اهمیت تغذیه در بارداری

اهمیت تغذیه در بارداری

اسلاید 1: . بسم الله الرحمن الرحیمحسين ريگيکارشناس مسئول سلامت جمعيت،خانواده ومدارس مرکز بهداشت شهرستان خاش

اسلاید 2: اهمیت تغذیه در بارداری کیفیت زندگی نه تنها با مراقبتهای پره ناتال بلکه با تغذیه دوران بارداری وشیردهی مرتبط است.از طرفی بیماریهای مادر به طرق مختلف جنین را تحت تاثیرقرار میدهند. مثلا: نوزاد کوچک برای سن حاملگی یا small for gestational age (SGA) در مادران سیگاری یا در پره اکلامپسی دیده میشوند

اسلاید 3: یا دیابت در مادر میتواند منجر به تولد نوزاد بزرگ برای سن حاملگی یا large for gestational age (LGA) یا نوزاد ماکروزوم شود. تفاوتهای وزن هنگام تولد کاملا به تغذیه دوران حاملگی نیز مربوط میشوند.

اسلاید 4: فاکتورهای مرتبط با وزن هنگام تولدوزن قبل از بارداریافزایش وزن طی بارداریبیماریهای مادرسیگارکشیدن مادرسن حاملگی

اسلاید 5: عوارض وزن کم تولد:مرگ ومیر پره ناتالدور سر کوچکعقب ماندگی ذهنیفلج مغزیرشدوتکامل ضعیفنقصهای نرولوژیک

اسلاید 6: عوارض وزن زیاد هنگام تولد: دیستوشی به علت ماکروزومیدیابت در سنین بزرگسالی

اسلاید 7: پس بهبود واصلاح اصلاح تغذیه مادران در جهت رسیدن به نقطه ایی که وزن هنگام تولد بالاتر از 3000gr افزایش یابد ، تاثیر عمیقی بر کیفیت زندگی فردی واجتماعی دارد وحتی اثر اقتصادی آن راهم میشود در سطح کشور احساس کرد( هزینه سالانه برنامههای ویژه عقب ماندگی ذهنی به بیلیون دلار می رسد)با توجه به اطلاعات فوق :تغذیه مادر نگرانی اصلی در مراقبتهای پره ناتال محسوب میشود.

اسلاید 8: خانم باردار نیاز به آموزش ویژه در خصوص ابعاد اصلی نیازهای غذایی مادری دارد: مانند: کالری/ پروتئین/آهن / اسید فولیک و ویتامین C

اسلاید 9: امروزه اثر تغذیه بر چاقی مادر نیز مورد تاکید قراردارد چون افزایش وزن وچاقی در حاملگی به سبب هیپرتانسیون حاملگی/ پره اکلامپسی /دیابت بارداری /ماکروزومی جنین واحتمال افزایش زایمان سزارین میشود.

اسلاید 10: توصیه هایی در مورد افزایش وزن: در نیمه نخست قرن 20: میزان افزایش وزن در حامگی باید به کمتر از 20 پوند (1/9 کیلوگرم)محدود شود( باور بر این بود که این محدودیت از پره اکلامپسی وماکروزومی جنین جلوگیری میکند)

اسلاید 11: ودر سال 2007 آکادمی متخصصان کودکان آمریکا وکالج متخصصان زنان ومامایی آمریکا اعلام کرد:افزایش وزن باید بر اساس BMI قبل از بارداری یا طی سه ماه اول بارداری باشد (طبق جدول)

اسلاید 12: وزن بر اساس قد (BMI)وزن بر اساس قد (BMI)میزان توصیه شده افزایش وزنکمطبیعیزیاد(اضافه وزن)چاقکمتر از 8/1926-8/1929-26بیش از 29 18-5/1216-5/115/11-77 یا بیشتر 40-2835-2525-1515 یا بیشتر 18-5/1216-5/115/11-77 یا بیشتر 40-2835-2525-1515 یا بیشتر

اسلاید 13: کمبود های تغذیه ایی شدید: طراحی مطالعه در مورد تغذیه دوران بارداری انسان بی نهایت دشوار است چون بنا به علل اخلاقی نمی توان بصورت تجربی اقدام به ایجاد کمبود تغذیه ایی نمود

اسلاید 14: مطالعات محدودی انجام شده: فردی بنام smith در سال 1947 ( در زمان قحطی 6 ماهه اروپا ) پیامد حاملگی اثرات سوء قحطی را بر پیامد بارداری مورد تجزیه وتحلیل قرار داد: میزان وزن هنگام تولد نوزادان حدود 250 گرم کاهش یافته بود .میزان مرگ ومیر پره ناتال فرقی نکرده بود.اما از میزان شیوع توکسمی حاملگی کاسته شده بود.

اسلاید 15: سپس نتیجه گیری کرد که : گرسنگی مفرط در اواخر بارداری میتواند اثر چشمگیری بر وزن تولد داشته باشد.در مطالعه ایی دیگر که بروی جنین حیواناتی که تحت محرومیت شدید غذایی بودند ، انجام شد شواهدی از اختلال مغزی دیده شده است.Pichard در سال 2006 : کودکانی که در اواسط تا اواخر دوران زندگی جنینی خود با محرومیت تغذیه ایی مواجه بودند در هنگام تولد ، کم وزن تر – کوتاه قدتر ولاغرتر بودند.

اسلاید 16: اما کسانی که در اوایل حاملگی با محرومیت غذایی مواجه بودند: بعد از تولد احتمال چاقی در آنان افزایش می یافت(بخصوص در دختران) . همچنین میزان ناهنجاریهای دستگاه عصبی مرکزی – اسکیزوفرنی افزایش می یافت.

اسلاید 17: این مشاهدات در کنار مشاهدات دیگر سبب مطرح شدن مفهوم برنامه ریزی جنینی شد که بر مبنای آن فرضیه بارکر شکل گرفته است.(barker hypothesis):موربیدیته ومرگ ومیر دوره بزرگسالی با سلامت دوره جنینی ونوزادی ارتباط دارد

اسلاید 18: گزارشهای دیگر نشان میدهد که ارتباطی بین تغذیه کمتر از حد بهینه جنین و افزایش خطر هیپرتانسیون و آترواسکلروز در دوره بزرگسالی وجود دارد(skilton2008)همچنین وزن هنگام تولد در پیدایش دیابت نوع II دخالت دارد.مطالعات انجام شده در سال 2004و2006 : مادرانی که نوزادان کوچک برای سن حاملگی بدنیا می آورند احتمال مرده زایی در حاملگی بعدی آنان افزایش می یابد.

اسلاید 19: باقی ماندن افزایش وزن بعد ار حاملگی: تمام افزایش وزن طی بارداری در جریان وضع حمل وبلافاصله بعد از زایمان از دست نمی رود وبطور میانگین 3 پوند(4/1 کیلو) اضافه وزن ناشی از حاملگی پا بر جا می ماند.

اسلاید 20: میزان مجاز و توصیه شده مواد غذایی در طی بارداری: هیات غذا وتغذیه موسسه پزشکی در سال 2008: میزان مجاز مواد غذایی را برای زنان باردار وشیرده منتشر کرده که به اختصار در جدول آورده شده است.

اسلاید 21: نکته: مصرف بیش از حد مکمل ها (اغلب توسط خود بیماران) باعث بروز مسمومیت میشود که شامل: آهن-روی-ویتامینهایA /B6 /C/D . میزان زیاد vitA (بیش از 000/10 واحد در روز) تراتوژن است.بهمین علت کالج زنان در سال 2007 توصیه کرده : باید از مصرف vit ها و مواد معدنی با مقادیر بیش از 2 برابر میزان مجاز توصیه شده روزانه در جدول خودداری شود.

اسلاید 22: میزان کالری: (توصیه کالج زنان آمریکا2007)توصیه میشود در طول حاملگی میزان دریافت کالری 300-100 کیلو کالری در روز افزایش یابد.

اسلاید 23: میزان پروتئین : روزانه 70 گرم پروتئین که قسمت اعظم آن ترجیحا باید از منابع حیوانی باشد( گوشت /تخم مرغ/پنیروگوشت ماهی وماکیان)چون این منابع حاوی اسیهای آمینه ضروری برای بدن هستند.شیر ومحصولات شیری(لبنیات) : به عنوان منبع ایده ال پروتتئن وکلسیم در زنان باردار وشیرده هستند.

اسلاید 24: مصرف ماهی :ماهی غنی از پروتئین و امگا 3 می باشد اما یکسری از ماهی ها دارای متیل مرکوری (متیل جیوه) هستند که نباید خورده شوند مثل: کوسه ماهی/ نیزه ماهی /سفره ماهیکالج زنان توصیه کرده که مصرف تن ماهی نباید بیش از 12 اونس (340 گرم) در هفته باشد .

اسلاید 25: میزان آهن:حجم خون در 3 ماه اول شروع به افزایش میکند ودر هفته 12 حدود15% بیشتر از قبل از حاملگی میشود.حجم خون در 3 ماه دوم با سرعت بیشتری افزایش می یابد اما در 3 ماه سوم با سرعت کمترودر چند هفته اخر به حد ثابت (کفه ایی) می رسد.

اسلاید 26: این افزایش حجم ناشی از افزایش حجم پلاسما واریتروسیتها است به همین علت غلظت HB/HCT در حاملگی اندکی کاهش می یابدو ویسکوزیته خون کم میشود.اگر غلظت HB در اواخر بارداری کمتر از 11 گرم در دسی لیتر باشد باید غیر طبیعی تلقی شود.(به علت فقر آهن است نه هیپر ولمی)

اسلاید 27: طبق توصیه کالج زنان2007: حداقل 27 میلی گرم مکمل آهن فروس در هرروز به زنان حامله تجویز شود(این میزان در اکثر ویتامینهای پره ناتال وجود دارد).در طی حاملگی بطور کل 1000 میلی گرم آهن مورد نیاز است.در زنان با جثه بزرگتر/ دوقلویی / آغاز مصرف مکمل در اواخر حامگی /مصرف نامنظم آهن ویا کاهش نسبی HB نیاز به مصرف آهن 100-60 mg روزانه دارند

اسلاید 28: در 4 ماه اول حاملگی به علت نیاز اندک به آهن تجویز مکمل آهن ضروری نیست و یکی از مزایای آن این است که با اجتناب از مصرف مکمل آهن در 3 ماه اول میتوان از تشدید شدن تهوع واستفراغ نیز جلوگیری نمود(2009)خوردن آهن در هنگام خواب ویا با معده خالی جذب آهن را تسهیل واحتمال واکنشهای نامطلوب گوارشی را به حداقل می رساند.

اسلاید 29: میزان کلسیم:روزانه 1000 mg است .اماتجویز مکمل کلسیم بصورت روتین ضروری نیست.میزان روی(zn):روزانه 12 mg توصیه شده است.کمبود شدید روی باعث کاهش اشتها واختلال در ترمیم زخمها می شود.وکمبود بسیار شدید روی ممکن است به کوتولگی (Dwarfism) وhypogonadism منجر شود .همچنین باعث آکرودرماتیت انتروپاتیک مادرزادی میشود.

اسلاید 30: میزان ید : مصرف نمک ونان ید دار توصیه میشود (برای جبران افزایش نیاز جنین واتلاف ید توسط کلیه های مادر) کمبود شدید ید در مادر نوزاد را مستعد کرتینیسم اندمیک میکندکه با نقایص متعدد نورولوژیک وشدید همراه است.در بخشهایی از چین وآفریقا تجویز مکمل ید توصیه میشود.

اسلاید 31: میزان منیزیوم(Mg²):کمبود منیزیوم بطور معمول در طی حاملگی وجود ندارد مگر در کسانی که جراحی بای پس روده داشته اند.میزان مس (cu) /selenium/ کروم ومنگنز: این عناصر در عملکردهای آنزیمی سلولها شرکت دارند که از رژیم معمولی تامین می شود اما کمبود شدید سلنیوم باعث نوعی کاردیومیوپاتی کشنده میشود.

اسلاید 32: میزان پتاسیم:در میانه حاملگی غلظتk در پلاسمای مادر در حدود 5/0 میلی اکی والان در لیتر کاهش می یابد.اما فقط در موارد استفراغهای شدید اندیکاسیون دارد.میزان فلور: در طی بارداری متابولیسم فلور تغییر چشمگیری ندارد.همچنین دیده شده غلظت فلور در شیر مادر با مصرف مکمل فلور افزایش نمی یابد.

اسلاید 33: میزان vitها :افزایش نیاز به اکثر پروتئین ها در طی بارداری با مصرف رژیم غذایی با مقادیر کافی کالری وپروتئین تامین میشود.اسید فولیک: در کم خونی همولیتیک/چند قلویی /استفراغ شدید وطولانی مدت ونقایص لوله عصبی تجویز میشود.در کشورهای فقیر(2007): تجویز روتین مکملهای مولتی ویتامین ، میزان بروز وزن کم تولد وiugr را کاهش می دهد .

اسلاید 34: مرکز کنترل پیشگیری از بیماریها : با مصرف روزانه 400 میکروگرم اسید فولیک در سراسر بارداری(قبل وبعد )میتوان از 50% نقایص لوله عصبی جلوگیری کرد.

اسلاید 35: در آمریکا (کالج زنان 2003) :با افزودن 140 میکروگرم اسید فولیک به هر 100 گرم از محصولات غلات ، میزان دریافت اسید فولیک 100 میکروگرم در روز افزایش می یابد اما با این حال تجویز مکمل اسید فولیک هنوز هم توصیه میشود.

اسلاید 36: در زنان با سابقه نقص لوله عصبی ، اگر از یک ماه قبل از بارداری تا پایان 3 ماه اول روزانه 4 میلی گرم اسید فولیک استفاده کنند خطر 5-2 درصدی عود را تا بیش از 70% کاهش می دهد.

اسلاید 37: ویتامین A:بطور روتین توصیه نمی شود .مقادیر بسیار زیاد ویتامین A در بارداری(000/50- 000/10 واحد در روز)منجر به ناهنجاری های مادرزادی میشود.یکی از مشتقات ویتامین A یعنی ایزوترتینوئین یا Accutane یکی از تراتوژنهای پر قدرت محسوب میشود.

اسلاید 38: اما بتا کاروتن (پیش ساز ویتامین A) مسمومیت نمی دهد.در میوه وسبزیجات دیده می شود.کمبود این ویتامین نوعی مشکل تغذیه ایی اندمیک است و در سطح جهان 6 میلیون زن حامله در اثر کمبود ویتامین A دچار شب کوری هستند.عوارض کمبود ویتامینA: شب کوری –آنمی –زایمان پره ترم.

اسلاید 39: Vit B12: در حاملگی کاهش می یابد که به علت کاهش پروتئین های حامل آن (ترانس کوبالامینها) می باشد.فقط در منابع حیوانی وجود دارد وگیاه خواران مطلق دچار کمبود این ویتامین در نوزادشان می شوند .مصرف بیش از حد ویتامین C نیز باعث کاهش عملکردی ویتامین B12 میشود. کمبود این ویتامین همانند کمبود اسید فولیک منجر به نقایص لوله عصبی در جنین میشود(2009(

اسلاید 40: ویتامین B6(پیریدوکسین):بطور روتین تجویز نمی شود مگر در کسانی که در معرض تغذیه ناکافی هستندمثل: سوء مصرف مواد / نوجوانان/چند قلوییدر این افراد روزانه 2 mg مکمل B6 توصیه میشود.در مطالعات سال 2003 و2007:تجویز همزمان ویتامین B6 و آنتی هیستامین دوکسیلامین باعث کاهش تهوع واستفراغ حاملگی میشود.

اسلاید 41: ویتامین C: میزان مجاز توصیه شده ویتامینC غذایی در طی بارداری 85-80 میلی گرم روزانه یا تقریبا 20% بیشتر از زنان غیر باردار است.که رژیم غذایی معمول این مقدار را تامین میکند.

اسلاید 42: نظارت عملی بر تغذیه مادران باردار وشیرده:بطور کلی باید به زنان حامله توصیه کرد هر غذایی که دوست دارند بخورند وبرای بهتر شدن مزه غذا ها به آن نمک بزنند.باید اطمینان حاصل شود که در زنان دچار محرومیت اجتماعی- اقتصادی غذای کافی برای خوردن وجود دارد.باید افزایش وزن پایش شود ودر زنان با BMIطبیعی هدف از این افزایش دستیابی به 35-25 پوند (8/15 -3/11 کیلوگرم) اضافه وزن است.

اسلاید 43: باید با استفاده از مشاوره تغذیه ایی بطور دوره ایی میزان مصرف غذا بررسی شود تا رژیمهای فاقد محتوای تغذیه ایی تشخیص داده شود.باید قرصهای ساده املاح آهن که هر روز حداقل 27 میلیگرم آهن را تامین میکنندتجویز شود(قبل از حاملگی ودر هفته های اول حاملگی باید مکمل فولات تجویز شود)در هفته های 32-28 برای کشف هر گونه کاهش قابل توجه hb /hct باید اقدام به کنترل مجدد این پارامترها شود.