نگاهی به قوانين جديد نگهداری مدارک پزشكی در ايران

صفحه 1:
معاونت درمان وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشکی نگاهی به قوانین جدید نگهداری مدارك يزشكى درايران 

صفحه 2:
ارائه و تدوین: جواد زارعی دانشجوی دکترای مدیریت اطلاعات بهداشتی و درمانی و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اطلاعات تماس: المع لعلو ‎j.zarei27@gmail.com‏ 

صفحه 3:
* مطالعات صورت گرفته در دو دهه اخیر در خصوص مدارک پزشکی در ایران نشان دهنده مشکلاتی اساسی در این بخش و فاصله آن با استانداردها است. * اين مطلعات شامل مقالات چاپ شده در مجلات علمی و پژوهشی. پایان نامه های دانشجویی و طرح های پژوهشی اشاره کرد. 

صفحه 4:
نگاهی به مشکلات بخش مدارک پزشکی بصورت کلی می توان, مشکلات بخش مدارک پزشکی کشور را بصورت چهار گروه کلی ذکر کرد: ۱. مشکلات مربوط به زیر ساخت ها و منابع( فضاء طراحی, فرم ها و نیروی انسانی و تجهیزات) ۲._مشکلات مربوط به فرایندهای کاری بخش مدارک پزشکی( جمع آوری آمارهای بیمارستانی» کدگذاری بیماری ها و اقدامات درمانی» واگذاری اطلاعات و ....) ۳ توجه ناکافی به جایگاه ابن ‎ees‏ نظام اطلاعات سلامت ‎ae‏ ۴ 

صفحه 5:
۱- مشکلات بخش مدارک پزشکی فضاء ساختار فرم ها و نیروی انسانی ۱-۱ مشکل فضای فیزیکی 

صفحه 6:
مشکل مربوط به فضای فیزیکی * یکی از مشکلات عمده بخش های مدارک پزشکی کشور مشکل کمبود شدید فضای بایگانی است که تاثیر منفی زیادی بر عملکرد بخش های مدارک پزشکی کشور داشته است. 

صفحه 7:
مشکلات ناشی از کمبود فضای بابکانی: ازدحام پرونده ها و کمبود شدید فضای بخش مدارک پزشکی وقت گیر بودن ذخیره و بازیابی اطلاعات افزایش استرس شغلی در پرسنل مدارک پزشکی کاهش عمر مفید فرمهای کاغذی مدارک پزشکی به دلیل شرایط نگهداری تا تأمناسب و افزایش خطر آسیب ناشی از عوامل طبیعی (نورء رطوبت. گرماء گردوخاک...» افزایش اختلالات ارگونومیک در کارکنان بخش بایگانی کاهش رضایت شغلی کارکنان بخش مدارک پزشکی به دلیل محیط نامطلوب کاری افزایش هزینه های بیمارستان ها در نگهداری از مدارک پزشکی افزايش خطرات بلقوه ناشی از آتش سوزی 

صفحه 8:
رلهکارها برای حل مشکل فضای فیزیکی در بخش های مدارک پزشکی کشور : ۱ استفاده از ذخیره سازی الکترونیک (اسکن مدارک پزشکی کاغذی) ۲ الزام بیمارستان ها از طریق فرایند اعتباربخشی برای اختصاص فضای مناسب و کافی برای نگهداری از مدارک پزشکی بخصوص در بیمارستان های غیر دانشگاهی ۲ حصیص دیف های احتصاصی از مجل های حذب ودجه و اجیار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی ‎Sites Uva lesa, (len) cane‏ بحت بمارستان ومداحله و نظارت معاونت درمانهای دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بیمارستان ‏۵ ارنگری در آنس نامه های مروط به مدت زمان نگهداری مدارک رزشه ‎ 

صفحه 9:
استفاده از روش تصویربرداری اسناد (اسکن مدارک پزشکی کاغذی RO on ae ee ered be Ce ‏ل ا‎ ee) بایگانی الکترونیکی بایگانی سنتی 

