تجزیه و تحلیل ایمنی و مدیریت اطلاعات

تجزیه و تحلیل ایمنی و مدیریت اطلاعات

اسلاید 1: بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 2: مدرس:مهندس حلوانی

اسلاید 3: Safety analysis and management information هدف آنالیز: 1- تعیین اهداف تجزیه و تحلیل-میزان و نوع آن به منظور جلوگیری از صرف وقت و هزینه2- استنباط و درک واضح از روش و شرایط کار3- استنباط ارتباط دقیق بین پدیده های اطراف دنیای خود4- فراهم نمودن شرایط مناسب برای اتخاذ تصمیم صحیح توسط مدیران

اسلاید 4: 5- انجام آنالیز بر مبنای قوانین و مقرراتی می باشد که افراد را ملزم به تکمیل و ارایه تجزیه و تحلیل می کند 6- از نتایج حاصل بتوان به صورت تعمیم یافته برای افراد دیگر جامعه بهره گرفت7- اتخاذ تصمیم بر مبنای ارایه نتایج مشکل بوده در صورتیکه نتایج همراه با تجزیه و تحلیل باشد تصمیمات نقطه اتکاء و اطمینان بسیار موثری پیدا خواهد نمود8- جلوگیری از حوادث-ارتباط با کارفرمایان-شناسایی خطرات-جلوگیری از هدر رفتن سرمایه –افزایش راندمان

اسلاید 5: Inspection:یک روش عادی و رایج تجزیه و تحلیل ایمنی و پیشگیری از حوادث بازرسی کردن استبازرسی ها قسمتی از یک روش بازدارنده و فعال برای جلوگیری از حوادث می باشد.Types of inspection:در بازرسی عمومی افراد یا گروههای ذیربط در جستجوی عیوب و نقایص میباشند.بطور مثال:خلبان قبل از پرواز - بازرسی عمومی بسیاری از موضوعات کلی را پوشش داده و خیلی دقیق است.

اسلاید 6: در بازرسی رسمی افراد در جستجوی شرایط خیلی ویژه و تخصصی هستند.بطور مثال : یک بازرس باید قادر باشد 20 عیب را در یک طناب سیمی بیابد.در بازرسی های جدول دار که فهرست بندی میباشد نیاز به نظم و قاعده خاص دارد بعضی از آنها بر اساس نظم و قاعده خاصی انجام می شود مثل بازرسی قبل از شروع شیفت یا مثل بازرسی از هواپیما بعد از چند سلعت پرواز

اسلاید 7: بعضی از بازرسی ها در ساختمانها و انجام واقعه انجام می شود . مثل بازرسی از اپراتور در حین کار با دستگاه یک نوع بازرسی بعد از مدت زمان کاری انجام می شود .و یا هنگام تعمیرات زمان مناسب برای بازرسی در هنگام نصب-تعمیرات-و یا هنگام کاهش بازار فروش مثل بازرسی از قطار

اسلاید 8: Inspectors:Safety inspection report:شرکت:........................... نام بازرسان:...........................آدرس/محل شرکت:............. تاریخ بازرسی:.........................1- عملکرد ماشین:حفاظها-برچسب گذاری ابزارهای کنترلی تاریخ تکمیل تاریخ ارائه شده اداره /کارگاه خطر مورد بررسی2-وسایل انتقال دهنده نیرو:وسایل قطع کننده انرژی-ترمزاضطرازیlook out3- ابزار دستی: زمین بودن-عایق کاری دوبله4- House keeping:انبارداری-محوطه بیرون-راهروها-پلکان-زباله-تسهیلات بهداشتی-رفاهی-حمام-دستشویی-رختکن-تهویه عمومی5-Material handling:(تل انبار کردن-وزن مواد-آموزش بلند کردن-بارگیری و تخلیه بار کامیونها-باربرهاو جرثقیل ها-اقدامات ارگونیکی)6- بهداشت صنعتی: عوامل فیزیکی و شیمیایی-فضاهای محصور-MSDS7- آسانسورها و سایر تجهیزات بالا بری:8-درهای ورودی طبقات-کابلها-سیستم های تعلیق بالابرها9-پله ها و نردبانها10- کمکهای اولیه11- تجهیزات الکتریکی:12-پیشگیری از آتش13-پلاتنورها و راهروهایی که در ارتفاع قرار دارند14- بویلرها و دستگاهای تحت فشار15-فعالیتهای ایمنی:هنگام تعمیراتLook out و علائم هشداری انجام شده0-وسائل حفاظت فردی16- آموزش ایمنی

