آشنایی با اصول گزارش نویسی HSE
اسلاید 1: 2آشنایی با اصولگزارش نویسی HSEمدرس : عباسعلی کارگردانشجوی دکتری مدیریت محیط زیستشماره تماس : 09122909407E.Mail : kargar_aa@yahoo.com
اسلاید 2: اگر چه نگرش پیشگیرانه سر لوحه برنامه های HSE می باشد، ولی واقعیت این است که تا استقرار نظام مدیریت HSEو نهادینه شدن آن در سطوح مختلف سازمانی و کاهش معنادار حوداث، متاسفانه شاهد وقوع حوادث گوناگونی خواهیم بود و در نتیجه برای دست یابی به یکی از اصول اساسی نظام مدیریت HSEیعنی کنترل، تخفیف/ترمیم عوارض ناشی از حوادث (کاهش آسیب ها/ضایعات) بایستی از یک سو سطح آگاهی و آمادگی کارکنان را برای مقابله نظام مند با وضعیت های اضطراری افزایش داده و از سوی دیگر با جمع آوری داده های مربوط به چگونگی و شرایط وقوع حوادث آنها را مورد تجزیه و تحلیل قرار داده و علل ریشه ای را تعیین نمود .مقدمه3
اسلاید 3: با اجرایی شدن دستورالعمل ها و آموزش مفاد آن برای مخاطبین می توان امید داشت که روش هماهنگ ثبت، تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث در سطح سازمان جاری شده و ضمن آشنایی هر یک از کارکنان با وظایف خود در هنگام بروز حادثه، داده های همگونی نیز در اختیار مسئولین HSE قرار گیرد تا با تجزیه و تحلیل آماری و طبقه بندی علل ریشه ای، اصل درس آموزی از حوداث برای پیشگیری از وقوع مجدد حوادث را عینی نمایند و تدابیر لازم برای اجرایی شدن یافته ها در قالب برنامه سالانه HSEدر سطوح مختلف تصمیم گیری فرصت طرح شدن بیابند .مقدمه4
اسلاید 4: حادثه:عبارتست از هر رویداد غیر برنامه ریزی شده ( ناخواسته ) ای که منجر به آسیب کارکنان یا صدمه به تجهیزات / تاسیسات و یا محیط زیست گردد.یک رویداد غیر قابل پیش بینی که منجر به آسیب می گردد.یک خطای مدیریت، حاصل بی احتیاطی(کاستی ها) یا خطاهای موجود در بخشی از مدیریت.هر گونه انحراف از وضعیت عادی یا شرایط قابل انتظار و از پیش طرح ریزی شده که معمولاً به آسیب می انجامد.هر رخداد ناخواسته یا برنامه ریزی نشده که میتواند منجر به آسیب کارکنان، صدمه به تجهیزات، توقف، فرآیند یا اختلال در روند فعالیت یا هر ترکیبی از این شرایط که بتواند سبب آسیب کارکنان گردد.یک رویداد غیر قابل انتظار و برنامه ریزی نشده در یک سلسله از رویدادهایی که در میان ترکیبی از علل انجام می گیرد و منجر به صدمه فیزیکی (آسیب یا بیماری) به افراد، صدمه به تجهیزات، توقف تولید یا ترکیبی از اثرات گردد.تعاریف5
اسلاید 5: واقعه (Incident )به گروه وسیعی از رویدادها اطلاق میشود که در مسیر انجام وظیفه/کار اختلال ایجاد میکنند.حادثه بخشی از این گروه رویدادها بوده و بخش دیگر از این رویدادها شبه حوادث می باشند.شبه حوادث به رویدادهایی اطلاق می شود که امکان بالقوه برای ایجاد شرایط لازم برای مرگ، آسیب های جدی، صدمه به تجهیزات یا محیط زیست داشته باشد. اینگونه رویدادها می توانند بعنوان ابزاری برای درس آموزی از وقایع برای پیشگیری مجدد از حوادث و انتخاب معیارهای کنترل ریسک مورد بهره برداری قرار گیرند.رویداد ( Event ) :به اجزاء واقعه رویداد گویند.تعاریف6
