مسمومیت با سرب

صفحه 1:
۳ 

صفحه 2:
مسمومیت ميت با سرب دا ‎es‏ ‏بر ‎Oa‏ ‏فیزیولوژی » تشخ ‎ae‏ ‏= ع تشخرصل و درمان دیار سم شناسی بالید دانشکده ‎ae‏ ‏دانشگاه ; علوع پرشکی اصفیا 

صفحه 3:
شتاحقه شق ا قاشی» رنگ» ساختمان؛ لوله صنايع (باطرى سازىء چالپ» نقاشی» رد ل استفاده در صنايع )3 كشى) 5 برخی مشاغل بت افزودنی به تریاک بر نگدانه های کرومات سرب زرد رنگ و اکسید سرب نخدانه های ‎Ly‏ 

صفحه 4:


صفحه 5:


صفحه 6:
جذب سل در بالغين ‎١87‏ الى ‎٠١4‏ و در اطفال 507 الى ‎2٠7‏ سرب خورده شده جذب مى شود. ‎8.٠ 5‏ الى ‎7٠7‏ کل سرب استنشاق شده و /۵۰ الی ۷۰ سربی که به آلوئول ها برسد جذب می شود. ‏۲ اطفال ۲ تا ۷ برابر بزرگسالان سرب استنشاقی بیشتری جذب می ‏5 سرب ارگانیک (نترا اتیل و تترا متيل سرب كه به بنزين افزوده می شوند) جذب پوستی دارد. ‏7 گرسنگی و سطح کلسیم» روی و آهن در رژیم غذایی باعث ‏4 جذب سرب می شوند. ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 7:
سس سحسح(۸حأةحضىضى| | .۳.۳ ۵" التتتا 7 ساچمه ها و اجسام خارجی حاوی سرب در بدن خصوصا در اسیدهای ارگانیک مانند هیالورنیک اسید مایع سینوویال و مایع سرب براحتی از جفت رد شده و در جنین تا زمان تولد تجمع می يابد. سطح نرمال خونى آن كمتر از ‎٠١‏ ميكروكرم بر دسى ليتر (۰/۴۸ میلی مول بر لیتر) است. 

صفحه 8:
انتشار ۰ << <«<«_«_«_« « « سس _ط(ططچ«»«حظ« 5۲7 ‎8٩‏ سرب خون در درون ‎L ROC‏ نیمه عمر ۳۵ روز ‏7 140 کل سرب بدن بزرگسالان و ۷۰/4 سرب بدن اطفال در استخوان ها با نیمه عمر ۱۰-۲۰ سال ‏7 ۱۰ کل سرب بدن در بافت نرم (کلیه» کبد » مغز استخوان و مغز) با نیمه عمر ۴۰ روز ‏۲7 تجمع در مغز خصوصا در اطفال ( بصب هصصمم!ا ‎(.cerebelu, verebrdl vortex, wecdutta‏ ‏۲7 کل سرب بدن کارگران در معرض سرب حداکثر به ۲۰۰ تا ۰ میلی گرم می رسد. ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 9:
دفع 888 ۲7 بدون تغییر از کلیه ها فیلتره می شود. 7" میزان ترشح سرب در کلیه ‎RPP 5 GRR 43 Adauls We‏ است. ۲ ۶۵ دفع روزانه از کلیه ها و ۳۵7 از صفرا صورت می كيرد. مقادير اندكى از سرب در شير مادر ترشح مى شود. 

صفحه 10:
پاتوفیزیولوژی ‎cc‏ ‏ایجاد اختلال با این مکانیسم ها: 7" اتصال به گروه های سولفیدریل» فسفات و کربوکسیل آنزیم ها ‎(OW, -GW,-OWE- )‏ ۲ تداخل با کاتیون های کلسیم» روی و آهن ۲7 اختلال در غشای سلولی و میتوکندریال 7 اختلال در سنتز هم 5 اختلال در عملکرد نوروترانسمیترها 2 فاقد اثر فیزیولوژیک بوده و تجمع آن در بافت ها زیان آور است. 5 اثرات کارسینوژنیک 

