گزارش پرستاری بر اساس فرآیند و ثبت پرونده

صفحه 1:


صفحه 2:
گزارش پرستاری بر اساس فرآیند و ثبت پرونده سلنلن صفلیی کلرشنلس لرشد آمورش پرسئلری مهر 1395 

صفحه 3:
Documentation& Reporting: انتقال اطلاعات به صورت نوشتن وقایع اساسی. جهت پیگیری سیر بیماری و پیشرفت زار ی انتقال اطلاعات به فرد یا گروهی مشخص به صورت کتبی و شفاهی 

صفحه 4:
:ضرورت گزارش نویسی در پرستاری SS ‏گزارش پرستاری از مهمترین مدارک پرونده بیمار‎ ‏دلایل اهمیت گزارش پرستاری:‎ ‏درمانی‎ *#ارتباطی 5 ۹ = se 

صفحه 5:
گزارش نویسی در پرستاری: — گزارش نویسی باید براساس سیاست های اجرایی و خط مشی بیمارستان باشد. شش خصوصیت گزارش پرستاری صحیح: 

صفحه 6:


صفحه 7:
می کند» به سنوالات پاسخ مناسب می دهد و دوباره به خواب می ارود. بیمار با صدای بلند معاینه کننده یا تکان دادن چشم هایش را باز می کند» با صدای آهسته پاسخ بی ربط می دهد و از محیط بی 

صفحه 8:
نحوه ارزیابی سیستم به سیستم: الگوی تننس: تعداد و ربتم تنفس منظم» نامتظم»"ننفتی عمیق» سطحی» از تو ینت لنگنی نشب( فعالیت» کر #مازق استراحت) نوع سرفه( ‎olo Lis‏ خشک. ‎Ge‏ خروسکی) رتراکشنء تنفس شکمی, صدای غیر طبیعی ریه. خونریزی از بینی» خشونت صداء درد سینه نیاز به تهویه مکانیکی و تنظیمات آن اکنتیژن تراین ودره اشباع:اکسیژنآشریانی آزمایشات و گرافی غیرطبیعی مربوط 

صفحه 9:
نحوه ارزیابی سیستم به سیستم ۳- سیستم قلبی عروقی تعداد و الگوی نبض: نبض نخی, ‎AS‏ ضعیفه نبض قوی فشارخون اولیه و تغییرات آن تغییرات نوار قلب ‎off‏ قفسه سینه» تپش قلب: تنگی نفس رادم (مکان و نوع ‎Goal‏ کاهش یا عدم وجود نبض محیطی ادم ساق هاء تورم پا ها(ترمبوز عروقی) سردی اندامها. کاهش برون ده قلبی گزارش 00۳060۲ پروسیجرهاء داروهای مصرفی, اتصالات و میزان ترشحات ات و گرافی و سایر نتایج پاراکلینیک مربوط به این سیستم ثبت نوع و مقدار مایع درمانی» خون و فراورده های خونی محل‌ستانا 10۵ ‎iv ‎v ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 10:
نحوه ارزیابی سیستم به سیستم ثبت اولین درجه حرارت - کاهش درجه حرارت( کمتر از ۳۵۸۵) افزایش درجه حرارت( بیشتر از ۳۸) پوست سرد. گرم ومرطوب و خشک. تعریق بیش از حد ‎Demy, SY”‏ رنگ پریده, زرد): موتلینگ تورگور پوست ضايعات زوستی: بلورانت يوس. خارش, التهانية أكيمون اذم #مرسحات “ازخم فشارى(محل و درجه زخم) بر اساس معیار برادن میزان خطر تمامیت پوستی بایستی قخمین زده شود و اقدامات ذرمانی انجام شود پانسمان, سوختگی (محل و درصد و درجه و عامل آن) "مشکلات مو و ناخن پروسیجرها و داروی مصرفی نتایج آزمایشات و نمونه برداری غير طبيعى از این سیستم v 

صفحه 11:
:نحوه ارزیابی سیستم به سیستم کاهش برون ده ادرار کمتر از 60 عع در ساعت یا افزایش بیش ازع 00 به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن در ساعت رنگ و ماهیت ادراره تکرر ادرار هماچوری , عفونت ادراری اضطرار در ادرار کردن» بی اختیاری ادراری» احتباس ادرار یا اتساع مثانه» ادرار دردناک» سوزش» خارش آمنوره. دیسمنوره. خونریزی و ترشحات غیرطبیعی پروسیجرها و داروی مصرفی "نتایج آزمایشات غیر طبیعی از این سیستم 