اسلاید 6: موقعیت اضطراری (Emergencuy)یک موقعیت اضطراری منتج از یک حادثه عمده می باشد. وسعت موقعیت اضطراری بستگی به نوع و میزان رویداد به وقوع پیوسته دارد. بدنبال آن، تعداد سازمانهایی که در این وضعیت درگیر می شوند و وسعت مقابله با وضعیت اضطراری بستگی به وسعت حادثه دارد.واقعه مهم (Major Incident) واقعه عمده عبارتند از مواردی که منجر به آسیب افراد، صدمه تجهیزات و محیط زیست گردیده (حوادث) و یا امکان بالقوه برای این صدمات را فراهم آورند (شبه حوادث).تعاریف7
اسلاید 7: عوارض ناشی از حادثه :عبارتند از آسیب ناتوان کننده، آسیب جزيي ، مرگ و غیره .شبه حادثه ( حوادثی که بخیر میگذرد):حوادثی که منجر به آسیب به افراد یا صدمه به تجهیزات نشده اما، پتانسیل آنرا دارند. نظیر شکستن قلاب جراثقال یا پارگی طناب و غیره .تعاریف8
اسلاید 8: آتش سوزی جزئی :به آتش سوزی هائی اطلاق می شود که برای خاموش نمودن آنها از خاموش کننده های دستی و یا سیار استفاده گردد و خسارات عمده ای برجای نگذارند.آتش سوزی مهم:به آتش سوزی هائی اطلاق می شود که خسارات جانی و یا توقف فعالیت/عملیات/بهره برداری و یا همچنین خسارت وارده بیش از یک میلیون ریال در پی داشته باشند .تعاریف9
اسلاید 9: خسارات مستقیم :به خساراتی اطلاق می شود که در اثر آتش سوزی/حادثه به تاسیسات، دستگاه ها، تجهیزات، مواد و غیره در اطراف محل حادثه/آتش سوزی وارد گردد.خسارات غیر مستقیم :به خساراتی اطلاق می گردد که در اثر خارج شدن تمام یا قسمتی از واحدهای عملیات/تاسیسات از مدار تولید ایجاد می گردد.تعاریف10
اسلاید 10: آسیبهای ناشی از کار آماری:آسیبهای ناشی از کار آماری، آسیبهای است كه در مدت قرارداد بین سازمان و کارکنان برای انجام کار در شبانه روز ( با در نظر گرفتن قانون کار برای کارگران) حین انجام وظیفه و یا ناشی از انجام وظیفه به کارکنان سازمان وارد آید.تذکر: بیماریهای حاد یا مزمن و مرگ ناشی از کار به تشخیص پزشک صنعتی جزء آسیبهای ناشی از کار بشمار می رود.آسیبهای ناشی از کار غیر آماری:آسیبهای که در اثر حوادث حین رفت و آمد بین منزل و محل کار، ساعات صرف ناهار و موارد مشابه آن رخ می دهد و بنحوی، با انجام وظیفه ارتباط داشته باشد، ناشی از کار محسوب ولی در آمار حوادث منظور نمی گردد.تعاریف11
اسلاید 11: آسیب های غیر ناشی از کار: کلیه آسیبهای که مشمول تعریف بندهای پيشين نشود، نظیر آسیبهای که در اثر وقوع حوادث خارج از ساعت کار یا ایام تعطیل برای کارکنان رخ می دهد. (در صورتی که مشغول انجام وظیفه برای سازمان نباشند) آسیبهای غیر ناشی از کار نامیده می شوند. انجام وظیفه :انجام وظیفه به کلیه کارها، مأموریتها و فعالیتهایی اطلاق می شود که بدستور مسئولین ذیربط در سازمان انجام گیرد. و یا کارهایی که داوطلبانه در ساعات غیر کاری و یا خارج از وقت اداری با تشخیص مسئولین ذیربط بمنظور حفظ و یا جلب منافع سازمان توسط کارکنان انجام گیرد.تعاریف12
اسلاید 12: آسیبهای جزء:آسیبهای جزء به آسیبهای اطلاق می شود که با انجام کمکهای اولیه بتوان فرد آسیب دیده را مداوا نموده بطوریکه او بتواند در روز حادثه یا حداکثر روز بعد به کار روزمره یا مناسب تر اشتغال یابد.آسیبهای ناتوان کننده:آسیبهایی است که در نتیجه آن کارکنان قادر نباشند وظایف محوله را بنا به تشخیص پزشک انجام داده و علاوه بر روز حادثه یک یا چند روز دیگر نیز از کار معاف گردند .تذکر: بیماریهای شغلی یا ناشی از کار نیز در صورتیکه شامل تعریف مذکور باشد در زمره آسیبهای ناتوان کننده بشمار می آیند.تعاریف13
اسلاید 13: آسیبهای ناتوان کننده کلی دائمی :هرگونه آسیب غیر از مرگ که بطور کلی و دائمی فرد را از انجام کار، ناتوان نماید، یا اینکه منجر به از دست دادن عملکرد عضو یا قطع کامل آن گردد، نظیر: هر دو چشم - یک چشم و یک دست، بازو، پا یا ساق پا - دو عضو از یک قسمت بدن نظیر دست، بازو، ساق پا .آسیبهای ناتوان کننده جزئی دائمی:هر گونه آسیب بجز مرگ یا آسیبهای ناتوان کننده کلی دائمی که منجر به از دست دادن عملکرد یا قطع کامل هر یک از اعضاء بدن گردد، بعنوان مثال:آسیب وارده به یک چشم یا دست به گونه ای که فرد قادر به کار کردن باشد.قطع بندهای انگشتان دست و پاآسیبهای ناتوان کننده موقت :هر گونه آسیب بجز مرگ یا آسیبهای ناتوان کننده دائمی که باعث از کار افتادگی یک یا چند روز فرد آسیب دیده گردد.تعاریف14
اسلاید 14: آسیبهای بدنی عمدی:آسیبهای است که شخص حین انجام وظیفه عمداً به خود وارد آورد، این آسیبها جزء آسیبهای ناشی از کار محسوب نمی شود.آسیبهای وارده به بدن ( در اثر ضربه ):اگر به پشت فردی در اثر ضربه یا برخورد با شیئ، در حین انجام وظیفه آسیب برسد و مصدوم در همان روز با اطلاع سرپرست خود و دریافت گزارش حادثه ( فرم ثبت حادثه) به درمانگاه مراجعه نماید این حادثه ناشی از کار آماری محسوب می شود. در صورتیکه آسیب مذکور در روز حادثه گزارش نشود، حادثه ناشی از کار محسوب نخواهد شد، مگر آنکه سرپرست مربوطه تا تحقیقات کافی تصدیق کند که آسیب در حین انجام وظیفه رخ داده است.تعاریف15
اسلاید 15: کمر درد:کمردرد کارکنان در صورتی ناشی از کار آماری محسوب می شود که بواسطه انجام اعمالی نظیر بلند کردن و یا نقل و انتقال اشیاء و غیره رخ داده و مورد تایید رئیس HSE و سرپرست مربوطه و پزشک سازمان قرار گیرد.فتق:فتق هنگامی جزء حوادث ناشی از کار محسوب خواهد شد که در حین انجام وظیفه بطور ناگهانی و توأم با درد حاصل شود و بواسطه یکی از شرایط زیر باشد: زمین خوردن، پرت شدن، وارد آمدن فشاربه شخص، زورورزی زیاد و غیره بنحوی که شخص از شدت درد قادر به ادامه کار نباشد و وقوع حادثه به سرپرست مربوطه گزارش و آسیب مورد تأیید ایشان و رئیس HSE و پزشک سازمان واقع شود.تعاریف16
اسلاید 16: بیماریهای ناشی از کار:بیماریهایی می باشند که ناشی از شرایط محیط کار بوده و در اثر اشتغال به یک فعالیت خاص و یا مواجهه با عوامل زیان آور محیط کار عارض شده و مورد تأیید پزشک صنعتی قرار گیرد.آسیب دیدن در حین ورزش :آسیبهای وارده به اشخاص در حین انجام ورزشهایی که از طرف سازمان ترتیب داده می شود ناشی از کار محسوب ولی در آمار منظور نخواهد شد.تعاریف17
اسلاید 17: مرگ در اثر حادثه :مرگی است که در اثر حادثه، صرف نظر از فاصله زمانی بین وقوع حادثه تا مرگ حاصل شود.مرگ طبیعی در محیط کار:مرگ طبیعی عبارتست از مرگی که بنا به تشخیص مسئولین بهداری و بهداشت در اثر بیماریهای ناشی از کار یا انجام فعالیت در محیط کار بوقوع نپیوسته و علاوه بر آن انجام کار از عوامل تشدید کننده بیماری که منجر به مرگ شده است، محسوب نگردد.تعاریف18
اسلاید 18: سوانح توأم با خسارت مالی :منظور از حوادث و سوانح توأم با خسارت، کلیه اتفاقاتی است که باعث وارد آمدن خسارت به اموال سازمان گشته و یا در روند عادی عملیات جاری سازمان خلل ایجاد نماید.عوامل این قبیل سوانح عبارتند از : زلزله، طوفان، سیل، انفجار، آتش سوزی، قطع شدن آب یا برق در تاسیسات و سایر اتفاقات غیر مترقبه ای که از نظر مسئولین ذیربط، خسارت آن قابل پیش بینی و کنترل نباشد.تذکر: خسارت وارده در اثر غفلت، عدم رسیدگی و فرسودگی، حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی جزء این سوانح محسوب نخواهد شد.حوادث در مدت صرف غذا و حین رفت و آمد بین منزل و محل کار و بالعکس:حوادثی که در مدت صرف غذا در محیط کار و همچنین حوادثی که در حین رفت و آمد بین منزل و محل کار، و یا بالعکس در زمان معقولی پس از ترک مبدأ رخ دهد و منجر به وارد آمدن آسیب به کارکنان گردد، با تشخیص سرپرست مربوطه، ناشی از کار محسوب ولی در آمار حوادث منظور نمی گردد.تعاریف19
اسلاید 19: دستگاههای مکانیکی :دستگاههای مکانیکی وسائلی است که معمولاً برای استفاده خارج جاده ساخته شده و شامل چنگکهای مکانیکی، جراثقال از هر نوع، کلیه تراکتورها و بیل های مکانیکی و امثال آنها می باشد.حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی :حوادث وسائط نقلیه حوادثی است که در حین حرکت با کار این وسائل اتفاق افتاده و منجر به خسارات مالی، آسیب بدنی و یا تلفات جانی گردد.تعاریف20
اسلاید 20:
اسلاید 21:
اسلاید 22:
اسلاید 23:
اسلاید 24:
اسلاید 25:
اسلاید 26:
اسلاید 27: در صورت وقوع حادثه چه باید کرد ؟ روش اطلاع و ثبت حوادث ایمنی28کلیاتاطلاع و ثبت حوادث و تنظیم آمار دقیق آن برای سازمان حائز اهمیت است، زیرا بدین طریق علل و عواملی که با تصحیح یا کنترل آنها میتوان از تکرار حوادث مشابه پیشگیری نمود، روشن می گردد. ارزیابی چگونگی وضعیت بهداشت، ایمنی و محیط زیست هر یک از سازمانها، واحدها را نیز می توان بوسیله تجزیه و تحلیل آمار حوادث بهمراه گزارش ممیزی انجام یافته مشخص نمود.
اسلاید 28: هدف از تهیه گزارش حوادث درمان شخص یا اشخاص آسیب دیده در اسرع وقت .انجام تشریفات اداری برای پرداخت غرامت یا مستمری در مورد حوادث مهلک یا ناتوان کننده.تحقیق و یافتن علل حوادث/ آتش سوزیها.شناسایی شرایط / اعمال نا ایمن و انجام اقدامات لازم برای بر طرف نمودن آنها.تهیه آمار حوادث و آتش سوزی ها و تجزیه و تحلیل آنها .تخمین زیان مالی وارده به سازمان در اثر حوادث و آتش سوزیها و گزارش تفصیلی آن به مقامات مسئول .29
اسلاید 29: برای کلیه حوادثی که در حین انجام وظیفه برای کارکنان سازمان رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب اعم از جزئی، ناتوان کننده ( شامل موقت، جزئی دائمی یا کلی دائمی ) یا مرگ بشود باید گزارش حادثه بر روی فرم ثبت حوادث تنظیم گردد.تذکر: تنظیم گزارش حادثه برای حوادثی که در مدت تعیین شده از طرف سازمان جهت صرف غذا و رفت و آمد بین منزل و محل کار رخ می دهد و منجر به وارد آمدن آسیب شود نیز لازم می باشد.مسئولین HSE بایستی در پایان هر هفته لیستی از آسیبهای ناشی از کار مربوط به کارکنان را تهیه و به واحد امور اداری ارسال نمایند.گزارش کلیه آسیبهای ناشی از کار کارکنان بایستی توسط مسئولین HSE یا نمایندگان ایشان طبق مقررات سازمان تامین اجتماعی تنظیم و بطور هفتگی به آن سازمان ارسال گردد.30اطلاع و ثبت حوادث پرسنلی
اسلاید 30: تمام حوادث وسائل نقلیه و دستگاههای مکانیکی سازمان که باعث زیان جانی به اشخاص و یا خسارت مالی هر چند جزئی بشود باید روی فرم مربوطه گزارش گردد.چنانچه در نتیجه حادثه آسیب بدنی به راننده، سرنشینان و یا سایر کارکنان سازمان وارد آید باید گزارش حادثه روی فرم مربوطه برای آنان تنظیم و در صورتیکه آسیب وارده ناتوان کننده دائمی و یا منجر به مرگ باشد طبق بندهای بعدي اقدام شود.31اطلاع و ثبت حوادث وسائط نقلیه و دستگاههای مکانیکی
اسلاید 31: گزارش آتش سوزیهایی که در تاسیسات یا وسائل سازمان رخ می دهد اعم از جزئی و کلی باید بوسیله مسئولین آتش نشانی روی فرم مربوطه تنظیم و توزیع گردد.کارشناسان ارشد آتش نشانی پس از دریافت گزارش باید علل آتش سوزی را بررسی و تجزیه و تحلیل کرده، دستورات و توصیه های لازم برای پیشگیری از موارد مشابه و همچنین آمار آتش سوزیها را طبق این دستورالعمل تهیه و تنظیم نموده و برای واحد ایمنی، بهداشت و محیط زیست ذیربط ارسال نمایند تا از طریق بخشنامه ای که توسط مدیر مربوطه صادر می شود به اطلاع قسمتها رسانده شود. 32اطلاع و ثبت آتش سوزیها
اسلاید 32: گزارش کلیه حوادث و سوانح و آتش سوزی هایی که توأم با فوت یا خسارت مالی قابل ملاحظه و یا هر دو باشد، پس از مطرح شدن در کمیته های تحقیق حوادث سازمانهای تابعه باید هرچه سریعتر، بانضمام مدارک لازم از فهرست زیر بصورت پرونده تهیه و برای طرح در کمیته عالی تحقیق حوادث به امور بهداشت، ایمنی و محیط زیست ارسال گردد.33تشکیل پرونده حوادث مهلک و آتش سوزیهای مهم
اسلاید 33: گزارش آتش سوزی روی فرم مربوطهگزارش مشروح رئیس اداره مربوطه.گزارش مشروح مسئول آتش نشانی قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود.گزارش آخرین بازدید از وضعیت تجهیزات آتش نشانی.گزارش آموزش های ارائه شده به کارکنان برای پیشگیری از حریق.دستور العمل روزانه کار ( در صورتیکه به تشخیص مسئول آتش نشانی با آتش سوزی ارتباط داشته باشد)وضعیت تجهیزات آتش نشانی محل هنگام آتش سوزی ( تا حد امکان ).سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کار گرم/سرد/حفاری و غیره.یک نسخه از فرم خلاصه گزارش حوادث/ آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه)تذکر: در صورتیکه در اثر آتش سوزی فرد یا افرادی فوت نمایند مطابق مورد بقیه مدارک مورد لزوم نیز باید تهیه و ضمیمه گردد.34فهرست مدارک پرونده آتش سوزیهای مهم
اسلاید 34: گزارش حادثه روی فرم مربوطهگزارش مشروح رئیس اداره مربوطه.گزارش مشروح رئیس بهداشت، ایمنی و محیط زیست قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود.گواهینامه فوت از پزشک قانونیگزارش اظهارات شهودگزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه.مشخصات مصدوم شامل: سن، حقوق، سابقه خدمت و غیره تا آنجا که مقدور است.مشخصات راننده وسیله نقلیه و یا دستگاه مکانیکی متحرک (در صورتیکه در حادثه دخیل باشد).سابقه تعمیرات یا تغییرات انجام یافته (در صورت ارتباط با حادثه )دستورالعمل های روزانه کار در صورتیکه به تشخیص رئیس بهداشت، ایمنی و محیط زیست با حادثه ارتباط داشته باشد.وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظی مربوطه ( در صورتیکه ارتباط با حادثه داشده باشد).سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره.35فهرست مدارک پرونده حوادث مهم پرسنلی
اسلاید 35: فرم خلاصه گزارش حوادث/ آتش سوزی های مهم ( فرم مربوطه)گزارش مشروح رئیس اداره مربوطهگزارش مشروح رئیس بهداشت، ایمنی و محیط زیست قسمت توأم با عکس ها و نقشه های مورد لزوم و تحقیقات محلی و اظهارات شهود.گزارش اظهارات شهودگزارش آخرین بازدید ایمنی از محل حادثه.سابقه تعمیرات یا تغییرات انجام یافته ( در صورت ارتباط با حادثه )دستورالعمل های روزانه کار در صورتیکه به تشخیص رئیس بهداشت، ایمنی و محیط زیست با حادثه ارتباط داشته باشد.سایر مدارک از قبیل پروانه بازرسی فنی و پروانه کارگرم و سرد و غیره.وضعیت وسائل و تجهیزات استحفاظی ( اعم از سیستم های کنترلی، ایمنی،آتش نشانی و غیره)36فهرست مدارک پرونده حوادث مهم صرفاً مالی
اسلاید 36: علیرغم اینکه اینگونه حوادث به وقوع می پیوندند تبعات ناخوشایند حادثه را به همراه ندارند ولی با بررسی های علمی و آماری انجام یافته بر روی داده های موجود مشخص گردیده که یک تناسب معنا داری بین شبه حوادث و آسیب های ناتوان کننده و مرگ وجود دارد. این تناسب به ما حکم می کند که در برنامه های پیشگیری از حوادث خود، نقطه آغاز حرکت را، تعیین و طبقه بندی شبه حوادث قرار دهیم.تذکر: حوادثی که بخیر گذرند عبارتند از یک موقعیت بالقوه آسیب رسان، رویداد یا اعمال ناایمن بطوریکه اگر متوقف نگردند می توانند منجر به بروز یک حادثه گردد. به عبارت ساده تر، میتوان آنرا به گزارش اعمال/ شرایط ناایمن تعبیر نمود.37اطلاع و ثبت حوادثی که بخیر می گذرد شبه حوادث
اسلاید 37: اگر نپذیریم که حوادثی که بخیر گذرند هر چند خفیف باشند، هر هفته یا شاید هر روز حداقل یکبار در یک تاسیسات بزرگ رخ می دهند، پس با ثبت به موقع و دقیق آنها یک حجم زیادی از داده که میتوان نتایج خوبی از آن استحصال نمود ایجاد می گردد.هدف از گزارش حوادثی که بخیر می گذرند تشویق به توجه و گزارش این رویدادها و آموختن روشهای چگونگی کاهش وقوع آنها می باشد، تا با بهره گیری از این نتایج بتوانیم به نزولی شدن روند حوادث و بهبود عملکرد ایمن سازمان دست یابیم، به همین دلیل هر واحدی که میزان گزارش آنها در این موارد بیشتر باشد، جزء واحدهای فعال سازمان از نقطه نظر ایمنی، بهداشت و محیط زیست محسوب می گردد. مطالعات انجام شده نشان می دهد که یک رابطه نظیر آنچه در نمودار بعدي می بینم بین تعداد حوادثی که بخیر گذرند با آسیب های جزيي، آسیبهای ناتوان کننده و زیانهای مالی و غیره وجود دارد که البته اعداد نسبت به دیدگاه انتخاب شده و شرایط بررسی میتواند متفاوت باشد ولی نسبت بین آنها در تمامی مطالعات صورت گرفته تقریباً یکسان می باشد.38اطلاع و ثبت حوادثی که بخیر می گذرد شبه حوادث
اسلاید 38: مرگ/ اسیب های ناتوان کننده کلی دائمیآسیب های جزئی/ ناتوان کننده جزئی وقایعی که موجب صدمه به اموال /تاسیسات/تجهیزات می شوندوقایعی ظاهراً هیچ آسیب/ ضایعه مريی ندارند شبه حوادث 1103060039مثلث حوادث Accident Triangle
اسلاید 39: یک کپی از فرم تکمیل شده را برای فرد گزارش دهنده ارسال فرمائید.یک کپی از فرم تکمیل شده را برای ارزیابی در کمیته ایمنی، بهداشت و محیط زیست مربوطه به واحد HSE ارسال فرمائید.اگر قادر به اصلاح مشکل نیستید، یک کپی از فرم تکمیل شده را برای واحد HSE ارسال فرمائید.یک کپی از فرم نیز بایستی برای واحد مجری ارسال گردد.اگر به راهنمایی در زمینه روشهای کنترل نیاز دارید با HSE تماس بگیرید.بخاطر داشته باشید که حوادث، سوانح و آسیب های ناشی از کار بایستی روی فرم گزارش حادثه نوشته شده و بهمراه مصدوم به درمانگاه ارسال گردد.40دستور العمل فرم گزارش شبه حوادث
اسلاید 40: در صورت ریخت و پاش مواد شیمیائی / رها شدن گاز بطور ناگهانی از هر منبعی در محیط کار بایستی موضوع بلافاصله توسط کارکنان حاضر در محل به رئیس بهداشت، ایمنی و محیط زیست محل اطلاع داده شود.41روش اطلاع و ثبت حوادث زیست محیطی
اسلاید 41: از آنجا که ریشه بیماری های ناشی از کار تماس با عوامل فیزیکی، شیمیائی، بیولوژی و یا ارگونومیکی( مکانیکی) می باشد لذا ثبت دقیق سوابق بیماری ها در کنار تجزیه و تحلیل ایمنی مشاغل میتواند زمینه ساز شناخت دقیق بیماری های شغلی گردد.42روش اطلاع و ثبت حوادث بهداشتی
اسلاید 42: چنانچه یکی از کارکنان به حالت اورژانسي در آید یا آثار مرگ در او ظاهر شود مسئول مربوطه بایستی بلافاصله با رعایت اصول کمک های اولیه او را در محل خلوت و مناسب به وضع راحتی خوابانیده و مراتب را سریعاً به درمانگاه و رئیس HSE و رئیس واحد خود اطلاع دهد.رئیس درمانگاه بلافاصله آمبولانس و پزشک به محل اعزام می دارد تا در صورتیکه بیمار زنده باشد، پس از انجام درمان های مقدماتی با مراقبت پزشک به درمانگاه یا بیمارستان منتقل و تحت درمان قرار گیرد.چنانچه پزشک فوت او را در محل کار اعلام نماید رئیس واحد بایستی نظیر حوادث مهم در محیط کار عمل نموده و مراتب را به اطلاع مراجع قانونی مذکور برساند و فرم گزارش حادثه ( فرم مربوطه) را نیز تکمیل کرده و از پزشک بخواهد که علت مرگ را در بخش دوم فرم حادثه درج نماید.43روش اطلاع و ثبت مرگ طبیعی
اسلاید 43: تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA) روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند. همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near misses مورد استفاده قرار گیرد.RCA بخشی از فرآیند ایمنی و کیفیت است یک فرایند پرسشی است Questioning Process سازمان را برای یادگیری و توسعه حمایت می کند.
اسلاید 44: هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ایبه منظور اگاهی ازاینکه :چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود ؟تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
اسلاید 45:
اسلاید 46: RCA Techniques5 Whys Safeguard analysisChange analysis Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Ishikawa diagram (the fishbone diagram or cause and effect diagram) Fault tree analysis
اسلاید 47: ) 5whys5 چرا)رویکرد سیستماتیک سوال : چگونه است که؟ چه چیزی بدانیم در مورد . . .؟
اسلاید 48: سئوالات مورد نظردقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟چه زنجیره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگیری بود؟آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی سیستم بوده است؟آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید بوده است؟آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟آیا درسی از این رویداد آموخته شده است؟
اسلاید 49: نمونه ای از 5 چرا بلیط پارکینگI have just been given a parking ticketParked in a 10 minute max parking zone and time expiredBakery had forgotten to extend maintenance contractThe till was inoperativeTill had not been serviced by manufacturers Root CauseWhy ?Why ?Why ?Why ?Why ?Held up in a queue at the local bakery
اسلاید 50: تجزیه و تحلیل تدابیرحفاظتی منبععارضهتدابیر محافظتیSafeguards
اسلاید 51: مراحل تحلیل تدابیر حفاظتی شناسایی منابع بالقوه یا قطعی ایجاد یک رویداد و شناسایی عارضه های قطعی یا بالقوه متعاقب آنشناسایی تدابیرحفاظتی ((Safeguards موجود و تعیین اثربخشی آنهابرنامه ریزی برای تقویت تدابیرحفاظتی ضعیفشناسایی و استفاده از تدابیرحفاظتی جدید
اسلاید 52: نمودار استخوان ماهی Fishbone Diagram در سر ماهی : منطقه یا فرایند مورد مطالعهدر تیغه های اصلی : گروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف ریسکدر هر تیغه کوچک : ریسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی
اسلاید 53: نمودار استخوان ماهی
اسلاید 54: Fishbone diagram with the NPSA-NHS risk categories in HEALTH
اسلاید 55: فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ایسازماندهی تیم جمع آوری اطلاعات تعریف رویداد تعیین علل سطحی شناسایی علل ریشه ای شناسایی استراتژی های کاهش خطر استقرار استراتژیها ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
اسلاید 56: موانع تحلیل علل ریشه ای وقایعفرهنگ تنبیهتأثیر احساسی رویداد بر پرسنلاطلاعات نا کافی در مورد رویداد زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند RCA کمبود منابع لازم برای اجرای استراتژی های بهبودمقاومت در برابر تغییرعدم حمایت از طرف رهبرانعدم حمایت سیاسی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیمارانغرورکمبود دانش
اسلاید 57:
اسلاید 58:
اسلاید 59:
اسلاید 60:
اسلاید 61: پيشگيري بجاي پشيمانيبا تشكر از توجه شما عزيزان
نقد و بررسی ها
هیچ نظری برای این پاورپوینت نوشته نشده است.