دستورالعمل تکميل دفتر مراقبت ممتد مادران

صفحه 1:
دستور العمل تکمیل دفتر مراقبت ممتد مادران ” ""زدوران‌پیش از بارداري تا بس از بارداري 

صفحه 2:
مرت بداشت تهمتان: 0 3 3 2 | تاموقم خاتوااعي 3 ‎rE‏ دفتر موافبت معتد مادران از دوران بیش از بارداری تا بس از زایمان ‎(dls Sil‏ دنت ‎4 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏جب عدي ومو ‎ ‏شرع حل تداق بردارى وفص | باه ]باه ‎sia‏ | دی | اد ‎at‏ | وان | یه ‎lt‏ | يمارى ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏خف دشن 5-5 ی سول ریس رم ؟ وم( كا ۶ ۶۱۱۶۸۱۸۱ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏دب ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 3:
00 Fe sie Foie eo Mase Ber ee قاريخ زايمان 2 موجه ۳ ۳ ‎sme‏ ‏ممم | ‎BE‏ ‏353 ‏4 2 موه او 35 = تیوه 33 ‎as‏ Feet genie Anat 2 i 

صفحه 4:
هدف از تکمیل این دفتر ءنمایش اطلاعات اصلي مراقبتهاي خانمهاي باردار از دوران پیش از بارداري تا پس از بارداري در یک لیست خطي است . اطلاعات این دفتر از اطلاعات ثبت شده موجود در فرم هاي مراقبت در هر یک از مقاطع پیش از بارداري » بارداري » زايمان و يس از زایمان گرفته مي شود و به ارایه دهنده خدمت کمک مي کند عارضه دار بودن مادران تحت پوشش خود در هر یک از مقاطع یاد شده مطلع بوده و به موقع. نسبت به پيگيري آن اقدام نماید. همچنین از اطلاعات موجود براي تعیین شاخصها استفاده نماید. در این جدول هرردیف متعلق به یک زن باردار مي باشد. توجه داشته باشید.پس از هر بار ملاقات اطلاعات فرمهاي مراقبت مادر با توجه به توضیحات زیر به قسمتهاي مربوط منتقل مي شود. 

صفحه 5:
1- شماره ردیف: این قسمت را تیب از اعداد 1 شماره گذاري کنید. براي تنظیم اسامي در دفتر طبق يکي از دو حالت زیر اقدام شود: ‎2k‏ در ابتداي هر سال مشخصات کلیه مادران باردار را در دفتر وارد كنيد . به اين ترتيب که ابتدا اسامي و اطلاعات مربوط به ‏مادراني که از سال قبل شناسايي شده اند ولي هنوز مراقبتهاي آنان ادامه دارد به دفتر جدید منتقل و سپس هر بار که خانم ‏باردار جديدي شناسايي شدء شماره ردیف جديدي باز و مشخصات او وارد مي شود. ‏بد بدون در نظر كرفتن زمان» دفتر را به صورت مستمر تا آخرين برك تكميل كنيد ويس از تکمیل آخرین صفحه ,دفتر را ‏تعویض کرده و اسامي واطلاعات مربوط به مادراني كه قبلاً شناسابي شده اند ولي هنوز مراقبتهاي آنان ادامه دارد را به دفتر ‏جدید منتقل کنید. 

صفحه 6:
‎a‏ شماره خانوار/کد شناسه: این شماره را از روي پرونده خانوار زن باردار و بر اساس كد شناسه ‎ ‎ ‏از کد روستا :شماره خانوا‌شماره زن باردار در خانوار) ثبت کنید. ‎ ‏د نام ونام خانوادگي: در این خانه نام ون ‏4 سن: در این قسمت» سن باردار را بر حسب اسال" بنویسید. چنانچه سن مادر زیر 18 سال و یا بالاي 5 سال باشد» در صورت امکان با مداد قرمز نوشته و در غير ابن صورت ؛ دور آن دایره كشيده شود. ‏5 مراقبت پیش از بارداري: ‏در صورتي که خانم مراقبت پیش از بارداري را دریافت کرده است » کد 1 و در صورت عدم دريافت كد صفر (0) را بگذارید. ‏6 تاريخ اولین روز آخوین قاعدگي. ‎ ‏یخ اولین روز آخرین قاعدگي را از روي فرم به اين قسمت منتقل کنید. 

صفحه 7:
7 تاريخ تقريبي زايمان 0 يبي زايمان را از روي فرم به اين قسمت منتقل كنيد. 8. شرح حال ابتداي بارداري . با استفاده از مندر جات بخش شرح حال و ارزيابي فرم بارداري مادر» در اين قسمت » به شرح زیر کد گذاري کنید. در صورتي که خانم هیچیک از علائم خطر را ندارد کد صفر (0) بگذارید. 

صفحه 8:
«وضعیت بارداري فعلي : هر یک از بارداري همزمان با بارداري- فاصله کمتر از 3 سال حاملگي ناخواسته بارداري اول بارداري پنجم و بالاتر چند قلويي ارهاش منفي با هسر ارهاش as Bas 40s Bas قد كمتر از 150سانتيمتر شفل سخت و سنكين رفتارهاي بر خطر ‏ كشيدن سیگارءاعتبادهمصرف الکل نمابه توده بدني کمتر از 8/19 و بیش از 26 كد1 كد6 كد کدو 

صفحه 9:
2-8 سابقه بارداري و زایمان قبلي چند قلوييسقط مکرر / دیررس یا حداقل 2بارسقط خودبه خودي»مول/حاملگي ابجاءزایمان سخت» زایمان سریع »زایمان زودرس»دیایت بارداري/ دیابت در خانواده ,زآیمان دیر رس بره اكلامبسي /اكلامبسي مرده زايي » مرگ نوزاد» نوزاد با وزن بیش از 4000 كرمءنوزاد ناهنجارءنوزاد با وزن زير 2500 كرم سزارین ريزي دوران بارداري (جفت سر راهي؛ جدا شدن ‎a‏ ارس جفت) »خونريزي پس از زایمالن (آتوني) کد1 کد 2 30s كد4 

صفحه 10:
بيماري قلبي /فشار خون بالا بيماري كليوي ناهنجاري اسكلتي /ناهنجاريهاي دستگاه تناسلي 3-8 سابقه يا ابتلا فعلي به بيماري كد 1 كد2 كدة هباتيت يا و4 م118 سابر بيماريهاء(آسم »سل تيروثيدء تالاسميء سرطان يستان ‎eS‏ نازايي و استفاده از روش هاي کمک باروري کد6 کد 7 کد8 

صفحه 11:
توجه : در صورتي که خانمي به چندین علت در معرض خطر است » همه کدهاي مربوط را بگذارید. مثال 1: خانمي که بارداري اول اوست و ارهاش منفي (همسرش ارهاش مثبت) بوده و سیگار مي. به صورت 2-5-7 کد گذاري مي شود. 9- ارزيابي معمول بارداري با تعیین تاریخ مراجعه در هر ملاقات با خانم پس از انجام مراقبت » نتیجه ارزيابي را براساس اطلاعات بخش ارزيابي معمول فرم مراقبت بارداري به شرح زير در اين قسمت كد كذاري كنيد. در صورتي که زن هیچ یک از علائم خطر را ندارد» کد صفر بگذارید. توجه: درصورتي که خانم در یک دوره مراقبت به هر علتي (مراقبت ویژه یا ...) بیش از یک بارمراجعه کرده است » كدهاي مربوط به مراق جدید (در صورتي که تكراري نیست )را نیز در همان خانه کد گذاري کنید. 

صفحه 12:
.کد با کدهايموارد در معرض خطر (موارد نيازمند ارجاع غير فوري يا در اولين فرصت ) را با مداد مشكي ثبت كنيد. وزن کيري تا اسب ‎Ls‏ ‏عدم تطايق اندازه رحم با سن بارداري كد کم خوني (رنک پريدكي شدید) ‎Bas‏ مشكلات دهان ودندان (بوسيدكي دندان » التهاب لثه ء جرم دندان , عفونت » یسه درد شدید دندان ) کده مشكلات بوستي (بثورات » خارش )/ زردي كدة همسر آزاري /علائ رواني خفيف (وسواس ؛ اضطراب و 605 

صفحه 13:
2-9 كد يا كدهاي بر خطر (موارد نيازمند ارجاع قوري ) را با مدا قرمز ثبت كنيد ويا دور كدها دايره بكشيد. ی عفونت دستكاه ادراري - تناسلي و كليه (تب درد يهلوهاء خروج كاريري 9۹۳ ‎a‏ -ترشحات جركي و بدبو از مهبل» سوزش اذرار) ‎oe‏ اختلال هوشياري , شوك» شكم جاد (درد | یرو علائم زايماني يا منجر به زايمان بيش لو موعد (باركي کیسه آب و یا 55 شدید شکم). آبریزش ؛ درد). علائم برهاكلاميسي(فشار خون بالا اورم دست و صورت افزیش وزن | ی و | كاهش حركت يا تبود حركت جنين / شنيده نشدن وبا غير طبيعي بودن ‎ae‏ ‏ناكهاني»افزايش تدريجي فشار صداي قلب جنینِ خون ) /اكلامبسي (تشنج). دیابت بارداري كد4 | تروموفلبیت(نب درد یک طرفهساق وران)استفراغ شدید با خوني کدو یج آر ‎fs‏ 

صفحه 14:
توجه : اگر خانم یک با چند مورد از موارد در معرض خطر و پرخطررا داش باشد» همه موارد را متناسب با در یا پر خطر بودن کد گذاري کنید. مثال : اگر زني در هفته 28 بارداري فشار خون بالا؛ ورم دست و صورت و لکه بيني داشت » در قسمت ملاقات هفته هاي 26 تا30 به صورت 3-1 کد گذاري مي شود. *_ ۳۹ تعيين تاريخ مراجعه بعدي : تاريخ اولين ملاقات مادر در زمان انجام شده درج و ثابت مي ماند. يس از هر بار ملاق بعدي (تاريخ مراجعه بعدي مراقبت معمول يا ويزه را كه در بخش ارزيابي فرم مراقبت بارداري ثبت شده استء با توجه به سن بارداري خانم در قسمت مربوط با مداد بنويسيد. در صورت ملاقات با خانم در تاريخ تعيين شده » تاريخ بعدي مراقبت را و تا قبلي را پاک کنید. 

صفحه 15:
مثال 1: در هفته 9 بارداري در تاریخ 5/4/با خانم ملاقات شده و در فرم مراقبت بارداري » تاریخ بعدي ملاقات معمول او 15/6/8تعبین شده است » با توجه به اين كه تاريخ بعدي در درهفته 20خواهد بودء بنابراین تاره 6 /را در سنون هفته 16 تا 20 با مداد ثبت کنبه:: مثال 2: خانم مثال فوق 3 روز بعد يعني در تاريخ 8/4/ به دليل عارضه مراجعه كرده و بنا به نظر يزشك باید 2 هفته ديكر مراجعه كندء بنابر اين تاریخ مراجعه بعدي (تاریخ مراجعه » ویژه) در تاريخ 22/4/ خواهد بود و جون سن بارداري خانم در اين زمان 11 هفتنه مي باشدء تاريخ 22/4 /را در ستون هفته هاي 11 تا 15 ثبت کنید. + نکته : ستون هفته هاي (11 نا 15) ؛ هفته هاي (21 تا 25) و هفته 41 که با رنگ خاكستري مشخص شده است . جزء ملاقاتهاي معمول بارداري نیست . ولي ممکن است خانم در این هفته ها مراجعه کرده باشد. بنابر این بر حسب نوع عارضه خانم در این سنین بارداري» در قسمت مربوط کد گذاري کنید. 3-9 ستط: چنانچه وقوع سقط کمتر از 12 هفته بارداري بوده است . در این خانه کلمه " زود رس" و در صورتي که وقوع سقط بعد از هفته 12 بارداري تا هفته 22 بوده است کلمه "دیر رس" نوشته و در خانه هاي بعدي خط ممتد کشیده شود.درصورت عدم وقوع سقط دراین خانه خط تیره (-) گذاشته شود. 

صفحه 16:
4-9 زایمان زود رس : مو ضور بقوع زايمان زود رس » در خانه مربوط سن بارداري را بنويسيد. در صورت عدم وقوع زايمان زود رس » در اين خانه خط تيره (-) كذاشته شود. 5-9 زايمان دير رس : - در صورت وقوع زايمان دير رس » در خانه مربوطه سن باداري را بنويسيد .در صورت عدم وقوع زايمان ديررس در اين خانه خط تيره (-) گذاشته شود. 

صفحه 17:
0- ایمن سازي با واکسن توأم : از آنجا که ایمن سازي خانم باید در دروان بارداري بر اساس دستورالعمل كشوري تکمیل گردد؛ از پس از اطمینان از کامل بودن ایمن سازي »در اين قسمت علامت ۷۳۷ "بگذارید. 1- کلاس آمادگي زایمان: در صورتي که خانم باردار در کلاس آمادگي زایمان شرکت کرده است . کد 1 و در صورت عدم شرکت در كلاس کد صفر (0) را بگذارید. 2- تاريخ زايمان : تاريخي كه زايمان مادر انجام شده است (با توجه به كارت واكسيناسيون يا دفترجه مراقبت مادر و نوزاد يا هر مدرك معتبر ديكر يا كفته مادر) به طور كامل( روزء ماه ؛ سال ) را در ابن قسمت بنويسيد. 3-نوع زایمان: - زایمان طبيعي را کد 1 بگذارید. - زایمان سزارین را کد 2 بگذارید. - زایمان فیزیولوژیک با روش هاي کاهش درد غیر دارويي را کد 3 بگذارید. - زایمان فیزیولوژیک با روش هاي درد دارويي را کد 4 بگذارید. 

صفحه 18:
4- محل زایمان : - زایمان در زایشگاه یا بیمارستان را کد 1 بگذارید. - زایمان در واحد تسهیلات زايماني / مطب را کد 2 بگذارید. -زایمان در منزل را کد 3 بگذارید - زايمان بين راه را كد 4 بگذاردید. 15- عامل زايمان: - زایمان توسط متخصص زنان ؛ بزشك عمومي ء ماما را در كد 1 بكذاريد. - زایمان توسط ماما روستا /بهورز ماما را در کد 2 بگذارید. - زایمان توسط ماما محلي و یا هر فرد دوره ندیده را در ‎AS‏ 3 بگذارید. 6- تعداد نوزاد: - تعداد نوزاد به عدد نوشته شود. 7- مرده زايي : - در صورت وقوع مرده زايي طبق تعریف ارائه شده» در این خانه علامت ۷۲" گذارده شود. در صورت عدم وقوع مرده زايي » در اين خانه خط تبره (-) گذاشته شود. 

صفحه 19:
- ارزيابي معمول پس از زایمان با تاریخ مراجعه در هر ملاقات با خانم بس از انجام مراقبت » نتيجه ارزيابي را بر اساس اطلاعات بخش ( ارزيابي معمول) فرم مراقبت ب زايمان به شرح زير در اين قسمت کد گذاري کنید. در صورتي که خانه هیج یک ازعلائم خطر را ندارد » کد صفر(0) بکة 1-17 كد يا كدهاي موارد در معرض خطر (موارد نيازمند ارجاع غير فوري يا ارجاع در اولين فرصت ) را با مداد مشكي ثبت كن بيماري (قلبي » صرع» آسمكليوي » ديابت ) ‎1s‏ كم خوني » سر كيجه؛ رنك بربدكي شديد كد2 مشكلات دهان ودندان (بوسيدكي دندان » التهاب لثهء جرم دندان » عنونت » آبسه » درد شديد دندان) | ‎BS‏ رواني (وسواس » اضطراب و .... ) اندوه بس از زايمان» همسر آزاري كد4 

صفحه 20:
2-7 كد يا كدهاي بر خطر (موارد ارجاع فوري ) رابا مداد قرمز ثبت كنيد ويا دور كدها دايره بكشيد. خوفريزي /لکه بيني اختلال هوشياري » شوک » شکم حاد» تتفس مشکل پره اکلامپسي(فشار خون بالا) كلامپسي (تشنع) علاثم وواني شديد (افسردكي » سابكوز و .. عفونت دستگاه ادراري و کلیه (تب » درد پهلوه سوزش ادرار) 195 Qos Bas كد4 Bas عفونت رحم يا متريت (قب »خروج ترشحات جركي و بد بواز مهبل » درد زير دل يا شكم ) ماستیت با آبسهپستن ( تب » درد پستنا) عفونت محل بخیه ها (خروج ترشحات چركي و بدبواز محل بخیه » درد تب). ترومبوقلبیت (تّب » درد یک طرفه ساق و ران) بي اختياري ادرار و مدفوع كدة Gas كد Bas کدو 

صفحه 21:
توجه : اكر خانم یک یا چند مورد از موارد در معرض خطر یا پر خطر را داشته باشد؛ همه موارد را در معرض خطر یا پر خطر بودن کد گذاري کنید. تاريخ مراجعه بعدي : تاريخ اولين ملاقات مادر در زمان انجام شده درج و ثابت مي ماند. بس از هر بار ملاقات با خانم » تاريخ مراجعه ( تاريخ مراجعه بعدي مراقبت معمول با ويزه) را كه در بخش ( ارزيابي معمول) فرم مراقبت بس از زايمان ثبت شده است . با قوجه به زمان مراجعه خانم در قسمت مربوط با مداد بنويسيد. در صورت ملاقات با خانم در تاريخ تعيين شده تاریخ ( ملاقات بعدي ) را ثبت و تاریخ قبلي را پاک کنید. در مواردي که خانم در فاصله بين مراقبت ها مراجعه کرده است نيز با توجه به دستورالعمل آن »ءخانه ملاقات هاي معمول را تکمیل کنید. 9- مرگ نوزاد در 6 ساعت اول پس از زایما چنانچه مرگ نوزاد در 6 ساعت اول پس از زایمان اتفاق افتاده است » در این قسمت علامت ( ۷ ) گذارده شود. 

صفحه 22:
0- مرگ مادر: در صورت وقوع مرگ مادر در هر مقطعي » در این قسمت علامت ( ۷ ) گذارده شود. 1- توضیحات: در صورتي که براي مراقبت یا پيگيري مادر نیاز به توضیح بیشتر وجود دارد (مانند مواردي که مادر پر خطر است ؛ مهاجرت کرده و یا سایر اتفاقاتي که بر مراقبت مادر تاثیر گذار است و ... ) در این قسمت 

صفحه 23:
راهنماي کد گذاري دفتر مراقبت ممتد مادر شرح حال ابتداي بارداري سابقه بارداري و زايمان قبلى د -عدم دربافت مراقبت 0 | -نبود هچ یک از موارد 0۳ - = 3 ‎Se‏ و نبود هيج بك از موارد -0. نبودهيج بك از موارد- 0 یاف یال ۳ 7 هدند و وش | - ند ‎by 99 se he igh‏ | - قلبي /فشارخون بالا-1 ‎eee oe‏ 2 حداقل دوبار سقط خود به - كليوي -2 ‎aes ee‏ خودي ؛عول/ حاملگي نابجاء - رواني ؛ صرع -3 يك زايمان سخت» زايمان سريع » - دیابت /دیابت در خانواده < 4 ‎lates‏ زان زود رس » دبابت بارداري». | - تاهتجاري اسكلتي» تاهنجاري تاه ازابمان ديو ‎5s, ١ ur‏ - بره اكلامبسي (فشار خون بال)» - هباتيت با 185406 منت -6 = ايض 000 كوم نز ی - نوزاد با وزن بيش از 4000كرم » 258 4 روخن | دشر ره هزور اي کی ب و میت كر موده زابي ‏ عر ‎ec‏ . -رفترهای بر خطرکشیدن اروري = - خونريزي دوران بارداري (جفت سر راهي جدا شدن زود رس جفت) خونريزي پس از زایمان (آتوني)-5 

صفحه 24:
راهنماي کد گذاري دفتر مراقبت ممتد مادر - نبود هج یک از مواردت0 - كمتراز12[هفته- | عدم شركت هر - وزن كبري فامناسب 1 زودرس ‎oF‏ ‏- عدم قطايق اندازه رحم با سن - بعد از12هفته قا | شركت در بارداري و 1 22 هت ‎tags‏ ‏- كم وني ی بيي .| -عانره تا خن با ‎we‏ شدید) 32 ورم دست و صورت ‎PBI‏ ‏- شلات دهان ودندان (پوسيدگي؛ جرم دندان > التهابء لله بعفونت» | لين 2 | -عفونت دستعاه ادراري - تناسلي و مات پوت نوات کلیه نب .درد موه ,خروج - همسر آزاري» علانم رواني ا یر 62 ‏یل «سوزشآفرار)‎ | SUR SULT ‎٠+ ۱‏ | - علائم زايماني با منجر به زايمان بيش ‎ents‏ از موعد بار كي كيسه آب يت ‏رأن) »استفراغ شديد يا خوني 97 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‏"هر معرض خطرة مواردي که نیازمند ارجاع غیر فوري با ارجاع در اولین فرصت است. * پر خطر: ‏ مواردي که نیازمند ارجاع فوري است. ‎ ‎ ‎ 

صفحه 25:
- ماما ‎jy cing‏ ماما - ماما معلي » قر دور راهنماي كد كذاري دفتر مراقبت ممتد مادر ارزيابي معمول يس از زايمان در معرض خطر * - نبود هيج یک از موارد< 0 - بيماري (قلبي » كليوي ؛ صرع) -1 - كم خوني ؛ سر كيجه ؛ رنكف پريدگي شدید - مشكلات دهان و دندان (بوسيدكي؛ جرم دندان : التهاب ‎Ca‏ عفونت » آنبسه ء, درد شدید دندان) 32 - همسر آزاري؛اندوهپس از زایمان؛علانم رواني خليف (وسواس » اضطراب وغبره HK iy - نبود هيج يك از مواره - خونريزي»لکهبيني < 1 0 - شوك ء اختلال هوشياري؛ شکم حاد (ذرد شدید شكم ) تنقس شكل-2 - علائم بره اكلاميسي (فشار خون بالا) اكلامبسي (تشن)-8 ام رواني شديد (افسرد كي سابکلوز)-4 - عفونت دستكاه ادراري و كليه (تب :درد يهلوهاءسوزش ادرار) - 5 - عفوفت رحم يا متربت(تب» خروج ترشحات جر كي و بدبواز مهیل درد زیر دل باشکم)] - ماستیت يا آبسه پستان (تب :درد پستانها) 1 - عفونت محل بخيه ها (تب» خروج ترشحات جركي و بد بواز محل بخیه ‏ درد ترومبوفلبیت(تب درد یک طرفه ساق و ران)-9: -بي اختباري ادرار و مدفوع 10 

دستورالعمل تکميل دفتر مراقبت ممتد مادران "ازدوران پيش از بارداري تا پس از بارداري ” هدف از تکميل اين دفتر ،نمايش اطالعات اصلي مراقبتهاي خانمهاي باردار از دوران پيش از بارداري تا پس از بارداري در يک ليست خطي است .اطالعات اين دفتر از اطالعات ثبت شده موجود در فرم هاي مراقبت در هر يک از مقاطع پيش از بارداري ،بارداري ،زايمان و پس از زايمان گرفته مي شود و به ارايه دهنده خدمت کمک مي کند همواره بتواند از وضعيت سالمت يا عارضه دار بودن مادران تحت پوشش خود در هر يک از مقاطع ياد شده مطلع بوده و به موقع نسبت به پيگيري آن اقدام نمايد .همچنين از اطالعات موجود براي تعيين شاخصها استفاده نمايد. در اين جدول هررديف متعلق به يک زن باردار مي باشد .توجه داشته باشيد.پس از هر بار مالقات اطالعات فرمهاي مراقبت مادر با توجه به توضيحات زير به قسمتهاي مربوط منتقل مي شود.  -1شماره رديف :اين قسمت را به ترتيب از اعداد 1شماره گذاري کنيد. * * براي تنظيم اسامي در دفتر طبق يکي از دو حالت زير اقدام شود: در ابتداي هر سال مشخصات کليه مادران باردار را در دفتر وارد کنيد .به اين ترتيب که ابتدا اسامي و اطالعات مربوط به مادراني که از سال قبل شناسايي شده اند ولي هنوز مراقبتهاي آنان ادامه دارد به دفتر جديد منتقل و سپس هر بار که خانم باردار جديدي شناسايي شد ،شماره رديف جديدي باز و مشخصات او وارد مي شود. * بدون در نظر گرفتن زمان ،دفتر را به صورت مستمر تا آخرين برگ تکميل کنيد و پس از تکميل آخرين صفحه ،دفتر را تعويض کرده و اسامي واطالعات مربوط به مادراني که قبًال شناسايي شده اند ولي هنوز مراقبتهاي آنان ادامه دارد را به دفتر جديد منتقل کنيد. .2 شماره خانوار/کد شناسه :اين شماره را از روي پرونده خانوار زن باردار و بر اساس کد شناسه (ترکيبي از کد روستا ،شماره خانوار،شماره زن باردار در خانوار ) ثبت کنيد. .3 نام ونام خانوادگي :در اين خانه ،نام ونام خانوادگي خانم باردار را بنويسيد . .4 سن :در اين قسمت ،سن باردار را بر حسب "سال" بنويسيد .چنانچه سن مادر زير 18سال و يا باالي 35سال باشد ،در صورت امکان با مداد قرمز نوشته و در غير اين صورت ،دور آن دايره کشيده شود. .5 مراقبت پيش از بارداري : در صورتي که خانم مراقبت پيش از بارداري را دريافت کرده است ،کد 1و در صورت عدم دريافت کد صفر ( )0را بگذاريد. .6 تاريخ اولين روز آخرين قاعدگي . تاريخ اولين روز آخرين قاعدگي را از روي فرم به اين قسمت منتقل کنيد.  .7تاريخ تقريبي زايمان تاريخ تقريبي زايمان را از روي فرم به اين قسمت منتقل کنيد. .8شرح حال ابتداي بارداري . با استفاده از مندرجات بخش شرح حال و ارزيابي فرم بارداري مادر ،در اين قسمت ،به شرح زير کد گذاري کنيد .در صورتي که خانم هيچيک از عالئم خطر را ندارد کد صفر ( )0بگذاريد. .1وضعيت بارداري فعلي : هر يک از بارداري همزمان با بارداري -فاصله کمتر از 3سال حاملگي ناخواسته کد1 بارداري اول کد2 قد کمتر از 150سانتيمتر،شغل سخت و سنگين کد 6 بارداري پنجم و باالتر کد3 رفتارهاي پر خطر ،کشيدن سيگار،اعتياد،مصرف الکل کد7 چند قلويي کد 4 نمايه توده بدني کمتر از 8/19و بيش از 26 کد 8 ارهاش منفي با همسر ارهاش مثبت کد5  2-8سابقه بارداري و زايمان قبلي چند قلويي،سقط مکرر /ديررس يا حداقل 2بارسقط خودبه خودي،مول/حاملگي نابجا،زايمان سخت، زايمان سريع ،زايمان زودرس،ديابت بارداري /ديابت درخانواده ،زايمان دير رس کد1 پره اکالمپسي/اکالمپسي کد 2 مرده زايي ،مرگ نوزاد ،نوزاد با وزن بيش از 4000گرم،نوزاد ناهنجار،نوزاد با وزن زير 2500گرم کد3 سزارين کد4 خونريزي دوران بارداري (جفت سر راهي،جدا شدن زود رس جفت) ،خونريزي پس از زايمالن (آتوني) کد5  3-8سابقه يا ابتال فعلي به بيماري بيماري قلبي /فشار خون باال کد 1 هپاتيت يا HBS Ag کد 6 بيماري کليوي کد 2 ساير بيماريها(،آسم ،سل،تيروئيد ،تاالسمي ،سرطان پستان و ) .... کد 7 نازايي و استفاده از روش هاي کمک باروري کد 8 ناهنجاري اسکلتي /ناهنجاريهاي دستگاه تناسلي کد5 توجه :در صورتي که خانمي به چندين علت در معرض خطر است ،همه کدهاي مربوط را بگذاريد. مثال : 1خانمي که بارداري اول اوست و ارهاش منفي (همسرش ارهاش مثبت) بوده و سيگار مي کشد ، به صورت 2-5-7کد گذاري مي شود. -9ارزيابي معمول بارداري با تعيين تاريخ مراجعه در هر مالقات با خانم پس از انجام مراقبت ،نتيجه ارزيابي را براساس اطالعات بخش ارزيابي معمول فرم مراقبت بارداري به شرح زير در اين قسمت کد گذاري کنيد .در صورتي که زن هيچ يک از عالئم خطر را ندارد ،کد صفر بگذاريد. توجه :درصورتي که خانم در يک دوره مراقبت به هر علتي (مراقبت ويژه يا )...بيش از يک بارمراجعه کرده است ،کدهاي مربوط به مراقبت جديد (در صورتي که تکراري نيست )را نيز در همان خانه کد گذاري کنيد.  .1کد يا کدهاي موارد در معرض خطر (موارد نيازمند ارجاع غير فوري يا در اولين فرصت ) را با مداد مشکي ثبت کنيد. وزن گيري نا مناسب کد1 عدم تطابق اندازه رحم با سن بارداري کد2 کم خوني (رنگ پريدگي شديد ) کد3 مشکالت دهان ودندان (پوسيدگي دندان ،التهاب لثه ،جرم دندان ،عفونت ،ابسه درد شديد دندان ) کد4 مشکالت پوستي(بثورات ،خارش ) /زردي کد5 همسر آزاري /عالئم رواني خفيف (وسواس ،اضطراب و ) .... کد6 2-9 کد يا کدهاي پر خطر (موارد نيازمند ارجاع فوري ) را با مداد قرمز ثبت کنيد و يا دور کدها دايره بکشيد. خونريزي يا لکه بيني کد1 عفونت دستگاه ادراري –تناسلي و کليه (تب درد پهلوها،خروج ترشحات چرکي و بدبو از مهبل ،سوزش ادرار) کد6 اختالل هوشياري ،شوک ،شکم حاد (درد شديد شکم) کد2 عالئم زايماني يا منجر به زايمان پيش از موعد (پارگي کيسه آب و يا آبريزش ،درد) کد7 عالئم پره اکالمپسي(فشارخون باال ،ورم دست و صورت ،افزايش وزن ناگهاني،افزايش تدريجي فشار خون )/اکالمپسي(تشنج) کد3 کاهش حرکت يا نبود حرکت جنين /شنيده نشدن و يا غير طبيعي بودن صداي قلب جنين کد8 ديابت بارداري کد4 ترومبوفلبيت(تب،درد يک طرفه ساق و ران )،استفراغ شديد يا خوني کد9 عالئم رواني شديد (افسردگي ،سايکوز و ) .... کد5 توجه :اگر خانم يک يا چند مورد از موارد در معرض خطر و پرخطررا داشته باشد ،همه موارد را متناسب با در معرض خطر يا پر خطر بودن کد گذاري کنيد. مثال :اگر زني در هفته 28بارداري فشار خون باال ،ورم دست و صورت و لکه بيني داشت ،در قسمت مالقات هفته هاي 26 تا 30به صورت 3-1کد گذاري مي شود. ٭ تعيين تاريخ مراجعه بعدي : تاريخ اولين مالقات مادر در زمان انجام شده درج و ثابت مي ماند .پس از هر بار مالقات با خانم ،تاريخ مراجعه بعدي (تاريخ مراجعه بعدي مراقبت معمول يا ويژه را که در بخش ارزيابي فرم مراقبت بارداري ثبت شده است ،با توجه به سن بارداري خانم در قسمت مربوط با مداد بنويسيد .در صورت مالقات با خانم در تاريخ تعيين شده ،تاريخ بعدي مراقبت را ثبت و تاريخ قبلي را پاک کنيد. مثال :1در هفته 9بارداري در تاريخ /5/4با خانم مالقات شده و در فرم مراقبت بارداري ،تاريخ بعدي مالقات معمول او 15/6/8تعيين شده است ،با توجه به اين که تاريخ بعدي در درهفته 20خواهد بود ،بنابراين تاريخ /15/6را در ستون هفته 16تا 20با مداد ثبت کنيد. مثال :2خانم مثال فوق 3روز بعد يعني در تاريخ /8/4به دليل عارضه مراجعه کرده و بنا به نظر پزشک بايد 2هفته ديگر مراجعه کند ،بنابر اين تاريخ مراجعه بعدي (تاريخ مراجعه ،ويژه) در تاريخ /22/4خواهد بود و چون سن بارداري خانم در اين زمان 11هفتنه مي باشد ،تاريخ /22/4را در ستون هفته هاي 11تا 15ثبت کنيد. ٭ نکته :ستون هفته هاي ( 11تا ، )15هفته هاي ( 21تا )25و هفته 41که با رنگ خاکستري مشخص شده است . جزء مالقاتهاي معمول بارداري نيست .ولي ممکن است خانم در اين هفته ها مراجعه کرده باشد .بنابر اين بر حسب نوع عارضه خانم در اين سنين بارداري ،در قسمت مربوط کد گذاري کنيد. 3-9سقط :چنانچه وقوع سقط کمتر از 12هفته بارداري بوده است .در اين خانه کلمه " زود رس" و در صورتي که وقوع سقط بعد از هفته 12بارداري تا هفته 22بوده است کلمه "دير رس" نوشته و در خانه هاي بعدي خط ممتد کشيده شود.درصورت عدم وقوع سقط دراين خانه خط تيره ( )-گذاشته شود.  4-9زايمان زود رس : در صورت وقوع زايمان زود رس ،در خانه مربوط سن بارداري را بنويسيد .در صورت عدم وقوع زايمان زود رس ،در اين خانه خط تيره ( )-گذاشته شود. 5-9زايمان دير رس : در صورت وقوع زايمان دير رس ،در خانه مربوطه سن باداري را بنويسيد .در صورت عدم وقوع زايمانديررس ،در اين خانه خط تيره ( )-گذاشته شود.  -10ايمن سازي با واکسن توأم : از آنجا که ايمن سازي خانم بايد در دروان بارداري بر اساس دستورالعمل کشوري تکميل گردد ،از اين رو پس از اطمينان از کامل بودن ايمن سازي ،در اين قسمت عالمت "" بگذاريد. -11کالس آمادگي زايمان: در صورتي که خانم باردار در کالس آمادگي زايمان شرکت کرده است .کد 1و در صورت عدم شرکت در کالس کد صفر ( )0را بگذاريد. -12تاريخ زايمان : تاريخي که زايمان مادر انجام شده است (با توجه به کارت واکسيناسيون يا دفترچه مراقبت مادر و نوزاد يا هر مدرک معتبر ديگر يا گفته مادر) به طور کامل( روز ،ماه ،سال ) را در اين قسمت بنويسيد. -13نوع زايمان: زايمان طبيعي را کد 1بگذاريد. زايمان سزارين را کد 2بگذاريد. زايمان فيزيولوژيک با روش هاي کاهش درد غير دارويي را کد 3بگذاريد. -زايمان فيزيولوژيک با روش هاي درد دارويي را کد 4بگذاريد.  -14محل زايمان : زايمان در زايشگاه يا بيمارستان را کد 1بگذاريد. زايمان در واحد تسهيالت زايماني /مطب را کد 2بگذاريد.زايمان در منزل را کد 3بگذاريد زايمان بين راه را کد 4بگذارديد. -15عامل زايمان: زايمان توسط متخصص زنان ،پزشک عمومي ،ماما را در کد 1بگذاريد. زايمان توسط ماما روستا /بهورز ماما را در کد 2بگذاريد. زايمان توسط ماما محلي و يا هر فرد دوره نديده را در کد 3بگذاريد. -16تعداد نوزاد: تعداد نوزاد به عدد نوشته شود. -17مرده زايي : در صورت وقوع مرده زايي طبق تعريف ارائه شده ،در اين خانه عالمت " " گذارده شود .در صورتعدم وقوع مرده زايي ،در اين خانه خط تيره ( )-گذاشته شود.  -18ارزيابي معمول پس از زايمان با تعيين تاريخ مراجعه در هر مالقات با خانم پس از انجام مراقبت ،نتيجه ارزيابي را بر اساس اطالعات بخش ( ارزيابي معمول) فرم مراقبت پس از زايمان به شرح زير در اين قسمت کد گذاري کنيد .در صورتي که خانه هيچ يک ازعالئم خطر را ندارد ،کد صفر( )0بگذاريد. 1-17کد يا کدهاي موارد در معرض خطر (موارد نيازمند ارجاع غير فوري يا ارجاع در اولين فرصت ) را با مداد مشکي ثبت کنيد. بيماري (قلبي ،صرع ،آسم،کليوي ،ديابت ) کد1 کم خوني ،سرگيجه ،رنگ پريدگي شديد کد2 مشکالت دهان ودندان (پوسيدگي دندان ،التهاب لثه ،جرم دندان ،عفونت ،آبسه ،درد شديد دندان ) ک3 عالئم خفيف رواني (وسواس ،اضطراب و ) ....اندوه پس از زايمان،همسر آزاري کد4 2-17 کد يا کدهاي پر خطر (موارد ارجاع فوري ) را با مداد قرمز ثبت کنيد و يا دور کدها دايره بکشيد. کد5 خونريزي /لکه بيني کد1 اختالل هوشياري ،شوک ،شکم حاد ،تنفس مشکل کد2 عفونت رحم يا متريت (تب ،خروج ترشحات چرکي و بد بو از مهبل ،درد زير دل يا شکم ) ماستيت يا آبسه پستان ( تب ،درد پستانها) پره اکالمپسي(فشار خون باال )اکالمپسي (تشنج) کد3 عفونت محل بخيه ها (خروج ترشحات چرکي و بدبواز محل بخيه ،درد ،تب) کد7 عالئم رواني شديد (افسردگي ،سابکوز و )..... کد4 ترومبوفلبيت (تب ،درد يک طرفه ساق و ران) کد8 عفونت دستگاه ادراري و کليه (تب ،درد پهلو ،سوزش ادرار) کد5 بي اختياري ادرار و مدفوع کد9 کد6 توجه :اگر خانم يک يا چند مورد از موارد در معرض خطر يا پر خطر را داشته باشد ،همه موارد را متناسب با در معرض خطر يا پر خطر بودن کد گذاري کنيد. ٭ تعيين تاريخ مراجعه بعدي :تاريخ اولين مالقات مادر در زمان انجام شده درج و ثابت مي ماند .پس از هر بار مالقات با خانم ،تاريخ مراجعه ( تاريخ مراجعه بعدي مراقبت معمول يا ويژه) را که در بخش ( ارزيابي معمول) فرم مراقبت پس از زايمان ثبت شده است .با توجه به زمان مراجعه خانم در قسمت مربوط با مداد بنويسيد .در صورت مالقات با خانم در تاريخ تعيين شده تاريخ ( مالقات بعدي ) را ثبت و تاريخ قبلي را پاک کنيد. در مواردي که خانم در فاصله بين مراقبت ها مراجعه کرده است نيز با توجه به دستورالعمل آن ،خانه مالقات هاي معمول را تکميل کنيد. -19مرگ نوزاد در 6ساعت اول پس از زايمان : چنانچه مرگ نوزاد در 6ساعت اول پس از زايمان اتفاق افتاده است ،در اين قسمت عالمت ( ) گذارده شود.  -20مرگ مادر: در صورت وقوع مرگ مادر در هر مقطعي ،در اين قسمت عالمت ( ) گذارده شود. -21توضيحات: در صورتي که براي مراقبت يا پيگيري مادر نياز به توضيح بيشتر وجود دارد (مانند مواردي که مادر پر خطر است ،مهاجرت کرده و يا ساير اتفاقاتي که بر مراقبت مادر تاثير گذار است و ) ...در اين قسمت بنويسيد. راهنماي کدگذاري دفتر مراقبت ممتد مادر شرح حال ابتداي بارداري سابقه بارداري و زايمان قبلي عدم دريافت مراقبت =0 -دريافت مراقبت =1 نبود هيچ يک از موارد =0 هر يک از روش هاي پيشگيرياز بارداري همزمان با بارداري ،فاصله کمتر از 3سال ، حاملگي ناخواسته =1 بارداري پنجم و باالتر =3 چند قلويي =4 ارهاش منفي با همسر ارهاشمثبت =5 قدکمتر از 150سانتيمتر ،شغل سخت و سنگين =6 رفتارهاي پر خطر،کشيدنسيگار،اعتياد ،مصرف الکل=7 نما توده بدني کمتر از 8/19و بيش از 8=26 نبود هيچ يک از موارد =0 چند قلويي ،سقط مکرر يا دير رس ياحداقل دوبار سقط خود به خودي ،مول /حاملگي نابجا ، زايمان سخت ،زايمان سريع ، زايمان زود رس ،ديابت بارداري ، زايمان دير رس=1 پره اکالمپسي (فشار خون باال)،اکالمپسي(تشنج)=2 نوزاد با وزن بيش از 4000گرم ،نوزادناهنجار،نوزاد با وزن زير 2500گرم ،مرده زايي ،مرگ نوزادي =3 سزارين =4 خونريزي دوران بارداري (جفت سرراهي ،جدا شدن زود رس جفت)خونريزي پس از زايمان (آتوني)=5 نبودهيچ يک از موارد= 0 قلبي /فشارخون باال=1 کليوي =2 رواني ،صرع =3 ديابت /ديابت در خانواده = 4 ناهنجاري اسکلتي ،ناهنجاري دستگاهتناسلي=5 هپاتيت يا HBsAgمثبت =6 ساير بيماريها (آسم ،تيروئيد،تاالسمي ،سرطان پستنان و غيره )=7 نازايي و استفاده از روش هاي کمکباروري =8 راهنماي کد گذاري دفتر مراقبت ممتد مادر در معرض خطر پر خطر سقط نبود هيچ يک از موارد=0 وزن گيري نامناسب=1 عدم تطابق اندازه رحم با سنبارداري=2 کم خوني (رنگ پريدگيشديد)=3 مشکالت دهان ودندان(پوسيدگي ،جرم دندان ، نبود هيچج يک از موارد =0 خونريزي يا لکه بيني =1 شوک ،اختالل هوشياري ،شکم حاد ،(درد شديد شکم )=2 عالئم پره اکالمپسي(فشار خون باال ،ورم دست و صورت ،افزايش تدريجي فشار خون ) اکالمپسي (تشنج)=3 ديابت بارداري = 4 عالئم رواني شديد (افسردگي ،سايکوزو غيره ) =5 عفونت دستگاه ادراري – تناسلي وکليه (تب ،درد پهلوها ،خروج ترشحات چرکي و بد بو از مهبل ،سوزش ادرار)=6 عالئم زايماني يا منجر به زايمان پيشاز موعد (پارگي کيسه آب يت ريزش،درد)=7 کاهش يا نبود حرکت جنين ،شنيدهنشدن و يا غير طبيعي بودن صداي قلب جنين=8 ترومبوفليت(تب،درد يک طرفه ساق وران) ،استفراغ شديد يا خوني=9 کمتراز12هفته=زودرس بعد از12هفته تا 22هفته = دير رس التهاب ،لثه ،عفونت ، ابسه ،درد شديد دندان )=4 مشکالت پوستي (بثورات ،خارش)،زردي=5 همسر آزاري ،عالئم روانيخفيف (وسواس اضطراب و غيره )=6 کالس آمادگي زايمان عدم شرکت در کالس=0 شرکت در کالس=1 ٭ در معرض خطر :مواردي که نيازمند ارجاع غير فوري يا ارجاع در اولين فرصت است. ٭ ٭ پر خطر :مواردي که نيازمند ارجاع فوري است. محل زايمان زايمانطبيعي =1 سزارين=2 زايمانفيزيولو ژيک با روش هاي کاهش درد غير دارويي =3 روش هايکاهش درد دارويي =4 زايشگاه/بيمارستا ن=1 واحد تسهيالتزايمان طب =2 منزل/بينراه=3 راهنماي کد گذاري دفتر مراقبت ممتد مادر ارزيابي معمول پس از زايمان متخصص زنان ،پزشکعمومي ،ماما=1 ماما روستا ،بهورز ماما=2 ماما محلي ،فرد دورهديده=3 در معرض خطر ٭ پرخطر ٭ ٭ نبود هيچ يک از موارد= 0 بيماري (قلبي ،کليوي ،صرع)=1 کم خوني ،سرگيجه ،رنگ پريدگي شديد=2 مشکالت دهان و دندان (پوسيدگي ،جرمدندان ،التهاب لثه ،عفونت ،آبسه ، درد شديد دندان )=3 همسر آزاري ،اندوه پس از زايمان ،عالئمرواني خفيف (وسواس ،اضطراب و غيره )=4 نبود هيچ يک از موارد =0 خونريزي ،لکه بيني = 1 شوک ،اختالل هوشياري ،شکم حاد (درد شديد شکم ) ،تنفسمشکل=2 عالئم پره اکالمپسي (فشار خون باال) اکالمپسي(تشنج)=3 عالئم رواني شديد (افسردگي ،سايکلوز)=4 عفونت دستگاه ادراري و کليه (تب ،درد پهلوها،سوزش ادرار)= 5 عفونت رحم يا متريت(تب ،خروج ترشحات چرکي و بدبوازمهبل،درد زير دل يا شکم) ماستيت يا آبسه پستان (تب ،درد پستانها) =7 عفونت محل بخيه ها (تب ،خروج ترشحات چرکي و بد بو از محلبخيه ،درد )=8 ترومبوفلبيت(تب،درد يک طرفه ساق و ران)=9 -بي اختياري ادرار و مدفوع =10