صفحه 12:
نحوه ارزبابی سیستم به سیستم کاهش اشتهاء تهوع.استفراغ» یبوست» اسهال "درد شکم. تندرنس, التهاب مخاط دهان, خشکی دهان, تشنگی اسیت, از بین رفتن صدای روده. نفخ و احساس پری "اختلالاتالکترولیت. تغیبر در حس چشایی.اشکال در بل رنوشی تفییرات وزن» سوء هاضمه,خونریزی گوارشی, داشتن استوما؛ خون در مدفوع (میزان ترشح؛لاواژ یا ‎peng al? ogee’ OG tebe PEG Clg‏ "جك دقيق 180 پروسیجرها و داروهای مصرفی نتایج آزمایشات و تست های تشخیصی مربوط به این سیستم 

صفحه 13:
توانایی انجام کار روزانه( لباس پوشیدن» غذا خوردن) برزیسی ,حبتن و حرکت اندام بی حسی و کرختی. لرزش عضلات.فلج. کرامپ عضلانی. اسپاسم و سفتی عضلات, عدم تحرک. افتادگی مج يا و دست ,كج كرفتكى ناهنجاری عضلانی - اسکلتی(کیفوز-لوردوز-اسکلیوروز» نقص مادرزادی ستون فقرات ارزیابی ریسک سقوط بر اساس معیار مورس و انجام مداخلات در صورت قرارگیری در محدوده پرخطر ثبت اتصالات(تراکشن». پروسیجرها و داروهای مصرفی ایشات و گرافی غیرطبیعی مربوط به اين سیستم 

صفحه 14:
نحوه ارزیابی سیستم به سیستم ۸- سیستم روانی- اجتماعن "خلق: آرام. مضطرب. افسرده. بیقرار و ترس "فاکتورهای استرس زا اختلال ارتباطی ۰ خطر حملات تهاجمی. ظاهر عمومی (زود از خواب بیدار شدن, بیخوابی,بیدار شدن مکرر در شب.تاخیر در خواب رفتن) ۱ پروسیجرها و داروهای مصرفی و آزمایشات 

صفحه 15:
نحوه ارزیابی سیستم به سیستم چشم ها: اشک ریزش, التهاب. ضایعات( محل آن)» پتوز نیستاگموس, دوبینی. تاری دید. انحراف چشم» ترشح» سوزش, خارش» حساسیت به نوره درد» مشکل بینایی(نابینایی, کم بینایی و اد عینک) گوش: کم شنوایی(استفاده از سمعك). ترشح. خارش؛ درد 

صفحه 16:
سیستم مربوطه ثبت گردد. اختلالات الکترولیتی نظیر تغییرات سدیم. پتاسیم: منيزيم؛ كلسيم با توجه به علت و تظاهرات بالینی ذکر گردد. 7اختلالات مربوط به غدد. کبد و مجاری صفراوی و دیابت( قند خون. آلبومین. آنزيم کبدی و..) در سیستم گوارش و اختلالات سایر غدد در سیستم مربوطه ذکر گردد. اختلالات ویروسی و عفونی و پاسخ های غیرطبیعی کشت ها در صورتیکه هر سیستم را درگیر کرده باشد در همان سیستم ثبت می گردد. 

صفحه 17:
:نکات مهم در ثبت گزارش پرستاری و تا #فزارش بايد در فرم استاندارد ثبت شود. ثبت تاريخ- شيفت وساعت ‎)١-75(‏ ضرورت دارد. با خودکار آبی یا مشکی نوشته شوذ: از اصطلاحات و اختصارات استاندارد استفاده شود. نقل قول بیمار در (( )) گذاشته شود. ‎j‏ ‏گزارش پرستاری باید فاقد فضای خالی.خط خوردگی 

صفحه 18:
شد نوشته شود. در پایان گزارش تعداد خط خوردگی ها باحروف ثبت ومهر وامضا شود. ثبت ساعت و نحوه ورود بیمار به بخش (با ویلچر- باپای خود و ..) "رغایت ثبت توالی اقدامات انجام شده ثبت دقیق انجام نوع وساعت پرسیجر انجام شده (درمانی- تشخیصی- مراقبتی)؛ فرد انجام دهنده پرسیجر. واکنش وتحمل بیماربه پرسیجر انجام شده ثبت وضعیت عمومی بیمار: وضعیت اشتهاء جذب و دفع. استراحت و خواب و درد بیما بیمار 

صفحه 19:
ی خثبت رفتار بیمار درفتار ها تنها شامل واکنش هایَ"چسمی نیست تغییرات خلق وخوی بیمار وارتباط کلامی وغیر کلامی باید در نظر گرفته شود. تاثیر مراقبت ها بر بیمار:ثبت واکنش بیمار به اقدام درمانی انجام شدهءاثر مسکن بر درد بیمار ثبت ساعت اطلاع به پزشک و ساعت انجام ویزیت توسط پزشک <اثبت اقداماتى كه بايد درشيفت بعد انجام یا پیگیری شود. ثبت هر كونه تغيير ناكهانى در وضعيت بيمار واقدامات انجام شده 

صفحه 20:
۷ثبت داروهای ادهش شده ‎Area‏ بیمار "ثبت دقیق فرآو ده ها “ثبت حوادث غير مترقبه: سقوط از تخت:بروزحساسيت يا آلرژی.. ”ثبت و انجام دستورات تلفنى و شفاهی ‎Sa ۳۵‏ 

صفحه 21:
آیند پرستاری بر مبنای تئوری خانم اورلاندو در اواخر ,دهه 0900 شکل گرفت اورلاندو متوجه شد بیمار می‌بایست در مرکز فعالیت‌ها و اقدامات پرستاری در جهتی هدایت شوند که نتایج آن 

صفحه 22:
فرآیند پرستاری روشی منظم برای ارائه مراقبت‌های پرستاری است. فرآیند پرستاری چهارچوب منظمی را برای برنامه‌ریزی, انجام و ارزشیابی مراقبت‌های پرستاری ایجاد می‌کند. .فرآیند پرستاری بر اساس روش علمی «حل مسأله» پایه‌گذاری شده است 

صفحه 23:


صفحه 24:
) سریسی 0111 ۸۵۵9510( سس 0و ‎es‏ فرآيندى است سازمانيافته و نظام‌مند برای جمع آوری داده‌ها از منابع مختلف به منظور ارزیابی سطح سلامت مددجو اولین و مهم‌ترین مرحله از فر ایند پرستاری است و زبربنای سایر مراحل ,فرآیند محسوب می‌شود 

صفحه 25:
جمع آوری اطلاعات عبن عليمور وفنا رعايركه بسرستار 0 میکند و سر! ۳ :انواع داده ها ,دهنیناطلاعاتوکه مددجو به پبرستار میدهد -۲ Physical exam examinatio | n [ ‏ات‎ | Thterrie | 1 

صفحه 26:
ص بغ يها تشخیص‌های پرستاری در حقيقت مشكلات بالفعل و بالقوه مربوط به ءسلامتی بیمار هستند که با مداخلات پرستاری قابل حل شدن هستند تشخیص پرستاری قضاوت پرستار در مورد وضعیت سلامتی مددجو ‎Cowl.‏ ‏.تشخیص پرستاری خط دهنده اقدامات پرستاری است پانوفیز الوژی بیماری,عوارض انبى داروهاءرزيم الیت فیزیکی 7 Se = ‏شي | + رتاس عه‎ ‎NANDA)‏ بيمار.سن بيمارى (تكامل ‎٠‏ بیماری) ‎ ‎ 

صفحه 27:
*انواع «مشکل» در تشخیص‌های پرستاری (Actual) .,281950 ۵ مشکلی که در حال حاضر توسط مددجو تجربه می‌شود. ختلال در به: کمتر از نیاز بدن ل در تغذیه: کمتر از تیاز پدن پاکسازی ناموثر راه‌های هوایی اين نوع تشخیص‌ها می‌بایست توسط علایم و نشانه‌ها تایید شوند. دمخطر ‎:(Risk/High risk)‏ :مشکلی که به علت وجود برخی عوامل خطرزا در آینده اتفاق خواهد اقتاد؛ مگر اینکه با یک سری اقدامات از وقوع آن بیشگیری شود. * خطر کمبود حجم مایع * خطر اختلال در تمامیت پوست ه این نوع تشخیص‌ها توسط وجود عوامل خطر زا تایید می‌شوند. 

صفحه 28:
J a ‏پنومونی‎ Qa ‏ترمی در ارتباط با پروسه عفونی‎ خطر بروز عدم تعادل الکترولیت ها در ارتباط با پروسه عفونی ثأنوبه به پلومرنی کمبود حجم ماپعات در ارتباط با دهیدراتاسپون خطر بروز عدم تعادل الکترولیت ها در ارتباط با دهیدراتاسپون خطر بروز آسپیراسپرن در ارتباط با لتارژی عدم تحمل فعالیت در ارتباط با هایپوکسی بافتی خطر بروز وقوع سقوط در ارتباط با بیقراری ثانوپه به درد 

صفحه 29:
لي سي سس 0 | بیمار آقای شیبانی . تالاسمی ماژور ۱۶۰ ساله . تحت درمان دفروکسامین و دفریپرون می باشد به دلیل کهیر. خارش و راش دارو را خودسرانه قطع نموده بیمار با علائم تب و گلو درد مراجعه نموده ۲۷۷۳:20000 بیمار بیان می کند که بسیار کوتاه و بدقيافه و زشت است و نمیتواند در جمع ءدوستانش حضور پابد تشخیص های مرتبط را بیان کنید 

