بیماری هرپس سیمپلکس

بیماری هرپس سیمپلکس

اسلاید 1: عفونت هاي مربوط به ويروس هرپس سيمپلكس دكتر مسعود ضيايي

اسلاید 2: تعريف : از شايعترين عفونتهاي انساني بوده باعث عفونتهاي مختلفي در : سطوح مخاطي جلدي ـ CNS و ارگانهاي احشايي مي‏شود .به علت وجود داروهاي مؤثر تشخيص سريع اين بيماري اهميت زيادي دارد

اسلاید 3: اتيولوژي : ژنوم HSV از DNA دو رشته اي و خطي تشكيل شده است. ژنوم HSV در داخل پوششي پروتئيني (كپسيد) قرار دارد و در خارج، غشاء ليپيدي (Envelope) ويروس را مي پوشاند.

اسلاید 4:                                                                      پاتوژنز : عفونت اوليه  ورود ويروس از طريق مخاط ها يا پوست خراشيده به سلولهاي درم و اپي درم  همانند سازي  مهاجرت از راه اكسون به جسم سلولي نورون در گانگليون  همانند سازي در گانگليون و بافت عصبي اطراف آن.عفونت در اين مرحله اغلب Subclinicical و بدون ضايعه باليني واضح است.

اسلاید 5:                                                                     هرپس راجعه : فعال شدن مجدد ژنوم ويروس در گانگليون  انتشار سانتري فوكال ويروس از راه نورونهاي حسي به سطوح مخاطي پوستي در اين مرحله سطح وسيعي از پوست يا مخاط درگير شده و ضايعات فاصله زيادي از ضايعات عفوني اوليه دارند.انتشار مجاورتي ويروس از محل ورود اوليه امكان پذير است.

اسلاید 6: پاسخ ايمني : ايمني سلول و همورال هر دو مؤثرند ولي نقش سلولي مهمتر است .ـ ايمني سلوليNKC) ـ ماكروفاژ)ـ ايمني هومورال : AB ( تيتر ويروس در بافت عصبي ـ محافظت در برابر بيماري عصبي بعدي و در دوران كمون ويروس در گانگليون).

اسلاید 7: اپيدميولوژي :

اسلاید 8:                                                                     HSV1 عفونت HSV1 شايعتر از HSV2 بوده و در سنين پايينتري رخ مي‏دهد. 90% بزرگسالان در دهه 5 عمر AB عليه HSV1 را دارند. در جوامع با سطح پايين اجتماعي ـ اقتصادي اكثراً قبل از دهه سوم به HSV1 الوده ميشوند. (بوسيدن زياد بچه و نوزاد)

اسلاید 9:                                               HSV2  معمولاً AB ضد HSV2 تا زمان بلوغ يافت نمي‏شود.ـ شيوع AB آن مرتبط با فعاليت جنسي در گذشته مي‏باشد.ـ 22% جمعيت ايالت متحده AB ضد HSV2 دارند.ـ ميزان شيوع AB در زنان به طور متوسط 5% بيشتر از مردان است.

اسلاید 10:                                                        وجود مخزن بزرگي از حاملان شناسايي نشده HSV2 و فعال شدن مجدد بدون علامت ويروس از دستگاه تناسلي سبب تداوم گسترش هرپس تناسلي در سراسر دنيا شده است. HSV2 حامل خطر مستقلي براي كسب و انتقال عفونت HIV و ويروس HIV از طريق ضايعات تناسلي در اين بيماران ي‏تواند دفع شود.

اسلاید 11:                                                                     زمان انتشار : تمام طول سال ـ دوره كمون : 26 ـ 1 روز (متوسط 8ـ6 روز)نحوة انتقال : تماس با افراد مبتلا به ضايعات زخمي فعال هرپسي تماس با افراد بدون علامت كه ويروس را دفع مي‏كنند تماس با اشخاصي كه ويروس روي سطح مخاطي آنها در حال همانند سازي مي باشد

اسلاید 12: تظاهرات باليني HSV را مي توان از تقريباً تمامي سطوح پوستي مخاطي و احشاء مجزا كرد. تظاهرات باليني و سير عفونت HSV به موارد زير بستگي دارد :1-  محل درگير2-  سن بيمار3-  وضعيت ايمني بيمار4-  نوع آنتي ژنيك ويروس

اسلاید 13: تظاهرات بالينيحملات اوليه (چون AB نداريم) :ـ همراه علائم سيستميك ـ درگيري مخاطي و خارج مخاطيـ دورة علائم / ميزان عوارض / زمان جدا كردن ويروس ازضايعات طولاني‏تر از حملات راجعه مي باشد .

اسلاید 14: تظاهرات بالينيعفونت هاي دهاني صورتي ژنژيواستوماتيت و فارنژيت، شايعترين تظاهرات اولين اپي زود عفونت -1HSV هستند.

اسلاید 15:

اسلاید 16:

اسلاید 17:

اسلاید 18:

اسلاید 19:                                                       هر دو نوع ويروس HSV مي توانند عفونت ژنيتال و اورولبيال ايجاد كنند و نمي توان از نظر باليني اين دو نوع عفونت را از يكديگر افتراق داد. اما احتمال عود عفونت به نوع آنتي ژنيك ويروس و محل درگيري وابسته است. در عفونت تناسلي HSV2 احتمال فعال شدن مجدد ــ دو برابر و عود ــ 10ـ 8 برابر عفونت تناسلي با HSV1 است.ـ در عفونتهاي دهاني ـ لبي HSV1 عود بيشتري نسبت به HSV2 در دفع بدون علامت ويروس همين الگو صادق است.

اسلاید 20: عفونت اوليه    تعريف : فارنژيت و ژنژيوواستوماتيت معمولاً به دنبال عفونت اوليه ايجاد مي شوند و در كودكان و بالغين جوان بيشترين شيوع را دارند.    تظاهرات باليني : بيماري با دوره 3 تا 14 روزه تب، بي حالي، ميالژي، ناتواني در غذا خوردن، تحريك پذيري و آدنوپاتي گردني خود را نشان مي دهد. ضايعات هرپسي مي توانند كام سخت و نرم، لثه، زبان، لب و صورت را گرفتار سازند.

اسلاید 21:                                                                     فارنژيت ناشي از ـ HSV1 ـ HSV2 با ضايعات اگزاوداتيو يا زخمي در پشت حلق در محل ستون لوزه‏اي همراه است.تشخيص افتراقي با فارنژيت باكتريايي / مايكوپلاسمايي / ضايعات ناشي ازاستيون جانسون

اسلاید 22: عفونت ثانويه  · به دنبال فعاليت مجدد HSV در گانگليون تري ژمينال، اتفاق ميافتد : هرپس لابيال شايعترين تظاهر باليني فعال شدن مجدد هرپس دهاني ـ لبي است.

اسلاید 23:                                                                     

اسلاید 24:

اسلاید 25: HSV-1 و ويروس واريسلا زوستر (VZV) به عنوان HSV به عنوان عامل احتمالي فلج بل در نظر گرفته شده اند.درمان كوتاه مدت بادوره كوتاهي كورتون مي تواند نتيجه بيماري را بهبود ببخشد.

اسلاید 26: عفونت در بيماران مبتلا به نقص ايمني :   در بيماراني كه دچار نقص ايمني هستند، ممكن است عفونت به سطوح مخاطي و لايه هاي عمقي پوست گسترش يابد.در نتيجه اين حالت، نكروز، خونريزي، درد شديد و عدم توانايي خوردن و نوشيدن حادث مي شوند.

اسلاید 27:

اسلاید 28:

اسلاید 29: عفونت هاي ژنيتال

اسلاید 30:                                                     هرپس تناسلي :عفونت اوليه : ـ 90-75/0 عفونتهاي هرپس ژنيتال نتيجه HSV2 و بقيه نتيجه HSV1 استـ عفونت اوليه اغلب بدون علامت / احتمال انتقال جنسي از فرد آلوده به سالم 14-7%ـ 20-2 روز بعد از تماس  ايجاد وزيكول با قاعدة اريتماتوروي : ولو، واژن، سرويكس، پنيسسرويكس و پيشابراه در بيش از 80% موارد درگيرند.                

اسلاید 31: علائم عفونت تناسلي:اولين حمله با تب،سردرد،بي حالي،و درد عضلاني تظاهر مي نمايد.علائم موضعي :سوزش ادرار، ترشح واژينال، تب و بي‏حالي، لنفادنوپاتي كشاله رانضايعات به صورت وزيكول ،پوستول،يا زخم اريتماتوي دردناك

اسلاید 32:

اسلاید 33: عفونت ثانويه ·  ميزان عود هرپس ژنيتال به نوع ويروس بستگي دارد. به دنبال اولين اپي زود هرپس ژنيتال با HSV-2 و HSV-1 در سال اول ميزان عود به ترتيب 90% و 55% خواهد بود. تعداد متوسط عودهايي در مدت 1سال ايجاد مي شوند، به ترتيب 4 و كمتر از 1 مي باشند. 

اسلاید 34: نكتهHSV را ميتوان از پيشابراه و ادرار زنان و مرداني كه ضايعاتي روي دستگاه تناسلي خارجي شان دارند ،جدا نمود.ترشح موكوئيدي شفاف و سوزش ادرار زنان از علائم مشخص كننده يورتريت علامتدار HSV مي باشد.درگيري دستگاه تناسلي در عفونت HSV مي تواند به صورت اندومتريت و سالپنژيت در زنان وپروستاتيت در مردان نيز تظاهر كند.

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37: عقربك هرپسي Herpetic Whitlow   نوعي عفونت هرپسي انگشت است كه مي تواند عارضه اي از هرپس دهاني يا ژنيتال اوليه بوده و يا در اثر تماس، مستقيماً ويروس از خارج در محل تلقيح شود.·        بيماري با موارد زير خود را نشان مي دهد :1-  شروع ناگهاني ادم، اريتم و تندرنس موضعي انگشت مبتلا 2-  ايجاد ضايعات وزيكولر يا پوستولر در نوك انگشتان 3-  تب، لنفادنيت، لنفادنوپاتي اپي تروكلئار و آگزيلاري     درمان با داروهاي ضد ويروسي صورت مي گيرد.  

اسلاید 38:

اسلاید 39:                                                                     

اسلاید 40:                                                                      هرپس گلادياتوري :به عفونت جلدي ـ مخاطي HSV در ناحية قفسه سينه، گوش‏ها، صورت و دستهاي كشتيگيران اطلاق مي‏شود. درمان فوري جهت جلوگيري از عفونت منتشر ضروري است.

اسلاید 41: عفونت هاي چشم عفونت هرپسي چشم، شايعترين علت نابينايي ناشي از قرنيه در ايالات متحده آمريكا به شمار مي رود. كراتيت هرپسي با شروع حاد درد، تاري ديد، كموزيس، كنژنكتيويت و ايجاد ضايعات اختصاصي دندريتي قرينه خود را نشان مي دهد. در صورت تجويز گلوكوكورتيكوئيدها علايم بيماري تشديد شده و ساختمان هاي عمقي چشم نيز درگير مي شوند.·درمان شامل دبريدمان، تجويز داروهاي ضد ويروسي موضعي و يا اينترفرون است.

اسلاید 42:                                                                     

اسلاید 43:                                                                     

اسلاید 44: درگيري سيستم اعصاب مركزي   HSV شايعترين علت انسفاليت ويروسي حاد وتك گير اسپوراديك در ايالات متحده آمريكا است.20-10درصداين موارد را شامل مي شود. اين نوع درگيري در 5 تا 30 سال و نيز در سنين بالاي پنجاه سال بيشتر مشاهده مي شود. در بيش از 95% موارد، ويروس نوع 1 سبب درگيري مي شود .

اسلاید 45: پاتوژنز : 1-  در كودكان و بالغين جوان، عفونت اوليه HSV مي تواند منجر به آنسفاليت شود. در چنين حالتي احتمالاً ويروس از خارج وارد بدن شده از طريق بولب بويايي به CNS راه مي يابد.2-  در بيشتر بالغين مبتلا به انسفاليت هرپسي معمولاً شواهد باليني يا سرولوژيك عفونت هرپسي پوستي مخاطي پيش از آغاز علايم درگيري CNS وجود دارد.

اسلاید 46: تظاهرات باليني : آنسفاليت هرپسي با شروع ناگهاني تب و علايم عصبي موضعي (به ويژه علايم مربوط به لوب تمپورال) خود را نشان مي دهد. تشخيص باليني آنسفاليت هرپسي از ديگر انسفاليت هاي ويروسي، عفونت هاي موضعي و يا درگيري هاي غير عفوني دشوار است.

اسلاید 47: تشخيص : n  نشان دادن HSV DNA در CSF به كمك PCR حساس ترين روش غير تهاجمي براي تشخيص انسفاليت هرپسي است. در بيشتر انسفاليت هاي هرپسي تيتر آنتي بادي هاي ضد HSV در سرم و در CSF بالا مي رود، اما اين حالت به ندرت قبل از 10 روز از شروع درگيري اتفاق مي افتد. از اين رو با كمك افزايش تيتر آنتي بادي هاي مذكور نمي توان به تشخيص زودرس بيماري رسيد.

اسلاید 48: تشخيص :بيوپسي از مغز و نشان دادن آنتي ژن HSV، HSV DNA يا تكثير ويروس در نمونه بدست آمده از حساسيت بالايي برخوردار است و عوارض كمي دارد.

اسلاید 49: درمان : بيشتر محققان معتقدند كه تا تأييد يا رد تشخيص، بايد تجويز آسيكلووير داخل وريدي براي تمامي بيماران مشكوك به انسفاليت هرپسي آغاز شود. در بيماران مبتلا به انسفاليت هرپسي بايد درمان داخل وريدي تا زماني كه سطح HSV DNA در CSF به طور قابل توجهي كاهش يابد و يا تقريباً غير قابل تشخيص باشد، ادامه يابد.

اسلاید 50: مننژيت هرپسيبا علائم سردرد،تب و فتوفوبي خفيف تظاهر مي نمايد.علايم 7-2 طول مي كشد.مشخصه بيماري پلئوسيتوز لنفوسيتي در CSF مي باشد.HSV بندرت علائم عصبي پايدار مي دهد.

اسلاید 51: نكتهHSV شايعترين علت قابل شناسي مننژيت لنفوسيتي (Mollarets meningittis) مي باشد.ميليت عرضي ،فلج بل، و يا پلي نوريت اعصاب جمجمه اي به ندرت به علت فعاليت مجدد عفونت HSV-1 مي تواند ايجاد شود.

اسلاید 52:  عفونت احشايي 

اسلاید 53: عفونت احشاييعفونت هرپسي احشاء، معمولاً به دنبال ويرمي روي مي دهد. در چنين شرايطي به طور شايع درگيري چند عضوي ايجاد مي شود : ازوفاژيت پنومونيت : در افرادي ضعف سيستم ايمني ندارند شايع نمي باشد.هپاتيت :به صورت غير شايع در افراد داراي نقص ايمني روي ميدهد.

اسلاید 54: ازوفاژيت HSVعلائم اصلي ازوفاژيت HSV شامل بلع دردناك ،ديسفاژي ،درد زير استرنوم و كاهش وزن مي باشد.زخم هاي گرد متعدد بر روي يك زمينه اريتماتو كه بايك غشاء كاذب سفيد توام مي باشد.ناحيه ديستال مري شايعترين محل درگيري ازوفاژيت HSV مي باشد.

اسلاید 55: نكتهبندرت ،عفونت اوليه HSV در حاملگي منتشر شده و موجب مرگ مادر وجنين مي شود.اين اتفاق غير شايع بوده غالبا در سه ماهه سوم بارداري روي مي دهد.

اسلاید 56: عفونت نوزادي

اسلاید 57:                                                                     

اسلاید 58: در نوزادان (زير 6 هفته) ميزان بروز عفونت هاي هرپسي احشايي و يا عصبي، بيش از ساير بيماران مبتلا به عفونت هرپسي است.بدون درمان ميزان مرگ و مير نوزاد به 65% مي رسد. ضايعات پوستي شايعترين تظاهرات بيماري هستند، اما در بسياري از نوزادان تا زماني كه بيماري پيشرفت نكرده باشد، ضايعات پوستي ديده نمي شوند. عفونت نوزادي معمولاً در اثر تماس با ترشحات عفوني ناحيه ژنيتال مادر در هنگام وضع حمل ايجاد مي شود. البته ممكن است عفونت در داخل رحم نيز ايجاد شود.

اسلاید 59: به نكات زير توجه كنيد :30% از عفونت هاي هرپسي نوزادان در اثر HSV-1 و 70% در اثر HSV-2 ايجاد مي شوند. خطر ايجاد هرپس نوزادي در نوزاد مادري كه اخيراً عفونت هرپسي را كسب كرده است، 10 برابر بيشتر از ساير نوزادان است.با كمك درمانهاي ضد ويروسي ميزان مرگ و مير نوزاد به حدود 25% رسيده است، اما ميزان موربيديته، به ويژه در نوزاداني كه به عفونت HSV-2 سيستم عصبي مركزي دچار مي شوند، همچنان بسيار بالا است. در صورت شك به هرپس نوزادي بايد درمان با آسيكلووير داخل وريدي صورت گيرد.  

اسلاید 60:

اسلاید 61:

اسلاید 62: Groups of vesicles arranged along the distribution of a cranial or spinal nerve Cutaneous and visceral dissemination from the original dermatome develops in some individuals, particularly immunocompromised patients Associated with localized or referred pain

اسلاید 63:

اسلاید 64:

اسلاید 65:

اسلاید 66: تشخيص

اسلاید 67: براي تشخيص عفونت HSV از روشهاي زير استفاده مي شودآزمونهاي سيتولوژيك مي توان نمونه اي را كه از خراشيدن قاعده ضايعات بدست مي آيد با رايت يا گيمسا رنگ آميزي كرد (آزمون Tzanc(تهيه كرد. در اين حالت در هنگام بررسي ميكروسكوپي، وجود سلولهاي ژانت اختصاصي يا انگلوزيون هاي داخل هسته اي عفونت هرپسي را مطرح مي كنند. البته آزمونهاي سيتولوژيك نمي توانند بين عفونت هاي HSV و VZV افتراق بگذارند.

اسلاید 68:   جدا كردن ويروس آنتي ژن و يا DNA آن : جدا كردن ويروس در كشت بافتي و يا نشان دادن آنتي ژنها يا DNA ويروس در ضايعات بهترين روشهاي تأييد عفونت هرپسي هستند.

اسلاید 69:   سرولوژي : در عفونت هاي هرپسي اوليه، مي توان از روشهاي سرولوژيك براي تشخيص Seroconversion استفاده كرد. همچنين به كمك ارزيابي هاي سرولوژيك مي توان حاملين بدون علامت ويروس را شناسايي كرد.

اسلاید 70: درمان

اسلاید 71: 1-  در عفونت هاي پوستي مخاطي، آسيكلووير و داروهاي مشابه آن، فامسيكلووير و والاسيكلووير اساس درمان را تشكيل مي دهند.2-  براي عفونت هاي چشمي نيز مي توان از داروهاي موضعي همچون ايدوكسوريدين، تري فلوروتيميدين، ويدارابين موضعي و سيدوفووير استفاده كرد.در انسفاليت هرپسي و هرپس نوزادي، آسيكلووير داخل وريدي داروي انتخابي به شمار مي رود

اسلاید 72: خسته نباشيد