صفحه 10:
روش تصویربرداری اسناد (اسکن مدارک پزشکی کاغذی : * تصویربرداری اسناد. شامل اسکن نمودن فرمهای مدارک پزشکی در سیستم های کامپیوتری است. در اين روش تعدادی از فرمهای مدارک پزشکی بیمار اسکن شده و بصورت الکترونیکی بعنوان مدارک پزشکی بیمار ذخیره می شوند. مدارک پزشکی اسکن شده یک مدارک پزشکی الکترونیک(*۳:[۷]1) واقعی نیست. این روش توسط سازمانهای بهداشتی - درمانی به منظور تسهیل در دسترسی و بازیابی مدارک پزشکی و حل مسائل مربوط به فضا و ذخیره سازی پرونده های کاغذی. استفاد مى شود. 35 لل 

صفحه 11:
مزایایی استفاده از تصویر برداری اسناد(اسکن مدارک پزشکی): حل مشکل کمبود فضای بایگانی تسهیل در بازیابی و دسترسی به مدارک پزشکی صرفه جویی در نیروی انسانی و تجهیزات بایگانی ایجاد محیط کاری بهتر و افزايش رضایت شغلی کارکنان بخش مدارک پزشکی امکان دسترسی همزمان به پرونده های بیماران امکان تهیه نسخه پشتیبان از پرونده های بیماران و در نتیجه بهبود امنیت آنها بهبود محرمانگی اطلاعات بیماران امکان تهیه گزارشات مختلف برای اهداف پژوهشی. آماری و .... 

صفحه 12:
طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان و مداخله و نظارت معاونت درمان دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بیمارستان طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان . مداخله و نظارت معاونت درمان های دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت در پروژه های دفتر فنی و نظارت بر ساخت بیمارستان ها می تواند تا حدود زیادی از مشکلات آینده پیشگیری کند. بنابراین باید در پروژه های ساخت و توسعه بیمارستان ها از کارشناس مدارک پزشکی معاونت درمان نظر خواهی گردد. 

صفحه 13:
تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی یکی از راهکارهای دیگر برای حل مشکل فضای فیزیکی می تواند می تواند تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی بخش مدارک پزشکی باشد. این راهکار بخصوص در مورد بیمارستان های دانشگاهی می تواند کارساز باشد. 

صفحه 14:
الزام بیمارستان ها از طریق فرایند اعتباربخشی برای اختصاص فضای مناسب و کافی برای نگهداری از مدارک پزشکی بخصوص در بیمارستان های غیر دانشگاهی * فرایند اعتباربخشی فرصت مناسبی برای معاونت درمان در استاندارد کردن بیمارستان ها فراهم می کند. * کارشناسان مدارک پزشکی معاونت درمان در دانشگاه های علوم يزشكى مى توانند از طريق الزامات فرايند اعتباربخشى بيمارستان ها را ملزم به رعايت استانداردها در زمينه مدارك يزشكى بكنند. 

صفحه 15:
۲- مشکلات مربوط به فقدان آیین نامه ها و دستورالعمل های جامع در خصوص نگهداری مدارک پزشکی * یکی از دستورالعمل هایی که مشکلات زیادی را برای بخش های مدارک پزشکی ایجاد کرده. دستورالعمل مربوط به نگهداری مدارک پزشکی است. * این دستورالعمل که بر اساس مصوبه سازمان اسناد ملی تدوین شده» دارای اشکالات زیادی بوده و با نیازهای واقعی مدارک پزشکی همخوانی ندارد. 

صفحه 16:
بيذ عم ما > مد نواقص عمده قوانین فعلی نگهداری و امحاء مدارک عدم توجه به کاربردهای واقعی مدارک پزشکی (قانونی» ادامه درمان و علمی) در قوانین فعلی مغايرت قوانين ايران با کشورهای دیگر عدم توجه به حقوق بيماران نابالغ غير تخصصى بودن بخشنامه ها و دستورالعمل هاى قبلى جامع نبودن قوانين فعلى در خصوص نگهداری و امحاء مدارک پزشکی عدم توجه به مدارك يزشكى الكترونيك در قوانين فعلى 

صفحه 17:
راهکارها * تشکیل کارگروهی ویژه در معاونت درمان وزارت بهداشت با همکاری کمیته استانداردسازی مدارک پزشکی کشوری و دفتر اسناد وزارت به منظور تدوین آیین نامه ها و دستورالعمل هایی جامع در خصوص مدارک پزشکی و رفع نواقص‌قانون قبلی * استفاده از نتایج مطالعات قبلی‌صورت گرفته در خصوص نگهداری مدارک پزشکی 

صفحه 18:
عمر پرونده پزشکی ابقاء یا ۲616101010 اشاره به عمر پرونده پزشکی دارد. هر پرونده دارای عمری معین است بر اساس سه نوع نیاز زیر تعیین می گرددو * ادامه درمان بيمار يا درمانى 611121621 قانونی 1601 علمی (پژوهشی و آموزشی) 561621300 

صفحه 19:
انواع پرونده های پزشکی در بیمارستان های ایران * پرونده های بسترء 

صفحه 20:
برخی از مطالعات * حبیبی محمدرضا. بررسی قوانین و رویه های نگهداری مدارک پزشکی در کشورهای منتخب وارائه راهکار پیشنهادی برای ایران. پایان نامه کارشناسی ارشد. دانشگاه علوم پزشکی اصفهان, داتشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکیء ۱۳۹۰ * زازعى جواد مقايسه شيوه يايكاتى الكتروتيكى مدارک پزشکی با شیوه سنتی در بیمارستان های شهرهای منتخب و ارائه چارچوب مناسب. پا نامه کارشناسی ارشد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان» دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی: ۱۳۸۹. ° توکلی ناهید. بررسی فرایند نگهداری ولمحای مدارک پزشکی و تدوین دستورالعمل های مربوط در بیمارستانهای شهر اصفهان در سال ۱۳۸۶. طرح پژوهشی شماره ۰۲۸۶۱۸۷ دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ۱۳۸۷. 

صفحه 21:
نگاهی به فوانین قبلی نگهداری مدارک * الف)پرونده های بیماران بستری: - ۱۵ سال بعد از آخرین مراجعه (به جز پرونده بیماران قلبی» روانی» سوختگی. مجروحین جنگی و كاتاراكتى ) 

صفحه 22:
* موارد استنناء شده پرونده های بستری: 7 پرونده های بستری بیماران روانی- ۲۵ سال 7 پرونده های بستری بیماران سوختگی- ۲۵ سال 7 پرونده مجروحان جنگی برای هميشه - يرونده های بستری بیماران قلبی- ۱۵سال(مجوز سال ‎)٩۱‏ ‏- پرونده های بستری بیماران کاتاراکتی- ۵ سال - پرونده های بستری موارد زایمانی و سزارین- ۱۰ سال 

صفحه 23:
* پرونده های بیماران سرپایی: ‎٩ *‏ سال پس از آخرین مراجعه (مراجعین درمانگاه) 

صفحه 24:
* پرونده های سرپایی اورژانسی(بیماران تحت نظر): * ۳ سال در صورتیکه مسئله خاصی نداشته باشند. ولی موارد ضرب و جرح. تصادفات» خودکشی و سایر موارد قانونی همان ۱۵ سال(مطابق نامه وزارتی) 

صفحه 25:
نکات در نظر گرفته فعلی در خصوص پرونده های بستری * توجه به مدارک پزشکی افراد نابالغ(زیر ۱۸ سال) * پرونده های بیماران بستری فوت شده مدت زمان زیاد و غیرمنطقی برای پرونده های سوختگی و روانی ‎it‏ های بستری بیماری های نوظهور مثل بیماران مبتلا به ایدز یا ‎H‏ مثبت ‏پرونده های بیماران داراي مسئله قانونی: 77 بیماران تصادفی ‏- نزاعء تجاوز و آسیب های عمدی ‏- خودکشی ‏- پرونده های افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده آند[شامل سربآزان) ‏— پرونده های بستری مربوط به بیماری های شغلی و افراد حادثه دیده در حین 3 ‎72 ‎ 

