقب آنشناسایی تدابیرحفاظتی ((Safeguards موجود و تعیین اثربخشی آنهابرنامه ریزی برای تقویت تدابیرحفاظتی ضعیفشناسایی و استفاده از تدابیرحفاظتی جدید

اسلاید 26:

اسلاید 27: سئوالات مورد نظردقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟

اسلاید 28: سئوالات مورد نظرآیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟

اسلاید 29: فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ایسازماندهی تیم جمع آوری اطلاعات تعریف رویداد تعیین علل سطحی شناسایی علل ریشه ای شناسایی استراتژی های کاهش خطر استقراراستراتژیها ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته

اسلاید 30: موانع تحلیل علل ریشه ای وقایعفرهنگ تنبیهتأثیر احساسی رویداد بر پرسنلاطلاعات ناکافی در مورد رویداد زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبودمقاومت در برابر تغییرعدم حمایت از طرف مدیرانعدم حمایت در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیمارانغرورکمبود دانش

اسلاید 31: 9 راه حل ایمنی بیمارتوجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای داروییتوجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطاارتباط موثر در زمان تحویل بیمارانجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمارکنترل غلظت محلول های الکترولیتاطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدماتاجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله هااستفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقاتبهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی

اسلاید 32: با سپاس