ملانوم (MELANOMA)
اسلاید 1: دکتر محمد ابراهیم زاده اردکانیمتخصص پوست
اسلاید 2: MELANOMA
اسلاید 3: افزایش پیوسته انسیدانس از سال 1950شایعترین علت مرگ ناشی از سرطانهای پوستیقبل از بلوغ نادر و در صورت وجود در 50درصد موارد از خال ملانوسیتی مادرزادیاز دهه دوم به بعد افزایش پیوسته در انسیدانس، سن متوسط بروز ابتدای دهه6در هر دو جنس تقریبا یکسانبیشتر در ارتباط با تماسهای شدید و متناوب با نور آفتاب در افراد Fair Skin(استثنا لنتیگو مالیگنا) به طور تیپیک افراد با کار دفتری که 1یا2 تعطیلات سالانه در مناطق با شدت UV بالاسرگرمیهایی که اوقات خارج از خانه را افزایش می دهد شانس ملانوم را افزایش می دهد (شنا و قایق سواری)حملات شدید آفتاب سوختگی یک ریسک فاکتوردر سیاهان شیوع کمترهر چه فاصله از خط استوا بیشتر، شانس ملانوم کمترانتقال از طریق جفت
اسلاید 4: اتیولوژیتماس با اشعه UV طبیعی: نقش مهمUV مصنوعی: نقش اندک ولی مهم، خصوصا طول موجهای بالانور فلورسنت: افزایش ریسک تایید نشدهمهاجرت: به نواحی با شدت UV بالا با افزایش ریسکضد آفتاب: به عنوان ریسک فاکتور مطرح، ولی این مطالعات محدودیت داردعوامل هورمونی: استفاده طولانی مدت OCP (بیش از 10سال) ارتباط ضعیفعوامل اقتصادی و اجتماعی: در افراد با سطح اقتصادی – اجتماعی بالاتر شایعتر ولی پروگنوز بهترمتفرقه: کارکنان آزمایشگاه اتمی در آمریکای شمالی چاقی شانس ملانوم را افزایش می دهد سیگار شانس ملانوم را افزایش نمی دهد ولی پروگنوز را بدتر می کند
اسلاید 5: ریسک فاکتور فنوتیپی:افزایش تعداد کل خال های ملانوسیتی از هر نوعموی قرمز یا بور، پوست بور، حساسیت به آفتاب، کک و مکژن مؤثر در ملانوم:1- موارد فامیلیال(2تا5درصد) ابنورمالیتی 9P21 که محل ژن P16 است و وظیفه این ژن تولید CDKN-2 است که CDK-4,CDK-6 را مهار می کند (این دو ماده باعث عبور سلول به فاز G1 میشوند) 2-موارد اسپورادیک: ابنور مالیتی در کروموزوم 9 به صورت آرایش مجدد و حذف
اسلاید 6: پاتولوژیخصوصیات اصلی مشترک: وجود سلولهای ملانوسیتی بدخیم با تهاجم به درم. سلولهای مشابهی در اپیدرم فوقانی و طرفیسایر مواردی که از تشخیص ملانوم حمایت می کند:1-وجود زخم 2-انفیلتراسیون لنفوسیتی 3-میتوز آتیپیکال 4-فقدان ماچوریشن سلولهای جز درمال 5-آنژیو ژنز در قاعده ضایعه
اسلاید 7: معیارهای بدخیم بودن سلول ملانوسیتی:1-افزایش نسبت هسته به سیتوپلاسم 2-افزایش رنگ پذیری هسته 3-وجود متیوز غیر طبیعی 4-متفاوت بودن شکل سلولهای مجاورخاستگاه اولیه تقریبا در تمام موارد از محل اتصال درم به اپیدرم(استثنا:خال مادری)
اسلاید 8: خصوصیات پروگنوستیک در پاتولوژی ملانوم:1-مهمترین خصوصیت ضخامت تومور است (ضخامت برسلو و سطح تهاجم کلارک)2-زخم3-شمارش میتوزی4-تهاجم به عروق5-رگرسیونجهت تشخیص ضایعه بدخیم ملانوسیتیک می توان از رنگ آمیزی با آنتی بادیهای مونوکلونال اختصاصی کمک گرفتآنتی بادیهای HMB45وKIC3، آنتی بادی علیه پروتئین S100
اسلاید 9: مشخصات کلینیکیخصوصیت مشترک در تمام انواع، ضایعه پیگمانته در حال تغییر است که ظاهری متفاوت با سایر خالهای بدن دارددو سیستم ساده جهت تشخیص با چشم غیر مسلح وجود دارد:1- American ABCD Categories2- Glasgow Seven Point Check Listماژور: تغییر در اندازه، تغییر در شکل، تغییر در رنگمینور: اندازه بزرگتر از 6میلیمتر، التهاب، ترشح خونی، خارش و تغییر در حسهر ضایعه دارای یک خصوصیت ماژور باید برداشته شودوجود ضایعه مینوز ظن را افزایش می دهد
اسلاید 10: انواع کلینیکی شامل:
اسلاید 11: 1) Superficial Spreading MM70% ملانومشایعترین فرم در سفید پوستهادهه 5و6شایعترین محل در خانمها ساق پا و در آقایان بین دو کتفتظاهر اولیه به صورت یک ضایعه پیگمانته با حاشیه نامنظم و مجموعه ای از رنگهای قهوه ای، سیاه، خاکستری و قرمزتا مدتها رشد سطحی یا شعاعی و در نهایت رشد ورتیکال ایجاد می شود که با برجستگی و ایجاد ندول و گاها ترشح خونی همراه استپسرفت نسبی با از دست دادن پیگمان در مرکز ضایعه و ادامه رشد در حاشیه ممکن است ایجاد ضایعه هلالی و یا توام با بریدگی نمایدمنشا در 50% موارد از خال معمولی (ایجاد پیگمانتاسیون غیر یکنواخت و حاشیه نامنظم)
اسلاید 12:
اسلاید 13:
اسلاید 14:
اسلاید 15:
اسلاید 16:
اسلاید 17:
اسلاید 18:
اسلاید 19: 1) Nodular MMدر آقایان شایعتردهه 6و7محل شایع تنهدارای رشد سریع عمقی و فاقد مرحله رشد سطحی (پروگنوز بد)ضایعه گنبدی، پلی پوئید و بعضا پایه دار با رنگ غالب قرمز-قهوه ایممکن است ملانین بسیار اندک باشد و یک ضایعه برجسته قرمز با حاشیه قهوه ای ایجاد گرددزخمی شدن و خونریزی شایعبیشترین اشتباه تشخیصی، به دلیل ملامین کم و رشد سریع با ضایعات عروقیاغلب برای افتراق بیوپسی لازم می شود
اسلاید 20:
اسلاید 21:
اسلاید 22:
اسلاید 23: 3) Lentigo Maligna Mمرحله رشد سطحی را Lentigo Maligna گویند (فرکل هاچینسون)رشد سطحی طولانی تری داردحدود LM 5% به LMM تبدیل می شود(اغلب وقتی به 5تا7 سانتیمتر رسید)سن شیوع بالاترشایعترین محل صورت، 10% در سایر مناطقدر مراحل اولیه یک ضایعه مسطح قهوه ای یا سیاه با حاشیه نامنظم با رشد ورتیکال ایجاد ندول
اسلاید 24:
اسلاید 25:
اسلاید 26:
اسلاید 27: 4) Acral Lentiginous M10% موارد ملانوم و بیش از 50% موارد در آسیایی ها و سیاهانعمدتا در کف پا سپس کف دستابتدا یک ماکول شبیه لنتیگو سپس ندول در مرکزسریعتر رشد عمقی پیدا می کند50% ملانوم های پا در این گروه قرار می گیردBlack heel: خونریزی در لایه های سطحی اپیدرم، بدون برجستگی، خطوط پوست طبیعی
اسلاید 28:
اسلاید 29:
اسلاید 30:
اسلاید 31:
اسلاید 32:
اسلاید 33:
اسلاید 34: 5) Subungual Mاغلب دیر تشخیص داده می شودبا خال، خونریزی تروماتیک، زگیل زیر ناخن، پارونیشی دائم، عفونت قارچی اشتباه می شودپیگمانتاسیون ناخن خصوصا اگر سراسری و با درگیری چین ناخن(علامت هاچینسون) نیاز به توجه ویژه
اسلاید 35:
اسلاید 36:
اسلاید 37:
اسلاید 38:
اسلاید 39: 6) Mucosal Mنادرپیگمانتاسیون ماکولار گسترش یابنده با حاشیه نامنظمسالها رشد آهسته متناوب شعاعی سپس تهاجم و ایجاد برجستگیهاله دپیگمانته با حاشیه نامنظم ممکن است در اطراف دیده شود(احتمالا پاسخ ایمنولوژیک) و احتمالا با پروگنوز خوب
اسلاید 40:
اسلاید 41:
اسلاید 42:
اسلاید 43: ملانوم ثانویه با محل اولیه نامشخص: 5% به شکل ندول غیر پیگمانته زیر جلدی یا درمال، باید به فکر ملانوم چشمی و مخاطی بود، ممکن است ضایعه اولیه دچار پسرفت شده باشد
اسلاید 44: تشخیص1- شرح حال و معاینه فیزیکی: در صورت شک به ملانوم اقدامات ذیل انجام می شود2- درماتوسکپیمشاهده سطح ضایعه پیگمانته با بزرگنمایی متوسط(سطح ضایعه با روغن پوشیده شده و با لنز 10 دیده می شود)با این تکنیک توزیع ملانین در اپیدرم و درم با جزئیات خوب دیده می شودشبکه پیگمانی ملانین ازمشخصات ضایعه ملانوسیتی استشبکه نامنظم پیگمانی و پاهای کاذب پیگمانته به نفع ملانوما می باشددر تشخیص کراتوز سبوروئیک و آنژیوما نیز مفید استحساسیت 92% و اختصاصیت 71% کاربرد عمده آن در افتراق ضایعات ملانوسیتی از غیر ملانوسیتی است
اسلاید 45: 3- بیوپسی:بهترین اقدام تشخیص است و لازم است که به صورت اکسیزیونال با حاشیه 1تا2 میلیمتر و اگر تشخیص ثابت شود جراحی بعدی بر اساس ضخامت ضایعه 7تا10 روز بعد انجام می شود. بیوپیس انسیزیونال توصیه نمی شود(راندن سلولها به عروق خونی) تنها مورد مجاز در افتراق لنتیگومالیگناملانوما از کراتوز سبوروئیک بزرگ گونه می باشدپانچ بیوپسی به هیچ عنوان توصیه نمی شود
اسلاید 46: همراهی ملانوم با خال ملانوسیتیک1- خال معمولی:بیش از 50% ملانوم از خال معمولیمتوسط 20تا40 خالبرداشتن پروفیلاکتیک توصیه نمی شودبرداشتن پروفیلاکتیک خال کف دست و پا، خالهای مناطق درمعرض مالش؟2- خال مادرزادی:2تا28 درصد شانس بدخیمیBathing Trunk شانس بالاترخالهای کوچک مادرزادی(عمیقتر از معمولی):در یک مطالعه 19% ملانومها از خال کوچک مادرزادی
اسلاید 47: 3- خال آتیپیکال:تعداد 3 یا بیشتر شانس ملانوم را افزایش می دهددر صورت سابقه فامیلی 100تا400برابر و بدون سابقه فامیلی 80برابربرداشتن پروفیلاکتیک شانس ملانوم را کاهش نمی دهد(از پوست سالم)خط مشی کلی پیگیری هر 3تا6 ماه4- خال آبیپتانسیل بدخیمی دارد، بزرگتر شدن آن مطرح کننده تشخیص استاز Cellular Blue N منشا می گیرد و شایعترین محل پوست سر استاز قسمتهای عمیقتر درم منشا می گیرد و اپیدرم نسبتا سالمی داردتشخیص پاتولوژیک دشوار، نکروز عامل تشخیصی مهم، میتوز غیر طبیعی نادر
اسلاید 48: ملانوم در کودکاننادر، 50% از خال ملانوسیتیک مادرزادیافتراق ملانوم از Spitz Naevus در این سنین بسیار دشوار استدر این موارد بهترین برخورد برداشتن وسیع و پیگیری استملانوم در حاملگیپروگنوز ملانوم در حاملگی بدتر نمی باشد و پس از درمان شانس عود را افزایش نمی دهد
اسلاید 49: متغیرهای کلینیکی تعیین کننده پروگنوز:در مردها و سن بالا بدتردر اندام بهتر از تنه، سر و صورت(بجز پالموپلانتار و زیر ناخن)
اسلاید 50: درمان ملانوم1. غیر متاستاتیک2. متاستاتیکحاشیه 5 میلی مترInsituحاشیه 1 سانتی مترضخامت تا 2 میلی مترحاشیه 2 یا 3 سانتی مترضخامت بیش از 2 میلی متر بیوپسی غدد لنفاوی: ضخامت بیش از 2 میلی متر: تزریق Blue Dye در پوست ضایعه و بیوپسی از اولین غده درناژ کننده بزرگی غده لنفاوی : ابتدا آسپیراسیون با نیدلدر صورت مثبت بودن موارد بالا FLND انجام می شود.
اسلاید 51: درمان مواد پیشرفتهایمونوتراپیفعال: غیراختصاصی (ب ث ژ، کورنی باکتریوم پاروم، لوامیزول)، واکسن اختصاصی (عصاره تومور + Adjuant)غیرفعالانتقال LAK به بیمار ملانوم پیشرفته (فعال شده توسط اینترلوکین-2)انتقال آنتی بادی مونوکلونال:تقریباً غیرمؤثر
اسلاید 52: 2. ژن تراپیتغییر ژنتیکی در سلول ملانومی:بروز HLA خاص بر سطح سلول ملانومی که باعث شناسایی آنها می شود.القای خاصیت تولید سیتوکین ها در سلول ملانومی: از بین رفتن خو سلولتغییر ژنتیکی در Tumor Infiltrating Lymphocyte: تولید سیتوکین هایی چون TNF-a3. کموتراپیچندان مؤثر نمی باشد- شاید بهترین تاموکسیفن+سیس پلاتین4. Limb Perfusion: در موارد درگیری یک اندام-ملفالان
اسلاید 53: 5.رادیو تراپیدر گذشته مقاوم در نظر گرفته می شد و تنها در لنتیگو مالیگنا و افراد مسن به کار می رفتنقش مهمی در تسکین متاستاز دارددر درمان ملانوم Shoulder Effect وجود دارد و اگر دوز کلی را به دوزهای کم با دفعات زیاد تقسیم کنیم، تقریبا بی اثر است
اسلاید 54: پیگیری:Insitu از نظر عود پیگیری نمی خواهد ولی از نظر Second Primary M تا پایان عمرضخامت زیر 1.5mm هر سه ماه به مدت 3-4سال از نظر عود و تا پایان عمر Second Primary M بیشترین شانس درگیری غدد لنفاوی در 2 سال اول
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.