نظام های پرداخت و بیمه ها

صفحه 1:


صفحه 2:
نظامهای پرداخت و بیمه ها دکتر رضا روزیمانی کروه پزشکی اجتماعی و خانواده دانشگاه علوم پزشکی اصفهان 

صفحه 3:
((Fee for service 4i\s ‏در روش پرداخت به ازای خدمت» بر اساس تعداد خدمات ارانه شده به‎ ‏بیماران (ویزیت» جراحی» آزمایش» رادیولوژی و ...) پرداخت انجام‎ ‏می‌گیرد.‎ ‏این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های‎ ‏پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد.‎ ‏از مزایای این روش تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است‎ ‏لازم به ذكر است شايع ترین روش پرداخت در ایران سیستم کارانه‎ است. 

صفحه 4:
اما تأكيد بيشازحد بر اين روش می‌تواند عواقب زیر را به بار آورد: کمر نگ شدن بيث گیری کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات تمايل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده تر درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار). همچنین فاصله‌ها را در دسترسی افزایش می‌دهد زیرا خدمات گران تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ تر قابل وصول هستند و متخصصین برای درآمد بیشتر تمایل دارند هر چه سریع تر مناطق دورافتاده را ترک کنند و به مراکز بزرگ تر بیایند. 

صفحه 5:
Fix or Salary Payment) ) <0 Gis ‏بنای اين روش پرداخت بر پایه زمان است.‎ ‏در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف نظر از تعداد‎ ‏بیماران ویزیت شده» حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه شده صورت می‌پذیرد.‎ ‏عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه کنندگان خدمات است.‎ ‏بين افراد يرتلاش و كم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد.‎ ‏سایر عواقب این روش عبارت اند از:‎ ‏انجام کار به میزان بسیار محدود توسط درمانگران‎ Cask ‏کنیت و کیفبت‎ طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار 

صفحه 6:
‎(Capitation) 4‏ در اين روش به ازای تعداد افراد تحت پوشش سرانه پرداخت می‌شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وى برداخث ثايقى انجام می‌گردد. در قبال اين پرداخت وی موظف به ارائه خدمات پیشگیری - درمانی و توان‌بخشی بر اساس بسته خدمتی مورد توافق است و چون معمولاً هزینه‌های درمان برای خود ارائه کننده خدمت نیز بالاتر است توجه وی به پیشگیری نیز بیشتر خواهد بود. این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است اما از دریافتی ارائه کننده خدمت نیز کاسته ‏نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وى افزايش يابد. 

صفحه 7:
از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخثر اما با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ريسك رخ مىدهد. همجنين ممكن است كيفيت خدمات افت نمايد. برای جلوگیری از اين امر می‌توان این امکان را قرارداد که بیمار بتواند هر 9 ماه پزشک خانواده خود را عوض کند. GES cack oh ae ORE BRN Rw Boe pe ۳ 

صفحه 8:
روش پرداخت ‎(Bonus Payment) vile,‏ به منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود. این شیوه پرداخت به تنهایی کاربرد محدودی داشته و معمولاً در کنار سایر روش های پرداخت به عنوان یک روش مکمل و یا تشویقی به کار می‌رود. این روش در کنار_ روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه يا سرانه ممکن است مورد استفاده قرار كيرد. روش يرداخت تولم حقوق و باداش _به نام (10ع5[/56 ‎4s (Salary plus Bonus Payment‏ نظام ‎cael ( Pay for Performance) 2 Ste _» tiv‏ مىشود. 

صفحه 9:
پرداخت بر اساس مدت اقامت (پرداخت روزانه) در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه کنندگان خدمات انجام می‌شود. اين روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند: افزايش تعداد بیماران بستری کاهش هزینه‌های هرروز بستری» چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری است موسسه سعی خواهد کرد هزینه ها را کاهش دهد تا سود بیشتری به دست آورد. در عوض طول مدت_اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری پیشتر می‌شود. اثر دیگر اين است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شنودو. کلقیتعا خدمات ستر ی من است کاهش ‎coal‏ 

صفحه 10:
پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی ) ‎(Case Payment‏ اين روش نیز نظیر روش بل بیشتر برای بیماران بستری قابل استفاده است. در اين روش به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بسته به بیماری اش صرف نظر از مدت اقامت و يا تنوع خدمات دريافتى» هزینه ثابتی به ارائه کنند گان خدمات پرداخت می گردد. مدل ارتقاء یافته آن بنام گروه های وابسته تشخیصی | ‎J) ab (Diagnose Related Group)‏ نوعی از این روش که در ایران برای 000 عمل جراحی شایع استفاده شده به گلوبال يا سرجمع موسوم است. به این صورت که متوسطی از هزینه‌های بیمارستانی یک بیماری و بسته خدمتی آن (همچون بیهوشی؛ هزینه‌های جراحی, پاراکلینیک» دارو ...) محاسبه می شود و همین مقدار برای هر بیمار به بیمارستان پرداخت می‌گردد. 

صفحه 11:
به‌عنوان‌مثال تعرفه گلوبال اسپلنکتومی حدود ۰ .هزار تومان تعیین شده آثار اين روش شامل موارد زیر است: 0 تعداد بیماران بستری نظیر روش قبل افزايش می‌یابد. 0 هزینه‌های هرروز بستری نظیر روش قبل کاهش مويابند. 9- برخلاف روش قبل در اين روش تمایل برای کاهش مدت زمان بستری وجود دارد چون اساس پرداخت بر اساس تشخیص است نه طول مدت بستری. 

صفحه 12:
در اين روش برای بیمارستان يا موسسه ارائه کننده خدمات بودجه ثابتی از محل بودجه عمومی» کمک خیرین و یا سایر منابع تعریف می‌شود و بر آن اساس بیمارستان فارغ از درآمد يا میزان ارائه خدمات پرداخت خود را انجام می دهد. در اين روش هزینه‌ها معمولاً کاهش می یابد و امکان برنامه ریزی و ارتقاء توسط ارائه کنندگان خدمات وجود دارد. در عوض ‎GS Gly‏ خدمات تضمینی وجود ندارد و اگر همراه با روش‌های پرداختی چون پرداخت عملکردی نباشد انگیزه کارکنان را نیز نمی‌توان بالا برد 

صفحه 13:
تجربه جهانی کشورهای مختلف معمولاً از یک سیستم ترکیبی نظام پرداخت برای خدمات و شرایط مختلف استفاده می‌کنند. استفاده از روش های مختلف سبب جبران ضعف‌ها و کاستی‌های هر روش می‌شود. یک نسخه واحد پرداخت برای تمام کشورها وجود ندارد و هر کشوری بر اساس شرایط خود نوع روش پرداخت و میزان ترکیبی هرکدام از روش‌ها را تعیین می‌کند. جالب این که کشورهایی که در اين زمینه روش جدید ابداع کردند بسیار موفق بودند. 

صفحه 14:
۵5 بر آلمان در آلمان پرداخت بیمه‌ها به بیمارستان از سال 60606۳ صرفاً بر اساس روش 0865 است. در اين روش هزینه قابل پرداخت به سن» جنس نوع بیماری فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری؛ يك كد تشخيص ( ((21! به او تعلق مىكيرد. طبيعتاً فرايند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم افزار گروه ساز تجزیه وتحلیل شده و درنهایت در یک کد ‎DRG‏ ‏خلاصه می‌شود. هر کد_ 0865 نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد_بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ یایه به یوروء مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود. 

صفحه 15:
این در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گاید لاين ترخیص شود. در صورت افزايش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزايش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل توجهی از باز پرداختی به بیمارستان کاهش می یابد. این نحوه پرداخت باعت می شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزايش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد ‎tae eget‏ زر توا 

صفحه 16:


صفحه 17:
منابع تامین مالی سلامت در جهان منابع تامین مایی سلامت در جهان به دودسته کلی تقسیم می شود. 1- منابع عمومی . 22 منابع خصوصی ‎a‏ منابع 59.05( )2033( ‎(general government expenditures)‏ شامل: الق- بودجه دولت ب- بيمه هاى اجتماعى ) ‎(SSI) (social security insurance‏ | منابع خصوصی شامل: الف- پرداخت از جیب مردم (0-0۲۵0۵:0) ب- بيمه هاى خصوصى (حصمام ‎(private prepaid‏ ج- ساير منايع خصوصى مانند اعانات. خيريه و... 

صفحه 18:
یه های بهذاست و درمان در دئیا جخولنه لامین هی 09 ‎Wee‏ هزینه های بهداشت و درمان ‎ ‎ra FOR UF HSU AUTAE‏ ۱۵۳۸۲ ۱۳۷ ۸۲۰۴۵( الاك متكل هزينه هاى سلاعت ‏ كل هزينه هاى سلامت هزينه هاى سلامت كل هزيته هاق ‎Sale‏ هزيته هاق سلامت ‏رش سازمان بهداشت جباتي. 20124- امثلاء ‎ ‏مربوط به سال 2011 می باشگ, 

صفحه 19:
هزینه های بهداشت و درمان در منطقه آمریکا چگونه تامین مي شود: ۲۳ هزینه های بهداشت و درمان ۱۱2۱ کل ۳۵۵۷4 ۱۲۸۵۳۵۵ .لزت !باعل ۱۳۰۴ عن هزیته های سلامت كل هزيته هاى سلامت كل هزيته هاى سلامت هزینه های سلامت ...کل هزینه ها سلامت ‎٠‏ نشت كزارض سلزمان بمداشت جيني 2014 اطلاعات مربوط به سال 2013 مى ياشد لين آمارها توسط 30530 سای ملی سلامت کشورها ‎ 

صفحه 20:
هزينه هاى بهداشت و درمان در منطقه اروبا جكونه تامين مى شود ‎Se‏ ۳۶۰۵۷ ۳۷۹۵۵۳ ۵۴۳۲۰4 کل هه ۱۷۸۸ ۳ هت از كل هزيته هاى سلامت كل هزيته هاى سلامت هزینه های سلامت کل هزینه های سلامت .کل هزینه های سلامت زهو زآخرين كزارش سلزمان ببداشت جهاني. 2014 اطلاعات مربوط به سال 2015 مى باشد اين آمارها توسط 77130 أرحِسابباى ملى سلامت كشورها ‎aa‏ ~~ فلا استخرا 

صفحه 21:
هزینه های بهداشت و درمان در منطقه آسیای جنوب شرقی چگونه نامیس کی و۳93 ‎LIP ۳۷ ۴‏ ۵ کل ۰۲ ۳۰۳ کل ۵۳۰۳۵۱۸۴۰۳ 1۵ دنز كل هزيته هاى سلامت هزيته هاق سلامت هزيته هاى سلامت كل هزبتههاى سلامت كل هزينه هاى سلامت ‏5 و آخرین گزاوش سازمان مهداشت جهاني. 2014- اطلاعات مريوط به سال 2011 مى باشد لين آمارها توسط 1730 الى على سلامت كشورها | یف ‎ 

صفحه 22:
هزینه های بهداشت و درمان در منطقه غرب اقبانوس آرام چگونه تامین می ۳۹893 aa ae .كل ‎SUPA LP‏ ۳۰۳۵۹ کل ۱۷۸۴ ۲۷۰۳۵ ۶۱۸۱۲ ۴.۲ کل ‎a ee gl ah‏ هزینه های سلامت هزینه های سلامت كل هزبتهبهاى ‎acer‏ هزینه های سلامت زآخرين كزارش سازمان بمداشت جهاني. 2014 لمات مربوطبه سل 2041 مییاشد. این آمارهاتوسطط ‎WHO‏ سای ملی‌سلامت کشورها ات كناد ‎“ited pl tai (NHAS)‏ 

صفحه 23:
هزینه های بهداشت و درمان در منطقه مدیترانه شرقی چگونه تامین می سول 7 هزینه های بهداشت و درمان هه ۱ کل هزیته های سلامت كل هزيته هاى سلامت های سلامت كل هزيته هاى سلاعت 2 هزينه هاى سلامت ۳ زآخرینگزارش سازمانمبداشت جهاني. 20114 اطلاعات مربوط به سال 2011 می باشد. این آمارهاتوسط 19350 سای ملی سلامت کشورها ‎a‏ از حون (02345 استخراح شده اند. 

صفحه 24:
هزینه های بهداشت و درمان در منطقه اثریفا چگونه نامین مى نوث* ۱۳۳ هزینه های بهداشت و درمان ۲ کل ۸ ۳۸۵ کل ۱۶۰۳۸۳۱۰۷ عع۵زع ۲۹۲۵ ۱۸۱۱۷ لمعن هزينه هاى سلامت ‎١‏ هزيته هاى سلامت كل هزيته هاى سلاعت 2 كل هزيتمهاى سلامت كل هزيته ها سلامت | متبع:آخرین گزارش سازمانبهداشت جهاتي. 14 20- اطلاعات مربوط به سال 2011 مى باسك 

صفحه 25:
هزینه های بهداشت و درمان در کشورهای پردر آمد چگونه تامین می ۳۳۳59۳ ۲۱۲۳2۳۳۶ .1۴۰۱۲-18۵ ۹ ۱۸۱۳ کل ۸۳۷۶ ‎ 1:۱۳.۵۲‏ ۱۳۰۴ 1۵.۲ کل كل هزيته هاى سلامت کل هزیته های سلاعت هزینه های سلامت کل هزیته های سلامت 2 هزيته های سلامت 

صفحه 26:
هزینه های بهداشت و درمان در کشورهای کم در آمد چگونه تامین می شود: .۳۳" لالد ا عع لماز كل ۵ ۰۱۳ کل 2۱/۷۶۰۲ ۴۶۰۵۵ ۲۲.۴ ۱۳.۶۴[ کل هزینه های سلامت هزیته های سلامت هزینه های سلامت کل هزینه های سلامت ...کل هزیته های سلامت ‎a‏ 2-۲ منبع؛ آخرین گزارنی سازمان ‏انی. 2014 اطلاعات مربوط به سال 2011 ی باشد. ‎ 

صفحه 27:
هزینه های بهداشت و درمان در کشورهای با در آمد متوسط به پایین چگونه تامین می م۹3 ۱ ‎INP PLAN‏ نز کل ۴ اک ۰ 2۸۷۰۱ ۵۵۰۲۲ 21۸۵ 1۵.۴ کل كل هزينه هاى سلامت 2 هزينه هاى سلامت هزینه های سلامت کل هزینه های سلامت هزینه های سلاعت ‏١م‏ متيع: آخرين گزارش سازمان ‎cathe‏ جهاني. 2014- ‎ ‏اطلاعات مربوظ به سال 2011 كن ياشد 

صفحه 28:
هزينه هاى بهداشت و درمان در كشورهاى با در آمد متوسط به بالا جكونه تامين مى سوك ك0 ae ۲۷۹۵۷ ۲۸۲۵۵۳ ۷۰۵۲۰۱۷۰۲ کل .۰ 2۱۸۷۴۰۲ ۳۲۰۵ کل ‎SUF SLAP‏ کل هزینه های سلامت كل هزينه هاى سلامت هزینه های سلاست هزیته های سلامت هزيته هاق سلامت . اشت جهاني. 14 20- ال به سال 2011 می یا 

صفحه 29:
هزینه های بهداست و درمان در ابران چکونه تامین می سود ۰ عاعیز< 7۲۳۰۱ کل ۴ ‎LOA‏ 1.۳۰۳ ۱۹۴.۴۴ ۵۹:۰۳ 27.۰.۲۸ 1۰۱۷ هزیته های سلامت کل هزینه های سلامت كل هزيته هاى سلامت کل هزیته های سلامت .کل هزینه های سلامت 21770 1 

صفحه 30:
ميانكين جبانى منطقه امريكا منطقه ارويا منطقه اسياى جنوب شرقى ياسيفيك EMRO ‏منطقه افریقا‎ ‏کشورهای پر درآمد‎ ‏كشورهاى كم درآمد‎ ‏كشورهاى متوسط با يايين‎ ‏كشورهاى متوسط به بالا‎ ‏ايران‎ سهم بخش عمومى ‎av.‏ ‎SO%‏ ‎PE%‏ ‏91890 ‏2569 ‎Sd%‏ ‎FO0%‏ ‏253057 ‏99% ‏2 ‏۳0 ‏۳۷ FY. SO% 999 2569 90 060690 260 930% 7ع20 99% FE% ۶۳ 

صفحه 31:
جالش های تامین مالی مراقبت بهداشتی در مانی در ایران سا ایران جزء كشورهاي با درآمد متوسط رو به بالارتبه بندي مي شود اما درزمینه تامین مالی سلامت فاصله زیادی با کشورهای هم گروه خود دارد. برای مثال 2649.7 از هزبنه های سلامت در این کشورها بوسیله بودحه دولت تامين مى گردد. درحالی که در ایران این میزان به 9623.1 می رسد. ویا در کشورهای هم گروه. 5632.5 ازگل هزینه های سلامت از جیب مردم پرداخت می گردد اما در اسان 3559.03 سا بنابراین سهم دولت وحق بیمه ها در منایع درآمدي پایین است وازاین رو باید افزایش یابد. لا ازآنجاكه افزايش حق بيمه ها بسيار مشكل است بنأبراین افزایش سهم دولت آسان ترمي باشد. ساحق بیمه ها بسیار محدود وپراکنده است. ازاین رو خطر ادغام بیمه ها وجود داردء آسابراي مهبود وضعیت مراقبت بهداشتي درماني در ایران؛ روش تایلند ممکن است مناسب تر باشلً نه روش 235( (انگیس). [آوحدت مدیریت شبکه هاي بهداشت و درمان عمومي و بیمارستان هاي شهري ممکن است مراقبت هاي بهداشتي درماقي روستالي را درمعرض خطر قرار دهد. 

صفحه 32:
سه مبحث کلیدی در تامین ‎gk‏ نظام سلامت: *ایجاد منابع مالی درحد کفایت *حفاظت مردم درمواجه با مشکلات مالی *بهره گیری مناسب و صحیح از منابع موجود 

صفحه 33:
عوامل موثر در استمرار مشکلات دسترسی و نابرابری در افراد و گروه‌های مختلف اقتصادی: *وسعت کشور *پراکندگی جمعیت *وجود شرایط اقلیمی متفاوت 

صفحه 34:
عوامل رشد پرشتاب هزینه‌های بهداشتی و درمانی در کشور: *رشد جمعیت نی سیم قراخ ‎GALS?‏ روزافزون به استفاده از تکنولوژی نوین و گران‌قیمت درمانی 

صفحه 35:
اطمینان از دسترسی به پوشش همگانی خدمات سلامت. در کشورهای با نظام سلامت کارآمد: *افزایش پیش‌پرداخت‌ها *کاهش پرداخت مستقیم خانوار 

صفحه 36:
چالش‌های نظام‌های سلامت جهان به دلیل محدودیت منابع مالی: *کیفیت خدمات *کارایی «اثربخة “عدالت 

صفحه 37:
* گرچه در کشور ما ۶/۶ درصد از تولید ناخالص داخلی به بخش سلامت اختصاص داده شده. اما در سال ۸۸ حدود ۵۴/۹ درصد از هزینه‌های بهداشت و درمان از جیب بیماران پرداخت شده است و بیمه‌های سلامت ‎NAIF‏ دولت حدود ۲۰/ و بیمه‌های خصوصی ۷/۳/ هزینه‌های درمانی را پرداخت کرده‌اند. * در سال 89 و ‎٩۱‏ بترتیب حدود ۶۰/ و ۷۰/ هزینه‌های بهداشت و درمان از جیب بیماران پرداخت شده است. 

صفحه 38:
* هرقدر شیوه تامین منابع» بیشتر از محل منابع عمومی و پیش‌پرداخت‌هار قبل از بروز بیماری) انجام شود. نظام سلامت عادلانه‌تر خواهد بود و هرچه ميزان تامين منابع بیشتر از محل پرداخت‌های مستقیم خانوار و در زمان بیماری باشد. نظام تامین منابع مالی سلامت غیرعادلانه‌تر خواهد بود. 

صفحه 39:
* اهداف تامین مالی سلامت: - در دسترس قرار دادن وجوه - ایجاد انگیزش‌های مالی صحیح برای ارایه‌کنندگان - اطمینان یافتن از دسترسی تمام افراد به خدمات بهداشتی عمومی و مراقبت سلامتی فردی و اثربخشر * معنى اين امر كاهش و يا از بين بردن وضعيت عدم توان يرداخت فرد براى دريافت مراقبتها و یا جلوگیری از تهیدست شدن فرد در نتیجه پرداخت هزینه‌ها است. 

صفحه 40:
چهار کارکرد اصلی تامین مالی در نظام‌های سلامت: *جمع‌آوری درآمد 7 را 2 انباشت سرمایه يه خدمات بهداشتىء درمانی ليد منابع 

صفحه 41:
* نحوه تامین مالی مراقبت. زمانی کاملاً عادلانه است که شاخص زیر برای همه خانوارها یکسان باشد: کل هزینه سلامت کل هزینه غیر غذایی 41 

صفحه 42:
مهم ترین علل ناکا ر آمدی نظام تامین مالی سلامت کشور در حمایت از بیماران: *عدم توجه مسئولین و سیاست گذاران نظام سلامت کشور به شرایط اقتصادی. اجتماعی» جمعیت‌شناختی و در نهایت الگوها و اپیدمیولوژی بیماری‌ها 

صفحه 43:
دولت جهت بهبود دسترسی افراد به خدمات درمانی به این روش‌های تامین ‎ee‏ ‏نظام سلامت روی آورده است: *حمایت و قانونمند ساختن بخش خصوصی در نظام سلامت *تخصیص یارانه‌های دولتی برای بیمه درمان گروه‌های کم درآمد *حمایت‌های بلندمدت بیمه درمان 

صفحه 44:
روش‌های بهبود تأمین مالی نظام سلامت در اقتصاد ایران: *به کارگیری انواع مالیات به عنوان ابزاری موثر در سیاست گذاری مالی دولت *طراحی تعرفه خدمات درمانی بر اساس قیمت تمام‌شده خدمات *ایجاد بسترهای مناسب برای فعالیت بخش خصوصی 

صفحه 45:
* بانک جهانی در سال ۱۹۹۷ برآورد نمود زمانی که میزان مالیات یک کشور کم باشد. (۱۰ درصد از تولید ناخالص داخلی يا کمتر) ممکن است ۳۰ درصد از درآمد عمومی دولت لازم باشد تا ۳ درصد از کل مخارج سلامت را تامین نماید. 

صفحه 46:
* در ایران شاخص‌های عملکرد نظام سلامت ترکیبی از ۵ گروه زیر می‌باشد: الف) وضعیت سلامت جامعه ب) توزیع سلامت در جامعه ج) پاسخگویی نظام سلامت د) توزیع پاسخگویی نظام سلامت ۰) عادلانه بودن مشارکت مالی خانوارها 

صفحه 47:
* نظام سلامت علاوه برشاخص‌های فوق که عملکرد آن را می‌سنجد. باید شاخص‌هایی نیز در جهت سنجش وضعیت و روند علم. فناوری و نوآوری در حوزه سلامت داشته باشد: الف) سیاست گذاری کلان ب) بهبود تخصیص منابع ‎«gli‏ تسهیل و افزايش سرمایهگذاری ج) تولید دانش( انجام تحقیقات و نوآوری) 

صفحه 48:
د) توسعه نیروی انسانی ه) توسعه انتشار و به اشتراک گذاری دانش تولیدشده و) تسهیل کارآفرینی ز) تسهیل و افزایش ظرفیت تولید کالاها و خدمات سلامت ح) هنجارها و فرهنگ‌سازی ط) تسهیل و ایجاد ار تباطات( نقشه جامع علمی سلامت) 

صفحه 49:
*۴در کشورهای هم تراز ايران از لحاظ درآمدی ۶۲/۷ درصد هزینه‌های سلامت از طرف دولت‌ها تامین می‌شود. * ما در تولید ناخالس داخلی در دنیا رتبه ۲۹ را دارا هستیم ولی در جایگاه سلامت از لحاظ برخورداربودن از تولید ناخالص داخلی رتبه ‎۴٩‏ را داریم که این عادلانه نیست. 

صفحه 50:
* سازمان بهداشت جهانی اعلام کرده در بررسی سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۴ شاخص مشارکت عادلانه در نظام سلامت. نظام جمهوری اسلامی ایران در میان ‎۱٩۰‏ کشور رتبه ۱۱۲ را برخوردار بوده است که این نشانگر نامناسب بودن عدالت در سلامت در کشور ما نسبت به کشورهای منطقه است. رتبه ترکیه ۰۴۹ بنگلادش ۵۱ امارات ۴۶ بحرین ۷۵ قطر ۷۰ الجزایر ۷۴ و لبنان ۱۰۱ است. 

صفحه 51:
* براساس قانون اساسی و قانون برنامه پنجم. مقرر شده بود که ۱۰ درصد از قانون هدفمند کردن پارانه‌ها جهت کاهش پرداخت هزینه‌های سلامت مردم در بخش سلامت هزینه شود اما دولت در لابحه بودجه سال ۹۰ كه سال اول و سال ‎٩۱‏ که سال دوم اجرای قانون برنامه پنجم بود. در بودجه لحاظ نکرد. *مجلس شورای اسلامی برای اجرایی کردن بند ب ماده ۳۴ قانون برنامه پنجم که = پرداخت از جیب مردم و افزایش سهم پرداخت و تعهد دولت یعنی ۰ به ۷۰ باشد, مبلغ شش هزار میلیارد تومان در قانون بودجه سال ‎٩۱‏ ‏تصویب نمود. 

صفحه 52:
* جهت ارتقا سطح عملکرد در بخش سلامت ایران» تامین مالی ارائه کنندگان خدمات سلامت در بخش هزینه‌های جارى صرفا از طريق سازمانهاى بيمهكر با تخصيص غیرمستقیم به آنان توسط دولت در قالب بودجه سالانه و بر اساس عملکرد. هزینه و كيفيت خدمات صورت مى يذيرد. 

صفحه 53:
* تخصیص صحیح منابع مالی و روش‌های پرداخت مناسب تا حدود زیادی می‌تواند از این مشکلات بکاهد و به سیستم این امکان را دهد تا به سمت عدم تمرکز خصوصی‌سازی و خودگردانی حرکت نماید. 

صفحه 54:
* اطمينان از دسترسی به پوشش همگانی خدمات سلامت. در کشورهای با نظام سلامت كارامدء با اتخاذ تصميماتى جهت افزايش بي شيرداختها و كاهش يرداخت مستقيم خانوار و هزينههاى هنكام دريافت خدمت از جانب خانوا. صورت مىيذيرد. * يوشش همكانى خدمات سلامت به اين معنى است كه هريك از اجزا جامعه امكان بهرهمندى از خدمات سلامت ييشكيرىء ارتقا سطح سلامت را داشته باشند. 

صفحه 55:
پيشنهادها افزایش مالیات از منابع تولید کننده خطر برای سلامت و تخصیص آن به نظام سلامت مانند: بخشی از مالیات صنایع و کارخانجات اتومبیل‌سازی "تخصیص بخشی از حق ‎don‏ مربوط به بیمه‌نامه اتومبیل -تخصیص بخشی از مالیات صنایع داروسازی و پزشکی به بخش سلامت - کاهش پرداخت‌های وسیع مستقیم از جیب 

صفحه 56:
- انتخاب روش‌های تامین مالی صعودی( با افزايش درآمد. نسبت سهمی که افراد برای مراقبت‌های بهداشتی پرداخت می‌کنند افزایش می‌یابد). همگانی نظام تامین مالی سلامت - کاهش‌دادن هزینه‌های ناشی از تغییرات جمعیت‌شناختی و شناخت نظام تامین مالی سلامت - نظام تامین مالی سلامت عادلانه و اثربخش و کارآمد 

صفحه 57:
بیمه‌های اصلی در ایران *بیمه‌های اجتماعی درمان, حدود ۹۰ جمعیت را برای خدمات درمانی نظیر خدمات سرپایی» تشخیصی و بستری پوشش می‌دهند. * عمق اين يوششء بسته به نوع خدمت و مکان ارائه. و تا حدودی بسته به سازمان بیمه‌گر متغیر است. 

صفحه 58:
بیمه‌گران اجتماعی خدمات سلامت: *سازمان بیمه ‎Gloss‏ درمانی( گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان دولت و وابستگان آنان) *سازمان تامین اجتماعی( گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان مشمول قانون کار و وابستگان لنان) *سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح( پوشش نیروهای مسلح و وابستگان آنان) 

صفحه 59:
*حق بیمه عمدتا از حقوق کار کنان به صورت ماهانه برداشت می‌شود و کارفرما سهم بزرگ‌تری می‌پردازد. صندوق‌های بیمه متعددی تحت پوشش این سازمان‌ها قرار دارند. * یک صندوق بزرگ بیمه اجتماعی درمان» صندوق ‎den‏ روستایی( تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی) است که از سال ۱۳۸۴ تاسیس شده و تمامی اهالی مناطق روستایی و شهرهای کوچک را پوشش می‌دهد. تقریبا تمام حق بیمه اعضای این صندوق از بودجه عمومی دولت پرداخت می‌شود. 

صفحه 60:
اهداف تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران - توسعه کمی و کیقی خدمات بیمه سلامت , - دستیابی به پوشش قراگیر خدمات سلامت - دستیابی به پوشش عادلانه خدمات سلامت - کاهش سهم مردم (پرداخت از جیب یا 0.0:0) - رقع هم پوشاتی بیمه اک - بسط و کسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع 

صفحه 61:
61 

صفحه 62:
استرالیا خدمات بهداشت و درمان در استرالیاه عمدتا بر ۲ پایه استوار است: پزشکان بخش ام فراگیر خدمات بیمارستانی. نظام اصلی ارائه ی خدمات بهداشتی و درمانی خصوصی استرالیا نظام مدیکیراست و از سال ۶۹۱۴ به عنوان یک نظام همگانی بیمه درمانی در استرالیا شروع به فعالیت کرد. بر مبنای اين نظام. برای تمام استرالیایی هاء دسترسی به مراقبت های سلامتی و تجویز دارو با قیمت های مصوب و مراقبت های بیمارستانی تدارک دیده شده است. بودجه مراقبت های سلامتی استرالیا ۰۲ درصد از طرف دولت تامین آختبار ی نشنو. 

صفحه 63:
انگستان مجلس نقش اصلی و بعد از آن. نخست وزیر جایگاه ویژه ای دارد. وزارت بهداشت وظیفه تعیین یاست های عمومی و تخصیص بودجه؛ ادارات منطقه ای وظیفه ی برنامه ریزی راهبردی, کنترل بر فعالیت واحدهای درمانی؛ ادارات ناحيه اى» وظیفه ی بررسی نیازهای شهروندان و اجرای خط مشی های ملی و منطقه ای را بر عهده دارند. در سطح بیمارستان نیز هیات مدیره مسئول تدوین و تصویب برنامه راهبردی و بودجه بیمارستان است. 

صفحه 64:
فرانسه دولت مرکزی, وظیفه ی تنظیم طرح کلان بهداشتی و درمانی مملکت. تدوین استانداردها و کنترل بر کیفیت مراقبت ها را بر عهده دارد. وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز مسئول اصلی تحت پوشش بیمه درمانی قرار دادن شهروندان است. شهرداران در سطح شهرها وظیفه ی برنامه ریزی عملیاتی» تعیین نیازهای جامعه تحت پوشش و کنترل خدمات بهداشتی و درمانی محله خود را بر عهده دارند. در سطح بیمارستان» برنامه ریزی راهبردی را مقسسات احیه ای و برنامه ریزی داغلی و مالی را هیأت مدیره انجام می دهند. 

صفحه 65:
کانادا فولت )وزارت بهداشث( مسغولیت اصلی ذر زمینه.ی سیاست.گذاری و برنامه ریزی بخش بهداشت و درمان» اعطای کمک های مالی به استان هاء بهبود وضعیت بهداشت و درمان جامعه و کنترل هزینه های درمانی را بر عهده دارد. اجرای طرح های بیمه درمانی در استان, ارائه مزایای درمانی مکمل و مدیریت منابع و برنامه ریزی امور درمانی نظیر برقراری استانداردها بر عهده ایالت ها است. شهرداری ها و مسئولان محلی نیز بیشتر در زمینه تامین بهداشت عمومی برای شهروندان فعالیت می کنند. در سطح بیمارستان نيزء هیات مدیره. با همکاری کمیته های بیمارستانی. مسئولیت نهایی تدوین و تصویب برنامه ریزی داخلی و بودجه بیمارستان را بر عهده دارند. 

صفحه 66:
دانمارک و درمانی دانمارک. خدمات بیمارستانی و مراقیت های بهداشتی اولیه از جمله سیستم مراقبت بهدا مسئول ارائه ی مراقبت های بهداشتی اساسی ‎aisle‏ خدمات ۰» مناطق «. برنامه های پیشگیری را دربرمی گیرد مسئول ارائه ی خدماتی نظیر » حکومت های محلی « بیمارستانی و خدمات بهداشتی اولیه هستند. در حالی که مراقبت های پرستاری در منزل, معاینات بهداشتی نوزادان خدمات بهداشتی مدارس و خدمات دندانپزشکی هستند. تأمین مالی عمدتاً به وسیله ی مالیات ها صورت می گیرد. اما گاهی اوقات بیماران پرداخت بخشی از ۱ درصد تولید | هزینه ها را به عهده دارند. در سال ۰۶۹۹۱ هزینه های خدمات بهداشتی و درمانی دولتی حدود ۱ ناخالص ملی را شامل می شد. 

صفحه 67:
همه ی افراد مقیم دانمارک تحت پوشش خدمات بهداشتی و درمانی بخش دولتی هستند. سیستم بهداشت و درمان دانمارک بر سه فدیریت درمانی هلی: متطقه ای و محلی استوار است. وزارت سلامت اساسا از طریق درآمدهای ملی و تأمین اقتصادی در مناطقی که رسماً از اختیارات محلی برخوردارند به فعالیتهای خود میپردازند. ۶۱ منطقه به عنوان مجریان کلی در سطح منطقهای شکل گرفتهاند و توسط شوراها رهبری می شوند. مناطق از طریق مالیات بردرآمد تأمین مالی ميشوند. همچنین دولت نیز بخشی از تأمین اعتبار مالی را به عهده دارد. شهرداری های محلی مسئول برنامه ریزی و پیشبرد اهداف نظام تأمين اجتماعی مانند پرستاری در منزل. بهداشت عمومیء خدمات دندانپزشکی و مراقبت های بهداشت همگانی 

صفحه 68:
نروژ تنظیم مقررات مربوط به نظارت و پایش کیفیت مراقبت ها بر عهده دولت است. با تفویض قدرت به قامات محلی مستقل, برنامه ریزی در خصوص مراقبت های بهداشتی اولیه به صورت غیرمتم رکز انجام می شود. مقامات ملی» محلی و منطقه ای نیز نقش مهمی در اجرای برنامه تضمین کیفیت مراقبت های بهداشتی و درمانی بر عهده دارند. 

