دانلود پاورپوینت مروري بر نظام سلامت روسيه

خدا بنام خدا بنام روسيه سالمت روسيه نظام سالمت بر نظام مروري بر مروري • کشور روسيه با نام رسمي فدراسيون روسيه، پهن اورترين کش ور جه ان اس ت ک ه در ش مال اوراسيا ق رار دارد .اين کش ور در آس ياي ش مالي و اروپ اي خ اوري واق ع اس ت و ب ا و مالي ش اقيانوس آرام اقيانوس منجمد شمالي و همچ نين ب ا درياي خزر ،درياي سياه و درياي بالتيک م رز آبي دارد .روس يه ب ا 14کش ور آس يايي و اروپ ايي م رز زمي ني دارد و ب ا کش ورهاي پيرامون درياي برينگ ،درياي ژاپن ،درياي خزر، درياي سياه ،و درياي بالتيک ارتب اط دري ايي دارد. جغرافياي سياسي • روسيه با ۱۷۰۷۵۴۰۰کيلومتر مربع وسعت ،پهناورترين کشور جهان اس ت .پهن اوري روس يه دو براب ر مس احت کانادا ي ا چين ي ا اياالت متحده آمريکا اس ت .اين کش ور در ع رض ه اي ب االي جغرافيايي واقع شده و بيشتر مناطق کشور ،سردسير و کم بارش است .به همين دليل بيشتر مناطق اين کشور (به ويژه سرزمين ب زرگ سيبري) خ الي از س کنه هس تند و کش اورزي در اين من اطق ميسر نيست .مركز روسيه ،شهر مسکو است که در باختر و بخش اروپايي کشور است. • روس يه ح دود 142ميلي ون نف ر جمعيت دارد و در رتب ه نهم جه ان ق رار گرفت ه اس ت .تراکم جمعيت روس يه 3/8نف ر در ه ر کيلوم تر مربع است که از پايين ترين نرخ‌هاي تراکم جمعيت در جهان است. بيشتر جمعيت روسيه در غرب اين کشور (بخش اروپايي) زندگي مي‌کنن د .ح دود 80درص د ( 115ميلي ون نف ر) از م ردم روس يه از نژاد روسي هس تند و ٢٠درص د ب اقي مان ده نژاده ايي مانن د تاتار، اوکرايني ،چوواش ،چچني ،ارمني ،ترک ،داغستاني ،مغول ،آواري، اينگوش ،چرکس ،بالکار ،اوستيايي ،آذري ،گرجي و ...را ش امل مي‌شوند. • روس يه 21جمه وري خ ودگردان دارد ک ه بيش تر در جن وب ب اختر کشور (قفقاز شمالي) قرار دارند ،که برخي از آنها مانند داغستان، تا 200سال پيش جزئي از ايران بوده اند. • روس يه ت ا پيش از قرن هجدهم ،حک ومت نيرومن دي در خ اور اروپ ا محسوب نمي‌شد؛ تا اينکه در آغاز قرن 18ميالدي و با اقدامات تزار پتر بزرگ براي غربي کردن و گسترش ارضي روسيه ،به يک امپراتوري پهناور و نيرومند تبديل شد. • در سال 1296هجري خورشيدي ( )1917انقالب کمونيستي در اين کش ور ب ه وق وع پيوس ت و ن ام کش ور ب ه "اتح اد جم اهير ش وروي" تغي ير يافت .در سال )1991( 1370ن يز ش وروي پس ازيك جن گ سرد طوالني با غرب ،فروپاش يد و فدراسيون روسيه به جاي آن نشست. • اقتصاد روسيه صنعتي و وابسته به منابع بزرگ انرژي اين کشور به وي ژه گ از اس ت .راه‌ه اي تراب ري اين کش ور ن يز از اهميت خاص ي برخوردار است .روسيه با توليد ناخالص داخلي 1289تريليون دالر، هفتمين اقتص اد ب زرگ جه ان اس ت و ب ر پاي ه س رمايه داري و خصوص ي س ازي اس توار اس ت ک ه اين موض وع پس از فروپاش ي شوروي و رهايي از اقتصاد دولتي و سوسياليستي انجام شد. 2006µZ‡ dÌ ¼m 143221000 ¶¯dÌ ¼m -0.4 )|  {(dÌ ¼mÄ¿ÓZ ‡ | ‹  w€ ¿ 17 µZ‡ 60É ÓZ]{Y € §YdÌ ¼m|   { 1,3 É  Á Z]¶¯w € ¿ اقتصاد سالمت ŢƯ Ljſ ƽ ŚƷś ŚƀůŜ ŴŤƴƯ ƽ ŚƷƆ ųŚƃ 11630 2006ƩŚſ Źŵ )ƪ ƬưƫřƲǀŝŹLJŵ(ƾ ƬųřŵƆ ƫŚųŚƳŶǀƫƺţƶƳřźſ )ƩŚſ (Ţ ſ řŶƸŝũŹŚŴƯ ƪĩ 5.2 2005ƩŚſ Źŵƾ ƬųřŵƆ ƫŚųŚƳŶǀƫƺţŻřŢ ƯLjſ ƮƸſ ƪ ĩ 277 2005ƩŚſ Źŵ )ŚƨƿźƯōŹLJŵ( Ţ ƯLjſ ũŹŚŴƯƪ ƧƶƳřźſ 2005ƩŚſ Źŵ )ppp) Ţ ƯLjſ ũŹŚŴƯƪ ƧƶƳřźſ 561 ƾƯ ƺưƗƂ Ŵŝ 62 2005ƩŚſ Źŵ Ţ ƯLjſ ũŹŚŴƯƪ ƧŻřŢ ƫƹŵƾ ƯƺưƗũŹŚŴƯƮƸſ 171 348 2005ƩŚſ Źŵ )ŚƨƿźƯōŹLJŵ(Ţ ƯLjſ Ƃ ŴŝŹŵŢ ƫƹŵƾ ƯƺưƗũŹŚŴƯŠƳřźſ ƩŚſ Źŵ )ppp)Ţ ƯLjſ Ƃ ŴŝŹŵŢ ƫƹŵƾ ƯƺưƗũŹŚŴƯŠƳřźſ 0 Ţ ƯLjſ ũŹŚŴƯƪ ƧŻřƾ ūŹŚųƖ ŝŚƴƯƮƸſ شاخص‌هاي سالمت کشور روسيه Êf ‹ Y|Æ ]É ZÅ Ž yZ‹ µZ‡ { )µZ‡ (|·ÂeÁ|]  {ʳ|¿  Ä]|Ì»Y dÌ ¼m¶¯ ½Y{ € » ½Z¿ µZ‡ { )€ ¨¿ € ÅÉ Y YÄ] (µZ‡ € ˁ ½Z¯{¯ € Ì»Á± € » ½Y{ € » ½Z¿ µZ‡ { )€ ¨¿ € ÅÉ Y YÄ] (½ÓZˆ ³ ‚ ] € Ì»Á± € » ½Y{ € » ½Z¿ µZ‡ { )µZ‡ (|·ÂeÁ|]  {º·Z‡ ʳ|¿  Ä]|Ì»Y dÌ ¼m¶¯ ½Y{ € » ½Z¿ ƾ Ƈƺƈ ųƂ Ŵŝ 38 Ţ ƯLjſ ũŹŚŴƯƪ ƧŻřŢ ƯLjſ ƶŝƍƺŝźƯƾ ƇƺƈųũŹŚŴƯƮƸſ 8.2 Ţ ƯLjſ ƶŝƍƺŝźƯƾ ƇƺƈųũŹŚŴƯŻřŢ ųřŵźěƂ ǀěƽ ŚƷƶƯŚƳźŝƮƸſ • در دوره تزاره ا ،اک ثريت جمعيت روس يه را کش اورزان فق ير روستايي تشکيل مي دادند. • در سال 1861نظام رعيتي در روسيه از ميان برداشته شد ،ولي تاثير چنداني بر بهبود شرايط کشاورزان نداشت .سه سال بعد ،در س ال ،1864بخش ي از اص الحات لي برال ،ب ه عن وان مراقبت‌ه اي پزش کي عم ومي و ديگ ر خ دمات اجتم اعي ب راي فق راي روس تاها تحت نظارت انجمن هاي استاني شکل گرفت. • تعداد زيادي ايستگاه هاي پزشکي ايجاد شدند که در آنها يک پزشک و تعدادي نيروي کمکي مشغول فعاليت بودند. • تامين مالي خدمات ارائه شده به مردم ،از طريق ماليات صورت مي گرفت و به صورت رايگان به مردم ارائه مي شد. • در سال 1890نزديک به 16درصد پزشکان روسيه تحت نظارت انجمن هاي استاني فعاليت مي‌كردند. • در سال ،1913تعداد ايستگاه هاي پزشکي ايجاد شده به 4367و تعداد تخت هاي بيمارستاني روسيه به 49087رسيد .اين شبکه با اينکه تمام جمعيت 80ميليوني آن زمان روسيه را تحت پوشش قرار نمي داد؛ ولي پايه و مبناي خوبي براي شبکه اي بود که سال هاي بعد نظام شوروي آن را به وجود آورد. • در آن شبکه نيز خدمات پزشکي توسط مختصصين مراقبت هاي پزشکي که از حکومت حقوق دريافت مي‌کردند ،به صورت رايگان به مردم ارائه مي شد. • در راس تاي فرآين د ص نعتي ش دن کش ور روس يه، شهرنشيني در اين کشور توسعه پيدا کرد. • در سال 1912بيمه اجتماعي به شيوه بيسمارکي براي استفاده پزشکي و بيماري ها ايجاد شد و 20 درصد کارگران صنعت را تحت پوشش قرار داد. • در آن زم ان تمرک ز اص لي دولت ب ر س المت عمومي ،بهداشت و کنترل بيماري هاي واگير بود و توجه کمتري به ارائه خدمات درماني داشت. • به همين دليل تسهيالت پزشکي و تعداد کارکنان حوزه سالمت جوابگوي نيازهاي جامعه نبودند ،به عنوان مثال در سال 1913به طور متوسط براي ه ر 6900نف ر در روس يه تنه ا ي ک پزش ک وج ود داشت. • همچنين براي هر 1000نفر به طور ميانگين 3/1 تخت بيمارستاني وجود داشت و اين تسهيالت به صورت غيريکنواخت در روسيه توزيع شده بودند. • در ابتداي قرن بيستم ،بسياري از تسهيالت پزشکي بر اثر جنگ ها خراب شده و بيماري هاي واگير شيوع پيدا کرده بود. • برنامه ريزي هايي براي ساخت مجدد اين تسهيالت انجام شد که از آن جمله مي توان به اصول مراقبت ه اي س المتي سماش کو[ ]1اش اره ک رد ک ه نظ ام سالمت شوري بر اساس آن طرح ريزي شد. اصول مراقبت هاي سالمتي سماشکو عبارتند از: • مسئوليت دولت براي سالمت؛ • دسترسي همگاني به خدمات رايگان؛ • رويکرد پيشگيرانه به بيماري هاي اجتماعي؛ • مراقبت هاي تخصصي با کيفيت؛ • ارتباط نزديک ميان علم پزشکي و حرفه پزشکي؛ • تداوم ارائه خدمات ميان خدمات پيشگيرانه ،درماني و توانبخشي. • [Semashko ]1 • بر پايه اين اصول ،حکومت يک نظام سالمت منحصر به فرد را بوجودآورد که خدمات پزشکي را به صورت رايگان به تمام افراد جامعه ارائه مي کرد. • از سال 1920به بعد کنترل و پيشگيري بيماري هاي واگير در روسيه مورد توجه ويژه اي قرار گرفت. • پس از آن واحدهاي بهداشتي کوچکي ايجاد شدند که بعد از چند سال ايستگاه هاي بهداشت و بيماري هاي واگير را تشكيل دادند. • طي اولين برنامه 5ساله در سال ،1928وزارت سالمت تالش هاي فراواني را جهت سازماندهي ارائه خدمات سالمتي در قالب ايجاد پلي کلينيک ها براي کشاوزان و کارگران صنعتي و همچنين تاس يس م دارس و دانش کده ه اي پزش کي ب ه منظ ور توس عه نيروي کاري بخش سالمت انجام داد. • در س ال 1937ص ندوق ه اي بيم ه اجتم اعي منس وخ ش دند و بيمارس تان ه ا ،داروخانه ها و ساير تسهيالت پزشکي ن يز تحت مالکيت استان ها قرار گرفتند. • همچنين مراقبت هاي سالمتي موازي براي برخي صنايع خاص (معدن ،صنايع سنگين ،حمل و نقل و )...و وزارتخانه هاي ديگر (دفاع و )...به وجود آمدند. • بع د از جن گ جه اني دوم ،تمرک ز اص لي دولت ب ر بازس ازي و توس عه ظ رفيت ه اي انس اني و ف يزيکي و ايج اد دسترس ي يکسان همگان به خدماتي سالمتي قرار گرفت. • با افزايش شيوع بيماري هاي واگير ،مراقبت هاي درماني در کنار خدمات پيشگيرانه به مردم ارائه مي شد .از نتايج برنامه ه اي پيش گيرانه ،مي‌ت وان ب ه اف زايش تع داد تخت ه اي بيمارس تاني ب راي جداس ازي اف راد بيم ار و برنام ه معاين ه ه اي ساليانه براي همه افراد اشاره کرد. • اک ثر اص الحات انج ام ش ده در روس يه از گذش ته ت اکنون ح ول موضوعاتي چون اعتبارات مالي ،کارآيي و تمرکز زدايي صورت گرفته است. • اصلي ترين اصالح انجام شده در نظام سالمت روسيه ،معرفي بيمه اجباري سالمت ملي براي تکميل نظام تامين مالي بر پايه ماليات مي باشد. • همچنين اصالحاتي که در حوزه آموزش مختصصين عمومي، اس تقالل م ديريتي بيمارس تان ه ا و پلي کليني ک ه ا ،حق وق و دستمزد کارکنان و برنامه ريزي و تنظيم انجام شده است مورد حمايت جدي وزارت سالمت قرار گرفته اند. سير کلي تحوالت تاريخي و اصالحات انجام شده در نظام سالمت روسيه ¥ Y|ÅY/ÄnÌf¿ {Y|ËÁ ½Y  ÁZŒ ¯– ËY€ ‹ {É ‚ ‚ÌqZ¿{Â^Æ ] µZ‡ Êf̟  ¹ Zœ ¿x ˆ ¿ 1861 {YM  c ZuÔ  Y\ Ë  e 1864 ÂadveÊf À  ½Y€ ³  Z¯ ×20 ʯ Z¼ˆ Ì]Ê Ÿ Z¼fmYļÌ]{ZnËY 1912 € ̳YÁÉ ZÅÉ  Z¼Ì]l ËÁ € eÁÊ ˜ v« µÁYÊ¿ZÆ m² Àm 1914 € ̬§½ZÌËZf ‡ Á É Y€ ]½Ź ËY Ê Ÿ Z¼fmYc Z»|y € ËZ‡ ÁÊf ‹ Y|Æ ]É ZÅ\ «Y € »{ZnËY |¿|»M{Ä  ¼Ì]  ¿¾ËYŠ ‹ d»Ô‡ É Y€ ]d·Á{dÌ·ÂX ˆ » ½Ź ËYc  Z»|yÄ]Ê¿Ź ¼ÅÊ ‡ € f‡  { Ê Ÿ Z¼fmYÉ ZÅÉ  Z¼Ì]Ä]Ä¿Y € Ì´ Œ Ìa{ € °ËÁ d̨̯Z]Ê   z eÉ ZÅd^«Y € » SemashkoÊf»Ô ‡ É ZÅd^«Y € »µÂ  Y 1918 Ê°‹ ‚ aħ € uÁÊ° ‹ ‚ aº¸ Ÿ ½ZÌ»®Ë{ ‚ ¿• Z^e Y Ê Œ z ^¿YÂeÁÊ¿Z»  {,Ä¿Y€ Ì´ Œ Ìac Z»|y½ZÌ»c Z»|yÄW Y  Y¹ YÁ|e ʻ¼Ÿ d»Ô ‡ Ë Š Y‚§ ‚Y d À ½ZÀ¯  Z¯Á½Y   ÁZŒ ¯É Y€ ]Ê Œ z ]|ÀqÉ ZÅÃŹ ¿Z»  {{ZnËY Ž ZÅ Š  z f»Ê¿Zˆ ¿YÉ Á € Ì¿‰  Á€ adÆ mÊ ‡  Y|»{ZnËY z ]dÌ°·Z»dveÁÃ| ‹ ʸ»Ê¿Z»  {c ÔÌƈ e€ ËZ‡ ÁZÅÄ¿ZyÁ  Y{,ZŽZf ‡  Z¼Ì] |Àf§ € ³  Y« € |»M{  ‚ ¯€ ¼f»c   Ä]d»Ô ‡ ¹ Zœ ¿ ZŽZf ‡  Z¼Ì]É ZÅdz eÁ½ZÀ¯  Z¯Š  Z¯ {d»|yÄW Y  Y‚ ¯Y»Ä € ‡ Âe Ê Œ z ^¿YÂe‚ ¯Y»É € YÄ°^ ‹ {ZnËY Ê¿Zf‡  Z¼Ì]c ÔÌƈ eŠ ËY§ ‚ Y {Y§ € YļÅÉ Y € ]Ä¿ZÌ·Z‡ É ZÅÄÀËZ »Ä 1920 d ‹ Y|Æ ]c  YÁÄ  ·Z‡ 5Ä»Z¿ € ] 1928 Ê Ÿ Z¼fmYļÌ]x ˆ ¿ 1937 ËY§ ‚ Y ½YZ  ]€ ‡ Á{Y € §YÉ Y€ ]d»Ô ‡ ¹ Zœ ¿[ ¸ ˜ »{ € °¸¼Ÿ Ê»Zœ ¿É ZÅ|uYÁÁZÅÄ¿Zy € ̳YÁÉ ZÅÉ  Z¼Ì] YÉ € Ì´ Œ ÌaÁµ € fÀ¯ ‡ Âe É € Ì´ Œ ÌaÉ ZÅÁ  Y{Ä ‡ Âe ¹ Á{Ê¿ZÆ m² ÀmÄ]ÄÌ ‡ Á {Á  Á € ̳YÁÉ ZÅÉ  Z¼Ì]Š 1941 ËY§ ‚ Y 1960 {Â^Æ ]ÁÉ € Ì´ Œ ÌaÉ ZÅd ‡ Ż É € ̳Êa 1985 ƝřŶƷř/ƶŬǀŤƳ ŵřŶƿƹŹ ƱřŻŹƹŚƄĩ Ǝ ƿřźƃŹŵƽ żǀģŚƳŵƺŞƸŝ ƱŚĮƿřŹƾ ƗŚưŤūřš ŚƯŶųźƿŚſ ƹƾ ŤƃřŶƸŝƽ ŚƷŜ ƣ řźƯŵŚŬƿř źǀƤƟ ƱŚǀƿŚŤſ ƹŹƽ řźŝ ŶƳŶƯōŹŵƶưǀŝƕƺƳƲƿřƂ ƃƺěŢ Űţƾ ŤƘƴƇƱřźĭ ŹŚĩ × 20 źǀĭ řƹƽ ŚƷƽ ŹŚưǀŝŪƿƹźţƹƾ ƐŰƣ Ţ ƯLjſ ƽ řźŝŢ ƫƹŵŢ ǀƫƺŘƀƯ ƱŚĮƿřŹš ŚƯŶųƶŝƾ ƳŚĮưƷƾ ſ źŤſ Źŵ ƾ ƗŚưŤūřƽ ŚƷƽ ŹŚưǀŝƶŝƶƳřźǀĮƄǀěŵźĪƿƹŹ Ţ ǀƠǀĩ Śŝƾ ƈƈŴţƽ ŚƷŢ Şƣ řźƯ ƾ ĪƃżěƶƟ źůƹƾ ĪƃżěƮƬƗƱŚǀƯĨ ƿŵżƳƍŚŞţŹř ƹƾ ƳŚƯŹŵ  ƶƳřźǀĮƄǀěš ŚƯŶųƱŚǀƯš ŚƯŶųƶŗřŹřƭřƹŶţ ƾ ƄŴŞƳřƺţ ƾ ƯƺưƗŢ ƯLjſ Ƃ ƿřżƟ ř ƹƱřŻŹƹŚƄĩ ƽ řźŝƾ ƄŴŝŶƴģƽ ŚƷƵŚĮƳŚƯŹŵŵŚŬƿř Ţ ƘƴƇƱŚƴĩ ŹŚĩ Ɔ ƈŴŤƯƾ ƳŚƀƳřƽ ƹźǀƳƁ ŹƹźěŢ Ƹūƾ ſ ŹřŶƯŵŚŬƿř ƩŚſ ƾ ŤǀƗŹƭŚƔƳŲƀƳ 1861 ŵřŻōš ŚůLjƇřŜ ƿƺƈţ 1864 ƾ ĩ ŹŚưƀǀŝƾ ƗŚưŤūřƶưǀŝŵŚŬƿř 1912 Ʃƹřƾ ƳŚƸūĬ ƴū 1914 ƾ ŤƯLjſ ƽ ŚƷŢ Şƣ řźƯƩƺƇř Semashko 1918 ƽ ŚƷƽ ŹŚưǀŝŻřƽ źǀĮƄǀěƹƩźŤƴĩ źǀĭ řƹ 1920 Ţ ƃřŶƸŝš ŹřŻƹƶƫŚſ 5ƶƯŚƳźŝ 1928 ƝřŶƷř/ƶŬǀŤƳ ƾ ƬƯƾ ƳŚƯŹŵš LjǀƸƀţźƿŚſ ƹŚƷƶƳŚųƹŹřŵ  ŚƷƱŚŤſ ŹŚưǀŝ ŶƴŤƟźĭŹřźƣ ŚƷƂ ŴŝŢ ǀĪƫŚƯŢ ŰţƹƵŶƃ ŶƯōŹŵżĩźưŤƯš ŹƺƇƶŝŢ ƯLjſ ƭŚƔƳ ŚƷƱŚŤſ ŹŚưǀŝƽ ŚƷŢ ŴţƹƱŚƴĩŹŚĩƂ ƿřżƟř ƱřŻŚŝźſ ƹŵřźƟřƽ řźŝŢ ƯLjſ ƭŚƔƳś ƺƬƐƯŵźĪƬưƗ ƽ ŚƷŶůřƹƹŚƷƶƳŚųŹŚĩŹŵŢ ƯŶųƶŗřŹřżĩřźƯƶƘſ ƺţ ŵřŶƿƹŹ ƩŚſ ƾ ƗŚưŤūřƶưǀŝŲƀƳ 1937 ƭƹŵƾ ƳŚƸūĬ ƴūƶŝƶǀſ ƹŹŵƹŹƹ 1941 ƾ ƳŚŤſ ŹŚưǀŝš LjǀƸƀţƂ ƿřżƟř ŵřźƟřƶưƷƽ řźŝƶƳŚǀƫŚſ ƽ ŚƷƶƴƿŚƘƯƶƘſ ƺţ źǀĭřƹƽ ŚƷƽ ŹŚưǀŝƂ ƿřżƟř 1960 ƽ źǀĮƄǀěƽ ŚƷƹŹřŵƶƘſ ƺţ ƾ ƯƺưƗƾ ƈƈŴţƽ ŚƷƱŚŤſ ŹŚưǀŝŢ ųŚſ ƽ źǀĮƄǀěƽ ŚƷŢ ſ Śǀſ ƽ źǀĭƾ ě ƾ ƳŚƯŹŵš LjǀƸƀţŵƺŞƸŝƹ 1985 ŶƿŶūƽ ŵŚƈŤƣ řƽ ŚƷƭżǀƳŚĪƯŵŚŬƿř 1987 ƾ ƯŚƔƳ ƾ ƄŴŞƳřƺţżĩřźƯƽ řƶĪŞƃŵŚŬƿř ƾ ƫŚƯƲǀƯŚţƽ ŚƷƵƺǀƃŭLjƇř ƾ ƫŚƯƲǀƯŚţƽ ŚƷƵƺǀƃŶƿŶƃƽ ŚƷƾ ƿŚſ ŹŚƳ ƾ ƿřŵŻżĩźưţ -ƾ ƿřŹŚĩƂ ƿřżƟř -ƾ ƫŚƯƲǀƯŚţŹŵŵƺŞƸŝ ƾ ƃŚěƹźƟ ƽ ŹŚŞūřŢ ƯLjſ ƶưǀŝŜ ƿƺƈţ 1991 1993 روسيه سالمت روسيه نظام سالمت تشكيالتي نظام ساختار تشكيالتي ساختار • تا س ال ،1991مس ئوليت م راقبت س المت ب ه وزارت س المت اتحادي ه جم اهير ش وروي س پرده ش ده ب ود ك ه م ديريت و تخص يص من ابع آن از طري ق وزارتخان ه ه اي بهداش ت 15 ،اي الت اتحادي ه جم اهير ش وروي از جمل ه روسيه انجام مي شد. • نظ ام م راقبت بهداش تي روس يه تحت نظ ارت وزارت بهداش ت جمه وري سوسياليس تي روس يه ق رار داش ت و بيش از 85درصد قلمرو اتحاديه جماهير شوروي را شامل مي شد .با وجود وسعت قلمرو اين نظام ،سهم كوچكي در تدوين سياست ها را بر عهده داشت. دپارتم ان ه اي ح وزه وزارت ك ل ش وروي ش امل م وارد زي ر بودند: -1خدمات درماني سالمت؛ -2مراقبت هاي سالمت مربوط به مادران و فرزندان؛ -3آموزش هاي پزشكي و پرستاري؛ -4خدمات بهداشتي عمومي. • وزارت بط ور مس تقيم ب ر هم ه خ دمات پزش كي و موسسات (عمدتا تخصصي و تحقي ق محور) نظارت داش ت و موسس ات تحقيق ات در م ورد بيم اري ه ا و دانشگاه هاي علوم پزشكي را نيز مديريت مي كرد. اين ساختار در سطح وزارتخانه هاي هر جمهوري هم بطور وسيعي تكرار شده است. • مس ير اص لي تحوي ل خ دمات پزش كي از طري ق ساختارهاي دولت محلي بطور غيرمستقيم هدايت مي شد. • مقام ات بهداش ت ه ر ش هر م ديريت بيمارس تان ه ا و پلي كلينيك هاي شهر را بر عهده داشتند. • دولت ه اي منطق ه اي و جمه وري ه اي خ ود مخت ار مديريت بيمارستان هاي مربوط به خدمات سطح دوم و سوم را بر عهده داشتند و خدمات بيمارستاني را به صورت مرکزي ارائه مي کردند. سازمان كنوني سيستم پزشكي روسيه • فدراسيون روسيه به لحاظ اداره به سه قسمت تقسيم شده است: • سطح فدرال ،سطح منطقه اي شامل 21جمهوري 11 ،جمهوري خود مختار و شهرهاي مسكو و سن پترزبورگ و سطح شهري که شامل شهرها و شهرك ها و روستاها مي باشد .شهرها بر مبناي اندازه شان به يك يا چند ريون تقسيم مي شوند. • در پي تمرك ز زدايي از سيس تم م ديريتي روس يه و فروپاش ي ش وروي ،نظ ام خ دمات س المتي آن کش ور ن يز غ يرمتمرکز ش ده است. • نظ ام خدمات س المت از س اختار اجرايي كش ور تبعيت ك رده و به سطح هاي اجرايي فدرال ،منطقه اي و شهري تقسيم بندي شده است. • بر اس اس ق انون اساس ي فدراس يون روس يه ،دولت باي د مس ئول ت دوين و حم ايت از حق وق ش هروندي و انس اني و آزادي باش د و سطوح فدرال و منطقه اي بطور مشترك (با مشاركت همديگر) مسئول هماهنگي موضوعات مربوط به خدمات سالمتي مي باشند. قانون موارد زير را به عنوان مسئوليت هاي دولت فدرال تعريف مي كند: حمايت از حقوق انساني و شهروندي و آزادي‌هاي افراد در حوزه سالمت؛تدوين و سياست هاي فدرال براي حفاظت از سالمت شهروندان؛تدوين و اجراي برنامه هاي فدرال در مورد توسعه مراقبت هاي پيشگيرانه ،ارائهخ دمات س المتي ،آم وزش ه اي عم ومي و موض وعات مرتب ط ب ا س المت شهروندان؛ تعيين درصد مخارج مربوط به خدمات پزشكي در بودجه فدرال و تدوين سياستمالي (از جمله معافيت هاي مالياتي ،عوارض و ديگر پرداخت هاي بودجه) در رابطه با حفظ سالمت؛ مديريت دارايي هاي فدرال براي حفظ سالمت ؛استقرار يك نظام حسابداري و آماري گيري فدرال در حوزه حفظ سالمت؛توس عه معياره اي رايج و برنام ه ه اي آم وزش ف درال ب راي آم وزش پزش كي وداروسازي و تعيين ليست تخصص هاي مورد نياز در مراقبت هاي سالمت؛ استقرار استاندارد كيفيت مراقبت هاي پزشكي و نظارت بر اجراي آنها؛توسعه و تصويب برنامه اي پايه براي بيمه اجباري سالمت و وضع تعرفه هايبيمه اي؛ تعري ف من افع گروهه اي جمعي تي خ اص در به ره من دي از م راقبت اجتم اعي،سالمتي و خدمات دارويي؛ سازمان دهي «مركز» مراقبت هاي بهداشت عمومي؛ توسعه و تصويب قوانين بهداشتي فدرال ،نرم ها و استاندارد هاي بهداشتي؛هماهنگ كردن فعاليت مقامات دول تي و بخش اجرايي ،بخش ه اي اقتصادي وبخش خصوصي؛ استقرار و پايش فرايند هاي تخصص پزشكي؛-استقرار فرايندهاي صدور مجوز فعاليت هاي دارويي و پزشكي. همچنين قانون گذار مسئوليت هاي مناطق را نيز بصورت زير تعريف مي كند: • -افزايش و تخصيص بودجه‌هاي منطقه اي؛ • -تامين مواد فني (تجهيزات و مواد تخصصي) براي مراكز مراقبت پزشكي تحت مالكيت منطقه؛ • -تصويب برنامه هاي بيمه هاي اجباري سالمت منطقه اي؛ • -هماهنگي فعاليت هاي مراكز دولتي و بخش خصوصي و شهري در حوزه سالمت؛ • -ايج اد حمايت هاي اض افي براي گروهه اي جمعيتي خاص دري افت كننده مراقبت سالمتي ،اجتماعي و خدمات دارويي؛ • -سازماندهي و هماهنگي آموزش پرسنل حوزه سالمت؛ • -صدور مجوز فعاليت پزشكي و دارويي در حوزه مناطق. سرانجام قانون گذار مسئوليت هاي زير را براي سطح شهري تعريف مي كند: • -س ازمان دهي ،نگه داري و اف زايش تس هيالت و م راقبت ه اي س المت شهري؛ • -تضمين مناسب بودن سطح بهداشتي جمعيت؛ • -افزايش بودجه محلي براي مخارج مراقبت هاي سالمتي. • با توجه به دقت تعيين فعاليت هاي سطح فدرال نسبت به سطح منطقه اي و همچنين سطح منطقه‌اي نسبت به شهري ،مي توان گفت قانون گذاري در سطح شهري قدري مبهم است. • در نوام بر ،1991بع د از فروپاش ي اتح اد جم اهير ش وروي، فدراس يون روس يه ،وزارت س المت و ص نعت پزش كي جدي دي را بنيان گذاشت. • در همين سال ،بخش علوم پزشكي روسيه كه مسئول تحقيقات پزش كي ب ود ،بعن وان انجمن عل وم پزش كي روس يه بص ورت ي ك سازمان مستقل سازماندهي شد. • اين وض عيت مس تقل جدي د ش امل مس ئوليت ب راي موسس ات تحقيقاتي بيماري‌هاي خاص ،مراكز منطقه اي براي مراقبت‌هاي بهداشتي و بيماري هاي فراگير و بعضي از موسساتي كه در مورد بيم اري ه اي هم ه گ ير فع اليت مي‌كنن د ،تنه ا تغي ير اساس ي در ساختار وزارتخانه اي بود. • در آگوست ،1996بار ديگر واحد پايش بهداشت و بيماري هاي واگير بصورت يك دپارتمان به وزارت سالمت ملحق شد .در واقع تالش ها براي يكپارچه كردن وزارت تامين اجتماعي در سيستم حم ايت س المت ك ار گذاش ته ش د و وزارت ت امين اجتم اعي ب ه وزارت كار ملحق شد . نظام سالمت روسيه ساختار تشكيالتي وزارت سالمت سطح ف5درال وزارت س5المت :وزارت س المت در س طح ب االترين سطح اج رايي اس ت ك ه توس ط وزي ري اداره مي‌ش ود ك ه توس ط نخس ت وزي ر مي گيرد .وزارت سالمت ،بدنه تعيين شده و مورد تاييد مجلس قرار سياست گذار مركزي براي فدراسيون روسيه است و در بازبيني كار و تصميمات محول شده به بخش ها نقش جزئي دارد. مهم ترين مسئوليت هاي رسمي وزارت شامل موارد زير است: توسعه و اجراي سياست هاي دولتي در مراقبت سالمتي؛توسعه و اجراي برنامه هاي سالمت فدرال ،از جمله پيش قدمي در زمينهديابتِ ،س ل ،ترويج سالمت ،آموزش سالمت و پيشگيري از بيماري ها؛ تهيه گزارش هاي قانوني و ارائه آن به دولتي؛اداره تسهيالت سالمتي فدرال؛رص د محيطي س المت و توج ه ب ه بيماري‌ه اي هم ه گ ير و آماره اي ح وزهسالمت؛ كنترل بيماري هاي واگيردار؛تنظيم حوزه سالمت؛افزايش استاندارهاي فدرال ارائه توصيه براي تضمين كيفيت؛توسعه و اجراي برنامه هاي سالمتي فدرال و ترويج سالمت؛-كنترل و صدور مجوز داروها. • وزارت سالمت با تغييرات مكرر در ساختار سازماني اش روبرو است ،از جمله ادغام دپارتمان ها و يا ايجاد يك دپارتمان جديد يا تركيب و باز تخصيص وظايف .ساختار سازماني كنوني تغييراتي ايجاد شده را منعكس مي كند از جمله ايجاد ،حذف ،و تركيب دپارتم ان ه ا .ه دف از پي‌گ يري اين تغي يرات ،اف زايش كن ترل اجراي اصالحات ،بهبود پيش بيني‌هاي استراتژيك و بطور كلي بهبود هماهنگي و اثر بخشي كل وظايف وزارتخانه بود .بعالوه، وزارت سالمت برنامه هاي فدرال را كه با موضوعات زير سر و كار دارد ،هدف گذاري كرده است: ديابتِس لمصونيتتكنولوژي هاي پيشرفتهHIV/AIDSداروهاي اضطراريمراقبت از مادر و فرزندتوسعه صنعت پزشكيت داركات بهداش تي و پزش كي ب راي ص نايع ان رژي هس ته و ديگ رصنايع خطرناك ساختار سازماني وزارت سالمت فدرال (سال )2002 • تامين بودجه‌ي وزارت سالمت ،توسط وزارت اقتص اد ص ورت مي‌گ يرد و ب راي ت أمين م الي موسس ات تحقيق اتي و علمي ،فع اليت ه اي كلينيكي ،انجمن علوم پزشكي ،مراكز علمي و مدارس پزشكي استفاده مي شود. • تسهيالت پزشكي فدرال 4درصد كل ظرفيت تخت هاي بيمارستاني در فدراسيون روسيه را ب ر عه ده دارد .در ح ال حاض ر س طح ف درال سيستم وزارت سالمت ،تنها بخش كوچكي از ك ل من ابع عم ومي موج ود در م راقبت ه اي سالمت را در كنترل دارد (حدود 50درصد) سطح منطقه اي • • • • • واحدهاي اجرايي در اين سطح ،مراقبت هاي سالمتي منطقه اي را مديريت مي كنند .قبل از تصويب قانوني كه در سال 1993و با هدف ايجاد و استقرار يك نظام بيمه اجباري سالمت صورت گرفت ،دولت هاي منطقه اي كنترل كاملي بر اعتبارات منطقه اي مربوط به مراقبت سالمتي داشتند .با اجراي قانون بيمه اجباري سالمت بخشي از اين كنترل به صندوق هاي بيمه اجباري سالمت واگذار شد. به دليل پياه سازي ناكامل نظام بيمه سالمت ،هم اكنون دولت هاي محلي و منطقه اي ،كنترل بودجه هاي عمومي مربوط به مراقبت سالمت را در اختيار دارن د و نقش مهمي در م ديريت آن ايف ا مي كنن د .من اطق باي د در راس تاي برنامه هاي فدرال حركت كنند ،بخصوص در مواردي كه تمركز روي كنترل شرايط و بيماري‌هاي عفوني تعريف شده است كه اولويت اجتماعي بااليي دارند ولي نبايد به وزارت سالمت گزارش دهند. با تمركز زدايي که در سال 1990انجام شد ،آنها از استقالل قابل مالحظه اي در واحدهاي اج رايي شان برخ وردار ش دند .بعض ي از دپارتم ان هاي س المت هاي منطقه اي در تنظيم برنامه هاي اصالحي و کنترل کيفيت خدمات نقش ايفا مي کنند. در تامين خدمات ،تسهيالت سطح منطقه اي بطور نمونه شامل 1000تخت بيمارستاني عمومي براي افراد بالغ و 400تخت بيمارستاني براي كودكان ،با امكاناتي براي بيماران سرپايي و بستري مي باشد. عالوه ب ر اين ،س طح يادش ده ش امل موسس ات تخصص ي پزش كي ب راي بيماري‌هاي عفوني ،سل و بيماري هاي رواني و ديگر موسسات و همچنين ٢٥ درصد بهداري ها و حدود 70درصد مراكز تشخيص بيماري مي باشد. سطح شهري • در بسياري از شهرهاي بزرگ‌تر ،مقامات سطح شهري در فراين دهاي اص الحات بط ور گس ترده م ورد اس تفاده ق رار مي گيرن د ،در ح الي ك ه در من اطق روس تايي وظ ايف مقام ات س المت ب ه س مت م ديريت بيمارس تان مرك زي منطقه حركت مي كنند. • طب ق ق انون س ال ( 1995اص ول س ازمان ه اي محلي مردم نهاد در فدراسيون روسيه) ،دولت‌هاي سطح شهري موظ ف ب ه ارائ ه گ زارش ب ه دولت ه اي سطح فدرال يا منطقه اي نيستند ،اگر چه آنها بايد بر اساس دستورات وزارت فعاليت نمايند. • اين مس اله مش كلي را ب ه سياس ت س المت تحمي ل ك رد؛ چرا كه نهادهاي متولي در سطح شهرها موظف نيستند مط ابق ب ا سياس ت ه ا ي ا اص الحات س المت در س طح منطقه اي فعاليت كنند و تنها متعهد به خدمات مراقبت هاي سالمت در حوزه اختيارات قانوني شان مي باشند. • ريون‌ه اي ش هري معم وال داراي ي ك بيمارس تان شهري چند تخصصه براي افراد بالغ با حدود 250 تخت و بيمارس تان ش هري ب راي كودكان با ح دود 200تخت مي باشند. • بعالوه ،بيمارس تان ه ايي ب راي م راقبت ه اي اورژانسي و بيمارستان هاي تخصصي 700تختي ب راي بيم اري ه اي عف وني و س ل ،زايش گاه ه ا، بيمارس تان ه اي رواني و به داري ه ا ،پلي كليني ك ه اي مس تقل و مراك ز تش خيص بيماريه ا در اين سطح قرار دارند. • در م ورد ري ون ه اي روس تايي موسس ات معم وال شامل يك بيمارستان مركزي با تقريبا 250تخت هس تند و بعض ي از ريون‌ه ا ن يز ممكن اس ت بيمارستان هاي كوچكتري با حدد 100تخت داشته باشند. نظام مراقبت هاي سالمت موازي • نظ ام م راقبت ه اي س المت ش امل وزارتخان ه ه ايي ب ه غ ير از وزارت س المت مي باش ند ك ه مانن د س ازمان‌هاي عم ومي بط ور س نتي خ دمات م راقبت س المت را ب ه ط ور اختصاص ي ب راي كارمندان و خانواده هايشان فراهم كرده اند. • وزارت دفاع ،راه آهن ،كشتيراني ،و ...داراي شبكه هايي از پلي كلينيك هستند كه تعدادي از آنها تسهيالتي را براي بستري كردن بيماران در اختيار دارند. • خدمات مراقبت هاي سالمتي از اين نوع ،معموال كيفيت باالتري دارن د .در م ورد 18س ازمان غ ير نظ امي م وازي ،اعتب اراتي از بودجه فدرال و از طريق وزارت اقتصاد تامين مي شود .در مورد سازمان هاي نظامي /امنيتي ،اعتبارات با تركيبي از بودجه فدرال و منابع خارج از بودجه كه در آمارهاي رسمي به آنها اشاره نشده اس ت ،ت امين مي‌گ ردد .بن ابراين اطالعي از م يزان دقي ق اين اعتبارات در دست نيست. • بعالوه سازمان‌هاي عمومي بزرگ ،با دادن مكان به ارائه دهندگان خدمات سالمتي و تامين مالي فعاليت هايشان را ادامه مي دهند؛ اگرچه در مورد صنايعي كه با مشكالت مالي روبرو هستند گرايش آنها به سمت حذف خدمات مراقبت هاي سالمتي از مسئوليت خود متمايل شده است. • نظ ام م راقبت ه اي س المت م وازي داراي 15درص د امكان ات درم ان س رپايي و در ح دود 6درصد امكان ات درماني ب ا قابليت بستري مي باشد. • هماهنگي هايي ميان نظام هاي تامين كننده شهري و منطقه اي ايج اد ش ده و نظ ام ه اي وزارتي ن يز در اين مح دوده ق رار گرفته‌اند. • اين هماهنگي بر پايه قراردادهايي ميان صندوق هاي بيمه اجباري س المت منطق ه اي و تس هيالت خ دمات س المتي بن ا نه اده ش ده است. • بيشتر تسهيالت نظام مراقبت هاي سالمت موازي (حتي خدمات امنيتي فدرال يا بيمارستان به عنوان يكي از سيستم هاي موازي اختصاص ي در نظ ر گرفت ه ش ده اس ت) ،قرارداده ايي ب ا ص ندوق هاي بيمه اجباري سالمت براي تدارك خدمات براي افراد تحت پوشش منعقد مي کنند. • بعالوه امك ان دسترس ي ب ه بيش تر اين خ دمات ب ر اس اس قيمت هاي آزاد (زماني كه بيمار هزينه درمان را خود مي پردازد يا از طريق بيمه هاي خصوصي پرداخت مي‌كند) وجود دارد .به هرحال هزينه باالي اين خدمات مانع از استفاده گسترده از آن مي شود. انجمن علوم پزشكي روسيه • با اس تقالل فدراس يون روس يه در س ال ،1991آك ادمي عل وم پزش كي ش وروي ب ه انجمن عل وم پزش كي روس يه تغي ير ن ام داد؛ ولي مس ئوليت تحقيق ات پزش كي همچ نين استقالل خود را از وزارت بهداشت فدرال حفظ كرد. • تامين م الي اين انجمن توس ط بودج ه ف درال ص ورت مي‌گ يرد و تخص يص‌هاي مرب وط ب ه پ ژوهش خ ود را از وزارت اقتص اد ب ه هم راه وزارت آم وزش و تخص يص ه اي مربوط ه ب ه فع التي ه اي كلي نيكي خ ود را ن يز از وزارت بهداشت دريافت مي كند. • جدايي تحقيقات از آموزش انعكاس اين ديدگاه است كه پزشكان ،تكنسين هايي هستند كه بدن انسان را سرپا نگه مي دارند ،به شيوه اي كه يك مكانيك ماشين را سرپا نگه مي دارد .در واقع علوم و تحقيقات جايگاهي در آموزش و تعليم پزشكان ندارند. وزارتخانه هاي مرتبط با نظام سالمت روسيه • • • • در اكثر كشورها ،وزارت اقتصاد به عنوان تعيين كننده سطوح اعتبارات، نقش اساسي در نظام سالمت ايفا مي كند؛ اگر چه حتي در شوروي نيز تخص يص بودجه‌ه اي مس تقيم دولت مرك زي بخش ك وچكي از اعتب ارات مورد نياز نظام سالمت را تشكيل مي دهد. وزارت اقتصاد بودجه ريزي ملي را انجام داده و سطوح هزينه اي دولت محلي را مش خص و ابالغ مي كن د .همچ نين دپارتم اني دارد ك ه ب ا هم ه موضوعات تامين مالي خدمات سالمتي از جمله سطح مشاركت هاي بيمه سالمت مرتبط است .عالوه بر اين منابع مالي برنامه هاي مراقبتي براي گروه‌هاي بيماران خاص و انواع مشخص مخارج س رمايه اي را از منابع فدرال تامين مي کند. وزارت تامين اجتماعي كه براي حمايت از منافع اقشار آسيب پذير بوجود آمده ،در وزارت كار ادغام شده است و وزارت كار و تامين اجتماعي را بوجود آورده اند كه در ارتباط نزديك با وزارت بهداشت كار مي كنند. اين وزارتخان ه در ح ال حاض ر مس ئوليت م راقبت اجتم اعي (هم راه ب ا وزارتخانه هاي صنايع /تجارت) و اقدامات در حوزه سالمت و حمايت از اف راد جامع ه را ب ر عه ده گرفت ه اس ت .وزارت ك ار ن يز س طح حق وق متخصص ين و كاركن ان ح وزه س المت را تع يين و در م ورد اس تانداردهاي صالحيت آنها اظهار نظر مي كند .وزارت اقتصاد مسئول بازسازي و خريد تجهيزات گران قيمت است كه خريد آنها نيازمند وام است . صندوق هاي بيمه اجباري سالمت فدرال و منطقه اي • • • • • قانون اصالح مراقبت هاي سالمتي كه در سال 1993به تصويب رسيد ،نظام بيم ه اجب اري س المت را ايج اد ك رد ت ا مش كل ح اد ت امين م الي م راقبت ه اي سالمتي را بر طرف كند. اين ام ر م وجب ايج اد ي ک ارتب اط دو س ويه مي ان ارائ ه کنن دگان و مص رف کنندگان شد تا در نهايت كارايي ،كيفيت و عدالت و برابري را در نظام مراقبت هاي سالمتي محقق شود. مشخصه كليدي سيستم تامين مالي جديد ،استقرار نظام بيمه اجباري سالمت فدرال و صندوق هاي بيمه درسطح منطقه اي است. هدف ص ندوق ه اي منطق ه اي جم ع آوري و م ديريت درآم دهاي بيم ه اي ب ه ميزان 6/3درصد ماليات بر حقوق كاركنان و نيز مشاركت هاي دولت منطقه اي از جانب جمعيت غير شاغل (بچه ها ،بازنشستگان ،و بيكاران و )...و توزيع اين اعتبارات به شركت هاي بيمه اي يا شاخه هاي منطقه اي است .از 6/3 درصد ماليات بر حقوق 4/3درصد به صندوق هاي منطقه اي و 2درصد به صندوق هاي فدرال اختصاص مي يابد .سهم صندوق هاي فدرال ،صرف يارانه هاي ميان منطقه اي به منظور يكنواخت كردن تامين مالي مي‌شود .صندوق فدرال يك موجوديت قانوني مستقل است و گزارشي به وزارت سالمت ارائه نمي دهد؛ اگر چه وزارت سالمت از طريق عضويت در هيأت مديره ،قدرت رصد خود را حفظ كرده است. صندوق هاي بيمه اجباري سالمت فدرال ،عمليات 89صندوق منطقه اي را تنظيم و نظارت مي كند و مسئوليت هاي كليدي آن اجراي مكانيزم يكنواخت كردن و تنظيم كل نظام بيمه است .صندوق هاي منطقه اي مسئول انباشت مشاركت ها و اجراي برنامه هاي دولت هستند. شرکت هاي بيمه • • • • • • ديگر مشخصه اصلي قانون اصالحي مراقبت هاي سالمتي ،استقرار يک پرداخت كننده ثالث مستقل براي پرداخت هزينه هاي مراقبت هاي سالمتي به نمايندگي از بيماران مي باشد. اين پرداخت كنندگان مي تواند به دو صورت سازمان هاي مستقل و شعب صندوق هاي بيمه منطقه اي وجود داشته باشند. شركت هاي بيمه اعتبارخود را از صندوق هاي منطقه اي تحت قرارداد و بر اساس سرانه دريافت مي كنند تا اين اعتبارات را در اختيار ارائه دهندگان انتخاب شده طرف قرارداد و به منظور تشويق رقابت بين آنها جهت ترويج مراقبت هاي با هزينه كم و كيفيت باال قرار دهند. بر اين اساس نقش آنها رصد نحوه استفاده ،كيفيت خدمات و تامين مالي است و انتظار مي رود تا به سمت ترويج مراقبت هاي اساسي و اقدامات پيشگيرانه پيش روند .همچنين اين شركت ها مي توانند بيمه هاي داوطلبانه (اختياري) را نيز فراهم كنند. تا اواخر سال 1990نظام بيمه اجباري سالمت متشكل از صندوق بيمه فدرال و 89صندوق بيمه منطقه اي 1175 ،شعبه صندوق بيمه منطقه اي (كه 478تاي آنها بصورت بيمه گر فعاليت مي كردند) و 415شركت بيمه‌اي بود .هم اكنون قريب به 300شركت بيمه اي عض و نظ ام بيم ه اجب اري س المت ب وده و در تع داد اين ش ركت ه ا ب ه داليلي از قبي ل ورشكستگي و ادغام در يکديگر روندي کاهشي وجود دارد. از اواخر سال 1980مجوز بيمه هاي خصوصي نيز داده شد و تعداد زيادي سازمان‌هاي بيمه مستقل در اين حوزه شروع به فعاليت کرده اند. اجراي قانون بيمه سالمت با چالش هاي متعددي مواجه شده است .در واقع اين قانون بط ور ن اقص اج را مي ش ود و تغي يرات گس ترده اي در الگوه اي ت امين م الي بوج ود آورده است .در 16درصد مواقع پرداخت كننده طرف سوم ،صندوق منطقه اي و در 9درصد، طرف سوم ،شبه صندوق منطقه اي است .به عبارت ديگر در شهرها شركت هاي بيمه و شعبه هاي صندوق هاي منطقه اي بعنوان پرداخت كننده طرف سوم فعاليت مي كنند. مدل رقابتي و بر پايه بازار ،تنها در مورد خاص بوجود آمد و افزايش منابع مالي و بهبود كارايي به ميزان مورد انتظار ،محقق نشده است .بحث هايي در مورد نقش آتي متصديان بيمه در جريان است ؛ چراكه آنها به عنوان آژانس هاي بوروكراتيك حدود منابع را تعيين مي‌کند كه مي‌تواند كارايي در مكانيزم تامين مالي را در پي داشته باشد. بخش خصوصي • • • • • ارائه خ دمات توس ط بخش خصوص ي كه به لحاظ ق انوني مجاز اس ت ،تنه ا توسعه اندکي در بخش سالمت داشته است. بخش س المت در برنام ه ه اي خصوص ي س ازي س ريع گنجان ده نش ده اس ت؛ چراك ه تس هيالت و خ دمات دهن دگان م راقبت پزش كي نباي د ب ه موسس ات انتفاعي تبديل شوند تا بتوان به اصول برابري و دسترسي برابر به خدمات سالمت براي تمام افراد جامعه دست يافت. بيمارس تان ه ا ب ه س ازمان ه ا و ف راهم كنن دگان بيم ه اختي اري س المت ك ه پرداخت كننده هزينه هاي سالمت هستند ،ارائه خدمات را بر عهده دارند و م الكيت بيمارس تان‌ها بط ور اختصاص ي در اختي ار دولت ب اقي مي‌مان د .ابه ام ق انوني در ارتب اط ب ا تض مين امتي از خري داري ش ده از دولت ب ه عن وان م انع بزرگي براي حركت به سمت مالكيت خصوصي مطرح است. بخش خصوصي در حوزه هايي مثل اقالم دارويي ،دندانپزشكي ،چشم پزشكي بخ وبي توس عه پي دا ك رده اس ت .اقالم دارويي(غيرض روري) ک ه باي د توس ط داروخانه فروخته شود ،يكي از اولين بنگاه هاي بخش سالمت مي باشد كه نيازمند خصوصي سازي است. همچنين بيشتر تعرفه هاي خدمات دندانپزشكي آزاد بوده و فراهم كنندگان اين خدمات عمدتا بخش خصوصي هستند .از ديگر حوزه هايي كه تسهيالت بخش خصوصي در حال رشد مي باشد مي توان به مراكز تشخيص بيماري، توان بخشي و خدمات سالمت سرپايي خصوصي در مورد بعضي تخصص ها اشاره كرد .در حال حاضر پيش نويس قانوني تحت بررسي است كه آئين نامه هاي مربوط به فعاليت پزشكي خصوصي را مورد توجه قرار مي دهد. گروه هاي حرفه‌اي • در اتحادي ه جم اهير ش وروي ح وزه گس ترده اي از انجمن ه اي حرفه اي و عملي وجود داشت ،اما آنها هرگز بصورت نهادهايي با استقالل حقيقي شكل نگرفتند. • بعد از تشكيل فدراسيون روسيه ضرورت تشكيل نهادهاي فوق با استقالل و اختيار بيشتر بوجود آمد. • انجمن پزشكي روسيه به عنوان نهادي كه ديدگاه هاي حرفه اي در موضوعات مرتبط با سياست گذاري سالمت ابراز مي كرد، بوج ود آم د .برنامه‌ه ايي ب راي تف ويض بعض ي از اختي ارات و وظايف وزارات سالمت در حوزه هايي كه مربوط به فعاليت هاي حرفه‌اي است ،به اين سازمان وجود دارند .از جمله آنها مي ت وان ب ه آم وزش ف ارغ التحص يالن ،ص دور گ واهي، استانداردهاي حرفه اي ،تضمين كيفيت و دستمزدها اشاره كرد. • عالوه بر اين ،انجمن هايي متشكل از پزشكان با تخصص هاي خاص نيز وجود دارند .بطور مشابه براي پزشكان ورود به امور سياسي معمول بوده و وزير سالمت و معاونانش نيز هميشه از متخصص ين پزش كي هس تند ك ه اين ام ر دسترس ي متخصص ين پزشكي به تصميم گيريان را تضمين مي كند. بخش داوطلبانه • • • • • هنوز هم بخش داوطلبانه يا غير دولتي توسعه نيافته است و با خصومت هايي از طرف آژانس هاي دولتي و نيز ابهاماتي در وضعيت جايگاه قانوني اش روبرو است. در گذش ته ،س ازمان ه اي خيري ه عملك رد ش فافي در زمين ه م الي نداش ته ان د و س وء اس تفاده‌هاي زي ادي در اين س ازمان ه ا اتف اق مي افت اد .ق وانين ف درال «فع اليت ه اي خيريه و سازمان هاي خيريه» (دسامبر )1995چارچوب شفاف تري را براي اين بخش وضع كردند؛ اما ابهامات در مورد مسئوليت ها ،وضعيت مالياتي فعاليت هاي تجاري و آيين نامه ها همچنان وجود دارد .با اين حال سازمان هاي غير دولتي توسط آژانس هاي بين المللي تشويق شده اند. اگرچه آنها تمايلي به ارائه خدمات ندارند؛ اما نقششان بعنوان حاميان گروه هاي خاصي از افراد در حال افزايش است .انجمن هاي مشخصي از بيماران مانند انجمن ديابتي‌ها شكل گرفته است كه در زمينه حمايت از منافع اعضايشان فعاليت مي كنند. اگرچه بخش اعظمي از ساختار نظام مراقبت سالمت شوروي باقي مانده است؛ اما اصالحات عميق سازماني بويژه در ايجاد صندوق هاي منطقه اي و فدرال بوجود آمده اس ت .مس ائل مرب وط ب ه انعط اف ناپ ذيري و تمرك ز گ رايي ش ديد م ورد توج ه ق رار گرفته‌اند؛ ولي همچنان مشكالتي در خصوص عمليات ساختارهاي جديد و روابطشان با يكديگر وجود دارد .عالوه بر عدم وجود هماهنگي بين مراجع مسئول ،مسلما در بعضي از من اطق دور دس ت ،ش كاف‌هايي ن يز در اختي ارات و پاس خ‌گويي بخش س المت وج ود دارند. جهت‌گيري اصالحات آتي در ساختار سازماني مبهم بوده و ممكن است كه ارائه خدمات سالمت همرديف تامين اجتماعي و تحت نظر وزارت كار به جاي وزارت سالمت قرار گيرد .همچنين درخواست هاي متضادي از سمت مناطق وجود دارد كه بعضي از آنها خواستار استقالل بيشتري هستند .اين در حالي است كه بعضي ديگر بازگشت به مدل س ازماني متمرك ز ت ري را خواس تار هس تند .تم ام برنام ه ه اي آتي س رمايه گ ذاري در مديريت و آموزش اداري را شامل خواهد شد تا در راستاي ارائه خدمات سالمت كاراتر حركت كند. تقسيم نقش هاي نظام سالمت روسيه ƽ ŻŚſ ŶƴưƃƺƷ ƽ ŹřŸĭŢ ſ Śǀſ ƭŚƔƳƾ ůřźƏ ƾ ƫŚƯƲǀƯŚţ ƮǀƔƴţ ƾ ƷŶŝŚƀů ƾ ĮŤƀŞưƷƹƽ ŹŚĪưƷŵŚŬƿř ƾ ŝŚƿŻŹř ŶƯōŹŵƽ ŹƹōƖ ưū ƹƂ ƳřŵŢ ƿźƿŶƯ ƾ ƳŚƀƳřƖ ŝŚƴƯŢ ƿźƿŶƯ š ŚƗLjƏř Ĩ ƀƿŹƖ ƿŻƺţŻŚŝ š ŚƯŶųŶƿźų ƲǀƯŚţŢ ƿźƿŶƯ ƾ ƷŵƱŚƯŻŚſ Ţ ƿźƿŶƯ Ţ ƃřŶƸĮƳŢ ƿźƿŶƯ š ŚƗLjƏřŢ ƿźƿŶƯ ŚƷƹŹřŵƹš řżǀƸŬţŢ ƿźƿŶƯ Ƃ ƳřŵŢ ƿźƿŶƯ ś ŚŴŤƳř ƶǀƸţ Ɩ ƿŻƺţ ƝźƈƯ ŚƋŚƤţƹƶƋźƗŢ ƿźƿŶƯ š ŚƯŶųƶŤƀŝƲǀǀƘţ ƾ ƿřżƟřŢ ƯLjſ ƽ źǀĮƄǀě ƽ źĮƫŚŝźƛ ƱŚƯŹŵ ƾ ƄŴŞƳřƺţ ƾ ƳŚŞǀŤƄěƹƽ ŻŚſ źŤƀŝ š ŚƯŶųƲǀƯŚţ Ţ ǀƫƺţ š ŚƯŶųƶŗřŹř Ţ ƯLjſ š ŹřŻƹ ƽŹŚŞūř ƶƯ ƽś ơƹŶƴƇ Ţ ƯLjſ ƲǀƯŚţƹŹŚĩš ŹřŻƹ ƾ ƗŚưŤūř ƾ ĪƃżěƭƺƬƗƲưŬƳř ƶǀſ ƹŹ ŵŚƈŤƣ řš ŹřŻƹ Ţ ƯLjſ ƽŚƷŢ Şƣ řźƯƭŚƔƳ ƽŻřƺƯ ƾ ƇƺƈųƂ Ŵŝ ƹŹřŵƖ ƿŻƺţƹŶǀƫƺţƖ ƿŚƴƇ ƾ Īƃżěš řżǀƸŬţƹ در يك نگاه توليت • توليت عم دتا توس ط وزارت س المت انج ام مي شود. • يکي از مع اونين اول وزي ر (پ ايش بهداش ت و بيم اري ه اي واگ ير) مس ئوليت هوشمندس ازي و ارزيابي نظام سالمت را بر عهده دارد. تامين مالي • تامين م الي خ ارج از وزارت س المت انج ام مي شود. مديريت منابع انساني • مديريت من ابع انس اني توس ط وزارت س المت ب ا همک اري وزارت ک ار و ت امين اجتم اعي انج ام مي‌شود. مديريت دانش و اطالعات • نيازس نجي دانش ،تحقيق ات و اطالع ات توس ط وزارت سالمت انجام مي شود. • توليد دانش خارج از وزارت سالمت توسط انجمن علوم پزشکي روسيه انجام مي شود. مديريت تجهيزات و داروها • انتخاب داروها و تجهيزات توسط وزارت سالمت انجام مي شود. • وزارت سالمت مسئوليت نظارت و تضمين کيفيت دارو و تجهيزات را بر عهده دارد. • در شرايط ضروري وزارت سالمت وظيفه تهيه داروهاي مورد نياز را دارد. • مدريت عرضه داروها و تجهيزات پزشکي بر عهده وزارت سالمت مي باشد. • مديريت مصرف داروها نيز توسط وزارت سالمت انجام مي شود. تامين خدمات • خدمات پيشگيرانه و سالمت افزايي تماما توسط وزارت سالمت انجام مي شود. • وزارت سالمت ،ارائه کننده خدمات بوده و بخش خصوصي نيز با سرعت در حال توسعه است . آموزش • تفکيک آموزش پزشکي از تحقيقات پزشکي – انجمن علوم پزشکي روسيه مسئوليت تحقيقات را بر عهده دارد. – دانشکده هاي پزشکي و پرستاري تماما دولتي بوده و زير نظر وزارت مي کنند و تامين مالي آنهانيز توسط وزارت سالمت آموزش فعاليت انجام مي شود. چند نكته • عدالت مهم ترين چالش در نظام سالمت موجود است. • توجه ويژه بر مراقبت هاي اوليه و خدمات پيشگيرانه معطوف است. • کيفيت خدمات تنها در بخش خصوصي بهبود يافته است و براي مصرف کنندگان گزينه هاي متعددي وجود ندارد. • وزارت سالمت در سطوح مختلف مسئوليت دارد. • برخي از وزارت ه اي ديگ ر ن يز ش بکه ه اي بيمارس تاني دارن د (نظام مراقبت هاي سالمت موازي). • وزارت اقتصاد مسئوليت نظارت بر سرمايه گذاري ها در حوزه سالمت را دارد. • ضعف در برنامه ريزي تامين نيروي انساني به دليلي عدم نفوذ وزارت س المت ف درال ب ر دانش کده‌هاي پزش کي و پرس تاري مي‌باشد. • وزارت ک ار ،مس ئوليت تع يين م يزان حق وق و اس تاندارد ه اي شغلي کارکنان نظام سالمت را بر عهده دارد. پایان پایان