بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری

اسلاید 1: بنام خدادانشگاه علوم پزشکی مازندراندانشکده پرستاری و مامایی نسیبهواحد درسی: داخلی-جراحی2استاد مربوطه: سرکار خانم ایلالیگرد آورندگان: فرزانه معاونی تاج الدین،هنگامه برزگر، سمانه جلیلی نیا ،فرزانه یلا،فاطمه جلایی ،منصوره خلبانی ،زهرافقیه عبداللهی پاییز 88

اسلاید 2: بی اختیاری ادراری:تخمین زده می شود که بیش از 17 میلیون بزرگسال آمریکایی دچار بی اختیاری ادراری باشند که بیشتر آنان سندرم پرکاری مثانه را تجربه کرده اند و این امر باعث گردیده که این اختلال شایع تر از مواردی از قبیل دیابت یا زخم های گوارشی باشد.حدود 50% افراد در مراکزبهزیستی و30-15 درصد زنان بالای 65 سال از بی اختیاری ادرار رنج می برند.

اسلاید 3: هزینه های روانی-اجتماعی بی اختیاری ادراری نیز قابل توجه می باشند:آشفتگی، از دست دادن اتکا به نفس و انزوای اجتماعی از جمله نتایج معمول بیماری هستند. بی اختیاری ادراری تمام گروه های سنی را تحت تأثیر قرار می دهداما در افراد مسن شایع تر است. بی اختیاری ادراری در افراد مسن اغلب توانایی آنان را در حفظ یک زندگی مستقل کاهش می دهد.این امر به وابستگی آنان بر پرستاران افزوده و گاهی اوقات منجر به نگهداری آنان در مؤسسات مختلف می شود. گرچه بی اختیاری ادراری پیامد طبیعی پیری محسوب نمی شود ، تغییرات مربوط به سن در دستگاه ادراری، افراد مسن را مستعد ابتلا به بی اختیاری می نماید.اگرچه بی اختیاری ادرای غالبا بعنوان یک اختلال در زنان مسن چندزا روی می دهد،اما در زنان جوان با سابقه ی تنها یک مورد زایمان هم بویژه در صورت داشتن فعالیت شدید و سنگین شایع است. سن، جنس، تعداد زایمان های قبلی مهبلی، عوامل خطر محسوب می شوند.

اسلاید 4: انواع بی اختیاری:1- بی اختیاری استرسی2- بی اختیاری فوریتی3- بی اختیاری رفلاکسی4- بی اختیاری سرریزی5-بی اختیاری درمانی6- بی اختیاری کارکردی7- بی اختیاری ترکیبی

اسلاید 5: بی اختیاری استرسی : عبارتست از دفع غیر ارادی ادرار از طریق یک پیشابراه سالم در نتیجه ی عطسه ، سرفه یا تغییر وضعیت. این امر بیشتر زنانی را تحت تأثیر قرار می دهد که زایمان مهبلی داشته اند. در مردان بی اختیاری استرسی اغلب پس از برداشتن کامل پروستات در موارد سرطان پروستات مشاهده می شود. این نوع بی اختیاری ناشی از ضعف عضلات کف لگن و هیپر موبیلیتی سگمان وزیکویورترال است. ولی مکانیسم اسفنکتری، سالم و دست نخورده باقی می ماند، این نوع بی اختیاری ادراری با عکسبرداری رادیو لوژیک به راحتی قابل تشخیص است.

اسلاید 6: بی اختیاری فوریتی: عبارتست از دفع غیر ارادی ادرار همراه با فوریت شدید برای دفع ادرار به صورت غیر قابل کنترل. بیمار از نیاز به دفع ادرار آگاه است، اما نمی تواند به موقع خود را به توالت برساند.این نوع بی اختیاری ناشی از نا پایداری دترسور است و بقیه ی عناصر ذخیل در بی اختیاری مانند اسفنکترها و آناتومی، طبیعی بوده و هیچگونه نوروپاتی هم وجود ندارد. نا پایداری اسفنکتری کمتر دیده می شود.

اسلاید 7: بی اختیاری رفلکسی: عبارتست از دفع غیر ارادی ادرار در نتیجه ی هایپر رفلکسی یا در غیاب احساس طبیعی که معمولا با دفع ادرار همراه است. این نوع معمولا در بیماران با ضایعات نخاعی رخ می دهد زیرا آنها نه تنها کنترل واسطه ی عصبی موتور بر ماهیچه ی دتروسور را دارا نمی باشند، بلکه حس آگاهی نسبت به نیاز به دفع ادرار را نیز از دست داده اند.بی اختیاری سر ریزی: به دفع غیر ارادی ادرار همراه با اتساع بیش از حد مثانه گفته می شود. علیرغم دفع مکرر ادرار، عدم توانایی تخلیه ی کامل مثانه منجر به بروز اتساع بیش از حد در آن می شود. وضعیت های غیر طبیعی عصبی (مانند ضایعات طناب نخاعی) یا عوامل مسدود کننده ی جریان خروجی ادرار (مانند تومورها، تنگی ها یا رشد غده ی پروستات) می توانند باعث بی اختیاری سر ریزی بشوند.

اسلاید 8: بی اختیاری درمانی: نوعی بی اختیاری دفع ادرار است که در اثر عوامل درمانی خارجی و بخصوص داروها بروز می نماید. مثلا آلفا آدرنرژیک ها که برای کاهش فشار خون استفاده می شوند موجب بروز این نوع بی اختیاری می شود. در برخی اشخاص که دارای دستگاه ادراری سالم هستند، این موارد تأثیرات بدی بر گیرنده های آلفا می گذارد که مسئول ایجاد فشار در هنگام بسته شدن گردن مثانه هستند، بنابراین با کمترین افزایش فشار داخل شکمی شلی گردن مثانه به حدی می رسد که ادرار به طور غیر ارادی دفع می گردد و لذا این حالت خود را شبیه به بی اختیاری استرسی جلوه گر می سازد، به محض قطع دارو دفع بی اختیاری ادرار نیز برطرف می شود.

اسلاید 9: بی اختیاری کارکردی: به مواردی گفته می شود که در آن کارکرد دستگاه ادراری تحتانی طبیعی است، اما عوامل دیگری نظیر اختلال شناختی شدید موجب می شوند که بیمار نتواند نیاز برای دفع ادرار را درک کند(مانند دمانس آلزایمر) یا بدلیل اختلالات فیزیکی نتواند خود را به هنگام دفع ادرار به موقع به توالت برساند.بی اختیاری ترکیبی: این نوع بی اختیاری معمولا شامل توأم شدن بی اختیاری استرسی و بی اختیاری فوریتی است

اسلاید 10: بررسی و یافته های تشخیصیپس از مواجهه با بی اختیاری ، اطلاع کامل از سابقه ی بیمار ضروری خواهد بود. بایستی از جزئیات مشکل و داروهای مصرفی مطلع شد. سابقه ی دفع ادرار بیمار، نوشتار میزان مایع مصرفی و ادرار دفع شده و انجام آزمون های کنار بستر(حجم ادرار باقیمانده، مانورهای فشاری) می توانند به تشخیص نوع بی اختیاری کمک کنند. تجزیه و تحلیل کشت ادرار برای شناسایی عفونت انجام می گیرد.اگر علت زمینه ای با موفقیت درمان شود والگوی دفع ادرار بیمار به حالت طبیعی بازگردد، بی اختیاری ادراری ممکن است گذرا یا برگشت پذیر باشد.

اسلاید 11: درمان طبی:درمان بی اختیاری ادرار به عوامل زمینه ساز بستگی دارد. درمان بی اختیاری ادراری ممکن است به صورت رفتار درمانی، دارو درمانی یا درمان جراحی باشد.رفتار درمایی: همیشه به عنوان اولین انتخاب در جهت رفع بی اختیاری محسوب می شود. ورزش های ماهیچه کف لگن(PME )اساس رفتار درمانی برای تصحیح اختلالاتی از قبیل بی اختیاری های استرسی، فوریتی و ترکیبی می باشد. سایر برنامه ها شامل: 1- سامان دهی مایعات2- تکرار ادرار استاندارد شده: الف- دفع ادرار زمان بندی شدهب- دفع سریع ادرار3- ورزش های احتباسی هرمی مهبلی4- تنظیم عصبی

اسلاید 12: درمان دارویی:مواد آنتی کولینرژیک ها انقباض مثانه را مهار می کنند و دسته ی اول دارویی برای بی اختیاری فوریتی محسوب می شوند.بی اختیاری استرسی را می توان با استفاده از سولفات پسودوافدرین (سودافد) درمان کرد. این دارو بر روی گیرنده های آلفا آدرنرژیک اثر کرده، منجر به احتباس ادراری می شود. این دارو در مردان مبتلا به بزرگی پروستات باید با احتیاط مصرف شود. درمان جراحی:برای بیمارانی که بی اختیاری ادراری در آنان با اقدمات رفتاری و دارویی درمان نمی شود،ممکن است مداخله جراحی ضروری باشد. انتخاب روش جراحی به مشکل آناتومی و فیزیولوژی زمینه ای بستگی دارد.

اسلاید 13: الف- اسفنکترتومی: در آقایان مبتلا به هیپر رفلکسی اسپاستیک مثانه این عمل جهت جلوگیری از تخریب سیستم ادراری فوقانی انجام می شود، سپس با کاندوم کاتتر، ادرار تخلیه می شود.ب- افزایش حجم مثانه( بزرگ کردن مثانه): در بیماران با ظرفیت مثانه کم ناشی از هیپر تروفی مزمن یا تغییرات دیواره ی مثانه، می توان با استفاده از سگمان روده ای حجم مثانه را افزایش داد. در این حالت اسفنکتر ادراری بیمار،باید کفایت لازم را داشته باشد.ج-اسفنکتر مصنوعی:در بیماران دچار صدمه ی اسفنکتری شدید با فشار پایین و ظرفیت زیاد مثانه، می توان از اسفنکتر مصنوعی در آقایان دور مجرای بولبر کار گذاشته می شود.دو نوع اسفنکتر مصنوعی عبارتند از: کاف اطراف پیشابراهی(PERIURETHRAL CUFF) وپمپ باد کننده ی کاف (CUFF INFLATION PUMP)

اسلاید 14: برای درمان زنان مبتلا به بی اختیاری استرسی می توان از ترمیم مهبلی قدامی، آویزان ساختن خلف عانه ای یا سوزنی برای باز سازی موقعیت پیشابراه استفاده استفاده کرد.در مردانی که دچار بی اختیاری سرریزی و استرسی می باشند ممکن است از طریق یک برش درون پیش آبراهی نشانه های بزرگی غده ی پروستات را بر طرف کرد.

اسلاید 15: مراقبت پرستاری: اساس مراقبت پرستاری بر این اصل استوار است که بی اختیاری ادراری به صورت اجتناب ناپذیر وابسته به بیماری یا پیری نبوده و معمولا بر گشت پذیر و قابل درمان است. مداخلات پرستاری بر مبنای درمان های انجام شده صورت می گیرد.

اسلاید 16: احتباس ادراریاحتباس ادراری عبارت است از عدم توانایی تخلیه کامل مثانه، در حین تلاش برای ادرار. احتباس ادراری مزمن اغلب منجر به بی اختیاری سرریزی می شود که علت آن فشار ادرار باقیمانده در مثانه می باشد. در افراد بزرگسال کمتر از60 سال با هربار دفع ادرار، تخلیه کامل مثانه باید صورت گیرد. در افراد بالای 60 سال، به علت کاهش قدرت انقباضی ماهیچه دتروسور، پس از هر بار دفع ادرار، 50 تا 100 میلی لیتر ادرار در مثانه باقی می ماند.احتباس ادراری پس از عمل جراحی در هر بیماری می تواند بروز نماید. این امر بخصوص در بیمارانی که در نواحی پرینه و مقعد مورد جراحی واقع شده اند مشاهده می شود زیرا اسنفگترها ی این نواحی درعکس- العمل نسبت به جراحی دچار انقباض می شوند. بیهوشی عمومی باعث کاهش تحلیک عصبی مثانه گردیده و منجر به سرکوبی حس فوریت دفع ادرار خواهد شد و تخلیه کامل مثانه را مختل می سازد.

اسلاید 17: بررسي ميزان شيوع و علل رتانسيون ادرار در بيماراني است كه بعلت سيستوسل و ركتوسل همراه با SI در سال 1378 در زايشگاه قدس زاهدان تحت عمل جراحي قرار گرفته‌اند و تعداد بيماران در اين مطالعه 142 نفر بود كه 80 نفر از آن‌ها علاوه بر سيستوسل ركتوسل SI نيز داشتند كه 8 نفر (10 درصد) از آنها دچار احتباس ادراري شده بودند. شايعترين علت احتباس ادراري عفونت ادراري بود (5 بيمار معادل 62/5 درصد) و دو نفر از آنها به علت احتمالا اعمالي كه رو مثانه و يورترا و ادم بافتهاي اطراف آنها ايجاد شده است دچار احتباس ادراري شده بودند (25 درصد) و يك نفر معادل 12/5 درصد احتمالا به علت كاهش حساسيت مثانه در اثر سونداژ بود. درمطالعه ای که دردانشگاه علوم پزشکی شیرازشد به این نتیجه رسیدندکه بيماراني که امتياز آنها 35-20 مي باشد در معرض خطر بالايي براي احتباس ادراري پس از بيهوشي عمومي قرار دارند با استفاده از اين روش مي توان احتباس ادراري پس از بيهوشي عمومي در مردان بالاي 50 سال را پيش بيني نمود.

اسلاید 18: درمطالعه که دردانشگاه علوم پزشکی لرستان انجام شد به این نتیجه رسیدند که ك‍لام‍پ‌ س‍ون‍دف‍ول‍ي‌ در آن‍ه‍ا ان‍ج‍ام‌ ش‍ده‌ ب‍ود م‍ج‍ددا ب‍ه‌ اح‍ت‍ب‍اس‌ ادراري‌ دچ‍ار ش‍ده‌ ان‍د ي‍ع‍ن‍ي‌ ك‍لام‍پ‌ س‍ون‍دف‍ول‍ي‌ ۱۰۰ در ج‍ل‍وگ‍ي‍ري‌ از ب‍روز اح‍ت‍ب‍اس‌ ادراري‌ م‍وث‍ر ن‍ب‍وده‌ اس‍ت‌ و ف‍ق‍ط ۸۴ در ك‍اه‍ش‌ اح‍ت‍ب‍اس‌ ادراري‌ ب‍ع‍د از ع‍م‍ل‌ ج‍راح‍ي‌ م‍وث‍ر ب‍وده‌ اس‍ت‌ ك‍ه‌ خ‍ود گ‍وي‍اي‌ آن‌ اس‍ت‌ ك‍ه‌ ع‍وام‍ل‌ دي‍گ‍ري‌ ن‍ي‍ز در ب‍روز اح‍ت‍ب‍اس‌ ادراري‌ م‍وث‍ر ه‍س‍ت‍ن‍د ك‍ه‌ ت‍ن‍ه‍ا ب‍ا ك‍لام‍پ‌ ك‍ردن‌ س‍ون‍دف‍ول‍ي‌ ن‍م‍ي‌ ت‍وان‌ از ب‍روز آن‌ ص‍ددرص‍د پ‍ي‍ش‍گ‍ي‍ري‌ ك‍رد و از طرف‍ي‌ م‍طال‍ع‍ه‌ ج‍دي‍دي‌ را در ج‍ه‍ت‌ وج‍ود ي‍ا ع‍دم‌ وج‍ود ع‍وارض‌ ب‍دن‍ب‍ال‌ اي‍ن‌ ك‍ار م‍ي‌ طل‍ب‍د .فرانسوي ها ازدانه ها کرفس براي هومئوپاتي احتباس ادرار استفاده مي كنند . ممكن است باعث حساسيت در برابر نور شود .

اسلاید 19: پاتوفیزیولوژیاحتباس ادراری ممکن است ناشی از دیابت، بزرگی پروستات، موارد آسیبی پیشابراهی ( عفونت، تومور، سنگ ها)، ضربه (جراحات لگنی)، بارداری، اختلالات عصبی از قبیل سکته مغزی، آسیب های نخاعی، اسکلروز متعدد یا بیماری پارکینسون باشد.برخی از داروها یا از طریق جلوگیری از انقباض مثانه ( آنتی کولینرژیک ها[سولفات آتروپین، دی سیکلومین] ، مواد ضد انقباض [اکسی بوتینین کلرید،؛ بلادونا] و داروهای ضد افسردگی های سه حلقه ای [ایمیپرامین، دوکسپین]) یا افزایش مقاومت خروجی مثانه (آلفاآدرنرژیک ها[سولفات افدرین، پسودوافدرین]) باعث احتباس ادراری می شوند.عوارضاحتباس ادراری، می تواند منجر به عفونت مزمن شود. عفونت هایی که بهبود نمی یابند، بیمار را به سنگ، پیلونفریت وعفونت خون مبتلا می کنند. در صورت باقی ماندن حجم زیاد ادرار، کلیه قادر به فعالیت مناسب نبوده و هیدرونفروز ایجاد می شود. علاوه بر این نشت ادرار می تواند باعث آسیب پوستی در ناحیه پرینه شود، بخصوص در مواردی که معیارهای بهداشتی در نظر گرفته نشوند.مراقبت پرستاری

اسلاید 20: شیوه های برخورد برای پیشگیری ازاتساع بیش ازحد مثانه و درمان عفونت یا رفع انسداد طرح ریزی شده اند. با این حال، بسیاری از مشکلات را می توان با ارزیابی دقیق و اقدامات مناسب پرستاری پیشگیری نمود. پرستار باید توضیح دهد که چرا دفع طبیعی ادرار انجام نمی گیرد وبا دقت، دفع ادراررا اندازه گیری کند. همچنین پرستار باید درباره ماهیت موقتی احتباس ادرار ودرمان موفقیت آمیز آن به بیمار اطمینان خاطر دهد.بهبود تخلیه طبیعی ادرارمعیارهای پرستاری در راستای تشویق بیمار به دفع ادرار شامل مواردی است از جمله: حفظ حریم، ایجاد محیط مناسب وقراردادن بیمار دروضعیت راحت تا قادر به دفع باشد و کمک به بیمار در جهت استفاده از دستشویی یا صندلی های مخصوص بجای استفاده از لگن، استفاده از گرما برای شل شدن اسنفگترها(از جمله، حمام نشیمنگاهی، کمپرس گرم در ناحیه پرینه، دوش)، دادن چای گرم به بیمار و تشویق و اطمینان بخشیدن به وی می باشد. روش های تحریکی ساده از جمله باز کردن شیر آب در هنگام دفع ادرار، ممکن است کاربرد داشته باشد. از جمله سایر روش های تحریکی می توان از ریختن آب بر روی شکم ویا ناحیه داخلی ران ویا دق کردن روی ناحیه عانه و فرو بردن دست های بیمار در آب گرم نام برد. ممکن است برای شروع دفع ادرار استفاده از ترکیبی از این روش ها ضروری باشد.

اسلاید 21: بعد از عمل یا زایمان، درد در ناحیه میان دو راهی، دفع ادرار را مشکل می سازد، بنابر این لازم است مسکن تجویز شده توسط بیمار مصرف شود.هنگامی که بیمار قادر به دفع ادرار نباشد، برای جلوگیری از اتساع بیش از حد مثانه، از کاتتراسیون استفاده می شود. در مواردی که انسداد به علت بزرگی غده پروستات باشد، کوشش در جهت کاتتراسیون ( توسط متخصص مجاری ادراری ) ممکن است موفقیت آمیز نباشد که در این حال، باید برای بیمار کاتتر فوق عانه گذاشته شود ( کاتتر از طریق یک برش شکمی کوچک داخل مثانه قرار می گیرد). در بیمارانی که قادر به دفع ادرارنباشند، پس از برقراری جریان تخلیه ادرار، باید آموزش مجدد مثانه آغاز شود.

اسلاید 22: منابعکلیه و مجاری ادراری برونر و سودارثارولوژی اسمیتمجله زنان، مامائی و نازائی ایران>شماره 9 پاییز و زمستان 85 دانشگاه علوم پزشكي زاهدان ، دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي زاهدان ، دانشكده پزشكي