بیماری آسم
اسلاید 1: تعریف: اختلال التهابي مزمن راه هوايي شايعترين بيماري مزمن دوران كودكي است. ماست سل ها، ائوزينوفيل ها و لنفوسيت هاي تي در آن نقش دارنداستفاده از عوامل ضد التهابي به ويژه استروئيدهاي استنشاقي كليد اساسي در درمان آسم مي باشد.
اسلاید 2: افزايش شيوع آسم به علت: آلودگي هوا دسترسي ضعيف به مراقبت هاي پزشكي عدم تشخيص و درمان بيماري مي باشد .آسم بر اساس شدت علائم بيماري به چهار مرحله: خفيف متناوب خفيف دائم متوسط دائم شديد دائماين تقسيم بندي يك راه كار مرحله به مرحله در دستيابي به درمان دارويي و كنترل بيماري مي باشد.
اسلاید 3: مداخلات ضروری در هر مرحله: كنترل دارويي كنترل محيط مداخلات آموزشي. آتوپي يا زمينه ژنتيكي مستعد براي گشترش پاسخ نسبت به آلرژن هاي رايج در هوا، قوي ترين عامل موثر در ابتلا به آسم مي باشد. آسم يك اختلال پيچيده حاوي عوامل بيوشيميايي، ايمنولوژيك، عفوني، آندوكريني و عوامل رواني مي باشد.
اسلاید 4: مكانيسم هاي مسئول پاتوفيزيولوژي آسم :التهاب و ادم غشاي مخاطي تجمع ترشحات چسبنده مترشحه از غدد مخاطي اسپاسم عضلات صاف برونش و برونشيول ها كه موجب كاهش قطر برونشيول مي شود عامل مهم آسم اسپاسم برونش و انسداد است.
اسلاید 5: علائم تشديد آسم كوتاه شدن پيشرونده تنفس سرفه خس خس احساس فشار در سينه كاهش ميزان جريان هوايي بازدمی افزايش ظرفيت باقیمانده عملي Functional Residual Capacity FRCهيپوكسمي
اسلاید 6: عوامل ايمني حساسيت قوي ترين عامل خطر ايمنولوژيك در عوارض و مرگ و مير آسم مزمن است فعالترين آنتي بادي در اختلالات حساسيتي از جمله آسم ، Ig Eاست كه به طور اوليه در پوست و مخاط پوششي قرار گرفته است .موجب آزاد شدن هيستامين، لوكوترين ها، عامل فعال كننده پلاكت و ديگر مواد از جمله پروستاگلندين ها، سروتونين و كنين هاي مختلف مي باشد.
اسلاید 7: عوامل ايمني اثر مهم ميانجي ها در راه هوايي شامل: افزايش نفوذپذيري عروق خوني انقباض عضلات صاف و تحريك مخاط مي باشد به طور طبيعي تعادل بين سيستم عصبي واگ و سمپاتيك موجب حفظ تونيسيته عضلات صاف برونش مي شود.
اسلاید 8: اشكالات تنفسي در هنگام بازدم بيشتر نشان داده مي شوند. به دليل نيروي ناشي از احتباس هوا شخص با حجم زياد ريه تنفس كرده و كار تنفس افزايش مي يابد انجام دم با حجم بالاي ريه موجب كاهش تأثير سرفه مي شود. لذا كودك به طور پيشرونده دچار تنگي نفس، سيانوز و تاكي پنه مي شود .
اسلاید 9: در صورت افزايش شدت انسداد :احتباس دي اكسيد كربن هيپوكسمي اسيدوز تنفسي نهايتاً نارسايي تنفسيتظاهرات كلاسيك آسم :تنگي نفس، خس خس و سرفه مي باشد. تحريك پذيري، سردرد، سرفه هاي ناگهاني خشك
اسلاید 10: . يك نشانه معمول در آسم: سرفه بدون عفونت تنفسي در طي شب مي باشد رنگ پريده، گونه ها سرخ، دور دهان و ناخن ها سيانوز مي گردد. كودك دچار بي قراري، توهم و تعريق مي گردد. وضعيت سه پایه Tripod كودكان بزرگتر دروضعيت نشسته كاملبريده صحبت رتراكسيونشدت رويداد با ميزان تعريق و امتناع كودك از قرار گرفتن در وضعيت دراز كشيده ارزيابي مي شود.
اسلاید 11: نشان دهنده نارسايي تنفسي و آسيفكسي قريب الوقوعتنفس كوتاه و افزايش ناگهاني تعداد تنفس در كودكان داراي آسم مزمن: مخاط ضخيم و غدد مخاطي هيپر تروفي شده و عضلات برونش فيبري مي شوند و با افزايش تكرار حملات: قفسه سينه دچار وضعيت پر هوايي یاخمره اي شده پايين افتادن ديافراگم بالا رفتن شانه ها افزايش استفاده از عضلات فرعي تنفس مي باشد.
اسلاید 12: تشخيص آسم تظاهرات باليني تاريخچه معاينات فيزيكي تست هاي آزمايشگاهي صورت مي گيرد. مطالعات راديولوژي جهت رد احتمال انواع ديگر بيماري ها انجام مي شود. سرفه مزمن بدون وجود هر نوع عفونت و خس خس منتشره در طي مرحله بازدم تنفسي براي تأييد تشخيص كافي است.
اسلاید 13: تشخيص آسم تست عملكرد ريوي روش عيني PFT pulmonary function testاسپيرومتريحداكثر جريان بازدميpeak Expiratory flow rate PEFR
اسلاید 14: آزمايش راست آنتي ژن هاي غذايي مختلف را مشخص مي كند و اغلب در تعيين نوع درمان مفيد است تست هاي پوستي و آزمايشات خوني در جهت تعيين حساسيت به آلرژن هاي هيره هاي گرد و خاك ، گربه ، سوسك و قارچ انجام شود. گلبول هاي سفيد بيش از 12 هزار و وجود ائوزينوفيلي بيش از 500 در هر ميلي متر مكعب نشان دهنده اختلال حساسيتي يا التهابي نشانه عفونت تنفسي است. Radio Allergo Sorbent Test
اسلاید 15: تدابير درماني آسمهدف كلي در كنترل آسم : پيشگيري از ناتواني به حداقل رساندن عوارض جسمي و رواني داشتن زندگي طبيعي تا حد امکان. مراقبت مداوم همراه با ويزيت منظم ، اجتناب از محرك و آلرژن، كاستن التهاب ، كنترل محيط و درمان دارويي از تدابير درماني آسم محسوب می شود. كنترل آلرژن ها حفظ رطوبت خانه كمتر از 50 درصد با هدف جلوگیری از رشد هيره ها بهداشت محیط آشپزخانه موش نيز دومين عامل حساسيت زا بعد از سوسك است.
اسلاید 16: درمان دارويي آسم نكته مهم :دارو باید مطابق با نوع و شدت آسم استفاده شود. استفاده بيشتر از حد از اين داروها مي تواند آسم را تشديد كند و موجب آسم كشنده و يا بسيار وخيم شود. دسته های دارویی:Quichk- relieflong –term controlهنگام استفاده از نبولايزر به كودك آموزش دهيد كه با حالت معمولي از طريق دهان تنفس كرده تا دارو به طور مستقيم به تراشه برسد. metered Dose Inhaler MDI
اسلاید 17: روش های مصرف كورتيكو استروئيدها در آسم: تزريقياستنشاقي خوراكي استفاده از استرويئدهاي خوراكي : بعد از 3 ساعت از تجويز 12- 6 ساعت اوج اثر دارند به مدت 10- 3 روز جهت كنترل سريع آسم مداوم
اسلاید 18: استروئيدهاي خوراكي را مي توان در كنترل آسم مداوم شديد يك روز در ميان جهت كاهش عوارض نامناسب چون: پوكي استخوان افزايش فشار خونسندرم كوشينگ اختلال مكانيسم ايمني كاتاراكت ديابت و سركوب محور هيپوتالاموس – هيپوفيز – آدرنال استروئيدهاي استنشاقي داراي عوارض كمتري چون: سرفه اشكال در صدا برفك دهان
اسلاید 19: كرومولين و ندوكرومولين سديم :يك داروي ضد التهاب غير استروئيدي واكنش زودرس و ديررس ناشي از آلرژن ها را از بين مي برد غشاء ماست سل ها را تثبيت كرده فعاليت آزاد شدن ميانجي از ائوزينوفيل را مهار مي كند از انقباض ناگهاني در هواي سرد و خشك، هنگام ورزش جلوگيري مي كند. ندوكرومولين سديم داراي طعم نامطبوع است. كرومولين و ندوكرومولين سديم يك داروي ضد التهاب غير استروئيدي است كه واكنش زودرس و ديررس ناشي از آلرژن ها را از بين مي برد و غشاء ماست سل ها را تثبيت كرده و فعاليت آزاد شدن ميانجي از ائوزينوفيل را مهار مي كند و از انقباض ناگهاني در هواي سرد و خشك، هنگام ورزش جلوگيري مي كند. ندوكرومولين سديم داراي طعم نامطبوع است. داروهاي بتاآدنرژيك آلبوترول، متاپرترنول و تربوتالين جهت كاهش سريع حملات حا د برنكواسپاسم ناشي از ورزش استفاده مي شود موجب فعال شدن آدنيلات سيكلاز و AMP و افزايش اتصال درون غشا سلول كلسيم و استراحت عضلات صاف همچنين تثبيت ماست سل ها مي شود. استفاده از داروهاي استنشاقي عوارض جانبي سيستميك از جمله تحريك پذيري، لرزش، دلواپسي و بي خوابي را كاهش مي دهد. در هنگام بروز نشانه هاي حاد بيماري نبايد از بتا آدنرژيك هاي استنشاقي بيشتر از 4-3 بار استفاده نمود 15-10 دقيقه قبل از ورزش مصرف مي گردد. سالمترول يا سرونت [1] يك گشاد كننده طولاني اثر برونش ها ست 2 بار در روز مصرف مي گردد. سالمترول را نبايد در درمان علائم حاد و شديد بيماري و در كودكان زير 12 سال مصرف كرد. متيل گزانتين ها به عنوان داروي رده سوم محسوب شده و توام با عوارض سمي است زماني كه به داروهاي ديگر استنشاقي پاسخ ندهد، یا كنترل طولاني مدت و پيشگيري از بروز علائم به ويژه شانه مد نظر باشد استفاده مي شود. عوارض جانبي تئوفيلين شامل سردرد، بي خوابي، افزايش ضربان قلب، تهوع، تحريك پذيري، تشنج و آريتمي است. [1] salmetrol servent
اسلاید 20: جهت كاهش سريع حملات حا د برنكواسپاسم ناشي از ورزش :داروهاي بتاآدنرژيك : آلبوترول، متاپرترنول و تربوتالينموجب افزايش اتصال درون غشا سلول كلسيم و استراحت عضلات صاف همچنين تثبيت ماست سل ها مي شود. استفاده از داروهاي استنشاقي عوارض جانبي سيستميك :از جمله تحريك پذيري، لرزش، دلواپسي و بي خوابي را كاهش مي دهد. در هنگام بروز نشانه هاي حاد بيماري نبايد از بتا آدنرژيك هاي استنشاقي بيشتر از 4-3 بار استفاده نمود 15-10 دقيقه قبل از ورزش مصرف مي گردد. كرومولين و ندوكرومولين سديم يك داروي ضد التهاب غير استروئيدي است كه واكنش زودرس و ديررس ناشي از آلرژن ها را از بين مي برد و غشاء ماست سل ها را تثبيت كرده و فعاليت آزاد شدن ميانجي از ائوزينوفيل را مهار مي كند و از انقباض ناگهاني در هواي سرد و خشك، هنگام ورزش جلوگيري مي كند. ندوكرومولين سديم داراي طعم نامطبوع است. داروهاي بتاآدنرژيك آلبوترول، متاپرترنول و تربوتالين جهت كاهش سريع حملات حا د برنكواسپاسم ناشي از ورزش استفاده مي شود موجب فعال شدن آدنيلات سيكلاز و AMP و افزايش اتصال درون غشا سلول كلسيم و استراحت عضلات صاف همچنين تثبيت ماست سل ها مي شود. استفاده از داروهاي استنشاقي عوارض جانبي سيستميك از جمله تحريك پذيري، لرزش، دلواپسي و بي خوابي را كاهش مي دهد. در هنگام بروز نشانه هاي حاد بيماري نبايد از بتا آدنرژيك هاي استنشاقي بيشتر از 4-3 بار استفاده نمود 15-10 دقيقه قبل از ورزش مصرف مي گردد. سالمترول يا سرونت [1] يك گشاد كننده طولاني اثر برونش ها ست 2 بار در روز مصرف مي گردد. سالمترول را نبايد در درمان علائم حاد و شديد بيماري و در كودكان زير 12 سال مصرف كرد. متيل گزانتين ها به عنوان داروي رده سوم محسوب شده و توام با عوارض سمي است زماني كه به داروهاي ديگر استنشاقي پاسخ ندهد، یا كنترل طولاني مدت و پيشگيري از بروز علائم به ويژه شانه مد نظر باشد استفاده مي شود. عوارض جانبي تئوفيلين شامل سردرد، بي خوابي، افزايش ضربان قلب، تهوع، تحريك پذيري، تشنج و آريتمي است. [1] salmetrol servent
اسلاید 21: متيل گزانتين ها به عنوان داروي رده سوم محسوب شده عوارض جانبي تئوفيلين شامل: سردرد بي خوابي افزايش ضربان قلب تهوع تحريك پذيري تشنج آريتمي كرومولين و ندوكرومولين سديم يك داروي ضد التهاب غير استروئيدي است كه واكنش زودرس و ديررس ناشي از آلرژن ها را از بين مي برد و غشاء ماست سل ها را تثبيت كرده و فعاليت آزاد شدن ميانجي از ائوزينوفيل را مهار مي كند و از انقباض ناگهاني در هواي سرد و خشك، هنگام ورزش جلوگيري مي كند. ندوكرومولين سديم داراي طعم نامطبوع است. داروهاي بتاآدنرژيك آلبوترول، متاپرترنول و تربوتالين جهت كاهش سريع حملات حا د برنكواسپاسم ناشي از ورزش استفاده مي شود موجب فعال شدن آدنيلات سيكلاز و AMP و افزايش اتصال درون غشا سلول كلسيم و استراحت عضلات صاف همچنين تثبيت ماست سل ها مي شود. استفاده از داروهاي استنشاقي عوارض جانبي سيستميك از جمله تحريك پذيري، لرزش، دلواپسي و بي خوابي را كاهش مي دهد. در هنگام بروز نشانه هاي حاد بيماري نبايد از بتا آدنرژيك هاي استنشاقي بيشتر از 4-3 بار استفاده نمود 15-10 دقيقه قبل از ورزش مصرف مي گردد. سالمترول يا سرونت [1] يك گشاد كننده طولاني اثر برونش ها ست 2 بار در روز مصرف مي گردد. سالمترول را نبايد در درمان علائم حاد و شديد بيماري و در كودكان زير 12 سال مصرف كرد. متيل گزانتين ها به عنوان داروي رده سوم محسوب شده و توام با عوارض سمي است زماني كه به داروهاي ديگر استنشاقي پاسخ ندهد، یا كنترل طولاني مدت و پيشگيري از بروز علائم به ويژه شانه مد نظر باشد استفاده مي شود. عوارض جانبي تئوفيلين شامل سردرد، بي خوابي، افزايش ضربان قلب، تهوع، تحريك پذيري، تشنج و آريتمي است. [1] salmetrol servent
اسلاید 22: آنتي كلينرژيك ها: قديمي ترين داروهاي گشاد كننده برونش در درمان آسم است از آنتي كلينرژيك ها در تسكين برونكواسپاسم حاد استفاده مي شود اثرات جانبي شامل: خشكي ترشحات تنفسي تاري ديد تحريك قلبي و عصبي
اسلاید 23: تعديل كننده هاي لوكوترين لكوترين يك ميانجي التهابي خالص است كه از ماست سل ها، ائوزينوفيل ها و بازوفيل ها آزاد مي شود اين مواد موجب افزايش موقتي واكنش شديد راه هوايي و تحريك اسپاسم راه هوايي مي شوند. این داروها موجب مسدود شدن گیرنده های لوکوترین یا مسدود کردن اثرات پاتوژنيك نظير برونكواسپاسم و ارتشاح سلول التهابي مي شوند
اسلاید 24: تعديل كنندههاي لوكوترين مونتولوكاست، زفيرلوكاست و زيلوتن از راه خوراكي استفاده مي شوند. مونته لوكاست به صورت يكبار در روز در كودكان كمتر از 6 سال مصرف مي شود. زفير لوكاست و زيلوتن در كودكان كمتر از 12 سال مصرف مي شود. فقط از زفير لوكاست مي توان در دوره حاملگي استفاده كرد و زفيرلوكاست و زيلوتن نمي توان در زمان شيردهي مصرف كرد chest physiotherapyCPT
اسلاید 25: هليوكس و منيزيم دي اكسيد كربن از بين مخلوط هليوم و اكسيژن در مقايسه با هوا سريعتر منتشر مي شود نسبت هليوم به اكسيژن 60 به 40 يا 70 به 30 است.سولفات منيزيم تزريق 40 ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم سولفات منيزيم به صورت وريدي باعث بهبود حداكثر جريان بازدمي و ظرفيت اجباري حياتي مي گرددبهبود الگوي تنفسي موثر کمک می کند. تنفس لب غنچه اي در هنگام ديسترس تنفسي كمك كننده است و در طي حملات حاد آسم توصيه نمي شود
اسلاید 26: كاستن حساسيت hyposensitization دوز ابتدايي آلرژن هاي مهاجم بر اساس اندازه واكنش پوستي تعيين شده و به طور زير جلدي تزريق مي شود. ميزان اين دوز به طور هفتگي افزايش داده تا به حداكثر تحمل برسد دوزنگهدارنده در فواصل 4 هفته يكبار داده مي شود. درمان موفقيت آميز حداقل براي 3 سال ادامه يافته و سپس قطع مي شود
اسلاید 27: برونكواسپاسم Exercise Induced Bronchospasm EBI دفع حرارت به صورت تبخیرورود هواي سرد و خشك به سيستم تنفسي10-5 دقيقه پس از قطع فعاليت به اوج خود مي رسد و معمولاً در طي 30- 20 دققيه بعد برطرف مي شود. ويژگي هاي برونكواسپاسم ناشي از ورزش شامل :سرفه تنفس كوتاه، احساس درد يا فشار در قفسه سينه خس خساستفاده از سالمترول مي تواند 12-10 ساعت از بروز برونكواسپاسم ناشي از ورزش پيشگيري كند.
اسلاید 28: ورزش براي كودكان مبتلا به آسم مفيد است ازانجام ورزشهاي مثل فوتبال يا دويدن طولاني بايد خودداري شود. انجام شنا توصيه مي شود والدین در بررسي شدت حملات و پاسخ به درمان مشکل دارند. بنابراین طرح كتبي بايد : نحوه تنظيم داروها در واكنش به علائم نشانه ها اندازه گيري حداكثر جريان بازدم چگونگي جستجوی كمك پزشكي باشد.
اسلاید 29: آسم مداوم Status Asthmaticus كودكاني كه عليرغم روشهاي موثر درماني به ويژه داروهاي سمپاتوممتيك آلبوترول، اپينفرين همچنان اختلال تنفسي ادامه يابد آسم مداوم دارد. ممكن است تدريجي يا ناگهاني به وجود آيد و اغلب همراه با وضعيت پيچيده اي نظير پنوموني است.درمان آسم مداوم در جهت اصلاح دهيدراتاسيون و اسيدوز و بهبود تهويه و درمان هر نوع عفونت توام انجام مي گيرد استفاده از اكسيژن به منظور حفظ اشباع اكسيژن بيش از 90 درصد توصيه مي شود. اندازه گيري مكرر به وسيله پالس اكسي متر و مشاهده رنگ پوست، تلاش تنفسي و سطح هوشياري ضروري مي باشد. اكسيژن مرطوب توسط سوند بيني، هود و ماسك به منظور حفظ فشار اكسيژن شرياني بيشتر از 65 ميلي متر جيوه داده مي شود.
اسلاید 30: آسم مداوم Status Asthmaticus سركوب تنفس: سطح اکسیژن كمتر از 100 ميلي متر جيوه. در اورژانس معمولاً 3 نوبت آگونيست بتا با فاصله 30-20 دقيقه در مرحله اول استفاده مي شود. پردنيزولون سيستميك داده مي شود. از آنتي كلينرژيك استفاده مي شود. رساندن مايع جهت رفع اختلالات الكتروليتي و كنترل PH مهم است . در صورتيكه PH كمتر از 25/7 باشد از بي كربنات سديم جهت تصحيح اسيدوز استفاده مي شود.
اسلاید 31: حداقل رسانيدن خطر ادم ريوي ناشي از فشار زياد دمي مي باشد. . تصميم گيري در مورد مايع رساني : بررسي بازده ادراروزن مخصوص ادراررطوبت مخاط پوششي الكتروليت ها در صورت ابتلا به پنوموني –اوتيت مياني يا سينوزيت از آنتي بيوتيك استفاده مي شود.
اسلاید 32: احتمال پيش آگهي نامناسب آسم علائم شديد و متعدد يا طولاني مدت تاريخچه خانوادگي مثبتي از آلرژيعوامل خطر زاي مرگ ناشي از آسم : شروع بيماري در سنين پايين حملات مكرر اشكال در كنترل بيماري نوجواني وجود تاريخچه نارسايي تنفسي مشكلات رواني وابستگي يا سوء مصرف داروها، ويژگي هاي جسمي (خمره اي ،رتراكسيون) تست هاي نشان دهنده فعاليت غیرطبيعي ريه
اسلاید 33: تدابير پرستاري در مراقبت حاد آسماهميت مشاهدات مداوم و بررسي و بررسی علائم حياتي. حضور پرستار مجرب جهت اطمينان اجرای مراقبت حضور والدين و کنترل استرسبه منظور جلوگيري از خستگي، پرستار بايد به گونه اي ارتباط برقرار كند كه كودك بتواند با تعداد كلمات كم پاسخ دهد.
اسلاید 34: تدابير پرستاري در مراقبت عمومي ويژگي هاي جسمي وضعيت قرار گرفتن فردتاريخچه اي از حملات جاري و قبلي عوامل مستعد كننده اين حملات پرستار چگونگي تأثير آسم را بر روي فعاليت روزانه، بررسی پاي بندي كودك و خانواده به درمان
اسلاید 35: تشخيص های پرستاري بیماری آسمخطر خفگي در ارتباط با تعامل بين فرد و آلرژن ، كليرانس غير موثر راه هوايي در ارتباط با التهاب برونشي عدم تحمل فعاليت در ارتباط با عدم تعادل بين ذخيره اكسيژن و نياز گسستگي جريانات خانواده در ارتباط با داشتن كودكي با بيماري مزمن خطر خفگي در ارتباط با برونكواسپاسم و ترشحلات مخاطي و ادم، خطر كمبود حجم مايع در ارتباط با سختي مصرف مايعات، خطر صدمه در ارتباط با هيپوونتيلاسيون دهيدراتاسيون گسستگي جريانات خانواده در ارتباط با بستري كردن اورژانسي كودك در بيمارستان
اسلاید 36: اجتناب از آلرژن ها سرماي شديد، باد يا ساير تغييرات آب و هوا يي پرهيز كنند. مواد غذايي محركپرهیز از مصرف برخی داروها در آسم :آنتي هيستامين ها ( خشكي ترشحات راه هوايي و اشكال در تخليه ) ضد سرفه ( اختلال در پاكسازي ترشحات ) مسكن ها (تضعيف و تشديد هيپوونتيلاسيون )
اسلاید 37: نشانه هاي مقدماتي را قبل از شروع حمله آب ريزش از بينيسرفه، تضعيف، تحريك پذيري خارش گردن و سينه، بي تفاوتي نسبت به محيط، اختلال خواب ناراحتي شكمي و از دست دادن اشتها رنگ سبزنشانگر 100-80 درصد با بهترين ميزان رنگ زرد 79-50 رنگ قرمز كمتر از 50 درصد ميزان حداكثر جريان بازدمي می باشد
اسلاید 38: حفظ سلامتي و پيشگيري از عوارض در آسم محافظت از عفونت هاي تنفسي و ويروسي بهداشت دهان استفاده از ماسک براي گرم كردن هواي تنفسيطولاني كردن بازدم با ورزشهايي چون دميدن فرفره
اسلاید 39: بهبود فعاليت هاي طبيعي برنامه خود كنترلي موثرترين روش در كنترل كردن بيماري است. برنامه هاي درماني موثر :دادن اطلاعات ايجاد مهارت ها و توانايي ها استفاده از نبولايزر و پيك فلومترپيشگيري بسيار ساده تر از درمان حمله آسم است. جلوگیری ازتشديد بيماريدرمان دارويي مناسب كنترل محيطآموزش و مهارت هاي خود كنترلي حمايت از كودك و خانواده
اسلاید 40: منابع: اسملتر، سوزان اس. پرستاری داخلی جراحی(2010)ترجمه فریبا نصیری زیبا-نشر جامعه نگر سالمی، چاپ دوم. سال 1390
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.