مدیریت ریسک در حوزه سلامت

صفحه 1:
به نام خدا 

صفحه 2:
مدیریت خطر (ریسک) کمیته ایمنی بیمار فاطمه سخاوت 

صفحه 3:
HAVE COME To. INFORM YOU ABOUT THE RISKS OF YOUR OPERATION. * ۱۶-۱۰ درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند. * نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. * دو سوم مرگ و میرهای جراحی ۳ روز ؛ پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟) 

صفحه 4:


صفحه 5:
آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدبربت ربسک جهت شناسایی نقابص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد. 

صفحه 6:
تعاریف * مخاطره ؛ هر وضعیت واقعی با بالقوه که می تواند باعث صدمه. بیماری با مرگ افراد. آسیب يا تخریب يا از دست دادن تجهیزات و دارایی سازمان شود. * ویسک : احتمال مخاطره یا عواقب بد. احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب * شدت : نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه. آسیب به اموال. و با دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد. * احتمال :احتمال رخ دادن یک رویداد 

صفحه 7:


صفحه 8:
علل نیاز به مدیریت ريسك در نظام سلامت * افزایش ایمنی بیمار * افزایش انتظارات بیمار. متخصصان و کارکنان * فشارهای رقابتی در بازار سلامت ۱ * فشار مداوم هزینه های داخلی \ * ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها. که از سوی دولت مطالبه ميشود. * افزایش سطح شکایات. ادعاها و شکایت های قانونی * تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد. 

صفحه 9:
چهار روش مدیریت ریسک * اجتناب از خطر * به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطر * انتقال خطر * پذیرش برخی با تمامی عواقب ناشی از خطر 

صفحه 10:
مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: * انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی, ارزیابی. و کاهش خطر آسیب به بیماران. کارکنان, و ملاقات کنندگان 

صفحه 11:
مدیریت ريسك در مراقبت سلامت مديريت خطر : شناسایی. بررسی, تجزیه و تحلیل, و ارزیابی خطرات انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح. کاهش پا حذف خطرات قابل شناسایی 

صفحه 12:
رویکرد مدیریت ریسک * رویکردهای "واکنشی " و "بلادرنی " * آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) * جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ) 

صفحه 13:
۷ مرحله در فرایند مدیریت ریسک * زمینه سازی * شناسایی ریسک * تحلیل ریسک * ارزیابی ریسک * استراتژی جهت کاهش. حذف و با انتقال ریسک * بررسی ونظارت مداوم * ارتباطات موثر و مشاوره 

صفحه 14:
کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ + تجارب قبلی * افراد با تجربه در سازمان * اسناد و مدارک. گزارش ها. پروتکل هاء روش های اجرایی. برنامه هاء آموزش..... * بازرسی. ممیزی داخلی. هشدارهاء حوادث و سوانج ثبت شده. شکایات.. * مصاحبه هاء نظرسنجی ها .... 

صفحه 15:
ارزبابی ریسک * شرح آن دقیقا معانی واژه های " احتمال "و" شدت* خطر را شامل می شود. * ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش آن میگردد. 

صفحه 16:
‎omy‏ از شناسایی و تجزبه و تحلیل ریسک. می توانیم ‏ارزیابی کنیم : احتمال تقریبا قطعی احتمالا متوسط 

صفحه 17:
* ناچیز: هیچ عملی مورد نیاز نیست. * قابل تحمل: هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست. * متوسط: اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود. * اساسی: فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. * تحمل نايذير: فعاليت بايد تا زمانى كه ريسك كاهش يابد شروع نشود و اكر كاهش ريسك امكان يذير نيست فعاليت به كلى انجام نكردد. 

صفحه 18:
رویکرد واکنشی تحليل ريشه ای علل وقابع 

صفحه 19:
آسیب ‎cla‏ نا خواسته ‎Event *‏ 56۱۱11061 : رویداد فاجعه آمیز (غیرمنتظردو همیله بامرگیانناتولنی‌جدی ‏جسمويا رولنىيى * ۲۷6۲۲ ۸0۷6۲56: رویدادناگوار «حیرقدلم دیملنی و بورایتباط با بسیماروزمینه لوب‌الیجاد ناتولنییا * ۲/55 62۲: رویداد نزدیکبسه خطالبه علتخوش شانسويا مداخله به موقع بيمار صدمه جدى 

صفحه 20:
1. a. os ‏علت ريشه ای چست:‎ * علت ريشه ای اساسی ترین عامل يا عوامل سببی است که در صورت اصلاح يا حذف آن از رخ دادن مجدد شرایط)مانند خطا در انجام یک روش( جلوگیری می شود. 

صفحه 21:
نشانه ای از مشکل "علف هرز" در بالای سطح(قابل مشاهده) علت های زمینه ای "ريشه* در پایین سطح(غیر قابل مشاهده) 

صفحه 22:
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث * روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناساپی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند. * همچنین می تواند در تحلیل رویداد ‎Near misses), clo‏ مورد استفاده قرار گیرد. 

صفحه 23:
هدف از تجزیه و تحلیل علت ريشه ای * به منظور اگاهی ازاینکه : #چه اتفاقی افتاده است؟ #چرا اتفاق افتاد است؟ #چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود؟ ** تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

صفحه 24:
RCA * بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است. * یک فرایند پرسشی است ۳6۲۵6655 391165181011111 * سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند. 

صفحه 25:
مراحل تحلیل تدابیر حفاظتی * شناسایی منابع بالقوه با قطعی ایجاد یک رویداد و شناسایی عارضه های قطعی با بالقوه متعاقب آن * شناسایی تدابیرحفاظتی ‎Safeguards))‏ 99290 9 تعیین اثربخشی آنها * برنامه ریزی برای تقویت تدابیرحفاظتی ضعیف * شناسایی و استفاده از تدابیررحفاظتی جدید 

صفحه 26:
Area or process under study Individuat factors Working ‘condition factors a Patient factors Team and social factors ipment Taskor | | ¥en activity resources ‏ده‎ factors 2 \ and training factors Strategie and organizational factors Communication |/ Education 0 factors 

صفحه 27:
سئوالات مورد نظر * دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ * چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ * آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ "* آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ " * علل ريشه ای منجر به حادثه نا خواسته يا هرخطا چه بوده است؟ 

صفحه 28:
سئوالات موره نظر * آیا هر گونه خطا یا علل ربشه ای به خاطرسیستم نامناسب و يا نارسایی سیستم بوده است؟ * آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟ * اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟ * آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟ * آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟ 

صفحه 29:
فرایند تجزبه و تحلیل علت ریشه ای * سازماندهی تیم * جمع آوری اطلاعات تعریف رویداد شناسایی استراتژی های کاهش خطر ** استقراراستراتژیها * ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته 

صفحه 30:
9 ۳ 5 موانع تحليل علل ريشه اى وقابع * فرهنگ تنبیه * تأثیر احساسی رویداد بر پرسنل * اطلاعات ناکافی در مورد رویداد * زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند ۵ کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود مقاومت در براب تغییر عدم حمایت از طرف مدیران * عدم حمایت در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران غرور * کمبود دانش 

صفحه 31:
‎٩‏ راه حل ایمنی بیمار ‏* توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای داروبی ‏* توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا ‏ار تباط موثر در زمان تحویل بیمار ‏انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار ‏* کنترل غلظت محلول های الکترولیت ‏* اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات ‏اب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها ‏* استفاده صرفا یکباره از وسایل تزربقات ‏* بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت ‏های سلامتی ‎ 

صفحه 32:
با سپاس 1 |