صفحه 11:
Communication Between Lead Disrupts Astrocytes and Endothelial Cells Elevated Levels of Pb in Blood 10 ug/l) ‘Pb *2_Jon Diffuse Across Blood Brain Barrier ‘Neurological Effects Cellular Effects Hormone Activates G Protein ¥ G Protein Opens Calcium Channel and Causes Release of Calcium from Endoplasmic Reticulum y Phenters cell through Calcium Channel and Binds with Calmodulin (CaM) 

صفحه 12:
مسمومیت ‎da‏ در بزرگسالان 7 ندرتا بدنبال خوردن» استنشاق و یا تزریق مقادیر زیاد سرب رخ می دهد. 2 دردهای کولیکی شکم؛ هپاتیت. پانکراتیت» آنمی همولیتیک؛ انسفالوپاتی در طی چند روز یا چند هفته 

صفحه 13:
‎oe 35‏ م2 مسموميت مزمن در بزركسالان مشج 3" در اغلب نقاط جهان در اثر استنشاق مزمن سرب رخ مى دهد. ‏7 معمولا به علایم مسمومیت شدیدی که در طی ۶هفته اخیر ایجاد و بدنبال در تماس بودن با سرب درطی یک سال یا کمتر باشد مسمومیت حاد گویند. ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 14:
‎oP kel ucbee conivks rece, Rokr enema meade exnberbn,‏ اكوم ص الاك ل 1 مسي مودو مه یت سای نو ‎sree, op ce‏ سس امه اج ی رخ ‏0 هیپوکامپ مسئول یادگیری و حافظه است. ‎S@tkeiver discus ۲ ‏۲7 تغییرات در میکرو واسکولار مغزی موجب ادم مغزی و افزایش 1606۳ می شود که همرآه با دیگر علائم سندرم انسفالوپاتی حلذ مشاهده می شود ‏7 نوروپاتی پریفرال (بدلیل تخریب سلول های شوان؛ دمیلینیزیشن سگمنتال و تخریب آکسونی ) اثر کلاسیک مسمومیت با سرب در بالفین است. ‏اعصاب حسی کمتر از حرکتی درگیر می شوند. ‏7 کاهش 19 در کودکان ( از 4.6تا. 7 عد) ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 15:
حك ) ‎kay‏ مت ممسهسسخاطل حصي مسلتسوس خات صصنا لم مسلب السساسسدت مسكاالك صمحم ‎OP eae oP the bra‏ صهع اسجمت تحمصف لحب بسحي أن بمممصاخحصم "مات علب لمفصصصى لجا عرلا نوما لاسمممر © و خإن هه 2600 صمب وممسقحصدت لعحصا لصطانا صبلاك .توادجصاصاتخصت لما مفجت خات صاستمص دكات ,سحقتصاتت سذعلت ‎Poised by‏ 

صفحه 16:
)1( ‏ما موه ساصمعه‎ oP the bro reveds ‏شم‎ otirophy ort wwutiple areas oP perebrol ieParciiva io the save pote 

صفحه 17:
teadoo rePlexes, or vier ‏اس خن سره‎ TOR. 

صفحه 18:
ادامه انسفالوپاتی در اطفال سس لش 0 مص 19 تصلاکت ۱ تحص باس ‎@xeepkdbpaby‏ ۲ ج | ‎bbs above (OO yd), othough‏ کل تمه < تعاس ‎PO U/W; od teads ty ooo‏ جه ‎reported wis bbs os baw‏ ‎wore Doody it Awe woot‏ 5 Qortdiy caused by eavephulppohy wos OS % in the prevkelotiog ero, deoreusion to bel GY% wi the odvedt oP ePRenive ‏موم‎ The ‏وله‎ oP perwooro ‏تسج‎ sequel, ‏راو وو موزل‎ seize disorder, bladders, ond kewiparesis, ip CS% ۲9 9009۵ in poteds who develbp eucephdopahic sypiows bePore the coset oP chelator 

صفحه 19:
انسفالوپاتی در بزرگسالان الحم رل 090<رارا©ة ك2 ۲ ‏رمصصخهته ,ماه ,(صصوی جو ۳6 میور‎ Pood tor ‏رواب‎ popliedewu, headaches, ued ‏اوه وه‎ 

