وبا و بیماری‌های اسهالی

صفحه 1:
وبا و بیماری های اسهالی 

صفحه 2:
توکسین ویبریو کلرا کلونیزه شده در روده باریک, ایجاد می شود و در اکثر موارد شدید باعث از دست رفتن سریع مایعات و الکترولیت ها از طریق روده گردیده و در صورتی که درمان نشود به شوک هیپوولمیک اسیدوز متابولیک و مرگ بیماران منجر می گردد. اين بیماری که یکی از قدیمی ترین و شناخته شده ترین بیماری های مسری به حساب می‌آید در طول تاريخ عده كثيرى از انسانها را به هلاکت رسانده در حال حاضر نیز نه تنها در روستاها و از طریق آب رودخانه ها و جویبارها و چاههای کم عمق .بلکه در شهرها نیز از طریق آب لوله کشی خوب تصفیه یا آلودگی مجدد و بين راهی آبهای لوله کشی گاهی به سرعت منتشر می‌شود و فاجعه بزرگی ‎١‏ می آفریند لذا اهمیت این بیماری به عنوان یکی از معضلات مهم بهداشتی در سراسر جهان به قوت خود باقی مانده و با توجه به قابلیت پیشگیری و کنترل آن لازم است تدریس اپیدمیولوژی این ‏اری همواره جزو اولویت های آموزشی در نظر گرفته شود ‎ ‏أبيمارى حادى است كه در اثر آز ‎ ‎ ‎ 

صفحه 3:
دوعامل اتیولوژیک ارگانیسم مولد کلرا در انسان . به جنس ویبریو تعلق دارد. لازم به ذکر است که هر چند تا به حال ۶ گروه سرمی ویبریو کلرا شناسایی شده است ولی تا به حال فقط سروتایپ های 010139 به عنوان عامل وبا و واجد قابلیت جهانگیری. بوده است. از ویبریو های پاتوژن میتوان ویبریو پاراهمولیتیکوس و ویبریوکلرا را نام برد . هر دو باکتری ذکر شده. باعث ایجاد اسهال می شوند ولی مکانیسم بروز اسهال در هر دو یکسان نيست. به طورىكه ويبريو ياراهموليتيكوس ءيس از تهاجم به كولون .باعث ايجاد بيمارى مى شود و حال آنكه ويبريوكلرا بدون تهاجم به روده باريك و تنها با توليد آنتروتوكسين موجب بروز اسهال مى گردد . 

صفحه 4:
پاتوژنز و پاتولوژی کلرا ويبريو كلرا عملاً به هيجيك از نسوج بدن» نفوذ نمی‌کند این ارگانیسم ها همراه با آب یا غذای آلوده وارد بدن می شوند و در صورتی که از محیط اسیدی معده به توانند عبور کنند به روده باریک می رسند شروع به تکثیر می‌نمایند. ضمنا با خاصیت تحرک .کموتاکسی و تولید توکسین, بیماریزا واقع می گردند با به اين ترتیب که وقتی ویبریو ها به لایه مخاطی رودهء نفوذ كردند و كلونيزه شدند «روده شروع به ترشح مایعات قلیایی مملو از صفرایی می‌نماید که برای رشد ویبریو کلرا بسیار مناسب و مطلوب است و بنابر این علائم و نشانه ها و اختلالات متابولیکی که طی کلرا عارض می‌شوند ناشی از دفع مایعات فراوان از روده ها .است 

صفحه 5:
ناحيه اثنى عشر .بيشترين نقش را در ترشح مواد اسهالى دارد و حال آنكه ناحيه كلون دارای كمترين نقش مى باشد .قطعات موجود در اسهال مبتلايان به كلرا كه نماى آب برنج به اسهال مى دهد حاكى از ترشحات مخاطى سلولهاى كابلت .تحت تاثير توكسين كلرا ميباشد. طبق بعضى از كزارشها اين بيماران دجار كاهش ترشحات اسيدى معده بوده اند كه خود ممكن است بدون ارتباط با اين بيمارى وجود داشته و عامل مساعد كننده اى براى ایجاد كلرا باشد و يا إينكه خود ويبريوكلرا در تنظيم ترشح اسيد معده تاثير كذاشته باشد 

صفحه 6:
ایمونولوژی کلرا حساسیت افراد مختلف, در رابطه با ابتلا به کلرا یکسان نمی باشد +چرا که تمامی افرادی که با ويبريو كلرا تماس بيدا مى كنند به اين بيمارى مبتلا نمىشوند و در بين مبتلايان نيز شدت علائم بالینی بیماری یکسان نیست و حتی عده کثیری از آنها فاقد علائم بالینی هستند و فقط در عده ی کمی از آنان بیماری از شدت زیادی برخوردار است و ممکن است به مرگ بیماران منجر شود . حمله ثانويه بيمارى در فردی که قبلا مبتلا شده است نيز ناشایع نمی‌باشد ولی مقاومت این افراد. در مجموع بیش از آنهایی است که قبلاً هیچ گونه تماسی با میکروار گانیسم نداشتت ضمنا مدت تداوم ایمنی مشخص نیست و حتی وجود مقادیر زیاد آنتی بادی در سرم باعث .ایجاد مصونیت کامل نمی گردد 

صفحه 7:
اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری ‎Sop |‏ . دورهکمون: بیماری حدود ۲ ساعت تا ۵ روز بهطور متوسط ۲ الی ۴ روز است ‏به دنبال پشت سر گذاشتن دوره کمون ۱۲ ساعت تا ۵ روزه .اکثر موارد کلرا به صورت بدون علامت یا با علاتم بالینی مختصری تظاهر می نماید. به طوری که در رابطه با بایوتایپ التور, به ازای هر یک مورد بالینی بیست تا یکصد مورد بدون علامت حادث می گردد. 

صفحه 8:
اولین علائم بیماری. شامل افزایش حرکات دودی روده است که ‎law‏ به صورت احساس پری و سر و صدا در شکم بیان می‌نماید و سپس مدفوع شلی که نمای مشخص آب برنجی ندارد ظاهر مى گردد و بعد از چند بار دفع مدفوع آیکی, مواد دفعی «نمای آب برنجی به خود می‌گیرد و بوی ماهی پیدا می کند از آنجایی که تمامی علائم بیماری تقریباً ناشی از دفع آب و الکترولیت ها است و شدت علائم. به میزان دفع اين مواد بستگی دارد سیر طبیعی بیماری نیز با شدت دهیدراتاسیون در ارتباط می باشد. به طوریکه موارد خفیف بیماری در عرض یک هفته خود به خود بهبود می‌یابد و حال آنکه طی موارد شدید کلرا میزان دفع مایعات به یک لیتر در ساعت نیز می رسد و در عرض ۴ الی ۶ ساعت ممکن است به دهیدراتاسیون بیش از ۱۰ درصد وزن بدن و شوک هیپوولمیک و کلاپس. بیانجامد و در صورت عدم جبران سریع مایعات و الکترولیت ها به عوارض کلیوی قلبی» تنفسی اسیدوز و مرگ بیمار منجر شود .اغلب موارد مرگ .در عرض بیش از ۱۸ ساعت حادث ‎oa‏ 

صفحه 9:
ضمنا دهان بيمار. خشك و چشمان او بی فروغ و صدای او نیز دچار گرفتگی می باشد و از تشنگی بسیار شدید و دردهای کرامپی اندام‌ها و گاهی درد عضلات شکم .شکایت می نماید و تنفس او سریع و عمیق می شود زیرا مقادیر زیادی بی کربنات از طریق مدفوع .دفع شده و باعث ایجاد اسیدوز می گردد بازده ادرار نیز به صفر می‌رسد ولی هوشیاری بیمار تفییری نمی کند و بیماره در این مرحله به مقادیر زیادی مایع احتیاج دارد که بایستی سریعا از طریق داخل وریدی دریافت نماید زیرا در یر این صورت به علت شوک هیپوولمیک .اسیدوز متابولیک و اورمىء تلف خواهد شد.این بیماری «مزمن می‌شود و میزان مرگ ناشی از آن در | دورانی که استفاده از سرم و الکترولیت ها ممکن نبود بالغ بر ۵۰ درصد ذکر شده است ولی .در شرایط مناسب درمانی» این میزان کمتر از یک درصد می‌باشد 

صفحه 10:
انتشار جغرافیایی بیماری کلرا طی پاندمی قرن نوزدهم .بارها از هندوستان به بسیاری از نقاط دنیا منتشر شده ولی در نیمه اول قرن بیستم, عمدتاً به آسیا محدود بوده و فقط همه‌گیری شدیدی در ‎٠‏ سال ۱۹۴۷ در کشور مصر رخ داده است 

صفحه 11:
هفتمین جهانگیری کلرا هفتمين ياندمى آن در سال ‎192١‏ در اندونزى آغاز و در سال 151/17 به بسيارى از مناطق جنوبی و جنوب شرقی آسیا ,خاورمیانه. آفريقاء جنوب ارويا و ناحيه غربى اقيانوس آرام انتشار يافته تا سال ۱۹۸۸ موجب آلودگی ‎٩۴‏ کشور جهان گردیده .در سال ۱۹۹۱ به آمریکای مرکزی و جنوبی رسیده است. از سال ۱۹۶۱ تا ۱۹۸۹ حدود ۱۷۱۳۰۵۷ مور کلرا ۱ در جهان ثبت شده و هفتمین پاندمی بیماری که هنوز در جریان است طولانی‌ترین پاندمی به حاب مى آي همه كيرى كلرا كه در سال 1551 در يرو اتفاق افتاد اولين ابيدمى مهم و جشمكير اين بيمارى در آمريكاى جنوبى در قرن بيستم محسوب مىشود .به طورى كه به فاصله كوتاهى .بیش از ۵۳۳۰۰۰ مورد بیماری و ۴۷۰۰مورد مرگ ناشی از آن گزارش گردید 

صفحه 12:
نوپدیدی ویبریو کلرا0139 در اواخر سال ۱۹۹۲ همه گیری ناشی از بیماری اسهالی شبیه به کلرا در هندوستان و بنگلادش حادث گردید و مشخص شد که عامل سببی آن یک گروه سرمی جدید از ویبریوکلرا به نام ویبریو ۱۳۹6 میباشد. آنتروتوکسین این ویبریو کاملا شبیه آنتروتوکسین یو ‎OV‏ است ولی ساختمان لیپوپلی ساکاریدی و آنتی ژن کپسولی آنها متفاوت می باشد.ضمنا مشخص شده که چهره بالینی و ویژگی های اپیدمیولوژیک موارد بیماری حاصله كاملا شبيه به بیماری کلرا بوده و به عنوان بیماری وبا تلقی و گزارش گردید. 

صفحه 13:
وضعیت بیماری در ایران اولین اپیدمی ثبت شده وبا التوره در سال ۱۳۴۴ در ایران به وقوع پیوست و از آن پس بیماری .در کشور ما حالت بومی به خود گرفت و همه ساله مواردی از آن به صورت تک گیر در کانون های پراکنده و هر چند گاه یک بار به صورت همه گیری های کوچک و بزرگ بروز مى كند. اين بيمارى تاكنون 1 بار به اوج خود است .ضمنا طبق آمار رسمی که در سال 1598 به سازمان جهانى بهداشت «ارائه شده است در سال 19917 موارد ثابت شده کلرا در سطح کشور بالغ بر ۱۱۰۶ مورد بوده است .همچنین طی طغیان بیماری در سال ۷ حدود ۱۰ هزار نفر مبتلا گردیدند .و در گزارش سال ۲۰۰۷ سازمان جهانی بهداشت فقط ‎۱٩‏ مورد مربوط به کشور ایران می باشد. نوع عامل بیماری‌زا در سال‌های ۴۴ تا ۴۶ آكاواء سه سال بعد اینابا و تا سال ۱۳۵۶ متناوبا اينابا و آكاوا واز آن سال به بعد. آكاوا بوده 

صفحه 14:
موارد گزارش شده کلرا در ایران طی چند سال اخير بیماری» همه ساله در بسیاری از استان‌های کشوره به صورت تک گیر گزارش می شود. به طوری که در بعضی از مناطق, همه ساله مواردی وجود دارد و در بعضی از مناطق دیگر همه گیربهایی رخ می دهد. این استان ها عبارتند از تهران .آذربایجان شرقی .خوزستان .خراسان» سیستان و بلوچستان .اصفهان و کردستان. بیماری وبای التور» در شهرها اتفاق می افتد و میزان مرگ ناشی از آن طی همه گیری ها حدود ۲۷۱ درصد است. بررسی های انجام شده در مورد همه گیری هایی که تاکنون در کشور ‎Glad‏ افتاده است نشان می دهد که منشا تمامی این اپیدمی ها آلودگی منابع آب آشامیدنی به وسیله فاضلاب بوده به عبارث دیگر, اپیدمی ها در مناطقی اتفاق می افتد که از نظر بهداشت آب و فاضلاب ضعیف ترند و .این واقعیت را حتی در تاریخ پزشکی ۱۷۰ سال گذشته کشور نیز می توان ملاحظه کرد 

صفحه 15:
روند زمانی بیماری وبا بیشتر در مناطق گرمسیری و مخصوصا در آب و هوای مرطوب .یافت می شود و اغلب ,در اين مناطق به صورت آندمیک بروز می نماید ولی شیوع بیماری بیش از آنکه به فصل و آب و هوای خاصی مربوط باشد در ارتباط با ازدحام جمعیت. نامناسب بودن وضعیت بهداشت و آلودكى آب ها ميباشد. در كلكته هندوستان شيوع بيمارى دو بار در سال به اوج شدت خود می رسد. یک بار در اردیبهشت ماه و بار دیگر در آبان ماه در حالی که در مادهاى بهمن و اسفند از شیوع بسیار کمی برخوردار است. ضمنا همه گیری های بیماری با دما بیش از بارندگی .ارتباط دارد و یک مورد استثنایی اینکه در کشور کره «یک همه گیری سردترین .ماه های سال رخ داده است 

صفحه 16:
منابع و مخازن نحوه انتقال بیماری و دوره قابلیت سرایت گرچه انسان. مخزن اصلی کلرا محسوب می‌شود و مخزن حیوانی شناخته شده وجود ندارد ولی عامل بیماری در شرایط خاصی می تواند در خارج بدن انسان از وجود پلانکتون های موجود در محیط آب به عنوان زیستگاه استفاده نموده به حالت غیر قابل کشت باقی مانده و در زمان و شرایط دیگری مجدداً به شکل قابل کشت و بیماریزا باز گردد .در مرحله حاد بیماری .تعداد ویبریوکلرا موجود در هر میلی‌لیتر مدفوع. در حدود یک صد هزار تا یک بیلیون می باشد 

صفحه 17:
البته بیماران مبتلا به وبا ی با شدت متوسط و شدید, توانایی دور شدن از محیط خود را شتر باعث آلودگی محل سکونت خود خواهند شد. از طرفی اگر چنین بيمارانى در كشورهاى عقب نكه داشته شده. حتى در بيمارستان هم بسترى باشند فضولات آنها به علت عدم رعايت موازين دفع صحيح مدفوع و ادراه باعث آلودگی محیط خارج بتمارستانی خواهد شد. بیماران مبتلا به وبای خفیف. به اندازه مبتلايان به كل وكلراى با شدت متوسط و شديد نخواهند داشت و لذا ميكرواركانيسم ها را به محيط خارج دفع مى كنند ولى به علت توانايى حركت. از جايى به جاى ديكر نقل مكان مى كنند و لذا ممكن است در انتشار عفونت سهم بيشترى را دارا مواشفق: 

صفحه 18:
مبتلایان به وبا ی خفیف و بدون علامت به مراتب خطرناک تر از مبتلایان به وبا ی شدید هستند و به دلایلی که ذکر شد نقش بارزتری در انتشار عفونت دارند. راه های انتشار عفونت: ۱ از طریق آب آلوده به مدفوع و یا مواد استفراغ شده مبتلایان به وبا ۲ با وسعت کمتری از طریق آب آلوده به مدفوع ناقلان ویبریوکلرا ناز طریق خوردن مواد غذایی آلوده به آب های کثیف .مدفوع و یا دست های آغشته به خاک های آلوده ۴ از طریق مگس ۵: خوردن بعضی از انواع خرچنگی که از آبهای آلوده .صید شده 

صفحه 19:
در شیر وفرآورده های لبنی از جمله در بستنی و کره به مدت بیش از یک ماه زنده می ماند و به طور کلی ویبریو های آلتور نسبت به تایپ های کلاسیک مدت زمان بیشتری در مواد غذایی زنده می ماند. حتی آب هایی که به علت دارا بودن املاح زیاد. به مصرف آشامیدن انسان نمی رسد نیز ممکن است در انتقال ویبریو ها دخالت داشته باشد. به این ترتیب که ماهی ها و حلزون های موجود در اين آبها در صورتی که چنین آب هایی به وسیله فضولات انسان آلوده شده باشد آلوده می‌شوند و سپس عفونت را به انسان‌های دیگر منتقل می‌کنند. ضمنا این احتمال وجود دارد که حتی در صورت عدم آلودگی مجدد آبها حلزونها به ادامه حيات و بقاى ويبريو ها كمك نمايند.بروز اين بيمارى نظير بسيارى از بيمارىهاى عفونى _ \ دیگر . وابسته به تعداد باكترى وارد شده به بدن است . به طوريكه كارآزمايى ها حاكى از آن است که در افراد سالم .تعداد زیاد و ‎gal‏ ده به توان ۱۱ باکتری برای ایجاد بیماری بالینی .لازم است 

صفحه 20:
پیشگیری و کنترل پیشگیزی اولیه ‎_١‏ ارتقای آگاهی های بهداشتی مردم و خصوصا افراد در معرض خطر ‏۲-تامین آب آشامیدنی سالم به وسیله شرکت های آب و فاضلاب ‏۳_دفع بهداشتی مدفوع و فراهم کردن امکانات مناسب به منظور شستشوی دست ها ۴_واکسیناسیون وبا تاثیری در کنترل بیماری و تماس یافتگان ندارد. ‏۵_محدودیت جابجایی افراد و حمل غذا ها و سایر کال قابل توصیه نمی باشد. ۶_کموپروفیلاکسی (پیشگیری داروبی) دسته جمعی قابل توصیه نمی باشد. ‏تمامی افرادی که در فاصله ۵ روز قبل. با آخرین مورد کلرا تماس» داشتند باید مورد بررسی ‏.قرار گیرند 

صفحه 21:
ایزولاسیون بیماران مبتلایان به کلرای حاد. بهتر است در بیماره مطلق آنها نمی باشد. مدفوع. مواد استفراغ شده و وسایلی که مورد استفاده بیماران قرار گرفته است باید به وسیله .حرارت يا اسید کربولیک و یا سایر مواد ضد عفونی کننده .مورد گندزدایی قرار گیرد بستری شوند ولی نیاز به ایزولاسیون 

صفحه 22:
پیشگیری ثانویه اقدامات تشخیصی تشخیص موارد شدید و مشخص کلرا از نظر بالینی ومخصوصا طی همه گیری بیماری؛ چندان مشکل نمی باشد. افتراق موارد خفیف کلرا از نظر بالینی با سایر علل شایع مولد اسهال در منطقه غیر ممکن است و تنها با توسل به آزمایش‌های باکتریولوژیک قابل .تشخیص می باشد 

صفحه 23:
تشخیص آزمایشگاهی تشخیضن بیریع گلزا با عشامده مستقیم :با سیل های شمیده و متحرک در نموه مدفوع تاره به وسیله ی میکروسکوپ زمینه تاریک» ممکن میباشد. موثرترین روش تشخیص سریع و اختصاصی کلرا استفاده از میکروسکوپ زمینه تاریک یا .میکروسکوپ فاز می باشد 

صفحه 24:
درمان کلرا مهمترین رکن درمانی وبا اصلاح مایعات و الکترولیت ها است که جز در موارد بسیار شدید بیماری» از طریق محلول ها ی خوراکی قابل اجرا می باشد و بدیهی است که هرچه اصلاح مایعات و الکترولیت ها زودتر شروع شود احتمال بروز عوارض بیماری کمتر خواهد بود. يكى از محاسن درمان با محلول هاى خوراكى اين است كه نيازى به يزشك و يرستار و افراد .كارزموده ندارد و به وسيله خود بيماران و اطرافيان آنها قابل اجرا مى باشد 

صفحه 25:
محلول خوراکی پیشنهادی سازمان جهانی بهداشت نمک طعام سه و نیم گرم» جوش شیرین دو و نیم گرم .کلرور پتاسیم یک و نیم گرم. گلوکز بیست گرم. آب یک لیتر محلول خانگی نمک طعام ۵ گرم .شکر ۴۰ گرم یا آرد برنج ۳۰ تا ۸۰ گرم یا گلوکز بیست گرم .آب یک ليتر 

صفحه 26:
مایعات داخل وریدی در صورتی که حجم مدفوع مبتلایان به کلا از ۲ لیتر در روز در یک فرد ۷۰ کیلوگرمی تجاوز كند بايد مايعات از دست رفته را از طریق داخل وریدی جبران نمود. بهترین معلول تزریقی» محلول رینگر لاکتات است. تجویر آنتی ببودیک: با آنتی بیوتیک ها موجب کاهش دوره و حجم اسهال می گردند و نیاز به مایعات تجویزی را کاهش می‌دهند .که ترا سایکلین داروی انتخابی است. .ذر زنان حامله آمپی سیلین آنتی بیوتیک انتخابی اسث 

صفحه 27:
این بیماران. گاهی ممکن است دچار اولسر قرنیه. کوله سیستیت.پنومونی (در مناطق سرد) .گانگرن انتهاها پنیس و اسکروتوم شوند. و حوادث عروق مغز نیز در سالمندان گزارش شده است. لذا در صورت بروز هر یک از این عوارض لازم است از پیشرفت آنها و بروز داغ های پایدار جلوگیری شود. دیالیز و پیوند کلیه در افرادی که به دلیل نکروز حاد توبولر .کلیوی .کلیه های خود را از دست داده اند ممکن است لازم شود 

صفحه 28:
سایر آقذامات: کنتزلی اقداماتی که طی طفیان ها «همه گیریها و پاندمی های بیماری باید انجام داد: ۱_فراهم نمودن تسهیلات درمانی ۲_کموپروفیلاکسی ۱ ۱ ۳_قدامات سریع جهت حصول اطمینان از سالم بودن آب بهای مصرفی و جوشاندن آب های مورد مصرف تا زمانی که به مخزن اصلی آب منطقه به اندازه کافی. کلر اضافه گردد و سپس جلوگیری از آلودگی بعدی آب ها ۴_فراهم نمودن امکانات مناسب جهت دفع فاضلاب ۵_تحقیق در مورد وسایل انتقال ۱ ۶_نظارت بر امر تهیه اغذیه و اشربه همکانی و جلوگیری از آلودگی بعد از طبخ غذاها به وسيله مکین یا ویتتان آلوده ۷_کنترل مگس ۸_ارتقای آگاهی های بهداشتی مردم به وسیله صدا و سیما و مطبوعات ٩_کنترل‏ همه گیری رعب و وحشت از طریق رسانه های گروهی 

صفحه 29:
در مناطقی که بیماری وبا حالت آندمیک دارد تجمع تعداد زیادی از افراد در یک محل بدون اين كه امكانات کافی از نظر آب و غذای سالم برای آنها فراهم گردد بر خطر بروز هم گیری وبا خواهد افزود. اولین مورد کلرای وارد به هر کشور, اولین مورد انتقالی محلی و حتی غیر وارده وبای ناشی از سوشهای ویبریو کلرا 01 و0139 را در مناطقی که قبلاً عاری از بیماری شناخته شده است بایستی به هر وسیله ممکن به سازمان جهانی بهداشت و کشورهای همسایه اطلاع داده شود. سازمان جهانی بهداشت در کسانی که قصد مسافرت به کشور دیگر را دارند واکسن وبا را توصیه نمی‌کند و هیچ کشوری هم رسما درخواست گواهی تزریق این واکسن را نمی نماید. 

صفحه 30:
عوارض کلرا عوارض بیماری را می‌توان با توجه به به طبیعت کلرا پیش بینی کرد. ولی کودکان ممکن است دچار اختلال هوشیاری و يا تشنج شوند. عارضه شایع بعدی, شامل به هم خوردن تعادل الکترولیت هاست که با ایجاد تغییراتی در هوشیاری بیمار تظاهر می نماید. نارسایی کلیه اولیگوری ,در تمامی موارد با شدت متوسط کلرا عارض می شود و در موارد شدید به آنوری می‌انجامد. بیمار ممکن است دچار شوک هیپوولمیک و کلاپس قلبی عروقی باشد و در صورتی که دزهیدراسیون او رفع نشود آورمی و مرگ عارض می گردد. اسیدوز متابولیک مدفوع مبتلایان به کلرا حاوی مقادیر زیادی بی کربنات است لذا دفع بیکربنات به سرعت باعث ایجاد اسیدوز متابولیک می گردد. نارسایی کلیوی نیز بر شدت آن می‌افزاید. اختلالات قلبی طی کلرای شدید به علت 01۱ پایین و کاهش پتاسیم خون ممکن است آریتمی قلبی عارض گردد ولی پدیده بسیار نادری است. 

صفحه 31:
پیشگیری کلرا در مسافرین طبق بررسی های انجام شده احتمال بروز کلرا در مسافرین یکی از کشورهای بزرگ صنعتی که به مناطق آندمیک وبا مسافرت نموده اند در حدود ۲ نفر در هر یک میلیون تفر بوده است که رقم ناچیزی را تشکیل می دهد و لذا و کسیناسیون وبا در مسافرینی که به این مناطق سفر مى نمايند قابل توصيه نمى باشد.از طرفى به اينكونه افراد بايد توصيه شود كه از مصرف أب و غذاى مشكوك خوددارى نمايند و در صورت بروز اسهال نظير ساير اسهال هاى مسافرین از پودر او آر اس و کوتریموکسازول یا تری متوپریم یا داکسی سایکلین به مدت ۳ .تا ۵ روز استفاده نمایند 

صفحه 32:


صفحه 33:
تعریف و اهمیت بهداشتی شیگلوز یکی از بیماری‌های باکتریال حاد است که باعث گرفتاری روده کوچک و بزرگ می شود و با اسهال همراه با تب و تهوع و گاهی حالت مسمومیت و استفراغ و دل پیچه مشخص می گردد. اسهال ممکن است هفت الی دوازده بار در روز تکرار شود و آبکی, سبز یا زرد رنگ به حاوی موکوس .خون یا غذاهای هضم نشده باشد و گاهی مننژیسم و تشنج نیز عارض می گردد. 

صفحه 34:
بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت در کشورهای در حال توسعه بیشترین میزان بیماری شیگلوز .بین کودکان سنین ۱ تا ۴ سال روی میدهد. اما طی اپیدمی های ناشی از شیگلا دیسانتریه تايب ‎١‏ تمام گروه‌های سنی گرفتار می‌شوند. سرو تایپهای 5 [16*۳6۲]عامل غالب در شیگلوز آندمیک است و سرعت تایپ 82 شایع ترین آنها است. 

صفحه 35:
عامل يا عوامل اتیولوژیک شیگلوز ها به چهار گروه اصلی و هر گروه به چند سروتایپ به شرح زیر تقسیم می شوند: ۱_گروه 3 یا شیگلا دیسانتریه. ۱۲سروتایپ ۲_گروه 3 یا شیگلا فلکسنری ۶۰سروتایپ ''_كروه © يا شيكلا18 [أ0لا00سروتايب ۴_گروه ‎Sonne’‏ یک سروتايب گروه های 9,)2 ,۵به ۴۰ سروتایپ نیز طبقه‌بندی می‌شود این میکروارگانیسم ها در مقابل حرارت. حساسند و در عرض ۱ ساعت در حرارت ۵۵ درجه سانتیگراد حیات خود را از دست می‌دهند. 

صفحه 36:
اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری دوره نهفتگی .دوره كمون بيمارى در حدود ۱۲ تا ۷۲ ساعت است 

صفحه 37:
در موارد مشخص بیماری مدفوع. حاوی خون. موکوس و مواد چرکی وبه دیسانتری موسوم می باشدو در اثر میکرو آبسه های ناشی از تهاجم باکتری‌ها به مخاط روده حاصل می‌شود. البته اسهال آبکی همراه با استفراغ نیز عارض می شود و خود ناشی از آنتروتوکسین شیگلا می‌باشد. این بیماری | به دنبال پشت سر گذاشتن دوره کمون ۱۲ تا ۷۲ ساعت. ممکن است ممکن است مراحل ذکر شده / .در جدول ۱ را در موارد درمان شده طی ‎BS‏ 

صفحه 38:
Wei yg ME (Bab cl Seneca. se aaa مرحله اسهال غیراختصاصی و مرحله ديسائترى ‎oe‏ دفع مكرر خون و موكوس؛ تنسم» پرولاپس رکتوم, حساسیت: ناحبه شکم مرحله عوارض ۲-۰ روز كمأبى بان تشنج سبتيسمى, وأكنش لكموئيد سندروم هموليتيى ريك ‎asl‏ پریتونیت ‎i‏ مرحله سندروم‌های بعد از یسانتری روز آرتریته سندروم ریت ۳ انتشار جغرافيابى 

صفحه 39:
شیگلوز با شدت خفیف و متوسط نیز عارض می‌شود و معمولاً بیماری خود محدود شونده است و به طوری که بدون درمان به مدت چند روز تا چند هفته و به طور متوسط .در حدود ۴ تا ۷ روز به طول می انجامد. شدت بیماری و موارد مرگ ناشی از آن تحت تاثیر سن و سایر زمینه‌های میزبانی» تعداد باسیلی که وارد بدن می‌شود و سروتایپ باکتری بیماری زا می باشد. به طوری که شیگلا دیسانتریه اغلب باعث ایجاد بیماری شدید میشود و میزان مرگ ناشی از آن گاهی در بیماران بستری در بیمارستان ها به ۲۰ درصد نیز می‌رسددر حالی که بسیاری از موارد عفونت ناشی از .شیگلا سونه ای دارای دوره بالینی کوتاه مدت است و موارد مرگ ناشی از آن خیلی ناچیز می باشد 

صفحه 40:
وضعیت جهانی و منطقه‌ای بیماری تخمین زده می شود که سالانه حدود ۱۴۰ میلیون مورد شیگلوز و و ۶۰۰ هزار مورد مرگ ناشی از آن در کودکان زیر ۵ سال رخ می‌دهد اغلب این موارد. در کشورهای در حال توسعه به وقوع می‌پیوندد ولی کشورهای صنعتی پیشرفته نیز در امان نمی باشند. به طوری که سالانه حدود ۱۵ هزار مورد از آن از کشور آمریکا گزارش می‌شود .شیکلوز در تمام نقاط جهان یافت گردیده به | حدود دو سوم موارد بیماری و اغلب موارد مرگ ناشی از آن در کودکان کمتر از ۱۰ سال رخ می دهد در دوره ای که شیر مادر را در شیرخواران قطع می نمایند شایع‌تر است. در حال حاضر در کشورهای در حال توسعه .گونه‌های بویدی, دیسانتریه و فلکسنری یافت می‌شوند در حالی که در کشورهای توسعه یافته شکل سونه ای شایع ثر و شیگلا دیسانتری / .نادرترین شیگلا ها را تشکیل می دهند 

صفحه 41:
وضعیت بیماری در ‎Oly!‏ از ۱۰۴ سویه جدا شده در تهران ۵۲/۸ درصد شیگلا فلکسنری و ۳۷/۵ درصد شیگلا سونه ای بوده است. در مطالعه ای که در سال ۱۳۷۶ تا ۷۷ در تهران انجام شده است مشخص گردیده که اکثر سویه ها به آنتی بیوتیک های پرمصرف به ویژه انواع خوراکی شامل آمپی سیلین و تتراسایکلین .فورازولیدون .کوتریموکسازول و نیتروفورانتوئین مقاومند. همچنین طی مطالعه ای که در سالهای ۱۳۷۵ تا ۷۶ در شیراز صورت گرفته است حدود ۶۰ درصد شیگلا های جدا شده شامل گروه فلکسنری ۰ سونه ای ۲۸ و ۱۲ درصد بویدی بوده 

صفحه 42:
روند زمانی میزان بروز بیماری در فصول گرم سال به مراتب بیشتر از فصول سرد است. ولی در گرم ترین مواقع سال گاهی افت ناگهانی در بروز بیماری» ایجاد می شود. تاثیر سن جنس و شغل و موقعیت اجتماعی در بعضی از کشورهای صنعتی. بیماری شیگلوز: عمدتاً در سنین قبل از دبستان و اوایل ورود به مدرسه و در بعضی دیگر از این کشورها در گروه سنی اتا ۴ ساله. شایع تر است و بالفین .در اغلب موارد در اثر تماس با کودکان مبتلا میشوند 

صفحه 43:
میزان حمله ثانویه میزان حمله ثانویه بیماری در تماس های خانوادگی در حدود ۴۰ درصد است و در زمینه ضعف بهداشتی و ازدحام جمعیت. نظیر مراکز نگهداری افراد عقب مانده و مهد کودک‌ها و اردوهای پرجمعیت. به نحو شایع ای همه گیری هایی از بیماری حادث می‌شود. منابع و مخازن نحوه انتقال و دوره قابلیت سرایت تنها ميزبان با اهميت عفونت را انسان تشكيل مى دهد ولى با اين وجود همه كيرى هايى از ,شیگلوزن در بین پریمات های مختلف ,گزارش گردیده است 

صفحه 44:
راه های انتقال شیگلا ها ١-انتقال‏ مستقيم يا غير مستقيم مدفوعى دهانى از افراد بيمار يا ناقل _انتقال از راه دستان آلوده اساسا افرادی مسئول انتقال عفونت هستند كه بعد از اجابت مزاج دستان خود را به نحو كاملى نمى شويند و در اثر تماس مستقيم با ديكران يا در اثر تماس با مواد غذایی ,عفونت را به ديكران منتقل مى كنند و بدون شك بلند بودن ناخن ها مى تواند بر خطر انتقال بيمارى بيفزايد. بیماری ناشی از مصرف غذاهای آلوده در مقایسه با نتقال به وسیله تماس مستقیم شایع نمى باشد ولى در صورت بروز باعث ايجاد اييدمى هاى بزركى مى كردد. در كشورهاى در حال توتیفه موازمی نظیر آب وغذاع:الؤدم وشايل التقال مهتی را شکیل می ‎ates‏ وهمه گیری های ناشی از شیگلوز .در اثر مصرف آب چاههایی بوده که به وسیله مدفوع انسان .آلوده شده است 

صفحه 45:
‎He‏ طریقناقلان در صويتىكه لفراد مبتلابه شيكلوز را ديمان:كنيم ميكروا ركانيسيها_ به مدتا_؟ هفته از طريقمدفوع آنها بسه محیط خلیج دفع مي ردد و حالتناقلودراتمدت ‏شيكلاكرجه ندرتا ممكرإستوخ دهد ولوارتباطئبا يمينه خاصئ: ظير لختلالاتروده لئننارد. ضع سا ب اسيلى هبه وسيله ماقازه يكلا به مجيظ ‏ مفع مئ فود يه مرلتبك مير ‏از تعدادولسنکه طی‌مرحله حاد ب یماریدفع میگردد. ‎Spgs A WR slipfaces oes ahaa gical‏ نسمیسود و بسه آسانیمی‌تولند در خش ‎LE‏ گسردد زیر تسعداد باسیلهایی ‏+ بسولینتقللیه دیگرلنلازم لستخیلیکم بوده و از طریق‌دستهاییمرلنسه لیکو از آ‌طریقیسه سایر بسیمرلنمنتقلم سود از طرفی‌شسیگلاها تا مدتیبسر ریووسایل ‎s.‏ جهیزلتآ زمایشگاهیبه حیاتخود ادلمه می‌دهند ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 46:
لنتقالاز طریق‌همجنسلیی- هم جنس ایو نیز یسکیز ره تقا لین ‎Lene‏ شیگلامیتولنند از طریق‌تماس‌دهانی مقعدیب اتناسلی مقعدونیز منتقل‌شوند. ۲ لتتفللاز طریق‌مصرفلبو شیر آنودم ارگانيسم‌ها قادر به مدت؟_۶ هفته در لبلستريل يادر لبدوله يندم ‎til‏ ولی‌در آبی‌که در معرض‌ت ابش آفتابساشد دولم آنها کمتر لست ۳ بنتقلل‌به وسیله سوسکو حشرلتدیگر . \ رسکها شیگلاهرا در سطح بدن‌خود حملمینمایندضما در شروع فصل‌گرم سل تعداد مگس‌ها ببه سرعتوو به لفزلیش‌می‌رود و لین‌حشرلتب دونش کقادر به لنتقلل .شیگلاها از طریق‌پاها یا با (های‌خود می‌ساشند 

صفحه 47:
پیشگیری و کنترل پیشگیری اولیه در کنترل شیگلوز اقداماتی نظیر تامین آب سالم از اهمیت زیادی برخوردار است و تاثیر کلرزنی آب نیز در کاهش کلیه عفونت های روده ای و از جمله شیگلوز به اثبات رسیده است. ضمنا استفاده از حشره کش ها در کاهش جمعیت حشرات ناقل مفید واقع می شود و باعث کاهش میزان بروز اين بیماری می گردد. واکسن ‎Cle‏ کاندید شده ی در دست ساخت: سویه های زنده ضعیف شده واکسنهای پروتلوزوم واکسنهای پروتلین های هسته ای شیگلا 

صفحه 48:
رعایت اصول پیشگیری و مراقبت از بیماران در خلال بیماری حاد. مواظبتهاى روده اى لازم مى باشد و ضمناً به خاطر اینکه شیگلوز از طریق انتقال تعدادی کمی باسیل, به دیگران سرایت می کند لازم است افراد مبتلا به اين بیماری شناسایی شده تا زمانی که کشت مدفوع آنها در دو نوبت به فاصله ۲۴ ساعت متفی نشده است از تماس با غذاهاء اطفال و سایر بیماران خودداری کنند. البته کشت مدفوع بایستی حدود ۲۴ ساعت بعد از قطع آنتی بیوتیک صورت گیرد. ضدعفونی کردن مدفوع و وسایل آلوده لازم می باشد ولی در جوامعی که از فاضلاب بهداشتی و مدرنی برخوردار هستند می توان مدفوع را مستقیما و بدون توسل به اقدامات ءضد عفونی وارد فاضلاب نمود 

صفحه 49:
پیشگیری ثانویه درمان زودرس باعث کوتاه شدن دوره حاد بیماری و مدت زمان دفع باکتری می شود. پیشگیری ثالثیه .معمولاً عارضه ی پایداری که منجر به نقص عضو شود ایجاد نمی کند 

صفحه 50:
سایر اقدامات کتتزلی قداماتی که طى طفيانها. همه گیری ها و پاندمی های بیماری باید انجام شود: ۱_مراکز آبرسانی و تهیه اغذیه عمومی بایستی بررسی گردد. ۲_در مورد شستشوی دست ها پس از دفع مدفوع آموزش داده شود. ۳_مصرف آنتی بیوتیک جهت پیشگیری توصیه نمی گردد. ایشگاه های تشخیصی و بیمارستانها تجهیز شود. ۵_سرم های مورد نیاز در بیمارستان ها و درمانگاه ها تامین گردد. اقداماتی که طی بروز حوادث و سوانحی نظیر سیل ,زلزله .آتش باید انجام داد: در چنین مواقعی باید از آلودگی آبها و اغذیه عمومی در حد امکان جلوگیری و از مردم نیز .خواسته شود موازین بهداشتی را بیش از پیش مراعات نمایند ن. جنگ و امثال آن 

صفحه 51:


صفحه 52:
عفونتهای سالمونلایی طیف وسیعی از بیماری‌های باکتریال( تب تیفوئیدی .گاستروآنتریت باکتریمی و عفونت های موضعی را شامل می‌شوند )که توسط گروه بزرگی از باکتری های گرم منفی به نام سالمونلا ایجاد می گردند و به طور معمول از راه تماس مدفوعی - دهانی انسان را آلوده می‌سازند.این نوع از باکتری ها بسیار وسیع و متنوع می باشند.از ميان بیش از ۲۳۰۰ ارگانیسم شناخته شده تعدادی قادر به ایجاد عفونت در انسان مثل (تب تیفوئیدی) وشایع تر از همه اسهال( که از اسهال حاد آبکی تا اسهال خونی یا دیسانتری متغیر است)می باشد. سالانه به طور متوسط کودکان ۵۰ تا ۶۰ روزاز سال را مبتلا به اسهال هستند و هر کودک ۲بار حمله حاد اسهال را در سال تجربه می‌کند و هنوز هم اسهال یکی از شایعترین علل مرگ و مير كودكان را تشکیل می دهد که سالمونلا نیز درصد قابل توجهی از آن را موجب می شود. رشدجمعیت. عدم رعایت موازین بهداشتی و مسائل اجتماعی - اقتصادی باعث شده است که بسیاری از همه گیری ها را به خصوص همه گیری های ناشی .از سالمونلا در گوشه و کنار کشور ما به روز نمایید 

صفحه 53:
عامل اتیولوژیک سالمونلاها باسیل های گرم منفی عضو + موارد متحرک مى باشند و به جز دو استثنا بقيه فاقد کپسول هستند( سالمونلاتیفی و پاراتیفی > که دارای پلی ساکارید کپسول آ۷هستند ).تاکسونومی سالمونلاها در سال‌های اخیر دائماً در حال تغییر بوده است. طبقه بندی اخیر که بر اساس21/۸] بوده است,تنها دو گونه 606۲|۲2 گو00۲۱0۲-٩‏ را شناسایی کرده است که دومی پاتوژن انسانی نیست. سالمونلاانتریکا شامل ۶ گونه زیر گونه است که هر کدام از آنها چندین عضو دارند. بیشتر پاتوژن های انسانی در زیرگروه انتریکا قراردارند. از آن جا كه اعضای زیر گونه هاتوسط شاخص های بیولوژیک موجود در روی پادگن های پلی ساکاریدی سوماتیک0)و پادگن های پروتلینی !| تاژکی قابل افتراقنده‌هر کدام از سالمونلاها به طور خاص یک 56703۲ در نظر گرفته می شوند. بنابراین سالمونلا تیفی باید به‌صورت سالمونلا انتریکا زیرگونه انتریکا وسرووار تیفی موریوم معرفی شود .و سالمونلا انتریتیدیس؛سالمونلاانتریکا زیرگونه انتریکا وسرووار انتریتیدیس معرفی شود. 

صفحه 54:
اپیدمیولوژی توصیفی و رویداد بیماری سندزم های بالینی ایجاد شده توسط سالموئلا ها به دو گروه اصلی تقفسیم: می شونذه قب تیفوئید و سالمونلوز های غیرتیفوییدی. تب تیفوئیدی عفونت تب دار سیستمیک حادی است که با تب طولانی.درد شکم.اسهال یا یبوست.هذیان گویی:5001 056 وبزرگی طحال مشخص ميشود. چون این بیماری ممکن است توسط سرووارهای متعددی ایجاد شود( سالمونلا پاراتیفی ۸ سالمونلاپارانیفی ‏ و گاهی سالمونلا تیفی موریوم )بنابراین بسیاری از پزشکان ترجیج می دهند که از اصطلاح تب روده ای استفاده کنند؛ گرچه این نام نامتناسب است ولی به ۲ طور کلی هنوز تب تیفوئتیدی بهترین اصطلاح می باشد. 

صفحه 55:
تب تیفوئیدی همچنان یک مشکل عمده بهداشت جهانی است و بر اساس اطلاعات منتشر شية سال 4+" سازمان جهانى:بهداشت در حدود ١؟‏ ميليون مورد ابتلا دراضال. وتقرفياً و مهس اطزان مورد مرگ رخ من هقف وواین قر حلن انس که دوف +9 رصن أن ذر کشورهای آسیایی به وقوع می پيوندد. سالانه بیش از ۷ میلیون مورد فقط در جنوب و شرق .آسیا رخ می دهد 

صفحه 56:
دوره نهفتگی بسته به تعداد میکروب وارد شده و وضعیت دفاعی میزبان بین ۳ تا ۶۰ روز گزارش شده است (متوسط ۱۰ تا ۱۴ روز) بیماری ممکن است خفیف و کوتاه مدت باشد ولی در برخی موارد نیزعفونت حاد همراه با انعقاد داخل عروقی منتشر و درگیری سیستم اعصاب مرکزی به سرعت منجر به مرگ بیمار می شود. ائیدی تب طولانی و مداومی است که در بیماران درمان نشده۴ تا ۸ هفته طول می‌کشد. بدون درمان تب که در هفته اول به صورت پلکانی بالا رفته .در هفته دوم و سوم به صورت دائم در آمده و در هفته چهارم به صورت 55| پایین می آید. ولی ضعف و کاهش وزن و ناتوانی برای ماه ها باقی می ماند. ولی با درمان مناسب. تب در روز سوم تا ينجم بيمارى برطرف مىشود؛ هر جند كه شدت بيمارى» طول دوره بيمارى قبل از مراجعه. سن و وضعيت ايمنى ميزبان. روى ياسخ به درمان بادزيستى (آنتى بيوتيكى) تاثير می‌گذارد.در کشور های بومی( آندمیک )شیوع سالمونلا تیفی مقاوم به داروهاى مختلف(]0]|لا) در حال افزايش است. اين بيمارى از شدت بیشتری برخوردار بوده و توكسيك به نظر مى رسند و ميزان مرك و مير آنها سه برابر كونههاى ديكر است. خدود 17 تا 12 درصد بيماران مبتلا به تب تيفوئيدى بدون درمانءتلف مى شوند كه در بيشتر موارد به علت عوارض بیماری در هفته اول و سوم است ولى با درمان مناسب مرگ و بر کمتر از یک درصد است. 

صفحه 57:
تیفوئیدی,به وجود آمده از عوارض آن است که به پنج دسته تقسیم می ۱ انویه به آنتروتوکسین ۲ کانویة .ید شنایمه .هی معنه نی سووفه ای ۴ثانویه به طولانی وشدید بودن بیماری ۴ثانویه به رشد و تداوم باسیل .اندو کاردیت.استئومیلیت.اندآرتریت ومزمن شدن بیماری) ۵ثانویه به درمان(واکنش های حساسیت دارویی.سرکوب مغزاستخوان؛ کریز توکسیک) حدود ۳ تا ۵ درصد بیماران به مدت زیادی حامل بدون علامت می شوند برخی از آنها در \ صورت عدم دزمان قا آغر عمرربة صورت حامل باقن می مانشد:بسیاری از حاملان سابقة ابقل به تب تیفوئیدی را نداشته و احتمال می‌رود دچار یک عفونت خفیف شده باشند که .تشخیص داده نشده است 

صفحه 58:
سالمونلوز های غیر تیفوئیدی عفونتی که توسط هرگونه ارگانیسم سالمونلای غیر از سالمونلا تیفی ایجاد شود. سالمونلوز غیر تیفوئیدی خوانده می شود. چنین عفونتی می‌تواند به صورت اسهال حال.سندروم سپتیسمی,آبسه های موضعی.مننژیت.استئومیلیت.اند و کاردیت یا آنوریسم مایکوتیک خودنمایی کند و یا بدون علامت باشد. از میان بیش از ۲۳۰۰ سرووار شناخته شده تنها ۱۰ سرووار از بیش از دو سوم عفونت های انسانی در ایالات متعده جدا شده وچهار۴ سروواز(سالمونلا تیفی: موریوم* سالموفلا انتریتیدیس, سالمونلا هیدلبرگ و سالمونلا نیوپورت) موجب سه پنجم از تمام موارد بیماری می شوند. افزایش دوره‌ای در جدا کردن یک نوع سرووار خاص نشان دهنده ایجاد یک منبع .آلوده کننده با رویداد همه گیری های بزرگ است 

صفحه 59:
در ‎Sl gla Ibo‏ شیوم سالموفلا نفریقیدیین در ابالات مشده و کفورهای اروپانی آز سالمونلا تیفی پیشی گرفته و در حال حاضر شایع ترین سرووار جدا شده در این مناطق است كه اين تغيير نشان دهنده یک پاندمی جدید جهانی است که به طور اولیه مربوط به عفونت تخم ماکیان است.اطلاعات آماری حاکی از این واقعیت است که نه تنها تعداد و بلکه میزان بروز سالمونلا هاى غير تيفى در حال افزايش است ميزان بروز در كودكان كم سن بنج برابر بيشتر از افراد بزركتر است و اين افزايش دوباره در افراد بالاى ‎١‏ سال ديده مى شود. ين ميزان در جمعيت بين ‎7١‏ تا 9 سال بوده است‌این خود نشان دهنده اين واقعيت است كه غذاى مصرف شده در بزركسالان جوان يك عامل مهم انتقال بيمارى است و نيز افراد اين گروه سنی بیشتر به مناطق اندمیک سفر می کنند.سالانه در ایالات متحده به تقریب حدود ۲ میلیون مورد عفونت های ناشی از سالمونلا های غیرتیفوییدی به وجود می‌آید و میزان عوارض ناشی از این بیماری به خاطر کاهش بازدهی بیماران و افزایش هزینه های پزشکی به عنوان یک علت مهم و غیرقابل پیش بینی مرگ و مير و يك مشکل اقتصادی مهم محسوب می شود 

صفحه 60:
انواع عفونتهای سالمونلایی غیر تیفوئیدی 

صفحه 61:
گاسترو انتریت: شروع بیماری ۶ تا ۴۸ ساعت پس از خوردن غذا است که با تهوع .استفراغ. میالژی و سردرد آغاز می شود. همه گیری های بزرگ آن که بیشتر مواقع به صورت مسمومیت غنایی در نظر گرفته می شوند ,با تب خود محدود شونده و اسهال مشخص می گردد. اسهال می‌تواند به صورت خونی و حتی درگیری کولون به شکل دیسانتری باشد ولی در بیشتر موارد به رت اسهال با حجم متوسط و بدون خون است. بررسی مستقیم نمونه مدفوع گویچه های سفید فراوان را نشان می دهد که نشان دهنده ماهیت تهاجمی بیماری است. بیماری به طور معمول ,خفیف بوده و بدون درمان بهبود می یابد اما گاهی منجر به کم آبی شدید بدن می شود 

صفحه 62:
و یا گسترش يافته .موجب مرگ بیماران ناتوان و نوزادان می گردد.در بیشتر موارد دوره تب كمتر از ؟روز است و اسهال در عرض | روز قطع ميشود. با توجه به سير خود محدود شونده بيمارى »درمان آنتى بيوتيكى توصيه نمى شود زيرا تجويز يادزيست فقط مدت دفع ميكروب را از مدفوع طولانى مى كند و تنها در برخى از شرايط خاص بايد بيمار را درمان كرد كه عبارتند ازن ‎ni‏ بیماری زمینه ای (مثل بیماری سلول داسی شکل ایدز, بدخیمی مثل لنفوم)؛ بیماران تحت درمان با کورتون يا سایر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی؛ نوزادان؛ افراد بالای ۵۰ سال ؛بیماری دریچه قلب و دربچه مصنوعی؛ یا وقتی گاستروانتریت با يكى از سندروم هاى شبه تب روده ای ,باکتریمی مزمن, يا عفونت متاستاتيك همراه باشد در .این گونه موارد باید به مدت ۷ تا ‎٠١‏ روز تحت درمان قرار كيرند 

صفحه 63:
باکتریمی: سالمونلوز می تواند بیماری ایجاد کند که با تب و باکتریمی مداوم و بدون خودنمایی های آنتروکولیت یا تب تیفوییدی مشخص می شود این مشکل در بیشتر موارد در اثر عفونت با سالمونلا کلراییس یا سالمونلادوبلین رخ می دهد از نظر بالینی سپسیس سالمونلایی ناشی از سالمونلا تیفی موریوم در بیماران مبتلا به ایدز نیز رخ می‌دهد و در بیشتر موارد مکرر است و شخص کننده وجود ایدز است عفونت ممکن است مقاوم به درمان باشد یا با وجود درمان مناسب. عود نماید. میزان بروز سالمونلوز در بیماران مبتلا به ایدز در ایالات متحده ۴۶ تا ۸۴ مورددر ۰۰/۰۰۰ ابیمار تخمین زده می‌شود که ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ برابر بیش از میزان .بیماری (۳/درهرصد هزار نفر) در جمعیت عادی است 

صفحه 64:
پس از باکتریمی سالمونلایی عفونت موضعی ممکن است در هر جایی رخ دهد ولی اين تمرکز دوردست در مبتلایان به انتروکولیت به ندرت دیده می شود عفونت موضعی در تیروئید» مننژ استخوان» قلب ریه. کبد .طحال, پانکراسبیضه »پریکارد» بافت های نرم .محل انفار کتوس قلبی. تومورهای بدخیم و خوش خیم گزارش شده است شایع ترین ارگانیسم های مسئول سالمونلا تیفی موریوم. سالمونلا انتریتیدیس, سالمونلا ویرشو سالمونلا دوبلین .وسالمونلا کلراسوئیس است 

صفحه 65:
تاثیر سن و جنس و شغل و موقعیت اجتماعی در نواحی بومی (آندمیک) کودکان بالای یک سال در معرض بیشترین خطر ابتلا به بیماری ( به دلیل عدم وجود ایمنی اکتسابی هستند). تب تیفوئید و سالمونلوز غیر تیفوئیدی در هر دو جنس به طور مساوی دیده می‌شود. از نظر شغلىء کارکنان صنایع غذایی و افرادی که با حیوانات اهلی سر و کار دارند و کارکنان آزمایشگاه» افرادی که به دلیل مسائل شغلی مسافرت به نواحی بومی دارند و شغل هایی که تماس مکرر با حیوانات دارد (مثل کارکنان کشتارگاه ها) در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری می باشند. در ایالات متحده آمریکا برای تب تیفوئید بین فصل‌های اختلاف وجود ندارد اما در مناطقی از دنيا كه در آن تيفوئيد شايع است میزان بروز در فصل تابستان افزایش می یابد.. در کشور ما در بررسی موارد تیفوئید در سال‌های مختلف ن موارد بیماری مربوط به ماه های مرداد «مهر و آبان بوده است. درمورد سالمونلوز های غیرتیفوییدی به طور کامل در تمام سال شایع هستند و در فصول گرم سال که شیوع عفونت‌های روده‌ای بالاتر است «افزایش موارد سالمونلوز نیز خواهیم داشت 

صفحه 66:
حساسیت و مقاومت در مقابل بیماری: هر دو سیستم ایمنی سلولی و هومرال در دفاع بدن علیه عفونت های سالمونلایی نقش دارند و این ایمنی با واکسیناسیون قابل اکتساب است .همه مردم به بیماری حساس هستند و این حساسیت با کاهش میزان اسید معده بیشتر می شود. به دنبال ابتلا به بیماری» عفونت بدون علامت ويا ايمن سازى فعالءايمنى اختصاصى نسبى حاصل می‌ شود و ابتلاى مجدد. ايمن مىشوندو حمله مجدد به ندرت رخ مىدهد كه آن نيز بيشتر همراه با شروع زودرس درمان آنتی بیوتیکی است و نیز در مناطق بومى كه تماس با اركانيسم زياد است ممکن است عفونت های بعدی نیز رخ دهند. در مورد سالمونلا های غیرتیفوییدی, چون عفونت با سرووار های مختلف ایجاد می شود .از این رو فرد ممکن است در معرض حمله های مکرر بیماری باشد و به دلیل تعدد سرووارهای مسئول نیز تولید واکسن موثر .یرای سالمونلا های غیر تیفوئیدی مشکل است تر افراد نسبت به 

صفحه 67:
نحوه انتقال بیماری و دوره قابلیت سرایت: در عفونت های سالمونلایی,راه انتقال اصلی ‎aly‏ دهانی- مدفوعی است و این انتقال از طریق خوردن آب یا غذای آلوده به مدفوع یا ادرار فرد بیمار صورت می گیرد.منبع اصلی عفونت در جامعه, ناقلان بدون علامت و بیماران در طی دوره نقاهت یا بیماری فعال هستند که ۰ ارگانیسم در هر گرم مدفوع دفع می کنند.تزریق ارگانیسم از طریق سیاهرگ ها نیز در موارد تزريق يلاكت رخ داده است. راه ديكر انتقال از طريق وسا لیک استریل نشده در بیمارانی می باشد که تحت آندوسکوپی قسمت های فوقانی دستگاه گوارش قرار می‌گيرند. انتقال از طریق هوا به ندرت دیده می شود 

صفحه 68:
انتشار جغرافیایی: تب تیفوئیدی بیماری است که در تمام دنیا است ولی در سالهای اخیر به دلیل بهبود شرایط اقتصادی- اجتماعی(به خصوص در کشورهای پیشرفته) میزان بروز آن کاهش يافته است. با بهبود وضعیت بهداشت محیط در آمریکا میزان بروز سالمونلا تیفی به میزان قابل توجهی کاهش يافته و از سال ۱۹۳۰ تا ۱۹۵۰ از میزان بروز آن حدود ‎٩۰‏ درصد کاسته شده است در حال حاضر بیشتر موارد آن ناشی از مسافرت به خارج به خصوص جنوب شرق آسيا می باشد.مکزیک نیز مهمترین منبع عفونت تیفوئید بین ساکنان ایالات متحده است .نقاط داغ شتاخته شده در دنا از نظر طب تیفوئیدی شامل پرو .اسکندریه (مصر).جاکارتا اندونزی) هند.پاکستان و نپال است 

صفحه 69:
إئيد جز بیماری‌های بومی محسوب می شود و در بیماران تب دار مبتلا به اسهال باید جزو تشخیص های اولیه قرار گیرد.بیماری کما بیش از تمام استان‌های کشور گزارش می‌شود. ولی بیشترین میزان بروز در سال ۷۳ در استانهای کرمانشاه»مرکزی» لرستان و کردستان بوده است. در بررسی موارد بیماری در سال ۱۳۷۵ میزان بروز در استان های کشور متفاوت بوده است و بیشترین رقم از استان های کهکیلویه و بویر احمد. سیستان و بلوچستان .کرمان «هرمزگان» کرمانشاه. کردستان. لرستان و سمنان بوده است که ۵۷ درصد .مربوط به مناطق روستایی و ۳۹ درصد شهری گزارش شده است 

صفحه 70:
شایعترین فصل ابتلا تابستان و شایع‌ترین ماه ها شهریور برآورد گردید و از نظر شغلی چون بیشتر مبتلایان بین ۱۰ تا ‎۱٩‏ سالگی بودند. بیشترین میزان شیوع در دانش آموزان و در درجه بع نخانه‌دار ها:بوده و به طور متوسسظ۱۳ ۶ ۱۴ ووز دزربیمازستان بستری شدماند. شایع ترین ارگانیسم بیماری زا که از خون یا مدفوع جدا شده .سالمونلا تیفیء(۶تا1:۳۰) و يسن از آن سالمونلا پارا7/5 #درصدودر ۵۱/۸نیز نتیجه کشت منفی بوده است.علالوه برمطالعه های انجام شده. همه ساله مرکز مدیریت بیماری هادر مورد تعدادی از بیماری ها از جمله حصبه وشبه حصبه راثبت می نماید.بر اساس این گزارش ها ما روند نزولی رادر تعداد موارد تیفوئید داشتیم .در مورد سالمونلا های غیر تیفوئیدی همانگونه که پیش از این ذکر شد به تظر می‌زسد برخلاف تب تیفوییدی: عفونت‌های سالمونلایی غیر است و در حال حاضر سالمونلوز بیشتر در کشور ما ایران نیز کمابیش شیوع بالایی دارد. 

صفحه 71:
پیشگیری اولیه اصل کلی در مورد کنترل بسیاری از بیماری ها و به خصوص بیماری های عفونی رعایت اصول بهداشت و آموزش فردی در جامعه است .در مورد عفونت های سالمونلایی نیز رعایت اصول بهداشت ‎sod‏ بهسازی محیط و بهبود شرایط پرورش حیوانات و روشهای فروش آنها و به ویژه کاهش مصرف آنتی بیوتیک هایی که در درمان عفونت انسانی مورد استفاده قرار می‌گیرند در خوراک حیوان ها در کنترل بیماری بسیار مفید خواهد بود. در مناطق بومی بسیاری از افراد جامعه به صورت حاملان سالم هستند که به طور دائم باکتری را از مدفوع دفع می کند و به علت عدم وجود علائم بالینی +پیگیری و کشف نمی .شود و کنترل این گروه ممکن نیست 

صفحه 72:
جهت کنترل عفونتهای سالمونلایی که از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شود باید نکته‌های زير در استانداردهای بالا رعایت شود؛ بهداشت فردی, تهیه آب سالم برای آشامیدن و چه برای شستشوی سبزی ها .میوه ها و ظروف دفع صحیح فضولات انسانی ,رعایت فاصله بين فاضلاب ها و چاه آب آشامیدنی و کنترل حشره هاء آموزش بیماران» افراد در دوران نقاهت و نافلان سالم در مورد رعایت بهداشت فردی و پیدا کردن درمان و پیگیری حاملان مزمن. از تمام اطرافیان بیمار باید کشت مدفوع از نظر تیفویید تهیه شود. فاضلاب ها نیز هميشه به ارگانیسم های متعدد و بیماری زا آلوده می باشد که توجه دقیق در تصفیه و دفع صحیح آنها .لازم می باشد 

صفحه 73:
واکسنهای ضد تیفوئید: در مناطقی که امکان کنترل بیماری و رعایت اصول ذکر شده وجود ندارد و نیز برای مسافران از ایمن سازی استفاده می‌شود. واکسن کامل تيفوئید به روش قدیمی کشتن ‏ _ باکتری ها توسط حرارت تهیه می شد دیگر توصیه نمی شود .زیرا مدت ایمن زایی و اثر آن محدود و نیز واکنش های موضعی و تب ناشی از تزریق آن زیاد بوده است. کارشناسان سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۸ با مروری بر موضوع واکسیناسیون تیفوئید «دو نوع واکسن خوراکی زنده ضعیف شده و پلی ساکاریدی تزریقی را کاملا تایید و به شیوه‌ای که شرح داده خواهد شد توصیه می نماید \ واکسن تزریقی پلی ساکاریدی ساخته شده از آنتی ژن ۷/1در ۷۰ درصد موارد باعث مصونیت در مقابل تیفوئید میشود ایمتی حاضله به مدت سنه:سال ادامه می یابد. واکسن خوراکی تیفوئید به صورت کپسول و سوسپانسیون, تولید شده است و در سه تا چهار دوز به فواصل یک روز درمیان تجویز می شود. 

صفحه 74:
پیشگیری ثانویه: هنگامی که تظاهرات معمول شامل: تب دراز مدت» سردرد .تهوع. استفراغ ,ضعف و بیماری وجود لکه های قرمز رنگ کوچک روی تنه. یبوست يا اسهال؛ بزرگی طحال لکوپنی وجود داشته باشد. تشخیص تیفوئید به شدت مطرح می‌شود و باید بیمار در جهت ردیا تابيد بیماری تحت بررسی های آزمایشگاهی قرار گیرد. کلیه موارد مشکوک محتمل یا قطعی بايد ماهانه توسط مراکز بهداشتی درمانی به مرکز بهداشت شهرستان گزارش شوند و بیمار باید تحت نظر گرفته شده .درمان مناسب برای وی شروع شود. جداسازی بیماران لازم نیست. از زمان کشف کلرامفنیکل این دارو استاندارد طلایی برای درمان تیفوئید بوده است و هیچ .دارویی در ایجاد پاسخ بالینی مناسب بهتر از آن نبوده است 

صفحه 75:
تشخیص حالت ناقلی: کشت مدفوع و ادرار کشت صفرا تست های سرولوژیک ارزش تست های سرولوژیک ,در خصوص شناسایی ناقلان تیفوئید .در مقایسه با کشت نمونه ها کمتر است و ارزش واکنش های آگلوتیناسیونی|او0) بسیار کم می باشد. 

صفحه 76:
پیشگیری الثیه .به منظور جلوگیری از پیشرفت عوارض و زمین گیر شدن بیمار است .مداخله جراحی به منظور درمان ضایعات پایدرناشی از استنومیلیت وآرتریت طول کشیده در مواردی که دیر تشخیص داده شده و يا بیماران به موقع مراجعة ننموده اند و «همچنین در پارگی روده و امثال اینها