HIV در زنان باردار

HIV در زنان باردار

اسلاید 1: - اچ آی ویHIV3Human: انسان Immunodeficiency: نقص ایمنی Virus: ویروس

اسلاید 2: - ایدزAIDS4Acquired: اکتسابی Immune Deficiency: نقص ایمنی Syndromeسندرم

اسلاید 3: HIV ویروسی است که باعث بیماری AIDS می شود.از ورود ویروس تا مرحله AIDS 1 تا 11 سال به طول می انجامد.گرچه فرد به ظاهر سالم است، ولی ممکن است ویروس را به دیگران انتقال دهد.اين ويروس به سلول هاي دفاعي بدن حمله و به تدريج قدرت دفاعي بدن را ضعيف مي كند. فرد بيمار در معرض ابتلا به انواع عفونتها و سرطانها قرار مي گيرد.

اسلاید 4:

اسلاید 5:

اسلاید 6: کاشف HIV۱۹۸۳رابرت گالو لوک مونتانیه 30 سال

اسلاید 7: HIV در دنیا 78 میلیون نفر بیمار 38 میلیون نفر فوت

اسلاید 8: در ایرانHIV 29 هزارنفر بیمار90هزار نفر 5 هزارنفر فوت پیشگیری، درمان، مراقبت و حمایت از 15 درصد فعلی به بالای 90 درصد افزایش یابد

اسلاید 9:

اسلاید 10:

اسلاید 11:

اسلاید 12:

اسلاید 13:

اسلاید 14:

اسلاید 15: بادست دادنيکجا نشستنيکجا غذا خوردن بوسيدندر آغوش گرفتن صحبت نمودناشک ، بزاق و عرق عطسه و سرفه استخر، توالت و حمام نيش حشرات خطر انتقال HIV وجود ندارد

اسلاید 16:

اسلاید 17:

اسلاید 18: HIV and Pregnancy207-پایش اولیه بعد از زایمان در نوزاد مواجهه یافته با HIVاهداف آموزشی 1- شناسایی زنان باردار مبتلا به HIV2- زمان شروع درمان در مادران بارداربراي پیشگیري از انتقال HIVبه کودك 3-موثرترین و کم خطرترین رژیم درمانی ضدرتروویروسی 4- پایش بیماران را به طور کامل انجام دهند5-اهمیت عدم قطع درمان ضد رتروویروسی بعد از ختم بارداري 6- روش زایمان ایمن را به مادران باردار مبتلا به HIV

اسلاید 19: HIV and Pregnancy21مشاوره قبل از بارداريانتخاب روش هاي مناسب و مؤثر پیشگیري از بارداري براي کاهش احتمال بارداري ناخواستهترویج تماس جنسی مطمئن و کم خطرشامل استفاده همیشگی از کاندومضرورت شروع درمان ضدرتروویروسی براي فرد مبتلا به HIVدر زوجهايdiscordant-seroüüتاثیرات حاملگی و بارداري بر روند بیماري و درمان موارد نیازمند سقط زوج هایی که مایل به بچه دار شدن هستند، باید از خطرات آن آگاه شوند

اسلاید 20: اصول کلی بارداری HIV and Pregnancy22. حتما قبل از اقدام به بارداري، زوج یا زوجین مبتلا به HIV (زن، مرد یا هر دو) باید درمان ضدHIV دریافت کند 6-4ماه پس از شروع درمان بار ویروسی چک شود و پیش از اقدام به بارداري، بار ویروسی غیر قابل شناسایی باشدوقتی زن مبتلا به HIV و همسر وي سالم است: بهترین روش بچه دار شدن Intra uterine insemination..وقتی مرد مبتلا به HIV و همسر وي سالم است: ایمن ترین روش، استفاده از اهداي اسپرم یا روش شستشوي اسپرم وقتی زن و مرد هر دو مبتلا به HIVباشند: زن و مرد هر دو پس از از غیر قابل شناسایی شدن ویروس تحت درمان فقط در زمان تخمک گذاري زن، ازکاندوم استفاده نکنند

اسلاید 21: HIV and Pregnancy23آزمایش و مشاوره HIVدر دوره بارداريتوصیه میشود که همه زنان باردار تشویق به انجام آزمایش و مشاره HIVشوند در اولین ویزیت مادر باردار….. آزمایش مجدد در سه ماهه سوم

اسلاید 22: HIV and Pregnancy24درمان ضدرتروویروسی در مادران باردارزنان باردارمبتلا به HIVکه هرگز دارو دریافت نکرده اند براي سلامت خود نیاز به درمان دارند درمان باید هر چه سریع تر بدون توجه به سن حاملگی شروع شود در طی بارداري، حین زایمان و پس از آن مادام العمر ادامه یابد.

اسلاید 23: HIV and Pregnancy25

اسلاید 24: HIV and Pregnancy26نکات مهم: · در صورت ضرورت انتخاب رژیم حاوي PIsبراي مادر، داروي آتازاناویر/ریتوناویر بر لوپیناویر/ریتوناویر )کالترا( ارجحیت دارد. · لوپیناویر/ریتوناویر: دوز دارو در تریمستر دوم و سوم 600/150دو نوبت در روز است. · آتازاناویر: دوز دارو در تریمستر دوم و سوم 400/100یک نوبت در روز است. · نویراپین: شروع نویراپین در زنان با تعداد سلولهاي CD4کمتر از 250مجاز است. در صورت همراهی با هپاتیت Bیا Cبا احتیاط بیشتري باید تجویز شود · زیدوودین: خانم بارداري که اندیکاسیون درمان دارد ولی هموگلوبین کمتر از 7میلی گرم در دسی لیتر نباید ZDVدریافت نماید. · افاویرنز: تجویز افاویرنز پس از هفته چهارم بارداري اشکالی ندارد · با توجه با عوارض نورال تیوب نوزادي ناشی از افاویرنز در ماه اول، در صورتی که مادر تحت درمان با افاویرنز بوده و تصمیم به بارداري داشته باشد باید در صورت امکان با تعیین سطح ویروس و در صورت لزوم تست مقاومت دارویی قبل از اقدام به بارداري افاویرنز را تغییر داد. اگر مادر تحت درمان با افاویرنز بوده و با بارداري مراجعه کرده باشد چون معمولا بیش از 4هفته از سن بارداري گذشته است، نیازي به تغییر افاویرنز نیست. · زنان باردار تحت درمان با رژیم هاي حاوي NVPکه درمان آنها موفق بوده و رژیم درمانی را تحمل کرده اند، باید صرفنظر از تعداد CD4به درمان ادامه دهند. · براي خانم حامله با عفونت هم زمان سل، ابتدا درمان ضد سل شروع شود و درمان ضد ویروسی هر چه زودتر در طی 8هفته اول بعد از شروع درمان ضد سل آغاز گردد. درمان باید با EFVباشد و اگر استفاده از

اسلاید 25: HIV and Pregnancy27زنان باردار مبتلا به HIVکه اندیکاسیون درمان ندارند براي پیشگیري از انتقال بیماری در زمان بارداري و زایمان، صرفنظر از تعدادرونوشت HIV RNAیا تعداد CD4 درمان ضدرتروویروسی در اولین زمان ممکن و حداکثر تاهفته 12حاملگی باید شروع شود پس از این مدت نیز , هر زمانی که بیمار در حاملگی مراجعه نماید ترجیحا قبل از 28 درمان ضدرتروویروسی در مادران باردار

اسلاید 26: HIV and Pregnancy28زنان بارداري که در زمان زایمان مراجعه کرده اند و فاکتور خطر HIVدارند ولی سابقه آزمایش HIVندارند انجام آزمایش سریع HIVدر زمان زایمان الزامی است.در صورت مثبت بودن آزمایش باید درمان ضدرتروویروسی براي وي شروع شود. براي نوزاد نیز باید ZDV شروع شودمراجعه زنان باردار در زمان زایمان

اسلاید 27: HIV and Pregnancy29درمان ضدرتروویروسی در حین زایمان در زنان مبتلا در صورتی که مادر درمان ضدرتروویروسی دریافت می کند، آنرا در حین زایمان ادامه دهید ابتدا mg/kg 2 طی یک ساعت بعد 1 mg/kgدرساعت تا زمان زایمان با هررژیم درمانی, باید حین زایمان مادر زیدوودین تزریقی دریافت کند