صفحه 20:
‎Tonxivily‏ مورا ‏۲7 مهار چندین آنزیم در مسیر بیوسنتز و ‏7 نقص در عملکرد اریتروپویتین ثانویه به آسیب کلیوی همراه ‏7 کاهش طول عمر (۹696)ها و بروز همولیز بدلیل نقص دیواره سلولی ‏۲7 مهار حوولزوواسی- ‎ROB G33 Ge 56 pprisvidice-S‏ 3 بروز منظره مامت طلسم در ۳)۵) می شود. ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 21:


صفحه 22:
مت 7 نفروپاتی ناشی از سرب موجب سندرمی مشابه فانکونی می شود. ‎phosphoturia)‏ را نون ) foter stitial Pibrosis ‏کارسینوم کلیه؟‎ 7 ("scturciee wut") ‏نقرس‎ 7 

صفحه 23:
Curdiioxiviy CS 111111155555 5523595510711 ۲7 مهمترین تظاهر قلبی مسمومیت با سرب هييرتانسيون است. 7 سمیت قلبی مستقیم (ندرتا) رت اأدله عدا وحصاك نراءهاتحشهم عا موم ۳۶ ۲ wes FO ty SO pews, wik ‏و مه‎ 46 ۲ 9.0 wo Wy OTE Sr fT spsivlc presse Por every double oP LL begactay ot P ۰ 

صفحه 24:
Reprodwive ‏اوه‎ << _ح|« شك 2 »] ood Pewee neprocuctive ‏یط‎ 9 Gavewionc ePPevts 9 phrowpspwd ubuor<wuliies وصاحصس خأصورروا جو عوصلمج عوارجزوع ]2 2 

صفحه 25:
Gxntborine Tonxivily ۳8 7 کاهش عملکرد تیرویید 7 کاهش عملکرد هیپوفیز- فوق کلیوی ۲7 کاهش ترشح هورمون رشد و فاکتور رشد مشابه انسولین در اطفال 

صفحه 26:
Ghetetal Tpxiviiy ‏شي‎ 22222 ‏توليد استخوان جديد و عملكرد استئوبلاست ها و استئوكلاست ها‎ 0 ‏مهار مى شود.‎ 7 اختلال در رشد استخوان و كوتاهى قد ۲7 ‏طلمو)‎ of ‏مه راو او موجه عمجم‎ redicgraphs of boo boues (“ead tes”) io pouoy chided wis heavy trod exposure repressed iwreused calcu depositio 

صفحه 27:
(Radiograph of the wrist vad hore reveds ieoreused bods of | ‏لحجا") دمتسم خاطام‎ bie”) 

صفحه 28:
Gusirvintestiica Toxiciiy 9 COoestipatioa 90 @uprexta حدم نوماه رامین 2 ۲ ‏ماه مور‎ oF totesttcal wll scoot wusche 

صفحه 29:
Okie Typical Blood Lead Concentrations Ginical Severity (ug/dl) Severe >70-100 (NS: Encephalopathy (coma, altered sensorium, seizures, bizarre behavior, ataxia, apathy, incoordination, loss of developmental skills, papilledema, cranial nerve palsies, signs of increased ICP) GI: Persistent vomiting Hematologic: Palior (anemia) Mild to moderate 50-70. NS: Hyperirritable behavior, intermittent lethargy, decreased interest in play, “difficult” child GI: Intermittent vomiting, abdominal pain, anorexia Asymptomatic >49 NS: Impaired cognition, behavior, balance, fine-motor coordination Miscellaneous: Impaired hearing, impaired growth 

صفحه 30:
chats ا 2 100=> encephalopathy (coma, seizures, obtundation, delirium, focal motor disturbances, headaches, papilledema, optic neuritis, signs of increased ICP) PNS: Foot drop, wrist drop Gk: Abdominal colic Hematologic: Pallor (anemia) Renal: Nephropathy Moderate 70-100 CNS: Headache, memory loss, decreased libido, PNS: peripheral neuropathy Gk: Metallic taste, abdominal pain, anorexia, Kidney: Arthritis due to satumine gout (impaired urate excretion) Miscellaneous: Mild anemia, myalgias, muscle weakness, arthralgias Mita ‏موم و2‎ CNS: Fatigue, somnolence, moodiness, lessened interest in leisure activities Miscellaneous: Adverse effects on cognition, reproduction, kidney function, or bone density; hypertension and cardiovascular disease; possible increased risk of cancer 

