بستن لوله های رحمی

بستن لوله های رحمی

اسلاید 1: فصـل ششمبستن لوله های رحمی

اسلاید 2: بستن لوله های رحمی ( توبکتومی) توضیح روش : بستـن لوله های رحمی درخانمها یک عمل جراحی ساده وبی خطر است.در این عمل لوله های رحمی متقاضی طی بیهوشی عمومی ( یا بی حسی موضعی ) بسته می شود . این عمل توسط متخصص زنان یا جراح عمومی ، بصورت سرپایی و یا بستری با یک روز اقامت در بیمارستان قابل انجام است . مکانیسم عمل : با بسته شدن لوله های رحمی ( حد فاصل رحم و تخمدان ها ) از رسیدن اسپرم و تخمک به یکدیگر و تشکیل سلول تخم جلوگیری بعمل می آید. اثربخشی : میزان شکست این روش در سال اول بین 0/5 تا 0/7 درصد است . احتمال حاملگی بعد از عمل در خانمهای زیر 35 سـال تا میزان 1/7 برابر افـزایش می یابد.اثربخشی روش بیش از 99% گزارش شده است .

اسلاید 3: مزیت ها : * دایمی بودن * اثر بخشی بالا * عدم نیاز به یادآوری و مراجعه مکرر * نداشتن عارضه برای سلامتی فرد استفاده کننده روش در دراز مدت * تاثیر نداشتن در روابط جنسی * کاهش ابتلا به سرطان تخمدان عیب ها : * نیاز به عمل جراحی * پرهزينه و دشوار بودن عمل جراحی برگشت باروری

اسلاید 4: عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها 1- احتمال تغییر میزان خونریزی قاعدگی 2- افزایش احتمال حاملگی خارج از رحمی ( در صورت وقوع بارداری)3- احتمال ایجاد کیست تخمدان 4- TL مانند سایر اعمال جراحی می تواند خطرهای بیهوشی را ( به میزان بسیار کم ) به همراه داشته باشد . در صورت بروز هر کدام از عارضه های اشاره شده ، فرد به متخصص زنان ارجاع می شود . موارد تاخیر عمل جراحی TL * بیماری های التهابی لگن در سه ماهه اخیر * بیماریهای تروفوبلاستیک بدخیم * سابقه اخیر بیماریهای قلبی حاد * ابتلا به ترومبوز وریدهای عمقی ( DVT ) یا آمبولی ریه * خونریزی واژینال بدون علت مشخص

اسلاید 5: * مشکلات دوران بارداری ، زایمان و پس از زایمان مانند پره اکلامپسی شدید، اکلامپسی ، پارگی کیسه آب ( بیش از 24 ساعت ) ، تب زمان زایمان یا بلافاصله پس از آن ، وجود عوارض پس از زایمان مثل خونریزی و عفونت سایر نقاط بدن ( داشتن شرایط نامساعد جسمی ) * بیماریهای فعال مقاربتی ( STIs ) * سرطان های لگن نکته مهم * بستن لوله های رحمی در صورت وجود هر کدام از مشکلات فوق ، پس از رفع مشکل انجام خواهد شد * بایستی قبل از TL ، ضمن مشاوره دقیق به زن و شوهر در مورد کم بودن احتمال موفقیت ، پرهزینه و دشوار بودن عمل جراحی برگشت توانایی باروری تذکر داد .

اسلاید 6: * این روش برای زوجینی که خانواده خود را از نظر تعداد فرزند کامل نموده و از زندگی با ثباتی برخورد دارند ، مناسب است . قبل از عمل بایستی رضایت متقاضی خدمت و همسر وی کسب شود . * بجز موارد عنوان شده فوق منع خاصی برای زمان انجام عمل مطرح نیست.لازم است با توجه به فاکتورهای سن ، و تعداد و سن فرزندهای متقاضی ، ضمن انجام مشاوره به متقاضی در اتخاذ تصمیم مناسب کمک شود . * زمان انجام عمل TL 1- در صورت اطمینان از باردار نبودن متقاضی ، بستن لوله های رحمی در هر زمانی از سیکل امکان پذیر است ( دو هفته اول سیکل قاعدگی دوره زمانی مناسب تری است ) 2- پس از زایمان طبیعی 3- هنگام سزارین ( بستن لوله های رحمی براحتی امکان پذیر است )توجه : پس از سقط عفونی و نیز در فاصله زمانی 42-7 روز پس از زایمان ، زمان مناسبی برای انجام عمل توبکتومی نیست.

اسلاید 7: تکنیک عمل جراحی TL بستن لوله های رحمی در خانم ها به دو روش عمده انجام می شود : 1- روش شکمی که به سه شکل : الف : لاپاراسکوپی ب : لاپاراتومی ج : مینی لاپاراتومی می باشد . در این روش با ایجاد یک برش کوچک ( 3-2 سانتیمتری ) در پایین شکم ، لوله های رحمی را گرفته و با برداشتن قطعه ای از لوله و یا مسدود کردن آن توسط نخ ، حلقه ، کلیپس و یا منعقد کردن لوله با روش الکترو کوآگولاسیون ، عمل TL انجام می شود . امروزه در بسیاری از کشورها این عمل به روش لاپاراسکوپی انجام می شود . 2- هیستروسکوپی

اسلاید 8: آزمایش ها و معاینه های لازم : 1- گرفتن سابقه بیماریها 2- انجام B-hcG(در موارد غیرهمزمان با سقط و بارداری) 3- سایر آزمایش ها ( براساس دستورالعمل معاون سلامت در مورد اعمال جراحی غیر اورژانس ) 4- معاینه لگنی(به جز موارد بارداری) 5- اندازه گیری فشارخون 6- پاپ اسمیر ( مطابق دستورالعمل کشوری ) تذکر ها : * نخوردن مایعات و مواد غذایی حداقل 8 ساعت قبل از عمل * مصرف نکردن دارو 24 ساعت قبل از عمل ( مگر به تجویز پزشک ) حمام کردن شب قبل از عملاستفاده از لباسهای تمیز و راحتنداشتن لوازم زینتی و لاک ناخنداشتن همراه برای برگشت به منزل(در صورت امکان)

اسلاید 9: تذکرهای بعد از عمل توبکتومی : 1- مراقبتهای بعد از عمل : * حمام کردن روزانه * استفاده از مسکن ( در موارد احساس درد ) * تمیز و خشک نگه داشتن محل بخیه * نداشتن رابطه جنسی حداقل تا یک هفته ( اگر درد پس از یک هفته ادامه یابد . لازم است که تا زمان رفع درد از رابطه جنسی خودداری گردد ) * خودداری از کارسنگین تا یک هفته عدم نیاز به روش مضاعفهشدارها و چگونگی برخورد با آنها : 1- تب بالاتر از 38 درجه 2- درد و تورم محل عمل و خروج چرک و خون از آن تا یک هفته و قرمزی محل عمل که بدتر شده یا از بین نرود .3- درد شکمی که بدتر شده یا از بین نرود .4- اسهال

اسلاید 10: 5- از حال رفتن، گیجی شدید در 4 هفته اول و خصوصا هفته اولدر صورت بروز هرکدام از موارد فوق ، فرد به بیمارستان ارجاع خواهد شد . مراجعه های پی گیری و اقدامات مربوطه : 1- تعیین زمان مراجعه بعدی : مراجعه در فاصله 7 روز بعد از عمل به منظور کشیدن بخیه ها و معاینه محل عمل 2- داشتن IUD و انجام TL : لزوم مراجعه فرد در اولین سیکل قاعدگی پس از عمل ، برای خروج IUD 3- بـررسـی رضـایـت از عمـل ، عارضه ها ، هشدارها ، راهنمایی و مشاوره (درصورت وجودمشکل خاص) ازکارهای لازم درمراجعه های پیگیری است . حاملگی در افراد TL شده : حاملگی در افراد TL شده بسیار کم بوده ، ولی در صورت تاخیر قاعدگی ، تهوع ، حساس شدن پستانها ، درد و حساسیت زیر شکم و خونریزی واژینال بررسی آن ضروری است .

اسلاید 11: حاملگی بعد از TL ، بدون وجود هیچ اشکال تکنیکی در عمل بستن لوله های رحمی ممکن خواهد بود . با توجه به خارج رحمی بودن نیمی از موارد حاملگی های پس از TL ( با روش کواگولاسیون دو قطبی) ، هر مورد شک به حاملگی باید از نظر EP نیز بررسی گردد. ( ارجاع به متخصص زنان ) سن مناسب برای بستن لوله های رحمی : این عمل برای خانمهای مولتی پار بالای 35 سال بسیار مناسب است. در مورد متقاضیان زیر 30 سال با توجه به احتمال طلاق ، ازدواج مجدد و ... بهتر است ارائه خدمت مشروط به مشاوره دقیق شده و با در نظر گرفتن احتیاط های لازم همراه گردد .

اسلاید 12: فصـل هفـتم بستن لوله های اسپرم بر

اسلاید 13: بستن لوله های اسپرم بر ( وازکتومی بدون تیغ جراحی NSV ) توضیح روش : وازکتومی بدون تیغ جراحی یک روش دایمی پیشگیری از بارداری برای آقایان است . این روش با یک عمل جراحی سرپایی و بی حسی موضعی و معمولاً کوتاه تر از 20 دقیقه انجام می گیرد.طی این عمل لوله های اسپرم بر ، از طریق ایجاد یک سوراخ کوچک بر روی بیضه ها بسته ها می شوند . مکانیسم عمل : بسته شدن لوله های اسپرم براز ورود اسپرمها به مایع منی جلوگیری می نماید.دراین حالت مایع منی فرد بدون اسپرم بوده ولقاح صورت نخواهد گرفت . اثر بخشی :یکی از اثر بخش ترين روشهای پیشگیری از بارداری است . با پیگیری های بعد از عمل و انجام دو نوبت آزمایش آنالیز اسپرم پس از عمل جراحی که نبودن اسپرم در مایع منی را تایید کند ، میزان موفقیت نزدیک به 100% است .

اسلاید 14: مزیت ها : * اثر بخشی بالا عدم نیاز به بیهوشی* دایمی بودن * تداخل نداشتن با فعالیت جنسی * عدم نیاز به یادآوری و مراجعه های مکرر * نداشتن اثر منفی بر قدرت جنسی ، میل جنسی و صفت های ثانویه مردانه ( ریش ، سبیل و صدای مردانه ) تاثیر نداشتن بر حجم و ظاهر مایع منی و کیفیت تماس جنسی* عارضه نداشتن برای سلامتی استفاده کننده از روش در دراز مدت * اثر بخشی بیشتر ، نیازکمتر به مراقبت های قبل و پس از عمل ، احتمال بیشتر در موفقیت عمل بازگشت ، زمان کوتاه تر عمل جراحی ، امکان کسب اطمینان از موفقیت عمل و عارضه های کمتر در مقایسه با بستن لوله های رحمی

اسلاید 15: عوارض شایع و چگونگی برخورد با آنها : وازکتومی عارضه دراز مدت قابل توجه و سیستمیک نداشته و عارضه های احتمالی محدود به محل عمل می باشد . این عارضه ها شامل درد ، سوزش و کبودی مختصر ناحیه عمل بوده که عموماً بعد از حداکثر یک هفته بر طرف می شوند عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها : 1- هماتوم 2- عفونت پوست ناحیه عمل و یا اپیدیدمواورکیت عفونی 3- اپیدیدیمیت احتقانی و درد مزمن بیضه ها درصورت بروز هر یک از عارضه های غیر شایع یاد شده ، متقاضی باید به مرکزخدمت وازکتومی مراجعه کند . موارد منع استفاده مطلق : هیچگونه منع مطلقی در انجام وازکتومی وجود ندارد ، اما در برخی شرایط وازکتومی باید با « احتیاط » ، « تاخیر » و یا « ارجاع » به یک مرکز مجهز انجام گیرد :

اسلاید 16: موارد احتیاط : این موارد عبارت هستند از : * آسیب اسکروتوم و یا سابقه عمل جراحی آن * واریکوسل و هیدروسل بزرگ * عدم نزول بیضه یکطرفه ( وازکتومی در سمت نزول یافته انجام گرفته و اگر 3 ماه بعد از عمل در مایع منی اسپرم وجود داشته باشد ، وازکتومی سمت مقابل نیز باید انجام گیرد ) * دیابت موارد تاخیر : مواردی هستند که وازکتومی با تاخیر ( به منظور رفع مشکل و درمان در صورت لزوم ) انجام می شود . این موارد عبارت هستند از : * بیماری مقاربتی فعال* التهاب glans، لوله های اسپرم بر و یا بیضه ها

اسلاید 17: * عفونت پوست اسکروتوم * عفونت حاد سیستمیک و یا گاستروآنتریت شدید * فیلاریازیس و الفانتیازیس * اپیدیدیمیت و یا اورکیت موارد ارجاع : مواردی هستند که متقاضی باید برای انجام وازکتومی به بیمارستان ارجاع شود . این موارد عبارت هستند از : * فتق کشاله ران * عدم نزول بیضه دو طرفه * اختلالات انعقادی * ایدز * وجود توده در کیسه بیضه ها * سابقه حساسیت به لیدوکایین

اسلاید 18: سن مناسبدر افراد جوان توصیه نمی شود.تمایل به عمل برگشت در مردان جوان بیشتر است.پشیمانی در افراد زیر بیشتر است.کمتر از 31 سالبدون فرزند یا کودک در سنین بسیار پاییندارای زندگی بی ثبات در زمان انجام عملتصمیم گیری در مقاطع بحرانی زندگی

اسلاید 19: تکنیک عمل وازکتومی بدون تیغ جراحی : وازکتومی بدون تیغ جراحی توسط دو پنس خاص به نام های پنس شکافنده (Dissecting forceps) و پنس گرد ( Ringed clamp ) ، قیچی راست کوچک و پنس هموستات انجام می گیرد . با تزریق cc 0/5 لیدوکایین 1% یا 2% بدون آدرنالین در زیر پوست و cc 2/5 از آن در طرف اسکروتوم ، پوست و وازدفران های چپ و راست بی حس می شوند . هر کدام از وازدفران ها از محل سوراخ ایجاد شده روی اسکروتوم خارج و در دو نقطه به فاصله 1 سانتی متر با نخ سیلک گره زده شده و فاصله ای از وازدفران که بین دو گره قرار گرفته است ، چیده می شود . آزمایش ها و معاینه های لازم : معمولاً ، قبل از انجام وازکتومی نیاز به درخواست هیچگونه آزمایشی نمی باشد . در گرفتن شرح حال ، سابقه پزشکی متقاضی بررسی شده و معاینه فیزیکی عمومی با توجه ویژه به دستگاه ژنتیال انجام شود .

اسلاید 20: دستورهای پس از عمل : * استراحت به مدت یک روز * آب نزدن به محل عمل تا دو روز * نداشتن تماس جنسی تا 4 روز پوشیدن شورت تنگ و یا بیضه بند* انجام ندادن کارسنگین تا یک هفته هشدارها و چگونگی برخورد با آنها : مواردی هستند که فرد وازکتومی شده در صورت رویارویی با آنها ، باید فوراً به مرکز یا مراکز انجام دهنده وازکتومی مراجعه نماید . 1- تب بیش از 38 درجه تا 4 هفته ، بویژه در هفته اول 2- دردشدید ناحیه عمل که به مسکن های معمولی پاسخ ندهد 3- خروج خون و چرک از محل زخم 4- تورم بیش از حد اسکروتوم

اسلاید 21: موارد قابل توجه در پیگیریها و مراجعه های بعدی : * بهتر است فرد وازکتومی شده یک هفته پس از عمل برای معاینه محل عمل به پزشک ارائه دهنده خدمت مراجعه نماید . * فرد وازکتومی شده باید سه ماه بعد از عمل از نظر آزواسپرمی ( نبودن اسپرم در مایع منی ) آزمایش شود . لازم است در این مدت و تا اخذ نتیجه آزمایش ، یک روش مطمئن جلوگیری از بارداری ( مانند کاندوم ) مورد استفاده قرار گیرد . برای پیگیری و اطمینان از موفقیت کامل عمل ، انجام اسپرم آنالیز بعدی با فاصله زمانی یک ماه از آزمایش اول ( چهارماه پس از عمل) خواهد بود . برگشت پذیری وازکتومی بدون تیغ جراحی : وازکتومی بدون تیغ جراحی یک روش دائمی پیشگیری از حاملگی بوده و متقاضیانی که خواهان فرزند دیگری هستند به هیچ عنوان نباید از این روش استفاده نمایند . در موارد نادری ممکن است پس از وازکتومی خواهان انجام عمل Reversal Vasectomy گردد .

اسلاید 22: Reversal Vasectomy ( عمل جراحی برگشت وازکتومی ) ، یک عمل جراحی است که با استفاده از میکروسکوپ و یا لوپ انجام شده و طی آن دو انتهای بریده شده وازدفران به یکدیگر پیوند زده می شوند . میزان موفقیت عمل برگشت بین 60 تا 80 درصد و ظهور اسپرم در مایع منی پس از عمل برگشت ، تا بیش از 95%(100-75) گزارش گردیده است . احتمال بارداری 82-38%بیش از 50% و حدود 30% در فاصله 10 سال بعد(با طولانی تر شدن زمان احتمال برگشت کمتر)