صفحه 1:
صفحه 2:
صفحه 3:
«مراقبت بعد از ایست قلبی
(Post Cardiac Arrest 6۵۲6۲
>
صفحه 4:
مقدمه:
مراقبت بعد از احیا یک جز مهم از ۸15به شمار می رود چون بیشتر مرگها در 24 ساعت
اول ایجاد مى شود . به اين دلیل که سیستمهای متعددی در اثر ایست قلبی آسیب می
بینند. رویکردی که برای مراقبت بعد از احیا اتخاذ می شود به مراقبت از سیستمهای متعدد
معطوف است. برنامه هایی که برای اين کار اجرا می شوند باید شامل رویکرد
سیستماتیک به موارد زیر باشند : القای هیپوترمی, به ایده آل رساندن وضعیت همودینامیک
و تبادل گاز, انجام ۴۱ در مواردی که اندیکاسیون دارد . کنترل قند خون. و تشخیص:
درمان, و تعیین پیش آگهی نورولوژیک.
قدم اول در مراقبت بعد از احیا اطمینان از وضعیت راه هوایی و تنفس بیماراست.
مانیتورینگ بیمار باید تا زمانی که ریتم پایدار شود ادامه یابد
آسیب مغزی و ناپایداری قلبی عروقی تعیین کننده های اصلی بقا بعد از ایست قلبی
در کل شایعترین علت ایست قلبی ایسکمی کروتر است .
صفحه 5:
* اهداف اختصاصی مراقبت های بعد از احیا:
3) کنترلدماعب دنب راعب الاب ردنب_قا و بهبودعن ورولوژیک
9)شناساییو درمان۸5
) برقرارعب هترین‌حا لقهویه مکانیکیی راعبه حدلقل,ساندن‌آسیبویوی
eels نارسایی‌چندعضوعو حمایناز عملکرد یک‌عضو درصورتیکه نیاز
باشد.
6)ارزیابییمار از جهن یشآگهیبراعب هبود -(prognostication)
)اک مکبه ن جانبافتگانب راعد ریاف خدمانب ازتولنی
صفحه 6:
«مرور کلی بر مراقبت بعد Lol jl
صفحه 7:
صفحه 8:
1. قدم اول در مراقبت بعد از احیا اطمینان از وضعیت راه هوایی و تنفس بیماراست.
(۵کارگذاری یک راه هوایی پیشرفته و یا تبدیل مثلاً ۱۱۷۸ به لوله تراشه در اين مرحله بايد مدنظر
بالا بردن سر با زاویه 30 درجه ممکنست به کاهش ادم مغزی کمک نماید.
")با لینکه ممکنستدر هنگام 0۳ از اکسیژن10096 استفاده شود, بعد از احیا باید غلطت
اکسیژن‌دمیرا به بایینترین‌حدیک مه بتولند اشباع اکسیژن‌را مساوعی ا با لثر از 9496 حفظ
کند نگهداشتالته ممکن‌استک اهش لافاصله اکسیژنم1009 در صحنه حادثه تا یسیدنبه
بیمارستانو در احیاعداخل, یمارستانت | لنتقا لب ICU a sla ممکزن شود.
(> ونتیلاسیون بیمار با ریت 12- 10 در دقبقه شروع می شود و با هدف رسیدن ۴6۲6۵2 به 40-
5 میلی متر جیوه با ۴۵602 به 45- 40 میلی متر جیوه ثیتره می شود. هیپروننیلاسیون علاوه
بر کاهش بازگشت وریدی با کاهش ۳002 مستقیماً جریان خون مغز را کاهش می دهد.
صفحه 9:
* 2. مانیتورینگ بیمار باید تا زمانی که ریتم پایدار شود ادامه یابد. فشار خون سبستولیک
حداقل 90 میلی متر جیوه و یا ۱۸۸۴ حداقل 65 میلی متر جیوهباید یا با بولوسهای مایع
(مایع سرد در صورتی که القای هیپوترمی نیز مدنظر باشد) یا در صورت نیاز دوپامین,
نوراپی نفرین, و يا اپی نفرین حفظ شود.
3 آسیب مغزی و ناپایداری قلبی عروقی تعیین کننده های اصلی بقا بعد از ایست قلبی
هستند. القای هیپوترمی تنها مداخله ایست که تا به امروز برای بهبود نورولوژیک موثر
شتاخته شده است و باید برای هر بیماری که بعد از برقراری) 805 قادر به پیروی از
دستورات کلامی نیست به کار گرفته شود.
صفحه 10:
۴ 4. در کل شایعترین علت ایست قلبی ایسکمی کرونر است . یک الکتروکاردیوگرام 12
sad باید بعد از احیا گرفته شود تا وجود صعود 51 و نیز وقوع 1888 جدید با احتمالا
جدید شناسایی گردد. انجام ۴۱ به همراه هیپوترمی خطر قابل توجهی دربر ندارد و
ایمن است. حتی در غیاب صعود 5۲ نبز ممکنست تمهیدات درمانی (حتی ۱در صورت لزوم)
برای 265 در نظز گرفته شود و نباید از ارائة این: درمانها به دلیل گومانوز بودن وبا آلقای
هیپوترمی برای ببمار, امتناع نمود.
5. تعیین پیش آگهی نورولوژیک برای بیمار بعد از احیا کاری دشوار است , حتی اگر
برای بیمار القای هیپوترمی انجام نگرفته باشد ؛ اما این زمان ممکنست برای بیمارانی
که تحت هیپوترمی قرار می گیرند بیشتر هم باشد, به صورتی که حتی بیماران کوماتوز
این شانس را دارند تا بهبودی کامل نورولوژیک خود را به دست آورند؛ به عبارت دی
20-06 از بيماراني كه به دليل ايست قلبى با حالت كوما وارد بیمارستان می
شوند مى توانند بيش آكهى مناسبى از نظر نورولوزيك داشته باشند.
صفحه 11:
كنترل هدفدار دماى بدن بيمار (016ا 756166136 13206660
(Management
صفحه 12:
* 1. اگر ریتم اولیه ۷۴ بوده باشد, القای هیپوترمی تا دمای 34- 32 درجه در بیمارانی که
بعد از 8056 به دستورات کلامی پاسخ معنی داری نمی دهند به مدت 24- 12 ساعت
(در نوزادان تا 72 ساعت هم امتحان شده و ایمن بوده است) در بهبودی نورولوژیک
موثر خواهد بود؛ اين وضعیت طبق چندین مطالعه برای بیماراني که خارج از بیمارستان
با هر ریتمی دچار ایست قلبی شده اند صادق بوده است. دو مطالعه دیگر نیز اين
سود را هم در داخل و هم در خارج از بیمارستان (برای ریتمهای اولیه غیر ۷۴)
نشان داده اند.
* نکته:
به طون كلى مى موآن القاى هييوترهى: رأ برای کلیه بیماران با زیتم
اوليه الاهمراه با ريتمهاى ديكر داخل بيمارستانء و تالا همراه با آسيستول
و ۴8۸ در خارج بیمارستان توصیه نمود.
صفحه 13:
a) برای هیپوترمی های با مدت بيش از 12 ساعت, رابطه بين زمان شرو: دزی
بعد از 8056 و نیز زمان رسیدن به دمای هدف با بهبودی نورولوژیک دا
نیست و نتایج مطالعات متفاوت بوده است.
0) روشهایمختلفی_ رای لفای‌هیپوترمیوجود دارد, از پتوهای‌خنکک ننده گرفته تا
قرار دادن‌یس ب گروعی دنو با لنفوزیون‌سان‌سرد, که همگرب‌اید با مانیتورینگ
کامل‌لنجام شوند. لنفوزیونن رما لسآ ریا رینگر لاکتانسرد (20۱0 166) به ميزان
0 سیسیتا30 سیسردر کیلوگرم لنجام میشود.
کترلدمایی نیا استفاده از کانترهای‌داخل‌مری داخل‌مثانه (در بیماران
غیرآنوریک), و داخل‌شریان‌ریوی(در بیمارلنیکه به دلیل‌دیگریک انتر شریان‌ربوی
برلیشان‌کارگذارعشده اسب صورتمیگپرد. جتوبه دماسنجهایت_یمپانیک‌ولقعیهم
نمی‌توانکاملاً اعتماد کرد. دمایرکتا [بیز ممکن‌اسببا دمایمغز تفاونداشته
باشد.
(d در بیمارلنیکه بعد از 8056 اندکی‌هیپوترم می‌شوند (بیشتر از 32 درجه) تا
8 ساعنباید از بازگرم سازعف عا((۲6۷/۵۲۳۱09 201[۷6) اجتنابفمود.
صفحه 14:
۴ 2. وقوع عفونتها در بیماران تحت هیپوترمی شایع است, و نیز به دلیل تداخل با وضعيت
انعقادی , باید قبل از القای هیپوترمی خونریزی ها را کنترل نمود.
< 3. هیپرترمی ممکن است بعد از ایست قلبی با مکانیسمی شبیه به سپسیس به وجود
آید. بعد از 8056, باید به دقت دمای مرکزی بیمار را کنترل نمود و از ایجاد هیپرترمی
چلوگیری کرد. دمای بالای 6/37 درجه با وخیم شدن پیش همراه است. بعد از
اتمام هیپوترمی القا شده نیز باید از ایجاد هیپرترمی جلوگیری کرد.
صفحه 15:
<ارزیابی و حمایت اختصاصی برای ارگانها
صفحه 16:
yas .1 عملکرد در سبستم تنفشی بعد از 8056 ممکتشت از طریق افزایش فشار
هيدروستاتيك :در اثر نارسايى قلبى.:ادم غيركارديوزنيك ناشي از ترشح سايتوكاينهاء
آتلکتازی وسیع, و آسپیراسیون رخ دهد. عدم وجود انطباق میان ونتیلاسیون و جریان
خون‌زیوی به ضوزب متطقه ای اغلب متجز به اقت اشیاع اکسیژن: شران خواهد. شد:
2) وجود لنفیلتراسیونربوعدوطرفه به همرله فشار ن رما لش ریانریوع(کمتر از 18
میلیمتر جیوه) و يا عدم وجود شواهدعاز افزلیش‌ف‌شار دهلیز چپدر شریان‌ریوی
مطرح کننده ۸۱۱ با ۸6۵5 استو چیزیکه لیندو را از هم جدا می
کند ۳۵02/۴۳02 میباشد که در لام بین200 و 300 و در ۸805 کمتر از 200
میشود. درمان‌لین‌حا لاستفاده از ۲۶2۳ مناسبیه همراه تیتراسیون02 میب اشد.
) تاوقتوکه بیمار در شوکب اشد باید ونتیلاسیونم کانیکا لادامه یابد و با
هبود تنفس‌بیمار و بهبود وضعیتب النیوی یانش دنحماینوا رفته رف
segs te 8)
2 را باید براعبه دستآوردن‌اشباع اکسیژن94 و با لثر تیتره
نمود . وفتیاشباع اکسیژن6؟100 باشد» ممکنست۴۵02 از حدود 80 تا 500 میلیمتر چیوم
تغییر کند. لذا باید برای‌جلوگیرعاز هیپروکسمدر چنین‌حالی۴۱02 را کم کنیم.
صفحه 17:
* ۵) بعد از 8056 اسیدوز متابولیکیکه به وجود میآید با برقراریپ رفیوژن‌مناسب
قابلرفع شدناست‌و استفاده از هیپرونتیلاسیون_راعلصلاح اسیدوز لازّم نمی
باشد. استفاده از هیپرونتیلاسیون‌میتواند با کاهش۳۵002مستقیماً باعنکا
جریان‌خونم غزیش ود, که الته لیپ_اسخ (خصوصاً با لیسکمی_یشتر از 15 (eas
در 1-3 ساعتاولبعد از 8056 کمتر مشود ( لما ازبینن میرود). ونتیلاسیور
کنترل‌شده باحفظ ۳۵002 بیر45 -37 میلیمتر جیوه و اشباع اکسیژن9896- 98
مئتواند بقارا در همرلهىبا ساير اقداما(مثلاقاىهيبوترمو/ افزلیش‌دهد.
هیپرونتبلاسیون‌همچنین‌در تمام شرلیط کم جریان‌مثلب عد از لیستقلبییا
لیجاد ۳۶۶۳ ۲0اه يا ۳۶۶۲ ۳۲۱05۱6 می‌تولند هوا را در ریه ها محبوس‌کند و
شرلیط همودینامیک را بدتر نماید
©) در كل شرليط تنظيموونتيلاتور بايد ينه اعباشد که از هیپوکاپنوو
هييركاينى: عمدىييشكيرىوشود.
صفحه 18:
* 2. استفاده از فیبیرینولیتیکها بعد از ایست قلبی ناشی از آمبولی وسیع ریوی ممکنست
مفید واقع شود و انجام 688 برای شروع درمان فیبرینولیتیک ممنوعیت مطلق ابجاد نمی
کند.
* 3. بعد از 68 می توان از داروهای سداتیو هیپنوتیک, آنالژزیک, ضداضطربهاء و آنتی
سایکوتیکها و تثبیت کننده های خلق به تناسب نیاز استفاده کرد. اگر آژیتاسیون و یا
حرکات بی هدف بیمار در طول اين دوره تهدید کننده حیات باشد. می توان برای دوره
های کوناه (حداقل زمانی که ممکن باشد) از داروهای ۱۱۲۹8۸ استفاده کرد که البته در
این حالت باید امکاناتی مثل ۴2 مانیتورینگ برای بیماران در خطر تشنج را درنظر
گرفت. در کل , سداتیوها باید با دوره های منقطع و با حداقل دوز موّثر و تا جایی که
ممکن است کوتاه اثر انتخاب شوند تا معاینه وزولوژیک در صورت لزوم قابل انجام
باشد. استفاده از اين داروها در صورت لزوم برای القای هیپوترمی جهت کنترل لرز
aga sla اننتت.
* 4.بعد از 8056 , باید هرچه زودتر الکتروکاردیوگرام 12 لیدی گرفته شود تا
صعود 5۲در صورت وقوع شناسایی گردد. درمان آنتی ایسکمیک نباید به دلیل کوماتوز
بودن بیمار با القای هیپوترمی به تعویق بیفتد. استفاده از ۳6۱ نیز حتی در شرایط عدم
وجود صعود 5۳ با بهبود پیش آگهی قلبی و نورولوژیک همراه می باشد. از داروهای
آنتی آریتمیک در صورت لزوم می توان استفاده کرد, اما شاهدی برای تأیید یا رد تزریق
ادامه دار یا پروفیلاکتیک آنها وجود ندارد.
صفحه 19:
محافظت از 6115© در دوره بعد از ROSC
صفحه 20:
> 1. آسیب مغزی عامل 6896 مرگهای بعد از ایست قلبی خارج بیمارستان و 2396 ایست
قلبی داخل بیمارستانی است. تظاهرات بالینی آسیب مغزی بعد از ایست قلبی کوماء
تشنج. میوکلونوس, درجات مختلفی از عوارض عصبی- شناختی (از نقص حافظه تا
وضعیت وژناتیو) و مرگ مغزی را شامل می شود.
2. تشنج در دوره ROSC 49 20%- 5 5 ماران کوماتوز رخ من دهد. همه قبول دارند که
تشنجها اكر طولاتى شوند بر بيش أكهى نورولوزيى تأثير خواهند داشت, اما اينکه
آیادرمانهای ضدتشنح جه با داروهاى نورويروكتيو مثل تيويننال, ديازيام, و يا منيزيومو جه
با رژیمهای ضدتشنجی رایج مي وان بیمار را تغییر دهد هنوز به درستی
مشخص نیست؛ به هرحال, درمان ضدتشنج معمول در مورد استاتوس آپی لپتیکوس
تابشتن, از علل دیگز:را بایذ ون اين موارةبه کازنشت,
صفحه 21:
* 3. فرایند نورودژنراتبو بعد از ایست قلبی برای آسیپ رساندن به 0۱۱5 به یک دوره
زمانی چند ساعته تا چند روزه نیاز دارد. اين دوره زمانی برای اثر کردن داروهایی که
ماهیت نورویروتکتیو دارند کفایت می کند, اما هیچکدام از داروهایی که به صورت
تثوریک دارای خاصیت حفاظت کننده از سیستم اعصاب هستند مثل تیوینتال,
گلوکوکورتیکوییدها, نیمودیپین, لیدوفلازین, دیازیام, و سولفات منیزیوم. و نیز
کوآنزیم010 در مطالعات بهبود عملی در پیش آگهی نورولوژیک ایجاد نکرده اند.
4 تعبین پیش آگهی برای پیامد ضعیف نورولوزیک sylS (prognostication) خطير
است که باید هرچه سریعتر و دقیقتر انجام شود. پیامد ضعیف نورولوژیک را به صورت
مرگ, عدم واکنش پذیری؛ و يا عدم حصول توانایی برای انجام فعالیت مستقل بعد از 6 ماه
تتزیف می کسد::در طول ایست قلپییا قیل از آن و نیز:جر 24 ساعت اول ایست قلبن
هیچ فاکتوری وجود ندارد که بتوان به کمک آن پیش آگهی را تعیین نمود. بعد از 24
ساعت., (5ا۴۵۲6۳۲۵ ۴۷۵۲۵۵ 50۲۳۵۲۵56050۲۷) 55۴۳5 و یافته sl بالینی خاص
در زمانهای خاص در غیاب عوامل مخدوش کننده (هیپوتانسیون؛ تشنج: سداتیوهاء و
بوک کنندههاق طضین عضلانی) و ون صورتغوم استاده از فززفترمی قی 7 وانند
پیش آگهن: را تعیین نمایند. محدود کردن: مراقبت از بیمار به دلیل پیش آگهی ضعیف
نباید برپایه یک فاکتور واحد صورت گیرد و مشاوره تخصصی باید حتماً انجام شود
صفحه 22:
- سایر مداخلات مفید در بیماران احیا شده بعد از ایست قلبی
1. هم هیپرگلیسمی و هم هیپوگلیسمی پیش آگهی بعد از احیا را بدتر می کنند. قند
خون را بهتر است در محدوده 180- 144 میلی گرم در دسی لیتر (10- 8 میلی مول
در لیتر) حفظ کنیم و تلاش برای حفظ گلوکز در محدوده پایینتر (110- 80 میلی گرم
در دسی لیتر) نباید صورت گیرد چون ریسک هیپوگلیسمی بالا می رود.
2. فایده استفاده روتین از استروییدها بعد از ایست قلبی اثبات شده نیست و با
اینکه سندرم بعد از ایست قلبی شبیه به شوک سپتیک می باشد: هنوژ مزیت استفاده
از استزوپیدهاً دز سپسیین, نیز :مبهم-میباشد:
3. هموفیلتر/اسیون به عنوان یک روش تعدیل کننده پاسخ هومورال بدن به ایسکمی-
رپرفیوژن مطرح شده است, اما برای اثبات ان به مطالعات بیشتری نیاز می باشد.
صفحه 23:
ا :منابع
تازه هاواجياة لام
یت تایه سروكب نهر ازا سدع وهر ونان
کتابجامع2015 0۳۴
((حامد حسندب روفسور جواد کجویوش برینق نولتیعیدا ln
تازه هاى احيا قلبى ريوى
(دکتر تیلب که ه وكير opal جائعه عم Gulls
دعراد-دکتر محمد کالنت
سم
صفحه 24:
یحیی عبدالهی
محمّد پرون
هادی محمودی
دیاکو خلیلی
هادی زارعی
شیوا زارعی
روبا مرادی