صفحه 31:
ممعص ص زمرت ملسست يوبن ‎Kidney demege‏ Stomach aches/eramps Lead concentration — pg/dl 

صفحه 32:
تست های تایید کننده تشخیص ‎ ً_ً2-<-۰۰‏ _ _« « « « ح« طشك 2 آنمی میکروسیتیک یا همولیتیک» افزایش رتیکولوسیت سندرم میلودیس پلازیک ‎PBO( besvphtir steph)‏ 2 رو ‎>SSO‏ ‎burl urease‏ ۲ ‎radiologic Prods oP deuse wetapkysed “head fices” ot‏ 9 ‎wrists or kuees‏ وود وه روا توص ‎Me (BLL is typically‏ 5 اتود 

صفحه 33:
ادامه تست ها مس ۲ روط ید ۳() نتستک یفی‌سریم. ادراری(تغییر رنگلدراری ولبسته به شدت‌مسمومی لگر مثبتشود بايد رار) را هب لنجام داد. ‎Blood Lewd Levelt: oo‏ سی‌سی‌خون‌سیتر لته و بدون‌هپارین در لوله شفاف ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 34:
تشخیص های افتراقی »<<« سس« ط« ل او ۲« نموه )نموت ‎Orte COG‏ 9 ‎puvephuliti(‏ 5 انجام )را بدليل افزايش 1005 در انسفالوياتى خطرناك است و در صورت لزوم قبل از انجام آن بايد “<04انجام و )>1 ‎(wo‏ ‏مايع كرفته شود. 9 porpdl tuccel syudrowe, ‏ان‎ - Barve ‏و‎ ‎sicNe vel crisis, ute ‏او موه‎ voli, اش و وا لح وی ادها ماه ‎Chiron ore‏ 0 كلا اجاج كمي 

صفحه 35:
اندیکاسیون های بستری ۰ «_«_«_« سح« شت 7 علایم انسفالوپاتی 0 علایم عصبی / کلیوی یا گوارشی شدید یا ناتوان کننده 3 همه ی اطفال علامتدار ۲7 سطح سرب بالای ۱۰۰ ۲ بیماران با علایم حاد: درد شکم. یبوست و انسداد روده که نیاز به 02085 دارند. 7 زنان باردار با مسمومیت شدید ( این زنان باردار نیازمند درمان با شلاتور هستند) 

صفحه 36:
در مان ١١١١م‏ احته 9 مهم ترين بخش درمان قطع تماس با سرب است. 9 درمان با شلاتور و دفع كليوى باند آنها » در طى درمان موجب كاهش سرب خون و بهبود ماركرهاى خونى مى شود. 7 در مواردی که سطح خونی بزودی در دسترس نخواهد بود» مى توان بیماران با شرح حال مثبت ۰ که تست های آزمایشگاهی تایید کننده داشته باشند را تحت درمان ایمپریکال با شلاتور قرار داد 5 0 درمان‌هاوپروکینتیک 901)() » لندوسکوپیو جرلحی‌در موارد بلع لجسام خارجىحاووسربتوصيه شده لند. 

صفحه 37:
اندیکاسیون های درمان با شلاتور SE eee " بزرگسالان با علائم واضح(انسفالوپاتی؛ کولیک شکمی؛ آرترالژبی و یا میالژیی شدید ).نشانه های آسیب ارگانهای هدف (توروپاتی یا نفروپاتی) و افراد با شرح حال قویا مثبت بدون علامت که ,ارال) با افزایش زیاد دارند و یا نشانه های بیوشیمیایی مسمومیت را نشان می دهند. 

صفحه 38:
ادامه درمان »<<« سس« ۱« ا 9 اندیکاسیون های درمان با شلاتور برحسب سن بیمار» علائم کلینیکی و رارا9) تعیین می شود.توجه شود که با یک دوره درمان تنها 7-17 از میزان سرب بدن کاسته می شود. ‎als BBL ۲‏ با 000729020041505 تزريقىجهتسموميتهاى شديد (لنسفا-ؤياتم) و مص دصح جهتدرمانمسموميتهاوخفيفقا متوسط بصورتخورلكىتوصيه شده لند. ‎SUyest that adults with severe led‏ ماه دوو لا ‎poisvuny wu be survessPhully trected ‏اس‎ ‎CxOveO COTO dove ia doses ‏خام‎ © ۱ 6 wd by ‎IO inPusiod.‏ حور ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 39:
Regimen/Comments 75 moi? IM every 4h for 54 Continuous infusion or 2-4 divided IV doses for 5d (start 4h ater BAL) 50-75 mgin? every 4h for 3-6. Continuous infusion or 24 divided IV doses for 5d (star 4h after BAL) Base dose, duration on 8Pb severity of symptoms (see text) 350 mint for then bid for 14 4 Remove from exposure (Table 81-7) 75 pin? IM every § for 4 Continuous infusion or 2-4 divided IV doses for 5d (start 4 hatter BAL) 450-75 mgln? every 4h for 3-5 d ‘Continuous infusion or 2-4 ded IV doses for Sd (start hater BAL) Base dose, duration on BPD, severity of symptoms (388 tx!) 350 magi? ifr then id for 0 Continuous infusion or 2-4 divided IV fod (see tet) tt succimer use, same regimen as per above group (Table 91-7) (Table 91-7) ۳ (N= asc V= ravenous d= (0-75 mg/kg) adult maximum 2-3 git). Sucimer 350 mn? (10 mg/kg. TABLE 91-8. Chelation Therapy Guidelines Canon, BPD (ng/L) Dose dls Ereeptloaty 2۸146079۳ et CaNlaE0TA 1500 mg Symotoms suggestive ct BAL 300-450 maf cond encephalopathy or >100, CaN EDTA 1000-1500 mg/m? ad symptoms 070-100 Succimer 700-1050 mon? Asymptomatic and <70 ‏اماس امه بالقلا‎ coir Encepalopathy BALSSOmgIMI od Cala DTA 1500 mgintt Symptomatic or > 68 BAL 300-480 mginid? xd ‏“اهاوه ره‎ Asymptomatic: 45-69 Succimer 700-1060 ۵ cor CaNle€DTA 1000 mgmt ۱ ‏ی‎ ‏موه‎ Routine chelation not indicted (see tert) ‘tempt exposure reduction 0 ‏ی‎ ‎‘Attempt exposure reduction {= bd ead (ug) P= entre potpapby "Doses expressed mg/g: BAL 450 mal (24 mk}; 900 mg/m? (18 mg/g). 07100 min 25-80 mg) 1500 ‘Stan eater opments on psc BP and cll sto (ee). ‘tage on references 8,20, 58,69, and 

صفحه 40:
Regimen/Comments 75 mg/m? IM every 4 hours for 5 days Continuous infusion or two to four divided IV doses for 5 days (start 4 hours after BAL) 50-75 mg/m? IM every 4 hours for 3-5 days (base dose, duration on BLL, severity of symptoms; see text) Continuous infusion or two to four divided IV doses for 5 days (start 4 hours after BAL) Lab: Baseline CT scan; CBC, Ca*, BLL, BUN, Cr, LFTs, U/A; repeat CBC, Ca?*, BUN, Cr, LFTs, U/A dally; BLL on days 3 and 5 350 mg/m? tid for 5 days, then bid for 14 days. Remove from exposure (Table 96—7) Lab: CBC, BLL, BUN, Cr, LFTs, U/A; repeat CBC, LFTs, BLL on days 7 and 21 Dose ‎BAL 450‏ حكن شمو روم ‎and‏ ‎CaNazEDTA ‎1000-1500 ‎mg/m? ‎BAL 390-450 mayme7aee and CaNazEDTA 1500 ‏و‎ ‏روم‎ ‎Suceimer ‏-ه70‎ ‎1050 ۵ ‎Usually not indicated ‎Condition, BLL (ug/dt) Adults Encephalopathy ‎Symptoms ‎suggestive of - encephalopathy or >100 ‎Mild symptoms or 70-100 ‎Asymptomatic ‎and <70 

صفحه 41:
چه آزمایشاتی چک شوند ۸۷۸<«+۸۷<+<پسچسحش موه ‎Wusetice OT Grera( ysis sae 53), Routine‏ ۲7 ‎chewistries, DBOMO/Or, LET, CBC, Cu, O/P,‏ ‎(LL‏ ‏7 در مسمومیت شدید تستها روزانه و رارال) در روزهای "و۵ چک شوند. 7 در مسمومیت خفیف تست ها روزانه و رارا) در روزهای ۷و ۱ چک شوند. 