صفحه 26:
نقص های قانون فعلی در خصوص پرونده های بستری پرونده های سرپایی درمانگاه پرونده های سرپایی دندانپزشکی پرونده های اعمال جراحی سرپایی پرونده های سرپایی اورژانس دارای مسئله قانونی: 7 بیماران تصادفی - نزاع» تجاوز و آسیب های عمدی - خودکشی - پرونده های افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند[شامل سربازان) - پرونده های بستری مربوط به بیماری های شغلی و افراد حادثه دیده در حين کا 2 

صفحه 27:


صفحه 28:
پرونده بیماران بستری * پرونده بیماران بستری بالای ۱۸ سال شامل: پرونده های سوختگی, زایمان بيماران ۱ * مدت زمان نگهداری: ۶ سال پس از آخرین پذیرش بیمار * موارد استتناء: ۱-بیماران روانی ۲- کاتاراکت ۲-مچروهان جنگي و افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده آند - بیماران تصادفی ۵- بیماران بستری در اثر نزاع. قتل و خودکشی, تجاوز: مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی -آسیب های شغلی و حادثه در محل کار ۷-بیماری های نو ظهور مثل بیماران مبتلا به ایدز یا ۴11۷ مثبت ۸- درصورت فوت بیمار ۵ سال 

صفحه 29:
پرونده بیماران بستری * پرونده های بستری بیماران سوختکی * مدت زمان نگهداری:۱۰ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار * موارد استثنا شده‌ندر صورت فوت بیمار ۵ سال 

صفحه 30:
قوانین نگهداری جدید در یک نگاه ۰ سال ey ey ۳ ۵ پرونده های بیماران سوختگی پرونده های بیماران قلبی پرونده های زایمانی پرونده های بستری دندانپزشکی پرونده های فوتی مربوط به موارد زیر: — پرونده های بیماران تصادفی 7 پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و ‎cate HIV‏ -- پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ,خودکشی » تجاوزء مسمومیت و تعامی ان های عمدی ۵ سال 1 5 a ۹ پرونده های بیماران روانی پرونده های بیماران تصادفی پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و 111۷ مثبت پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع »خودکشی » تجاوزه مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی ۲۰ سال پرونده سماوان یستری فوای نیروی انتظامی و نظامی از جمله سربازان در حین ماموریت 

صفحه 31:
پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستری زیر ۱۸ سال بیمارستانهای _ سراسر کشور شامل: پرونده های سوختگی. بیماران قلبی مدت زمان نگهداری: ۱۰ سال پس از رسیدن به سن قانونی(۱۸ سالگی ) موارد استثناء شده: در صورت فوت بیمار ۱۰ سال 

صفحه 32:
پرونده بیماران بستری * پرونده بستری بیماران روانی * مدت زمان نگهداری:۱۵ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار 

صفحه 33:
پرونده بیماران بستری * پرونده های بیماران بستری تصادفی * مدت زمان نگهداری:۱۵ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار * موارد استثنا شده‌ندر صورت فوت بیمار ۱۰ سال 

صفحه 34:
پرونده بیماران بستری * پرونده بیماران بستر ی مربوط به بیماریهای شغلی و افراد حادثه دیده در حين کار * مدت زمان نگهداری:۱۵ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار * موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار ۱۰ سال 

صفحه 35:
پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ءخودکشی » تجاوزن مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی مدت زمان نگهداری:۱۵ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بیمار ۱۰ سال 

صفحه 36:
پرونده بیماران بستری * پرونده های بستری بیماریهای نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و 111۷ مثبت * مدت زمان نگهداری:۱۵ سال بعد از آخرین پذیرش بیمار * موارد استثنا شده‌ندر صورت فوت بیمار ۱۰ سال 

صفحه 37:
پرونده بیماران بستری * پرونده بیماران بستری فوت ده بالای ۱۸ سال * مدت زمان نگهداری : ۵ سال پس از فوت بیمار 

صفحه 38:
پرونده های سربایی پرونده های سرپایی درمانگاه 8 ‎٠‏ ۲ سال ‏پرونده های سرپایی دندانپزشکی * ۰ ۵ سال ‏پرونده های اعمال جراحی سرپایی ۰ ‎Jtw‏ . 

صفحه 39:
پرونده های اورژانس * پرونده های سرپایی اورژانس عادی ۳ سال * موارد استثناء: ۱- افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند ۲ بیماران تصادفی ۳- موارد نزاع. خودکشی, تجاوز, مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی ۴- حادثه در محل کار 

صفحه 40:
موارد استئناء پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به افراد نظامی و انتظامی که در حین ماموریت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان) *۱سال پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به تصادفات © سال پرونده های سرپایی اورژانس مربوط به موارد نزاع. خودکشی» تجاو: مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی ۵ سال پرونده های سرپایی اورژانس مربوط حادثه در محل کار ۱۰ سال 

صفحه 41:
امحاء مدارک پزشکی * امحاء مدارک پزشکی یکی از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارک يزشكى راكد مى باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده, نسخه های اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدی که حداقل مدت زمان قانونی نگهداری آنها سپری شده است و مطابق با آئین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداری نداشته باشد. به منظور آزادسازی فضا آمحاء میشوند. 

صفحه 42:
امحاء مدارک یزشکی * امحاء مدارک پزشکی یکی از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارک پزشکی راکد می باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده نسخه های اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدی که حداقل مدت زمان قانونی نگهداری آنها سپری شده است» و مطابق با آتین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداری نداشته باشد, به منظور آزادسازی فضا آمحاء میشوند. 

صفحه 43:
نکته مهم ‎Geb *‏ آیین نامه وزارتی و دستورالعمل سازمان اسناد ملی بیمارستان مکلفند قبل از امحا خلاصه ای از پرونده ها را نگهداری کنند. ‏* در مورد پرونده های بستری این خلاصه باید به مدت ۱۵ سال ‏نگهداری شوند. 

صفحه 44:
انواع فرم ها 8 فرم های اصلی : فرم های اصلی» فرم هایی هستند که در تمامى يرونده ها قرار مى كيرند. ۰ فرم های مخصوص : فرم هایی هستند که بسته به وضعیت بیمار در پرونده وی قرار می گیرند. 

صفحه 45:
نحوه انتخاب فرم ها * فرم هایی که باید بصورت اجباری نگیهداری شوند: - فرم پذیرش و خلاصه ترخیص - فرم خلاصه پرونده - فرم شرح حال - فرم شرح عمل (در بيماران داراى عمل جراحى) - فرم گزارش پاتولوژی (در صورت وجود) - فرم گواهی یا گزارش مبنی بر فوت(در بیماران فوت شده) - فرم گواهی ولادت(در پرونده های زایمانی) - فرم نمودار سطح سوختگی(در بیماران سوختگی) - فرم اعزام بیمار(در صورت وجود) 

صفحه 46:
نحوه انتخاب فرم ها * ممکن است بیمارستان بسته به نوع بیماران خود از فرم های تخصصی دیگری نیز استفاده کند. و تجربه فعالیت گذشته بیمارستان نشان داده باشد که حتی پس از گذشت مدت زمان زیا نیز این فرم ها دارای اهمیت بوده» و دارای مراجعه می باشد. لذا بسته به تشخیص بیمارستان, بایداین فرم ها نگهداری شود. 

صفحه 47:
جواد زارعی (+ ۱ j.zarei27@gmail.com