تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

اسلاید 1: تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF)محبوبه رخساریسوپروایزر کنترل عفونتبیمارستان حضرت علی اصغر(ع)1391

اسلاید 2: مقدمههرچند سابقه تاريخی وجود موارد مشكوك تب هموراژيك كنگو-كريمه درايران به صدها سال قبل وگزارش موارد محتمل به حدود سه دهه قبل برمي گردد ولي با توجه به اينكه وجود موارد قطعی بيماری درسال های اخير به اثبات رسيده است لذا جزو بيماری های نوپديد كشور ايران به حساب می آيد.تب هموراژيك كنگو – كريمه (CCHF) يكي از تب هاي خونريزي دهنده ويروسي است كه توسط ويروس هاي گروه نايرو(Nairovirus group)ايجاد مي شود .هرچند بيماري در اصل مربوط به حيوانات مي شود، ولي موارد تك گيروهمه گيري هاي انساني اين بيماري نيز گاهي حادث مي گردد . سال ١٩٩٨ شاهد ٢همه گيري ناگهاني اين بيماري بود كه اولي در پاكستان ٤ نفر مبتلا شدند و2نفر جان باختند وديگري درافغانستان كه ١٩نفر مبتلا شدند و12نفرفوت كردند.همچنين درسال2001،موارد يا طغيان هائي ازآن در كشورهاي كوزوو، آلباني، ايران، پاكستان و آفريقاي جنوبي به وقوع پيوست است.بيماري،ا وّل بار دركريمه در سا ل1944 شرح داده شد و به همين دليل تب هموراژيك كريمه نام گرفت.

اسلاید 3: در سال 1969 معلوم شد كه عامل ايجادكننده تب كريمه مشابه همان بيماری است كه در سال ١٩٥٦دركنگومشاهده شد وبه همين دليل تركيبي ازنام اين دومحل منجربه اسم فعلي اين بيماري ويروسي شد.تب خونريزي دهنده درانسان به صورت يك بيماری شديد با مرگ وميربالا ظاهرمي شود. خوشبختانه بيماري انساني خيلي كم ديده مي شود،ولي بيماری درحيوا ن شايعتراست. انتشار جغرافيایی ويروس مشابه كنه ناقل آن بسيارگسترده است.درحال حاضر جزوبيماري هاي بومي بسياري از كشورهاي واقع در قاره آفريقا،اروپا وآسيا به حساب مي آيد .كاركنان بهداشتي درمناطق بومي بايستي از وجود بيماری آگاه بوده واقدامات كنترلي صحيحي عليه عفونت برای محافظت خود وبيمارانشا ن ازخطر ابتلای به عفونت بيمارستاني به عمل آورند.

اسلاید 4: وضعيت بيماری درايراندرايران بيماری تب داري با نشانه های تب،بثورات پوستي،اكيموزوخونريزی از سال ها قبل درمناطق سراب واردبيل شناخته شده بود بطوريكه درسال1353دكتر آصفي 60 مورد را در شهرهاي اردبيل ، سراب وخلخال جمع آوري و تحت عنوان يك بيماري هموراژيك،به دقت،علائم باليني و سير بيماری را شرح داد واحتمال تب هموراژيك كريمه كنگو را مطرح ولي با امكانا ت آن زمان تعيين اتيولوژي بيماری مقدور نشد.همزمان اوّلين گزارش از سرولوژي مثبت CCHF درايران در دامهاي كشتارگاه تهران توسط چوماكوف روسي داده شد درسال 1974 (1353شمسي) دكتر سعيدي شواهد سرولوژيك بيماري را از نمونه سرم كودكان مدارس ودر سال ١٩٧٥(1354) در يك مطالعه گسترده شواهد سرولوژيك مثبت در بررسي سرمهای انسانی و دام های منطقه آذربايجا ن شرقي را به اثبا ت رساند.اوّلين مورد بالينی ثابت شدهCCHF که هم توسط کشت ویروسی وهم آزمايش های سرولوژيك،به اثبات رسيد توسط نگارنده در سال 1378 از شهركرد و سپس از آذربايجان غربي گزارش گرديد .

اسلاید 5: شروع اين بيماري در ايران بدنبال انتقال شكل بيمارستاني CCHFتظاهرپيدا كرد و سپس موارد متعددی از اقصی نقا ط ايران گزار ش شده به طريقي كه در حا ل حاضر استان ها ي سيستا ن و بلوچستان،اصفهان و گلستان،بيشترين موارد گزارش شده اين بيماري را به خود اختصاص داده اند. آخرين آمارهاي كشوري، حاكي ازگزارش بيش از ٤١٠ مورد مشكوك بوده كه حدود ١٦٠ مورد آنها با آزمايش هاي سرولوژي به اثبات رسيده وبعضي از موارد بيماري در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي كشور كه موازين بهداشتي لازم را مراعات ننموده اند، رخ داده است.

اسلاید 6: چرخه انتقال ویروس CCHF

اسلاید 7: ويروس، مخز ن وناقلينويروسي كه باعث CCHF مي شود یک Nairo Virus از گروه ويروس هايي است كه يكي از5 گونه خانواده ويروس هاي Bunyaviridae را تشكيل مي دهند. تمامي ٣٢ عضو ژنوم Nairo Virus توسط کنه های Argasid یا Axodidمنتقل مي شوند،اما فقط سه تاي آنها در ايجاد بيماری در انسان دخالت داشته اند . ويروس های Nairobi sheep و Dugbe و CCHF مهمترين پاتوژن هاي انساني در ميان آ نها هستند. این ويروس ها نسبت به خشك شدن و حرارت، حساسند و درخون خشك شده، گوشت پخته و<6 PHحیات خود رااز دست مي دهند.مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای 56˚C به مدت ۳۰ دقیقه از بین می‌رود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می‌شود، ضمنا ویروس می‌تواند در خون به مدت ۱۰ روز در دمای 40˚C مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی)

اسلاید 8: از بین می‌رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد و محلول دو درصد گلوتارالدئید و یا ضدعفونی کننده‌های فنولیک 5 تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی‌برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می‌کنند. با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می‌شود. موجب از بین رفتن ویروس می‌شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴ درجه سانتی گراد نگهداری می‌شود تا ویروس از بین برود. فریز کردن گوشت در منزل در دمای منفی ۱ تا منفی ۴ درجه سانتی گراد نیز ویروس را از بین می‌برد.

اسلاید 9: ويروس CCHF ممكن است طيف وسيعي ازحيوانات اهلي و وحشي را آلوده نمايد.بسياري ازپرندگان نسبت به ابتلاي به عفونت مقاوم هستند، ولي شترمرغ نسبت به آن حساس بوده و ممكن است در مناطق آندميك ، شيوع بالائي از عفونت در آنها ديده شود و مخاطرات انساني نيز به بار آورد . به طوري كه طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت، در سال ١٩٩٦در يكي از كشتارگاه های شترمرغ واقع در آفريقاي جنوبي،همه گيری بيماري در بين ١٦ نفر از كارگران،رخ داده وبررسی های اپيدميولوژيك، نشان داده است كه ٨ نفر آنان در مرحله جداكردن پَرها،5 نفر در مرحله جدا كردن پوست، ٢ نفر در مرحله گيج كردن قبل از كشتار و يك نفر در مرحله تخليه شكم شترمرغ ها در تماس با آنها بوده اند و تقريبا در تمامي بيماران، آثار بريدگي يا خراش هاي پوستي درنقاط مختلف بدن، مشاهده گرديده است.حيوانات با گزيده شدن توسط كنه آلوده،مبتلا مي شوند . انواع مختلفي از كنه ها مي توانند توسط ويروسCCHF آلود ه شوند، ولي بيشتر از همه براي CCHF به نظر مي رسد كه اعضاي خانواده Hyaloma دخيل باشند. انتقا ل ويرو س از طريق تخمدان (از كنه ها ي ماد ه به نوزاد خود از طريق تخم كنه ) وهمچنين انتقا ل جنسي آن در بين بعضي از گونه هاي ناقلين نشان داده شده است.

اسلاید 10: اين امربيانگر چگونگي بقاي چرخه ويروس درطبيعت مي باشد.هرچند مهمترين منبع اكتساب ويروس توسط كنه تصورمي رود كه مهره داران كوچكي هستند كه كنه هاي نابالغ هيالوما از آنها تغذيه مي كنند.كنه وقتي آلوده مي شود براي تمام طول مدت رشد خود آلوده است وكنه بالغ ممكن است عفونت را به مهره دارا ن بزر گ مثل دا م ها انتقال دهد. حيوانات نشخواركنند ه دامي مثل گاو،گوسفند و بز تا يك هفته پس از كسب عفونت ويروس را در خون خود خواهند داشت (ويروس وارد جريان خون حيوان مي شود(تعداد عمده اي از موارد در كساني رخ داده كه در صنعت دام،نقش داشته اند كه ازجمله آنها مي توان كشاورزان،كاركنان كشتارگاهها و دامپروري ها را نام برد.

اسلاید 11: انسان طي تماس مستقيم با خون و ساير بافت هاي آلوده حيوان ممكن است عفونت را كسب نمايد،ولي ازطريق گزش كنه هم امكان دارد آلوده شود.

اسلاید 12: علائم بالینیعلائم بالینی 4 مرحله دارد:دوره کمون:طول مد ت دوره نهفتگي بيماری به نظرمي رسد به طريقه اكتسا ب ويروس بستگي داشته باشد. به دنبال عفونت ازطريق گزش كنه،دوره نهفتگي معمولا يك تا سه روزاست كه حداكثر به ٩ روز مي رسد. دوره نهفتگی به دنبا ل تما س با خون یا بافت آلوده به طور معمول 5 تا ٦ روز و حداكثر زمان ثابت شده 13روز بوده است.قبل از خونریزی:شروع علائم ناگهاني حدود 1 تا 7 روز طول می کشد(متوسط 3 روز) و با سردرد شدید، تب ،لرز، ميالژي، سرگيجه، درد عضلانی(بخصوص درپشت و پاها) وسفتي گردن ،درد چشم و فتوفوبي همراه است . ممكن است تهوع و استفراغ و گلودرد و احتقان ملتحمه در ابتدا وجود داشته باشد كه گاهی با اسهال و درد عمومي شكم و کاهش اشتها هم مي تواند توأم باشد.ظرف چند روز بعد بيمار تغييرات خلقي واضح پيدا كرده و ممكن است دچار گيجی یا حالا ت تهاجمي شود.پس از ازدو تا چهار روز حالت بيقراری ممكن است جاي خود را به خواب آلودگي، افسردگي و سستي و ضعف داده و دردشكمی نيز در ربع فوقاني راست شكم لوكاليزه شده و در معاینه کبد،بزرگتر از حد معمول شده است و

اسلاید 13: تب معمولا بین 3 تا 16 روزطول می کشد.تورم و قرمزی صورت،گردن و قفسه سینه،پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع است.ساير علائم كلينيكی شامل تغییرات قلبی و عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون مشاهده می شود.لکوپنی،ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا مشاهده می گردد.مرحله خونریزی دهنده:مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز بطور متوسط 4 روز طول می کشد.خونریزی در مخاط و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانم ها دیده می شود و در محل های تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیکه و ...)ممکن است ایجاد شود. پتشي جاي خود را به اكيموز و ساير پديده های هموراژیك مثل ملنا و هماچوری،خونريزی از بينی ولثه ها و خونریزی رحم مي دهد.گاهی خلط خونی،خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود.معمولا شواهدي ازهپاتيت وجود دارد. بيماراني كه خيلي بدحال هستند ممكن است از روز پنجم به بعد بيماري دچار سندروم هپاتورنال و نارسائي ريوي شوند.کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود.(معمولا بین روزهای 6 تا 14 بیماری) آزمایشات کبد غیر طبیعی

اسلاید 14: هستند.و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می رود. ميزان مرگ و مير ناشی از بيماری در حدود30% بوده و مرگ، بدلیل از دست دادن خون،خونریزی مغزی،کمبود مایعات بدیل اسهال،یا ادم ریه ظرف هفته دوم بيماري رخ مي دهد.دوره نقاهت:بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شود،بتدریج بهبودی پیدا می کنند.اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند.مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می باشد که ممکن است برای 1 ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می ریزد که پس از 4 تا 5 ماه ترمیم می شود. بهبودی معمولا بدون عارضه است،گرچه التهاب رشته های عصبی(نوریت) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.

اسلاید 15: سیر علائم بالینی بیماری CCHF

اسلاید 16: پتشی و اکیموز(خونریزی وسیع جلدی) از علائم بالینی بیماری

اسلاید 17: تشخيص نيازبه آزمايشگاه هائي با ابزارولوازم خاص دارد. در هفته اول بیماری و در مرحله تب می‌توان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می‌توان ویروس را از نمونه‌های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.آنتي بادي هايIgMو IgG ممكن است در سرم به روش ELA يا ELISA در حدود روز ششم بيماري يافت شود،IgM تا چهارما ه قابل اندازه گيري است، ولي سطح IgGکاهش مي یابد،اما تا 5 سال مي توان آنرا جداكرد. مبتلایان به اشكال مرگبار بيماري معمولا پاسخ آنتي بادي قابل اندازه گيري ندارند و در اين بيماران و همچنين در چند روز او ل بيماري تشخيص با جدا كردن ويرو س از خو ن و نمونه های بافتی داد ه مي شود . ويرو س ممكن است در5 روز اوّ ل بيماري از خون و نمونه هاي بافتي جدا شود و در كشت سلولي رشد نمايد . آنتي ژن هاي ويروس ممكن است گاهي در نمونه های بافتی با روش ايمنوفلورسانس يا ELA نشان داده شوند.

اسلاید 18: ویروس را می‌توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش (Polymerase Chain reaction) PCR اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.به تازگی آزمايش PCRبرای جدا كرد ن ژنوم ويروسي با موفقيت جهت تشخيص بكار گرفته شده است.همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می‌توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد.نحوه نمونه گیری از هر بیمار سه نوبت نمونه سرم گرفته می شود.-        نمونه اول : بلافاصله پس از تشخیص بالینی-        نمونه دوم : پنج روز پس از نمونه اول-        نمونه سوم : ده روز پس از نمونه اول

اسلاید 19: در هر نوبت 10 سی سی خون با احتیاط کامل گرفته شود و بلافاصله پس از لخته شدن به دقت سانتریفوژ و سرم آن را جدا کنید . در سه لوله پلاستیکی درب پیچ دار هر کدام 1/5سی سی سرم ریخته و درب آن را محکم بسته و سپس به وسیله پارافیلم پوشاندیده وهر سه لوله را در یک لوله بزرگتر ( 50سی سی ) قرار دهید . لوله برزگ را در داخل واکسن کاریر مجاور کیسه یخ گذاشته و در اسرع وقت ( حداکثر ظرف 5 روز پس از نمونه گیری ) به آزمایشگاه انستیتوپاستور ارسال نمائید در آنجا نمونه ها از نظر وجود آنتی بادهای ضد ویروس به روش الایزا مورد امتحان قرار می گیرند.

اسلاید 20: درمانبلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیتها و درمان DIC می باشد. علائم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و درصورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشان ههای خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.استفاده از تب برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می شود. درصورت تجویز زیاد خون، تزریق کلسیم می تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبود انقباضات وهدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد.در موارد شوک به دلیل خونریزی، تصحیح مشکلات گردش خون با جایگزینی خون یا معایعات مناسب موجب تصحیح اسیدوز می شود.

اسلاید 21: در موارد احیاء بیماران ( resuscitation ) با خونریزی شدید ممکن است یون کلسیم سرم کاهش یابد )کمتراز7/1میلی اکی والان در لیتر( تزریق کلسیم در تصحیح اختلالات انعقادی و همچنین انقباضات قلبی و تنظیم سیستم هدایتی قلب مؤثر می باشد.اگرچه به کاربردن بیش از حد آن ممکن است موجب مسمومیت سلولی شود با توجه به این که بررسی یون کلسیم سرم ممکن است در دسترس نباشد از نظر بالینی طولانی شدن فاصلهQT درECG ، در دسترس ترین شاخص جهت بررسی کاهش کلسیم است.توجه:اگر علی رغم طبیعی بودن PT/PTT و BTخونریزی شدید وجود داشته باشد باید خون تازه تزریق شود.در بیمارانی که به درمان حمایتی ( conventional ) جواب نمی دهند و درآنهایی که ممکن است مشکلات قلبی،عصبی یا شوک سپتیک در ایجاد علائم بیماری نقش داشته باشند، داروهای vasopressors باید درنظر گرفته شوند.

اسلاید 22: استامینوفن برای کنترل تب، سردرد ودرد عضلانی به کار می رود، مقدار توصیه شده 650 میلی گرم(10 تا 15میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، حداکثر 650 میلی گرم در هر دز( هر 4 تا 6 ساعت می باشد. درنارسایی کلیه یا بیماران کهنسال، کاهش مقدار استامینوفن لازم نیست.مهم ترین عارضه استامینوفن توکسیسیته کبدی )درصورت استفاده از مقدار بیش از معمول(، کاهش پلاکتها،به ندرت آنمی همولتیک و درصورت استفاده طولانی مدت adverse reaction می باشند و در بیماران با کاهش G6PD با احتیاط به کار می رود.درمان ضد ویروسی: ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است.مکانیسم اثر ضد ویروسی ریباویرین کاملاً شناخته شده نیست ولی موجب تغییر زنجیره نوکلئوتیدی سلولی و ممانعت از ساخته شدن mRNA ویروسی می گردد. نوع خوراکی و تزریقی داخل وریدی آن مؤثر است طول مدت درمان با ریباویرین 10 روز است و مطابق زیر جهت استفاده نوع خوراکی و تزریقی بکار می رود:

اسلاید 23: 30 میل گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت یکجا سپس 15 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت برای 4 روز پس ازآن 7/5میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت برای 6 روز. داروبلافاصله بعد از تشخیص بالینی در موارد محتمل باید تجویزگردد.تجویز داروی ریباویرین در شش روز اول پس از شروع علائم بالینی بامیزان بهبودی بالاتری همراه است. کمیته کشوری، ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثریت بیماران توصیه مینماید ولی در موارد زیر درصورت در دسترس بودن نوع تزریقی، با همان مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد:الف)علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی:شامل تشنج، کما، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه که نشان دهنده خونریزی مغزی باشد.ب)علائم اختلالات شدید متابولیک:شامل PH زیر7/1، دهیدراتاسیون بیش از10%، فشارخون سیستولیک کمتر از 9 mmHg ، استفراغ های شدید

اسلاید 24: ج)علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است شامل: کاهش پلاکتها به کمتر از 100000 در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از 20000 در میلی لیتر درهر زمان دیگر، هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسی لیتر، علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزایشFDP(Febrin Degridation Product) د)نارسائی کبدی،نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضوتوجه:درصورت بروز علائم فوق در طی درمان خوراکی، درصورت دردسترس بودن نوع تزریقی ادامه درمان به شکل تزریقی تجویز می شود. با توجه به تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانم های حامله یا خانم هایی که احتمال حاملگی در آنها وجود دارد در صورتی که جان مادر از بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در خطر باشد به همراه سایر درمان های حمایتی بلامانع است.

اسلاید 25: پیشگیری اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده شامل بیمار یابی و درمان به موقع مبتلایان ، افزایش آگاهی عموم مردم ( در زمینه راههای انتشار و پیشگیری بیماری ) و همچنین هماهنگی بین بخشی با ارگانهای ذیربط جهت مبارزه با بیماری است . به اختصار می توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر نمود.1- حذف ناقل : کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر آلوده باقی می ماند ، تقریباً در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدایی دامها و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می تواند کمک نماید . البته مسلم است چنین اقداماتی در محیطهای دامپروری امروزی با امکانات زیست محیطی مناسب موثر است . در غیر این صورت دامپروری سنتی که از فضای مناسب و استاندارد برخوردار نیستند چندان موثر نخواهد بود.2- محافظت از گزش توسط ناقل:کسانیکه در محیطهای روستایی و دامپروری خصوصاً در فصول بهار تا پاییز حضور دارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعایت نمایند.

اسلاید 26: این اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن ( مثل DEEt ) و لباس ( مانند پرومترین ) ، پوشیدن نواحی در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش ، پاچه شلوار را داخل جوراب کردن ، بستن دکمه سرآستین، بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آنها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود.3- پرهیز از تماس با منبع بیماری :تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود. لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود. به عموم مردم نیز توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری نماید . با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود. موجب از بین رفتن ویروس می شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می گردد.

اسلاید 27: به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تأیید سازمان دامپزشکی استفاده نمایند. به نظر می رسد خطر انتقال بیماری در طی ذبح یا بلافاصله پس از آن بسیار بالا می باشد، لذا توصیه می شود به مدت 24 ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح دریخچال نگهداری شده و سپس با پوشیدن دستکش آن را قطعه قطعه کرده و مورد مصرف قرار گیرد. ذابحین در موقع ذبح دام ها باید از وسایل ایمنی شامل کلاه،ماسک، روپوش، پیش بند پلاستیکی، چکمه و دستکش لاستیکی استفاده نمایند.در صورت ذبح دام روی خون و ترشحات ریخته شده محلول سفیدکننده خانگی بارقت 1 به 100 ریخته شود و پس از 15 دقیقه با آب و صابون شسته شود. در صورتی که خون و ترشحات چسبیده باشند از محلول 1 به 10 استفاده شود. معاینه دقیق پوست بیماران در هنگام بستری از نظر احتمال وجود کنه بسیار مهم است. زیرا آنها می توانند پس از جدا شدن از پوست و ماندن در محیط بیمارستان موجب انتقال بیمارستانی ویروس گردند.

اسلاید 28: با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه سانتی گراد در صورتیکه فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود ، خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود.4-کنترل آلودگی دامی:مهمترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بین مرزی دامی است تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا به عموم مردم بایستی توصیه نمود به شدت از خرید و مصرف گوشت دامی که به طریق غیر قانونی و قاچاق وارد کشور می شود ، شناسایی دام های آلوده با تست های سرولوژی و معدوم نمودن آنها روش عمومی و موثری در کنترل آلودگی نبوده است.5- بیمار یابی و درمان به موقع : با توجه به اینکه تماس با خون و ترشحات فرد مبتلا نیز موجب انتقال می شود شناسایی به موقع بستری و درمان علاوه بر کاهش میزان مرگ و میر اقدامی اساسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محسوب می گردد لذا در شرایط فعلی که بیماری به صورت بومی در اکثر نقاط کشور ما دیده شده است این رسالت بر دوش کلیه همکاران گروه پزشکی است که هنگام مواجه با افراد مبتلا به تب و خونریزی و به ویژه

اسلاید 29: ترمبوسیتوپنی به فکر تب کریمه کنگو نیز بوده و جهت تشخیص و درمان فوری بیماران را راهنمایی فرمایند. 6-ایزولاسیون بیمار:یکی از جلوه های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی ( نازوکومیال )است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تا کنون همه گیریهای ناگهانی وشدیدی ازاین طریق در سطح دنیا دیده شده است.لذا بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند بایستی در اطاق خصوصی ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت های ضروری محدود شود . پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن بیمار استفاده نمایند.در برخورد با بیمارانی که مبتلا به سرفه،استفراغ،اسهال یا خونریزی فعال هستند باید برای پیشگیری از وسایل حفاظتی تماس با این بیماران،شامل کلاه ،عینک،دو جفت دستکش،روپوش،گان،پیش بند پلاستیکی وچکمه استفاده شود.

اسلاید 30: نمونه هاي بافتي و خون كه جهت اقدامات تشخيصي تهيه شده اند، بايستي با رعايت احتياطا ت های همه جانبه،جمع آوري و حمل شوند. وسايل نوك تيز و همچنين ضايعات بدني بايستي به طورصحيح وبي خطرجمع آوري شده و با روش های مناسب از آن ها رفع آلودگي گردد.كاركنان بهداشتي در معرض خطر ابتلای به اين بيماري ازطريق فرورفتن اجسام نوك تيز و آلوده در طي اقدامات جراحي هستند.كاركنان بهداشتي كه با خون یا بافت های بدني بيماران مظنو ن یا تأييد شده CCHFتما س داشته اند، بايد مرتب پيگيری شده و درجه حرارت بدن آنها هر روز كنترل و علائم وجود بيماری در آنها حداقل تا ١٤ روز پس از آلودگی مفروض ، پايش شود.هرچند يك واكسن غيرفعال مشتق از مغز موش عليه CCHF كشف شده و در يك مقياس كوچك در اروپاي شرقي بكار رفته است ، ولي سلامت و تأثير آن به انداز ه اي نبوده تا بطورگسترده براي انسا ن بكار رود.

اسلاید 31: مراقبت برای مراقبت بیماری سه تعریف طبقه شده )مظنون، محتمل و قطعی( وجود دارد:تعریف مظنون:شروع ناگهانی بیمار با تب + درد عضلات + تظاهرات خونریزی دهنده )شامل: راش پتشی، خونریزی از بینی ومخاط دهان، استفراغ خونی یا ملنا، هماتوری(+یکی از علائم اپیدمیولوژیک )سابقه گزش با کنه یا له کردن کنه بادست، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافتهای دام ها و حیوانات آلوده، تماس مستقیم یا ترشحات دفعی بیمار قطعی یا محتمل CCHF ، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دام ها وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود). تعریف محتمل:موارد مظنون + ترمبوسیتوپنی )کاهش پلاکت کمتر از 150000 در میلی متر مکعب( که می تواند با لکوپنی )گلبول سفید که از 3000 در میلی متر مکعب( یا لکوسیتوز )گلبول سفید بیش از 9000 در میلی متر مکعب( همراه باشد.

اسلاید 32: تعریف قطعی:موارد محتمل + تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروسروش دفن بی خطر اجساد مبتلایان به تب خونریزی دهنده ویروسی وقتی که بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده ویروسی فوت می کنند خطر انتقال بیماری در بیمارستان وجود دارد، زیرا اجساد و ترشحات فوت شدگان از این بیماری برای مدت چند روز از مرگ آلوده کننده باقی می ماند.الف- آماده کردن اجساد به شیوه ای بی خطر:اجساد باید پس از آماده شدن در بیمارستان به روشی بی خطر در کمترین زمان ممکن به محل دفن منتقل شوند.کارکنان بیمارستان باید جسد را به روشی بی خطر به شرح ذیل آماده کنند:همانند آنچه برای کسانی که در ناحیه جداسازی بیمار کار می کنند، توصیه می شود، از دستکش ضخیم لاستیکی به عنوان جفت دستکش دوم )لایه رویی( استفاده شود.محلول سفیدکننده 0/1 را به جسد و اطرافش بپاشند.

اسلاید 33: جسد را در کیسه مخصوص جنازه قرار داده و محکم ببندند. محلول سفید کننده 0/1 را به کیسه جنازه بپاشند.اگر کیسه مخصوص جنازه در دسترس نیست، جنازه را در پارچه کتانی دو لایه آغشته به محلول 0/1 سفید کننده پیچیده ، سپس کاملا نایلون پیچ کنند یا با نوار چسب پلاستیکی کاملا ببندند.محلول سفید کننده را مطابق بند 3 به کیسه جنازه پاشیده و اگر تابوت در دسترس است در آن قرار دهند.جسد را در کمترین زمان ممکن به محل خاکسپاری منتقل کرده و یک نفر کارمند یا مأمور بهداشتی برای رعایت احتیاط های ایمنی در طول سفر همراه با جنازه باشد.ب- حمل و نقل بی خطر جنازه:احتیاط های جداسازی مر بوط به تب خونریزی دهنده ویروسی تا زمانی که جنازه به محل دفن می رسد باید کماکان انجام شود.کوتاه ترین راه های پیشنهادی را با هدف ایمنی و جلوگیری از هر گونه تماس تصادفی که ممکن است در این مدت اتفاق افتد در نظر بگیرند.-

اسلاید 34: کارکنان بهداشتی که در هنگام حمل و نقل جنازه، آن را لمس یا حمل می کنند باید از پوشش های محافظ،همانند آنچه در ناحیه جداسازی می پوشند، استفاده کنند.توجه: اگر راننده با جنازه تماس ندارد لازم نیست پوشش محافظ بپوشد.ظرف یا افشانه محتوی محلول 0/1 سفید کننده برای هرگونه تماس تصادفی با بدن یا مایعات عفونی بدن به همراه باشد. از آن برای تمیز کردن پاشیدگی در وسیله نقلیه هم می توان استفاده نمود. ج- آماده کردن محل دفن:-1 عمق گور باید دست کم 2 متر باشد.-2 برای خانواده فرد فوت شده توضیح داده شود که مشاهده جنازه امکان پذیر نیست و سعی شود که دلیل محدود کردن مراسم خاکسپاری به افراد خانواده متوفی بیان شود.د- ضدعفونی وسیله نقلیه پس از حمل جسد:-1 فردی که وسیله را ضدعفونی می کند باید پوشش محافظ به تن کند.

اسلاید 35: 2- بیرون وسیله نقلیه ای که جسد درآن حمل شده را با محلول سفید کننده 0/1 شست و شو داده شود.-3 ماده ضدعفونی کننده به مدت 10 دقیقه در تماس با وسیله نقلیه باشد.-4 وسیله را به خوبی با آب پاکیزه آبکشی نموده و اجازه داده شود که در معرض هوا خشک شود، محلول سفید کننده بایستی کاملا شسته شود اگرنه باعث خوردگی وسیله نقلیه می گردد.

اسلاید 36: خدا یار و یاورتان باد