نظام های پرداخت و بیمه ها

نظام های پرداخت و بیمه ها

اسلاید 1: مرکز طب پیشگیری و سلامت رهایش 36277047

اسلاید 2: دکتر رضا روزبهانی گروه پزشکی اجتماعی و خانواده دانشگاه علوم پزشکی اصفهاننظامهای پرداخت و بیمه ها

اسلاید 3: کارانه Fee for service))در روش پرداخت به ازای خدمت، بر اساس تعداد خدمات ارائه شده به بیماران (ویزیت، جراحی، آزمایش، رادیولوژی و …) پرداخت انجام می‌گیرد. این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد. از مزایای این روش، تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است لازم به ذکر است شایع ‌ترین روش پرداخت در ایران سیستم کارانه است.

اسلاید 4: اما تأکید بیش‌ازحد بر این روش می‌تواند عواقب زیر را به بار آورد: کم‌رنگ شدن پیشگیری کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدماتتمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌ تر درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار). همچنین فاصله‌ها را در دسترسی افزایش می‌دهد زیرا خدمات گران ‌تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ‌ تر قابل وصول هستند و متخصصین برای درآمد بیشتر تمایل دارند هر چه سریع‌ تر مناطق دورافتاده را ترک کنند و به مراکز بزرگ‌ تر بیایند.

اسلاید 5:  حقوق ثابت ( (Fix or Salary Payment بنای این روش پرداخت بر پایه زمان است. در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف ‌نظر از تعداد بیماران ویزیت شده، حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه‌ شده صورت می‌پذیرد.عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه‌ کنندگان خدمات است. بین افراد پرتلاش و کم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد. سایر عواقب این روش عبارت ‌اند از: انجام کار به میزان بسیار محدود توسط درمانگران کمیت و کیفیت پایین خدمات طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار

اسلاید 6: سرانه  (Capitation)در این روش به ازای تعداد افراد تحت پوشش سرانه پرداخت می‌شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وی پرداخت ثابتی انجام می‌گردد. در قبال این پرداخت وی موظف به ارائه خدمات پیشگیری – درمانی و توان‌بخشی بر اساس بسته خدمتی مورد توافق است و چون معمولاً هزینه‌های درمان برای خود ارائه ‌کننده خدمت نیز بالاتر است توجه وی به پیشگیری نیز بیشتر خواهد بود. این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است اما از دریافتی ارائه ‌کننده خدمت نیز کاسته نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وی افزایش یابد.

اسلاید 7: از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش ‌ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخشاما با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ریسک رخ می‌دهد. همچنین ممکن است کیفیت خدمات افت نماید. برای جلوگیری از این امر می‌توان این امکان را قرارداد که بیمار بتواند هر 3 ماه پزشک خانواده خود را عوض کند. روش پرداخت سرانه برای طرح پزشک خانواده در ایران در نظر گرفته ‌شده است.

اسلاید 8: روش پرداخت پاداش (Bonus Payment)به ‌منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود. این شیوه پرداخت به ‌تنهایی کاربرد محدودی داشته و معمولاً در کنار سایر روش ‌های پرداخت به‌ عنوان یک روش مکمل و یا تشویقی به کار می‌رود. این روش در کنار روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه یا سرانه ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. روش پرداخت توأم حقوق و پاداش به نام (Salary plus Bonus Payment System) و یا نظام مبتنی بر عملکرد (Pay for Performance ) نامیده می‌شود.

اسلاید 9: پرداخت بر اساس مدت اقامت (پرداخت روزانه)در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه ‌کنندگان خدمات انجام می‌شود. این روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند:افزایش تعداد بیماران بستری کاهش هزینه‌های هرروز بستری، چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری استمؤسسه سعی خواهد کرد هزینه‌ ها را کاهش دهد تا سود بیشتری به دست آورد. در عوض طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری بیشتر می‌شود. اثر دیگر این است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شود و کیفیت خدمات بستری ممکن است کاهش یابد.

اسلاید 10: پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی ( Case Payment) این روش نیز نظیر روش قبل بیشتر برای بیماران بستری قابل‌ استفاده است. در این روش به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بسته به بیماری ‌اش صرف ‌نظر از مدت اقامت و یا تنوع خدمات دریافتی، هزینه ثابتی به ارائه‌ کنند گان خدمات پرداخت می‌ گردد. مدل ارتقاء یافته آن بنام  گروه‌ های وابسته تشخیصی یا (Diagnose Related Group) نام دارد. نوعی از این روش که در ایران برای 90 عمل جراحی شایع استفاده شده به گلوبال یا سرجمع موسوم است. به این صورت که متوسطی از هزینه‌های بیمارستانی یک بیماری و بسته خدمتی آن (همچون بیهوشی، هتلینگ، هزینه‌های جراحی، پاراکلینیک، دارو …) محاسبه می ‌شود و همین مقدار برای هر بیمار به بیمارستان پرداخت می‌گردد. .

اسلاید 11: به‌عنوان‌مثال تعرفه گلوبال اسپلنکتومی حدود …….هزار تومان تعیین ‌شدهآثار این روش شامل موارد زیر است:1- تعداد بیماران بستری نظیر روش قبل افزایش می‌یابد.2- هزینه‌های هرروز بستری نظیر روش قبل کاهش می‌یابند.3- برخلاف روش قبل در این روش تمایل برای کاهش مدت‌ زمان بستری وجود دارد چون اساس پرداخت بر اساس تشخیص است نه طول مدت بستری.

اسلاید 12: در این روش برای بیمارستان یا مؤسسه ارائه ‌کننده خدمات بودجه ثابتی از محل بودجه عمومی، کمک خیرین و یا سایر منابع تعریف می‌شود و بر آن اساس بیمارستان فارغ از درآمد یا میزان ارائه خدمات پرداخت خود را انجام می ‌دهد. در این روش هزینه‌ها معمولاً کاهش می ‌یابد و امکان برنامه ‌ریزی و ارتقاء توسط ارائه ‌کنندگان خدمات وجود دارد. در عوض برای کیفیت خدمات تضمینی وجود ندارد و اگر همراه با روش‌های پرداختی چون پرداخت عملکردی نباشد انگیزه کارکنان را نیز نمی‌توان بالا برد

اسلاید 13: تجربه جهانیکشورهای مختلف معمولاً از یک سیستم ترکیبی نظام پرداخت برای خدمات و شرایط مختلف استفاده می‌کنند. استفاده از روش ‌های مختلف سبب جبران ضعف‌ها و کاستی‌های هر روش می‌شود. یک نسخه واحد پرداخت برای تمام کشورها وجود ندارد و هر کشوری بر اساس شرایط خود نوع روش پرداخت و میزان ترکیبی هرکدام از روش‌ها را تعیین می‌کند. جالب این‌ که کشورهایی که در این زمینه روش جدید ابداع کردند بسیار موفق بودند.

اسلاید 14: DRGs  در آلماندر آلمان پرداخت بیمه‌ها به بیمارستان از سال 2004 صرفاً بر اساس روش DRG است. در این روش هزینه‌ قابل پرداخت به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص ( (ICD به او تعلق می‌گیرد. طبیعتاً فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌ افزار گروه ساز تجزیه‌ وتحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه به یورو، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود.

اسلاید 15: این در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گاید لاین ترخیص شود. در صورت افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزایش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل ‌توجهی از باز پرداختی به بیمارستان کاهش می ‌یابد. این نحوه پرداخت باعث می‌ شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.

اسلاید 16:

اسلاید 17: 17

اسلاید 18: 18

اسلاید 19: 19

اسلاید 20: 20

اسلاید 21: 21

اسلاید 22: 22

اسلاید 23: 23

اسلاید 24: 24

اسلاید 25: 25

اسلاید 26: 26

اسلاید 27: 27

اسلاید 28: 28

اسلاید 29: 29

اسلاید 30: 30سهم بخش خصوصیسهم بخش عمومی 41%59%میانگین جهانی50%50%منطقه امریکا26%74%منطقه اروپا63%37%منطقه اسیای جنوب شرقی35%65%پاسیفیک49%51%EMRO52%48%منطقه افریقا39%61%کشورهای پر درآمد61%39%کشورهای کم درآمد63%37%کشورهای متوسط با پایین44%56%کشورهای متوسط به بالا63%37%ایران

اسلاید 31: 31

اسلاید 32: سه مبحث کلیدی در تامین مالی نظام سلامت: ایجاد منابع مالی درحد کفایتحفاظت مردم درمواجه با مشکلات مالیبهره گیری مناسب و صحیح از منابع موجود32

اسلاید 33: عوامل موثر در استمرار مشکلات دسترسی و نابرابری در افراد و گروه‌های مختلف اقتصادی:وسعت کشورپراکندگی جمعیت وجود شرایط اقلیمی متفاوت33

اسلاید 34: عوامل رشد پرشتاب هزینه‌های بهداشتی و درمانی در کشور:رشد جمعیتتغییر سطح انتظاراتگرایش روزافزون به استفاده از تکنولوژی نوین و گران‌قیمت درمانی34

اسلاید 35: اطمینان از دسترسی به پوشش همگانی خدمات سلامت، در کشورهای با نظام سلامت کارآمد: افزایش پیش‌پرداخت‌هاکاهش پرداخت مستقیم خانوار35

اسلاید 36: چالش‌های نظام‌های سلامت جهان به دلیل محدودیت منابع مالی:کیفیت خدماتکارایی اثربخشی عدالت36

اسلاید 37: گرچه در کشور ما 6/6 درصد از تولید ناخالص داخلی به بخش سلامت اختصاص داده شده، اما در سال 88 حدود 54/9 درصد از هزینه‌های بهداشت و درمان از جیب بیماران پرداخت شده است و بیمه‌های سلامت 18/6%، دولت حدود 20% و بیمه‌های خصوصی 7/3% هزینه‌های درمانی را پرداخت کرده‌اند. در سال 89 و 91 بترتیب حدود 60% و 70% هزینه‌های بهداشت و درمان از جیب بیماران پرداخت شده است.37

اسلاید 38: هرقدر شیوه تامین منابع، بیشتر از محل منابع عمومی و پیش‌پرداخت‌ها( قبل از بروز بیماری) انجام شود، نظام سلامت عادلانه‌تر خواهد بود و هرچه میزان تامین منابع بیشتر از محل پرداخت‌های مستقیم خانوار و در زمان بیماری باشد، نظام تامین منابع مالی سلامت غیرعادلانه‌تر خواهد بود.38

اسلاید 39: اهداف تامین مالی سلامت: - در دسترس قرار دادن وجوه- ایجاد انگیزش‌های مالی صحیح برای ارایه‌کنندگان- اطمینان یافتن از دسترسی تمام افراد به خدمات بهداشتی عمومی و مراقبت سلامتی فردی و اثربخشمعنی این امر کاهش و یا از بین بردن وضعیت عدم توان پرداخت فرد برای دریافت مراقبت‌ها و یا جلوگیری از تهیدست شدن فرد در نتیجه پرداخت هزینه‌ها است.39

اسلاید 40: چهار کارکرد اصلی تامین مالی در نظام‌های سلامت: جمع‌آوری درآمدانباشت سرمایهارایه خدمات بهداشتی، درمانی تولید منابع40

اسلاید 41: نحوه تامین مالی مراقبت، زمانی کاملاً عادلانه است که شاخص زیر برای همه خانوارها یکسان باشد:41

اسلاید 42: مهم‌ترین علل ناکارآمدی نظام تامین مالی سلامت کشور در حمایت از بیماران:عدم توجه مسئولین و سیاست‌گذاران نظام سلامت کشور به شرایط اقتصادی، اجتماعی، جمعیت‌شناختی و در نهایت الگوها و اپیدمیولوژی بیماری‌ها42

اسلاید 43: دولت جهت بهبود دسترسی افراد به خدمات درمانی به این روش‌های تامین مالی نظام سلامت روی آورده است:حمایت و قانونمند ساختن بخش خصوصی در نظام سلامتتخصیص یارانه‌های دولتی برای بیمه درمان گروه‌های کم درآمد حمایت‌های بلندمدت بیمه درمان43

اسلاید 44: روش‌های بهبود تأمین مالی نظام سلامت در اقتصاد ایران:به کارگیری انواع مالیات به عنوان ابزاری موثر در سیاست‌گذاری مالی دولتطراحی تعرفه خدمات درمانی بر اساس قیمت تمام‌شده خدمات ایجاد بسترهای مناسب برای فعالیت بخش خصوصی44

اسلاید 45: بانک جهانی در سال 1997 برآورد نمود زمانی که میزان مالیات یک کشور کم باشد، (10 درصد از تولید ناخالص داخلی یا کمتر) ممکن است 30 درصد از درآمد عمومی دولت لازم باشد تا 3 درصد از کل مخارج سلامت را تامین نماید.45

اسلاید 46: در ایران شاخص‌های عملکرد نظام سلامت ترکیبی از 5 گروه زیر می‌باشد:الف) وضعیت سلامت جامعهب) توزیع سلامت در جامعهج)‌ پاسخگویی نظام سلامتد) توزیع پاسخگویی نظام سلامته) عادلانه بودن مشارکت مالی خانوارها46

اسلاید 47: نظام سلامت علاوه برشاخص‌های فوق که عملکرد آن را می‌سنجد، باید شاخص‌هایی نیز در جهت سنجش وضعیت و روند علم، فناوری و نوآوری در حوزه سلامت داشته باشد:الف) سیاست‌گذاری کلانب) بهبود تخصیص منابع مالی، تسهیل و افزایش سرمایه‌گذاریج) تولید دانش( انجام تحقیقات و نوآوری)47

اسلاید 48: د) توسعه نیروی انسانیه) توسعه، انتشار و به اشتراك‌گذاری دانش تولیدشدهو) تسهیل کارآفرینیز) تسهیل و افزایش ظرفیت تولید کالاها و خدمات سلامتح) هنجارها و فرهنگ‌سازیط) تسهیل و ایجاد ارتباطات( نقشه جامع علمی سلامت)48

اسلاید 49: در کشورهای هم تراز ایران از لحاظ درآمدی 62/7 درصد هزینه‌های سلامت از طرف دولت‌ها تامین می‌شود.ما در تولید ناخالص داخلی در دنیا رتبه 29 را دارا هستیم ولی در جایگاه سلامت از لحاظ برخورداربودن از تولید ناخالص داخلی رتبه 49 را داریم که این عادلانه نیست.49

اسلاید 50: سازمان بهداشت جهانی اعلام کرده در بررسی سال‌های 2000 تا 2004 شاخص مشارکت عادلانه در نظام سلامت، نظام جمهوری اسلامی ایران در میان 190 کشور رتبه 112 را برخوردار بوده است که این نشانگر نامناسب بودن عدالت در سلامت در کشور ما نسبت به کشورهای منطقه است. رتبه ترکیه 49، بنگلادش 51، امارات 46، بحرین 75، قطر 70، الجزایر 74 و لبنان 101 است.50

اسلاید 51: براساس قانون اساسی و قانون برنامه پنجم، مقرر شده بود که 10 درصد از قانون هدفمندکردن یارانه‌ها جهت کاهش پرداخت هزینه‌های سلامت مردم در بخش سلامت هزینه شود اما دولت در لایحه بودجه سال90 که سال اول و سال 91 که سال دوم اجرای قانون برنامه پنجم بود، در بودجه لحاظ نکرد.مجلس شورای اسلامی برای اجرایی کردن بند ب ماده 34 قانون برنامه پنجم که همان کاهش پرداخت از جیب مردم و افزایش سهم پرداخت و تعهد دولت یعنی نسبت 30 به 70 باشد، مبلغ شش هزار میلیارد تومان در قانون بودجه سال 91 تصویب نمود.51

اسلاید 52: جهت ارتقا سطح عملکرد در بخش سلامت ایران، تامین مالی ارائه‌کنندگان خدمات سلامت در بخش هزینه‌های جاری صرفا از طریق سازمان‌های بیمه‌گر با تخصیص غیرمستقیم به آنان توسط دولت در قالب بودجه سالانه و بر اساس عملکرد، هزینه و کیفیت خدمات صورت می‌پذیرد.52

اسلاید 53: تخصیص صحیح منابع مالی و روش‌های پرداخت مناسب تا حدود زیادی می‌تواند از این مشکلات بکاهد و به سیستم این امکان را دهد تا به سمت عدم تمرکز، خصوصی‌سازی و خودگردانی حرکت نماید.53

اسلاید 54: اطمینان از دسترسی به پوشش همگانی خدمات سلامت، در کشورهای با نظام سلامت کارآمد، با اتخاذ تصمیماتی جهت افزایش پیش‌پرداخت‌ها و کاهش پرداخت مستقیم خانوار و هزینه‌های هنگام دریافت خدمت از جانب خانوار، صورت می‌پذیرد. پوشش همگانی خدمات سلامت به این معنی است که هریک از اجزا جامعه امکان بهره‌مندی از خدمات سلامت پیشگیری، ارتقا سطح سلامت را داشته باشند.54

اسلاید 55: پیشنهادهاافزایش مالیات از منابع تولیدکننده خطر برای سلامت و تخصیص آن به نظام سلامت مانند: بخشی از مالیات صنایع و کارخانجات اتومبیل‌سازیتخصیص بخشی از حق بیمه مربوط به بیمه‌نامه اتومبیلتخصیص بخشی از مالیات صنایع داروسازی و پزشکی به بخش سلامت- کاهش پرداخت‌های وسیع مستقیم از جیب55

اسلاید 56: - انتخاب روش‌های تامین مالی صعودی( با افزایش درآمد، نسبت سهمی که افراد برای مراقبت‌های بهداشتی پرداخت می‌کنند افزایش می‌یابد).- پوشش همگانی نظام تامین مالی سلامت- کاهش‌دادن هزینه‌های ناشی از تغییرات جمعیت‌شناختی و شناخت نظام تامین مالی سلامت- نظام تامین مالی سلامت عادلانه و اثربخش و کارآمد56

اسلاید 57: بیمه‌های اصلی در ایرانبیمه‌های اجتماعی درمان، حدود 90% جمعیت را برای خدمات درمانی نظیر خدمات سرپایی، تشخیصی و بستری پوشش می‌دهند.عمق این پوشش، بسته به نوع خدمت و مکان ارائه، و تا حدودی بسته به سازمان بیمه‌گر متغیر است.57

اسلاید 58: بیمه‌گران اجتماعی خدمات سلامت:سازمان بیمه خدمات درمانی( گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان دولت و وابستگان آنان)سازمان تامین اجتماعی( گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان مشمول قانون کار و وابستگان آنان)سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح( پوشش نیروهای مسلح و وابستگان آنان)58

اسلاید 59: حق بیمه عمدتا از حقوق کارکنان به صورت ماهانه برداشت می‌شود و کارفرما سهم بزرگ‌تری می‌پردازد. صندوق‌های بیمه متعددی تحت پوشش این سازمان‌ها قرار دارند.یک صندوق بزرگ بیمه اجتماعی درمان، صندوق بیمه روستایی( تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی) است که از سال 1384 تاسیس شده و تمامی اهالی مناطق روستایی و شهرهای کوچک را پوشش می‌دهد. تقریبا تمام حق بیمه اعضای این صندوق از بودجه عمومی دولت پرداخت می‌شود.59

اسلاید 60: 60

اسلاید 61: 61

اسلاید 62: استرالیاخدمات بهداشت و درمان در استرالیا، عمدتا بر 2 پایه استوار است: پزشکان بخش خصوصی ونظام فراگیر خدمات بیمارستانی. نظام اصلی ارائه ی خدمات بهداشتی و درمانی استرالیا نظام مدیکیراست و از سال 69١4 به عنوان یک نظام همگانی بیمه درمانی در استرالیا شروع به فعالیت کرد. بر مبنای این نظام، برای تمام استرالیایی ها، دسترسی به مراقبت های سلامتی و تجویز دارو با قیمت های مصوب و مراقبت های بیمارستانی تدارک دیده شده است. بودجه مراقبت های سلامتی استرالیا ٠2 درصد از طرف دولت تامین اعتبار می شود.

اسلاید 63: انگلستانمجلس نقش اصلی و بعد از آن، نخست وزیر جایگاه ویژه ای دارد. وزارت بهداشت وظیفه تعیینسیاست های عمومی و تخصیص بودجه؛ ادارات منطقه ای وظیفه ی برنامه ریزی راهبردی، کنترل بر فعالیتواحدهای درمانی؛ ادارات ناحیه ای، وظیفه ی بررسی نیازهای شهروندان و اجرای خط مشی های ملی ومنطقه ای را بر عهده دارند. در سطح بیمارستان نیز هیات مدیره مسئول تدوین و تصویب برنامه راهبردی وبودجه بیمارستان است.

اسلاید 64: فرانسهدولت مرکزی، وظیفه ی تنظیم طرح کلان بهداشتی و درمانی مملکت، تدوین استانداردها و کنترل برکیفیت مراقبت ها را بر عهده دارد. وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز مسئول اصلی تحت پوشش بیمه درمانیقرار دادن شهروندان است. شهرداران در سطح شهرها وظیفه ی برنامه ریزی عملیاتی، تعیین نیازهای جامعهتحت پوشش و کنترل خدمات بهداشتی و درمانی محله خود را بر عهده دارند. در سطح بیمارستان،برنامه ریزی راهبردی را مؤسسات ناحیه ای و برنامه ریزی داخلی و مالی را هیأت مدیره انجام می دهند.

اسلاید 65: کانادادولت )وزارت بهداشت( مسئولیت اصلی در زمینه ی سیاست گذاری و برنامه ریزی بخش بهداشت ودرمان، اعطای کمک های مالی به استان ها، بهبود وضعیت بهداشت و درمان جامعه و کنترل هزینه های درمانیرا بر عهده دارد. اجرای طرح های بیمه درمانی در استان، ارائه مزایای درمانی مکمل و مدیریت منابع وبرنامه ریزی امور درمانی نظیر برقراری استانداردها بر عهده ایالت ها است. شهرداری ها و مسئولان محلی نیزبیشتر در زمینه تامین بهداشت عمومی برای شهروندان فعالیت می کنند. در سطح بیمارستاننیز، هیات مدیره، با همکاری کمیته های بیمارستانی، مسئولیت نهایی تدوین و تصویب برنامه ریزیداخلی و بودجه بیمارستان را بر عهده دارند.

اسلاید 66: دانمارکسیستم مراقبت بهداشتی و درمانی دانمارک، خدمات بیمارستانی و مراقبت های بهداشتی اولیه از جملهمسئول ارائه ی مراقبت های بهداشتی اساسی مانند خدمات ،» مناطق « . برنامه های پیشگیری را دربرمی گیردمسئول ارائه ی خدماتی نظیر » حکومت های محلی « بیمارستانی و خدمات بهداشتی اولیه هستند. در حالی کهمراقبت های پرستاری در منزل، معاینات بهداشتی نوزادان، خدمات بهداشتی مدارس و خدمات دندانپزشکیهستند. تأمین مالی عمدتاً به وسیله ی مالیات ها صورت می گیرد. اما گاهی اوقات بیماران پرداخت بخشی از21 درصد تولید / هزینه ها را به عهده دارند. در سال 6991 ، هزینه های خدمات بهداشتی و درمانی دولتی حدود 1ناخالص ملی را شامل می شد.

اسلاید 67: همه ی افراد مقیم دانمارک تحت پوشش خدمات بهداشتی و درمانی بخش دولتیهستند. سیستم بهداشت و درمان دانمارک بر سه مدیریت درمانی ملی، منطقه ای و محلی استوار است. وزارتسلامت اساساً از طریق درآمدهای ملی و تأمین اقتصادی در مناطقی که رسماً از اختیارات محلی برخوردارندبه فعالیتهای خود میپردازند. 61 منطقه به عنوان مجریان کلی در سطح منطقهای شکل گرفتهاند و توسطشوراها رهبری می شوند. مناطق از طریق مالیات بردرآمد تأمین مالی میشوند، همچنین دولت نیز بخشی ازتأمین اعتبار مالی را به عهده دارد. شهرداری های محلی مسئول برنامه ریزی و پیشبرد اهداف نظام تأمیناجتماعی مانند پرستاری در منزل، بهداشت عمومی، خدمات دندانپزشکی و مراقبت های بهداشت همگانیاست.

اسلاید 68: نروژتنظیم مقررات مربوط به نظارت و پایش کیفیت مراقبت ها بر عهده دولت است. با تفویض قدرت به مقامات محلی مستقل، برنامه ریزی در خصوص مراقبت های بهداشتی اولیه به صورت غیرمتمرکز انجام می شود.مقامات ملی، محلی و منطقه ای نیز نقش مهمی در اجرای برنامه تضمین کیفیت مراقبت های بهداشتی و درمانی بر عهده دارند.

اسلاید 69: ایتالیاهرچند که نظام سلامت ملی ایتالیا مدل اکتسابی از NHS انگلستان است، با این وجود تفاوت های مهمی بینNHS و SSN وجود دارد. مثلاً در کشور انگلیس در سال 694١ بیمارستان های عمومی و خصوصی وارد سیستمNHS شدند ولی در ایتالیا SSN بیمارستان های خصوصی را تحت پوشش قرار نمی دهد.نظام سلامت ایتالیا یک نظام سلامت ملی، ایالت محور است که در سه سطح ملی، ایالتی و محلی سازمان دهیشده است. سطح ملی مسئول تضمین اهداف عمومی و اصول پایه ای سیستم است. ادارات بهداشتی ایالتیمسئول تضمین ارائه بسته های مزایا از طریق شبکه های جمعیت محور سازمان های مدیریت بهداشتی محلی وبیمارستان های دولتی و خصوصی هستند )بیمارستان های حاد و درازمدت، آزمایشگاه های تشخیصی، مراکزپرستاری و پزشکان عمومی و متخصص(.وزارت بهداشت دارای 1 عملکرد محوری است: برنامه ریزی خدمات بهداشتی و درمانی، تأمین اعتبار مالیخدمات بهداشتی و درمانی، تنظیم خط مشی ها، پایش و در نهایت انجام فعالیت های تأمین مالی نظیر اخذمالیات های عمومی مرکزی و ایالتی و سایر پرداخت ها.

اسلاید 70: کره جنوبیدولت یک نظام کامل برای تامین و حفظ سلامتی برای تمام عمر مردم طراحی کرده است و در این راستا، وزارت سلامت و رفاه اجتماعی، برنامه های خود را برای هدایت و توسعه ی برنامه های خدمات سلامت عمومی به کار بسته است. برای دست یابی به اهداف خود نیز روی نظام بازار آزاد تامین خدمات سلامتی و اجرای نظام بیمه ی ملی سلامت متمرکز شده است.فدراسیون ملی بیمه پزشکی یک (National Federation of Medical Insurance-NFMI) بنگاه ویژه است و بر مبنای اصل 2٠ قانون بیمه پزشکی تأسیس شده است. هدف عمده NFMI کمک در جهت حفظ و بهبود سلامت ملی همگام با بهبود رفاه عمومی از طریق مؤسسه است.

اسلاید 71: ترکیهتشکیلات خدمات بهداشت درمانی در ترکیه اساساً زیر مجموعه ای از وزارت سلامت (MOH) کشور است کهتوسط سازمان اجتماعی، دانشگاه ها، وزارت دفاع پزشکان خصوصی، دندانپزشکان و داروسازان اداره می شود.وزارت بهداشت نیز ارائه دهنده مراقبت های بیمارستانی، مراقبت بهداشتی و تنها ارائه کننده خدمات بهداشتی ودرمانی است و اگر چه بیمارستان های خصوصی نیز خدمات ارائه می دهند، ولی ظرفیتشان کم است. درسطح مرکزی، MOH سیاست گذار سلامتی و ارائه خدمات بهداشتی است و در سطح استانی، خدماتبهداشتی و درمانی، از طریق هیأت مدیره های سلامت استانی که از نظر مسئولیت، فرمانداران استانیهستند، انجام می شود

اسلاید 72: ایرانوزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وظیفه ی سیاست گذاری، تنظیم قوانین و برنامه ریزی نظام بهداشت و درمان را به صورت متمرکز بر عهده دارد. دانشگاه های علوم پزشکی، مسئول اجرای سیاست ها و خط مشی های ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشت هستند. در سطح بیمارستان نیز ریاست و مدیریت بیمارستان برنامه و بودجه بیمارستان را برای تصویب به دانشگاه های علوم پزشکی پیشنهاد می کنند.

اسلاید 73: نظام مالی سلامت امریکانظام بهداشت و درمان امریکا، در میان نظام های بهداشتی و درمانی کشورها، بیش از آنکه به نظام کشورهایپیشرفته شبیه باشد، به نظام سلامت کشورهای عقب افتاده مشابهت دارد و به همین سبب هم هرگز برایالگوبرداری به کشورهای در حال توسعه پیشنهاد نشده است.

اسلاید 74: ویژگی مهم نظام بهداشت و درمان امریکا، اتکا بر الگوی اخلاقی لیبرال های طرفدار حقوق فردی(libertarians) است، به این ترتیب که آن ها معتقدند تنها حقوق منفی افراد شایسته محافظت هستند تا افرادبتوانند آنچه را که خود می خواهند بدون تعدی دولت و با انتخاب های فردی خود انجام دهند. آنان خواستار آنهستند که دولت نقش محدودی در محافظت از حقوق مالکیت فردی و آزادی های فردی داشته باشد و با ایناستدلال با محدودیت استفاده از داروها یا تجهیزات پرهزینه مخالف هستند، زیرا این اقدامات آزادی های فرد رابرای انتخاب محدود می کند. پی آمد این اندیشه، آزاد گذاشتن دست واحدهای ارایه کننده خدمت برای اقداماتپرهزینه بوده است .

اسلاید 75: نظام مالی سلامت آلمانتاریخچه ی بهداشت و درمان آلمان، به قرون وسطی برمی گردد و زمانی که اراده ی ملی بر ریشه کنی بیماری های واگیر استوار شده بود. بنیان گذار سیستم فعلی بهداشت و درمان آلمان شخصی به نام بیسمارک (Bismark) است که در حدود یک قرن پیش می زیست. از آن پس تحولات متعدد و عمده ای در سیستم پدید آمده است که طبعاً عوامل سیاسی و اجتماعی در آن تأثیر به سزائی داشته است.

اسلاید 76: یک پارچگی آلمان در سال 6992 عمده ترین تأثیر را در نظام بهداشت و درمان این کشور برجا گذاشته است کهتأثیر این واقعه مهم در آلمان شرقی به مراتب بیشتر از آلمان غربی بود. در طی یک دوره 41 ساله نظام بهداشتو درمان آلمان از دو سیستم کاملا متفاوت استفاده می کرد که پس از یکپارچگی دو کشور تلاش عمده ای درآلمان شرقی پدید آمد که سیستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممکن به سیستم آلمان غربی نزدیکشد.نظام آلمان نیمه خصوصی نیمه دولتی است. عمده ی فعالیت های بهداشتی و درمانی این کشور به نحوی از طریقبیمه و صندوق های آن تأمین می شود. صندوق های بیمه و سازمان های تابعه ی آن ها از مهم ترین سطوح سیستمبهداشت و درمان آلمان هستند.

اسلاید 77: پس از یک پارچگی در سال 6992 تغییرات کلی در این نظام به وجود آمد تا در حداقل زمان، سیستم به نوعغربی آن تبدیل شود. بعضی از تغییرات مذکور به شرح زیر است: اجازه ی تاسیس صندوق های بیمه ی بیماری برای عموم آزاد شد و در ژانویه 6996 شبکه ی کاملی ازاین صندوق ها در بخش شرقی آلمان تشکیل شد . از آنجایی که عموم مردم از طبقه ی کم درآمد بودند ، عموماً تحت پوشش بیمه سلامتی اجباری قرارگرفتند . 62 درصد بودجه بهداشت و درمان در نظر گرفته شد / پرداخت یارانه به صندوق ها 6 . قیمت یک سانی برای خدمات دارویی در تمام کشور در نظر گرفته شد . پلی کلینیک ها و درمانگاه های عمومی از ساختار نظام حذف نشد زیرا به طور هم زمان تعداد زیادی ازپزشکان پرسابقه به کار در مراکز مذکور مشغول به فعالیت بودند و همچنین بیماران نیز به این نوعخدمات عادت کرده بودند . پزشکان متقاعد شدند که یکی از دو سیستم حقوق ثابت یا پرداخت کارانه را برای خود انتخاب کنند . حدود 22 میلیون مارک برای تجهیز مراکز مختلف درمانی در جهت رسیدن به وضعیت بخش غربیآلمان هزینه شد

اسلاید 78: نظام بهداشتی و درمانی در آلمان )نظام فعلی آلمان(منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طریق مالیات های عمومی، مالیات بیمه ای (Contribution) و حقبیمه های خصوصی و عمومی است. از طرف دیگر 12۶ کل هزینه های بهداشت و درمان به صندوق های بیمهاختصاص می یابد که به ترتیب 26۶ هزینه ها را دولت و ٠۶ هزینه ها را بیمه های خصوصی متقبل می شوند. 62۶ باقیمانده نیز هزینه هایی است که بیماران خارج از سیستم بیمه ای خود متقبل می شوند.شرکت بیمه گر خصوصی بصورت کارانه هزینه های بیمارستان های خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت می کنند. صندوق های بیمه ای عموماً به بیمارستان ها و پزشکان، بودجه ی عمومی مشخصی پرداخت می کنند. در مورد پزشکانی که حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپایی هستند ابتدا از سوی صندوق هاِیبودجه عمومی انجمن های پزشکی پرداخت می شود و سپس این انجمن ها حق پزشکان را بصورت کارانه پرداخت می کنند.

اسلاید 79: در سال های 69٠2 ، مسئولیت درمان و خدمات سلامتی و خدمات بیمارستانی از بخش ملی و دولتی به شورایمحلی واگذار شد. در سال های 69١2 ، مسئولیت برنامه ریزی خدمات سلامت از سطح ملی به شورای محلیمنتقل شد. در سال 69١2 ، قانون خدمات سلامت و پزشکی، اختیار تام به شوراهای محلی داد تا تمام خدماتمرتبط با سلامت را فراهم کرده و ارائه دهند. این مسئولیت نه تنها در فراهم کردن خدمات سلامت مفید واقعشد بلکه برای ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری ها سودمند بود. در سال 6992 ، مسئولیت فراهم کردنخدمات سلامت برای افراد غیر بیمار و افراد مسن از شوراهای محلی به شهرداری ها واگذار شد. چهار سال بعد درسال 6991 شهرداری علاوه بر مسئولیت فراهم آوری خدمات برای افراد غیر بیمار و مسن، مسئول فراهم کردخدمات سلامت برای افرادمعلول، ناتوان و بیماری های روانی و ذهنی قرار گرفتند. در سال 69١1 ، در بخشمالی سیستم سلامت اصلاحاتی صورت گرفت، که فرمول بازپرداخت متناسب با نیازهای اجتماعی و معیارهایپزشکی به جای پرداخت مستقیم به افراد تغییر یافت. در گذشته بازپرداخت های بیمه ی سلامت برای خدماتسیار از طریق شوراهای محلی بر اساس تعداد ویزیت های سرپایی بیماران پرداخت می شد، در سال 699١ ، باتلاش های فراوان در کنترل نسخ دارویی، شوراهای محلی به جای دولت مرکزی مسئول پرداخت حق نسخدارویی شدند. در اواخر سال 6992 ، ترکیبی از بخش های بیمارستانی و شوراهای محلی به وجود آمد که هدفآن کاهش هزینه های اجرایی و افزایش کارآیی بود.گرایش ها در اصلاحات: در طی سال های 69٠2 و 69١2 ، اصلاحات در سیستم سلامت بر عدالت و برابریتمرکز داشت. سال 69١2 ، برای کاهش هزینه های بخش سلامت، اصلاحاتی در سیستم سلامت انجام شد.6992 ، تغییرات ساختاری در سازمان سلامت مورد اصلاح و بررسی قرار گرفت. اصلاحات سال 2222 ، به دلیلنگرانی مجدد درباره ی هزینه های ارتباط بود.9٪ از تولید / هزینه های سلامت و افزایش تولید داخلی: در سال 2222 ، هزینه های سلامت در حدود 2داخلی را به خود اختصاص می داد. در سال های 69١2 تا 6992 ، هزینه های بخش سلامت بر تولید داخل میزان9٪ رسیده / ١٪ بوده است اما در بین سال های 2222 تا 2222 ، این میزان به 4 / ثابتی قرار داشت و میزان آن 4است.

اسلاید 80: تشکیل می دهند. در سوئد به طور سنتی، سطوح محلی خود را اداره و بر خود حکومت می کنند. مسئولیتتمرکز زدایی سیستم سلامت هم بر عهده ی شوراهای محلی و هم بر عهده ی سطوح ناحیه ای است. به غیر ازتدوین سیاست ها و اهداف که به عهده ی دولت مرکزی است. تمام امور دیگر در بخش ها تمرکز زدایی شده است.همان طور که گفته شد، مسئولیت امور مالی و فراهم آوری خدمات با شوراهای محلی می باشد و شهرداری هامسئول ارائه ی خدمات سلامت به افراد غیر بیمار و افراد مسن می باشند، البته شهرداری به شوراهای محلیوابسته نیستند. تمرکز زدایی در بخش های سلامت نه تنها به سطوح ملی و محلی و قوانین تنظیم شده مرتبط، است، بلکه تمام بخش ها در شوراهای محلی مسئول تمرکزدایی سیستم سلامت هستند. از سال 69٠2مسئولیت های مالی و پولی در سطوح محلی هم تمرکز زدایی شد. درجه ی تمرکز زدایی در سازمان ها و مدیریتدر هر سطح و بخش متفاوت است.

اسلاید 81: هزینه و امور مالی در سیستم سلامت سوئدمنابع مالی اصلی:سیستم سلامت کشور سوئد بر پایه ی وضع مالیات بنا شده است. سطوح محلی و شهرداری هامی توانستند درآمد بخش های سلامت خود را از دریافت مالیات بر مردم دریافت کنند. علاوه بر مالیات منابعمالی خدمات سلامت توسط دولت و استفاده کنندگان از خدمات تکمیل می شود.در سال 2223 ، بیش از ٠2 ٪ از درآمدهای سطوح محلی از عواید مالیاتی تامین می شد، منابع دیگرتامینی شامل:٪6١ از طریق دولت، 3٪ از طریق دیگر منابع و ٠٪ از طریق پرداخت های استفاده کنندگان از خدمات صورتمی گرفت.تناسب عواید مالیاتی در سطوح محلی متفاوت بوده است. با افزایش مالیات در سال های گذشته درآمد مالیاتیهم افزایش یافته است.شهرداری ها درآمد خود را از وضع مالیات دریافت می کنند ) 16 ٪ از کل درآمد در سال 2223 ( در طی 1 سال2٪ کاهش / 3٪ افزایش یافته و درآمد از طریق پرداخت استفاده کنندگان از خدمات به 1 / اخیر، درآمد مالیاتی 2٠یافته است.منابع تکمیلی مالی:سیستم بیمه ی اجتماعی از طریق شورای مرکزی اجتماعی بیمه مدیریت می شود وتضمین های مالی را به افراد بیمار و معلولان ارائه می دهد. یارانه های خدمات دندانپزشکی و نسخه های داروییتوسط بیمه های اجتماعی پرداخت می شود. بیمه ها برای افراد اجباری هستند و بخشی از درآمدهای ازدست رفته ی بیماران و معلولین را پرداخت می کنند. اکثر بیمه های سلامت با همکاری با بیماران پرداخت2٪ از / می شود. بیمه های خصوصی سلامت در کشور سوئد بسیار محدود هستند و در سال 2223 در حدود 2بیمارن از بیمه های خصوصی استفاده می کردند.مزایای سیستم سلامت: اصول خاص سیستم سلامت یا بسته های دارویی تعریف شده ای در کشور سوئد وجودندارد. به جای آن، تعریفی به عنوان این موضوع که در سیستم سلامت چه حوزه هایی شامل ارائه خدماتمی شود یا خیر وجود دارد. یا دستورالعمل های کلی در الویت بندی بخش سلامت معین و تعریف شده است.در الویت بندی 3 اصل پایه باید در نظر گرفته شود: 6 سن افراد 2 اصل نیاز و اتحاد 3 اصل مقرون به صرفه - - -بودن و سودمندی.

اسلاید 82: هزینه های بخش سلامت: سرانه هر نفر در بخش سلامت، سال 2223 در کشور سوئد 216٠ دلار بوده است.سوئد بالاترین میزان سرانه را در بین کشورهای اروپایی دارد. میانگین سرانه پرداختی در کشورهای اروپایی2321 دلار بوده است.در کشورهای همسایه، سرانه ی پرداختی سوئد کمتر از نروژ ) 32١3 دلار( و دانمارک ) 21١2 ( دلاراست ولی از24 ٪ از هزینه های عمومی بخش سلامت توسط شوراهای ، کشور فنلاند) 6923 دلار( بالاتراست. در سال 2223محلی، 4١ ٪ توسط شهرداری ها و 2١ ٪ توسط دولت مرکزی پرداخت شده است.92 ٪ به خدمات سلامت و دندانپزشکی مرتبط ازکل هزینه کشور سوئد در سطح شوراهای محلی در سال 2223بوده است. هزینه های خدماتی برای افراد مسن و معلول در شهرداری شامل 32 ٪ از کل هزینه ها بوده است

اسلاید 83: قابل انجام است، ضرورتاً نباید به وسیله نظام ملی سلامت انجام شود. در این دهه، نه تنها مردم، بلکهپزشکان نیز رضایت بیش تری داشتند. در سال های 69١١ تا 699٠ مهم ترین و قابل توجه ترین جهت گیریانجام شد. این طرح برای مشکلاتی مانند زمان انتظار » بازارداخلی « فرهنگی نظام ملی سلامت انگلستان با عنوانمشارکت خدمت « طولانی ارائه شده بود. در این دهه تمام مراقبت ها به وسیله ی اتحادیه ها انجام می شد. رهیافتدر همین مقطع زمانی پیشنهاد شد. اما در استقرار طرح جدید نظام ملی سیاست » محور مبتنی بر عمل کردانگلستان در هزاره ی سوم، وزارت بهداشت این کشور، نقش کلیدی بر عهده دارد. پیش بینی شده که در 62 سالآینده با انجام اقدامات جدی وسیع، بیماران و مردم، محور خدمات سلامتی/ اجتماعی کشور باشند. وزارتبهداشت چهار دبیرکل مراقبت سلامتی و اجتماعی دارد که مستقیم با مراکز سلامت استراتژیک و مراکز نظامملی سلامت این کشور کار می کنند. رئوس و وظایف این مراکز عبارتند از: مراکز سلامت استراتژیک، مراکزهدایت، اتحادیه های نظام ملی سلامت انگلستان، مراکز یک قدمی، اتحادیه های مراقبت های اولیه و مراکزمراقبت های ثانویه.

اسلاید 84: تحول در نظام بیمارستانیبا شروع دهه 69٠2 میلادی نظام بیمارستانی دستخوش تحولی شگرف شد که انگلستان نیز از آن مستثنی نبود.دو علت عمده را می توان برای این امر برشمرد:– شوک نفتی دهه ٠2 علی الخصوص از سال ٠3 به بعد– زیر سوال رفتن بهره وری بنگاه های دارای مالکیت دولتیبه این دو دلیل سیاست مدارانی همچون مارگرت تاچر و رونالد ریگان در کشورهای صنعتی شروع به مطرحکردن مزایای خصوصی سازی کردند و این امر را مانیفست دولت های خود قرار دادند . نکته ی قابل توجه این است که اگر چه تاچر در اوائل دهه 69١2 سعی به ایجاد تغییراتی در نظام بیمارستانیانگلستان کرد اما به دلیل مخالفت های شدید طرفداران تندرو و سنتی NHS در بین مردم و گروه های شغلی، اینامر تا سال 69١١ میسر نشد.در سال 69١١ تغییرات NHS با نام WORK FOR PATIENTS به شکلی بسیار گسترده مطرح و تصویب شد. اینتحول با ایجاد رقابت بین بخش خصوصی و بیمارستان های دولتی آغازشد، این کار به معنی خصوصی سازی بهشکل گسترده نبود بلکه با شکست انحصار NHS در بازار بهداشت و درمان شروع به شکل گیری کرد.

اسلاید 85: منابع مالیمنبع اصلی مالی مراقبت سلامت، اعمال مالیات از سوی دولت های فدرال، نواحی و ایالت ها است. مابقی آن ازبیماران به صورت انفرادی به شکل پرداخت های از جیب (OPP) و بیمه ی درمان خصوصی (PHI) تامین می شود.مبلغ تخصیص داده شده به ارائه کنندگان و مؤسسات سلامت، در درجه ی نخست توسط دولت ها برای دسته ای ازکالاها و خدمات سلامتی که از سوی دولت ها به صورت یارانه فراهم می شوند و در مرحله بعد توسطمصرف کنندگان و بیماران به صورت انفرادی بابت خدمات و کالاهای سلامتی که در بخش خصوصی هستند،فراهم می شود.

اسلاید 86: نظام مالی سلامت کاناداهمه ی کانادایی ها هنگام دریافت مراقبت های درمانی برابرند و بار اقتصادی تامین خدمات درمانی از طریق نظامعمومی مالیات ها میان تمام جمعیت تقسیم می شود. اصولاً حق بیمه ای توسط بیمه شدگان پرداخت نمی شود وبرای دریافت خدمات درمانی نیز به طور مستقیم مبلغی پرداخت نمی شود. منبع ارائه ی خدمات درمانیمالیات های عمومی است که از طریق نظام عمومی مالیاتی تعیین و اخذ می شود. و خدمات سلامت به طور عامپرداخت نمی کنند. کل هزینه ها » حق بیمه « برای همه ی بیمه شدگان رایگان است. بیمه شدگان مبلغی به عنواناز محل مالیات های عمومی توسط دولت های ایالتی و دولت فدرال تأمین می شود. مبلغی را که دولت فدرال بهدولت های ایالتی پرداخت می کند، مبلغ مشخصی است و متناسب با نرخ رشد تولید ناخالص ملی، سالانه افزایشالزام « که در چارچوب تعریف رسمی دولت فدرال جزء » همه نوع خدمات درمانی ضروری « می یابد. در این کشورقرار گیرد، توسط نظام بیمه ی خدمات درمانی، پوشش داده می شود. این خدمات از طریق بیمارستان ها » درمانو مراکز درمانی که به طور عمده دولتی یا عمومی غیرانتفاعی هستند، به صورت رایگان تأمین می شود. جامعیتاست. خدماتی نظیر بستری شدن در » همه نوع خدمات درمانی ضروری « پوشش، مستلزم پوششبیمارستان های خصوصی و نیمه خصوصی، در شرایطی که به آن نیازی نباشد و یا خدماتی که توسط غیرپزشکارائه می شود )نظیر بینایی سنجی، درمانی طبیعی، ماساژ درمانی و ... ( و نیازی به پوشش آن ها نیست و خارج ازقرار دارد. » الزام درمان « چارچوب

اسلاید 87: جمع آوری درآمد: تقریبا ٠2 ٪ کل هزینه های سلامت از اعمال مالیات از سوی دولت های فدرال، نواحی و ایالت هاتامین می شود. پرداخت در بخش خصوصی به دو بخش پرداخت های از جیب )با افزایش تدریجی 61 ٪( و بیمه یسلامت خصوصی )با افزایش تدریجی 62 ٪( تقسیم می شود؛ 3٪ باقی مانده از برخی منابع ناهمگون، از قبیلصندوق های بیمه اجتماعی و اهدایی های مؤسسه خیریه تامین می شود.برخی تغییرات مهم در کسب درآمد در بخش سلامت در طول زمان روی داده است. منابع درآمدی بخشعمومی نسبت به منابع درآمدی بخش خصوصی، از طریق افزایش نسبت سرمایه گذاری بخش خصوصی در برابربخش عمومی کاهش یافت. این امر در خلال نیمه اول دهه 6992 اتفاق افتاد و پیامدی مستقیم از مهارهزینه های ایالتی بود. در بخش خصوصی، تغییرات چشمگیرتر بوده اند. از سال 69١١ سهم بیمه سلامت۶ کل ۶ به اندکی بیش از 42 خصوصی نسبت به هزینه های پرداخت از جیب به طور چشمگیری از کمتر از 32۶ به هزینه های خصوصی افزایش یافته اند؛ با در نظر گرفتن اینکه درآمدهای حاصل از پرداخت از جیب از 1١۶ منابع مالی بخش خصوصی تنزل یافته است. دلیل این نوسانات، احتمالا در افزایش تدریجی حدود کمتر از 12هزینه تجویز دارو و توسعه بیمه سلامت خصوصی و تا حدی بواسطه هزینه هایی است که تحت پوشش بیمهخصوصی سلامت قرار می گیرند که البته بخشی از این تغییرات آزمون نشده اند.

اسلاید 88: منابع.6 واعظ مهدوی، محمدرضا، آیا اصلاحات اوباما در بهداشت و درمان به معنای پایان اندیشه لیبرالیسم دراین حوزه است؟، انجمن علمی اقتصاد بهداشت ایران (www.irhea.ir).2 شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی، سیاستهای تأمین مالی و اقتصادی دربخش بهداشت و درمان (siasat.behdasht.gov.ir) .3 ماهر، علی، علی محمد احمدی، شناسایی چگونگی روش های تامین منابع مالی نظام سلامت کشورهایمنتخب بین سال های 2224 699١ و ارائه ساز و کارهای تولید منابع مالی جدید در نظام سلامت - -ایران، فصلنامه پژوهش های اقتصادی، سال هشتم، شماره اول..4 سرابی، محمد، اشاره ای گذرا به ساختارهای مهم نظام سلامت در دنیا، سایت مدیریت خدمات بهداشتیو درمانی (HSCM.ir) .1 هاشمی، سید حسن، عامل موفقیت های ترکیه در نظام سلامت، تولیت واحد است، وبلاگ شخصی..1 صمدی، ماندانا، نظام بهداشت و درمان در آلمان، سایت شورای هماهنگی پزشکان عمومی گیلان..٠ مهدی پور، علی، برترین کشورهای اروپایی از دیدگاه کیفیت نظام بهداشت و درمان.١. Murray- Christopher JL , DEFINING AND MEASURING FAIRNESS IN FINANCIAL CONTRIBUTION TO THE HEALTH SYSTEM, World Health Organization, GPE Discussion Paper Series : No.24. 9. http://www.roozamad.ir/

اسلاید 89:

اسلاید 90:

اسلاید 91:

اسلاید 92:

اسلاید 93:

اسلاید 94: 94

اسلاید 95: تامین منابع مالی: چه کسی هزینه های نظام سلامت را پرداخت می کند؟ Who pays for health systems?

اسلاید 96: هزینه های صرف شده درمراقبت سلامت از 3% از تولید ناخالص جهان(GDP) درسال 1948 به 9/7% درسال 1997 افزایش یافته است.تأمین مالی به عنوان کلیدی برای تعامل اثر بخش بین ارایه کنندگان ومشتریان، متمرکز شده است. دراین فصل به اهداف تأمین مالی سلامت و ارتباط با ارایه خدمات (ازطریق خرید) اشاره می شود. عواملی که بر عملکرد تأمین مالی سلامت تأثیر می گذارند.مي پردازيم.

اسلاید 97: اهداف تأمین مالی سلامت عبارتند از: در دسترس قرار دادن وجوهایجاد انگیزش های مالی صحیح برای ارایه کنندگان اطمینان یافتن از دسترسی تمام افراد به خدمات بهداشت عمومی ومراقبت سلامت شخصی اثر بخشمعنی این امر، کاهش یا ازبین بردن امكان عدم توان پرداخت فرد برای دریافت چنین مراقبت ها و یا تهیدست شدن فرد درنتیجه پرداخت هزینه ها است.

اسلاید 98: كاركردهاي تامين مالي نظام سلامتبرای اطمینان یافتن از دسترسی افراد به خدمات سلامت 3 کارکرد مرتبط در تأمین مالی نظام سلامت، حیاتی وضروری است: جمع آوری درآمد(revenue collection)انباشت ومدیریت منابع (pooling)خرید مداخلات.(purchasing)این سه کارکرد غالبا دریک سازمان ادغام شده اند وچنین یکپارچگی در بسیاری از نظام های سلامت درجهان صادق است.

اسلاید 99: جمع آوری درآمدفرآیندی است که نظام سلامت به وسیله آن، پول را از خانوارها، سازمان ها ، شرکت ها و اهداکنندگان دریافت می کند.روش های مختلف جمع آوری درآمد در نظام های سلامت مالیات عمومیمشارکت های اجباری دربیمه اجتماعی سلامت (معمولا مبتنی بر حقوق وتقریبا بدون ارتباط با خطر) مشارکت های اختیاری در بیمه های خصوصی سلامت (معمولا مرتبط با خطر) پرداخت مستقیم ازجیب موقوفات وکمک های اهدایی

اسلاید 100:

اسلاید 101: جمع آوری درآمداکثرکشورهای پر درآمدمالیات عمومی مشارکت های اجباری بیمه اجتماعی سلامتكشورهای کم درآمدتأمین مالی مستقیم از جیب در 60% ازکشورهای با سرانه کمتراز 1000 دلار، 40% یا بیشتر میزان کل صرف هزینهدر کشورهای با درآمد متوسط و بالا تنها در 30% موارد  برای سازمان هایی مثل وزارت بهداشت که عمدتا متکی برمالیات عمومی هستند، جمع آوری توسط وزارت اقتصاد ودارایی صورت می گیرد وتخصیص به وزارت بهداشت از طریق فرآیند بودجه ریزی دولت انجام می شود.

اسلاید 102:

اسلاید 103: انباشت ومدیریتتجمیع و مدیریت درآمدها به گونه ای که اطمینان حاصل شود که خطر(مالی) پرداخت برای مراقبت سلامت بردوش همه اعضای صندوق است نه بردوش تک تک آنها به صورت فردی.معمولا جزء کارکرد بیمه ای است.آگاهانهیا غیرآگاهانه(مالیات)مقصود اصلی این فرآیند، تسهیم ومشارکت افراد در خطر مالی ناشی از مداخلات سلامت است که نیاز به آنها ممکن است قطعی ومشخص نباشد.از این دیدگاه فرآیند انباشت با فرآیند جمع آوری متفاوت است.

اسلاید 104: انباشت به افراد امکان می دهد خطرات خود را ازجیب خود یا از صرفه جویی های قبلی متحمل شوند.زمانی که افراد کاملا به صورت مستقیم از جیب پرداخت می کنند، هیچ انباشتی روی نمی دهددر موارد زیر وجوه به صورت مستقیم از جمع آوری به خرید برای فعالیت های بهداشت عمومیبرای جنبه هایی از مراقبت سلامت فردی (مانند چکاپ های سلامت) که هیچ عدم قطعیتی ندارد و یا هزینه آن پایین استانباشت، عدم قطعیت را هم برای شهروندان وهم برای ارایه کنندگان کاهش می دهدانباشت می تواند احتمال اینکه بیماران قادر به پرداخت برای خدمات باشند را افزایش دهد.

اسلاید 105: خریدفرایندی که طی آن وجوه انباشته شده به ارایه کنندگان پرداخت می شود تا مجموعه تعریف شده یا نشده ای از مداخلات سلامت را ارایه نمایند.

اسلاید 106: خريدبه دو صورت است: منفعل راهبردیخرید منفعل تبعیت ازیک بودجه از پیش تعیین شده یا صرفا پرداخت صورت حساب های ارایه شده است. خرید راهبردی جستجوی مداوم به دنبال بهترین راه های به حداکثر رساندن عملکرد نظام سلامت ازطریق تصمیم گیری هايی این چنین چه مداخلاتی، برای چه کسی و ازچه شخصی باید خریداری شود. به معنی انتخاب مداخلات با شیوه هایی چون قراردادهای انتخابی و برنامه های انگیزشی است که جهت دستیابی به عملکرد بهتر(هم برای افراد وهم برای کل جمعیت) صورت می گیرد.