صفحه 42:
D-Peuivilawine ممم احنه ۲ شلاتور سرب (در گذشته در موارد مسموميت هاى خفيف تا متوسط )۰ همچنین جهت مسمومیت با مس جیوه و آرسنیک 5 دوز بالغین: ۵ ۴۰-۱ میلی گرم برکیلوگرم روزانه در ۴ دوز منقسم و حداکثر ۵۰۰-۲۵۰ میلی گرم هر ۶ ساعت ‎PO‏ 5 دوز اطفال: ۳۰-۱۰ میلی گرم برکیلوگرم روزانه تا ۷ روز و سپس ۲ بار در روز ۳۵) دارو نيم ساعت قبل از غذا تجويز مى شود. 7 همراه با آن روزانه ۱۰ تا ۲۰ میلی گرم پیریدوکسین تجویز شود. ۲ آزمایشات لازم پیش از درمان و در ماه اول درمان هر هفته و سيس هراماه بايد جك ‎aig‏ 

صفحه 43:
5 پا ملك تحدم عوارض جانبى:اين دارو عوارض. هماتولوزيك تهديد كننده حيات و عوارض يوستى و كليوى جدى ولى بركشت يذير دارد. 7 واکنش های آلرژیک» راش» خارش» تب دارويى؛ هماجورى» پروتنینوری» هپاتیت» پانکراتیت» بی اشتهایی تهوع و استفراغ درد اپی گاستر» اختلال چشایی كنترانديكاسيون هاه 7 آلرزى به ينى سيلين نارسايى كليه ۲ بیماری مغز استخوان با داروهای ساپرس کننده مغز استخوان 

صفحه 44:
GOOCIDER (OOGO) ۲7 شلاتور سرب جیوه و آرسنیک ۲ برخلاف ‎BOL‏ 5 020041005 200(9) دفع موادی چون کلسیم؛ مسء روی و منیزیم را افزايش نمی دهد. و برخلاف -0) سمرممانجنیه۳)جذب گوارشی سرب را بالا نمی برد. ۲7 دوزاژ: ۱۰ میلی گرم برکیلوگرم هر ۸ ساعت تا ۵ روز و سپس ۰ میلی گرم برکیلوگرم هر ۱۲ ساعت تا۱۴ روز 5 عوارض: تهوع و استفراغ اسهال» راشء انوزینوفیلی» افزایش آنزیم های کبدی 

صفحه 45:
نکاتی در دستورات اين بیماران ۱578 ۱۳۲۲۲۲۲۲۲۲۲۲۲۲۲۲ ل سرم. ..... يك ليتر هر شش ساعت. (با در نظر گرفتن وجود یا عدم وجود هیپرتانسیون جهت تجویز نرمال سالین و احتمال بروز هیپوناترمی جهت تجویز سرم 1/3 2/3( 5 به هر لیتر سرم ..... میلی اکی والان بیکربنات سدیم افزوده شود( در صورت 0 >,۳ 1۷/۵05>90) 6 چک 0۷ ادرار هر 46 ساعت ( 7.5< 6 ,6۳0۱ حفظ شود) 7 کپسول کربنات کلسیم 60000 میلی گرم دو عدد روزانه (با فاصله حداقل دو ساعت از تجویز دی پنی سیلامین) 

صفحه 46:
ادامه نکات دستوری سس" 7 آمپول دیمرکاپرول 66000 (*6 ,»> )میلی گرم عضلانی هر هشت ساعت تا پنج روز 5 امپول متادون 10-0 میلی گرم عضلانی هر ۸ ساعت ‎AD‏ 0 کپسول دی پنی سیلامین 0060 میلی گرم هر شش ساعت خوراکی(حداقل دو ساعت بعد يا یک ساعت قبل از وعده های غذایی) ۲ کنترل علایم حیاتی (خصوصا فشار خون ) ۲7 رژیم غذایی پرپروتیین همراه با لبنیات و مایعات فراوان 5 مانیتورینگ قلبی 

صفحه 47: