صفحه 1:
صفحه 2:
1- شرایط ناایمن 0080101 1۳86۵16
2-اعمال ناایمن unsafe act
خطاهای انسانی Human Error
نظریه هاینریش
6 حوادث به علت اعمال ناايمن رخ مي دهند
قا شرايط ناايمن
صفحه 3:
مدل دومینو
تأثیر بر سلامتي فرد , 0058 ناایمن
أخطر
حادثه 0 ا ناايمن
trigger
صفحه 4:
— Management failure —
Human error
— Equipment failure ——
Effort expended Actual importance
اهمیت واقعي تلاشهای صورت گررفته
Figure 2 The effort متام ۱
ی importance
“Ke
صفحه 5:
دو اصل مهم هاینریش :
1-علت اولیه حوادث انسان است
2-بیشتر مساثل ايمني مديريتي هستند و از اين طریق
حل مي شوند
صفحه 6:
تعریف خطاهاي انساني
1-هركونه انحراف معنی دار انسان از وظایف تعیین شده
موره فیاز با موره انتظار
2-نتیجه نهايي يك سري فاکتورهاي مختلف که روي كارايي
انسان تاثیر مي گذارند.
صفحه 7:
انواع خطاهاي انساني
صفحه 8:
انواع خطاهاي انساني از دید کنترلي
1- 121665 015: اپراتور نحوه صحیح کار
کردن را نمی داند و حتي بدتر تصور مي کند
روشي که برآي کار کردن انتخاب کرده صحیح
ou
WasViolation —2 مقررات ): ايراتور روش
صحيح كار و مقررات كار را مى داند ولي
تصميم ميكيرد تا به دلايلي آنها را انجام تدهد .
صفحه 9:
انواع خطاهاي انساني
00151۳06101-3 ( عدم قناسب ) : شغل فرد فراتر از
قوافايي فيزيكي و رواني اوست.
4- ۱۵56( غفلت هاي لحظه اي ) كاركر قصد دارد کار را
صحیح انجام دهد و آموزش مناسب در این مورد دیده ولي
در انجام کار اشتباه مي کند.
صفحه 10:
خطاهاي نوع امل ۲۱۱۱5۲۵165
شخص نمی داند چه كاري باید انجام دهد و بدتر فکر
.مي کند که مي “Bild
1- عدم آگاهي از خصوصیات مواد با کار دستگاهها
2- عدم آگاهي از برخي اصول علمي
3- پیروي از دستورا لعملها در مواقعي که انعطاف
پذيري لازم باشد.
در برخي موارد ممکن است شرایط پیش بيني نشده اي
پیش پیاید که لازم باشد در sow از دستور العمل
.انعطاف يذيري به خرج داده شود
صفحه 11:
پيشگيري از خطاهاي نوع اول
mistakes
1-آموزش مناسب و کارا
2-تهیه دستورالعملهاي كاري دقبق و جامع
3- ساده تر کردن روش انجام کار
4- از بين بردن فرصتهاي بروز خطا از طریق تغیبر در
طراحي تجهيزات يا روشهاي كاري
صفحه 12:
خطاهاي نوع -
Tak aPC
=f - شخص از مقررات بي اطلاع است پس نمي داند که عملش
نقض مقررات بوده است.
2 شخنن از مقررات آگاه اسب ولي انا زا مر ابو مي کن
بخصوص در مواردي که آن عمل به ندرت انجام شود.
3- مقررات از طرف خود شخص يا اطرافیانش کم اهمیت جلوه
داده مي شوند.
4- شخص مقررات را غلط »غير ضروري و دست ويا كير مي داند.
5- ۲۵170 18151 (رسك كردن):شخص ميداند كه عملى
که انجام میدهد خطرناك و نقض مقررات است ولي به دلیل
كمبود وقت و برخي شرايط ديكرمثل فشار كاري به طور عمدي
از مقررات تخطي مي كند.
صفحه 13:
پيشگيري از خطاهاي نوع دوم
نقض مقررات
رلههاي بيشكيري:
1-ساده تر كردن روش انجام كار
2-قانع كردن و توجيه كردن كاركر در ر مورد ضرورت و
اهمیت انجام کار طبق دستورالعمل که این کار را
میتوان از طریق بحث و بررسي حوادثي که به این
دلیل رخ داده اند انجام داد.
3- تهیه دستورالعمل دقیق و قابل فهم
4- نظارت بر اجراي دستورالعملهاي کاري.
صفحه 14:
قانع کردن (توجیه کردن)افراد در مورد
پيروي از دستور العمل چون
((ها در جامعه اي زندقي نمي کنیم که
انتضار داشته باشیم اخراد کورکوران» از
ها اطاعت کنند
صفحه 15:
يك فرد براي اينكه كاري را به طور ايمن انجام دهد
مي بايست
(Know) silsy-1 کار ايمن چگونه انمام مي شود
(بسته به آموزشي که دریافت کرده است)
2 بتماند ب62) انجام کار ایمن امکان پذیر باشد.
(Will) بقواهد -3
براي انجام کار ايمن انکیزه داشته
باشد.
صفحه 16:
پيشگیی از خطاهاي نوع رم
عدم تتاسب mismatch
بايد از افراد كاري خواسته شود که در حد توانايي
فيزيکي و رواني آنها باشد:
1- 0۲۵۲۱020
underload -2
3-انجام کار بر خلاف روال معمول
صفحه 17:
خطاحاي نوع چهاره
lapse غغفلت هاي لحظه اي
كاهي خطاها از افرادي سر ميزند كه خوب آموزش
ديده و داراي انكيزه و مهارت كافي هستند ولي باز
دجار خطا ميشوند مثل :
فراموشي در بستن يا باز كردن يك شير
بستن اشتباهي يك شير
زدن يك كليد به اشتباه و ....
صفحه 18:
از بين بردن فرصت بروز خطا ها و با فراهم آوردن
امکان ريكاوري و اصلاح خطاها
صفحه 19:
Better training &
instructions/
CHAOS
Persuasion/ CHAOS
CHAOS
CHAOS
۱۵۳۳6۲ وم : Change Hardware And /Or
Mistakes- Dose
not to know what
to do
Violation - Decide
not to do it
Mismatches-
Unable to do it
Slips & Lapses ot
Software
صفحه 20:
مثالهايي از هواادث ناشي از
خطا هاي انسانی
صفحه 21:
يك والو در مسير مواد شيمياي خورنده مي-
بايست تعويض مي شد
مسير از مواد شيميايي خالي شد ولي هنوزچند
قطره اي i مواد درون آن باقى مانده بود .يروانه
کار صادر شد و در آن استفاده از عينك حفاظتي 9
دستکش ذکر شد ولى تعمیر کار بدون استفاده از
آنها کار خود راانجام داد و موادشيميايي خورنده
a. چشم و صورت او پاشیده شد
صفحه 22:
2- باز شدن شيري به اشتباه
پمپي که جریان روغن را به لو له هاي يك کوره مي
رساند از کار افتاد اپراتور دستگاه شیر روغن را بست و
تصمیم گرفت شیر بخار را باز کند تا لو له هاي کوره
.با ك شود
با این کار روغن داخل کوره قطع شده و لوله ها به دلیل
.حرارت بیش از حد ذوب شدند
صفحه 23:
1- دسترسي به شیر بخار به خوبي امکان پذیر نبوده و
بيدا كردن شير درست بادشواری انجام مي شده
است ۰
2-در اطاق کنترل دستگاه نشانگری وجود نداشته تا
نشان دهد که جرياني در کوئل گوره وجود ندارد.
3- در کورههیج زنگ خطري براي نشان دادن جریان
cal و حود نداشته است
صفحه 24:
حوادث دیگر ناشي از خطا هاي انساني
1- حادثه تری مابل آبلند سال( 1979) خطا در
2-حادثه بوبال هند
(غير قابل اعتماد بودن دستگاههاي ابزار دقیق - آلارم
هايي که مي بایست دردماي بالا به صدا در بیایند کار
نکردند چون نقطه تنظیم آنها افزايش یافته بودند.)
صفحه 25: