هپاتیت ویروسی

هپاتیت ویروسی

اسلاید 1: هپاتيت ويروسيـ هپاتيت ويروسي يك معضل عمده بهداشتي در كشورهاي در حال توسعه و پيشرفته محسوب مي شود.ـ اكنون 6 ويروس به عنوان ويروسهاي هپاتوتروپ مطرح هستند:ويروسهاي هپاتيت A ، B ، C ، D ، E و G تظاهر اوليه درگيري با اين ويروسها هپاتيت است.ـ ويروسهاي ديگري هم در سير باليني خود هپاتيت ايجاد مي‌كنند:HSV ، CMV ، EBV ، HIV ، آبله مرغان ، سرخجه، آدنوويروسها، انتروويروسها، پاراوويروس B19 و آربوويروس

اسلاید 2:

اسلاید 3: هپاتيت Aـ توسط HAV كه يك ويروس RNA دار است و يكي از اعضاي پيكورناويروس مي باشد ، ايجاد مي گردد.اپيدميولوژي:ـ در تمام دنيا، ولي در كشورهاي در حال توسعه بيشتر است.ـ فقط هپاتيت حاد ايجاد مي كند.ـ در بالغين بيشتر از اطفال علامت دارد.ـ انتقال تقريباً هميشه از طريق تماس فرد به فرد صورت مي گيرد. انتقال بيشتر مدفوعي ـ دهاني و گاهي از طريق پوست است.ـ كودكان در مهد كودكها و در افراد همجنس باز خطر كسب عفونت بيشتر است.ـ دوره كمون 50ـ15 روز و به طور متوسط 4 هفته مي‌باشد.

اسلاید 4: پاتوژنزـ به جز در مراحل اول ساختمان لوبولي كبد به هم نمي خورد.ـ در پاتولوژي نكروز به خصوص در نواحي مركز لوبولي و نيز افزايش سلولها به خصوص در نواحي پورت مشاهده مي شود.ـ آسيب كبد به وسيله ويروسهاي هپاتوتروپ به 3 طريق مشخص مي شود.1- انعكاس آسيبهاي وارده به سلولهاي كبدي : افزايش ALT، AST و LDH2ـ ناشي از يرقان كلستاتيك : افزايش Bi مستقيم و غير مستقيم، ALP، 5ـ نوكلئوتيداز، GGT و اوروبيلينوژندر هر دو مورد فوق معمولاً PT هم افزايش مي يابد.3ـ تغييراتي در متابوليسم كربوهيدراتها، آمونيوم و داروهاـ در ابتلا به HAV بافتهاي ديگر هم ممكن است درگير شوند: غدد لنفاوي ناحيه اي ، طحال ، مغز استخوان، رودة كوچك، پانكراس، ميوكارد، كليه ، مفاصل و...

اسلاید 5: تظاهرات بالينيـ شروع عفونت HAV معمولاً ناگهاني بوده و با شكايات سيستميك تب، كسالت، تهوع، استفراغ، بي اشتهايي و احساس ناراحتي در شكم همراه است.ـ در ادامه در اطفال اسهال، زردي خفيف، گاهي درد، RUQ و ادرار تيره ممكن است ايجاد شود.ـ طول مدت علائم معمولاً كمتر از يك ماه است.ـ تقريباً همه بيماران به طور كامل بهبود مي يابند، اما امكان عود وجود دارد.تشخيص:ـ تشخيص براساس شاخصهاي سرولوژي است.ـ HAV ـ anti براي تمام طول عمر باقي مي ماند.در بيمار مبتلا به هپاتيت حتماً بايد PT اندازه گيري شود.