صفحه 69:
ایتالیا هرچند که نظام سلامت ملی ایتالیا مدل!کتسابی از 15[ انگلستان است. با این وجود تفاوت های مهمی بین 5 و (55 وجود دارد. متلادر کئور لنگلیرپر سل ۶۹۴ ب یملرستانهای»مومیو خصوصیوارد سیستم 5 شددند ولئدر لينايا 5511 بيميستانهاىخصوصىرا تحتيوششرقرار نموههد نظام سلامت ايتاليا يك نظام سلامت ملى: ايالت محور است كه در سه سطح ملى. ايالتى و محلى سازمان دهى شده است. سطح ملى مسئول تضمين اهداف عمومى و اصول يايه اى سيستم است. ادارات بهداشتى ايالتى مسئول تضمين ارائه بسته هاى مزايا از طريق شبكه هاى جمعيت محور سازمان هاى مديريت بهداشتى محلى و بیمارستان های دولتی و خصوصی هستند )بیمارستان های حاد و درازمدت آزمايشكاه هاى تشخيصى؛ مراكز پرستاری و پزشکان عمومی و متخصص( وزارت بهداشت دارلی ۱ عملکرد محوری است: برنامه ریزی خدمات بهداشتی و درمانی. تأمین لعتبار مالی خدمات بهداشتی و درمانی» تنظیم خط مشی هاء پایش و در نهایت انجام فعالیت های تأمین مالی نظیر اخذ 

صفحه 70:
کره جنوبی دولت یک نغلام کامل برای تامین و حفظ سلامتی برای تمام عمر مردم طراحی کرده است و در اين راستاء وزارت سلامت و رفاه اجتماعی, برنامه های خود را برای هدایت و توسعه ی برنامه های خدمات سلامت به اهداف خود نیز روی نظام بازار آزاد تامین خدمات سلامتی و عمومی به کار بسته | ای دست اجرای نظام بیمه ی ملی سلامت متمرکز شده است. فدراسیون ملی بیمه پزشکی یک ‎(National Federation of Medical Insurance-NFMI)‏ بنگاه ویژه است و بر مبنای اصل ۲۰ قانون بیمه پزشکی تأسیس شده است. هدف عمده ۷۳۳11 کمک در جهت حفظ و بهبود سلامت ملی همگام با بهبود رفاه عمومی از طريق مؤسسه است. 

صفحه 71:
ترکیه تشکیلات خدمات بهداشت درمانی در ترکیه اساساً زیر مجموعه ای از وزارت سلامت (۷6013) کشور است که توسط سازمان اجتماعی. دانشگاه هاء وزارت دفاع پزشکان خصوصی, دندانپزشکان و داروسازان اداره می شود. وزارت يهداشت نير ارائهدهسده مرآقبت های بيمارستانئ: مراقبت بهداشتى.وتبها ارائه كندده خدمات بهداشتى .و درمانی است و اگر چه بیمارستان های خصوصی نیز خدمات ارائه می دهند. ولى ظرفيتشان كم است. در سطح مرکزی. 1101 سیاست گذار سلامتی و ارائه خدمات بهداشتی است و در سطح استانی. خدمات بهداشتی و درمانی. از طریق هیأت مدیره های سلامت استانی که از نظر مسئولیت. فرمانداران استانی هستند انجام می شود 

صفحه 72:
ایران وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی, وظیفه ی سیاست گذاری. تنظیم قوانین و برنامه ریزی نظام بهداشت و درمان را به صورت متمرکز بر عهده دارد. دانشگاه های علوم پزشکی, مسئول اجرای سیاست ها و خط مشی های ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشت هستند. در سطح بیمارستان نیز ریاست و مدیریت بیمارستان برنامه و بودجه بیمارستان را برای تصویب به دانشگاه های علوم پزشکی پیشنهاد می کنند. 

صفحه 73:
نظام مالی سلامت امریکا نظام بهداشت و درمان امریکاه در ميان نظام های بهداشتی و درمانی کشورها: بيش از آنكه به نظام کشورهای شرفته شبیه باشد. به نظام سلامت کشورهای عقب افتاده مشابهت دارد و به همین سیب هم هرگز برای لگوبرداری به کشورهای در حال توسعه 

صفحه 74:
ویژگی مهم نظام بهداشت و درمان امریکاء اتکا بر الگوی اخلاقی لیبرال های طرفدار حقوق فردی ‎cu! (libertarians)‏ به اين ترتیب که آن ها معتقدند تنها حقوق منفی افراد شایسته محافظت هستند تا افراد بتوانند آنچه را که خود می خواهند بدون تعدی دولت و با انتخاب های فردی خود انجام دهند. آنان خواستار آن هستند که دولت نقش محدودی در محافظت از حقوق مالکیت فردی و آزادی های فردی داشته باشد و با این استدلال با محدودیت استفاده از داروها یا تجهیزات پرهزینه مخالف هستند. زیرا این اقدامات آزادی های فرد را براق انتقاب محدود فى آمد اين انديشه. آزاد گذاشتن دست واحدهای ارایه کننده خدمت برای اقدامات پزهزینه بوده آنتت, 

صفحه 75:
تاریخچه ی بهداشت و درمان آلمان. به قرون وسطی برمی گردد و زمانی که اراده ی ملی بر ريشه کنی بیماری های واگیر استوار شده بود. بنیان گذار سیستم فعلی بهداشت و درمان آلمان شخصی به نام بیسمارک ۳90870 است که در حدود یک قرن پیش می زیست. از آن پس تحولات متعدد و عمده ای در سیستم پدید آمده است" که طبعاً عوامل سیاسی و اجتماعی در آن تأثیر به سزائی داشته.است. 

صفحه 76:
یک پارچگی آلمان در سال ۶۹۹۲ عمده ترین تأثیر را در نظام بهداشت و درمان این کشور برجا گذاشته است که تأثیر این واقعه مهم در آلمان شرقی به مراتب بیشتر از آلمان غربی بود. در طی یک دوره ۴۱ ساله نظام بهداشت و درمان آلمان از دو سیستم کاملا متفاوت استفاده می کرد که پس از یکپارچگی دو کشور تلاش عمده ای در آلمان شرقی پدید آمد که سیستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممکن به سیستم آلمان غربی نزدیک نظام آلمان یمه خصوصی:تیمذ دولشی است. عمده‌بی فغالیت.های بهداشتی, و درمانی این کشور به تحوی از طزیق بیمه و صندوق های آن تأمین می شود. صندوق های بیمه و سازمان های تابعه ی آن ها از مهم ترین سطوح سیستم بهداشت و درمان آلمان هستند. 

صفحه 77:
پس آز یک پارچگی در سال ۶۹۹۲ تغیبرات کلی در این نظامبه وجود آمد تا در حداقل زمان: سیستم به نوع غربی آن تبدیل شود.بعضی از تغييرات مذكور به شرح زیر است: *اجازه ی تاسیس صندوق "!لا بیمه ‎LOI Sylow‏ عموم آزاد شد ا 11 ژانوبه 6996 شبکه 1 کاملی 1 این صندوق ها در بخش شرقی آلمان تشکیل شد ۴ 000001 00 001 010لا ‎OX‏ طبقه ۵ ‎HOON OO‏ 100000 ,عموماً تحت پوشش 0501 000001 000011 0010 گرفتند 2 1۵0۴ 10200 0010۲ ۲ 10000 ۲ نظر گرفته 00 / پرداخت 10100 01 80010 80 6 2 ‏مت‎ oon oo coon onda ‏متا لت مل‎ noon sooo on none 0 80000 good dood 00 100 10 0000 000 ‏حذف‎ 0100 000000 00 good doo ‏للقتتة 00 ۵ تنل‎ 00 پزشکان پرسابقه به کار در مراکز مذکور مشغول به فعالیت بودند و همچنین بیماران نیز به این توع خدمات عادت کرده بودند تلا ‎ABO aAoOoN‏ تلا تنل ‎Noo oo on‏ تلا خایت. 00 ‎donoon Nooo‏ نا مت 000 مت 000‘ *0000 22 000000 0000 0000 00000 00000 00000 000010 ۲۵ 000 00000 01 وضعیت 0۲ غربی 

صفحه 78:
نظام بهداشتی و درمانی در آلمان )نظام فعلی آلمان( منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طریق مالیات های عمومی, مالیات بیمه ای «هه‌ناداطنتا00) و حق بيمه هاى خصوصی و عمومی است. از طرف دیگر ۱۲۶ کل هزینه های بهداشت و درمان به صندوق های بیمه اختصاص می یابد که به ترتیب ۲۶۶ هزینه ها را دولت و ۰۶ هزینه ها را بیمه های خصوصی منقبل می شوند. ۲۶ باقیمانده نیز هزینه هایی است که بیماران خارج از سیستم بیمه ای خود متقبل می شوند. شرکت بیمه گر خصوصی بصورت کارانه هزینه های بیمارستان های خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت می کنند. صندوق های بیمه ای عموماً به بیمارستان ها و پزشکان, بودجه ی عمومی مشخصی پرداخت می کنند. در مورد پزشکانی که حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپایی هستند ابتدا از سوی صندوق هایبودجه عمومی انجمن های پزشکی پرداخت می شود و سپس این انجمن ها حق پزشکان را بصورت 

صفحه 79:
در سال های ۰۶۹۰۲ مسئولیت درمان و خدمات سلامتی و خدمات بیمارستانی از بخش ملی و دولتی به شورای محلی واگذار شد. در سال های ۶۹۱۲ ۰ مسئولیت برنامه ریزی خدمات سلامت از سطح ملی به شورای محلی منتقل شد. در سال ۰۶۹۱۲ قانون خدمات سلامت و پزشکی. اختیار تام به شوراهای محلی داد تا تمام خدمات مرتبط با سلامت را فراهم کرده و ارائه دهند. این مسئولیت نه تنها در فراهم کردن خدمات سلامت مفید واقع شد بلکه برای ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری ها سودمند بود. در سال ۰۶۹۹۲ مسئولیت قراهم کردن خدمات سلامت برای افراد غیر بیمار و افراد مسن از شوراهای محلی به شهرداری ها واگذار شد. چهار سال بعد در سال ۶۹۹۱ شهرداری علاوه بر مسئولیت فراهم آوری خدمات برای افراد غیر بیمار و مسن. مسئول فراهم کرد. خدمات سلامت برای افرادمعلول, ناتوان و بیماری های روانی و ذهنی قرار گرفتند. در سال ۰۶۹۱۱ در بخش مالی سیستم سلامت اصلاحاتی صورت گرفت. که فرمول بازپرداخت متناسب با نیازهای اجتماعی و معیارهای پزشکی به جای پرداخت مستقیم به افراد نفییر یافت. در گذشته بازپرداخت های بیمه ی سلامت برای خدمات سیر از طریق شوراهای محلی بر اساس تعداد ویزیت های سرپایی بیماران پرداخت می شد. در سال ۰۶۹۹۱ با تلاش های فراوان در کنترل نسخ دارویی. شوراهای محلی به جای دولت مرکزی مسئول پرداخت حق نسخ داروبی شدند. در واخر سال ۶۹۹۲ » ترکیبی از بخش های بیمارستانی و شوراهای محلی به وجود آمد که هدف آن کاهش هزینه های اجرایی و افزایش کارآیی بود. گرایش ها در اصلاحات: در طى سال های ۶۹۰۲ و ۰۶۹۱۲ اصلاحات در سیستم سلامت بر عدالت و برابری تمرکز داشت. سال ۰۶۹۱۲ برای کاهش هزینه های بخش سلامت. اصلاحاتی در سیستم سلامت انجام شد. ۲ تغییرات ساختاری در سازمان سلامت مورد اصلاح و بررسی قرار گرفت. اصلاحات سال ۲۳۲۲ ۰ به دلیل نگرانی مجدد درباره ی هزینه های ارتباط بود. 7 از تولید ‏ هزینه های سلامت و افزایش تولید داخلی: در سال ۲۲۲۲ ۰ هزینه های سلامت در حدود ۲ داخلی را به خود اختصاص می داد. در سال های ‎۶٩۱۲‏ تا ۰۶۹۹۲ هزینه های بخش سلامت بر تولید داخل میزان 7 رسیده / ۸۱ بوده | اما در بين سال های ۲۲۲۲ تا ۲۲۲۲ ۰ اين ميزان به ؟ / تابتی قرار داشت و میزان آن ۴ 

صفحه 80:
تشکیل می دهند. در سود به طور سنتی, سطوح محلی خود را دره و بر خود حکومت می کنند. مسنو تمرکز زدایی سیستم سلامت هم بر عهده ی شوراهای محلی و هم بر عهده ی سطوح ناحیه ای است. به غیر از تدوین سیاست ها و اهداف که به عهده ی دولت مرکزی است. تمام مور دیگر در بخش ها تمرکز زدایی شده است. همان طور که گفته شد. مسئولیت امورمالی و فراهم آوری خدمات با شوراهای محلی می باشد و شهرداری ها مسئول ارائه ی خدمات سلامت به افراد غیر بیمار و افراد مسن می باشند. البته شهرداری به شوراهای محلی وابسته نیستند. تمرکز زدایی در بخش های سلامت نه تنها به سطوح ملى و محل و قوانين تنظيم شده مرتيط استء بلكه تمام بخش ها در شوراهای محلی مسئول تمرکزدایی سیستم سلامت هستند. از سال ۶۹۰۲ مسئولیت های مالی و پولی در سطوح محلی هم تمرکز زدایی شد. درجه ی تمرکز زدایی در سازمان ها و مدیریت در هر سطح و بخش متفاوت است. 

صفحه 81:
هزینه و امور مالی در سیستم سلامت سوند متابع مالی اصلی:سیستم سلامت کشور سوئد بر پایه ی وضع مالیات بنا شده است. سطوح محلی و شهرداری ها می توانستند درآمد بخش های سلامت خود را از دریافت مالیات بر مردم دریافت کنند. علاوه بر مالیات منابع مالی خدمات سلامت توسط دولت و استفاده کنندگان از خدمات تکمیل می شود. در سال ۲۲۲۳ ۰ بیش از ۰۲ 4 از درآمدهای سطوح محلی از عواید مالیاتی تامین می شد منابع دیگرتامیتی شامل: ۶۱ از طریق دولت. ۳ از طریق دیگر منابع و ۰ از طریق پرداخت های استفاده کنندگان از خدمات صورت می گرفت. تناسب عواید مالیاتی در سطوح محلی متفاوت بوده است. با افزايش مالیات در سال های گذشته درآمد مالیاتی هم افزایش يافته است. شهرداری ها درآمد خود را از وضع مالیات دریافت می کنند » ۱۶ از کل درآمد در سال ۲۲۲۳ ( در طی ۱ سال کاهش / 1۳ افزایش يافته و درآمد از طریق پرداخت استفاده کنندگان از خدمات به ۱ / اخیر. درآمد مالیاتی + یافته است. متابع تکمهلی مالی:سیستم بیمه ی اجتماعی از طریق شورای مرکزی اجتماعی بیمه مدیریت می شود و تضمین های مالی را به افراد بیمار و معلولان ارائه می دهد. یارانه های خدمات دندانپزشکی و نسخه های داروبی توسط بیمه های اجتماعی پرداخت می شود. بیمه ها برای افراد اجباری هستند و بخشی از درآمدهای از دست رفته ی بیماران و معلولین را پرداخت می کنند. اکثربیمه های سلامت با همکاری با بیماران پرداخت 1" از / می شود. بیمه های خصوصی سلامت در کشور سوئد بسیار محدود هستند و در سال ۲۲۲۳ در حدود ۲ بيمارن از بیمه های خصوصی استفاده می کردند. مزاپای سیستم سلامت: اصول خاص سیستم سلامت یا بسته های دارویی تعریف شده ای در کشور سوئد وجود ندارد. به جاى آن. تعریفی به عنوان این موضوع که در سیستم سلامت چه حوزه هایی شامل ارائه خدمات می شود یا خیر وجود دارد. يا دستورالعمل های کلی در الویت بندی بخش سلامت معین و تعریف شده است. در الویت بندی ۲ اصل پایه باید در تظر گرفته شود: ۶ سن افراد ۲ اصل نیاز و اتحاد ۲ اصل مقرون به صرفه - - - بودن و سودمندی. 

صفحه 82:
هزینه های بخش سلامث: سرانه هر نفر ذر پخش سلامت. سال ۲۲۲۳ در کشور سوئد ۲۱۶۰ ذلار بوذه است. سوئد بالاترین میزان سرانه را در بین کشورهای اروپایی دارد. میانگین سرانه پرداختی در کشورهای اروپایی ۱ دلار بوده است. در کشورهای همسایه. سرانه ی پرداختی سوئد کمتر از نروژ ) ۳۲۱۳ دلار( و دانمارک ) ۲۱۱۲ ( دلاراست ولی از ۴ از هزینه های عمومی بخش سلامت توسط شوراهای . کشور فنلاند) ۶۹۲۳ دلار( بالاتراست. در سال ۲۲۲۳ محلی. ۴۱ / توسط شهرداری ها و ۲۱ 71 توسط دولت مرکزی پرداخت شده است. ۲ به خدمات سلامت و دندانپزشکی مرتبط ازکل هزینه کشور سوئد در سطح شوراهای محلی در سال ۲۲۲۳ بوده است. هزینه های خدماتی برای افراد مسن و معلول در شهرداری شامل ۳۲ ۸ از کل هزینه ها بوده است 

صفحه 83:
قابل انجام است. ضرورتاً نباید به وسیله نظام ملی سلامت انجام شود. در اين دهه نه تنها مردم. بلکه پزشکان نیز رضایت بیش تری داشتند. در سال های ‎۶٩۱۱‏ تا ۶۹۹۰ مهم ترین و قابل توجه ترین جهت گیری انجام شد. این طرح برای مشکلاتی مانند زمان انتظار » بازارداخلی « فرهنگی نظام ملی سلامت انگلستان با عنوان مشارکت خدمت « طولانی اراله شده بود. در این دهه تمام مراقبت ها به وسیله ی اتحادیه ها انجام می شد. رهیافت در همین مقطع زمانی پیشنهاد شد. ما در استقرار طرح جدید نظام ملی سیاست » محور مبتنی بر عمل کرد انگلستان در هزاره ی سوم. وزارت بهداشت این کشوره نقش کلیدی بر عهده دارد. پیش بینی شده که در ۶۲ سال آینده با انجام اقدامات جدی وسیع. بیماران و مردم. محور خدمات سلامتی/ اجتماعی کشور باشند. وزارت بهداشت چهار دبیرکل مراقبت سلامتی و اجتماعی دارد که مستقیم با مراکز سلامت استرانژیک و مراکز نظام ملی سلامت این کشور کار می کنند. رئوس و وظایف این مراکز عبارتند از: مراکز سلامت استرانژیک, مراکز هدایت. اتحادیه های نظام ملی سلامت انگلستان. مراکز یک قدمی, اتحادیه های مراقبت های اولیه و مراکز مراقبت های ثانویه 

صفحه 84:
تحول در نظام بيمارستانى با شروع دهه ‎۶٩۰۲‏ میلادی نظام بیمارستانی دستخوش تحولی شگرف شد که انگلستان نیز از آن مستثنی نبود. - شوک نفتی دهه ۰۲ علی الخصوص از سال ۰۳ به بعد - زير سوال رفتن بهره وری بنگاه های دارایمالکیت دولتی به این دو دلیل سیاست مدارانی همچون مارگرت تاچر و روالد ریگن در كشورهاى صنعتى شروع به مطرح رمج ‎ally‏ حسوستی نازی کرو ین ار مانیعست حولت ای خودقرار دنت تکتهی قابل توجه ین است که آکر چهتچر زوا ‎ace PANY ans‏ بد ‎plas Hii sag‏ بیمارستاتی اکلستان کر مه دلیل مخالفت های شدید طرفداران تنبرو و سنتی 0/5 در بین مدع و گرون هی شغلی ین امر تا سال ‎۶٩۱۱‏ میسر نشد. سال 2811 تغييرات 5فالهبا نام 887183015 808 008 به شكلى بسيار كسترده مطرح و تصويب شد. اين تحول با ايجاد رقابت بين بخش خصوصى و بيمارستان هاى دولتى آغازشد. إين كار به معنى خصوصى سازى به شکل گسترده نبود بلکه با شکست انحصار 90215 در بازار بهداشت و درمان شروع به شکل گیری کرد. 

صفحه 85:
منابع مالی منبع اصلی مالی مراقبت سلامت. اعمال مالیات از سوی دولت های فدرال, نواحی و ایالت ها است. مابقی آن از بیماران به صورت انفرادی به شکل پرداخت های از جیب 0۳۳و بیمه ی درمان خصوصی ‎PHD‏ تامين مى شود. مبلغ تخصیص داده شده به ارائه کنندگان و مژسسات سلامت. در درجه ی نخست توسط دولت ها برای دسته ای از کالاها و خدمات سلامتی که از سوی دولت ها به صورت يارانه فراهم می شوند و در مرحله بعد توسط مصرف کنندگان و بیماران به صورت انفرادی بابت خدمات و کالاهای سلامتی که در بخش خصوصی هستند. فراهم می شود. 

صفحه 86:
مالیات های عمومی است که از طریق نظام عمومی مالیاتی تعیین و اخذ می شود. و خدمات سلامت به طور عام پرداخت نمی کنند. کل هزینه ها » حق بیمه « برای همه ی بیمه شدگان رایگان است. بیمه شدگان مبلفی به عنوان از محل مالیات های عمومی توسط دولت های ايالتى و دولت فدرال تأمين مى شود. مبلفی را که دولت فدرال به دولت های ایالتی پرداخت می کند. مبلغ مشخصی است و متناسب با نرخ رشد تولید ناخالص ملی. سالانه افزایش الزام « که در چارچوب تعریف رسمی دولت فدرال جزء » همه نوع خدمات درمانى ضرورى « مى يابد. در اين كشور قرار گیرد. توسط نظام بیمه ی خدمات درمانی, پوشش داده می شود. این خدمات از طریق بیمارستان ها » درمان و مراکز درمانی که به طور عمده دولتی یا عمومی غیرانتفاعی هستند. به صورت رایگان تأمین می شود. جامعیت ‎cal‏ خفماتی نظیرایستری شین در * همه نوع خدمات دزمانی ضروری > ‎Stating‏ طم ‎ ‏بیمارستان های خصوصی و نیمه خصوصی, در شرایطی که به آن نیازی نباشد و یا خدماتی که توسط غیرپزشک ‎ ‏رائه می شود )نظير بينابى سنجی, درمانی طبیمی. ماساژ درمانی و .. (و یازی به پوشش آن ها نیست و خارج از ‏قرار دارد. » الزام درمان « چارچوب 

صفحه 87:
جمع آوری درآمد: تقريبا ‎+٠‏ /7 کل هزینه های سلامت از اعمال لیات از سوی دولت های قدرال, نواحى و ايالت ها تامین می شود. پرداخت در بخش خصوصی به دو بخش پرداخت های از جیب )با افزایش تدریجی ۶۱ /( و بیمه ی سلامت خصوصی با افزایش تدریجی ۶۲ .( تقسیم می شود؛ 1۳ باقی مانده از برخی منابع ناهمگون. از قبیل صندوق های بیمه اجتماعی و اهدایی های مژسسه خیریه تامین می شود. برخی تغییرات مهم در کسب درآمد در بخش سلامت در طول زمان روی داده است. منابع درآمدی بخش عمومی نسیت به منابع درآمدی بخش خصوصی از طریق افزایش نسبت سرمایه گذاری بخش خصوصی در برایر بخش عمومی کاهش یافت. این امر در خلال نیمه اول دهه ۶۹۹۲ اتقاق افتاد و پیامدی مستقیم از مهار هزينه هاى ايالتى بود. در بخش خصوصی, تفییرات چشمگیرتر بودهاند. از سال ‎۶٩۱۱‏ سهم پیمه سلامت ۶ کل ۶ به اندکی بیش از ۴۲ خصوصی نسبت به هزینه های پرداخت از جیب به طور چشمگیری از کمتر از ۳۷ ۶ به هزینه های خصوصی افزایش یافته ان؛ با در نظر گرفتن اينکه درآمدهای حاصل از پرداخت از جیب از ۱ ۶ منابع مالی بخش خصوصی تنزل یافته است. دلیل این نوسانات. احتمالا در افزایش تدریجی حدود کمتر از ۱۲ هزینه تجویز دارو و توسعه بیمه سلامت خصوصی و تا حدی بواسطه هزینه هایی است که نحت پوشش بیمه خصوصی سلامت قزار می گیرند که البته بخشی از این تغیبرات آزمون نشده اند 

صفحه 88:
متايع وم هدوت مرها یا صلاات ان نات زان ‎glans‏ ین ده ریز iene ‏اجنین افضاه نت‎ shag Gl شورلى سياستكارى وزارت بعداشت درمان أموزش بزشكي. سياستهاى تأمين مالى و اقتصادى در بخش بهداشت و درمان (818886:86808884:00835) :1 ماهر. على. على محمد احمدى, شتاسابى جكونكى روش هاى ثامين منايع مالى نظلام سلامت كشورهاى منتخب پین سال های ۲۲۲۴ ۶۹۹۱و ره سا و ارهای قوليد منايع مالى جدید در ظام سامت - - ای قتمادی سال هشتم. شماره ول ۴ سرایی. محمد. اشاره ای گذرابه ساختارهای مهم نظام سلامت در دتيء سايت مديريث خدمات بهداشتى و درمانی (۳1561/0) .۱ هاشمی. سید حسنء عامل موفقیت های ترکیه در نظام سلاست. توليت واحد است. وبلاگ شخصی. صمدى. ماندانء نظام بهداشت و درمان در المان. سایت شورای هماهنگی پزشکان عمومی كيلان. ‎٠‏ مهدی پر علی, برترين كشورهاى اروبايى از ديدكاه كيفيث نظام بهداشث و درمان. ‎Murray: Christopher JL, DEFINING AND MEASURING FAIRNESS IN FINANCIAL CONTRIBUTION TO THE »‏ ‎HEALTH SYSTEM, World Hoalth Organization, GPE Discussion Papor Series : No.24. 9. http:/www.roozamad.ir‏ ‎ 

صفحه 89:


صفحه 90:
جایکاه ‎Os‏ ‏میمه‌ی سلاسگ خصوصی قامين متايع عالى oe sey ae نیمه سلامت خصوصی به وان مکمل هزینه‌ای و پوششی بیسه‌ی سلاست خصرصی اختیاری است و افا تیمها بر میناینواتایی پرتاخت تحت پوشتی قرار پوشش بیمه‌ی مالامت مکمل ‎det‏ ‎sas See‏ ay See تین کذار ج در صورت ‎eS Sle pa‏ ققط کون کذار ep se با محوریت ویزتی‌های قردی ( سن. جتس) با محوریت وضیت سلاست با محوریت درلمد a به عير ا ‎Bed‏ که ۷۰ درسد پوشت بيمدى سلاست اين شور از طریق ‎Om‏ تصوصی صورت بیکرت در هچ یک از کتورهای مورد تاه رضي این که تست کی وه بشما بر ان ترا يرتفال اجام يذيرقه فت حر أسريكا نيز كرومعلى الصيب يفير يه توي الما اتريش. كاك تركيه. مكتزيك. يونلن. اكثر كشورهلى اتحاديدى ادا اسان SE Be By ERE AS ‏ابا‎ ۳ = الان. اتريش. كاة تركيه. متزيك. يونن. اكثر كشورهاى التحاديدى ‎st‏ = يرنه المان» اتريش. كاد توكيم مكتزيكه يونان. اككر كشو رهلى ‏ اتحادیه‌ی آرویا و آسریکا: توضیح آن‌که بیمه های سلاست عصوصی در ایران در ‎SS ate‏ ‎Se‏ اكعر كتورهلى تحاديدى ثروي مان( سن در حتكام ورود ‎IN Si el‏ سوئد ( سن شيائية كفا يراق ابا المريكة المان. يونان. برتقال. ‎Pt‏ (I ip dee A as Se a ‏ریش‎ 

صفحه 91:
کشور ‎(Saal‏ ual اس اروك 7د موشخ مسميض مساق مانت تسوسي و عات لد جور طاع تک 292 هه ۰۴۲ ۳۳۳ بش هولتق ترا تسام جسعيت آلملن تحت يوشتر ‎A A‏ درصد عضو احارش و کر آز 1۵ درسد عضو اختاری پوشص بیمه در این کصور هستند. 75 عرص جمتیت همیوشانی بیسهای درد حدود ‎۹٩‏ رصد از جسعیت توس تلم باری پوشتی دادم شدماد يكن خصوصى ‎By ob FU le Jeng‏ ‎TOY) ye oak ajo‏ وزارت هداشت و تم سلامت علی مکزیک که هر متاطق قبرتتین, شهرى و روستاتيى ‎Bio Cs‏ ‎ ‏ساومان تسن اجتاعی (کارگرلن و ‎Woe bd lA‏ ‎“Le Gach‏ ‎Aap clas eae ceil‏ (کرکتات. دولتد خویشقرمامان. سایرقشار. در حدود ۳۸ سامون تفر مازمان بيندى مسكابيى خدمات ‎ein cee ye Gap‏ وهای تطامی ب ختا خمهای ری ‎se Git oe‏ > ‎ ‎ ‏کستدی ‎AS‏ کستی (تمازمنان در ده ‎ota a a detck en ke ne ato‏ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 92:
موی ‎ivr rel‏ out 2 ۷ ۳ Silty cae Gli ‏مسد سلامت خصوصي النلن‎ 1 ‏وی‎ ‏ی‎ ‎re ee ie eG ‏ی‎ مزایای اراق ده هر زهان بيمارى يا جراخ ‎Thee Lup ta See Shale‏ مرك ‎Rue‏ Se eee eee aS ah ee ee ae ae ‏سسلدى و مسافرتة‎ alle ‏مه متارك و استاد هريتماي..‎ ab ae he ‏شامل‎ lle SO ee ‏ادب‎ ‎Dre ahs Gite ee oe Oe ‏جبران جزیتمی ویلچر و عم‎ Vaal ae ‏جيران حزین‌ی عینک و جبران جویت‌ی ماما" و‎ Seen i Uae glee! GI ‏مان‌های‎ ‏نماد ناوتان‎ Lowe ond معویی ‎rl‏ تیچ ‎ra‏ تركيد ۳1 با خیم به شالت سيو خصوسی که ‎Seow nes‏ ‎ee ee‏ ند مد ‎Sela Se Fame a se‏ ‎oe‏ بتمایتد 9 5 = 

صفحه 93:
افش پوت تأمين مع مال ee ‏سماك بالاى تاراوتى.‎ -١ ‏خدمتی بختی توت‎ HS mS ee -۳ دب دون ‎nly Sie aT‏ اون مامت مس سورد مامت وین خر ‎(het etn) ore wor De‏ به ‎wae pee Ee Oe‏ Sen i lene ote ‏که[‎ CE Se ge ee ee ‏هر شروع یت‎ - ١ BL nt ew ee FR ‏بر منای ریسک در پوشتی‌های کردی و قروهی‎ ۳ Up ce Se aor ‎-١‏ شركتتحاى ببمدى خصوصى حداقل مزاباى مشخص شدء در مانو ‎os al‏ و ساير يستعهلى مؤانا اق ‎cede‏ ويه یواست ‎he‏ ‎a se Bog Ga) ‏لوویت بر‎ ‎alec ell ea} ‏۵ ستمعاى مزاباى. مختلق در مناطق حترائيانى متختلف ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎Sage NSN‏ شر مترکز و به وسه‌ی سازما‌های عستقل معط با ترکسی لز سای مصری کتندگان و يد صفاد مسلوی ساينددى اراك ممتدعان حدمت به ساؤمليحاى بيسداى» تايتتدى حولت تمايدى تو تاي و ‎alae RS wal‏ استاتفارد شم سورت وذهرد ‏- نظارت عالى ا مالاترين مرجع سياستكذارى صورت هذيود ‎ ‎ ‏۱- تسامی اراد که یی الی داد یدون از دست دادن یرای دوانی, در پوشتر‌های پامای» شرکت ‎ee‏ ‏حوای با تسوسی را تب کته ‎eee‏ به شرايطا ی مق ار تحت پوت ار تن با ویارد با رسک پم ی یی ‎ ‎eo‏ لزاد تيث قامى ما عذال يبت شرطها سالياته يكبر يراق غريد وشتن‌های بای قردی وود تفت ۳- حق سمدى كمرك براك اقرادى كه ‎cl ag al‏ دلرند و جزیه‌ی کیتری ار سل قل نماد عر نطو رد ‎ ‎ ‏فد يوفش بسمعاى سلامت محور در نظر كرقته شود ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 94:
94 

صفحه 95:
WHO PAYS FOR HEALTH ?SYSTEMS 

صفحه 96:
هزینه های صرف شده درمراقبت سلامت از ۸۳ از تولید ناخالص ‎(GDP alee‏ درسال ۱۹۴۸ به ۸۹/۷ درسال ۱۹۹۷ افزایش یافته است. تأمین مالی به عنوان کلیدی برای تعامل اثر بخش بین ارایه کنندگان ومشتریان. متمر کز شده است. دراین فصل به اهداف تأمين مالى سلامت و ارتباط با ارايه خدمات (ازطريق خريد) اشاره مى شود. عواملى كه بر عملكرد تأمين مالى سلامت تأثير مى كذارند. مى يردازيم. 

صفحه 97:
* اهداف تأمین مالی سلامت عبار تند از: * در دسترس قرار دادن وجوه * ایجاد انگیزش های مالی صحیح برای ارایه کنندگان * اطمینان یافتن از دسترسی تمام افراد به خدمات بهداشت عمومی ومراقبت سلامت شخصی اثر بخش ۴ معنی این امر. کاهش يا ازبین بردن * امکان عدم توان پرداخت فرد برای دریافت چنین مراقبت ها و یا * تهیدست شدن فرد درنتیجه پرداخت هزینه ها است. 

صفحه 98:
* برای اطمینان یافتن از دسترسی افراد به خدمات سلامت ۳ کار کرد مرتبط در تأمین مالی نظام سلامت. حیاتی وضروری است: * جمع آوری درآمد(601۱66110۳0 ۲6۷6۳۷6) * انباشت ومدیریت منابع (00011۴9) * خرید مداخلات.(0۱۲6۵51۳9) كاين سه کارکرد غالبا دریک سازمان ادغام شده اند وچنین یکپارچگی در بسيارى از نظام هاى سلامت درجهان صادق است. 

صفحه 99:
جمع آوری درآمد فر آیندی است که نظام سلامت به وسیله آن. يول را از خانوارهاء سازمان ها . شر کت ها و اهداکنند گان دریافت می کند. روش های مختلف جمع آوری درآمد در نظام های سلامت * مالیات عمومی * مشارکت های اجباری دربیمه اجتماعی سلامت (معمولا مبتنی بر حقوق وتقریبا بدون ارتباط با خطر) : * مشارکت های اختیاری در بیمه های خصوصی سلامت (معمولا مر تبط با خطر) * پرداخت مستقیم ازجیب * موقوفات وکمک های اهدایی 

صفحه 100:
Box 5.1 The importance of donor contributions in revenue collection and purchasing in developing countries and procedures,rather than con: centrating on strategic steward ship and health programme implementation Donors andgov- cements ae increasingly secing the need to move avray from a project approach towards wider programme upporttolong-term strategic development that sin tegrated into the budgetary proc 35 the country. In this respect, sector-wide approaches have been ffectivein countriessuchas Bangladesh, Ghana and Faistan Most aid comes in the form of pojcts, which are separately devel- ped and negotiated between each donor and the national authorities, Although by no means unsuccess ful, international cooperation through projects can lead to frag ‘mentation and duplication of effort, particularly when many donors are involved each focusing on their own {geographical or programme prot ties. Such an approach forces national authorities to devote sig nificant amounts of ime and effort 10 dealing with donors’ priorities. «countries, particularly in Afric, de pend on donors fora large share of total expenditure on health, The fraction can be as high as 40% (Uganda in 1993) or even 84% (Gambia in 1994) and exceeds 205% in 1996 0r 1997 nritiea,Kenyo,The Lao People’s Democratic Republic and Mali. Bolivia, Nicaragua, the United Republic of Tanzania and Zimbabwe have obtained 10% to % of their resources for health from donors in one or more recent Donor contributions asa source of revenue forthe health system, are of key importance for some developing countries The absolute amounts of such aid have been large in recent years in Angola, Bangladesh, Ecuador, Indi ndo- nesia, Mozambique, Papua New Guinea, the United Republic of Tanzania and several eastern Eu- fopean countries, but in the larger countries aid i usally only a small share of total health spending or even of government expenditure. n contrast, several asc A anosly Kt heath in developing 

صفحه 101:
۴ اکثر کشورهای پر درآمد * مالیات عمومی * مشارکت های اجباری بیمه اجتماعی سلامت * کشورهای کم درآمد * تأمین مالی مستقیم از جیب * در ۶۰ از کشورهای با سرانه کمتراز ۱۰۰۰ دلار. ۸۴۰ يا بیشتر میزان کل صرف هزینه * در کشورهای با درآمد متوسط و بالا تنها در ۳۰/ موارد برای سازمان هایی مثل وزارت بهداشت که عمد: متکی برمالیات عمومی هستند. جمع آوری توسط وزارت اقتصاد ودارایی صورت می گیرد وتخصیص به وزارت بهداشت از طریق فرآیند بودجه ریزی دولت انجام می شود. 

صفحه 102:
Total 63 88 37 188 Table 5.1 Estimated out-of-pocket share in health spending by income level, 1997 (number of countries in each income and expenditure class) Estimated annual Estimated share in total expenditure on health (%) 50-59 60 and over 11 per capita income (USSatexchange rate) Under20 20-29 30-39 40-49 Under 1000 7 10 9 7 1000-9999 16 18 23 15 10.000 and over 19 7 4 5 All income classes 42 35 36 27 Source: WHO national health Income unknown nts estimates 

صفحه 103:
تجمیع و مدیریت درآمدها به گونه ای که اطمینان حاصل شود که خطر(مالی) پرداخت برای مراقبت سلامت بردوش همه اعضای صندوق است نه بردوش تک تک آنها به صورت فردی. * معمولا جزء کارکرد بیمه ای است. آگاهانه یا غیر آ گاهانه(مالیات) مقصود اصلی این فرآیند. تسهیم ومشارکت افراد در خطر مالی ناشی از مداخلات سلامت است که نیاز به آنها ممکن است قطعی ومشخص نباشد. از اين دید گاه فرآیند انباشت با فرآیند جمع آوری متفاوت است. 

صفحه 104:
انباشت به افراد امکان می دهد خطرات خود را ازجیب خود يا از صرفه جوبی ‎SB‏ ‏زمانی که افراد کاملا به صورت مستقیم از جیب پرداخت می کنند. هیچ انباشتی روی نمی دهد , در موارد زیر وجوه به صورت مستقیم از جمع اوری به خرید برای فعللیت های بهداشت عمومی برای جنبه هایی از مراقبت سلامت فردی (مانند چکاپ های سلامت) که هیچ عدم قطعیتی ندارد و يا هزینه آن پایین است انباشت. عدم قطعیت را هم برای شهروندان وهم برای ارایه کنندگان کاهش می دهد انباشت می تواند احتمال اينکه بیماران قادر به پرداخت برای خدمات باشند را 

صفحه 105:
فرایندی که طی آن وجوه انباشته شده به ارایه کنندگان پرداخت می شود تا مجموعه تعریف شده يا نشده ای از مداخلات سلامت را ارایه نمایند. 

صفحه 106:
۴ به دو صورت است: * منفعل © راهبردی 5 خزید منفعل * تبعیت ازیک بودجه از پیش تعیین شده یا صرفا پرداخت صورت حساب های ارایه شده است. ۴ خرید راهبردی * جستجوی مداوم به دنبال بهترین راه های به حداکثر رساندن عملکرد نظام سلامت ازطریق تصمیم گیری هایی این چنین * چه مداخلاتی, برای چه کسی و ازچه شخصی باید خریداری شود. به معنی انتخاب مداخلات با شیوه هایی چون قراردادهای انتخابی و برنامه های انگیزشی است که جهت دستیابی به عملکرد بهتر(هم برای افراد وهم برای کل جمعیت) صورت می گیرد. 

صفحه 107:
پیش پرداخت و جمع آوری اکثر مباحثات سیاستگذاری در ارتباط با تأمین مللی نظام سلامت. برمحور تأثير تأمين مالی دولتی(دربرابر خصوصی) بر عملکرد نظام سلامت دور می زند. تأمين مالی دولتی دربهداشت عمومی نقش محوری دارد. دركشورهاى در حال توسعه تأمين مالى خصوصى مترادف با * صرف هزينه مستقيم از جيب * مشارکت های اندک. اختیاری * انباشت های غالبا غیر یکپارچه وپراکنده بر عکس, تأمين مالی دولتی یا خصوصی اجباری (ازمالیات های عمومی ویا مشارکت در تأمین اجتماعی). همراه با پیش پرداخت ها وصندوق های بزرگ همراه است. 

صفحه 108:
روشی که سیاستگذاران تأمین مالی دولتی را سازماندهی می کنند و یا بر تامين مالى خصوصى تأثير مى گذارند. بر روی چهار شاخص کلیدی عملکرد مالی نظام سلامت تاًثیر خواهد گذاشت: * ۱-سطح (میزان) پیش پرداخت * ۲- درجه توزیع خطر * ۳- میزان پرداخت یارانه به فقرا * ۴- خرید راهبردی 

صفحه 109:
اگر جستجو یا دریافت درمان مستقیما از جیب صورت گیرد * دسترسی به خدمات صرفا برای کسانی میسر می شود که توان پرداخت لن را داشته باشند * که فقیر ترین افراد از آن محروم می شوند. * عادلانه بودن محافظت در برابرخطر مالی " نیازمند بالاترین درجه تفکیک بین مشارکت مالی و مصرف (استفاده ازخدمات) است. خصوصا برای مداخلاتی که نسبت به ظرفیت پرداخت خانوار پرهزینه است صدق می کند. 

صفحه 110:
پیش پرداخت * موانع موجود در سر راه دسترسی به خدمات را کمتر می سازد. * باعث می شود خطر مالی. درمیان اعضای یک صندوق. توزیع و تقسیم شود. ۴ باید برای دسترسی اثربخش به مراقبت فردی پرهزینه. پیش پرداخت وجود داشته باشد. 

صفحه 111:
™ میزان(سطح) پیش پرداخت. به وسیله سازوکار غالب جمع آوری درآمد یک نظام. تعیین می شود. * مالیات عمومی. امکان حداکثر تفکیک ميان مشارکت مالی و مصرف را فراهم می کند درحالی که پرداخت مستقیم ازجیب. چنین تمایزی را صورت نمی دهد. *"پس چرا پرداخت مستقیم ازجیب. خصوصا درکشورهای درحال توسعه . عمومیت دارد؟ 

صفحه 112:
7 تفکیک. وتمایز بين مشارکت و مصرف نیازمند آن است که ™ نهادهای مسئول جمع آوری, ظرفیت سازمانی وقواعدی بسیارقوی داشته باشند. ® که غالبا در کشورهای درحال توسعه یافت نمی شود. 7 معمولا دستیابی به این امر در شرایط کشورهای کم درآمد با ضعف های سازمانى موجوذ: بسيار مشكل است. 

صفحه 113:
چرا پرداخت مستقیم ازجیب. خصوصا درکشورهای درهال LSS) AM ‏توسعه . عموميت‎ ماليات عمومی به عنوان عمده ترین منبع تأمین مالی سلامت. نيازمند ظرفيت قابل توجه جمع آوری مالیات ومشارکت ها است. ‎pal gyal‏ معمولا با اقتصاد رسمی گسترده ارتباط دارد در حالی که در کشورهای درحال توسعه, بخش غیر رسمی اکثرا غالب است . ‏درحالی که مالیات عمومی به صورت میانگین ۸۴۰ ازتولید ناخالص داخلی (21۳)) را در کشورهای عضو سازمان همکاری های اقتصادی و توسعه تشکیل می دهد. کمتراز ۲۰ از تولید ناخالص داخلی را در کشورهای کم درآمد از آن خود می کند. 

صفحه 114:
ساير سازوكارهاى ييش يردافت مشاركت هاى تأمين اجتماعى دراکثر موارد. مشاركت در برنامه هاى بيمه اجتماعی. محدود به کارکنان رسمی است كه حق بيمه انها ازحقوق محل کارشان کسر می شود. برنامه های بیمه اختیاری به صورت مشابه. تعیین» جمع آوری وترتیبات انباشت برای بیمه های اختیاری سلامت راحتتر است. 

صفحه 115:
۴ از نظر جمع آوری ساده تر هستند ™ فواید آن. مرتبط با میزان واقعی مشارکت است. به هر حال چنین پیش پرداختی کماکان نیازمند ظرفیت سازمانی و قواعد قابل توجه در مقایسه با تأمین مالی مستقیم از جیب است. 

صفحه 116:
بنابراین. هدف درکشورهای در حال توسعه, ایجاد وضعیتی از سازوکارهای جمع آوری درآمد است که هرچه بیشتر. امکان تفکیک مشارکت ها را از مصرف فراهم نماید. در کشورهای کم درآمد این به معنی ارتقای نظام های مشارکت مالی مبتنی بر شغل در هر جای ممکن تسهیل ایجاد برنامه های پیش پرداخت مبتنی برجامعه یا کارفرماست. هرچند این موارد پیشرفتی نسبت به تأمین مالی مستقیم از جیب محسوب می شود اما حفظ ودوام آن مشکل است. تنها به عنوان مرحله گذاری به سوی سطوح بالاتر انباشت ویا ابزاری برای جهت دهی بهتر یارانه های دولتی درسلامت باید استفاده شود. 

صفحه 117:
" درکشورهای با درآمد متوسط با اقتصادهای رسمی تر. راهبرد های افزایش پیش پرداخت وهمچنین تر تیبات انباشت عبارتند از * تقویت وتوسعه نظام های مشارکت مالی مبتنی برحقوق یا مبتنی برخطر * افزایش سهم مالی دولتی خصوصا برای فقرا 

صفحه 118:
* هرچند که پیش پرداخت. سنگ بنای تأمین مالی عادلانه در یک نظام سلامت است اما * در کشورهای کم درآمد که ظرفیت پیش پرداخت آنها ناکافی است ممکن است اندکی مشارکت مستقیم درهنگام استفاده از خدمات. برای افزايش درآمد لازم باشد. * مشارکت مستقیم به صورت فرانشیز(0-031/۲6۱۲) 

صفحه 119:
(co-payment)}xii51)8 برای مداخلات خاص و با هدف کاهش تقاضا از این رویکرد صرفا زمانی باید استفاده کرد که مصرف بیش ازحد وغیر معمول از یک مداخله خاص درنتیجه برنامه های پیش پرداخت وجود دارد.(زیان اخلاقی) البته تأثير استفاده از فرانشيز. سهمیه بندی استفاده از یک مداخله خاص است نه منطقی سازی تقاضای آن از سوی مشتریان. مواجه فقرا با فرانشیز * کاهش تة بنابراین استفاده بدون تمایز از پرداخت های مصرف کنندگان. باعث کاهش تقاضا به گونه ای بدون تمایز خواهد شد که این امر خصوصا به فقرا آسیب خواهد رساند. 

صفحه 120:
" خدمات رایگان» لزوما به معنی استفاده بیش از حد و غیرمعقول از خدمات خدماتی که از نظر پرداخت مستقیم. رایگان هستند. درواقع لزوما به صورت غير مستقيم رايكان يا قابل خرید نیستند (خصوصا برای فقرا). دلیل اين امر. ساير هزينه ها مانند * هزینه دارو(وقتی رایگان نباشد) * پرداختهای زیرمیزی * آمد و رفت وزمان کاری ازدست رفته 

صفحه 121:
۴ موارد عدم استفاده © نبايد به عنوان منبعی برای ‎ont‏ مالی انتخاب شود.(جز در موارد نیازهای کم هزینه * به عنوان ابزارى جهت كنترل مصرف بيش از حد مداخلات خاص(زمانى كه جنين مصرف بيش از حدی. مشهود است) يا حذف غيرمحسوس خدمات از بسته خدمات در شرايطى كه حذف دقيق وموشكافانه. کن پیت 

صفحه 122:
"" به دلیل مطلوبیت تمایز مشار کت مالی از مصرف نباید از پرداخت مستقیم از جیب استفاده کرد مگر در شرایطی که هیچ جایگزین دیگری وجود نداشته باشد. '" همه ترتیبات پیش پرداختی ارجح هستند. ۴ به جز مداخلات کم هزینه ای که هزینه های اجرایی مربوط به ترتیبات پیش پرداخت آنها بیش از آن چیزی باشد که واقعا ارزشش را دارد. 

صفحه 123:
‎١‏ - يخش كردن و تسهيم خطر ‎ ‏لنا- يارانه دهى به فقرا ‏انباشت و مدیریت. عمده ترین روش تسهيم ويخش كردن خطر بين شركت کنند گان است. ‏حتی زمانی که درجات بالایی از تفکیک. بین مشارکت مالی ومصرف خدمات وجود دارد. پیش پرداخت به تنهایی و در صورتی که صرفا مبتنی بر فرد باشد. عادلانه بودن تأمین مالی را تضمین نمی کند؛ ‏مثلا زمانی که پیش پرداخت ازطریق حساب های ذخیره پزشکی است. چون با تمام شدن ذخیره دسترسی افراد به خدمات محدود خواهد شد. 

صفحه 124:
۴ آمریکا و سنگاپور ۴ ادعا می شود باعث * کاهش زیان اخلاقی * استفاده منطقی تر از خدمات توسط مشتریان * اما در واقع این طور نیست. افرادی که از معافیتها و تخفیف های مالیاتی استفاده می کنند و قادرند پس انداز کنند * صرفه جویی بیشتری می کنند و هزینه های صرف شده را کم می کنند اما * خریدهای معقول تر و منطقی تر نمی کنند. 

صفحه 125:
تامین مالی فردی پرداخت به ازای دریافت خدمت(0۲-56۳۷]6]-66؟) را ترویج می کند و امکان کنترل کیفیت ارائه خدمات را مشكل تر مى کند. بنابراین نظام های سلامت نیز مانند افراد. از سازوکارهایی بهره می برند که نه تنها باعث افزایش میزان پیش پرداخت برای خدمات سلامت می شوند. بلکه خطر مالی را نیز ميان اعضای آن پخش می کنند. پارانه متقاطع از افراد سالم و جوان به افراد بیمار وسسن,. مفید برای گروه اول بدون آسیب به گروه دوم 

صفحه 126:
هرچند که پیش پرداخت و انباشت. پیشرفت قابل توجهی نسبت به تأمین مالی صرفا مستقیم از جیب محسوب می شوند. ولی مسائل مربوط به درآمد را مدنظر قرار نمی دهند. مزایای صندوق ها وانباشت های بزرگتر صرفه جویی با افزایش مقیاس قانون ارقام بزرگ پارانه متقاطع از افراد کم خطر به پرخطر امکان پرداخت یارانه به اغنیای با خطر بالا از سوی فقرای با خطر پایین نیز وجود دارد. جوامع علاقمند به عدالت. برایشان تفاوتی نمی کند که یارانه چه کسی از سوی جه کسی پرداخت می شود. 

صفحه 127:
Figure 5.1 Pooling to redistribute risk, and cross-subsidy for greater equity (arrows indicate flow of funds) Contribution Net transfer ization Pooling (across equal incomes) Low Fisk High Subsidy (cross equal risks) Low income High Bi yy NU 

صفحه 128:
هردو نوع یارانه متقاطع مرتبط با خطر ومرتبط با درآمد می تواند بین اعضای یک صندوق وجود داشته باشد؛ *_مثلا در نظام های تک صندوقی مانند * سازمان تأمین اجتماعی کاستاریکا و سازمان ملی انگلستان یا * از طریق یارانه های دولتی به یک یا چند صندوق * در عمل» + در اکثر نظام های سلامت. بارانه متقاطع مبتنی بر خطر و درآمد. با ترکیب دو رویکرد می ی وبارانه دولتی. نظام چند صندوقی * نظام چند صندوقی آرا کلمبیا و هلند * وضعیت خطر و درآمد های مختلف اعضا " انگیزش برای سازمانهای انباشت گر و صندوقها برای انتخاب افراد کم خطر و حذف افراد فقیر و پیمار ۴ سازمان های تک صندوقی * تمركززدايى مى تواند منجر به برو زز اوت هاى قابل توجه خطر ودرآمد در بين نواحى تمركززدايى شده كردد. مگر آنکه از سازو کارهای برابرسازی برای تخصیص منابع استفاده شود. * برزيل 

صفحه 129:
" مقایسه ۴ کشور * نمونه ۴ کشوری ازترتیبات مختلف پخش و تسهیم خطر و پارانه دهی به فقرا است. * میزان انباشت رسمی وجوه و خرید رسمی دراین کشورها( به جای پرداخت مستقیم مشتریان به ارایه کنندگان بدون هیچ گونه تسهیم خطر). تفاوت قابل توجهی با یکدیگر دارد. 

صفحه 130:
Subsidizing the poor into related contribu ook slay plus ex Salary ‏كام‎ ‎suppl Dinisty of Heath and nati heath insurance fam Ministry of Finance allocations Public subsidy poor andfam Ministry of Health, Spreading risk mrp risa tibution and inter pool via central isk equalization fund Mandated minimum benefit package forall members poo 9 0 ‏تا‎ ‏وه‎ and ‏مدمه‎ via isk equakzation fund او inta-poo va no oni Explicit single benefit pack allmembers, nta-poo mpl singl package forall nthe Mins Table 5.2 Approaches to spreading risk and subsidizing the poor: country cases System ations asuance aid the Misty of Country Colombia Netherlands Republic of Korea Zambia 

صفحه 131:
No pooting ایا ‎purchasing‏ Inv purchasing Prisoinsuance (shores) سا ‘tem financing and provision in four countr Nopooting Other gprermertal Public heath insurance Figure 5.2 Structure of health 5 Bangladesh (199607) سس طامط اه سا 0 Other government Revenue ‏ماه‎ Pong Purchasing hit (1991-1987) Revenue ‏عد‎ سح ‎az‏ ]ا ساسم سس Pooling Purchasing 

صفحه 132:
Out pocket No pong اف 0 تاره 21 ‎socal‏ | مس | و وماممم مر ‎Pooling‏ nity of eth Purchasing Individual purchasing governmental Di Prorsion | Minty a helt Pooling | Ansty oe Purchasing | Heath autores )1994/95( ارو United Kingdom (1998/95), اد بظلة ‎Note‏ 

صفحه 133:
صندوق های بزر گتر. بهتر از صندوق های کوچکتر هستند چرا که: دسترسی به منابع برای خدمات سلامت در آنها پیشتر است. سهم مشارکتی که می تواند صرفا به خدمات سلامت اختصاص یابد. بیشتر می شود. مزایای یک صندوق بزرگ عبارتند از: صرفه جویی با افزایش مقیاس در اجرا کاهش میزان مشارکت مالی مورد نیاز جهت محافظت در برابرنیازهای غیر اطمینان یابی از در اختیار داشتن وجوه کافی جهت پرداخت ‎Gly‏ خدمات. 

صفحه 134:
غیریکپارچه وتکه تکه بودن صندوق ها (به عبارت دیگر. وجود سازمان های کوچک متعددی که درجمع آوری درآمد. انباشت وخرید دخیل هستند) آسیب به عملکرد در حیطه هرسه وظیفه ذکر شده خصوصا انباشت درنظام های غیریکپارچه. تعداد صندوق ها و خریداران موجود اهمیتی ندارد بلکه کوچک بودن بسیاری از آنها حائز اهمیت است. بسته های خدمات بسیار محدود هرچند که انباشت خطر نسبت به تأمین مللی مستقیم از جیب. پیشرفته تر و بهتر است. اندازه وظرفیت سازمانی صندوقها غالبا دوام و پایداری مالی آنها را به خطر می اندازد. تأمين مالى مستقيم از جيب نشانكر بالاترين درجه از عدم يكيارجكى هر فرد تبدیل به یک صندوق 

صفحه 135:
* بزرگی صندوق تا حد مشخصی باعث صرفه جویی می شود و بیش از آن مزایای اقتصادی قابل چشم پوشی است. حتی صندوق های کوچک. ویا وجود صندوق برای گروه های خاص از جمعيت. بهتر از پرداخت مستقیم ازجیب توسط همه است. 

صفحه 136:
دو تاثیر منفی عدم ایجاد و توجه به صندوقهای کوچک تا زمان حصول ظرفیت کافی برای تاسیس یک صندوق منفرد بزرگ و اثر بخش * محروم ساختن مشتریان از حفاظت بهتر در برابر خطر مالی * باز ماندن حکومت از تنظیم این برنامه ها و هدایت آنها به سمت صندوقهای بزرگ 

صفحه 137:
برای کشورهای درحال توسعه باید ایجاد چنین صندوق هایی ترویج شود * يا مستقیما یک صندوق بزرگ تأسپس شود * یا قوانینی برای تعیین حداقل اندازه برای ثبات و دوام مالی اجرا شود. ۴ البته رقابت میان صندوق ها کاملا نامطلوب نیست * ارتقای پاسخ دهی سازمان انباشت گر به اعضای خود * ایجاد انگیزش هایی برای کاستن از هزینه ها * ایجاد انگیزش هایی برای نوآوری 

صفحه 138:
۴ روشهای و قوانین زیر می تواند علاوه بر محافظت از اعضای صندوق. راه را برای رسیدن به انباشت عظیم تر در آینده فراهم کند. * دسته بندی گروه های جامعه(تعدیل برای میانگین خطر دریک گروه) * صندوق قابل جابجایی مبتنی براستخدام(بیمه ای که کارگر. درشرایط تغییر شغل نیز می تواند با خود حفظ کند) بسته خدمات عادلانه حداقل (دسترسی به خدمات مشابه درتمام صندوق ها) 

صفحه 139:
رفتار انتخابی عیلرغم مزایای بالقوه. رقابت در انباشت مشکلات قابل توجهی را برای نظام های سلامت دارد رفتار انتخابی سازمان های انباشت گر ومشتریان رفتار انتخابی یک مشکل بالقوه ناشی از رقابت است. بخصوص در ساختارهای مشارکت غیرمر تبط باخطر وجود دارد. یعنی سازمان های انباشت گر سعی می کنند کم خطرترین مشتریان (انتخاب خطر) را برای خود دارند. یعنی مشتریانی که مشارکت مالی می کند اما هزینه های اضافی بوجود نمی آورند یا اينکه پرخطرترین مشتریان به دنبال پوشش فعال تر نسبت به بقیه جمعیت می گردند(انتخاب معکوس) . , دراین حالت. رقابت برای انباشت. انباشت گر تبدیل می شود. باعث افزایش هزینه های اجرایی سازمان انباشت گر می شود. »به نزاعی برای کسب اطلاعات بین مشتریان و سازمان های 

صفحه 140:
۴ اگرغلبه با فرآیند انتخاب معکوس باشد * سازمان های انباشت گر با هزینه های فزاینده مواجه می شوند. * مجبور به تقاضای مشارکت مالی بیشتر می شوند. * ممکن است در نهایت با بحران مالی مواجه شوند. ۴ چنانچه برعکس فرآیند انتخاب خطرغالب باشد(که در صورت ضعیف بودن قوانین مربوط به رقابت درانباشت. محتمل ترین رویداد است) * فقرا وافراد بیمار عمدتا از گردونه حذف می شوند. 

صفحه 141:
۴ تصحیح حذف شدن از صندوق * قانونگذاری * انگیزش های مالی * قانونگذاری * مشارکت اجباری * مشارکت های غیرمبتنی برخطر * دسته بندی گروه های جامعه اجتماعی(قیمت مشابه برای گروهی از اعضا که در یک ناحیه جغرافیایی مشابه یا محل کار یکسان,. با هم اشتراک دارند) " ممنو: درخواست اطلاعات بیشتر در باره خطرات سلامت ۲ انگیزش های مألی * سازو کارهای جبران خطر * یارانه هایی برای فقرا تا بتوانند به یک صندوق بپیوندند. 

صفحه 142:
این رویکردها. مشکلات مربوط به رقابت در انباشت را کاهش می دهند اما از نظر اجرایی. گران هستند. همچنین تنظیم وانگیزش ها باید به سمت اجتناب از عدم یکپارچگی و تکه تکه شدن صندوق. در نتیجه رقابت باشد. صندوق های بزرگ کارآمدي بیشتری نسبت به رقابت در انباشت دارند صندوق های منفرد ملی کار آمدترین شیوه سازماندهی انبا هستند. اين صندوق هاى منفرد. ازعدم يكيا وتکه تکه شدن وتمام مشکلات رقابت پیشگیری می نمایند اما از مزایای رقا صرف نظرمى كنند. دراکثر ترتیبات تأمین مالی سلامت. انباشت وخرید دریگ سازمان یکپارچه و ادغام شده و تخصیص وجوه ازمحل انباشت به سوی خرید ازطريق فرآیند بودجه بندی رخ می دهد. 

صفحه 143: