آشنایی با اصول گزارش نویسی HSE

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:
اگر چه " نگرش پیشگیرلنه " سر لوحه برنامه های 1517 می باشد. ولی واقعیت لین است که تا استقرار نظام مدیریت 1151و نهادينه شدن آن در سطوح مختلف سازمانی و کاهش معنادار حوداث. متاسفانه شاهد وقوع حوادث گوناگینی خواهیم بود و در نتیجه برای دست یلبی‌به یکی از اصول اساسی نظام مدیریت 135۳یعنی کنترل. تخفیف اترمیم عوارض ناشی از حوادث (کاهش آسیب ها اضایعات) بایستی ازییک سو سطح آگاهی و آمادگی کارکنان را برای مقابله نظام مند.با وضعیت های اضطراری افزایش داده و از سوی دیگربا جمع آوری داده های مربوطبه چگونگی و شرایط وقوع حوادث آنها را مورد تجزیه و تحلیل قرار داده و علل ريشه ای را تعیین نمود . 

صفحه 4:
با اجرلیی شدن دستورالعمل ها و آموزش مفاد آن برای مخاطبین می توان امید داشت که روش هماهنگ ثبت, تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث در سطخ سازمان جاری شده و ضمن آشنلیی هر ییک از کارکنان با وظایف خود در هنگام بروز حادثه. داده های همگونی نیز در اختیار مسئولین ۲1517 قرار گیرد تا با تجزیه و تحلیل آماری و طبقه بندی علل ريشه ای. اصل " درس آموزی از حوداث " برای پیشگیری از وقوع مجدد حوادث را عینی نمایند و تدابير لازم برای اجرلیی شدن یافته ها در قللب برنامه سالانه 115در سطوح مختلف تصمیم گیری فرصت طرح شدن بیابند . 

صفحه 5:
حادثه: - عبارقتست از هر رویداد غیربنلته ریزی شم (ناخواسته) ای که منجربه آسیب کارکنان ی صدمه به تجهیزات / تاسیسات و یا محیط زیست گردد. 7 یک رویداد غیر قابل پیش بینی که منجر به آسیب می گردد. 7 یک خطای مدیریت. حاصل بی احتیاطی(کاستی ها) یا خطاهای موجود در بخشی از مدیریت. - هر کونه انحراف از وضعیت عادی یا شرلیط قابلانتظار و از پیش طرح ریزی شده كه معمولاً به آ نمی انجامد. - هر رخداد ناخواسته یا برناهه ریزی نشده که میتولند منجربه آسیب کارکنان. صدمه به تجهیزات. توقف. فرآیند یا اختلال در روند فعالیت یا هر ترکیبی از لین شرلیط که بتونه سسکا رکنان گردد. میک رویداد غیر قلبلَ"انتظار و برنامهزیزی نشده در یک سلسله از رویدادهلیی که در ميان زا رت یک سر یی مس توقف تولید یا ترکیبی از اثرات گردد. 

صفحه 6:
(Incident) «i\, به كروه وسيعى از رویدادها اطلاق میشود که در مسیر انجام وظیفه /کار اختلال ایجاد میکنند. حادثه بخشی از لين كروه رويدادها بوده و بخش دیگر از لین رویدادها "شبه حوادث" می باشند. شبه حوادث به رویدادهلیی اطلاق حی شود که امکان بالقوه برای ایجاد شرایط لازم برای مرگ. آسیب های جدی. صدمهبه تجهیزات یا محیط زیست داشته باشد. اینگونه رویدادها حی توانند بعنوان ابزاری برای درس آموزی از وقایع برای پیشگیری مجدد از حوادث و انتخاب معیارهای کنترل ربسک مورد بهره برداری قرار گیرند. : (Event ) olasg5 به اجزاء واقعه رویداد گویند. 

صفحه 7:
(Emergencuy) 5,1 4.4! cus590 ‏بيك موقعيت اضطراری منتج از ییک حادثه عمده می باشد. وسعت موقعیت اضطراری‎ ‏بستگی‌به نوع و میزان رویدادبه وقوع پیوسته دارد. بدنبال آن. تعداد سازمانهایی که‎ ‏در لين وضعيت درگیر عی شوند و وسعت مقابله‌با وضعیت اضطراری بستگی‌به وسعت‎ حادثه دارد. (Major Incident) peo ails واقعه عمده عبارتند از مواردی که منجر به آسیب افراد. صدمه تجهیزات و محیط زیست گردیده (حوادث) و یا امکان بالقوه برای لین صدمات را فراهم آورند (شبه حوادث). 7 "> 

صفحه 8:
عوارض ناشی از حادثه : عبارتند از آسیب ناتوان کننده. آسیب جزیی . مرگ و غیره . شبه حادثه ( حوادثی که بخیر میگذرد): حوادثی که منجر به آسیب به افراد با صدمه به تجهیزات نشده اماء پتانسیل آنرا دارند. نظیر شکستن قلاب جراثقال يا پارگی طناب و غیره . 

صفحه 9:
آتش سوزی جزئی : به نش سوزی هلئی اطلاق می شود که برای خاموش نمودن آنها از خاموش کننده های دستی و با سیار استفاده گردد و خسارات عمده ای برجای نگذارند. آتش سوزی مهم: به آتش سوزی هائی اطلاق می شود که خسارات جانی و یا توقف فعالیت /عملیات /بهره برداری و یا همچنین خسارت وارده بیش از یک میلیون ربال در پی داشته باشند. 

صفحه 10:
خسارات مستقیم : به خساراتی اطلاق حی شود که در لثر آتش سوزی احادثه‌به تاسیسات. دستگاه ها. تجهیزات. مواد و غیره در اطراف محل حادثه /آتش سوزی وارد گردد. خسارات غير مستقیم : به خساراتی اطلاق ی گردد که در لثر خارج شدن تمام‌یا قسمتی از واحدهای عملیات /تاسیسات از مدار تولید ایجاد می گردد. 

صفحه 11:
آسیبهای ناشی از کار آماری: آسیبهای ناشی از کار آماری, آسیبهای است که در مدت قرارداد بین سازمان و کارکنان برای انجام کار در شبلنه روز (با در نظر گرفتن قانون کار برای کارگران) حین انجام وظیفه و یا ناشی از انجام وظیفه به کارکنان سازمان وارد آید. تذکر: بیماریهای حاد یا مزمن و مرگ ناشی از کار به تشخیص پزشک صنعتی جزء آسیبهای ناشی از کار بشمار می رود. آسیبهای ناشی از کار غیر آماری: آسیبهای که دوراثر حوادث حین رفت و آمد بین منزل و محل کار ساعات صرف ناهار و موارد مشلبه ن رخ حی دهد و بنحوی,با انجام وظیفه ارتباط داشته باشد. ناشی از کار مس ولی در آمار حوادث منظور نمی گردد. " " "آ"آآ"آ"آآا 

صفحه 12:
کلیه آسیبهای که مشمول تعریف بندهای پیشین نشود. نظیر آسیبهای که در اثر وقوع حوادث خارج از ساعت کار ییا ایام تعطیل برای کارکنان رخ می دهد. (در صورتی که مشغول انجام وظیفه برای سازمان نباشند) آسیبهای غیر ناشی از كار ناميده مى شوند. انجام وظیفه : انجام وظیفه به کلیه کارهاء مأموریتها و فعالیتهلیی اطلاق می شود که بدستور مسئولین ذیربط در سازمان انجام گیرد. و يا کارهایی که داوطلبانه در ساعات غیر کاری و با خارج از وقت اداری.با تشخیص مسئولین ذیوبط بمنظور حفظ ویا جلب منلفع سازمان توسط كاركنان انجام كيرد. 

صفحه 13:
آسیبهای جزء: آسیبهای جزءبه آسیبهای اطلاق حی شود که‌با انجام کمکهای اولیه بتوان فرد آسیب دیده را مداوا نموده بطوریکه او بتولند در روز حادثه یا حداکثر روز بعدبه کار روزمره یا مناسب تر اشتغال یابد. آسیبهای ناتوان کننده: آسیبهایی است که در نتیجه آن کارکنان قادر نباشند وظلیف محوله را بنابه تشخیص پزشک انجام داده و علاوه بر روز حادثه یک یا چند روز دیگر نیز از کار معاف گردند . تذکر: ‎Glee slow‏ شغلی یا ناشی از کار نیز در صورتیکه شامل تعریف مذکور باشد در زمره آسیبهای ناتوان کننده بشمار مى آیند. 5 

صفحه 14:
آسیبهای ناتوان کننده کلی دائمی : هرگونه آسیب غیر از مرگ که بطور کلی و دائمی فرد را از انجام کار. ناتوان نماید. يا اینکه منجر به از دست دادن عملکرد عضو با قطع کلمل آن گردد. نظیر: هر دو چشم - یک چشم و یک دست. بازو پا یا ساق پا - دو عضو از یک قسمت بدن نظیر دست. بازو, ساق پا . آسیبهای ناتوان کننده جزئی دائمی: هر گونه آسیب بجز مرگ یا آسیبهای ناتوان کننده کلی دائمی که منجربه از دست دادن عملکرد یا قطع کامل هر یک از اعضاء بدن گردد. بعنوان مثال: آسیب وارده به یک چشم يا دست به گونه ای که فرد قادر به کار کردن باشد. قطع بندهای انگشتان دست و پا آسیبهای نات هر گونه آسیب بجز مرگ یا آسیبهای ناتوان کننده دائمی که باعث از کار فتادگی بیک یا چند روز فرد آسیب دیده گردد. موقت : 

صفحه 15:
آسیبهای بدنی عمدی: آسیبهای است که شخص حین انجام وظیفه عمدأّبه خود وارد آورد. لین آسیبها جزء آسیبهای ناشی از کار محسوب نمی شود. آسیبهای وارده به بدن ( در اثر ضربه ): اگربه پشت فردی در لثر ضیبه‌یا برخورد.با شیی. در حین انجام وظیفه آسیب برسد و مصدوم در همان روزبا اطلاع سرپرست خود و دریلفت گزارش حادثه ( فرم ثبت حاهثه) به درمانگاه مراجعه نملید لین حادثه ناشی از کار آماری محسوب می شود. در صورتیکه آسیب مذکور در روز حادثه گزارش نشود. حادثه ناشی از کار محسوب نخواهد شد. مگر آنکه سرپرست مربوطه تا تحقیقات کافی تصدیق کند که آسیب در حین انجام وظیفه رخ داده است. 

صفحه 16:
کمر درد: کمردرد کارکنان در صورتی ناشی از کار آماری محسوب می شود که بواسطه انجام اعمللی نظیر بلند کردن و یا نقل و انتقال اشیاء و غیره رخ داده و مورد تایید رئیس 1151 و سريرست مربوطه و پزشک سازمان قرار گیرد. os فتق هنگامی جزء حوادث ناشی از کار محسوب خواهد شد كه در حین انجام وظیفه بطور ناگهلنی و تیلم با درد حاصل شود و پواسطه یکی از شرلیط زیر باشد: زمین خوردن. پرت شدن. وارد آمدن فشاربه شخص. زورورزی زیاد و غیره بنحوی که شخص از شدت درد قادر.به ادامه کار نباشد و وقوع حادثه به سرپرست مربوطه گزارش و آسیب مورد تأیید اٍیشان و رئیس 1358 و پزشک سازمان واقع شود. 

صفحه 17:
بیماریهای ناشی از کار: بیمار یی تعی باشند که ناشی از شرلیط محَیظ کار بوده و در ثر اشتغال ‎Sy a‏ فعالیت خاص ویا مواجهه‌با عولمل زیان آور محیط کار عارض شده و مورد تأييد پزشک صنعتی قرار گیرد. آسیب دیدن در حین ورزش : آسیبهای واردهبه اشخاص در حین انجام ورزشهلیی که از طرف سازمان ترتیب داده می شود ناشی از کار محسوب ولی در آمار منظور نخواهد شد. 

صفحه 18:
ات حادم مرگی است که در لثر حادثه. صرف نظر از فاصله زملنی بین وقوع حادثه تا مرگ حاصل شود. مرگ طبیعی در محیط کار: مرگ طبیعی عبارتست از مرگی که بنابه تشخیص مسئولین بهداری و بهداشت در لثر بیماریهای ناشی از کار یا انجام فعالیت در محیط کار بوقوع نپیوسته و علاوه بر ن انجام کار از تشدید کننده بیماری که منجربه مرگ شده است. 35 ام كار )= 29 بیماری خه منجربه مر سر نگردد. 

صفحه 19:
سوانح توأم با خسارت مالی : منظور از حوادث و سوانح تولّم‌با خسارت. کلیه اموال سازمان گشته و یا در روند عادی عملیا است که باعث وارد آمدن خسارت به اری سازمان خلل ایجاد نماید. عولمل لین قبیل سوانح عبارتند از : زلزله. طوفان. سیل. انفجار. آنش سوزی, قطع شدن ب یا برق در تاسیسات و سایر اتفاقات غیر مترقبه ای که از نظر مسئولین ذیوبط. خسارت آن قابل پیش بینی و کنترل نباشد. تذکر: خسارت وارده در اشر غفلت. عدم رسیدگی و فرسودگی. حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی جزء این سوانح محسوب نخواهد شد. حوادث در مدت صرف غذا و حين رفت و آمد بين منزل و محل کار و بالعکس: حوادثى كه در مدت صرف غذا در محيط كار و همجنين حوادثى كه در حين رفت و آمد بين منزل و محل كارء ويا بالعكس در زمان معقولى يس از ترك مبدأ رخ دهد و منجر به وارد آمدن آسیب به کارکنان گردد..با تشخیص سرپرست مربوطه. ناشى از كار محسوب ولى در آمار اخوادث منظور نمی گردد. ‎oqo.‏ 

صفحه 20:
دستگاههای مکانیکی : دستگاههای مکانیکی وسائلی است که معمولاً برای استفاده خارج جاده ساخته شده و شامل چنگکهای مکانیکی, جرائقال از هر نوع. کلیه تراکتورها و بیل های مکانیکی و امثال آنها می باشد. حوادث وسائط نقلیه و دستگاهیهای مکانیکی : حوادث وسائط نقلیه حوادثی است که در حین حرکتبا کار لین وسائل اتفاق افتاده و منجر به خسارات مالی. آسیب بدنی و یا تلفات جانی گردد. 

صفحه 21:
علل بروز حوادث 

صفحه 22:
اعمال نا ايمن : تعمير و سرويس دستكاه ها بدون خاموش كردن آنها انجام كار بدون اجازه و مجوز عدم استفاده از وسايل حفاظت فردى وضعيت نامناسب بدن در حين كار عدم رعايت ترتيب صحيح انجام مراحل كار ايمن نكردن شرايط قبل از شروع كار برداشتن حفاظ يا حذف وسايل ايمنى دستكاه ها حمل بار با روش نامناسب 

صفحه 23:
شرایط نا ایمن: دسترسی ناکافی به وسایل ایمنی طراحی ار گونومیک نامناسب عدم نظم و ترتیب در محیط کار شرایط آب و هوا نقص در سیستم کنترل نقص در دستورالعمل های کاری وسایل یا تجهیزات ناقص سر و صدا تهویه نامناسب طراحی تامنالنب 

صفحه 24:
شرايط نا ايمن : ۶ خطر سقوط اشياء * عوامل بروز حريق * تماس با مواد شيميايى * تماس با مواد رادیاکتیو ۶ شرایط روحی - اجتماعی ۶ علل پایه یا علل غیر مستقیم * نامتاسب و ناکافی بودن هشدارهای ایمنی * دستورالعمل های کار با وسایل یا تجهیزات نامناسب است یا تهیه نشده است * وسایل یا تجهیزات برای کار غیر مرتبط در اختیار فرد قرار گیرد ۰ تاکارآمدی سیستم های هشدار دهنده 

صفحه 25:
علل پایه علل پایه مرتبط با عوامل فردی: ۶ اطلاعات ناکافی * تجربیات ناکافی ۶ فشار کاری بیش از حد ۶ انگیزه ناکافی و نامناسب عدم استراحت آموزش ناکافی * عدم تمایل به پرسیدن سوّال درخصوص مسائل ایمنی 

صفحه 26:
علل پایه علل پایه مر تبط با عوامل شغلی: نظارت و سرپرستی نامناسب ۶ خرید نامناسب * تعمیر و نگهداری نامناسب ۶ روش های کاری نامناسب * فرسودگی و کهنگی وسایل ۶ عدم وجود ارتباطات ۶ طراحی نامناسب ° هدایت نامناسب 

صفحه 27:
هزینه حوادث شامل دو دسته هزینه؛ * هزینه مستقیم 6051© 0۱8۴0۲ مانند: - هزینه درمان افراد آسیب دیده - پرداخت غرامت به کارکنان مصدوم - هزینه تعمیر یا جایگزینی اقلام از بين رفته * هزينه غير مستقیم ‎INDIRECT COST‏ مانند: - زمان از دست رفته. فرد مصدوم و زمان كمك ساير كاركنان - خسارت ناشى از تحويل در سفارش - توقف تولید - عدم احساس امنیت کار کنان و کاهش بهره‌وری 

صفحه 28:
در صورت وقوع حادثه جه بايد كرد ؟ روش اطلاع و ثبت حوادث ایمنی کلیات اطلاع و ثبت حوادث و تنظیم آمار دقیق لّن برای سازمان حلئز اهميت است. زیرا بدین طریق علل و عواملی که‌با تصحیحیا کنترل آنها میتوان از تکرار حوادث مشابه پیشگیری نمود. روشن می گردد. ارزبابی چگونگی وضعیت بهداشت. ایمنی و محیط زیست هر یک از سازمانها. واحدها را نیز می توان بوسیله تجزیه و تحلیل آمار حوادث بهمراه گزارش ممیزی انجام یافته مشخص نمود. 

صفحه 29:
5 لادرمان شخص با اشخاص آسيب ديده در اسرع وقت . تانجام تشريفات ادارى براى يرداخت غرامت يا مستمرى در مورد حوادث مهلک يا ناتوان كننده. "تحقیق و یافتن علل حوادث | آتش سوزیها. لاشناسایی شرایط / اعمال نا ایمن و انجام اقدامات لازم برای بر طرف نمودن آنها. تاتهیه آمار حوادث و آتش سوزی ها و تجزیه و تحلیل آنها . #تخمین زیان مللی وارده به سازمان در لثر حوادث و آقش سوزیها و گزارش تفصیلی آن به مقامات مسئول . 

صفحه 30:
اطلاع و ثبت حوادت بر سنلی ت"ْ برای کلیه حوادثی که در حین انجام وظیفه برای کارکنان سازمان رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب آعم از جزئی, نائوان کننده ( شامل موقت؛ جزئی دائمیبا کلی دائمی ) با مرگ بشود باید گزارش حادثه بر روی فرم ثبت حوادث تنظیم گردد. تنظیم گزارش حادثه برای حوادثى كه در مدت تعیین شده از طرف سازمان جهت صرف غذا و رفت و آمد بین منزل و محل کار رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب شود نيز لازم مى باشد. 1 مسئولین 11517 بایستی در پایان هر هفته لیستی از آسیبهای ناشی از کار مربوط به کارکنان را تهیه و به واحد امور اداری ارسال نمایند. ل گزارش کلیه آسیبهای ناشی از کار کارکنان بایستی توسط مسئولین 11517 يا نمایندگان يشان طبق مقررات سازمان تامین اجتماعی تنظیم و بطور هفتگی‌به آن سازمان ارسال گر د. 

صفحه 31:
و( دستگاههای مکائیکی تمام حوادث وسائل نقلیه و دستگاههای مکانیکی سازمان که باعث زیان جلنی به اشخاص و یا خسارت مللی هر چند جزثی بشود بلید روی فرم مربوطه گزارش گردد. ل جنانجه در نتیجه حادثه آسیب بدنی به راننده. سرنشینان و یا سایر کارکنان سازمان وارد آید بلید گزارش حادشه روی فرم مربوطه برای آنان تنظیم و در صورتیکه آسیب وارده ناتوان کننده دائمی ویا منجربه مرگ باشد طبق بندهای بعدی اقدام شود. 

صفحه 32:
یت در گزارش آنش سوزیهابی که در تاسیسات یا وسائل سازمان رخ حی دهد اعم از جزئی و كلى بايد بوسیله مسئولین آتش نشانی روی فرم مربوطه تنظیم و توزیع گردد. کارشناسان ارشد آنش نشلنیچس از دربلفت گزارش بلید علل آتش سوزی را بررسی و تجزیه و تحلیل کرده. دستورات و توصیه های لازم برای پیشگیری از موارد مشابه و همچنین آمار آتش سوزیها را طبق این دستورالعمل تهیه و تنظیم نموده و برای واحد ایمنی. بهداشت و محیط زیست ذیربط ارسال نمایند تا از طریق بخشنامه ای که توسط مدیر مربوطه صادر می شود به اطلاع قسمتها رسانده شود. 

صفحه 33:
.دا 0 سوزيهاى مهم گزارش کلیه حوادث و سوانح و آتش سوزی هلیی که تلّم‌با فوت یا خسارت مالی قلبل ملاحظه و یا هر دو باشد. چس از مطرح شدن در کمیته های تحقیق حوادث سازمانهای تابعه بلید هرچه سریعتر. بانضمام مدارک لازم از فهرست زیر بصورت پرونده تهیه و برای طرح در کمیته عللی نحقیق حوادث به امور بهداشت. ایمنی و محیط زیست ارسال گردد. 

صفحه 34:
مهم كزارش آتش سوزى روى فرم مربوطه. كزارش مشروح رئيس اداره مربوطه. كزارش مشروح مسئول لقش نشلنى قسمت توأمبا عكس ها و نقشه هاى مورد لزوم و تحقيقات محلى و اظهارات شهود. گزارش آخرین بازدید از وضعیت تجهیزات آتش نشانی. گزارش آموزش های ارائه شده به کارکنان برای پیشگیری از حر دستور العمل روزلنه کار ( در صورتیکه به تشخیص مسئول آتش نشلنی با آتش سوزی ارتباط داشته باشد) وضعیت تجهیزات آتش نشانی محل هنگام آتش سوزی ( تا حد امکان ). سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کار گرم اسرد احفاری و غیره. یک نسخه از فرم خلاصه گزارش حوادث/ آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه) 

صفحه 35:
فهرست مدارک پرونده حوادث مهم پرسنلی گزارش حادثه روی فرم مربوطه گزارش مشروح رئیس اداره مربوطه. گزارش مشروح رئیس بهداشت. ایمنی و محیط زیست قسمت تولّم‌با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود. گواهینامه فوت از پزشک قانونی گزارش اظهارات شهود گزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه. مشخصات مصدوم شامل: سن. حقوق. سابقه خدمت و غیره تا آنجا که مقدور است. مشخصات راننده وسیله نقلیه و یا دستگاه مکانیکی متحرک (در صورتیکه در حادثه دخیل باشد). سابقه تعمیرات یا تغییرات انجام یافته (در صورت ارتباط با حادثه ) دستورالعمل های روزلنه کار در صور تیکه به تشخیص رئیس بهداشت. ایمنی و محیط زیست‌با حادثه ارتباط داشته باشد. وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظی مربوطه ( در صورتیکه ارتباط با حادثه داشده باشد). بیایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره. 

صفحه 36:
در را رو فرم خلاصه گزارش حوادث/ آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه) گزارش مشروح رئیس اداره مربوطه گزارش مشروح رئیس بهداشت. ایمنی و محیط زیست قسمت تلم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود: گزارش اظهارات شهود. گزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه. سابقه تعمیرات يا تغییرات انجام يافته ( در صورت ارتباط با حادثه ) دستورالعمل های روزلنه کار در صورتیکه به تشخیص رئیس بهداشت. ایمنی و محیط زیست با حادثه ارتباط داشته باشد. ساير مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره. وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظطی ( اعم از سیستم های کنترلی, ايمنى.آتش نشانى و غيره) 

صفحه 37:
علیرغم اينکه اینگهنه حوادث به وقوع می پیوندند تبعات ناخوشایند حادثه رابه همراه ندایند هلی-با بررسی های علمی و آماری انجام بافته بر روی داده های موجود مشخص گردیده که یک تناسب معنا داری بین شبه حوادث و آسیب های ناتوان کننده و مرگ وجود دارد. لین تناسب به ما حکم می کند که در برنامه های پیشگیری از حوادث خود. نقطه آغاز حرکت را تعیین و طبقه بندی " شبه حوادث " قرار دهیم. تذکر:" حوامثی که بخیر گذرند" عبارتند از یک موقعیت بالقوه آسیب رسان. رویدادییا اعمال ناایمن بطوریکه اگر متوقف نگردند حی توانند منجر به بروزییک حادثه گردد.به عبارت ساده‌تر. ميتوان آنرا به كزارش اعمال / ‎ecg‏ 

صفحه 38:
: _f له لا دا * شبه حوادث * اگر نپذيريم که " حوادثی که بخیر گذیند" هر چند خفیف باشند. هر هفته یا شلید هر روز حداقل یکبار در یک تاسیسات بزرگ رخ می دهند. پس با ثبت به موقع و دقیق آنها یک حجم زیادی از داده که میتوان نتابج خوبی از آن استحصال نمود ایجاد می گردد. هدف از گزارش " حوادثی که بخیر می گذیند" تشویق به توجه و گزارش لین رویدادها و آموختن روشهای چگونگی کاهش وقوع آنها حی باشد. ابا بهره گیری از لین نتلیج بتوانیم به نزولی شدن روند حوادث و بهبود عملکرد ایمن سازمان دست یابیم‌سبه همین دلیل هر واحدی که میزان گزارش آنها در لین موارد بیشتر باشد. جزء واحدهای فعال سازمان از نقطه نظر ایمنی. بهداشت و محیط زیست محسوب هی گردد. مطالعات انجام شده نشان می دهد که یک رابطه نظیر آنچه در نمودار بعدی‌حی بینم بین تعداد " حوادثی که بخیر گذیند "با آسیب های جزیی. آسیبهای ناتوان کننده و زیانهای مللی و غیره وجود دارد که البته اعداد نسبت به دیدگاه انتخاب شده و شرلیط بررسی میتولند متفاوت باشد ولی نسبت بین آنها در تمامی مطالعات صورت گرفته تقریباً یکسان می باشد. 

صفحه 39:
مرگ/ اسیب های ناتوان کننده کلی دائمی آسیب های جزئی | ناتوان کننده جزئی وقایعی که موجب صدمه به اموال /تاسیسات اتجهیزات می شوند وقايعى ظاهراً هيج آسیب/ ضایعه مریی ندارند شبه حوادث 

صفحه 40:
* یک کپی از فرم تکمیل شده را برای فرد گزارش دهنده ارسال فرمائید. * یک کپی از فرم تکمیل شده را برای ارزیلبی در کمیته ایمنی. بهداشت و محیط زیست مربوطه به واحد "319 ارسال فرمائید. * اگر قادر به اصلاح مشکل نیستید. یک کپی از فرم تکمیل شده را برای واحد ۳ ارسال فرمائید. * یک کپی از فرم نیز بایستی برای واحد مجری ارسال گردد. * اگر به راهنمایی در زمینه روشهای کنترل نیاز دارید با 135۳ تماس بگیرید. * بخاطر داشته باشید که حوادث. سوانح و آسیب های ناشی از کار بایستی روی فرم شته شده و بهمراه مصدوم به درمانگاه ارسال گردد. 49 

صفحه 41:
در صورت ریخت و پاش مواد شیمیلئی | رها شدن گاز بطور ناگهلنی از هر منبعی در محیط کار بایستی موضوع بلافاصله توسط کارکنان حاضر در محل به رئیس بهداشت. ایمنی و محیط زیست محل اطلاع داده شود. Aa 

صفحه 42:
از آنجا که ريشه بیماری های ناشی از کار تماسبا عولمل فیزیکی. شیمیائی. بیولوژی و یا ارگونومیکی( مکانیکی) می باشد لذا ثبت دقیق سوابق بیماری ها در کنار تجزیه و تحلیل ایمنی مشاغل میتولند زمینه ساز شناخت دقیق بیماری های شغلی گردد. 12 

صفحه 43:
چنانچه یکی از کارکنان‌به حللت اورژانسی در یدیا آثار مرگ در او ظاهر شود مسئول مربوطه بایستی بلافاصلهبا رعلیت اصول کمک های اولیه او را در محل خلوت و مناسب به وضع راحتی خوابانیده و مرلتب را سريعاً به درمانگاه و رئیس 3191 و رئیس واحد خود اطلاع دهد. رئیس درمانگاه بلافاصله آمبولانس و پزشک به معل اعزام می دارد تا در صورتیکه بیمار زنده باشد. چس از انجام درمان های مقدملتی با مراقبت پزشک به درمانگاه با بیمارستان منتقل و تحت درمان قرار گیرد. چنانچه پزشک فوت او را در معل کار اعلام نملید رئیس واحد بایستی نظیر حوادث مهم در محیط کار عمل نموده و مرلتب رابه اطلاع مراجع قانونی مذکور برساند و فرم گزارش حاهثه ( فرم مربوطه) را نیز تکمیل کرده و از پزشک بخواهد که علت مرگ را در بخش دوم فرم حادثه درج نماید. “a 

صفحه 44:
‎hs) yes (RCN)‏ سا ریت ار راد ‏۴ روش تحقیقی که اجازه می دهدتا سازمان‌با روش گذشته نگربه شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند. ‏* همچنین می تولند در تحلیل رویداد های "نزدیک بود 45 ” ‎Near‏ ‏5 مورد استفاده قرار كيرد. ‏* 860۸ بخشواز فرلیشلیمنیو کیفیظست ‏* یک فرایند پرسشی است ۳۲۵06855 01165110311206 ‏* سازمان را برای بادگیری و توسعه حمایت می کند. ‎ 

صفحه 45:
۴ تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

صفحه 46:
The User-friendly Root Cause Method To Solve Complex, Multi-faceted Problems 

صفحه 47:
تال ۵۱۱۱۱۸ ۱۱30۸۱۱۲ 5 Whys Safeguard analysis Change analysis Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Ishikawa diagram (the fishbone diagram or cause and effect diagram) Fault tree analysis 

صفحه 48:
a ‏9وچر!)‎ 11 55 ) * رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد ۲.۰۰ 

صفحه 49:
۰ "> SEA ys SM a قا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ ۵ ۰ ۰ چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ 5 آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ ۰ آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ 5 علل ريشه ای منجر به حادثه نا خواسته پا هرخطا چه بوده است؟ ۰ آیا هر گونه خطا یا علل ريشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟ 5 آيا ما نياز به طراحی مجدد سیستم داریم؟ ۰ اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟ 5 آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟ ۰ آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟ 

صفحه 50:
Held up in a queue at Gees ees ‏ترط لمعتصعة‎ tts ed estos tn Py nusuc mites Poe ec nee eC ets ‏اجه مدمه وصلجد هه‎ fies! تک ۱۱3 ی per a eerie 0 Coes 

صفحه 51:


صفحه 52:
5001-7 1# شناسايى منابع بالقوه يا قطعى ايجاد يك رويداد و شناسايى عارضه هاى قطعى يا بالقوه متعاقب آن 8 شناسایی تدابیرحفاظتی ((88]608705 موجود و تعیین اثربخشی آنها برنامه ریزی برای تقویت تدابیرحفاظتی ضعیف 8 شناسایی و استفاده از تدابیرحفاظتی جدید 

صفحه 53:
دوع علیا ‎Hishobons‏ ‏در سر ماهی : منطقه یا فرایند مورد مطالعه در تیغه های اصلی : گروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف ریسک در هر تیغه کوچک : ربسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی 

صفحه 54:
R Risk 1.2 Risk 13 

صفحه 55:
riskicalegomes in HEAL Area or process under study Individual factors Working condition factors Equipment Task or 4 nd activity resources factors factors أ 2 ~~ fF Patient factors Team and social factors and training factors Communication Education Strategic and organizational factors + factors 

صفحه 56:
يرح]ُي]ل©ه بجبإإ٠(_٠_س*_سف+بف_ظ__”_‏ ت“ ‏ م 39د ککککى بفرايئد ‎eae esi‏ اى © سازماندهى تيم 5 جمع آورى اطلاعات 5 تعريف رويداد ۰ ا لا ا © شناسايى علل ريشه اى © شناسایی استراتژی های کاهش خطر ۰ استقرار استراتژیها ۰ ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته 

صفحه 57:
ES eee 9 9 9 9 تأثیر احساسی رویداد بر پرسنل اطلاعات نا کافی در مورد رویداد زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند ‎RCA‏ کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبود مقاومت در برابر تغییر عدم حمایت از طرف رهبران عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران غرور کمبود دانش 

صفحه 58:
سوالا" احتمال اينکه شبه حادثه منجر به یک حادثه شود چقدر است؟ آبا حادثه ارزش فراگیری دارد؟ آیا شبه حادثه قابل مشاهده بود؟ شبه حادثه برای چه عملیاتی با آرزش است؟ “ مجموع درجات در موارد فوق - خیلی زیاد زياد - متوسط - کم - برای کل سازمان مفید است - برای کل واحدها مفید است - فقط در واحدااداره مرتبط مفید است - هیچ ارزش فراگیری ندارد - به دشواری - با کمی شناخت - آشکار - کامل شناخته شده - عملیات گذشته. جاری و آینده (باید مطالعه و بررسی شود) - عملیات جاری و آینده - فقط عملیات جاری - هیچ تاثیری ندارد صفر تا ۱۲ ey ‏تب‎ ام ام 

صفحه 59:
ee ‏الف) آسیپ به انسان‎ ‏مرگ‎ ‏آسیب جدی‎ ‏جراحت‎ ‏ب) خسارت به اموال‎ ‏ميليون تومان يا بيشتر‎ ۰ ‏بین ۵ مبلیون تومان تا ۵۰۰ میلیون تومان‎ ‏کمتر از ۵ میلیون تومان‎ ‏ج) تخلیه! انتشار به محیط زبست -تخطی از استاتدارد‎ د) نخليه نفرات هنكام بروز حادثه بیشتر از ۱-۰ نفر 3 ۵۰-۱۰۰ نفر کمتر از ۵۰ نذر حاصلضرب درجات در موارد قوق ۱ تا ۸۱ 

صفحه 60:
سد ريسك زياد (نياز به تحقيق و يررسى فورى) — ريسك متوسط (نياز به تحقيق فردی با گروهی . یافتن علت اصلى) ريسك كم (ثبت براى شتاسائى) ۲ ‏ع‎ A VY 11 AY 1 

صفحه 61:
قرم ۱- گزارش شیه حادته (لطقا این فرم وا یس از تکمیل به رئیس واسد. و آداه ایمتی ارسال ‎Cele‏ ‏ی ساعت: مسل ‎fatale nt‏ تام واه دلوم Male get ۵ چکونه می توان ان ‎BS sx‏ اخ تام کزارتی دهنده(درصورر ای آفوس مسل کار ۶ ‎cg‏ ‏دار یا ود تکمیل کته :۶ اقدامپیشنهادی یا در نظر گرفته شده : 7 ۲1 خطر قليل ملاحظه لست 7 فهرست تعطرات واحد بازنگوی و به روز شود [] فرد گزارش دمنده مطلع شود (۲ کبی فرم یه معاون/ مدهر عاعل اوسال شود 1 کپی فرم به داد ایستی ارسال شود نام رتيسن واحد با رتیس اداره ایس : 

صفحه 62:
ای ‎es Codec Nace) Pca ۳‏ > نكر ترجه فا عزيزان ١ 0 

آشنایی با اصول گزارش نویسی HSE مدرس :عباسعلی کارگر دانشجوی دکتری مدیریت محیط زیست شماره تماس 09122909407 : ‏kargar_aa@yahoo.com 2 : ‏E.Mail مقدمه اگر چه " نگرش پیشگیرانه " سر لوحه برنامه های HSEمی باشد ،ولی واقعیت این است که تا استقرار نظام مدیریت HSEو نهادینه شدن آن در س طوح مختل ف س ازمانی و کاه ش معنادار حوداث ،متاس فانه شاهد وقوع حوادث گوناگونی خواهیم بود و در نتیجه برای دست یابی به یکی از اصول اس اسی نظام مدیری ت HSEیعن ی کنترل ،تخفی ف/ترمی م عوارض ناشی از حوادث (کاهش آسیب ها/ضایعات) بایستی از یک سو سطح آگاهی و آمادگی کارکنان را برای مقابله نظام مند با وضعیت های اضطراری افزایش داده و از سوی دیگر با جمع آوری داده های مربوط به چگونگی و شرایط وقوع حوادث آنها را مورد تجزیه و تحلیل قرار داده و علل ریشه ای را تعیین نمود . 3 مقدمه با اجرایی شدن دستورالعمل ها و آموزش مفاد آن برای مخاطبین می توان امید داشت که روش هماهنگ ثبت ،تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث در سطح س ازمان جاری شده و ضم ن آشنای ی ه ر ی ک از کارکنان ب ا وظایف خود در هنگام بروز حادثه ،داده های همگونی نیز در اختیار مسئولین HSEقرار گیرد تا با تجزیه و تحلیل آماری و طبقه بندی علل ریشه ای ،اصل " درس آموزی از حوداث " برای پیشگیری از وقوع مجدد حوادث را عینی نمایند و تدابیر الزم برای اجرایی شدن یافته ها در قالب برنامه ساالنه HSEدر سطوح مختلف تصمیم گیری فرصت طرح شدن بیابند . 4 تعاریف حادثه: عبارتست از هر رویداد غیر برنامه ریزی شده ( ناخواسته ) ای که منجر به آسیب کارکنان یا صدمه به تجهیزات /تاسیسات و یا محیط زیست گردد. یک رویداد غیر قابل پیش بینی که منجر به آسیب می گردد. یک خطای مدیریت ،حاصل بی احتیاطی(کاستی ها) یا خطاهای موجود در بخشی از مدیریت. هر گونه انحراف از وضعیت عادی یا شرایط قابل انتظار و از پیش طرح ریزی شده‌ که‌ معموالً‌ به‌ آسیب می انجامد. ه ر رخداد ناخواسته ی ا برنام ه ریزی نشده که میتواند منج ر به آس یب کارکنان ،صدمه به تجهیزات ،توقف ،فرآیند یا اختالل در روند فعالیت یا هر ترکیبی از این شرایط که بتواند سبب آسیب کارکنان گردد. یک رویداد غیر قابل انتظار و برنامه ریزی نشده در یک سلسله از رویدادهایی که در میان ترکیبی از علل انجام می گیرد و منجر به صدمه فیزیکی (آسیب یا بیماری) به افراد ،صدمه به تجهیزات ،توقف تولید یا ترکیبی از اثرات گردد. 5 تعاریف واقعه () Incident به گروه وسیعی از رویدادها اطالق میشود که در مسیر انجام وظیفه/کار اختالل ایجاد میکنند. حادثه بخشی از این گروه رویدادها بوده و بخش دیگر از این رویدادها "شبه حوادث" می باشند. شبه حوادث به رویدادهایی اطالق می شود که امکان بالقوه برای ایجاد شرایط الزم برای مرگ، آسیب های جدی ،صدمه به تجهیزات یا محیط زیست داشته باشد .اینگونه رویدادها می توانند بعنوان ابزاری برای درس آموزی از وقایع برای پیشگیری مجدد از حوادث و انتخاب معیارهای کنترل ریسک مورد بهره برداری قرار گیرند. رویداد ( : ) Event به اجزاء واقعه رویداد گویند. 6 تعاریف موقعیت اضطراری ()Emergencuy یک موقعیت اضطراری منتج از یک حادثه عمده می باشد .وسعت موقعیت اضطراری بستگی به نوع و میزان رویداد به وقوع پیوسته دارد .بدنبال آن ،تعداد سازمانهایی که در این وضعیت درگیر می شوند و وسعت مقابله با وضعیت اضطراری بستگی به وسعت حادثه دارد. واقعه مهم ()Major Incident واقع ه عمده عبارتن د از مواردی ک ه منج ر ب ه آس یب افراد ،ص دمه تجهیزات و محیط زیس ت گردیده (حوادث) و ی ا امکان بالقوه برای ای ن ص دمات را فراه م آورن د (شبه حوادث). 7 تعاریف عوارض ناشی از حادثه : عبارتند از آسیب ناتوان کننده ،آسیب جزيي ،مرگ و غیره . شبه حادثه ( حوادثی که بخیر میگذرد): حوادثی که منجر به آسیب به افراد یا صدمه به تجهیزات نشده اما ،پتانسیل آنرا دارند .نظیر شکستن قالب جراثقال یا پارگی طناب و غیره . 8 تعاریف آتش سوزی جزئی : به آتش سوزی هائی اطالق می شود ک ه برای خاموش نمودن آنها از خاموش کننده های دستی و یا سیار استفاده گردد و خسارات عمده ای برجای نگذارند. آتش سوزی مهم: ب ه آت ش س وزی هائ ی اطالق م ی شود ک ه خس ارات جان ی و ی ا توقف فعالیت/عملیات/بهره برداری و یا همچنین خسارت وارده بیش از یک میلیون ریال در پی داشته باشند . 9 تعاریف خسارات مستقیم : به خساراتی اطالق می شود که در اثر آتش سوزی/حادثه به تاسیسات ،دستگاه ها ،تجهیزات ،مواد و غیره در اطراف محل حادثه/آتش سوزی وارد گردد. خسارات غیر مستقیم : به خساراتی اطالق می گردد که در اثر خارج شدن تمام یا قسمتی از واحدهای عملیات/تاسیسات از مدار تولید ایجاد می گردد. 10 تعاریف آسیبهای ناشی از کار آماری: آسیبهای ناشی از کار آماری ،آسیبهای است كه در مدت قرارداد بین سازمان و کارکنان برای انجام کار در شبانه روز ( با در نظر گرفتن قانون کار برای کارگران) حین انجام وظیفه و یا ناشی از انجام وظیفه به کارکنان سازمان وارد آید. تذک ر :بیماریهای حاد یا مزم ن و مرگ ناشی از کار به تشخیص پزش ک صنعتی جزء آسیبهای ناشی از کار بشمار می رود. آسیبهای ناشی از کار غیر آماری: آسیبهای که در اثر حوادث حین رفت و آمد بین منزل و محل کار ،ساعات صرف ناهار و موارد مشابه آن رخ می دهد و بنحوی ،با انجام وظیفه ارتباط داشته باشد ،ناشی از کار محسوب ولی در آمار حوادث منظور نمی گردد. 11 تعاریف آسیب های غیر ناشی از کار: کلیه آسیبهای که مشمول تعریف بندهای پيشين نشود ،نظیر آسیبهای که در اثر وقوع حوادث خارج از ساعت کار یا ایام تعطیل برای کارکنان رخ می دهد( .در صورتی که مشغول انجام وظیفه برای سازمان نباشند) آسیبهای غیر ناشی از کار نامیده می شوند. انجام وظیفه : انجام وظیفه به کلیه کارها ،مأموریتها و فعالیتهایی اطالق می شود که بدستور مسئولین ذیربط در سازمان انجام گیرد .و یا کارهایی که داوطلبانه در ساعات غیر کاری و یا خارج از وقت اداری با تشخیص مسئولین ذیربط بمنظور حفظ و یا جلب منافع سازمان توسط کارکنان انجام گیرد. 12 تعاریف آسیبهای جزء: آسیبهای جزء به آسیبهای اطالق می شود که با انجام کمکهای اولیه بتوان فرد آسیب دیده را مداوا نموده بطوریکه او بتواند در روز حادثه یا حداکثر روز بعد به کار روزمره یا مناسب تر اشتغال یابد. آسیبهای ناتوان کننده: آسیبهایی است که در نتیجه آن کارکنان قادر نباشند وظایف محوله را بنا به تشخیص پزشک انجام داده و عالوه بر روز حادثه یک یا چند روز دیگر نیز از کار معاف گردند . تذکر :بیماریهای شغلی یا ناشی از کار نیز در صورتیکه شامل تعریف مذکور باشد در زمره آسیبهای ناتوان کننده بشمار می آیند. 13 تعاریف آسیبهای ناتوان کننده کلی دائمی : هرگونه آسیب غیر از مرگ که بطور کلی و دائمی فرد را از انجام کار ،ناتوان نماید ،یا اینکه منجر به از دست دادن عملکرد عضو یا قطع کامل آن گردد ،نظیر :هر دو چشم -یک چشم و یک دست ،بازو ،پا یا ساق پا -دو عضو از یک قسمت بدن نظیر دست ،بازو ،ساق پا . آسیبهای ناتوان کننده جزئی دائمی: هر گونه آسیب بج ز مرگ ی ا آس یبهای ناتوان کننده کلی دائمی که منجر به از دست دادن عملکرد یا قطع کامل هر یک از اعضاء بدن گردد ،بعنوان مثال: آسیب وارده به یک چشم یا دست به گونه ای که فرد قادر به کار کردن باشد. قطع بندهای انگشتان دست و پا آسیبهای ناتوان کننده موقت : هر گونه آسیب بجز مرگ یا آسیبهای ناتوان کننده دائمی که باعث از کار افتادگی یک یا چند روز فرد آسیب دیده گردد. 14 تعاریف آسیبهای بدنی عمدی: آسیبهای است که شخص حین انجام وظیفه عمدا ً به خود وارد آورد ،این آسیبها جزء آسیبهای ناشی از کار محسوب نمی شود. آسیبهای وارده به بدن ( در اثر ضربه ): اگر به پشت فردی در اثر ضربه یا برخورد با شیئ ،در حین انجام وظیفه آسیب برسد و مصدوم در همان روز با اطالع سرپرست خود و دریافت گزارش حادثه ( فرم ثبت حادثه) به درمانگاه مراجعه نماید این حادثه ناشی از کار آماری محسوب می شود .در صورتیکه آسیب مذکور در روز حادثه گزارش نشود ،حادثه ناشی از کار محسوب نخواهد شد ،مگر آنکه سرپرست مربوطه تا تحقیقات کافی تصدیق کند که آسیب در حین انجام وظیفه رخ داده است. 15 تعاریف کمر درد: کمردرد کارکنان در صورتی ناشی از کار آماری محسوب می شود که بواسطه انجام اعمالی نظیر بلن د کردن و ی ا نق ل و انتقال اشیاء و غیره رخ داده و مورد تایید رئیس HSEو سرپرست مربوطه و پزشک سازمان قرار گیرد. فتق: فت ق هنگام ی جزء حوادث ناش ی از کار محس وب خواه د ش د ک ه در حی ن انجام وظیفه بطور ناگهانی و توأم با درد حاصل شود و بواسطه یکی از شرایط زیر باشد :زمین خوردن ،پرت شدن، وارد آمدن فشاربه شخص ،زورورزی زیاد و غیره بنحوی که شخص از شدت درد قادر به ادامه کار نباشد و وقوع حادثه به سرپرست مربوطه گزارش و آسیب مورد تأیید ایشان و رئیس HSE و پزشک سازمان واقع شود. 16 تعاریف بیماریهای ناشی از کار: بیماریهایی می باشند که ناشی از شرایط محیط کار بوده و در اثر اشتغال به یک فعالیت خاص و یا مواجهه با عوامل زیان آور محیط کار عارض شده و مورد تأیید پزشک صنعتی قرار گیرد. آسیب دیدن در حین ورزش : آسیبهای وارده به اشخاص در حین انجام ورزشهایی که از طرف سازمان ترتیب داده می شود ناشی از کار محسوب ولی در آمار منظور نخواهد شد. 17 تعاریف مرگ در اثر حادثه : مرگی است که در اثر حادثه ،صرف نظر از فاصله زمانی بین وقوع حادثه تا مرگ حاصل شود. مرگ طبیعی در محیط کار: مرگ طبیعی عبارتست از مرگی که بنا به تشخیص مسئولین بهداری و بهداشت در اثر بیماریهای ناشی از کار یا انجام فعالیت در محیط کار بوقوع نپیوسته و عالوه بر آن انجام کار از عوامل تشدید کننده بیماری که منجر به مرگ شده است ،محسوب نگردد. 18 تعاریف سوانح توأم با خسارت مالی : منظور از حوادث و سوانح توأم با خسارت ،کلیه اتفاقاتی است که باعث وارد آمدن خسارت به اموال سازمان گشته و یا در روند عادی عملیات جاری سازمان خلل ایجاد نماید. عوامل این قبیل سوانح عبارتند از :زلزله ،طوفان ،سیل ،انفجار ،آتش سوزی ،قطع شدن آب یا برق در تاسیسات و سایر اتفاقات غیر مترقبه ای که از نظر مسئولین ذیربط ،خسارت آن قابل پیش بینی و کنترل نباشد. تذک ر :خس ارت وارده در اث ر غفل ت ،عدم رس یدگی و فرس ودگی ،حوادث وس ائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی جزء این سوانح محسوب نخواهد شد. حوادث در مدت صرف غذا و حین رفت و آمد بین منزل و محل کار و بالعکس: حوادثی که در مدت صرف غذا در محیط کار و همچنین حوادثی که در حین رفت و آمد بین منزل و محل کار ،و یا بالعکس در زمان معقولی پس از ترک مبدأ رخ دهد و منجر به وارد آمدن آس یب ب ه کارکنان گردد ،ب ا تشخی ص س رپرست مربوط ه ،ناش ی از کار محس وب ولی در آمار 19 حوادث منظور نمی گردد. تعاریف دستگاههای مکانیکی : دستگاههای مکانیکی وسائلی است که معموالً برای استفاده خارج جاده ساخته شده و شامل چنگکهای مکانیکی ،جراثقال از هر نوع ،کلیه تراکتورها و بیل های مکانیکی و امثال آنها می باشد. حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی : حوادث وسائط نقلیه حوادثی است که در حین حرکت با کار این وسائل اتفاق افتاده و منجر به خسارات مالی ،آسیب بدنی و یا تلفات جانی گردد. 20 در صورت وقوع حادثه چه باید کرد ؟ روش اطالع و ثبت حوادث ایمنی کلیات اطالع و ثبت حوادث و تنظیم آمار دقیق آن برای سازمان حائز اهمیت است ،زیرا بدین طریق علل و عواملی که با تصحیح یا کنترل آنها میتوان از تکرار حوادث مشابه پیشگیری نمود ،روشن می گردد .ارزیابی چگونگی وضعیت بهداشت ،ایمنی و محیط زیست هر یک از سازمانها ،واحدها را نیز می توان بوسیله تجزیه و تحلیل آمار حوادث بهمراه گزارش ممیزی انجام یافته مشخص نمود. 28 هدف از تهیه گزارش حوادث درمان شخص یا اشخاص آسیب دیده در اسرع وقت . انجام تشریفات اداری برای پرداخت غرامت یا مستمری در مورد حوادث مهلک یا ناتوان کننده. تحقیق و یافتن علل حوادث /آتش سوزیها. شناسایی شرایط /اعمال نا ایمن و انجام اقدامات الزم برای بر طرف نمودن آنها. تهیه آمار حوادث و آتش سوزی ها و تجزیه و تحلیل آنها . تخمی ن زیان مال ی وارده ب ه س ازمان در اث ر حوادث و آت ش سوزیها و گزارش تفصیلی آن به مقامات مسئول . 29 اطالع و ثبت حوادث پرسنلی برای کلیه حوادثی که در حین انجام وظیفه برای کارکنان سازمان رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب اعم از جزئی ،ناتوان کننده ( شامل موقت ،جزئی دائمی یا کلی دائمی ) یا مرگ بشود باید گزارش حادثه بر روی فرم ثبت حوادث تنظیم گردد. ‏ تذکر :تنظیم گزارش حادثه برای حوادثی که در مدت تعیین شده از طرف سازمان جهت صرف غذا و رفت و آمد بین منزل و محل کار رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب شود نیز الزم می باشد. مسئولین HSEبایس تی در پایان ه ر هفت ه لیس تی از آس یبهای ناش ی از کار مربوط به کارکنان را تهیه و به واحد امور اداری ارسال نمایند. گزارش کلیه آسیبهای ناشی از کار کارکنان بایستی توسط مسئولین HSEیا نمایندگان ایشان طبق مقررات سازمان تامین اجتماعی تنظیم و بطور هفتگی به آن سازمان ارسال گردد. 30 اطالع و ثبت حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی ‏ تمام حوادث وسائل نقلیه و دستگاههای مکانیکی سازمان که باعث زیان جانی به اشخاص و یا خسارت مالی هر چند جزئی بشود باید روی فرم مربوطه گزارش گردد. ‏ چنانچه در نتیجه حادثه آسیب بدنی به راننده ،س رنشینان و یا سایر کارکنان س ازمان وارد آی د بای د گزارش حادث ه روی فرم مربوط ه برای آنان تنظیم و در صورتیکه آسیب وارده ناتوان کننده دائمی و یا منجر به مرگ باشد طبق بندهای بعدي اقدام شود. 31 اطالع و ثبت آتش سوزیها گزارش آتش سوزیهایی که در تاسیسات یا وسائل سازمان رخ می دهد اعم از جزئی و کلی باید بوسیله مسئولین آتش نشانی روی فرم مربوطه تنظیم و توزیع گردد. کارشناسان ارشد آتش نشانی پس از دریافت گزارش باید علل آتش سوزی را بررسی و تجزیه و تحلیل کرده ،دستورات و توصیه های الزم برای پیشگیری از موارد مشابه و همچنین آمار آتش سوزیها‌‌را طبق‌ این‌دستورالعمل تهیه و تنظیم نموده و برای واحد ایمنی ،بهداشت و محیط زیست ذیربط ارسال نمایند تا از طریق بخشنامه ای که توسط مدیر مربوطه صادر می شود به اطالع قسمتها رسانده شود. 32 تشکیل پرونده حوادث مهلک و آتش سوزیهای مهم گزارش کلیه حوادث و سوانح و آتش سوزی هایی که توأم با فوت یا خسارت مالی قابل مالحظه و یا هر دو باشد ،پس از مطرح شدن در کمیته های تحقیق حوادث س ازمانهای تابع ه باید هرچ ه س ریعتر ،بانضمام مدارک الزم از فهرس ت زیر بصورت پرونده تهیه و برای طرح در کمیته عالی تحقیق حوادث به امور بهداشت ،ایمنی و محیط زیست ارسال گردد. 33 فهرست مدارک پرونده آتش سوزیهای مهم .1 گزارش آتش سوزی روی فرم مربوطه .2 گزارش مشروح رئیس اداره مربوطه. .3 گزارش مشروح مسئول آتش نشانی قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود. .4 گزارش آخرین بازدید از وضعیت تجهیزات آتش نشانی. .5 گزارش آموزش های ارائه شده به کارکنان برای پیشگیری از حریق. .6 دستور العمل روزانه کار ( در صورتیکه به تشخیص مسئول آتش نشانی با آتش سوزی ارتباط داشته باشد) .7 وضعیت تجهیزات آتش نشانی محل هنگام آتش سوزی ( تا حد امکان ). .8 سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کار گرم/سرد/حفاری و غیره. .9 یک نسخه از فرم خالصه گزارش حوادث /آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه) تذکر :در صورتیکه در اثر آتش سوزی فرد یا افرادی فوت نمایند مطابق مورد بقیه مدارک مورد لزوم 34 نیز باید تهیه و ضمیمه گردد. فهرست مدارک پرونده حوادث مهم پرسنلی .1 گزارش حادثه روی فرم مربوطه .2 گزارش مشروح رئیس اداره مربوطه. .3 گزارش مشروح رئیس بهداشت ،ایمنی و محیط زیست قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود. .4 گواهینامه فوت از پزشک قانونی .5 گزارش اظهارات شهود .6 گزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه. .7 مشخصات مصدوم شامل :سن ،حقوق ،سابقه خدمت و غیره تا آنجا که مقدور است. .8 مشخصات راننده وسیله نقلیه و یا دستگاه مکانیکی متحرک (در صورتیکه در حادثه دخیل باشد). .9 سابقه تعمیرات یا تغییرات انجام یافته (در صورت ارتباط با حادثه ) .10 دستورالعمل های روزانه کار در صورتیکه به تشخیص رئیس بهداشت ،ایمنی و محیط زیست با حادثه ارتباط داشته باشد. .11 وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظی مربوطه ( در صورتیکه ارتباط با حادثه داشده باشد). .12 سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره. 35 فهرست مدارک پرونده حوادث مهم صرفا ً مالی .1 فرم خالصه گزارش حوادث /آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه) .2 گزارش مشروح رئیس اداره مربوطه .3 گزارش مشروح رئیس بهداشت ،ایمنی و محیط زیست قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود. .4 گزارش اظهارات شهود .5 گزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه. .6 سابقه تعمیرات یا تغییرات انجام یافته ( در صورت ارتباط با حادثه ) .7 دستورالعمل های روزانه کار در صورتیکه به تشخیص رئیس بهداشت ،ایمنی و محیط زیست با حادثه ارتباط داشته باشد. .8 سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره. .9 وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظی ( اعم از سیستم های کنترلی ،ایمنی،آتش نشانی و غیره) 36 اطالع و ثبت حوادثی که بخیر می گذرد " شبه حوادث " علیرغ م اینک ه اینگون ه حوادث ب ه وقوع م ی پیوندن د تبعات ناخوشایند حادثه را به همراه ندارند ولی با بررسی های علمی و آماری انجام یافته بر روی داده های موجود مشخص گردیده که یک تناسب معنا داری بین شبه حوادث و آس یب های ناتوان کننده و مرگ وجود دارد .این تناسب به ما حک م م ی کن د ک ه در برنام ه های پیشگیری از حوادث خود ،نقطه آغاز حرکت را ،تعیین و طبقه بندی" شبه حوادث" قرار دهیم. تذکر ":حوادثی که بخیر گذرند" عبارتند از یک موقعیت بالقوه آسیب رسان ،رویداد یا اعمال ناایمن بطوریکه اگر متوقف نگردند می توانند منجر به بروز یک حادثه گردد .به عبارت ساده تر ،میتوان آنرا به گزارش اعمال/ شرایط ناایمن تعبیر نمود. 37 اطالع و ثبت حوادثی که بخیر می گذرد " شبه حوادث " اگر نپذیریم که " حوادثی که بخیر گذرند" هر چند خفیف باشند ،هر هفته یا شاید هر روز حداقل یکبار در یک تاسیسات بزرگ رخ می دهند ،پس با ثبت به موقع و دقیق آنها یک حجم زیادی از داده که میتوان نتایج خوبی از آن استحصال نمود ایجاد می گردد. هدف از گزارش " حوادثی که بخیر می گذرند" تشویق به توجه و گزارش این رویدادها و آموختن روشهای چگونگی کاهش وقوع آنها می باشد ،تا با بهره گیری از این نتایج بتوانیم به نزولی شدن روند حوادث و بهبود عملکرد ایمن سازمان دست یابیم ،به همین دلیل هر واحدی که میزان گزارش آنها در ای ن موارد بیشتر باشد ،جزء واحدهای فعال سازمان از نقطه نظر ایمنی ،بهداشت و محیط زیست محسوب می گردد .مطالعات انجام شده نشان می دهد که یک رابطه نظیر آنچه در نمودار بعدي می بینم بین تعداد " حوادثی که بخیر گذرند" با آسیب های جزيي ،آسیبهای ناتوان کننده و زیانهای مالی و غیره وجود دارد که البته اعداد نسبت به دیدگاه انتخاب شده و شرایط بررسی میتواند متفاوت باشد ولی نسبت بین آنها در تمامی مطالعات صورت گرفته تقریب ًا یکسان می باشد. 38 مثلث حوادث ‏Accident Triangle 1 مرگ /اسیب های ناتوان کننده کلی دائمی 10 آسیب های جزئی /ناتوان کننده جزئی 30 وقایعی که موجب صدمه به اموال /تاسیسات/تجهیزات می شوند 600 وقایعی ظاهرا ً هیچ آسیب /ضایعه مريی ندارند شبه حوادث 39 دستور العمل فرم گزارش " شبه حوادث " ‏ یک کپی از فرم تکمیل شده را برای فرد گزارش دهنده ارسال فرمائید. ‏ یک کپی از فرم تکمیل شده را برای ارزیابی در کمیته ایمنی ،بهداشت و محیط زیست مربوطه به واحد HSEارسال فرمائید. ‏ اگ ر قادر به اصالح مشکل نیستید ،یک کپ ی از فرم تکمی ل شده را برای واحد HSEارسال فرمائید. ‏ یک کپی از فرم نیز بایستی برای واحد مجری ارسال گردد. ‏ اگر به راهنمایی در زمینه روشهای کنترل نیاز دارید با HSEتماس بگیرید. ‏ بخاطر داشته باشید که حوادث ،سوانح و آسیب های ناشی از کار بایستی روی فرم "گزارش حادثه" نوشته شده و بهمراه مصدوم به درمانگاه ارسال گردد. 40 روش اطالع و ثبت حوادث زیست محیطی در صورت ریخت و پاش مواد شیمیائی /رها شدن گاز بطور ناگهانی از هر منبع ی در محی ط کار بایس تی موضوع بالفاص له توس ط کارکنان حاضر در محل به رئیس بهداشت ،ایمنی و محیط زیست محل اطالع داده شود. 41 روش اطالع و ثبت حوادث بهداشتی از آنجا که ریشه بیماری های ناشی از کار تماس با عوامل فیزیکی ،شیمیائی، بیولوژی و یا ارگونومیکی( مکانیکی) می باشد لذا ثبت دقیق سوابق بیماری ها در کنار تجزیه و تحلیل ایمنی مشاغل میتواند زمینه ساز شناخت دقیق بیماری های شغلی گردد. 42 روش اطالع و ثبت مرگ طبیعی چنانچه یکی از کارکنان به حالت اورژانسي در آید یا آثار مرگ در او ظاهر شود مسئول مربوطه بایستی بالفاصله با رعایت اصول کمک های اولیه او را در محل خلوت و مناسب به وضع راحتی خوابانیده و مراتب را سریعاً به درمانگاه و رئیس HSEو رئیس واحد خود اطالع دهد. رئیس درمانگاه بالفاصله آمبوالنس و پزشک به محل اعزام می دارد تا در ص ورتیکه بیمار زنده باش د ،پ س از انجام درمان های مقدماتی با مراقبت پزشک به درمانگاه یا بیمارستان منتقل و تحت درمان قرار گیرد. چنانچه پزشک فوت او را در محل کار اعالم نماید رئیس واحد بایستی نظیر حوادث مهم در محیط کار عمل نموده و مراتب را به اطالع مراجع قانونی مذکور برساند و فرم گزارش حادثه ( فرم مربوطه) را نیز تکمیل کرده و از پزشک بخواهد که علت مرگ را در بخش دوم فرم حادثه درج نماید. 43 ) (RCAتجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث ‏ روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند. ‏ همچنی ن م ی توان د در تحلی ل رویداد های ”نزدی ک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد. ‏ RCAب خشیاز ف رآیند ایمنیو ک یفیتاس ت ‏ یک فرایند پرسشی است Questioning Process ‏ سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند. هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای ‏ به منظور اگاهی ازاینکه : چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیر7ی از 7وقوع آن در آینده انجام شود ؟ ‏ تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی RCA Techniques        5 Whys Safeguard analysis Change analysis Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Ishikawa diagram (the fishbone diagram or cause and effect diagram) Fault tree analysis ) 5whys5چرا) ‏ رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟ سئواالت مورد نظر ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟ چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟ آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟ علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟ آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟ آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟ اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟ آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟ آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟  چرا بلیط پارکینگ5 نمونه ای از Why ? I have just been given a parking ticket Parked in a 10 minute max parking zone and time expired Why ? Why ? The till was inoperative Bakery had forgotten to extend maintenance contract Why ? Why ? Held up in a queue at the local bakery Till had not been serviced by manufacturers Root Cause تجزیه و تحلیل تدابیرحفاظتی منبع عارضه تدابیر محافظتی ‏Safeguards مراحل تحلیل تدابیر حفاظتی شناسایی منابع بالقوه یا قطعی ایجاد یک رویداد و شناسایی عارضه های قطعی یا بالقوه متعاقب آن شناسایی تدابیرحفاظتی (( Safeguardsموجود و تعیین اثربخشی آنها برنامه ریزی برای تقویت تدابیرحفاظتی ضعیف شناسایی و استفاده از تدابیرحفاظتی جدید نمودار استخوان ماهی ‏Fishbone Diagram در سر ماهی : منطقه یا فرایند مورد مطالعه در تیغه های اصلی : گروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف ریسک در هر تیغه کوچک : ریسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی نمودار استخوان ماهی Fishbone diagram with the NPSA-NHS risk categories in HEALTH فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o سازماندهی تیم جمع آوری اطالعات تعریف رویداد تعیین علل سطحی شناسایی علل ریشه ای شناسایی استراتژی های کاهش خطر استقرار استراتژیها ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o ‏o فرهنگ تنبیه تأثیر احساسی رویداد بر پرسنل اطالعات نا کافی در مورد رویداد زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA کمبود منابع الزم برای اجرای استراتژی های بهبود مقاومت در برابر تغییر عدم حمایت از طرف رهبران عدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران غرور کمبود دانش پيشگيري بجاي پشيماني با تشكر از توجه شما عزيزان