اسلاید 28: HIV and Pregnancy30 در صورتی که قرار است درمان ضد رتروویروسی به صورت اختیاري قطع شود و بیمار درحال مصرف یک داروي NNRTIباشد باید توجه شود که ابتدا NNRTIقطع شود و داروهاي دیگر ضدرتروویروسی به مدت حداقل هفت روز ادامه داشته باشند.قطع درمان ضد رتروویروسی طی بارداريدرصورتی که درمان ضدرتروویروسی به طور ناگهانی به دلیل سمیت شدید یا تهدید کننده حیات یا استفراغ غیرقابل کنترل ناشی از بارداري قطع شود کلیه داروها باید به طور همزمان قطع و مجدداً هم زمان شروع شوند.

اسلاید 29: HIV and Pregnancy31زنان باردار مبتلا به HIVباید مطابق سایر زنان باردار از بسته خدمات مراقبت دوران بارداري مطابق دستورالعمل کشوري برخوردار شوند. در این زنان مراقبتهاي ذیل علاوه بر بسته خدمات معمول، موارد زیر نیزتوصیه میشود: · پایش بالینی براي عوارض داروهاي ضد رتروویروسی طی بارداري باید براساس آگاهی از عوارض جانبی داروهاي مصرفی زن باردار باشد. )به جدول شماره 4رجوع شود( · بررسی روتین هماتولوژیک براي خانم هاي تحت درمان زیدوودین توصیه می شود. · ترجیحا براي تمام زنان باردار در اولین ویزیت بارداري , بار ویروسی چک شود · در صورت امکان اندازه گیري بار ویروسی در ابتداي سه ماهه سوم بارداري نیز انجام شود. اگر علیرغم گذشتن زمان کافی ) 6ماه( از درمان، بار ویروسی بالاي 1000باشد، لازمست آزمایش مقاومت انجام شود )به دستور العمل درمان مراجعه کنید.(در صورت گذشتن زمان کمتر از 6ماه باید با توجه به بار ویروسی اولیه و میزان کاهش ویرال لود تصمیم گیري شود2 · کنترل روتین )پایش طی بارداري

اسلاید 30: HIV and Pregnancy32در سه ماهه اول و دوم پایش عملکرد کبدي )هر سه ماه( در بیماران دریافت کننده ضدرتروویروسی ضروري است. · در زنان باردار تحت درمان با داروهاي NRTIباید آنزیمها ي کبدي و الکترولیت ها در سه ماهه سوم بارداري، ماهانه بررسی شوند · تعداد سلول CD4باید در اولین ویزیت وسپس حد اقل هر 3ماه یک بار طی بارداري کنترل شود. درصورتی که بار ویروسی غیر قابل شناسایی باشد می توان CD4را هر 6ماه چک نمود. · سونوگرافی در سه ماهه اول براي تعیین سن جنسی و برنامه ریزي زمان احتمالی سزارین، توصیه میشود. براي زنانیکه در سه ماهه اول بارداري تحت درمان با داروهاي ضدرتروویروسی ترکیبی قرارگرفته اند، ارزیابی آناتومی جنین با سونوگرافی در سه ماهه دوم توصیه می گردد)به ویژه اگر رژیم حاوي EFVباش( · طی بارداري در هفته 24-28تحت غربالگري گلوکز، با آزمایش استاندارد وتست تحمل گلوکز با50گرم در یک ساعت، قرار گیرند. · اگر انجام امینیوسنتز اندیکاسیون دارد، فقط حداقل 3هفته پس از شروع یکی از رژیم هاي درمانی ضدرتروویروسی باشد

اسلاید 31: HIV and Pregnancy33فقط در مواقع ضروري از فورسپس، واکیوم یا اپیزیوتومی استفاده شود. روش زایمانتوصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا به HIVدر هفته 38حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند.در موارد سزارین الکتیو درمان زیدوودین وریدي باید حداقل 3ساعت قبل از جراحی شروع شوددر صورت زایمان طبیعی:از پاره کردن مصنوعی غشاها باید پرهیز شود. استفاده روتین از الکترود هاي جمجمه براي مونیتورینگ جنین ممنوع استدر موارد آتونی رحمی همزمان با مهارکننده هاي پروتئاز یا افاویرنز از مترژین استفاده نشود