اسلاید 6: الگوي پاسخ به عفونت با ويروس هپاتيت A

اسلاید 7: عوارضـ تقريباً تمام اطفال با عفونت HAV بهبود مي يابند.ـ عارضة بسيار نادر آن هپاتيت برق آسا و در نهايت مرگ است.پيشگيري ـ بيماري تا 7 روز پس از شروع زردي قابليت سرايت دارد.روشهاي پيشگيري:1ـ جلوگيري از حضور در مهد كودك يا محل كار در 7 روز اول پس از شروع زردي2ـ شستن دقيق دستها پس از تعويض كهنة بچه يا قبل از تهيه و ارائه غذا3ـ واكسن4ـ ايميون گلوبولين

اسلاید 8: قبل از مواجهه ( براي مسافران به مناطق اندميك)

اسلاید 9: بعد از مواجهه1- در صورتي كه احتمال مواجهه مجدد در آينده باشد و سن كودك 2 سال يا بيشتر باشد:a) كمتر از 2 هفته از مواجهه گذشته: ايميون گلوبولين 0/02 و واكسنb) بيشتر از 2 هفته از مواجهه گذشته : واكسن2ـ احتمال مواجهه مجدد را ندهيم:a) كمتر از 2 هفته از مواجهه گذشته: بهتر است ايميون گلوبولين0/02 و واكسن بدهيم .B) بيشتر از 2 هفته از مواجهه گذشته: پروفيلاكسي لازم نيست.

اسلاید 10: هپاتيت Bجزء خانواده هپادناويروسها بوده و داراي ژنوم حلقوي با 2 زنجيره ناكامل DNA است.ـ 4 ژن ويروسي شناسايي شده است: S ، C ، X، Pـ HBV باعث آسيب سلولي نمي‌شود، به طور عمده در سلولهاي كبد تكثير مي شود ولي در لنفوسيت ها، طحال، كليه و پانكراس هم قدرت تكثير دارد.اپيدميولوژيـ در تمام نقاط جهان وجود دارد.عوامل خطرـ در شيرخواران: مواجهه با مادر HBsAg يا HBeAg + در زمان حاملگيـ در اطفال و نوجوانان: دريافت دارو يا محصولات خوني وريدي ، تماس جنسي و تماس با فرد ناقل

اسلاید 11: به نظر نمي رسد شير مادر مبتلا در انتقال نقش داشته باشد.ـ ايجاد عفونت مزمن ( مثبت باقي ماندن HBsAg به مدت 6 ماه يا بيشتر يا منفي بودن anti-HBc نوع IgM و مثبت ماندن HBsAg ) نسبت معكوس با سن دارد.ـ HBV در خون ، سرم و اگزوداهاي سرمي در غلظت بالا و در بزاق، مايع واژن و مايع مني در غلظت متوسط وجود دارد.ـ دوره كمون 160-45 روز و به طور متوسط 120 روز است.پاتوژنزـ برخلاف ساير ويروسهاي هپاتوتروپ، HBV به سلولها اسيب نمي رساند بلكه با واسطه فرآيندهاي ايمني باعث اسيب سلولي مي گرددمراحل هپاتيت حاد:1-پيدايش آنتي ژنهاي ويروسي ( HBeAg,HBcAg و آنتي ژنهاي نوكللئوكپسيد) و MHC كلاس I بر روس سطح سلول 2ـ حمله سلولهاي T سيتوتوكسيك ـ تدام تغييرات بافت شناسي در مبتلايان به هپاتيت C,B,D نشان دهنده بيماري مزن است.ـ اختلالات خارج كبدي عفونت با HBV : PAN گلومرولونفريت، پلي ميالژي روماتيكا، سندرم گيلن باره و اسكوليت لكوسيتوكلاستيك.

اسلاید 12: تظاهرات باليني:ـ تعداد زيادي از موارد عفوني بدون علامت هستند.ـ Sign ها: خواب آلودگي، بي اشتهايي ، كسالت، تابلوي شبيه بيماري سرم (به ندرت) ، آكرودرماتيت پاپولي يا سندرم ژيانوتي كروستي، زردي ـ Symptom ها: زرد شدن رنگ پوست و مخاط ها، هپاتومگالي، اسپلنومگالي و لنفادنوپاتي.ـ تظاهرات خارج كبدي شايع در اطفال: پلي آرتريت، گلومرولونفريت و آنمي آپلاستيك.تشخيص:ـ به منظور غربالگري روزمره بيماران، تعيين حداقل 2 شاخص سرولوژي لازم است.ـ HBsAg اولين شاخص سرولوژي است كه ظاهر مي شود.ـ براي تشخيص عفونت در مرحله پنجره طي دوران حاملگي به جاي anti-HBcAg از HBcAg استفاده مي شود.بهبودي پس از عفونت: anti-HBsAg ـ anti-HBcAgپس از واكسيناسيون: anti-HBsAg

اسلاید 13: الگوي پاسخ به عفونت با ويروس هپاتيت B

اسلاید 14: درمان:ـ براي اكثر افراد هيچ روش درماني موفقيت آميزي وجود ندارد.ـ IFN-2bـ پيوند كبد عوارض1ـ هپاتيت حاد برق آسا همراه با اختلالات انعقادي ، انسفالوپاتي و ادم مغزي2ـ هپاتيت مزمن سيروز و سرطان كبد3ـ عوارض خارج كبدي مثل گلومرولونفريتها4ـ مرگ

اسلاید 15: پيشگيري :ـ ابزار مورد استفاده در پيشگيري: واكسن و ايميون گلوبولين Bـ در موارد قبل و بعد از مواجهه واكسيناسيون عمومي تمام شيرخواران با واكسن هپاتيت B توصيه مي شود كه براي مدت طولاني اثر محافظتي دارد.ـ فقط در شرايط اختصاصي پس از مواجهه و به منظور فراهم نمودن اثرات محافظتي موقت، مصرف HBIG مورد دارد.ـ شيرخوار متولد شده از مادر HBsAg منفي 3 دوز ‌(2-0 ماهگي، 4-1 ماهگي و 18-6 ماهگي) واكسن دريافت مي كند در اين كودك آزمايشات روتين پس از تزريق واكسن لازم نيست.ـ شيرخوار متولد شده از مادر HBsAg مثبت 3 دوز (هنگام تولد، 2-1 ماهگي و 6 ماهگي‌) كه روز اول با IBIG همراه است.در سن 15-9 ماهگي HBsAg و aniti-HBs چك مي شود.1ـ anti-HBs مثبت ايمن شده2- anti-HBs منفي و HBsAg مثبت باشد مشاوره با متخصص بيماري هاي كب اطفال 3- هر 2 منفي سري كامل واكسن هپاتيت B

اسلاید 16: هپاتيت Cـ RNA تك رشته اي دارد و در خانواده فلاوي ويريده به عنوان جنس جداگانه طبقه بندي شده است.- 6 ژنوتيپ اصلي، چندين ساب تايپ و شبه گونه ويروسي دارد.اپيدميولوژي ـ عوامل خطر براي انتقال HCV : تزريق داخل وريد يا داخل بيني داروها همراه با مواجهه با خون يا محصولات خوني افراد مبتلا ، تماس جنسي، زنداني شدن و مواجهه شغليـ انتقال پري ناتال به جز در مواردي كه مادر دچار عفونت با HIV است يا عيار بالاي HCV RNA دارد نادر مي باشد.ـ دوره كمون 24-2 هفته و به طور متوسط 9-7 هفته است.پاتوژنزعلاوه بر آسيب مستقيم سلولي، اسيب با واسطه ايمني هم در پاتوژنز دخيل است.

اسلاید 17: تشخيص:ـ اساس تشخيص برپايه يافتن anti-HCV و آزمايش مستقيم از نظر وجود RNA است.ـ روشهاي ديگر شامل PCR ، اندازه گيري سطح ALT و بيوپسي كبد است.ـ anti-HCV ايمني به وجود نمي آورد.ـ موارد استفاده از PCR: عفونت تازه ، عفونت پري ناتال، هيپوگاماگلوبولينمي و نقص ايمني ـ عفونت مزمن با HCV : بيمار داراي anti-HCV همراه افزايش مداوم سطح ALT ، HCV RNA در خون و فيبروز كبدي باشد.ـ افرادي كه نياز به غربالگري دارند: استفاده از مواد مخدر، دريافت كنندگان فاكتورهاي انعقادي قبل از سال 1987، همودياليز افرادي كه به طور مداوم ALT غير طبيعي دارند. دريافت كنندگان هر نوع خون يا پيوند عضو قبل از سال 1992‌‌، افرادي كه دچار هپاتيت باليني بوده ولي علائم آنها ناشي از هپاتيت A و B نيست.

اسلاید 18: درمان‌: درمان با IFN-2b يا IFN-2b همراه ريباورينـ عواملي كه با پاسخ خوب به درمان همراهند‌: اختلالات خفيف در بافت شناسي كبد، سطوح پايين HCV RNA در سرم عفونت با ژنوتيپي به جز ژنوتيپ Iـ پاسخ به درمان با سطح سرمي ALT بررسي مي گردد.ـ موارد عود كننده : 6 ماه پس از قطع درمان به ويروس قابل شناسايي ظاهر مي گردد.عوارض:1ـ هپاتيت مزمن فيبروز كبد و سيروز2ـ هپاتيت برق اسا (بسيار نادر)‌ـ عوامل خطر براي پيشرفت به سمت فيبروز: سن بالا ، جنس مذكر ، مصرف الكلـ افراد مبتلا به HCV براي جلوگيري از آسيب بيشتر به كبد بهتر است واكسن هپاتيت A و B دريافت كنند.پيشگيري:رعايت مسائل بهداشتي

اسلاید 19: هپاتيت Dـ عاملي ناقص محسوب مي شود، زيرا بدون حضور HBV توانايي ايجاد عفونت را ندارد.ـ پوشش خارجي از تركيب مقادير زيادي HBsAg به وجود مي آيد و هسته مركزي يك RNA حلقوي تك رشته اي است.اپيدميولوژي:به 2 صورت همراه HBV ايجاد عفونت مي كند:1ـ عفونت همزمان(Co-infection)2ـ عفونت ثانويه ( Super-infection)در كل در كشورهاي در حال توسعه شايعتر است ولي نوع ثانويه در كشورهاي پيشرفته بيشتر ديده مي شود.ـ دوره كمون 8-2 هفته است.پاتوژنزـ تنها نماي قابل افتراق با HBV ، آسيب بيشترآن است.ـ برخلاف HBV ، آسيب مستقيم ايجاد مي كند.

اسلاید 20:

اسلاید 21: تظاهرات باليني:ـ در موارد عفونت همزمان هپاتيت حاد شايع است.ـ در موارد عفونت ثانويه هپاتيت مزمن شايعتر است هر چند احتمال ايجاد هپاتيت فولمينانت بسيار بالاست.تشخيص:4-2 هفته پس از عفونت همزمان و 10 هفته بعد از عفونت ثانويه وجود IgM ضد HDV تشخيصي است.عوارض:1ـ هپاتيت برق اسا 2ـ هپاتيت مزمنپيشگيري:واكسن هپاتيت B و HBIG

اسلاید 22: هپاتيت Eويروس RNA دار و شبيه به كاليسي ويروسها است .اپيدميولوژي:ـ شكل اپيدميك هپاتيت است كه قبلاً هپاتيت غير A ، غير B مي گفتند.ـ بيشترين ميزان شيوع عفونت در مناطق با سطح بهداشت پايين است.ـ انتقال ويروس از طريق مدفوع آلوده است.ـ دورة كمون 60-15 روز و به طور متوسط 40 روز است.تظاهرات باليني: ـ بسيار شبيه عفونت با HAV است و فقط عفونت حاد ايجاد مي كند.ـ تفاوت هاي آن با هپاتيت Aشديدتر است شيوع سني بالاتري دارد (34-15 سالگي)ميزان كشندگي بالايي در زنان حامله دارد.

اسلاید 23: تشخيص:روشهاي تشخيصي : IgM و IgG ضد اجزاي HEV و PCR جهت تشخيص RNA ويروسي عوارض:مرگ در زنان حامله پيشگيري:رعايت بهداشت

اسلاید 24: هپاتيت Gـ ويروس RNA دارو جزء خانواده فلاوي ويريده است.اپيدميولوژي:ـ شيوع جهاني داردـ راههاي انتقال: تزريق خون ، پيوندعضو، اعتياد به داروهاي تزريقي، همودياليز، روابط جنسي ، جفتي پاتوژنزـ به ندرت بيماري علامتدار مي گردد.ـ افراد عفوني ‌، ويرمي مداوم بدون شواهد بافت شناسي عفونت با HGV دارند.تظاهرات باليني:ـ فقط در سنين بالا و در صورت وجود عفونت همزمان با HBV يا HCV علامتدار مي گردد.