تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

صفحه 1:


صفحه 2:


صفحه 3:


صفحه 4:


صفحه 5:


صفحه 6:


صفحه 7:
هت مب ۳۷ ‏وت‎ ‎Larges ‏ی‎ 7 Adults Zp, ‏کش‎ ‎Nymphs‏ >= له ‎a ae‏ ‎Small 35 Levee ‎vertebrates ‎Amplifier hosts for 1 virus and ticks ۱ Small vertebrates 

صفحه 8:
۱ حي نامرون 4 ۱ ۳ ۱۵۱۲۵ توسط کنه 

صفحه 9:


صفحه 10:


صفحه 11:
رد آلوده است وكنه بالغ دام ها انتقال دهد. 

صفحه 12:


صفحه 13:


صفحه 14:
توژم و قرمزی صورت.گردن و نرم و 

صفحه 15:


صفحه 16:
Tneubation 3-6 days 

صفحه 17:
پتشی و أكيموز [خونريزى وسيع جلدى) از علائم,بالينى بيمارى 

صفحه 18:
آول بیماری و در 

صفحه 19:
کشت داد و ‎oo call‏ 

صفحه 20:


صفحه 21:


صفحه 22:


صفحه 23:
كار مى رود؛ مقدار زَآقَ هر كيلوكرم وزن اتتناعت مى باشد. 'زم نيست. َرَت اسنتفاده از مقدار درصورت استفاده 

صفحه 24:
یکجا سپس 6 میلی ‎GI‏ روز پس ازآن اعت‌برای 9 روز. 

صفحه 25:
بدی همراه است شامل- و گر سه روز اول شروع دیگر» هموگلوبین 

صفحه 26:
ان كزّش توسط ناقل: obi 

صفحه 27:
ده حشرات بر روی ‎OY‏ ( مثل معرض گزش کنه 

صفحه 28:
از نبح دریخچال ماسک» روپوش» 

صفحه 29:
بيمار يابى و درمان به موقع : 

صفحه 30:


صفحه 31:


صفحه 32:


صفحه 33:
2 ا ۲۳ 

صفحه 34:


صفحه 35:
+ 

صفحه 36:
ده و آجازه داده شود که در | شسته شود اگرنه 

صفحه 37:


تب خونریزی دهنده کریمه کنگو ()CCHF محبوبه رخساری سوپروایزر کنترل عفونت بیمارستان حضرت علی اصغر(ع) 1391 مقدمه هرچند سابقه تاريخی وجود موارد مشكوك تب هموراژيك كنگو-كريمه درايران به صدها سال قبل وگزارش موارد محتمل به حدود سه دهه قبل برمي گردد ولي با توجه به اينكه وجود موارد قطعی بيماری درسال های اخير به اثبات رسيده است لذا جزو بيماری های نوپديد كشور ايران به حساب می آيد. ت;;ب هموراژيك كنگ;;و – كريم;;ه ( )CCHFيك;;ي از ت;;ب هاي خونريزي دهنده ويروس;ي اس;ت ك;ه توس;ط ويروس هاي گروه نايرو()Nairovirus groupايجاد م;ي شود .هرچند بيماري در اص;ل مربوط ب;ه حيوانات م;ي شود ،ول;ي موارد ت;ك گيروهم;ه گيري هاي انس;اني اين بيماري نيز گاه;ي حادث م;ي گردد .س;ال ١٩٩ ٨شاه;د ٢هم;ه گيري ناگهان;ي اين بيماري بود ك;ه اول;ي در پاكس;تان ٤ نف;ر مبتال شدن;د و2نف;ر جان باختن;د وديگري درافغانس;تان ك;ه ١٩نف;ر مبتال شدن;;د و12نفرفوت كردند.همچنين درس;;ال،2001موارد يا طغيان هائ;;ي ازآ;;ن در كشورهاي كوزوو ،آلبان;;ي ،ايران ،پاكس;;تان و آفريقاي جنوب;;ي ب;;ه وقوع پيوس;ت اس;ت.بيماري،ا وّ ل بار دركريم;ه در س;ا ل 1944شرح داده شد و به همين دليل تب هموراژيك كريمه نام گرفت. در س;ال 1969معلوم ش;د ك;ه عام;ل ايجادكننده ت;ب كريم;ه مشابه همان بيماری اس;ت ك;ه در س;ال ١٩٥٦دركنگومشاهده ش;د وب;ه همين دليل تركيبي ازنام اين دومح;;ل منجرب;;ه اس;;م فعل;;ي اين بيماري ويروس;;ي شد.ت;;ب خونريزي دهنده درانس;;ان ب;;ه ص;;ورت يك بيماری شديد ب;;ا مرگ وميرباال ظاهرم;;ي شود. خوشبختان;;ه بيماري انس;;اني خيل;;ي ك;;م ديده م;;ي شود،ول;;ي بيماری درحيوا ن شايعتراس;;ت .انتشار جغرافيای;;ی ويروس مشاب;;ه كن;;ه ناق;;ل آ;;ن بسيارگسترده اس;ت.درحال حاض;ر جزوبيماري هاي بوم;ي بس;ياري از كشورهاي واق;ع در قاره آفريق;ا،اروپ;ا وآس;يا ب;ه حس;اب م;ي آيد .كاركنان بهداشت;ي درمناط;ق بوم;ي بايس;تي از وجود بيماری آگاه بوده واقدامات كنترل;ي ص;حيحي عليه عفون;ت برای محافظ;ت خود وبيمارانش;ا ن ازخط;ر ابتالی ب;ه عفون;ت بيمارس;تاني ب;ه عمل آورند. وضعيت بيماری در;اير;ان درايران بيماری ت;ب داري ب;ا نشان;ه های ت;ب،بثورات پوستي،اكيموزوخونريزی از س;;;ال ه;;;ا قب;;;ل درمناط;;;ق س;;;راب واردبيل شناخت;;;ه شده بود بطوريك;;;ه درس;;ال1353دكتر آص;;في 60مورد را در شهرهاي اردبيل ،س;;راب وخلخال جم;;ع آوري و تح;;ت عنوان يك بيماري هموراژيك،ب;;ه دق;;ت،عالئم بالين;ي و س;ير بيماری را شرح داد واحتمال ت;ب هموراژيك كريم;ه كنگو را مطرح ولي با امكانا ت آن زمان تعيين اتيولوژي بيماری مقدور نشد. همزمان اوّ لين گزارش از س;;;رولوژي مثبت CCHFدرايران در دامهاي كشتارگاه تهران توس;;;ط چوماكوف روس;;;ي داده ش;;;د درس;;;ال 1974 (1353شمس;ي) دكت;ر س;عيدي شواه;د س;رولوژيك بيماري را از نمون;ه س;رم كودكان مدارس ودر س;ال )1354(١٩٧ ٥در يك مطالع;ه گس;ترده شواه;د س;رولوژيك مثب;ت در بررس;ي س;رمهای انس;انی و دام های منطق;ه آذربايج;ا ن شرقي را ب;ه اثبا ت رساند.اوّ لين مورد بالينی ثابت شده CCHFکه هم توسط کش;ت ویروس;ی وه;م آزمايش های س;رولوژيك،ب;ه اثبات رس;يد توس;ط نگارنده در سال 1378از شهركرد و سپس از آذربايجان غربي گزارش گرديد . شروع اين بيماري در ايران بدنبال انتقال شك;ل بيمارس;تاني CCHFتظاهرپيدا كرد و س;پس موارد متعددی از اقص;ی نق;ا ط ايران گزار ش شده ب;ه طريق;ي كه در حا ل حاضر استان ها ي سيستا ن و بلوچستان،اصفهان و گلستان، بيشترين موارد گزارش شده اين بيماري را به خود اختصاص داده اند. آخرين آمارهاي كشوري ،حاك;;ي ازگزارش بيش از ٤١ ٠مورد مشكوك بوده ك;ه حدود ١٦٠مورد آنه;ا ب;ا آزمايش هاي س;رولوژي ب;ه اثبات رس;يده وبعض;ي از موارد بيماري در بين كاركنان حرف;;ه هاي پزشك;;ي كشور ك;;ه موازين بهداشتي الزم را مراعات ننموده اند ،رخ داده است. چرخه انتقال ویروس CCHF ويروس ،مخز ن وناقلين ويروسي كه باعث CCHFمي شود یک Nairo Virusاز گروه ويروس هايي است كه يكي از 5گونه خانواده ويروس هاي Bunyaviridae را تشكيل مي دهند .تمامي ٣٢عضو ژنوم Nairo Virusتوسط کنه های Argasidیا Axodidمنتقل مي شوند،اما فقط سه تاي آنها در ايجاد بيماری در انسان دخالت داشته اند .ويروس های Nairobi sheepو Dugbeو CCHFمهمترين پاتوژن هاي انساني در ميان آ نها هستند. ای;ن ويروس ه;ا نس;بت ب;ه خش;ك شدن و حرارت ،حس;اسند و درخون خش;ك شده، گوشت پخته و<PH 6حیات خود رااز دست مي دهند. مقاوم;ت ویروس در برابر حرارت ک;م اس;ت و در دمای C˚56ب;ه مدت ۳۰ دقیق;ه از بی;ن می‌رود .بنابرای;ن پخت;ن گوش;ت و ی;ا پاس;توریزه کردن شی;ر باعث از بی;ن رفت;ن ویروس می‌شود ،ضمن;ا ویروس می‌توان;د در خون ب;ه مدت ۱۰ روز در دمای C˚40مقاوم;ت کند .ویروس در محی;ط اس;یدی مثال اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بی;ن می‌رود و همچنی;ن در برابر هیپوکلری;ت س;دیم ی;ک درصد و محلول دو درص;د گلوتارالدئی;د و ی;ا ضدعفون;ی کننده‌های فنولی;ک 5ت;ا س;ه درص;د ،حساس اس;ت .ص;ابون و مایعات ی;ا مواد شس;تشو دهنده ب;ا اینک;ه ویروس از بی;ن نمی‌برند ول;ی ت;ا حدی ویروس را غی;ر فعال می‌کنند .ب;ا توج;ه ب;ه اینک;ه اس;یدوزی ک;ه پس از چن;د س;اعت از ذب;ح دام در جس;د حیوان پیدا می‌شود .موج;ب از بی;ن رفتن ویروس می‌شود در کشتارگاههای ص;نعتی الش;ه دام ب;ه مدت ۲ ۴ساعت در فضای ۴درج;ه س;انتی گراد نگهداری می‌شود ت;ا ویروس از بی;ن برود .فریز کردن گوش;ت در منزل در دمای منف;ی ۱ت;ا منف;ی ۴درج;ه س;انتی گراد نیز ویروس را از بین می‌برد. ويروس CCHFممك;;ن اس;;ت طيف وس;;يعي ازحيوانات اهل;;ي و وحش;;ي را آلوده نمايد.بس;;ياري ازپرندگان نس;;بت ب;;ه ابتالي ب;;ه عفون;;ت مقاوم هس;;تند ،ول;;ي شترمرغ نس;بت ب;ه آ;ن حس;اس بوده و ممك;ن اس;ت در مناط;ق آندميك ،شيوع باالئ;ي از عفون;ت در آنه;ا ديده شود و مخاطرات انس;اني نيز ب;ه بار آورد .ب;ه طوري ك;ه طبق گزارش س;ازمان جهان;ي بهداش;ت ،در س;ال ١٩٩٦در يك;ي از كشتارگاه های شترمرغ واق;ع در آفريقاي جنوب;ي،هم;ه گيری بيماري در بين ١ ٦نف;ر از كارگران،رخ داده وبررسی های اپيدميولوژيك ،نشان داده اس;ت ك;ه ٨نف;ر آنان در مرحل;ه جداكردن َپره;ا 5،نف;ر در مرحله جدا كردن پوست ٢ ،نفر در مرحله گيج كردن قبل از كشتار و يك نفر در مرحل;ه تخليه شك;م شترمرغ ه;ا در تماس ب;ا آنه;ا بوده ان;د و تقريب;ا در تمام;ي بيماران، آثار بريدگي يا خراش هاي پوستي درنقاط مختلف بدن ،مشاهده گرديده است. حيوانات ب;ا گزيده شدن توس;ط كن;ه آلوده،مبتال م;ي شون;د .انواع مختلف;ي از كن;ه ه;ا م;ي توانن;د توس;ط ويروس; CCHFآلود ه شون;د ،ول;ي بيشت;ر از هم;ه براي CCHFب;ه نظر مي رسد كه اعضاي خانواده Hyalomaدخيل باشند. انتق;;ا ل ويرو س از طريق تخمدان (از كن;;ه ه;;ا ي ماد ه ب;;ه نوزاد خود از طريق تخ;;م كن;ه ) وهمچنين انتق;ا ل جنس;ي آ;ن در بين بعض;ي از گون;ه هاي ناقلين نشان داده شده است. اين امربيانگ;;ر چگونگ;;ي بقاي چرخ;;ه ويروس درط;;بيعت م;;ي باشد.هرچن;;د مهمترين منب;;ع اكتس;;اب ويروس توس;;ط كن;;ه تص;;ورمي رود ك;;ه مهره داران كوچكي هستند كه كنه هاي نابالغ هيالوما از آنها تغذيه مي كنند. كن;ه وقت;ي آلوده م;ي شود براي تمام طول مدت رش;د خود آلوده اس;ت وكن;ه بال;غ ممك;;ن اس;;ت عفون;;ت را ب;;ه مهره دارا ن بزر گ مث;;ل دا م ه;;ا انتقال دهد. حيوانات نشخواركنن;د ه دام;ي مث;ل گاو،گوس;فند و ب;ز ت;ا يك هفت;ه پ;س از كس;ب عفون;;ت ويروس را در خون خود خواهن;;د داشت (ويروس وارد جريان خون حيوان مي شود( تعداد عمده اي از موارد در كس;اني رخ داده ك;ه در ص;نعت دام،نق;ش داشت;ه ان;د ك;ه ازجمل;ه آنه;ا م;ي توان كشاورزان،كاركنان كشتارگاهه;ا و دامپروري ه;ا را نام برد. انسان طي تماس مستقيم با خون و ساير بافت هاي آلوده حيوان ممكن است عفونت را كسب نمايد،ولي ازطريق گزش كنه هم امكان دارد آلوده شود. عالئم بالینی عالئم بالینی 4مرحله دارد: ‏دوره کمون:طول م;;د ت دوره نهفتگ;;ي بيماری ب;;ه نظرم;;ي رس;;د ب;;ه طريق;;ه اكتس;;;ا ب ويروس بس;;;تگي داشت;;;ه باشد .ب;;;ه دنبال عفون;;;ت ازطريق گزش كن;ه،دوره نهفتگ;ي معموال يك ت;ا س;ه روزاس;ت ك;ه حداكث;ر ب;ه ٩روز م;ي رس;د. دوره نهفتگ;ی ب;ه دنب;ا ل تم;ا س ب;ا خون ی;ا باف;ت آلوده ب;ه طور معمول 5ت;ا ٦ روز و حداكثر زمان ثابت شده 13روز بوده است. ‏قب;ل از خونریزی:شروع عالئ;م ناگهان;ي حدود 1ت;ا 7روز طول می کش;د(متوس;ط 3روز) و ب;ا س;ردرد شدی;د ،ت;ب ،لرز ،ميالژ;ي ،سرگيجه ،درد عضالن;ی(بخص;وص درپش;ت و پاه;ا) وس;فتي گردن ،درد چش;م و فتوفوب;ي همراه اس;ت .ممك;ن اس;ت تهوع و اس;تفراغ و گلودرد و احتقان ملتحم;ه در ابتدا وجود داشت;ه باش;د ك;ه گاه;ی ب;ا اس;هال و درد عموم;ي شك;م و کاه;ش اشتها ه;م م;ي توان;د توأ;م باشد.ظرف چن;د روز بع;د بيمار تغييرات خلق;ي واض;ح پيدا كرده و ممك;ن اس;ت دچار گيج;ی ی;ا حاال ت تهاجم;ي شود.پ;س از ازدو ت;ا چهار روز حال;ت بيقراری ممك;ن اس;ت جاي خود را ب;ه خواب آلودگ;ي ،افس;ردگي و س;ستي و ضع;ف داده و دردشكم;ی نيز در رب;ع فوقان;ي راس;ت شك;م لوكاليزه شده و در معاینه کبد،بزرگتر از حد معمول شده است و ت;ب معموال بی;ن 3ت;ا 16روزطول م;ی کشد.تورم و قرمزی صورت،گردن و قفس;ه س;ینه،پرخون;ی خفی;ف حل;ق و ضایعات نقط;ه ای در کام نرم و س;خت شایع اس;ت.ساير عالئ;م كلينيك;ی شام;ل تغییرات قلب;ی و عروق;ی شام;ل کاهش ضربان قل;ب و کاه;ش فشار خون مشاهده م;ی شود.لکوپن;ی،ترمبوس;یتوپنی شدی;د نیز در این مرحله معموال مشاهده می گردد. ‏مرحل;ه خونریزی دهنده:مرحل;ه کوتاه;ی اس;ت ک;ه ب;ه س;رعت ایجاد می شود و معموال در روز 3ت;ا 5بیماری شروع م;ی شود و 1تا 10روز بطور متوس;ط 4روز طول م;ی کشد.خونریزی در مخاط و پتش;ی در پوست بخص;وص در قس;مت باالی بدن و در طول خ;ط زی;ر بغل;ی و زی;ر پستان در خان;م ه;ا دیده م;ی شود و در محل های تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیکه و )...ممکن اس;ت ایجاد شود .پتش;ي جاي خود را ب;ه اكيموز و ساير پديده های هموراژی;ك مث;ل ملن;ا و هماچوری،خونريزی از بين;ی ولث;ه ه;ا و خونریزی رحم م;ي دهد.گاه;ی خل;ط خون;ی،خونریزی در ملتحم;ه و گوشه;ا نی;ز دیده می شود.معموال شواهدي ازهپاتيت وجود دارد .بيماران;;ي ك;;ه خيل;;ي بدحال هس;;تند ممك;ن اس;ت از روز پنج;م ب;ه بع;د بيماري دچار س;ندروم هپاتورنال و نارس;ائي ريوي شوند.کب;د و طحال در ی;ک س;و;م بیماران بزرگ م;ی شود(.معموال بین روزهای 6تا 14بیماری) آزمایشات کبد غیر طبیعی هس;تند.و اغل;ب در مرحل;ه پایان;ی بیماری س;طح بیل;ی روبی;ن س;رم باال می رود. ميزان مرگ و مير ناشی از بيماری در حدود %30بوده و مرگ ،بدلیل از دس;ت دادن خون،خونریزی مغزی،کمبود مایعات بدی;ل اس;هال،ی;ا ادم ریه ظرف هفته دوم بيماري رخ مي دهد. ‏دوره نقاه;ت:بیماران از روز ده;م وقت;ی ضایعات پوس;تی ک;م رن;گ می شود،بتدری;ج بهبودی پیدا م;ی کنند.اغل;ب بیماران در هفت;ه های س;وم ت;ا ششم بع;د از شروع بیماری وقت;ی شاخصهای خون;ی و آزمای;ش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند. مشخص;ه دوره نقاه;ت طوالن;ی بودن آ;ن ب;ه همراه ضع;ف م;ی باش;د ک;ه ممکن است برای 1ماه یا بیشتر باقی بماند. گاه;ی موه;ا کام;ل م;ی ریزد ک;ه پ;س از 4ت;ا 5ماه ترمی;م می شود .بهبودی معموال بدون عارض;ه اس;ت،گرچ;ه التهاب رشت;ه های عص;بی(نوری;ت) ی;ک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند. سیر عالئم بالینی بیماری CCHF پتشی و اکیموز(خونریزی وسیع جلدی) از عالئم بالینی بیماری تشخيص نيازب;ه آزمايشگاه هائ;ي ب;ا ابزارولوازم خاص دارد .در هفته اول بیماری و در مرحل;ه ت;ب می‌توان ب;ا نمون;ه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می‌توان ویروس را از نمونه‌های بافت;ی مث;ل باف;ت کب;د ،طحال ،کلیه ،غدد لنفاوی جدا کرد. آنت;;ي بادي هاي IgMو IgGممك;;ن اس;;ت در س;;رم ب;;ه روش ELAيا ELISAدر حدود روز شش;م بيماري ياف;ت شود IgM،ت;ا چهارم;ا ه قاب;ل اندازه گيري اس;ت ،ول;ي س;طح IgGکاه;ش م;ي یاب;د،ام;ا ت;ا 5س;ال م;ي توان آنرا جداكرد. مبتالیان ب;;ه اشكال مرگبار بيماري معموال پاس;;خ آنت;;ي بادي قاب;;ل اندازه گيري ندارن;;د و در اين بيماران و همچنين در چن;;د روز او ل بيماري تشخيص ب;;ا جدا كردن ويرو س از خ;;و ن و نمون;;ه های بافت;ی داد ه م;;ي شود .ويرو س ممك;ن اس;ت در 5روز اوّ ل بيماري از خون و نمون;ه هاي بافت;ي جدا شود و در كش;ت س;لولي رش;د نمايد .آنت;ي ژ;ن هاي ويروس ممك;ن اس;ت گاهي در نمونه های بافتی با روش ايمنوفلورسانس يا ELAنشان داده شوند. ویروس را می‌توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش ( PCR )Polymerase Chain reactionاثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد. به تازگی آزمايش PCRبرای جدا كرد ن ژنوم ويروسي با موفقيت جهت تشخيص بكار گرفته شده است. همچنین با اندازهگیری SGOTو SGPTمی‌توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitisپی برد. ‏نحوه نمونه گیری از هر بیمار سه نوبت نمونه سرم گرفته می شود. نمونه اول :بالفاصله پس از تشخیص بالینی نمونه دوم :پنج روز پس از نمونه اول نمونه سوم :ده روز پس از نمونه اول - در ه;ر نوب;ت 10س;ی س;ی خون ب;ا احتیاط کام;ل گرفت;ه شود و بالفاص;له پس از لخت;ه شدن ب;ه دق;ت س;انتریفوژ و س;رم آ;ن را جدا کنی;د .در س;ه لول;ه پالستیکی درب پی;چ دار ه;ر کدام 1/5س;ی س;ی س;رم ریخت;ه و درب آ;ن را محک;م بسته و س;پس ب;ه وس;یله پارافیل;م پوشاندیده وه;ر س;ه لول;ه را در ی;ک لول;ه بزرگتر ( 50س;ی س;ی ) قرار دهی;د .لول;ه برزگ را در داخ;ل واکس;ن کاریر مجاور کیسه یخ گذاشته و در اسرع وقت ( حداکثر ظرف 5روز پس از نمونه گیری ) ب;ه آزمایشگاه انستیتوپاستور ارس;ال نمائی;د در آنج;ا نمون;ه ها از نظر وجود آنتی بادهای ضد ویروس به روش االیزا مورد امتحان قرار می گیرند. درمان بالفاص;;له پ;;س از تشخی;;ص مورد محتم;;ل مبتال ب;;ه ت;;ب خونریزی دهنده کریم;;ه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد. ‏درمان حمایت;ی :شام;ل اص;الح آ;ب و الکترولیته;ا و درمان DICمی باشد. عالئ;;م حیات;;ی و هماتوکری;;ت بیمار بای;;د کنترل شود و درص;;ورت اف;;ت شدید هموگلوبی;;ن نس;;بت ب;;ه تزری;;ق خون اقدام شود و ضمنا ً در موارد ترمبوس;;یتوپنی شدید و نشان ههای خونریزی فعال تجویز پالکت کاربرد دارد. اس;تفاده از ت;ب بره;ا و ضداس;تفراغ ممک;ن اس;ت مؤث;ر باش;د ،از تجوی;ز آس;پرین خودداری گردد زیرا موج;ب تشدی;د خونریزی م;ی شود .درص;ورت تجوی;ز زیاد خون ،تزری;ق کلس;یم م;ی توان;د در تص;حیح اختالالت انعقادی و بهبود انقباضات وهدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد. در موارد شوک ب;ه دلی;ل خونریزی ،تص;حیح مشکالت گردش خون ب;ا جایگزین;ی خون یا معایعات مناسب موجب تصحیح اسیدوز می شود. در موارد احیاء بیماران ( ) resuscitationب;ا خونریزی شدی;د ممک;ن اس;ت یون کلس;یم س;رم کاه;ش یاب;د )کمتراز7/1میل;ی اک;ی واالن در لیت;ر( تزری;ق کلس;یم در تص;حیح اختالالت انعقادی و همچنی;ن انقباضات قلب;ی و تنظی;م س;یستم هدایتی قلب مؤثر می باشد. اگرچ;ه ب;ه کاربردن بی;ش از ح;د آ;ن ممک;ن اس;ت موج;ب مس;مومیت س;لولی شود ب;ا توج;ه ب;ه ای;ن ک;ه بررس;ی یون کلس;یم س;رم ممک;ن اس;ت در دس;ترس نباش;د از نظ;ر بالین;ی طوالن;ی شدن فاص;له QTدر ، ECGدر دس;ترس تری;ن شاخ;ص جه;ت بررسی کاهش کلسیم است. توج;ه:اگ;ر عل;ی رغ;م طبیع;ی بودن PT/PTTو BTخونریزی شدی;د وجود داشته باشد باید خون تازه تزریق شود. در بیماران;ی ک;ه ب;ه درمان حمایت;ی ( ) conventionalجواب نم;ی دهن;د و درآنهای;ی ک;ه ممک;ن اس;ت مشکالت قلب;ی،عص;بی ی;ا شوک س;پتیک در ایجاد عالئ;م بیماری نق;ش داشت;ه باشن;د ،داروهای vasopressorsبای;د درنظ;ر گرفته شوند. اس;;تامینوفن برای کنترل ت;;ب ،س;;ردرد ودرد عضالن;;ی ب;;ه کار می رود ،مقدار توص;یه شده 650میل;ی گرم( 10ت;ا 15میل;ی گرم ب;ه ازای ه;ر کیلوگرم وزن بدن ،حداکث;;ر 650میل;;ی گرم در ه;;ر دز( ه;;ر 4ت;;ا 6س;;اعت می باشد. درنارسایی کلیه یا بیماران کهنسال ،کاهش مقدار استامینوفن الزم نیست. مه;م تری;ن عارض;ه اس;تامینوفن توکس;یسیته کبدی )درص;ورت اس;تفاده از مقدار بی;ش از معمول( ،کاه;ش پالکته;ا،ب;ه ندرت آنم;ی همولتی;ک و درص;ورت اس;تفاده طوالن;ی مدت adverse reactionم;ی باشن;د و در بیماران ب;ا کاه;ش G6PDبا احتیاط به کار می رود. ‏درمان ض;د ویروس;ی :ریباویری;ن داروی ض;د ویروس;ی اس;ت ک;ه در درمان موارد مبتال به CCHFاثرات قابل توجهی داشته است. مکانیس;م اث;ر ض;د ویروس;ی ریباویری;ن کامالً شناخت;ه شده نیس;ت ول;ی موج;ب تغیی;ر زنجیره نوکلئوتیدی س;لولی و ممانع;ت از س;اخته شدن mRNAویروس;ی م;ی گردد .نوع خوراک;ی و تزریق;ی داخ;ل وریدی آ;ن مؤث;ر اس;ت طول مدت درمان ب;ا ریباویری;ن 10روز اس;ت و مطاب;ق زی;ر جه;ت اس;تفاده نوع خوراک;ی و تزریق;ی بکار می رود:  30می;ل گرم ب;ه ازای ه;ر کیلوگرم وزن بدن ب;ه ص;ورت یکج;ا س;پس 15میل;ی گرم ب;;ه ازای هرکیلوگرم وزن بدن ه;;ر 6س;;اعت برای 4روز پ;;س ازآن 7/5میل;ی گرم ب;ه ازای ه;ر کیلوگرم وزن بدن ه;ر 8س;اعت برای 6روز. دارو بالفاصله بعد از تشخیص بالینی در موارد محتمل باید تجویزگردد. تجوی;ز داروی ریباویری;ن در ش;ش روز اول پ;س از شروع عالئ;م بالینی بامیزان بهبودی باالتری همراه است. کمیت;ه کشوری ،ریباویری;ن خوراک;ی را برای شروع درمان در اکثری;ت بیماران توص;یه مینمای;د ول;ی در موارد زی;ر درص;ورت در دس;ترس بودن نوع تزریقی ،ب;ا همان مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد: الف)عالئم اختالالت سیستم اعصاب مرکزی: شام;ل تشن;ج ،ک;م;ا ،گیج;ی و اختالالت شدی;د رفتاری و عالئ;م لترالیزه ک;ه نشان دهنده خونریزی مغزی باشد. ب)عالئم اختالالت شدید متابولیک: ج)عالئم;ی ک;ه بدلی;ل اختالالت شدی;د بوده و ب;ا پی;ش آگه;ی بدی همراه اس;ت شامل: کاه;ش پالکته;ا ب;ه کمت;ر از 100000در میل;ی لیت;ر در س;ه روز اول شروع بیماری ی;ا کمت;ر از 20000در میل;ی لیت;ر دره;ر زمان دیگ;ر ،هموگلوبی;ن کمت;ر از 7گرم در دس;ی لیت;ر ،عالئ;م DICشام;ل اختالالت PTو PTTو افزایش )FDP(Febrin Degridation Product د)نارسائی کبدی،نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضو ‏توجه: ‏درص;ورت بروز عالئ;م فوق در ط;ی درمان خوراک;ی ،درص;ورت دردس;ترس بودن نوع تزریقی ادامه درم;ان به شکل تزریقی تجویز م;ی شود. ب;ا توج;ه ب;ه تراتوژ;ن بودن دارو مص;رف آ;ن در خان;م های حام;ل;ه ی;ا خان;م های;ی ک;ه احتمال حاملگ;;;;ی در آنه;;;;ا وجود دارد در ص;;;;ورتی ک;;;;ه جان مادر از بیم;اری ت;;;;ب خونریزی دهنده کریم;;ه کنگ;;و در خط;;ر باش;;د ب;;ه همراه س;;ایر درمان های حمایت;;ی بالمانع است. پیشگیری اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده شامل بیمار یابی و درمان به موقع مبتالیان ،افزایش آگاهی عموم مردم ( در زمینه راههای انتشار و پیشگیری بیماری ) و همچنین هماهنگی بین بخشی با ارگانهای ذیربط جهت مبارزه با بیماری است .به اختصار می توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر نمود. -1حذف ناق;ل :کن;ه ناق;ل هیالوم;ا ک;ه پ;س از آلودگ;ی ب;ه ویروس مادام العمر آلوده باق;ی م;ی مان;د ،تقریبا ً در اکث;ر نقاط پرورش دام کشور م;ا وجود دارد لذا کنه زدای;ی دامه;ا و کاهش جمعی;ت ناقل ب;ه کنترل بیماری م;ی توان;د کمک نمای;د .البته مس;لم اس;ت چنی;ن اقدامات;ی در محیطهای دامپروری امروزی ب;ا امکانات زیست محیطی مناسب موثر است .در غیر این صورت دامپروری سنتی که از فضای مناسب و استاندارد برخوردار نیستند چندان موثر نخواهد بود. -2محافظت از گزش توسط ناقل:کسانیکه در محیطهای روستایی و دامپروری خص;وصا ً در فص;ول بهار ت;ا پایی;ز حضور دارن;د بایس;تی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعایت نمایند. ای;ن اقدامات عبارتن;د از :اس;تفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن ( مثل ) DEEtو لباس ( مانن;د پرومتری;ن ) ،پوشیدن نواح;ی در معرض گزش کنه مانن;د اس;تفاده از دس;تکش ،پاچ;ه شلوار را داخ;ل جوراب کردن ،بس;تن دکمه س;رآستین ،بررس;ی منظ;م لباس و پوس;ت از نظ;ر وجود کن;ه و در صورت وجود برداشت;ن آنه;ا ب;ه طریق;ی ک;ه موج;ب ماندن قس;مت دهان;ی کن;ه در پوست نشود .از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود. -3پرهی;ز از تماس ب;ا منب;ع بیماری :تماس مس;تقیم پوس;تی مخاط;ی با خون و ترشحات آلوده دام;ی در حی;ن ذب;ح ی;ا زایمان دام موج;ب انتقال بیماری می شود. لذا در حی;ن چنی;ن اقدامات;ی بایس;تی از دس;تکش و لوازم محافظت;ی استفاده نمود .به عموم مردم نی;ز توص;یه م;ی شود از ذب;ح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری نمای;د .ب;ا توج;ه ب;ه اینک;ه اس;یدوزی ک;ه پ;س از چن;د س;اعت از ذبح دام در جس;د حیوان پیدا م;ی شود .موج;ب از بی;ن رفت;ن ویروس می شود در کشتارگاههای صنعتی الشه دام ب;ه مدت 24ساعت در فضای 4درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می گردد. ب;;ه مردم بای;;د آموزش داد ک;;ه ذب;;ح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهن;;د و از گوش;ت مورد تأیی;د س;ازمان دامپزشک;ی اس;تفاده نمایند .ب;ه نظ;ر م;ی رس;د خط;ر انتقال بیماری در ط;;ی ذب;;ح ی;;ا بالفاص;;له پ;;س از آ;;ن بس;;یار باال م;;ی باش;;د ،لذا توص;;یه م;;ی شود ب;;ه مدت 24س;;اعت الش;;ه گوس;;فند پ;;س از ذب;;ح دریخچال نگهداری شده و س;;پس ب;;ا پوشیدن دس;;تکش آ;;ن را قطع;;ه قطع;;ه کرده و مورد مصرف قرار گیرد. ذابحی;ن در موق;ع ذب;ح دام ه;ا بای;د از وس;ایل ایمن;ی شام;ل کاله،ماس;ک ،روپوش، پیش بند پالستیکی ،چکمه و دستکش الستیکی استفاده نمایند.در صورت ذبح دام روی خون و ترشحات ریخت;ه شده محلول س;فیدکننده خانگ;ی بارق;ت 1به 100 ریخت;ه شود و پ;س از 15دقیق;ه ب;ا آ;ب و ص;ابون شس;ته شود .در ص;ورتی ک;ه خون و ترشحات چسبیده باشند از محلول 1به 10استفاده شود. معاین;ه دقی;ق پوس;ت بیماران در هنگام بس;تری از نظ;ر احتمال وجود کن;ه بس;یار مه;م اس;ت .زیرا آنه;ا م;ی توانن;د پ;س از جدا شدن از پوس;ت و ماندن در محی;ط بیمارستان موجب انتقال بیمارستانی ویروس گردند. ب;ا توج;ه ب;ه حس;اسیت ویروس نس;بت ب;ه حرارت و از بی;ن رفت;ن ظرف 15دقیقه در حرارت 85درج;ه س;انتی گراد در ص;ورتیکه فرآورده های دام;ی ب;ه خوبی با حرارت پخته شود ،خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود. -4کنترل آلودگ;ی دام;ی:مهمتری;ن اص;ل در کنترل بیماری کریم;ه کنگ;و دامی ایجاد قرنطین;ه های بی;ن مرزی دام;ی اس;ت تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا ب;ه عموم مردم بایس;تی توص;یه نمود ب;ه شدت از خرید و مص;رف گوش;ت دام;ی ک;ه ب;ه طری;ق غی;ر قانون;ی و قاچاق وارد کشور می شود ، شناس;ایی دام های آلوده ب;ا تس;ت های س;رولوژی و معدوم نمودن آنها روش عمومی و موثری در کنترل آلودگی نبوده است. -5بیمار یاب;ی و درمان ب;ه موق;ع :ب;ا توج;ه ب;ه اینک;ه تماس با خون و ترشحات فرد مبتال نی;ز موج;ب انتقال م;ی شود شناس;ایی ب;ه موق;ع بستری و درمان عالوه بر کاه;ش میزان مرگ و می;ر اقدام;ی اس;اسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محس;وب م;ی گردد لذا در شرای;ط فعل;ی ک;ه بیماری ب;ه ص;ورت بوم;ی در اکثر نقاط کشور م;ا دیده شده اس;ت ای;ن رس;الت بر دوش کلی;ه همکاران گروه پزشکی است که هنگام مواجه با افراد مبتال به تب و خونریزی و به ویژه ترمبوس;یتوپنی ب;ه فک;ر ت;ب کریم;ه کنگ;و نی;ز بوده و جه;ت تشخیص و درمان فوری بیماران را راهنمایی فرمایند. -6ایزوالس;یون بیمار:یک;ی از جلوه های انتشار بیماری عفون;ت بیمارستانی ( نازوکومیال )اس;ت .ب;ه لحاظ س;هولت س;رایت بیماری از فرد مبتال ب;ه مراقبت کنندگان ت;ا کنون هم;ه گیریهای ناگهان;ی وشدیدی ازای;ن طری;ق در س;طح دنیا دیده شده اس;ت.لذا بیماران ب;ا تشخی;ص محتم;ل بیماری ک;ه دارای خونریزی فعال می باشن;د بایس;تی در اطاق خص;وصی ایزول;ه بس;تری شون;د و مالقات بیمار ت;ا حد مراقبت های ضروری محدود شود .پرسنل بایستی از لوازم حفاظت;ی به منظور پیشگیری از تماس پوس;ت و مخاطشان ب;ا خون و دیگر مایعات بدن بیمار اس;تفاده نمایند.در برخورد ب;ا بیماران;ی ک;ه مبتال ب;ه س;رفه،اس;تفراغ،اس;هال یا خونریزی فعال هس;تند بای;د برای پیشگیری از وس;ایل حفاظت;ی تماس ب;ا این بیماران،شام;ل کاله ،عین;ک،دو جف;ت دس;تکش،روپوش،گان،پی;ش بن;د پالستیکی وچکمه استفاده شود. نمون;ه هاي بافت;ي و خون ك;ه جه;ت اقدامات تشخيص;ي تهيه شده ان;د ،بايس;تي با رعايت احتياط;ا ت های هم;ه جانب;ه،جم;ع آوري و حم;ل شوند .وس;ايل نوك تيز و همچنين ضايعات بدن;ي بايس;تي ب;ه طورص;حيح وب;ي خطرجم;ع آوري شده و با روش های مناسب از آن ها رفع آلودگي گردد. كاركنان بهداشت;;ي در معرض خط;;ر ابتالی ب;;ه اين بيماري ازطريق فرورفتن اجس;ام نوك تيز و آلوده در ط;ي اقدامات جراح;ي هس;تند.كاركنان بهداشت;ي ك;ه ب;ا خون ی;ا باف;ت های بدن;ي بيماران مظن;و ن ی;ا تأييد شده CCHFتم;ا س داشت;ه ان;د ،بايد مرت;ب پيگيری شده و درج;ه حرارت بدن آنه;ا ه;ر روز كنترل و عالئ;م وجود بيماری در آنه;ا حداق;ل ت;ا ١٤روز پ;س از آلودگ;ی مفروض ، پايش شود. هرچن;د يك واكس;ن غيرفعال مشت;ق از مغ;ز موش عليه CCHFكش;ف شده و در يك مقياس كوچ;ك در اروپاي شرق;ي بكار رفت;ه اس;ت ،ول;ي س;المت و تأثير آ;ن به انداز ه اي نبوده تا بطورگسترده براي انسا ن بكار رود. مراقبت برای م;راقبت بیماری سه تعریف طبقه شده )مظنون ،محتمل و قطعی( وجود دارد: تعریف مظنون: شروع ناگهان;;;;;ی بیمار ب;;;;;ا ت;;;;;ب +درد عضالت +تظاهرات خونریزی دهنده )شام;ل :راش پتش;ی ،خونریزی از بین;ی ومخاط دهان ،اس;تفراغ خون;ی ی;ا ملن;ا ،هماتوری(+یک;ی از عالئ;م اپیدمیولوژی;ک )س;ابقه گزش ب;ا کن;ه ی;ا له کردن کن;ه بادس;ت ،تماس مس;تقیم ب;ا خون تازه ی;ا س;ایر بافتهای دام ه;ا و حیوانات آلوده، تماس مس;تقیم ی;;ا ترشحات دفع;;ی بیمار قطع;;ی ی;ا محتم;;ل ، CCHFاقام;;ت ی;ا مس;افرت در ی;ک محی;ط روس;تایی ک;ه احتمال تماس ب;ا دام ه;ا وجود داشت;ه ام;ا ی;ک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود). تعریف محتمل: موارد مظنون +ترمبوس;یتوپنی )کاه;ش پالک;ت کمت;ر از 150000در میل;ی مت;ر مکع;ب( ک;ه م;ی توان;د ب;ا لکوپن;ی )گلبول س;فید ک;ه از 3000در میل;ی مت;ر مکع;;;ب( ی;;;ا لکوس;;;یتوز )گلبول س;;;فید بی;;;ش از 9000در میل;;;ی مت;;;ر تعریف قطعی: موارد محتمل +تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس ‏روش دفن بی خطر اجساد مبتالیان به تب خونریزی دهنده ویروسی وقت;ی ک;ه بیماران مبتال ب;ه ت;ب خونریزی دهنده ویروس;ی فوت م;ی کنن;د خط;ر انتقال بیماری در بیمارس;تان وجود دارد ،زیرا اجساد و ترشحات فوت شدگان از این بیماری برای مدت چند روز از مرگ آلوده کننده باقی می ماند. الف -آماده کردن اجساد به شیوه ای بی خطر: اجساد باید پس از آماده شدن در بیمارستان به روشی بی خطر در کمترین زمان ممکن به محل دفن منتقل شوند. کارکنان بیمارستان باید جسد را به روشی بی خطر به شرح ذیل آماده کنند: •همانن;د آنچ;ه برای کس;انی ک;ه در ناحی;ه جداس;ازی بیمار کار م;ی کنن;د ،توص;یه م;;ی شود ،از دس;;تکش ضخی;;م الس;;تیکی ب;;ه عنوان جف;;ت دس;;تکش دوم )الی;;ه رویی( استفاده شود. •محلول سفیدکننده 0/1را به جسد و اطرافش بپاشند.  .3جس;د را در کیس;ه مخص;وص جنازه قرار داده و محک;م ببندند .محلول س;فید کننده 0/1را به کیسه جنازه بپاشند. .4اگ;ر کیس;ه مخص;وص جنازه در دس;ترس نیس;ت ،جنازه را در پارچ;ه کتان;ی دو الی;ه آغشت;ه ب;ه محلول 0/1س;فید کننده پیچیده ،س;پس کامال نایلون پی;چ کنن;د ی;ا ب;ا نوار چس;ب پالس;تیکی کامال ببندند.محلول س;فید کننده را مطاب;ق بند 3به کیسه جنازه پاشیده و اگر تابوت در دسترس است در آن قرار دهند. .5جس;د را در کمتری;ن زمان ممک;ن ب;ه مح;ل خاکس;پاری منتق;ل کرده و ی;ک نف;ر کارمن;;د ی;ا مأمور بهداشت;ی برای رعای;;ت احتیاط های ایمن;;ی در طول س;فر همراه با جنازه باشد. ب -حمل و نقل بی خطر جنازه: احتیاط های جداسازی مر بوط به تب خونریزی دهنده ویروسی تا زمانی که جنازه به محل دفن می رسد باید کماکان انجام شود. .3کوتاه ترین راه های پیشنهادی را با هدف ایمنی و جلوگیری از هر گونه تماس تصادفی که ممکن است در این مدت اتفاق افتد در نظر بگیرند. کارکنان بهداشتی که در هنگام حمل و نقل جنازه ،آن را لمس یا حمل می کنند باید از پوشش های محافظ،همانند آنچه در ناحیه جداسازی می پوشند، استفاده کنند. توجه :اگر راننده با جنازه تماس ندارد الزم نیست پوشش محافظ بپوشد. ظرف یا افشانه محتوی محلول 0/1سفید کننده برای هرگونه تماس تصادفی با بدن یا مایعات عفونی بدن به همراه باشد .از آن برای تمیز کردن پاشیدگی در وسیله نقلیه هم می توان استفاده نمود. ج -آماده کردن محل دفن: 1عمق گور باید دست کم 2متر باشد. 2برای خانواده فرد فوت شده توضی;ح داده شود ک;ه مشاهده جنازه امکان پذی;رنیس;ت و س;عی شود ک;ه دلی;ل محدود کردن مراس;م خاکس;پاری ب;ه افراد خانواده متوفی بیان شود. د -ضدعفونی وسیله نقلیه پس از حمل جسد: 1-فردی که وسیله را ضدعفونی می کند باید پوشش محافظ به تن کند.  -2بیرون وس;;یله نقلی;;ه ای ک;;ه جس;;د درآ;;ن حم;;ل شده را ب;;ا محلول سفید کننده 0/1شست و شو داده شود. 3ماده ضدعفونی کننده به مدت 10دقیقه در تماس با وسیله نقلیه باشد. 4وس;;یله را ب;;ه خوب;;ی ب;;ا آ;;ب پاکیزه آبکش;;ی نموده و اجازه داده شود ک;;ه درمعرض هوا خش;;ک شود ،محلول س;;فید کننده بایس;;تی کامال شس;;ته شود اگرن;;ه باعث خوردگی وسیله نقلیه می گردد. خدا یار و یاورتان باد