اسلاید 9: انجام بازرسی توسط افراد ی که در تماس مستقیم نیستند از اظهار نظرهای جانب گرایانه خود داری می شود.انجام بازرسی توسط دو نفر ابتدا فردی که در آن محل اشتغال داشته و سپس یک همکار –سرپرست یا متخصص دیگر انجام بازرسی دوبلهRedundancyاست.انجام دوره آموزشی برای بازرسانInspection tools:-رایج ترین چک لیست می باشد.-در مواردی که بازرس نتواند شفاف و صریح اظهار نظر کند نیاز به ابزار و وسائل ویژهای میباشد.

اسلاید 10: Inspection procedures:-چند دستورالعنل مهم جهت تکمیل اقدامات بازرسی:1- در جستجوی موارد مخصوص به صورت انتخابی عمل کنید.2-بدانید که بدنبال چه هستید-نقص ها و شرایط غیر عادی را بشناسید3- استفاده از چک لیست کمک کننده خواهد بود4- مشاهده و بررسی را تمرین کنید5- بدنبال حقایقی که ارتباط دهنده هستند باشید

اسلاید 11: 6-در برابر موارد نا ایمن که به صورت عادت در آمده بایستید-شرایط را تغییر داده و کاملا اصلاح نمایید7- هر موردی که چک میشود با علامت مشخص کرده و مشکلات را مورد توجه قرار دهید 8- مشاهدات به دقت ثبت شود9- از ارتباط و ملاقاتهایی که ممکن است مانع بازرسی دقیق شود بپرهیزید10- از آیتم های اضافی کمک بگیرید.

اسلاید 12: 11- شرایط نا ایمن را مکررا گزارش نمایید تا اینکه اصلاح شود12- مطمئن شوید که گزارش بازرسی شما به فردی که توانایی رفع نقص را دارد خواهد رسیدSafety audit:ممیزی ایمنی مراحا سیستماتیک و منظوی هستند که در روشهای کاری و عملکرد مدیریت به منظور دستیابی ایمنی انجام میشوددر ممیزی همانند بازرسی یک مرور کامل از شرایط کاری انجام می شودجهت دستیابی به ISOدر هنگام تاسیس شرکت در خصوص پرسنل انتخاب شده-پیمانکاران-روشهای کاری

اسلاید 13: همه پروسه های نوعا با مسائل زیر مواجه اند:1- ابتدا اعضا و تیم ممیزی با مدیر ارشد سازمان ملاقاتی داشته و مراحل کاری مرور می شود.2- اطلاعات موردنیاز از طریق مصاحبه ها-آزمایشات-تهیه مدارک-مشاهدات و اقدامات عملی جمع آوری میشود.3- مستند سازی مشاهدات و یا فته ها علی الخصوص در موردیکه اطلاعات کسب شده با استانداردها-سیاستها و روشهای کاری هماهنگی ندارد4- ایجاد گردهمایی اعضای تیم ممیزی به منظور برقراری هماهنگی و همکاری در فعالیتها-پیشرفت کار و پایش عملکرد

اسلاید 14: 5- انجام ملاقات مجدد با مدیران ارشد سازمان در مورد خلاصه ای از نتایج عملکرد6- آمادگی در تدوین جزئیات فرایند ممیزی و ارائه یافته ها و توصیه ها و گزارش به مدیر ارشد سازمان7- تهیه یک برنامه عملیاتی جهت اقدامات اصلاحی8- پیگیری در پیشرفت برنامه عملیاتی

اسلاید 15: Accident investigation:Purpose:1- پیشگیری از حوادث آینده2- شناسایی عواملی است که باعث حوادث و آسیبها می گردد 3- جمع آوری مدارک و اسناد قانونی به منظور ادعای غرامت در مراجع قانونی4- ارزیابی میزان آسیب دیده گی و تعیین میزان خسارت اعمال شده5- جمع آوری حقایق(استفاده از تئوری چند علتی)6- تعیین مقصر

اسلاید 16: Types of investigations:1-General:غالبا ذر صنایع بررسی حوادث بدینصورت میباشد.با استفاده از روشها و وسائل معمولی و رایج جمع آوری و آنالیز داده های خود را انجام می دهندبطور مثال:از طریق انجام مصاحبه با شاهدان و مشاهدات عینیداده های جمع آوری شده منحصرا محدود به اطلاعاتی است که از فرم روتین هر سازمان استخراج می شود

اسلاید 17: 2- Special:نیازمند استفاده از بررسی کننده هایی با دانش و مهارت بسیار خاص می باشدبرای بعضی از حوادث انجام چنین بررسی هایی ضروری است برای مثال: حوادث وسائل نقلیه-قطار-حوادث بالا برها در دهه 80 در آمریکاغالبا ابزار-وسائل و روشهای خاصی مورد نیاز است

اسلاید 18: Which accident to investigate:1-High cost and high severity:2-High frequency:3-High public interest:4-High potential losses:Investigation tools and data:1- استفاده از نوار و ضبط صوت که اطلاعات ان باید به صورت ایمن ثبت و نگهداری شود2- استفاده از نقشه و یادداشت برداری 3- نقشه برداری-تهیه کروکی-فیلمبرداری و عکس برداری

اسلاید 19: 4- با توجه به نوع حادثه ممکن است به وسائل حاضر نیاز باشد مثل گایگر مولر-رنگ سنج ها-دستگاههای قرائت مستقیم-وسائل نمونه برداری5- ظروف نمونه برداری تمیز همراه با برچسب و وسائل اندازه گیری6- مشاهده صحنه حادثه مثل رانندگی اطلاعات کسب شده از طریق مراجع قانونی قابل بررسی و پیگیری میباشد مثل مصرف الکل در رانندگیجهت انواع بررسی های ویژه استانداردها و دستورالعمل ها موجود است

اسلاید 20: تهیه نقشه و کروکی شرایط فیزیکی محل ایجاد حادثه و محیط اطراف مهم استتهیه فیلم و ویدئو و اطلاعات کسب شده در شرایطی که واقعه همچنان ادامه دارداستفاده از شاهدان-ضبط صوت-دوربین فیلمبرداری-حتی دوربین مخفی در دقت عملکرد کمک کننده استکسب اطلاعات از کلیه افرادی که در محل حضور داشته اند

اسلاید 21: کسب اطلاع از نتایج اندازه گیری و نمونه برداری از قسمتهایی از دستگاه آسیب دیدهجمع آوری اطلاعات از مصدومان و قربانیانتعداد نمونه های مورد نیاز در بررسی اختصاصی باید بسیار بیشتر از بررسی عمومی باشدWhen to investigate:بهترین زمان نزدیکترین زمان بعد از ایجاد حادثه می باشدInvestigation methods and procedures :Analyzing investigation data report results :-به طور مثال از روش تجزیه و تحلیل FTA (آنالیز ذرخت خطا)

اسلاید 22:

اسلاید 23: برقراری نیازهارسیدگی کنندهآمادگی پیشرفتعملکرداستانداردها برای قضاوتبروز رویداد/حادثهاخطار حادثهواکنش حادثهرسمیمقدماتیجمع آوری حقایقترسیم نتایجشروع بررسیانجام دادن بررسیتجزیه و تحلیل حقایقجمع آوری مدارکگزارش نتایجتکمیل سیستم/ اختصاصاتپیگیری و قانونی کردنشکل 3-13- فلوچارت روش کار بررسی حوادث

اسلاید 24: جمع آوری حقایقتجزیه و تحلیل حقایقجمع آوری مدارکترسیم نتایجقانونی کردن نتایجارائه توصیه ها- شاهدان- مدارک فیزیکی- نقشه ها و کروکی- عکسبرداری- گزارش و مدارک- مدارک پزشکی- فاکتورهای آسیب رسان- تغییرات- FTA- MORT- مانع خطر- زمان از دست رفته- ریسک- خطای انسانی - یافته ها- عوامل اجتماعی- قضاوتها و نیازهاشکل 4-13- جزئیات فاز بررسی در یک پروسه بررسی حادثه

اسلاید 25:

اسلاید 26:

اسلاید 27: MORT(آنالیز مدیریت خطا و درخت ریسک)-در حوادث اتومبیل استفاده از صحنه های بازسازی شده کامپیوتریهنگام آتشسوزی در دراخل سلختمانها و رفتار هنگام خروج از مدلهای بازسازی شده کامپیوتریگزارشات مکتوب باید شامل روشهای کاری افراد شرکت کننده در بررسی- اطلاعات جمع اوری شده-روش تجزیه و تحلیل یافته ها-بحث و نتیجه گیری و توصیه ها

اسلاید 28: Applying finding:-گزارش باید بدست مدیران –ارگانهای رسمی و ذیربط و هر کس که می تواند اقدامی انجام دهد رسانده شودتوصیه ها باید به اقدامات مهندسی-تغییرات پروسه های کار-تغییر در سیاستهای کاری-تدوین مقررات و آیین نامه ها-اجرای برنامه های آموزشی و دیگر عملهای مفید منتهی شود.

اسلاید 29: Safety performance:تاییدیه مدیریت بر روی برنامه های ایمنی می تواند به عنوان برگ برنده ای برای سیستم ایمنی باشدچگونه میتوان نتایج حاصل از اقدامات اصلاحی انجام شده بر اثر صرف بودجه را با نتایج پیشین مقایسه کردپاره ای از این روشها آماری بوده و برخی تجربی-ذهنی و یا عینی میباشد

اسلاید 30:

اسلاید 31:

اسلاید 32: روشهایی از قبیل بازرسی-ممیزی و آنالیز ریسک قبلا توضیح داده شد ولی............ راهکارهای آماری:آمار حوادث:آمار حوادث به صورت هفتگی-ماهانه و سالانه بررسی می شودآمار حوادث و شاخص ها تصویری کلی از عملکرد و نحوه پیشرفت برنامه های ایمنی در اختیار متخصصین قرار می دهد

اسلاید 33: با این آمار می توان مقایسه کلی بین وضعیت ایمن در سازمان مورد نظر با سایر گروههای صنعتی انجام داد.نکته منفی در این داده های آماری این است که هر چند این اطلاعات در مقیاس کلان و جهانی بسیار مفید و موثر است اما در مقیاسهای کوچک و برای سازمانها و ادارات جزئی دارای حساسیت کافی نمی باشدمعیارهای دیگری از لحاظ آماری جهت بررسی حوادث مانند هزینه حوادث و غرامت ها مورد نیاز است

اسلاید 34: برای ارزیابی اثر بخش بودن اقدامات کنترلی و برنامهای ایمنی می توان مطالعاتی با ساختار قبل و بعد انجام دادمی توان بین عامل خاصی در محیط کار و میزان ایمنی و یا حوادث رخداده معادلات دگرسیون انجام دادControl chart:کنترل چارت روشی بر پایه محاسبات آماری است که می تواند بعنوان معیاری در تعیین تصادفی بودن و یا دلیل منطقی دانستن نوسانات رخداده در تعداد حوادث در یک دوره زمانی استفاده شود

اسلاید 35: حدود بالا و پایین که به صورت دو خط افقی در نمودار مشخص گردیده بیانگر مفاهیم آماری است نحوه تعیین این حدود بر اساس محاسبات آماری برای درصد خاصی دارای معنی داری 95 و یا گاها 95 درصد می باشداگر تعداد حوادث ماهانه در خارج از محدوده پوشش داده توسط این دو خط قرار گیرد احتمال اینکه نتایج ثبت شده بدلیلی غیر از دلایل تصادفی رخ داده باشد بسیار بالا خواهد بود

اسلاید 36: اگر در مواردی داده های حوادث میانگین و انحراف معیار در دست باشد میتوان UCL و LCL را محاسبه کرد: S UCL =X-Z%25×LCL=X-Z%25 ×S X:میانگین آمار حوادثZ:برای محدوده احتمال بوده که از منحنی مقادیر نرمال بدست میآید.S:انحراف معیار جمعیت مورد مطالعه

اسلاید 37: شکل 5-13- کنترل چارت حادثه

اسلاید 38: مثال:سازمانی داده های حوادث 12 ماه گذشته را جمع آوری نموده و قص دارد منحنی کنترل چارت رسم نماید تعداد حوتدث به ترتیب 18-23-14-17-21-33-20-25-22-12-10-9 باشد و میانگین تعداد حوادث برای این داده ها برابر با 67. 18 بوده و انحراف معیار57. 6 میباشد.LCLوUCL را بدست آورید/حل:با استفاده از جدول Z%25برابر 96. 1 بدست می آیدUCL=55. 31= (57. 6)96. 1 +67. 18LCL=79. 5=(57. 6)96. 1 +67. 18

اسلاید 39: تنها داده های حوادث در ماه شهریور به صورت معنی داری از بقیه ماهها متفاوت است -در محاسبات این چارت همواره فرض بر این است که داد ه های موجود از توزیع نرمال پیروی می کند -هر چه تعداد نمونه ها زیاذتر و مشابهت داده ها به توزیع نرمال بیشتر باشد دقت بیشتر است -در استفاده از کنترل چارت باید حداقل نمونه گیری در60 نقطه و دوره زمانی صورت گرفته باشد-از کنترل چارت می توان برای ارزیابی رفتار ایمنی استفاده نمود.( قبل و بعد از برنامه ایمنی )

اسلاید 40: امتيازهاامتيازهابدست آمدهامكان پذيربدست آمده1- تجزيه و تحليل آماري 20الف – ميزان واقعه اي كه براي سال قبل محاسبه شده است ( IR)ب – مقدار هزينه اي كه در قبال ادعاي غرامت به كارگران پرداخت شده با توجه به مقادير استاندارد بيمه 10102- بازرسي به منظور پذيرش استانداردهاي ايمني 15الف – جابجايي دستي مواد و انبارداري ب – حفاظ گذاري ماشين آلات ، اينترلاك و كنترل ها ج- بهداشت و سلامتيد- حفاظت حريق ه – استانداردهاي ديگر 153- آناليز ريسك 254- پشتيباني مديريت 10الف – مدير ارشد ب – سرپرست 555- برنامه ايمني 30الف- بازرس ها ب – آموزش ج – هماهنگ كننده عملكردهاي ايمني د- توسعه ايمني ه – كميته ايمني 551055جمع 100 شكل 6-13 يك مثال از نمونه فرمي كه در ارزيابي برنامه ايمني مورد استفاده قرار مي گيرد.

اسلاید 41: نحوه محاسبه امتياز بندي تجزيه و تحليل آماري از دوجدول زير محاسبه مي شود. ميزان واقعه ، براساس استاندارد روزهاي تلف شده كاري OSHAامتيازها0105/0-1/091-6/085/1-1/172-6/165/2-1/253-6/245/3-1/334-6/325/4-1/415/4 >0

اسلاید 42:

اسلاید 43: ب – فرمول ارائه شده زير نحوه امتيازبندي براي هر مورد تخطي غيرخطرناك از استانداردها ميباشد. فرمول براساس يك امتياز براي تعداد موارد تخطي ازاستاندارد مي باشد. گروه بندي تعدادكاركنانفرمول امتيازبندي 1400 نفر يا بيشتريك امتياز به ازاي هر 4 آيتم عدم رعايت استاندارد2399-250يك امتياز به ازاي هر 4 آيتم عدم رعايت استاندارد3399-125يك امتياز به ازاي هر 3 آيتم عدم رعايت استاندارد4124-70يك امتياز به ازاي هر 3 آيتم عدم رعايت استاندارد570 <يك امتياز به ازاي هر 2 آيتم عدم رعايت استاندارد

اسلاید 44: با استفاده از نمونه گیری تصادفی رفتارهایی که ماهیتی نا ایمن و خطر آفرین دارند را به سادگی محاسبه نمود .حال اگر چنین وضعیتی را پس از اجرای برنامه نیز انجام دهیم به اطلاعاتی در مورد رفتارهای نا ایمن در بین کارگران دست می یابیم با استفاده از این داده ها می توان در مورد اثر بخشی برنامه ایمنی و تغییر رفتار رفتار کارگران نظر داد.

اسلاید 45: اگرپس از اجرای برنامه ایمن مهم رفتارهای نا ایمن کاهش یافت و برنامه بطور موثری قادر بوده است تا رفتار کارگران را در جهت کاهش حوادث ارتقاء بخشد محاسبه حدود بالا و پایین بر اساس احتمال وقایع ایمن و نا ایمن را محاسبه می کنیم :UCL=P+1.96[P(1-P)/n]*.5LCL=P-1.96[P(1-P)/ n]*.5p=میانگین رفتارهای ایمن یا نا ایمن مشاهده شده در کل دوره زمانیn= تعداد مشاهدات

اسلاید 46: با توجه به اینکه 15 پست کاری داریم برای هر پست کاری 38 مطالعه تعلق می گیردSubjective methods:1- مقیاس بندی و نمره دهی نگرش2-قضاوتJudgement 3-Combinations of method