اسلاید 32: HIV and Pregnancy34همواره ارجحیت با عدم قطع داروها است. پس از زایمان لازمست مادر را به سمت ادامه درمان و مصرف داروهاي ضدرتروویروسی, بدون توجه به تعداد سلولهاي CD4هدایت کند. زنانی که آزمایش سریع آنتی بادي HIV در آنها طی دوره زایمانی مثبت است، باید به طور کامل از نظرتایید عفونت ،HIVارزیابی کامل سلامت بالینی،مشاوره HIVو ارزیابی نیاز به درمان ضد رتروویروسی پیگیري شوند. مشاوره پیشگیري از بارداري یکی از جنبه هاي مهم مراقبت بعد از بارداري است. با این که کاندوم در همه موارد براي پیشگیري از انتقال STD/ HIVتوصیه می شود، ولی میزان بارداري ناخواسته با استفاده ازکاندوم به تنهایی، زیاد است و بیمار باید در باره استفاده از سایر روش هاي پیشگیري از بارداري در کنار کاندوم مشاوره شود. دوره پس از زایمان فرصتی براي بررسی و بهینه سازي سلامت زنان نیز می باشدپیگیري و درمان بعد از زایمان در مادران

اسلاید 33: HIV and Pregnancy35 خطر ابتلاي نوزاد به HIVبا شیردهی متناوب (گاهی شیر مادر و گاهی شیر خشک) بیشتر خواهد بود مشاوره براي شیردهیبا توجه به توانایی کشور جهت تامین شیر جایگزین، زنان مبتلا به HIVبه هیچ وجه نباید به نوزاد خود شیربدهند حتی اگر تحت درمان با داروهاي ضدرتروویروسی باشد

اسلاید 34: HIV and Pregnancy36 درمان پیشگیرانه ضدرتروویروسی نوزاد: رژیم کموپروفیلاکسی با زیدوودین ) (ZDVبه مدت 4-6هفته براي همه نوزادان مواجهه یافته با HIVضروري است. ZDVباید در صورت امکان در کمترین فاصله زمانی از تولد و ترجیحاً طی 6تا 12ساعت بعد از زایمان با در نظر گرفتن توصیه هاي زیر شروع شود: • چنانچه مادر در زمان بارداري تحت درمان ضدرتروویروسی بوده است، براي نوزاد ترم ZDVبه تنهایی کافی است. براي نوزادان کمتر از 35هفته طول درمان پیشگیري بمدت 6هفته توصیه می شود. میزان ZDVمطابق با توصیه زیراست: · ≥35 weeks’ gestation at birth: 4 mg/kg/dose PO twice daily · ≥30 to <35 weeks’ gestation at birth: 2 mg/kg/dose PO every 12 hours, advanced to 3 mg/kg/dose PO every 12 hours at age 15 days · <30 weeks’ gestation at birth: 2 mg/kg body weight/dose PO every 12 hours, advanced to 3 mg/kg/dose PO every 12 hours after age 4 weeks رژیم ساده شده به شرح زیر است: 10mg/ BD معادل٢٠٠٠-٢۴٩٩ g· وزن بین · وزن بیش ت 2500gمعادل 15mg/BD • چنانچه مادر در زمان بارداري تحت درمان ضدرتروویروسی نبوده است، ZDVبه مدت 6هفته داده می شود و علاوه بر آن نویراپین در سه دوز مجرا در بدو تولد, 48ساعت بعد و 96ساعت بعد به نوزاد داده می شود. دوز نویراپین مطابق با توصیه زیر است: · وزن موقع تولد 1.5 – 2کیلوگرم: 8mg/dose PO · وزن موقع تولد بیش از 2کیلوگرم: 12mg/dose PO پایش اولیه بعد از زایمان در نوزاد مواجهه یافته با HIV

اسلاید 35: HIV and Pregnancy37

اسلاید 36: پیشگیری بعد از تماسارزیابی میزان خطرشروع درمان 3 داروییسریع وکمتر از 72 ساعتمدت درمان 28 روزهپیگیری 3 تا 6 ماهه

اسلاید 37: دکتر علیرضا سلیمانی - متخصص بیماریهای عفونیاستادیار علوم پزشکی البرز