اسلاید 107: پیش پرداخت و جمع آوریاکثر مباحثات سیاستگذاری در ارتباط با تأمین مالی نظام سلامت، برمحور تأثیر تأمین مالی دولتی(دربرابر خصوصی) بر عملکرد نظام سلامت دور می زند.تأمین مالی دولتی دربهداشت عمومی نقش محوری دارد.درکشورهای در حال توسعه تأمین مالی خصوصی مترادف با صرف هزینه مستقیم از جیبمشارکت های اندک، اختیاری انباشت های غالبا غیر یکپارچه وپراکندهبر عکس، تأمین مالی دولتی یا خصوصی اجباری (ازمالیات های عمومی ویا مشارکت در تأمین اجتماعی)، همراه با پیش پرداخت ها وصندوق های بزرگ همراه است.

اسلاید 108: روشی که سیاستگذاران تأمین مالی دولتی را سازماندهی می کنند و یا بر تامین مالی خصوصی تأثیر می گذارند، بر روی چهار شاخص کلیدی عملکرد مالی نظام سلامت تأثیر خواهد گذاشت: 1- سطح (میزان) پیش پرداخت 2- درجه توزیع خطر 3- میزان پرداخت یارانه به فقرا 4- خرید راهبردی

اسلاید 109: اگر جستجو یا دریافت درمان مستقیما از جیب صورت گيرددسترسی به خدمات صرفا برای کسانی میسر می شود که توان پرداخت آن را داشته باشندکه فقیرترین افراد از آن محروم مي شوند.عادلانه بودن محافظت در برابرخطر مالینیازمند بالاترین درجه تفکیک بین مشارکت مالی و مصرف (استفاده ازخدمات) است.خصوصا برای مداخلاتی که نسبت به ظرفیت پرداخت خانوار پرهزینه است صدق می کند.

اسلاید 110: 1- سطح (میزان) پیش پرداخت پیش پرداختموانع موجود در سر راه دسترسی به خدمات را کمتر می سازد.باعث می شود خطر مالی، درمیان اعضای یک صندوق، توزیع و تقسیم شود.باید برای دسترسی اثربخش به مراقبت فردی پرهزینه، پیش پرداخت وجود داشته باشد.

اسلاید 111: سطح (میزان) پیش پرداخت میزان(سطح) پیش پرداخت، به وسیله سازوکار غالب جمع آوری درآمد یک نظام، تعیین می شود. مالیات عمومی، امکان حداکثر تفکیک میان مشارکت مالی و مصرف را فراهم می کند درحالی که پرداخت مستقیم ازجیب، چنین تمایزی را صورت نمی دهد. پس چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟

اسلاید 112: چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟تفکیک وتمایز بین مشارکت و مصرف نیازمند آن است کهنهادهای مسئول جمع آوری، ظرفیت سازمانی وقواعدی بسیارقوی داشته باشند.که غالبا درکشورهای درحال توسعه یافت نمی شود.معمولا دستیابی به این امر در شرایط کشورهای کم درآمد با ضعف های سازمانی موجود، بسیار مشکل است.

اسلاید 113: چرا پرداخت مستقیم ازجیب، خصوصا درکشورهای درحال توسعه ، عمومیت دارد؟مالیات عمومی به عنوان عمده ترین منبع تأمین مالی سلامت، نیازمند ظرفیت قابل توجه جمع آوری مالیات ومشارکت ها است. این امر معمولا با اقتصاد رسمی گسترده ارتباط دارد در حالی که در کشورهای درحال توسعه، بخش غیر رسمی اکثرا غالب است . درحالی که مالیات عمومی به صورت میانگین 40% ازتولید ناخالص داخلی (GDP) را در کشورهای عضو سازمان همکاری های اقتصادی و توسعه تشکیل می دهد، کمتراز 20% ازتولید ناخالص داخلی را درکشورهای کم درآمد از آن خود می کند.

اسلاید 114: سایر سازوکارهای پیش پرداختمشارکت های تأمین اجتماعیدراکثرموارد، مشارکت در برنامه های بیمه اجتماعی، محدود به کارکنان رسمی است که حق بیمه آنها ازحقوق محل کارشان کسر می شود.برنامه های بیمه اختیاری به صورت مشابه، تعیین، جمع آوری وترتیبات انباشت برای بیمه های اختیاری سلامت راحتتر است.

اسلاید 115: دو خصوصیت سایر سازوکارهای پیش پرداختاز نظر جمع آوری ساده تر هستندفواید آن، مرتبط با میزان واقعی مشارکت است.به هر حال چنین پیش پرداختی کماکان نیازمند ظرفیت سازمانی و قواعد قابل توجه در مقایسه با تأمین مالی مستقیم از جیب است.

اسلاید 116: بنابراین، هدف درکشورهای در حال توسعه، ایجاد وضعیتی از سازوکارهای جمع آوری درآمد است که هرچه بیشتر، امکان تفکیک مشارکت ها را از مصرف فراهم نماید.در کشورهای کم درآمد این به معنی ارتقای نظام های مشارکت مالی مبتنی بر شغل در هر جای ممکنتسهیل ایجاد برنامه های پیش پرداخت مبتنی برجامعه یا کارفرماست.هرچند این موارد پیشرفتی نسبت به تأمین مالی مستقیم از جیب محسوب می شود اما حفظ ودوام آن مشکل است.تنها به عنوان مرحله گذاری به سوی سطوح بالاتر انباشت ویا ابزاری برای جهت دهی بهتر یارانه های دولتی درسلامت باید استفاده شود.

اسلاید 117: درکشورهای با درآمد متوسط با اقتصادهای رسمی تر، راهبرد های افزایش پیش پرداخت وهمچنین ترتیبات انباشت عبارتند از تقویت وتوسعه نظام های مشارکت مالی مبتنی برحقوق یا مبتنی برخطرافزایش سهم مالی دولتی خصوصا برای فقرا

اسلاید 118: هرچند که پیش پرداخت، سنگ بنای تأمین مالی عادلانه در یک نظام سلامت است اما درکشورهای کم درآمد که ظرفیت پیش پرداخت آنها ناکافی است ممکن است اندکی مشارکت مستقیم درهنگام استفاده از خدمات، برای افزایش درآمد لازم باشد.مشارکت مستقیم به صورت فرانشیز(co-payment)

اسلاید 119: فرانشیز(co-payment)برای مداخلات خاص و با هدف کاهش تقاضااز این رویکرد صرفا زمانی باید استفاده کرد که مصرف بیش ازحد وغیر معمول از یک مداخله خاص درنتیجه برنامه های پیش پرداخت وجود دارد.(زیان اخلاقی)البته تأثیر استفاده از فرانشیز، سهمیه بندی استفاده از یک مداخله خاص است نه منطقی سازی تقاضای آن از سوی مشتریان.مواجه فقرا با فرانشیزکاهش تقاضای خدمات حتی عدم مصرف بدون توجه به اینکه چه خدماتی مورد نیاز آنهاست.بنابراین استفاده بدون تمایز از پرداخت های مصرف کنندگان، باعث کاهش تقاضا به گونه ای بدون تمایز خواهد شد که این امر خصوصا به فقرا آسیب خواهد رساند.

اسلاید 120: خدمات رایگان، لزوما به معنی استفاده بیش از حد و غیرمعقول از خدمات نیست.خدماتی که از نظر پرداخت مستقیم، رایگان هستند، درواقع لزوما به صورت غیر مستقیم رایگان یا قابل خرید نیستند (خصوصا برای فقرا). دلیل این امر، سایر هزینه ها مانند هزینه دارو(وقتی رایگان نباشد)پرداختهای زیرمیزیآمد و رفت وزمان کاری ازدست رفته

اسلاید 121: با توجه به اثرات منفی فرانشیز بر خدمات ضروریموارد عدم استفادهنباید به عنوان منبعی برای تأمین مالی انتخاب شود.(جز در موارد نیازهای کم هزینه ونسبتا قابل پیش بینی)موارد استفادهبه عنوان ابزاری جهت کنترل مصرف بیش از حد مداخلات خاص(زمانی که چنین مصرف بیش از حدی، مشهود است) یا حذف غیرمحسوس خدمات از بسته خدمات در شرایطی که حذف دقیق وموشکافانه، ممکن نیست.

اسلاید 122: نتیجه گیریبه دلیل مطلوبیت تمایز مشارکت مالی از مصرفنباید از پرداخت مستقیم از جیب استفاده کرد مگر در شرایطی که هیچ جایگزین دیگری وجود نداشته باشد.همه ترتیبات پیش پرداختی ارجح هستند.به جز مداخلات کم هزینه ای که هزینه های اجرایی مربوط به ترتیبات پیش پرداخت آنها بیش از آن چیزی باشد که واقعا ارزشش را دارد.

اسلاید 123: 2 - پخش کردن و تسهیم خطر 3- یارانه دهی به فقرا انباشت و مدیریت، عمده ترین روش تسهیم وپخش کردن خطر بین شرکت کنندگان است.حتی زمانی که درجات بالایی از تفکیک بین مشارکت مالی ومصرف خدمات وجود دارد، پیش پرداخت به تنهایی و در صورتی که صرفا مبتنی بر فرد باشد، عادلانه بودن تأمین مالی را تضمین نمی کند؛ مثلا زمانی که پیش پرداخت ازطریق حساب های ذخیره پزشکی است. چون با تمام شدن ذخیره دسترسی افراد به خدمات محدود خواهد شد.

اسلاید 124: حسابهای ذخیره پزشکی(medical saving accounts)آمریکا و سنگاپورادعا می شود باعث کاهش زیان اخلاقیاستفاده منطقی تر از خدمات توسط مشتریاناما در واقع این طور نیست. افرادی که از معافیتها و تخفیف های مالیاتی استفاده می کنند و قادرند پس انداز کنندصرفه جویی بیشتری می کنند و هزینه های صرف شده را کم می کنند اماخریدهای معقول تر و منطقی تر نمی کنند.

اسلاید 125: تامین مالی فردی پرداخت به ازای دریافت خدمت(fee-for-service) را ترویج می کند وامکان کنترل کیفیت ارائه خدمات را مشکل تر می کند.بنابراین نظام های سلامت نیز مانند افراد، از سازوکارهایی بهره می برند که نه تنها باعث افزایش میزان پیش پرداخت برای خدمات سلامت می شوند، بلکه خطر مالی را نیز میان اعضای آن پخش می کنند.یارانه متقاطع از افراد سالم و جوان به افراد بیمار ومسن، مفید برای گروه اول بدون آسیب به گروه دوم

اسلاید 126: هرچند که پیش پرداخت و انباشت، پیشرفت قابل توجهی نسبت به تأمین مالی صرفا مستقیم از جیب محسوب می شوند، ولی مسائل مربوط به درآمد را مدنظر قرار نمی دهند.مزایای صندوق ها وانباشت های بزرگتر صرفه جویی با افزایش مقیاس قانون ارقام بزرگ یارانه متقاطع از افراد کم خطر به پرخطرامکان پرداخت یارانه به اغنیای با خطر بالا از سوی فقرای با خطر پایین نیز وجود دارد.جوامع علاقمند به عدالت، برایشان تفاوتی نمی کند که یارانه چه کسی از سوی چه کسی پرداخت می شود.

اسلاید 127:

اسلاید 128: هردو نوع یارانه متقاطع مرتبط با خطر ومرتبط با درآمد می تواند بین اعضای یک صندوق وجود داشته باشد؛ مثلا در نظام های تک صندوقی مانند سازمان تأمین اجتماعی کاستاریکا و سازمان ملی انگلستان یا از طریق یارانه های دولتی به یک یا چند صندوق در عمل، در اکثر نظام های سلامت، یارانه متقاطع مبتنی بر خطر و درآمد، با ترکیب دو رویکرد می آید: انباشت ویارانه دولتی.نظام چند صندوقینظام چند صندوقی آرژانتین، کلمبیا و هلندوضعیت خطر و درآمد های مختلف اعضاانگیزش برای سازمانهای انباشت گر و صندوقها برا ی انتخاب افراد کم خطر و حذف افراد فقیر و بیمارسازمان های تک صندوقیتمرکززدایی می تواند منجر به بروز تفاوت های قابل توجه خطر ودرآمد در بین نواحی تمرکززدایی شده گردد، مگر آنکه از سازوکارهای برابرسازی برای تخصیص منابع استفاده شود.برزیل

اسلاید 129: مقایسه 4 کشورنمونه 4 کشوری ازترتیبات مختلف پخش و تسهیم خطر و یارانه دهی به فقرا است.میزان انباشت رسمی وجوه و خرید رسمی دراین کشورها( به جای پرداخت مستقیم مشتریان به ارایه کنندگان بدون هیچ گونه تسهیم خطر)، تفاوت قابل توجهی با یکدیگر دارد.

اسلاید 130:

اسلاید 131:

اسلاید 132:

اسلاید 133: صندوق های بزرگتر، بهتر از صندوق های کوچکتر هستند چرا که:دسترسی به منابع برای خدمات سلامت در آنها بیشتر است. سهم مشارکتی که می تواند صرفا به خدمات سلامت اختصاص یابد، بیشتر می شود. مزایای یک صندوق بزرگ عبارتند از: صرفه جویی با افزایش مقیاس در اجراکاهش میزان مشارکت مالی مورد نیاز جهت محافظت در برابرنیازهای غیر قطعی اطمینان یابی از در اختیار داشتن وجوه کافی جهت پرداخت برای خدمات. 

اسلاید 134: غیریکپارچه وتکه تکه بودن صندوق ها (به عبارت دیگر، وجود سازمان های کوچک متعددی که درجمع آوری درآمد، انباشت وخرید دخیل هستند)آسیب به عملکرد در حیطه هرسه وظیفه ذکر شده خصوصا انباشت درنظام های غیریکپارچه، تعداد صندوق ها و خریداران موجود اهمیتی ندارد بلکه کوچک بودن بسیاری از آنها حائز اهمیت است.بسته های خدمات بسیار محدودهرچند که انباشت خطر نسبت به تأمین مالی مستقیم از جیب، پیشرفته تر و بهتر است، اندازه وظرفیت سازمانی صندوقها غالبا دوام و پایداری مالی آنها را به خطر می اندازد.تأمین مالی مستقیم از جیب نشانگر بالاترین درجه از عدم یکپارچگیهر فرد تبدیل به یک صندوق

اسلاید 135: انباشت و خریدبزرگی صندوق تا حد مشخصی باعث صرفه جویی می شود و بیش از آن مزایای اقتصادی قابل چشم پوشی است.حتی صندوق های کوچک ویا وجود صندوق برای گروه های خاص از جمعیت، بهتر از پرداخت مستقیم ازجیب توسط همه است.

اسلاید 136: دو تاثیر منفی عدم ایجاد و توجه به صندوقهای کوچک تا زمان حصول ظرفیت کافی برای تاسیس یک صندوق منفرد بزرگ و اثر بخشمحروم ساختن مشتریان از حفاظت بهتر در برابر خطر مالیباز ماندن حکومت از تنظیم این برنامه ها و هدایت آنها به سمت صندوقهای بزرگ

اسلاید 137: برای کشورهای درحال توسعه باید ایجاد چنین صندوق هایی ترویج شودیا مستقیما یک صندوق بزرگ تأسیس شودیا قوانینی برای تعیین حداقل اندازه برای ثبات و دوام مالی اجرا شود.البته رقابت میان صندوق ها کاملا نامطلوب نیستارتقای پاسخ دهی سازمان انباشت گر به اعضای خودایجاد انگیزش هایی برای کاستن از هزینه هاایجاد انگیزش هایی برای نوآوری

اسلاید 138: روشهای و قوانین زیر می تواند علاوه بر محافظت از اعضای صندوق، راه را برای رسیدن به انباشت عظیم تر در آینده فراهم کند.دسته بندی گروه های جامعه(تعدیل برای میانگین خطر دریک گروه)صندوق قابل جابجایی مبتنی براستخدام(بیمه ای که کارگر، درشرایط تغییر شغل نیز می تواند با خود حفظ کند) بسته خدمات عادلانه حداقل (دسترسی به خدمات مشابه درتمام صندوق ها)

اسلاید 139: رفتار انتخابیعیلرغم مزایای بالقوه، رقابت در انباشت مشکلات قابل توجهی را برای نظام های سلامت دارد رفتار انتخابی سازمان های انباشت گر ومشتریانرفتار انتخابی یک مشکل بالقوه ناشی از رقابت است.بخصوص در ساختارهای مشارکت غیرمرتبط باخطر وجود دارد.یعنی سازمان های انباشت گر سعی می کنند کم خطرترین مشتریان (انتخاب خطر) را برای خود دارند.یعنی مشتریانی که مشارکت مالی می کنند اما هزینه های اضافی بوجود نمی آورند یا اینکه پرخطرترین مشتریان به دنبال پوشش فعال تر نسبت به بقیه جمعیت می گردند(انتخاب معکوس) دراین حالت، رقابت برای انباشت، به نزاعی برای کسب اطلاعات بین مشتریان و سازمان های انباشت گر تبدیل می شود.باعث افزایش هزینه های اجرایی سازمان انباشت گر می شود.

اسلاید 140: رفتار انتخابیاگرغلبه با فرآیند انتخاب معکوس باشدسازمان های انباشت گر با هزینه های فزاینده مواجه می شوند.مجبور به تقاضای مشارکت مالی بیشتر می شوند. ممکن است در نهایت با بحران مالی مواجه شوند.چنانچه برعکس فرآیند انتخاب خطرغالب باشد(که در صورت ضعیف بودن قوانین مربوط به رقابت درانباشت، محتمل ترین رویداد است) فقرا وافراد بیمار عمدتا از گردونه حذف می شوند.

اسلاید 141: تصحیح حذف شدن از صندوققانونگذاریانگیزش های مالی قانونگذاریمشارکت اجباری مشارکت های غیرمبتنی برخطر دسته بندی گروه های جامعه اجتماعی(قیمت مشابه برای گروهی از اعضا که در یک ناحیه جغرافیایی مشابه یا محل کار یکسان، با هم اشتراک دارند)ممنوعیت درخواست اطلاعات بیشتر در باره خطرات سلامتانگیزش های مالیسازو کارهای جبران خطریارانه هایی برای فقرا تا بتوانند به یک صندوق بپیوندند.

اسلاید 142: این رویکردها، مشکلات مربوط به رقابت در انباشت را کاهش می دهند اما از نظر اجرایی، گران هستند.همچنین تنظیم وانگیزش ها باید به سمت اجتناب از عدم یکپارچگی و تکه تکه شدن صندوق، در نتیجه رقابت باشد.صندوق های بزرگ کارآمدی بیشتری نسبت به رقابت در انباشت دارندصندوق های منفرد ملی کارآمدترین شیوه سازماندهی انباشت هستند.این صندوق های منفرد، ازعدم یکپارچگی وتکه تکه شدن وتمام مشکلات رقابت، پیشگیری می نمایند اما از مزایای رقابت نیز صرف نظرمی کنند.دراکثرترتیبات تامین مالی سلامت، انباشت وخرید دریک سازمان یکپارچه و ادغام شده و تخصیص وجوه ازمحل انباشت به سوی خرید ازطریق فرآیند بودجه بندی رخ می دهد.