اصول گواهی نویسی

اصول گواهی نویسی

اسلاید 1: دکتر غلامعلی دوروشی متخصص طب قانوني و مسموميت هااستادیار دانشکده پزشکیدانشگاه علوم پزشکی اصفهان

اسلاید 2: چرا بايد ازمسائل حقوقي و قانوني رشته خود مطلع بود؟ 1- شكايت ازپزشكان افزايش يافته 2- مراجع متعدد به امور حقوقی و قانونی حرفه پزشكی رسيدگی می كنند. 3- قوانين متعدد و زيادی ناظربه كار و حرفه پزشكان است. 4- اطلاع مردم از قوانين و حقوقشان افزايش يافته 5- جهل به قانون رافع مسئوليت كيفری نيست.

اسلاید 3: اصول گواهی نویسیگواهی های پزشکیرضایت نامه و برائت نامهگواهی فوت و صدور جواز دفن

اسلاید 4: انواع گواهينامه ها 1- گواهي استعلاجي 2- گواهي معاينه پرده بكارت 3- گواهي سلامت قبل از ازدواج :كه ديگر منسوخ شده است .4- گواهي فوت و پروانه دفن5- گواهي در پاسخ به مراجع قضائي و پزشكي قانونی به عنوان كارشناس 6- گواهي در پاسخ به ادارات دولتي در مورد سلامت يا ييماری يا ازكار افتادگی كارمندان يا كارگران

اسلاید 5: صدور گواهي نامه خلاف از جرائم جزايی است که مصاديق آن در قانون مجازات اسلامي ذکر شده است. ماده 539 ق.م.ا. : هرگاه طبيب، تصديق نامه خلاف واقع درباره شخصي براي معافيت از خدمت در ادارات رسمي يا نظام وظيفه يا براي تقديم به مراجع قضايي بدهد، به حبس از شش ماه تا دو سال يا به سه تا دوازده ميليون ريال جزاي نقدي محکوم خواهد شد. هرگاه تصديق نامه مزبور به واسطه اخذ مال يا وجهي انجام گرفته باشد علاوه بر استرداد و ضبط آن به عنوان جريمه به مجازات مقرر براي رشوه گيرنده محکوم مي گردد. صدور گواهي خلاف واقع

اسلاید 6: در قانون تشديد مجازات مرتکبين ارتشاء و اختلاس و کلاهبرداري مصوب سال 1367، ميزان مجازات بر حسب ميزان وجه اخذ شده و مرتبه اداري متخلفين، مجازات حبس از شش ماه تا ده سال و مجازات تکميلي از جمله جزاي نقدي و شلاق پيش بيني شده است. همچنين مصاديق ديگر تصديق خلاف واقع در قوانين ديگر منعکس است. از جمله مضمون ماده 534 قانون مجازات اسلامي آن است که جعل و تزوير يا امر باطلي را صحيح جلوه دادن يا امر صحيحي را باطل جلوه دادن، مجازات حبس و جزاي نقدي دارد يا مضمون ماده 540 قانون مجازات اسلامي نيز بيانگر آن است که اگر گواهي موجب ضرر به شخص ثالث شود و يا خسارتي بر خزانه دولت وارد آورد بايد خسارت جبران شده و مجازات شلاق تا 74 ضربه و جريمه مالي نيز دارد. صدور گواهی خلاف واقع .....

اسلاید 7: همچنين ماده پنجم از قانون لزوم ارائه گواهينامه پزشک قبل از وقوع ازدواج مصوب سال 1317 مي گويد : هر پزشکي بر خلاف واقع گواهي تندرستي به نامزد بدهد و يا بدون جهت و از روي غرض از دادن گواهي خودداري کند به حبس تأديبي از شش ماه تا دو سال محکوم خواهد شد. البته مصداق عملي اين قانون ديگر وجود ندارد صدور گواهی خلاف واقع .....

اسلاید 8: توصيه های ايمنی !حق بيمار است كه گواهی بخواهد و وظيفه پزشك هم آن است كه گواهی صادر كند . ۱-احراز هويت ۲-مشخصات كامل فردی ۳-تاريخ معاينه (حتي المقدور به حروف نوشته شود) ۴-نوع بيماری (بنا به درخواست بيمار)

اسلاید 9: ۵-علائم Subjective از زبان بيمار و علائم Objective از زبان خودتان ۶-تسليم گواهی به بيمار يا قيم او و يا ارسال با وسيله مطمئن به مرجع قانونی ۷-توضيح به اندازه كافی، منظور از صدور گواهی قيد شده و جمله ارزش ديگری ندارد در پايان آورده شود.۸-دليل بيمار هر چند ساده باشد گواهی كاربرد جامع دارد.

اسلاید 10: آیین نامه انتظامی تخلفات صنفی وحرفه اي شاغلان حرفه هاي پزشكی ماده هشتم ايجاد رعب و هراس در بيمار با تشريح وخامت بيماري و يا وخيم جلوه دادن بيماري ممنوع است و پزشك مي تواند بنحو مقتضي بستگان بيمار را در جريان خطرات و وخامت و عواقب احتمالي بيماري قرار دهد.

اسلاید 11: طرز برخورد با بيماراني كه افكار و تمايلات شديد Suicidal يا Homicidal دارند: صدور دستور بستري اجباري بصورت اورژانس*درصورتيكه افكار Suicidal دارد و بيمار و خانواده حاضر به بستري اجباري نيستند: الف) دستور بستري اجباري را يك نفر همكار ديگر امضاء كند. ب) رضايت شخصي دال بر امتناع از بستري اجباري از بيمار (غير سايكوتيك) و خانواده اخذ و در پرونده ثبت شود.*درصورتيكه‌افكار Homicidal دارد و بيمار و خانواده‌حاضر به بستري‌اجباري نيستند: الف) دستور بستري اجباري را يك نفر همكار ديگر امضاء كند. ب) رضايت شخصي دال بر امتناع از بستري اجباري از بيمار (غير سايكوتيك) و خانواده اخذ و در پرونده ثبت شود. ج) به قاضي كشيك يا دادستان در اسرع وقت اطلاع داده شود.

اسلاید 12: در دستور نويسی به خاطر داشته باشيد(1) خوانا بنويسيد.عبارت ساده و کوتاه استفاده کنيد. دستورات بايد قابل خواندن باشد .از جوهر پايدار استفاده کنيد. برای هر دستور زمان و تاريخ تعيين کنيد.با امضا، کامل ومهر عنوان دار خود بنويسيد.اقدامات ارايه شده به بيمار و پاسخ او به آن را شرح دهيد.شرح يافته ها را هدفدار بنويسيد.اختصاصی و حقيقی بنويسيد.از سخنان نقل شده بيمار يا خانواده او استفاده کنيد.

اسلاید 13: در دستور نويسی به خاطر داشته باشيد(2)کامل ، صحيح و دقيق بنويسيد.آنچه را که می گوييد به تفصيل بنويسيد(ازاختصارنويسی مبهم وگيج کننده بپرهيزيد).فقط دستوراتی که بايد انجام شود و يا انجام شده را بنويسيد.،فورا هر تغيير وضعيت بيمار و فعاليت های انجام شده بر اساس تغيير را بنويسيد.هر اشتباه را اينگونه اصلاح کنيد(يک خط روی دستوراشتباه بکشيد و به طور مختصر بنويسيد اشتباه شده،امضا کنيد تاريخ و زمان را بنويسيد).

اسلاید 14: از موارد زير اجتناب کنيدبه حافظه خود اعتماد کردنسفيد کردن(لاک گيری) يا پاک کردن(تلاش برای پوشاندن دستوراشتباه)سعی در تصحيح از طريق قطع لغات يا روی هم نوشتن لغاتفرضيه و گمان سازی ،نتيجه گيری يا مقصر و سرزنش کردن ديگرانفضای خالی گذاشتن بين نوشته ها وامضااستفاده از اختصارات مبهم ،البته بجز مواردی که اختصارات در بيمارستان به طور روشن و واضح قابل قبول است.

اسلاید 15: رضايت و برائت

اسلاید 16: انواع رضايت نامه: Implied ضمنی يا تلويحی Gesture (مانند:بالا زدن آستين) Expressed اظهاری يا صريح Oral شفاهی Written کتبی در قانون به فرم خاصی از رضايت اشاره نشده است .در موقعيت های ويژه و دشوار مثلا اخذ رضايت از والدين بوسيله تلفن ← برای اثبات اخذ رضايت شاهد يا گواه را مد نظر قرار می دهيم .امضاء شاهد ارزش چندانی ندارد و فقط تأئيد کننده آن است که رضايت گرفته شده و نمی تواند دلالت بر اخذ رضايت آگاهانه داشته باشد.

اسلاید 17: در موارد زير اخذ رضايت بايد بصورت كتبي باشد- كليه اقداماتي كه طبق نظامات دولتي و قوانين مربوطه، نياز به تشكيل پرونده دارد.- هر گونه اقدامي كه نياز به بستري كردن بيمار داشته باشد.- كليه اقدامات آموزشی، پژوهشي و تحقيقاتی-كليه اقدامات جراحي ، تهاجمي و امثال آن (اعمال invasive، Complex، risky، Sedation يا بيهوشی عمومی )

اسلاید 18: شرايط رضايت موجه : عناصر اصلي رضايت شامل آزادانه بودن ، آگاهانه بودن و اهليت داشتن است شخص اهليت دار (شخص عاقل، بالغ، مختار)ماده 1220 قانون مدنی :سن بلوغ در مذکر 15 سال تمام قمری، مونث 9 سال تمام قمریبلوغ روانی بالينی: فرد به درجه ای از فهم و ذکاوت (intelligence) رسيده باشد که مقصود از درمان را درک کند صغير Minor روانی insane بيهوش رضايت از قيم، ولی، سرپرستان يا نمايندگان قانونی مست Drunk

اسلاید 19: اراده و اختيار voluntary ايجاد ترس در بيمار به علت عدم درمان رضايت اجباری با سلب اراده ارزش ندارد Understand what he or she consenting to آگاهی و بينش کافی نسبت به موضوع رضايت به زبان ساده و با توجه به فرهنگ، و شعور بيمار اخذ رضايت ← اعمال طبی يا جراحی جرم محسوب نمی شوند . مسؤليت کيفری منتفی ولی مسؤليت مدنی پا برجا

اسلاید 20: برای اخذ رضايت بايستی دو مرحله طی شود :الف- ارزيابی اينکه فرد توانائی دادن رضايت را دارد (اهليت قانونی)ب- فرآيند اخذ رضايت Process of obtaining concert به نوع بيماری که می خواهيم از او رضايت بگيريم بستگی دارد ابتدا ←1- بطور مبسوط نحوه درمان را برای بيمار توضيح دهيد سپس ← 2- مطمئن شويد که بيمار هدف از درمان و خطرات آنرا کاملاً درک کرده باشد البته مسئله ای که اينجا مطرح می شود اين است که چه مقدار و چه نوع اطلاعاتی را بايستی به بيمار داد . مطمئن شويد که بيمار آزادانه رضايت داده و تحت تاثير و نفوذ ديگران نباشد( بويژه در مورد افراد زندانی)

اسلاید 21: نکاتی در باره رضايت آگاهانه : صرف زمان طولانی جهت اخذ رضايت اهميت دارد. صرف زمان (↓ rate شکايت از پزشک ، ارتباط بهتر پزشک و بيمار = حصول نتيجه بهتر از درمان و ↓ زمانی که در محاکم صرف می شود.) ضميمه فرم رضايتنامه راهنما کننده و مفيد است .تنها امضاء کردن کافی نيست. اگر از رضايتنامه به عنوان وسيله ای برای آموزش بيمار استفاده شود. بيمار نيز به آن ارج نهاده و احساس بزرگی و تکريم کرده و حس می کند که پزشک نگران سلامتی اوست. بايستی در فرم رضايتنامه سه شرط رضايت موجه گنجانده شده باشد.

اسلاید 22: نحوه ارائه اطلاعات به بيمار پزشک بايد به روش شفاهی، کتبی يا ساير روش های جايگزين اطلاعات کافی در اختيار بيمار قرار دهد . اين اطلاعات بايد روشن ، واضح و روان بوده و در حدود درك و فهم بيمار باشد و از بكار بردن اصطلاحات پزشكي غير قابل درك اجتناب شود. اين اطلاعات درباره خصوصيات كمي و كيفي تشخيص، درمان، عوارض، روشهاي جايگزين و منافع و مضرات هر كدام بايد به صورتي توضيح داده شود تا بيمار بتواند درباره شروع ، ادامه و يا خاتمه درمان به طور واقع بينانه تصميم گيري کند. ارائه اطلاعات نبايد بگونه اي باشد كه منجر به اضطراب و نگراني فرد شود، قدرت تصميم گيري را از او را سلب کند و فرد را نسبت به ادامه درمان مناسب منصرف نمايد.

اسلاید 23: نقش پرسنلهدف همکاری دوجانبه برای کمک به بيمار است.پرسنل بايد پاسخگوی سوالات بيمار باشند.پرسنل علاوه بر تکميل توضيحات ارائه شده توسط پزشک شاهد خوبی نيز هستند.همه شهود روند اخذ رضایت نامه باید سه سوال زیر را از بیمار بپرسند:1-آیا فرم را خواندید؟2-آیا محتویات آنرا فهمیدید؟3-سوال دیگری درباره آن ندارید؟

اسلاید 24: مواردي که علاوه بر جلب رضايت بيمار، جلب رضايت فرد ديگري نيز لازم است در آن دسته از اعمال جراحی و طبی که در زندگی زناشويی مؤثر يا حقوقی برای طرفين در آن متصور باشد، و يا آزادی اراده زوجين را محدود نمايد، علاوه بر رضايت فرد مورد درمان ، رضايت همسر نيز بايد به آن ضميمه گردد. مانند رضايت همسر در خصوص سقط جنين، تلقيح مصنوعي، عقيم سازي، رحم اجاره اي، اهداي عضو و امثال آن . ( رابطه زوجيت هيچ يک از طرفين را تحت قيموميت ديگری در نمی آورد )

اسلاید 25: رضايت مجدد ( تكميلي ) اگر در طول درمان يا بيهوشي و عمل جراحي، لازم باشد تا معالجات گسترش يا تغيير يابد و در اين مورد قبلا با بيمار يا ولی وی صحبت نشده باشد، لازم است قبل از گسترش يا تغيير معالجه ، رضايت بيمار يا ولی وی مجددا جلب گردد و در صورت عدم رضايت بيمار يا ولی وی، بايد درمان يا عمل جراحي جديد متوقف شود و بعدا رضايت بيمار جلب گردد. مگر اينكه انجام معالجه فوريت داشته و خطر جدي سلامت بيمار را تهديد كند.( به تشخيص مراجع ذيصلاح )

اسلاید 26: 27گرفتن رضايت در کودکان:1- درموارد اورژانس که جان کودک درخطر است، گرفتن رضايت لازم نيست.2- رضايت دهنده شامل پدر و يا برادر و خواهر و يا سرپرست و قيم قانونی خواهند بود (با شرايط سلامت عقلی، بالغ بودن و ...) و متأسفانه مادر نمی‌تواند رضايت دهنده باشد مگر اينکه طبق حکم دادگاه دارای سرپرستی (قيوميت) قانونی باشد.3- اگر کودک بيمار باشد و بستگان حاضر به اقدامات درمانی نباشند و کودک را نيز ترخيص نمی نمايند سه نفر پزشک با هر نوع تخصص حاضر در مرکز درمانی قضايا را صورت جلسه می کنند، توضيح می دهند، يثک نسخه در پرونده بيمار گذاشته می شود و نسخه ديگری تحويل مديريت بيمارستان برای پيگيری قانونی می گردد. پس از نوشتن گزارش بلافاصله پزشکان کار درمان را شروع می کنند و مراتب به اطلاع مقام قضايی اعلام می گردد.

اسلاید 27: 28در چه مواردی گرفتن رضايت ضرورتی ندارد؟1- معاينه بهداشتی از دانش آموزان مدارس و زندانيان (در زندان) و کارگران و کارکنان اردوگاه ها و کسبه و توليدکنندگان و فروشندگان مواد غذايی2- داوطلبان ازدواج3- مسافرينی که از خارج به کشور می آيند4- افر ادی که دست به خودکشی زده اند 5- اپيدمی يک بيماري مسري6- چنانچه متهم يا فرد ديگری از جانب دادگاه به پزشکی قانونی معرفی شده اخذ رضايت از او برای انجام معاينه ضرورت ندارد.7- در مواردی که پزشکی قانونی جهت بررسی بيشتر نامبرده را به متخصص معرفی می کند هم رضايت ضرورت نيست.

اسلاید 28: شرايط برائت = شرايط رضايت زمان حصول برائت، قبل از اقدام پزشک به درمان يا عمل جراحی باشد. اختلاف ميان پزشک و بيمار يا بستگان او در خصوص وجود يا عدم برائت : اثبات برائت به عهده بيمار است. نکته : کسب برائت از بيمار و اولياء در موارد خطرناک با احتمال زياد مرگ برائت + رضايت مسئوليت کيفری و مدنی منتفی

اسلاید 29: ضرورت و فوريت:بين مفهوم ضرورت و فوريت تفاوت وجود دارد. هر فوريتي ضرورت است ولي هر عمل ضروري فوريت ندارد.مفهوم ضرورت: هر نوع اقدام تشخيصي، درماني و مراقبتي كه انجام آن بر اساس موازين علمي لازم باشد و عدم انجام ان باعث آسيب جسمي، جاني ، رواني و خسارت هاي مالي در حال و آينده گردد را ضرورت گويند.

اسلاید 30: مفهوم فوريت (اورژانس): فوريت هاي پزشكي به مواردي از اعمال پزشكي اطلاق مي شود كه بايستي بيماران را سريعا مورد رسيدگي و درمان قرار داد و چنانچه اقدام فوري به عمل نيايد باعث خطرات جاني، نقص عضو و يا عوارض صعب العلاج و يا غيرقابل جبران خواهد شد.تشخيص موارد فوريت با كادر درمان بر طبق شرح وظايف، مسئوليتها و آموزش هاي فرا گرفته مي باشد. در موارد وجود اختلاف، ملاك عمل نظر سازمان نظام پزشكي خواهد بود.

اسلاید 31: مسئوليت صدور گواهي فوت و جواز دفن با كيست؟

اسلاید 32: اعلام كتبي فوت با پزشك است ولي مسئولين اورژانس و پيراپزشكان در صورت وضوح وقوع مرگ بصورتي كه شك و ترديد نباشد ، ميتواند بصورت شفاهي در صورت عدم حضور پزشك فوت را گواهي كند. ولي مسئول صدور دفن پزشكان هستند. بايد تابلو فوت وعلت فوت مشخص باشد كه در حيطه كادر پزشكي است و دندانپزشكان ، داروسازان و… مجاز به صدور جواز دفن نمي باشند.

اسلاید 33: پس پزشك در زمان صدور جواز دفن بايد : بطور قطعي از وقوع فوت مطمئن شود. تابلوي فوت، علت فوت و در موارد قانوني نحوه فوت را مشخص نمايد. در موقع معاينه بدقت به معاينه جسد بپردازد ، تا آثار ضرب و جرح و يا بافت غيرطبيعي در در بدن فرد از نظردور نماند. تعيين دقيق علت فوت تا زمينه بررسي هاي اپيدميولوژيك و آماري فراهم شود.

اسلاید 34: تشخيص مرگ Design death ابتدا از فقدان علائم حياتي مطمئن مي شويم. رفلكس ها را چك مي كنيم : مردمك ، قرنيه ، ته حلق ، چهار سر ران و….) بي حركتي و پائين بودن دماي پوست درصورت امكان ديدن ته چشم و قطع جريان خون در صورت امكان استفاده از وسائل مثل EEG ,ECG معاينه حداقل بايستي بيست دقيقه طول بكشد. (معاينه قلب و بررسي نبض)

اسلاید 35: موارد مجاز صدور جواز دفن براي پزشكان پزشكان مجازند براي موارد مرگهاي طبيعي و غيرمشكوك جواز دفن صادر كند. 1- علت فوت متوفي را تشخيص داده باشند. 2- علت فوت طبيعي باشد. (مرگ طبيعي به دنبال يك پاتولوژي پايدار دروني - شخص يا عوامل خارجي بطور مستقيم دخالت ندارد.)3- در خصوص وقوع مرگ بنظر نرسد كه شكايتی در آينده طرح شود. 4- اگر متوفي بعد از فوت ويزيت ميشود بايد بيمار آن پزشك باشد واز زمان ويزيت جز در شرايط خاص بيش از دو هفته نگذشته باشد

اسلاید 36: چه مرگهايي بايد به پزشكي قانوني ارجاع شود؟

اسلاید 37: الف- مرگهاي غيرطبيعي Un natural death 1- مرگ متعاقب تصادف و حادثه (حتي اگر بيمار چند ماه بعد از تصادف فوت كند. ) 2- خودكشي 3- سوختگي ها و خود سوزي 4- قتل 5- مرگ بدنبال مسموميت داروئي و شيميايي از جمله سوء مصرف مواد6- برق گرفتگي

اسلاید 38: 7- غرق شدگي 8- مرگ ناشي از صدمات سلاحهاي سردوگرم 9- مرگ ناگهاني ، غيرمنتظره و غيرقابل توجيه 10- مرگ متعاقب نزاع و مشاجره (حتي لفظي) 11- كودك آزاري يا شك به آن 12- مرگ حين كار 13- مرگ متعاقب سقط جنين

اسلاید 39: ب- مرگهاي به ظاهر طبيعي در شرايط غيرطبيعي : 1- مرگ در بازداشتگاهها و زندانها 2- مرگ در خانه سالمندان و مراكز بهزيستي 3- مرگ در مراكز نظامي، مجتمع هاي خوابگاهي 4- مرگ در مناطق دور افتاده و غيرمعمول

اسلاید 40: پ- مرگ ناشي از اقدامات درماني و قصور پزشكي 1- مرگهاي حين عمل جراحي 2- مرگهاي حين يا بعد از بيهوشي 3- مرگ بدنبال اقدامات درماني خاص 4- مرگ بدنبال اشتباهات پزشكي 5- مرگ حين درمان كه بيم طرح شكايت مي رود

اسلاید 41: ت- مرگ بيماران پذيرش شده در بيمارستانها و مراكز درماني پيش از تشخيص بيماري ث- هر نوع مرگي كه سوال مقام قضائي راجع به نحوه فوت مطرح باشد.

اسلاید 42:

اسلاید 43: در کسب رضای خالق موفق باشید