صفحه 30:
Y ‏اختلال در تمامیت پوستی در ارتباط با عوارض آهن زدا‎ ‏خطر بروز رشد نامناسب در ارتباط با عوارض آهن زدا/ رسوب آهن‎ ‏اختلال در تصویر ذهنی در ارتباط با نارسایی رشد‎ ‏اختلال در تعامل اجتماعی در ارتباظ با نارسایی رشد‎ ‏هایپرترمی در ارتباط با پروسه عنونی‎ ‏خطر بروز عفونت در ارتباط با عوارض آهن زدا‎ 

صفحه 31:
سس )6 سيا بیمار خانم صادقی ۲۲ ساله. تالاسعی اینترمدیا که از دل درد. احساس سیری شاکی است و علی رغم تزریق منظم تزریق خون و دریافت خون طبق پروتکل استاندارد و با هموگلوبین ۵گرم بر دسی لیتر مراجعه نموده و اين در حالیست که بیمار مرتب افت هموگلوبین دارد و پلاکت ۷۰۰۰۰ دارد خطر بروز خونرسانی ناموثر بافتی در ارتباط با تشکیل احتمالی ترومبوز درد حاد در ارتباط با بزرگی طحال 

صفحه 32:
که با فعالیت تشدید میشود بیمار اظهار میدارد که زمان خوابیدن در وضعیت طاقباز تنگی نفس شدیدی دارد ودر طی شب مکرر از خواب بیدار میشود و در روز خسته می باشد و قادر به انجام کارهای روزانه نمی باشد T2* MRI: Cardiac Iron Load: 4.9.Echo: EF:¥-/. در معاینه رال دو طرفه و ریتم گالوپ دارد تشخیص پرستاری را بیان کنید 

صفحه 33:
خطر بروز اختلال در عملکرد قلبکَ عروقی در ارتباط با هموسیدرز کاهش برون ده قلبی در ارتباط با نارسایی قلبی اختلال در تبادلات گازی در ارتباط با نارسایی قلبی الگوی تنقسی ناموثر در ارتباط با نارسایی قلبی الگوی خواب مختل شده در ارتباط با تنگی نفس خستكى در ارتباط با بيخوابى 

صفحه 34:
(Planning) ‏برنامه ریزی‎ ve ۲ ۲ ‏سل مددحو در جهت کاهش اترات.یا برطرف کردن آن مشکل‎ eee 

صفحه 35:
در اولویت بندی : بابد به مشکلات تهدید کننده زندگی و مشکلاتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترقيب نكات ذيل توجه ویژه شود : الف ) مشكلات تنفسى » جريان خون » تغذيه » هیدراتانسیون» دفع » تنظيم درجه حرارت » راحتى جسمى» ب ) مشکلاتی مربوط به ایمنی بیمار» پ ) مشکلاتی که با روحبات بیماران مرتبط است ( تنهایی » گوشه گیری )» ت ) مشکلات مربوط به مراقبت های فردی بیمار. 

صفحه 36:
هرم مازلو * امنيت و ايمنى نیازهای فیزبولوژیک 

صفحه 37:
مثال اولویت بندی نیازهای فیزیولوژیک بر اساس هرم مازلو ‏ [Basis] |2۳ ‏ال‎ ‎۳ ‏سس مر‎ ۱ 1 ‏اق‎ ‏كل‎ عدم تحمل فعالیت در ارتباط با سرفه‌های مکرر 

صفحه 38:
“اولويت بندى نيازهاى مددجو بر اساس ابعاد هرم مازلو 

صفحه 39:
- اقدامات (Implementations 61,2150( مستقیم :کمک به اجرا د#نظارت بر اجرا د آموزش (تحت نظر گرفتن مددجو از نظر عوارض 

صفحه 40:
نیجه‌ای مشخص و قابل اندازه‌گیری که بازتابی از سطح بالاتر سلامت مددجو می باشد. ‎ee 7‏ بايست واضح و مشخصء قابل اندازه‌گیری؛ قابل ‎tl‏ ‏عخص باشند. ‎ ‏مددجو از روز چهارم یعد از عمل اظهار کند که دردی ندارد ‎eo‏ تا دو روز آینده تقاضای داروی مسکن نکند ند بو در طول مدت بستری دچار عفونت نشود. 07 0ط دب یستری دربخش روزانه.حداقل ۶ لیوان مایعات م ۰ ‏ی بدن مددجو در پایان شیفت در محدوده طبیعی باشد. 

صفحه 41:
se 1 ( valu jon) ‏ارزشيابى‎ -3 «#مقايسه وضعيت سلامتى مددجو بعد از انجام اقدامات يرستارى با اهداف تعيين شده. #اكر هدفكذارى صحيح نباشد. ارزشيابى بسيار سخت و كاه غير ممكن ما شود 0 حالت ممكن است اتفاق بيفتد: همشكل حل ‎aoe‏ ‏ومشكل نسبتأ حل می‌شود. بای می‌ماند 

صفحه 42: