تکنولوژی جراحی گوارش

تکنولوژی جراحی گوارش

اسلاید 1: 1درس 3 واحدی (16 جلسه 3 ساعته)تکنولوژی جراحی گوارش و غدد تالیف لیلا ساداتی چاپ و تکثیر کتاب تا فرداحضور بموقع در کلاس

اسلاید 2: 2تقسیم بندی به گروهای 4 نفرهبرنامه قبل از عید:مطالعه قبل از کلاس در تمام گروهها تعیین کنفرانس گروهی (4 فصل) پرسش و پاسخ در قالب گروه امتحان قبل عید (2 نمره)از فصل اول ،سوم ، چهارم هر گروه باید 10 سوال برای هر جلسه بعد از تدریس آن جلسه در هفته بعد بیاورد برنامه نمره فعالیت کلاسی 3 نمره می باشد طراحی سوال برای تمام فصل های کتاب باید انجام پذیرد

اسلاید 3: 3سوالها باید بصورت گروهی و از سطح آسان به سخت طراحی شود حتما باید سوالات تایپ شوند همراه با پاسخ تشریحی . و فایل سوالات به بنده داده می شوددر صورت عدم انجام تکلیف کلاسی فقط برای یکبار هم نمره به کل گروه داده نمی شود در صورت تکراری بودن سوالی در گروهی از نمره کل هر دو گروه کم می شود

اسلاید 4: 4آناتومی سیستم گوارشجلسه اول

اسلاید 5: 5تقسیم بندی حفره شکم خط در امتداد زائده گزیفوئید به طور عرضی رسم می شود حفره شکمی را از بخش سینه ای جدا می کند حفره شکمی شامل ناحیه شکمی و لگنی ناحیه شکمی از نظر طولی از دیافراگم شروع شده و به لگن ختم می شود و توسط حصار استخوانی محصور شده است (دنده ها، کمربند لگنی، ستون مهره ها) الف) تقسیم بندی به 4 ناحیه است :دو خط فرضی ( که همدیگر را در ناف قطع کنند) یک خط از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس و خط عرضی ستیغ ایلیاک کرست را بهم وصل می کند شکم شامل 4 ناحیه می شود:

اسلاید 6: 6ربع فوقانی راست (RUQ)ربع تحتانی راست(RLQ)ربع فوقانی چپ (LUQ)ربع تحتانی چپ (LLQ)ب) تقسیم بندی به نه ناحیه:دو خط عمودی در امتداد میدکلاویکولار و دو خط عرضی خط عرضی فوقانی که به خط subcostal معروفه لبه تحتانی دو دنده دهم متصل میکند خط عرضی تحتانی که به خط interspinous معروفه دو زائده ایلیاک قدامی – فوقانی را بهم متصل می کند

اسلاید 7: 7آناتومی عضلات شکمی جدار شکم از جند لایه و خون رسانی و عصب دهی آن بصورت سگمنتال منشار جدار شکم از لایه مزودرم لایه های قدامی و خلفی در خط وسط یعنی خط سفید ( linea alba) بهم می رسند دیواره قدامی شکم شامل 4 عضله استعضله مایل خارجی : از سطح خارجی تحتانی دنده هشتم منشامی گیرد و به یک سوم قدامی ستیغ ایلیاک ، سمفیز پوبیس، و خط سفید متصل می شود عضله مایل داخلی:بلافاصله در عمق عضله مایل خارجی قرار دارد و از سطح جانبی رباط اینگوینال، ستیغ ایلیاک، فاشیای توراکولومبار منشا گرفته و به خط سفید، ستیغ پوبیس، لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود

اسلاید 8: 8عضله عرضی شکم: عمقی ترین عضله جانبی شکم است به طور عرضی از 6 دنده تحتانی، فاشیای توراکولومبار منشاء گرفته و به خط سفید ، ستیغ پوبیس و لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود عضله رکتوس یا مستقیم شکمی:از ستیغ پوبیس مبدا می گیرد و به غضروف دنده ای 5، 6، 7 متصل می شود خونرسانی عضلات جدار قدامی به عهده شریان اپی گاستر فوقانی و تحتانی است شریان اپی گاستر فوقانی از شریان توراسیک داخلی منشاء می گیرد شریان اپی گاستر تحتانی از شریان ایلیاک خارجی جدا می شود

اسلاید 9: 9درناژ لنفاوی جدار شکم نیز عمدتا به غدد اینگوینال سطحی و آگزیلاری تخلیه می گردد عضلات مایل داخلی ، مایل خارجی ، عرضی و رکتوس از شش عصب بین دنده ای تحتانی عصب گیری می کند عصب گیری پوست روی آنها از سگمان های T4 تا L1 است حس پوست اطراف ناف توسط سگمان T10 تامین می شود عصب زیر دنده ای T12 عضله هرمی را عصب دهی می کند

اسلاید 10: 10آناتومی دستگاه گوارشکانال عبور مواد غذایی که از دهان شروع شده و به مقعد ختم می شود لوله گوارش نام دارداین کانال شامل دهان، فارنکس ،ازفاژ، معده، روده کوچک و روده بزرگ می باشد در طول مسیر،ترشحات و آنزیم های پانکراس و صفرا به محتویات لوله گوارش اضافه می شود. مریمری یک لوله عضلانی- مخاطی به طول 30-25 سانتیمتر است که به سه بخش گردنی،سینه ای،شکمی تقسیم می شودمحل تلاقی حلق با مری در لبه تحتانی ششمین مهره گردنی که از قدام به غضروف کریکوئید و از طرفین مجاور با زائده عرضی ششمین مهره گردنی

اسلاید 11: 11مری در قسمت انتهایی از طریق هیاتوس مری ( در محاذات مهره T10) از دیافراگم گذشته و پس از طی 1.5 سانتیمتر طول در محاذات مهره T11 به معده وصل می شود انتهای فوقانی و تحتانی آن بترتیب محکم به غضروف کریکوئید و دیافراگم چسبیده اند عضلات مری به دو لایه: خارجی طولی و داخلی حلقوی تقسیم می شوندابتدای مری حاوی رشته های عضلانی مخطط و از آن به بعد بتدریج رشته های عضلانی صاف افزایش می یابد اکثر اختلالات حرکتی مری، صرفا عضلات صاف دو سوم تحتانی مری را درگیر می سازند در مری چهار تنگی وجود دارد:

اسلاید 12: 12تنگی اول یا اسفنگتر زینکر: در فاصله 15 سانتی از دندان های پیش قرار دارد تنگی دوم: جایی که مری از مجاورت خلفی قوس آئورت عبور می کند و تا دندان های پیش حدود 22 سانت فاصله دارد تنگی سوم: محلی که بوسیله برونکوس چپ تقاطع می یابد تنگی چهارم: جایی که مری از دیافراگم می گذرد و از دندان های پیش حدود 40 سانت فاصله دارد خونرسانی مری مری گردنی توسط شریان تیروئیدی تحتانی مری سینه ای توسط شرایین برونشیال مری شکمی توسط شاخه صعودی شریان گاستریک چپ و شریانهای فرنیک تحتانی مشروب می گردد

اسلاید 13: 13عصب گیری پاراسمپاتیک حلق و مری عمدتا از طریق عصب واگ معده (Stomach)یک عضو توخالی و ماهیچه ای که در نیمه فوقانی شکم بین مری و دودنوم با تولید اسید هیدروکلریک سهم عمده ای در فرآیند هضم دارد معده از نظر آناتومیکی از سه بخش فوندوس، تنه و بخش پیلوریک تشکیل شده است در محل تلاقی معده و مری اسفنگتر کاردیا قرار دارد معده در نزدیکی کاردیا نسبتا ثابت اما بخش بزرگ میانی آن کاملا متحرک فوندوس معده از بالا توسط دیافراگم و از خارج به وسیله طحال احاطه شده دارای دو انحنای بزرگ و کوچک است و از پایین توسط اومنتوم بزرگ به کولون عرضی و انحنای کوچک نیز از طریق امنتوم کوچک به کبد متصل می شود

اسلاید 14: 14بخش عمده خونرسانی معده از تنه شریان سلیاک استشریان گاستریک چپ که بزرگترین شریان معده است مستقیما از تنه سلیاک جدا شده و در طول انحنای کوچک معده به دو شاخه صعودی و نزولی تقسیم می شود عصب دهی پاراسمپاتیک معده بر عهده عصب واگ است شاخه های عصب واگ در بالای هیاتوس مری تبدیل به تنه قدامی و تنه خلفی عصب واگ می شوند عصب دهی سمپاتیک معده از سگمان T6-10 نخاع است که از اعصاب احشایی وارد گانگلیون سلیاک و از آن جا به موازات عروق خونی وارد معده می شوند.سیستم عصبی داخلی معده شامل شبکه های مزانتریک (اورباخ) و زیر مخاطی (مایسنر) می باشد

اسلاید 15: 15روده کوچک از اسفنگتر پیلور تا دریچه ایلئو سکال (دریچه بین روده کوچک و بزرگ)محل اصلی هضم و جذب غذا می باشد یکی از بزرگترین مخازن سلولهای دارای فعالیت ایمنی در بدن نیز هستدر برش عرضی روده از خارج به داخل 5 لایه وجود دارد:لایه سروزیلایه عضلانی طولی لایه عضلانی حلقوی لایه زیر مخاطی لایه مخاطی

اسلاید 16: 16در لایه مخاطی بخش انتهائی ایلئوم تجمعی از فولیکول های لنفاوی سفید رنگ به نام پلاک های پیرس وجود دارد روده باریک 6 متر طول دارد و از 3 قسمت تشکیل شدهدودنوم، ژزنوم، ایلئوم بجز 2.5 سانت اول بقیه قسمتهاوقانی ی دودنوم خلف صفاقی ژژنوم و ایلئوم داخل صفاقی هستند ایلئوم توسط دریچه ایلئو سکال از سکوم جدا می شود خونرسانی شریانی قسمت پروگزیمال دودنوم عمدتا از شاخه های سلیاک و مزانتریک خونرسانی دیستال دودنوم ، ژژنوم، و ایلئوم از شریان مزانتریک فوقانی

اسلاید 17: 17تخلیه وریدی آنها به ورید مزانتریک فوقانی و درناژ لنفاوی به موازات شریانها عصب دهی پاراسمپاتیک و سمپاتیک روده کوچک بترتیب از اعصاب واگ و اعصاب احشایی روده بزرگ یا کولونمحل اصلی جذب و تبادل الکترولیت ها باکتریهای موجود در کولون برای شکسته شدن کربوهیدرات ها و پروتئین ها حیاتی بوده وجود این باکتریها برای تولید ویتامین K ضروری است کولون بزرگ شامل سکوم، کولون صعودی، کولون عرضی، کولون نزولی، سیگموئید ، رکتوم و کانال مقعدی

اسلاید 18: 18جدار کولون و رکتوم بترتیب از داخل به خارج از 5 لایه شامل:مخاط، زیر مخاط، عضله حلقوی، عضله طولی و لایه سروزی تشکیل شده است کولون به طول 1.5 سانت از سکوم تا کانال مقعدی ادامه دارد سکوم بخشی از کولون که بیشترین قطر و نازکترین جدار عضلانی دارد بنابراین بیشترین تمایل به پرفوراسیون و کمترین تمایل به انسداد مربوط به سکوم می باشد کولون سیگموئید بخشی از کولون که بیشترین تمایل را به انسداد دارد شایعترین محل ولولوس (پیچ خوردگی) نیز در کولون سیگموئید است خونرسانی شریان کولون از شریان مزانتریک فوقانی و تحتانی صورت می گیرد کولون توسط هر دو عصب سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب دهی می شود

اسلاید 19: 19این اعصاب به موازات عروق حرکت می کند خونرسانی به کولون راست بوسیله مزانتریک فوقانی و مزانتریک تحتانی انجام می شود وریدها همراه سرخرگ های متناظر خود هستند و از طریق سیاهرگ های هیپوگاستریک به گردش خون عمومی تخلیه می شوند آپاندیس:زائده کرمی شکل که به سکوم چسبیده و طولی معادل 2 تا 20 سانتیمتر دارد به دلیل رشد سریعتر سکوم، آپاندیس به سمت مدیال و دریچه ایلئو سکال رانده می شود ارتباط ریشه آپاندیس با سکوم بعد از آن ثابت می ماند

اسلاید 20: 20در حالی که نوک آن در مناطق مختلفی مثل پشت سکوم، داخل لگن ، زیر سکوم پره ایلئال و پره کولیک راست جای می گیرد اهمیت بالینی آپاندیس شرکت در تولید آنتی بادی بویژه IgA است شریان آپاندیس شاخه ای از شریان ایلئوکولیک محسوب می شود

اسلاید 21: 21فصل پنجم هرنی

اسلاید 22: 22مقدمه ای بر هرنیجابجایی و بیرون زدگی احشاء از یک دیواره باز و ضعیف شده را هرنی گویند به جابجایی یک بافت از مکان آناتومیکی طبیعی خود هرنی گفته می شود فتق بدلیل مادرزادی یا در اثر ضربه و فشار ایجاد می شود هرنی براساس محل ایجاد ، شیوع و شکل پیدایش آنها تقسیم بندی متفاوتی دارند:هرنی شامل 3 جزء:کیسه Sacپوشش کیسه coveringمحتویات کیسه contentsکیسه هرنی خود از چهار قسمت دهانه، گردن، تنه و فوندوس تشکیل شده است

اسلاید 23: 23پوشش ساک بستگی به محل ایجاد فتق دارد که در فتق های شکمی ، پریتوئن و فاشیای عرضی دیواره آن را تشکیل می دهد محتویات هرنی بستگی به محل هرنی دارد در هرنی های شکمی ، امنتوم بزرگ و روده ها مهمترین عامل ایجاد کننده فتق هستند مهمترین انواع هرنی های شکمی شامل:اینگوینالفمورال ونترال اینسیژنال یا برشی هیاتال اپی گاستریک هیپوگاستریک

اسلاید 24: 24شرایط وچگونگی ایجاد هرنی جارونده :محتویات هرنی در این نوع با کمک دست در حفره شکمی برگردانده می شود جانرونده:نوعی که محتویات هرنی با کمک دست به حفره شکمی باز نمی گردد مختنقstrangulated فتقی که در آن محتویات هرنی در یک قسمت تنگ گیر افتاده و بدلیل اختلال در خونرسانی دچار احتقان می شود 75 درصد هرنی های شکمی از نوع اینگوینال است (50 درصد هرنی غیر مستقیم، و 25 درصد مستقیم است )و از نظر شیوع :اینسیژنال، ونترال، فمورال،

اسلاید 25: 25در مردان بیشتر از زنان در سمت راست بیشتر از سمت چپ

اسلاید 26: 26Herniotomy & Herniorrhaphyهرنیوتومی به معنای برداشت ساک فتق و بستن گردن ساک است هرنیوتومی اولین قدم جهت درمان منطقه دچار فتق است بدین ترتیب بعد از برش پوست و لایه های سطحی ، منطقه فتق نمایان می شود سپس با ایجاد یک برش بر روی دیواره ساک، ساک را باز کرده و توسط انگشت محتویات آن را به سر جای اصلی خود باز می گرددسپس با نخ گردن ساک را گره زده و ساک اضافی را بالای گره با کمک قیچی می بریم بعد از هرنیوتومی نیاز به هرنیورافی داریم هرنیورافی به معنای ترمیم و حمایت از منطقه دچار هرنی است

اسلاید 27: 27هرنیورافی به 3 منظور ایجاد می شود:ترمیم آناتومیکی ساختارهای دچار آسیب افزایش استحکام منطقه فتق و دیواره شکم جلوگیری از عود مجدد فتق روش هرنیورافی بستگی به محل فتق دارد تمام روش های هرنیورافی با 2 قاعده اساسی انجام می شود :1. استفاده از بخیه 2. استفاده از مش های غیر قابل جذب مثل پرولن است استفاده از بخیه رواج بیشتری دارد

اسلاید 28: 28آمادگی شامل برقراری پوزیشن مناسب، پرپ و درپ جراحی ، نوع بیهوشی و اصول شروع عمل جراحی است تجهیزات لازم برای هرنیورافی:ست کوچک (ظریف)وضعیت بیمار: سوپاین پرپ : برحسب نوع هرنی متفاوت است درپ: برحسب نوع هرنی ، پوشاندن بیمار مطابق با عمل لاپاروتومی یا اطراف ناحیه تحت جراحی انجام می شود بیهوشی: عمومی یا اسپاینال وسایل جانبی :انواع نخ های بخیه، درن، مش

اسلاید 29: 29کانال اینگوینال یک کانال مایل در قسمت تحتانی شکم است در افراد مذکر از میان این کانال ساختمانهایی بین بیضه و شکم عبور می کند در افراد مونث این کانال اجازه عبور رباط گرد رحمی از رحم به لبیای ماژور را می دهد طول کانال در بالغین 4 سانت است و از حلقه عمقی اینگوینال به سمت پایین و داخل تا حلقه سطحی اینگوینال کشیده شده است کانال اینگوینال بطور موازی و درست بالای رباط اینگوینال قرار دارد حلقه عمقی اینگوینال یک سوراخ بیضی در فاسیای عرضی است و بطور تقریبی در 25/1 سانتیمتری بالای رباط اینگوینال قرار گرفته است حواشی این حلقه به فاسیای اسپرماتیک داخلی اتصال دارد حلقه سطحی اینگوینال یک سوراخ مثلثی شکل در آپونوروز عضله مایل خارجی است و درست بالای و داخل نسبت به تکمه پوبیس قرار گرفته حواشی این حلقه اتصالاتی به فاسیای اسپرماتیک خارجی دارد

اسلاید 30: 30رباط اینگوینال خار قدامی فوقانی ایلیاک را به تکمه پوبیس متصل می کند فاسیای عرضی لایه نازکی از فاسیا است که عضله عرضی را می پوشاند و در امتداد با لایه مشابهی قرار دارد که دیافراگم و عضلات ایلیاکوس را پوشانده است غلاف فمورال مربوط به عروق فمورال از فاسیای عرضی و ایلیاک تشکیل شده است

اسلاید 31: 31نکته بالینی :فتق اینگوینال در بالای رباط اینگوینال ولی فتق فمورال در زیر این کانال روی می دهد ساک فتق غیر مستقیم در خارج نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی و از طریق حلقه عمقی اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود گردن این ساک باریک است ساک فتق ممکنه در بالا و داخل نسبت به تکمه پوبیس بیرون بزند فتق فمورال در زیر و خارج نسبت به تکمه پوبیس قرار دارد ساک فتق مستقیم از طریق دیواره خلفی کانال اینگوینال و داخل نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی بیرون می زند گردن ساک پهن می باشد

اسلاید 32: 32Inguinal herniaبه معنی بیرون زدگی احشاء شکمی بویژه روده باریک به درون کانال اینگوینال احتمال وقوع آن در آقایان بیشتر از خانم ها شامل دو نوع است: مستقیم و غیر مستقیم فتق غیر مستقیم: بدلیل مثل بلند کردن جسم سنگین، سرفه های مزمن و زور زدن در هنگام تخلیه ادرار و مدفوع دیواره تحتانی شکم ضعیف شده و باعث ورود روده از طریق حلقه عمقی اینگوینال به داخل کانال اینگوینال می شود در وضعیت های وخیم در مردان ممکنه ساک فتق از حلقه اینگوینال سطحی نیز عبور کرده و وارد اسکرتوم گردد

اسلاید 33: 33فتق مستقیمبدلیل ضعف مادرزادی ، محتویات فتق بدون گذر از حلقه اینگوینال عمقی بلکه از طریق جداره خلفی کانال وارد کانال اینگوینال می شود در صورت وجود فتق مستقیم و غیر مستقیم در یک طرف به آن فتق Pantaloo گویند

اسلاید 34: 34ترمیم فتق اینگوینال از طریق روش های باز ابتدا بسته به محل فتق یک برش اینگوینال در ناحیه فتق زده می شود بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد و آپونوروز عضله مایل خارجی، طناب اسپرماتیک نمایان می شود با کمک کوتر باید به هموستاز ناحیه کمک نمود برای مشخص شدن نوع فتق طناب اسپرماتیک با کمک رترکتور فارابوف یا نوار عروقی کنار زده می شود باید توجه داشت داخل کانال اینگوینال عصب اینگوینال نیز وجود دارد که آن را نیز باید به آرامی کنار زد و سپس هرنیوتومی انجام می شود

اسلاید 35: 35روش های هرنیورافی اینگوینال روش Bassiniاحتمال عود مجدد فتق را شدیدا کاهش می دهد در این روش توسط نخ غیر قابل جذب مثل سیلک یا نایلون صورت می پذیرد در این روش فاشیای عرضی، عضله عرضی شکم، عضله مایل داخلی به رباط اینگوینال دوخته می شوند این بخیه ها باید در چند نقطه صورت پذیرد روش Mc Vay در این روش فاشیای عرضی شکم به صورت منفرد یا ممتد به لیگامان کوپر دوخته می شود

اسلاید 36: 36بعد این کار برای جلوگیری از آسیب به عروق فمورال فاشیای عرضی به رباط اینگوینال نیز دوخته می شود مش گذاری به روش Lichtenstein Tension freeیکی از روش های حمایتی بویژه در هر نی های عود کننده استفاده از مش غیر قابل جذب( مثل مش پرولن ) است مش با حمایت از ناحیه اینگوینال و همین طور کانال فمورال مانع فتق مجدد می گردد اندازه مش باید به گونه ای باشد که کاملا دیواره خلفی کانال اینگوینال و همین طور دور حلقه ی عمیق اینگوینال را می پوشاند شکل مش باید به صورت چهار گوش باشد

اسلاید 37: 37چهار طرف مش باید گرد و خمیده باشد تا به خوبی در محل فیکس گرددمش باید به گونه ای قرار داده شود که دور طناب اسپرماتیک را در محل خروج آن از حلقه عمقی اینگوینال را نیز فرا بگیرد لبه داخلی مش به غلاف رکتوس پوشاننده سمفیز پوبیس، لبه ی تحتانی به رباط اینگوینال ، لبه خارجی به دور طناب اسپرماتیک و لبه فوقانی به آپونوروز عضله مایل داخلی و غلاف رکتوس دوخته می شود بخیه می تواند از جنس غیر قابل جذب و به شکل منفرد یا ممتد زده شود

اسلاید 38: 38مراقبت های بعد از عملبیمار قادر است حدود 8-6 هفته بعد از عمل به فعالیت باز گردد 2. بیمار باید جهت جلوگیری از افزایش فشار داخل شکم، از انجام هر نوع عملی که فشار داخل شکم را افزایش می دهد خودداری کند

اسلاید 39: 39نقش پرستار اسکراب در طول عمل جراحی ترمیم فتق اینگوینال پرستار اسکراب وسایل رنگ زدن و شستشوی ناحیه جراحی را که شامل یک رینگ فورسپس، چند گاز، گالی پات پر از بتادین و ست را برای جراح آماده می کند پرپ و درپ پوست در ناحیه اینگوینال اسکراب تیغ جراحی را آماده می کند و روی دسته آن قرار می دهد و همراه با یک گاز خط دار به جراح می دهد لایه های سطحی بترتیب از پوست، زیر جلد و آپونوروز ، عضله مایل خارجی توسط جراح بریده می شوند ناحیه جراحی با استفاده از اکارتور فارابوف اکسپوز می گرددجراح کورد پیدا کرده و بوسیله یک بند عروقی، اکارتور فارابوف یا گاز آن را کنار می زند

اسلاید 40: 40اسکراب باید به اکسپوژر ناحیه کمک نماید ته ساک با سیلک صفر یا دو صفر محکم شده و قسمت بالایی ساک بریده می شود اسکراب در گرفتن انتهای نخ .و بریدن قسمت اضافی نخ کمک می کند بعد از انجام هرنیو تومی و هرنیورافی کورد به جای خود باز گردانده می شود شمارش گاز و دوخت پوست جراح لایه ها را بترتیب فاشیا، زیر جلد، پوست می دوزد در انتها روی زخم توسط پانسمان استریل پوشانده می شود

اسلاید 41: 41ترمیم فتق اینگوینال از طریق لاپاروسکوپیامروزه این روش رواج زیادی دارد این کار با کمک مش انجام می شود دو روش برای انجام ترمیم فتق اینگوینال وجود دارد:روش داخل صفاقی روش خارج صفاقی

اسلاید 42: 42روش داخل صفاقی قبل از شروع عمل تجویز آنتی بیوتیک بیهوشی معمولا عمومی برای انجام این عمل بسته به هرنی چپ یا راست جراح در طرف مقابل موضع عمل و کمک جراح معمولا در طرفمبتلا به ضایعه قرار می گیرد یک کانولای 10 میلیمتری برای ورود تلسکوپ در زیر ناف و دو پورت 5 میلی متری دو طرف ناف و لترال به عضله رکتوس قرار داده می شود در هرنی یک طرفه پورت سمت ضایعه در حدود ناف و پورت سمت مخالف ضایعه پایین تر از سطح ناف قرار داده می شود در هرنی دو طرفه هر دو پ.ورت کاری تقریبا در موازات ناف و کمی پایین تر قرار داده می شود

اسلاید 43: 43مراحل عملبعد از وارد کردن تلسکوپ در شکم قسمت های مختلف را می توان دیدبا کمک قیچی پریتوئن را برش می دهیم این برش از رباط نافی medial شروع می شود و تا نزدیک خار فوقانی ایلیاک ادامه می یابد بعد از این کار لبه پریتوئن را به سمت خلف می کشیم تا ساختارهای ناحیه فتق مشخص گردد 4. قبل از قرار دادن مش چربی های پریتوئن از روی ساختارهای مثل رباط کوپر عروق اپی گاستریک تحتانی و سایر ساختارهای ناحیه فتق کنار زده می شود

اسلاید 44: 445. می توان از مش های از جنس پلی پروپیلن برای این کار استفاده کنیم استفاده از مش های با سوراخ بیشتر و سبک ارجح است مش باید به گونه ای قرار گیرد که تمام ساختارهای ناحیه فتق را بپوشاند جهت فیکس کردن در سر جای خودش باید به بافت های اطراف بخیه شود یا با منگنه های مخصوص ثابت گردد سطح فوقانی مش از لیگامان کوپر تا سمت لترال در قسمت بالای لیگامان اینگوینال ثابت می شود در این مرحله باید مراقب عروق اپی گاستر بود 6. قسمت تحتانی مش را به دلیل جلوگیری از آسیب به عروق ایلیاک، وازودفران و عروق اسپرماتیک (در مردان ) و اعصاب ناحیه فیکس نمی کنیم بعد از شستشو و کنترل خونریزی نوبت به بستن مجدد پریتوئن می رسد

اسلاید 45: 45به همین منظور پریتوئن را روی مش فیکس می کنیم باید دقت نمود تا روی مش بطور کامل پوشانده شود زیرا در غیر اینصورت احتمال آسیب به روده ها و ایجاد فیستول روده وجود دارد

اسلاید 46: 46هرنی فمورال یا رانی در خانمها شایعتر در این فتق محتویات شکمی مثل روده وارد کانال فمورال می شود هرنی فمورال باید به سرعت ترمیم شود زیرا احتمال نکروز محتویات فتق و همین طور آسیب به ورید فمورال بسیار زیاد است علایم هرنی فمورال:درد در ناحیه کشاله ران تندرنس در ناحیه درد و کرامپ شکمی استفراغ لمس و مشاهده توده در ناحیه فمورال در مواقع پیشرفت هرنی

اسلاید 47: 47ترمیم فتق هرنی نوع بیهوشی: اسپاینال و در مواقع اورژانسی جنرال پوزیشن : ترند لنبرگ معکوس پرپ : ربع تحتانی طرف مورد نظر به همراه ناحیه اینگوینال و بالای ران باید پرپ شود مراحل عمل:از برش اینگوینال استفاده می شود بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد و فاشیای سطحی ساک فتق مشخص می گردد سپس با کمک متز ساک فتق را از قسمت راس آن باز کرده و چهار طرف آن را با کمک هموستات سر کج گرفته و با کمک انگشت محتویات آن را به داخل پریتوئن برگردانده می شود

اسلاید 48: 48سپس با کمک نخ سیلک 2 صفر انتهای ساک را لیگاتور و با کمک قیچی متز آن را جدا کرده . در صورتی که گستردگی ناحیه فتق زیاد باشد یک مش نیز در ناحیه قرار داده می شود در انتها فاشیا، زیر جلد و پوست دوخته می شود نکته:اگر ناحیه بیرون زده نکروز شده باشد برای جدا کردن آن باید لاپاروتومی انجام شود

اسلاید 49: 49هرنی نافی در بچه ها معمولا مادرزادی و ارپی است در بزرگسالان و بالغین معمولا اکتسابی از جمله دلایل اکتسابی:چاقی ، آسیت، تومورهای داخل شکمی در زنان سه برابر مردان با بارداری و زایمان ارتباط مستقیم دارد هرنی شامل شاک پریتوئن و محتویات آن شامل امنتوم بزرگ شکمی است که از حلقه نافی بیرون می زند البته روده کوچپ یا بزرگ نیز می تواند عامل بیرون زدگی باشد هرنی نافی می تواند درست روی ناف یا اطراف ناف اتفاق بیفتد

اسلاید 50: 50مهمترین علامت این گونه هرنی ها درد و تورم در ناحیه ناف است ترمیم فتق نافی :نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن : سوپاین پرپ: از ناحیه میانی سینه تا کشاله ران باید پرپ شود مراحل عمل:یک برش قوسی شکل زیر ناحیه فتق زده می شود سپس همانند فتق رانی ساک باز شده و با کمک انگشت محتویات آن را به درون پریتوئن برگردانده و با کمک نخ سیلک صفر انتهای آن را لیگاتور کرده و با کمک قیچی متز بریده می شود

اسلاید 51: 51در انتها فاشیا با کمک نخ سیلک به خوبی بسته می شود

اسلاید 52: 52هرنی ونترالاین هرنی در قسمت قدامی دیواره شکمی در طول خط میانی شکم در ناحیه بالای معده ، ناف و زیر معده ایجاد می گردد

اسلاید 53: 53هرنی اینسیژنال بعد از جراحی ها اتفاق می افتد که عمدتا ناشی از گره های ناکافی و کشش بر حاشیه فاشیای عضلات شکم است که باعث بیرون زدگی عضله و چربی می شود مواردی مثل چاقی عفونت زخمسوء تغذیه و مصرف طولانی استروئیدها احتمال وقوع هرنی را افزایش می دهد

اسلاید 54: 54هرنی اپی گاستریک این نوع در خط وسط شکم و در بالای ناف ایجاد می شود هرنی هایپو گاستریک:این نوع در خط وسط شکم و در پایین ناف ایجاد می شود

اسلاید 55: 55هرنی هیاتال فتق هیاتال وضعیتی که در آن سوراخ هیتال بزرگ شده و در نتیجه بخشی از معده وارد حفره توراسیک می شود این نوع فتق دو نوع است:لغزنده Slidingاطراف مری paraesophageal در نوع لغزنده نواحی فوقانی معده و مری به سمت بالا یعنی به داخل قفسه سینه جابه جا می شوند این نوع فتق 90 درصد فتق های هیاتال مری را شامل می شوند در نوع پاراازوفاژیال همه یا قسمتی از معده با فشار از دیافراگم رد شده و در کنار محل اتصال مری به معده قرار می گیرد

اسلاید 56: 56فتق هیاتال در زنان شایعترنوع لغزنده علائمی مثل سوزش سر دل ، برگشت محتویات معده به مری و سختی در بلعیدن را ظاهر خواهد کرد ریفلاکس مهمترین عارضه در این نوع می باشد در نوع پاراازوفاژیال علائمی مثل احساس پری معده بعد از غذا ، خوردن و انسداد و اختناق ناحیه بروز خواهد کرد معمولا در این نوع ریفلاکس دید ه نمی شود

اسلاید 57: 57اقدامات کنترلی و درمانی در هرنی های هیاتال شامل موارد زیر است:کاهش وزنقرار گرفتن سر بالاتر از تنه در حین خواب (جهت جلوگیری از ریفلاکس معده به مری)استفاده از داروهای ضد اسید جراحی

اسلاید 58: 58جراحی جراحی در مواردی مثل سوزش سر دل التهاب شدید مریتنگی مری و پنومونی اندیکاسیون دارد با زدن برش مید لاین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری دسترسی پیدا کرد در ابتدا مری و معده که دچار فتق شده اند به درون شکم کشیده شده و ساک فتق (پوشش پریتوئن ) بریده می شود سپس می توان با اتصال فوندوس به دیواره به دیواره شکم زاویه صحیح بین مری و معده را تشکیل داد سوراخ هیاتوس نیز که دچار اتساع شده توسط نخ غیر قابل جذب تنگ می شود

اسلاید 59: 59معمولا برای جلوگیری و کاهش ریفلاکس احتمالی معده به مری روش fundoplication نیز انجام می شود در این روش با زدن برش میدلاین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری دسترسی پیدا کرد در این روش بعد از انجام هرنیوتومی قسمت فوقانی فوندوس معده همانند شکل به دور انتهای مری پیچیده شده و توسط نخ های غیر قابل جذب در چند نقطه بخیه می شود قرار دادن یک دیلاتور درون مری ، به انجام راحتتر جراحی کمک می نماید بدین ترتیب در صورت افزایش فشار داخل شکم احتمال ورود معده به فضای صدری و هیمن طور ریفلاکس کاهش می یابد

اسلاید 60: 60بیمار حدود 3-10 روز بعد از عمل در بیمارستان بستری خواهد بود یک لوله NGT تا چند روز بعد از عمل برای بیمار گذاشته می شود مراقبت های کلی بعد از انجام هرنیو رافی ها :بررسی و ارزیابی توانایی بیمار در تخلیه ادرار توصیه به بلند نکردن اجسام سنگین تا 4-6 هفته پس از جراحی اجتناب از سرفه های شدید رعایت رژیم غذایی مملو از فیبر و پروتئین و املاح استفاده از کیسه یخ در جهت پیشگیری از تورم و التهاب اسکروتوم

اسلاید 61: 61تروما یکی از مهمترین دلایل مرگ افراد کمتر از 40 سال است پارگی ارگان های شکمی و لگنی آسیب به عروق اصلی شکم و عفونت ناشی از تروما مواردی هستند که به اقدامات اورژانس جراحی نیاز دارند تروماهای شکمی می تواند به شکل نفوذی یا غیر نفوذی ایجاد گردند در آسیب های شکمی ممکنه به سیستم های مختلفی از جمله سیستم های گوارشی، ادارای و تناسلی آسیب رسیده باشد در نتیجه اقدامات جراحی و مراقبتی باید با در نظر گرفتن تمامی سیستم ها انجام گیرد در تروماهای شکمی 3 مورد حائز اهمیت است:

اسلاید 62: 62کنترل خونریزی جلوگیری از عفونت حفظ ارگان های شکمی جهت تشخیص می توان از سی تی اسکن، سونوگرافی و رادیوگرافی اشاره کرد این اقدامات جهت تشخیص گستردگی آسیب دیدگی، وجود خون و گاز در حفره شکم صورت گیرد وجود گاز آزاد در حفره می تواند بیانگر آسیب به ارگان های شکمی مثل روده ها باشد در صورت وجود خونریزی شدید و یا پارگی در عکس های رادیولوژی و سی تی اسکن انجام لاپاروتومی تشخیصی بصورت اورژانسی اندیکاسیون دارد

اسلاید 63: 63لاپاروتومی تشخیصی در موارد اورژانسی بیمار در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد از ناحیه زیر چانه تا کشاله ران پرپ می گردد لوله NG و سوند فولی برای بیمار گذاشته می شود برای انجام این عمل به یک ست لاپاروتومی و انواع درن های شکمی نیاز است یک برش مدلاین از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس زده می شود سپس جراح با دقتد احشای شکمی را جهت بررسی آُیب و خونریزی کنار می زند بعد از مشاهده و بررسی کلیه احشای شکمی جراح باید تمام طول روده را از دودنوم تا سیگموئید جهت وجود ضایعه لمس نماید هر گونه آسیب دیدگی به احشاء و عروق اصلی باید ترمیم شود در صورت آسیب دیدگی وسیع ارگان های شکمی برداشت آن ها اندیکاسیون دارد

اسلاید 64: 64خون موجود در حفره شکم باید ساکشن گردد و خونریزی با بخیه زدن ، کوتر لیگاتور کردن و سرجی سل کنترل شودشستشوی حفره شکم با نرمال سالین گرم ضرورت دارد در انتها و در صورت نیاز درن در منطقه قرار می گیرد تیم بیهوشی باید حتما رزرو خون را آماده نماید تا در صورت خونریزی شدید انتقال خون صورت پذیرد یکی از معایب این گونه اعمال اورژانسی بر هم خوردن و رعایت نکردن نکات استریل است که تکنسین های اتاق عمل باید در ایجاد یک محیط آسپتیک جهت انجام عمل کوشا باشند در شمارش گازها و وسایل دقت نمایند

اسلاید 65: 65جراحی مری این لوله از سطح غضروف کریکوئید حنجره شروع شده و به فوندوس معده ختم می شود مری اصلا لایه و دیواره سروزی ندارد به علت نداشتن دیواره سروزی به راحتی پاره می شود و به سختی قابل ترمیم است

اسلاید 66: 66برداشت مری Esoghageal resectionدو روش جراحی پایه جهت برداشت مری وجود دارد:ازوفاژکتومی: به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه عروق لنفاوی اطراف آن است مهمترین علتش سرطان علل دیگر:التهاب مزمن مریسندرم Barretsتروما و تنگی ها

اسلاید 67: 67ازوفاگوگاسترکتومی:برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه تمام یا قسمتی از معده اندیکاسیون:وجود بدخیمی مری و معده بعد از برداشت مری باید یک بافت جهت ایجاد مسیر جدید جایگزین شود استفاده از قسمت باقیمانده معده جهت آناستوموز و اتصال به بخش باقیمانده مری (ازوفاگوگاسترستومی)استفاده از قسمتی از روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر بین بخش باقیمانده مری و بخش باقیمانده معده

اسلاید 68: 68زمانی که معده بط.ور کامل برداشته شده بافت رابط ( قسمتی از روده باریک یا کولون) در حدفاصل بین بخش باقی مانده مری و دئودنوم متصل می شود علت اصلی برداشت مری سرطان است منشا سرطان بافت مخاطی مری است که به آرامی به لایه های خارجی و یا حتی ارگان های اطراف مثل نای، معده، کبد گشترش می یابد علل سرطان مری:مصرف تنباکو و سیگار مصرف الکل کمبود فیبر در رژیم غذایی آشالازی مصرف مواد غذایی داغ و تحریک کننده

اسلاید 69: 69علائم سرطان مری شامل:دیسفاژی اودینوفاژی کاهش وزن سکسکه احساس فشار و سوزش در قفسه سینه خشونت صدا اختلالات ریوی و پنومونی

اسلاید 70: 70تشخیص:اندوسکوپی گرفتن بیوپسی CT اسکن MRIدرمان:شیمی درمانی رادیو تراپی برداشت مری

اسلاید 71: 71جراحی بهترین وضعیت بیمار جهت جراحی قرارگیری به پهلو اما گاها وضعیت سوپاین قرار می گیرد در وضعیت سوپاین دو برش انجام می شود :برش میدلاین : از انتهای گزیفوئید تا دقیقا بالای سمفیز پوبیس برش دوم: در سطح لبه ی داخلی عضله ی استرنوکلوئید و ماستوئید گاهی برش شکمی در طول دنده 7، 8، 9 نیز ادامه می یابد بدین ترتیب فضای قفسه سینه باز می شود و دنده ها کنار رفته و مری در دسترس قرار می گیرد

اسلاید 72: 72تجهیزات لازم جهت برداشت مری:ست توراکس ست عروقست گوارش تجهیزات بلند کوتر چست تیوپ

اسلاید 73: 73گذاشتن سوند فولی چرخاندن بیمار به پهلو بعد از بیهوشی حفظ و کنترل دمای بدن بیمار بطور مرتبپرپ پوست بیمار از نوک سینه تا سمفیز پوبیسدر صورت نیاز به برداشتن قسمت فوقانی مری ناحیه گردن باید کامل پرپ شود در ابتدا یک برش میدلاین با ایجاد یک برش در دیافراگم مری از بافت های اطراف جدا می گردد (از ابزارهای بلند مانند اکارتور دیور، یا هارینگتون) جهت کنار زدن ریه بهره برد

اسلاید 74: 74اگر جراح قصد جدا کردن بخش فوقانی مری را نیز دارد یک برش در لبه عضله استرنوکلوئیدو ماستوئید نیز زده شده و مری از بافت های آزاد می گرددبعد از خارج کردن مری یکی از روش های ازوفاگوگاسترستومی و یا استفاده از روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر مجدد اتخاذ می گردد در انتها حفره قفسه سینه و شکم شستشو داده شده و دیافراگم با نخ سیلک 2 صفر و 3 صفر دوخته می شود لایه های شکمی و گردن نیز مطابق روش های معمول بسته می شود قرار دادن چست تیوپ در فضای قفسه سینه

اسلاید 75: 75مراقبت های بعد از عمل:کنترل وضعیت قلبی و ریوی و کلیوی تجویز داروهای ضد درد پس از اطمینان از خارج شدن ترشحات چست تیوب خارج گردد تا چند روز بعد از عمل تغذیه لوله ای توصیه به سرفه کردن عوارض برداشت مری شامل:آمبولی آسیب به اعصاب قفسه سینه و معده عفونت پنومونی تنفس دشوار تنگی مری ریفلاکس معده به مری

اسلاید 76: 76دیلاتاسیون مری گشاد کردن مری به منظور رفع انسداد های مری مهمترین عارضه ناشی از انسداد مری سختی در بلع است تنگی مری از طریق معاینه فیزیکی، اشعه ایکس، اندوسکوپی قابل تشخیص است رایجترین دلایل ایجاد تنگی در مری شامل:تنگی های مادرزادی تومورهاآشالازی ریفلاکس مزمن معده به مری التهابات مزمن مری

اسلاید 77: 77دیلاتاسیون یکی از مهمترین درمانها در انسدادهای مری محسوب می شود دیلاتاسیون می تواند با کمک اندوسکوپ های قابل انعطاف و رژید انجام شوددیلاتاسیون مری انواع مختلفی دارند که انتخاب آنها بستگی به نوع تنگی نظر جراح و تاریخچه بیمار دارد انواع دیلاتورها شامل:بوژی فلزی:دارای بدنه قابل انعطاف نازک و راس ضخیم فقط از طریق اندوسکوپ های رژید وارد مری کرد انعطاف پذیری این نوع دیلاتورها با گرم کردن آنها افزایش می یابد

اسلاید 78: 78بوژی Mercury – Weighted این دیلاتورها از لاستیک ساخته شده اند و درون آنها از جیوه پر شده است ترکیبی از لاستیک و جیوه به انعطاف پذیری دیلاتور کمک می نماید این دیلاتورها خود به دو نوع Hurst با نوک بلانت و Maloney با راس باریک

اسلاید 79: 79این بوژی ها از قطر 60-2 fr موجود هستند بدلیل انعطاف پذیری بالایی که دارد استفاده از شماره های پایین آن بسیار دشوار است کار با بوژی های Mercury با شماره بالای 40 fr بسیار آسان است دیلاتور Eder- puestow این گشاد کننده قابل انعطاف است و با داشتن گاید و از طریق فلوروسکوپی قابل استفاده است راس دیستال این دیلاتور به شکل گرد در آمده و قابل جدا شدن و تعویض است (راس دیستال با 12 اندازه موجود است)احتمال آسیب به دهان و حلق در این نوع دیلاتور زیاد است

اسلاید 80: 80دیلاتور savary – gilliardاین دیلاتورها دارای سوراخی در مرکز خود است که قابلیت عبور گاید را دارد واحد ضخامتش به میلیمتر است و در سایزهای 20-5 میلی متر موجود است دیلاتور بالونی (Balloon dilator)این دیلاتورهای هم از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف و هم از طریق فلوروسکوپی (گاید ) قابا استفاده است راس دیستال این دیلاتورها دارای یک بالون است که می تواند با تزریق مایع در راس پروگزیمال دیلاتور آن را باد کرد و باعث رفع انسداد در مری شد

اسلاید 81: 81این دیلاتورها بسیار کم عارضه هستند و تنها عیب آنها نازک بودن و ظرافت آنها است

اسلاید 82: 82دیورتیکول مری به معنای بیرون زدگی بافت مخاطی و زیر مخاطی از طریق دیواره ضعیف عضلانی ممکنه در کل طول دستگاه گوارش باشد ممکنه در قسمت فوقانی، میانی، اپی نفریک پدید آید علائم آن بستگی به محل ایجاد آن دارد علائم دیورتیکول قسمت فوقانی:دیسفاژی احساس پری در گردن برگشت غذا از معده به دهان آروغ زدن سرفه صدای غلغل بعد از خوردن غذا

اسلاید 83: 83علائم دیورتیکول اپی نفریک:دیسفاژی درد قفسه سینه در صورت ورود باکتری به درون دیورتیکول باعث ایجاد التهاب، انسداد، عفونت، پرفوراسیون، آبسه، تنفس بدبو و ترشی دهان می گردند که به این وضعیت دیورتیکولیت گویند دیورتیکول ها ممکنه بدون علامت باشند تشخیص:عکس های رادیوگرافی

اسلاید 84: 84در صورت شدید شدن علائم اندیکاسیون جراحی دارد درمان جراحی:دیورتیکولکتومی همراه با میوتومی (برداشت دیواره عضلانی )دیورتیکول Zenkerدر سطح خلفی مری ایجاد می شود درست در بالای عضله Cricopharyngeus ایجاد می شود در مردان سه برابر زنان برای برداشتن این دیورتیکول باید فرد در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد متمایل کردن گردن بیمار به طرف مخالف ناحیه آسیب دیده

اسلاید 85: 85برای دسترسی به دیورتیکول یک برش در سطح داخلی عضله استرنوکلوئیدوماستوئید زده می شود بعد از کنار زدن لایه های مختلف به ناحیه فوقانی مری و حلق دسترسی می یابیم دو تکنیک برداشت مری شامل :دیورتیکولکتومی (برداشت دیورتیکول)دیورتیکولکتومی همراه میوتومی (در صورت بزرگ بودن دیورتیکول)در دیورتیکولکتومی پایه دیورتیکول با کمک قیچی بریده و سوراخ شده و توسط نخ سیلک به شکل ممتد و یا با استاپلر دوخته می شود

اسلاید 86: 86در میوتومی مری عضله کراکوفارنژیال از مخاط مری جدا شده و قطع می گردددر انتها فاشیای عضله، زیر جلد، پوست دوخته شده و یک درن پنروز گذاشته می شودعوارض عمل:عفونتفلج تارهای صوتی فیستول آسپیراسیون

اسلاید 87: 87آشالازی حالتی که در طی آن اسفنگتر کاردیا نمی تواند در طی بلع شل شود در نتیجه غذای بلیعده شده نمی تواند از مری وارد معده گردد علتش:اختلال در شبکه عصبی مزانتریک در دو سوم تحتانی مری شبکه مزانتریک نمی تواند با نزدیک شده غذا به این اسفنگتر پیام عصبی لازم برای ایجاد شلی در آن بفرستد در صورت تشدید آشالازی مری نمی تواند غذای بلیعده شده را تا چندین ساعت به معده تخلیه کند در حالی که زمان طبیعی آن چند ثانیه استدر طول زمان مری به میزان زیادی بزرگ می شود تا جای که اغلب می تواند تا 1 لیتر غذا را در خود جای دهد

اسلاید 88: 88غذا به علت توقف طولانی در مری دچار عفونت متعفن می شود این عفونت می تواند به زخم شدن مخاط مری و گاه درد شدید زیر جناغی و پارگی و مرگ منجر شود تشخیص:عکس رادیو گرافی مانومتری درمان:بالونیکی از موثرترین و کاربردیترین روش ها ست یا از طریق اندوسکوپ و یا از طریق گاید

اسلاید 89: 89بالون در قسمت مسدود قرار گرفته باد شده و باعث رفع انسداد در مری و کاهش فشار در انتها شده ممکنه بعد بالون دیسفاژی کاهش یابد تزریق Botulinum toxinدر این روش از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف این ماده به درون اسفنکتر کاردیا تزریق می شود این ماده باعث فلج شدن اعصاب مربوط به اسفنکتر کاردیا شده و در نتیجه انسداد برطرف خواهد شد باید در 4 طرف تزریق شود اثر آن تا حدود یکسال است و باید باز تکرار شود بعد تزریق ممکنه عوارضی مثل درد قفسه سینه و بثورات جلدی اتفاق بیفتد

اسلاید 90: 90میوتومی با کمک روش های لاپاروسکوپی وتوراکوسکوپی قسمتی از عضله اطراف اسفنکتر کاردیا برداشته می شود و مخاط به سطح برش آورده می شود به آن Heller myotomy نیز گویند پروسیجرهای ضد ریفلاکس مثل Fundoplication نیز بعد میوتومی نیز انجام می پذیرد

اسلاید 91: 91واریس مری به معنای اتساع وریدهای بخش تحتانی مری علل:اختلالات کبدی افزایش فشار ورید پورت مهمترین عامل مهمترین عارضه واریس های مری خونریزی از وریدها که علائمی مثل استفراغ خونی، بروز خون در مدفوع و شوک هموراژیک در اثر خونریزی تشخیص:CT اسکن و MRI و اندوسکوپی درمان جراحی معمولا اندوسکوپی که از طریق آن می توان به سوزاندن یا لیگاتور کردون ورید واریسی پرداخت

اسلاید 92: 92گاسترکتومی گاسترکتومی به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری علل:سرطان معده سوراخ شدن دیواره معده پولیپ ها پپتیک اولسر یکی از علل آن سرطان معده سرطان معده بیشتر در مردان بالای 40 سال و گاهی در اشخاص جوانتر اکثر سرطان ها در خمیدگی کوچک معده و ناحیه آنتروم دیده می شود و به مخاط، دیواره معده و احشای مجاور گشترش مییابد

اسلاید 93: 93علل سرطان معده:التهابات مزمن معده کم خونی پرنسیوز عدم ترشح HCL زخم های معده زمینه ارثی هلیکوباکتر پیلوری معمولا مراحل اولیه سرطان بدون علامت

اسلاید 94: 94ولی در مراحل بعدی علائمی مثل هضم نشدن غذابی اشتهایی آسیت کاهش وزن دل درد یبوست کم خونی تهوع و استفراغ ظاهر می شود

اسلاید 95: 95تشخیص:CT اسکن بلع باریوم اندوسکوپی گرفتن بیوپسی اقدامات درمانی شامل:شیمی درمانی رادیوتراپی و جراحی است گاسترکتومی به دو نوع توتال و ساب توتال تقسیم می شود

اسلاید 96: 96گاسترکتومی توتال معده بطور کامل برداشته شده و مری به ژژنوم آناستوموز می گردد بیهوشی:عمومی پوزیشن: سوپاین پرپ: پرپ لاپاراتومی درپ: درپ لاپاروتومی مراحل عمل:از یکی از برش های میدلاین، ساب کوستال راست، چپ، توراکوابدومینال می توان جهت گاسترکتومی بهره برد بعد از برش لایه های شکمی و پریتوئن ، معده نمایان می شود

اسلاید 97: 973. کلیه اتصالات معده شامل امنتوم کوچک، امنتوم بزرگ و رباط های معده ای با کمک کوتر جدا می شود تمامی عروق خونی متصل به معده توسط کوتر، لیگاتور و کلیپس مسدود می شود 4. بسته به هدف انجام گاسترکتومی یکی از دو روش زیر انتخاب می شود:معده از مری و دودنوم جدا شده و معده به طور کامل از شکم خارج می گردد در این وضعیت ژژنوم بریده شده و انتهای پروگزیمال آن به مری Esophagojejunostomy و انتهای دیستال آن مجددا به ژژنوم آناستوموز می گردد Jejunojejunostomyژژنوژژنوستومی از ریفلاکس صفرا و ترشحات پانکراس به مری جلوگیری می کند

اسلاید 98: 98در مواقعی که امکان برداشت معده از درون حفره شکم وجود ندارد (مثل وجود تومور در قسمت تحتانی معده) از روش Roux- en-Y استفاده می شود در این روش ژژنوم بریده شده و سر پروگزیمال آن به معده متصل می شود و سر دیستال آن در نقطه ای به خود ژژنوم آناستوموز می گردد حفره شکم را شسته و لایه های شکمی بسته می شود عوارضش:خونریزی عفونت پس زدن آناستوموز تهوع و استفراغ سندرم دامپینگ

اسلاید 99: 99گاسترکتومی ساب توتال نیمه تحتانی یا یک سوم تحتانی معده برداشته می شود که بیشتر در موارد بدخیمی یا پپتیک اولسر در نیمه تحتانی معده اندیکاسیون دارد به دو روش که شامل:روش بیلروت I (گاسترودئودنوستومی): قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده معده به دئودنوم آناستوموز می گردد این آناستوموز یا بصورت انتها به انتها یا انتها به کنار انجام پذیرد روش بیلروت II(گاستروژژنوستومی)در این روش قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده به ژژنوم آناستوموز می گردد انتهای پروگزیمال نیز مسدود می شود

اسلاید 100: 100گاستروستومی ایجاد یک سوراخ در معده از طریق پوست در طی یک عمل جراحی که بوسیله آن بتوان به فرد بیمار غذا داد یا ترشحات و فشار موجود در معده را تخلیه کرد گاسترکتومی با اهداف فوق ممکنه به شکل دائمی یا موقت انجام شود اکثر تومورهای حلق، حنجره، مری و بخش های فوقانی معده باعث انسداد مری شده و بلع مواد غذایی را با مشکل مواجه می کند این مشکل از طریق گاستروستومی امکان پذیر است گاستروستومی به روش Stammروش Stamm رایجترین نوع گاستروستومی بیهوشی: جنرال یا اسپاینال پوزیشن: سوپاین پرپ: لاپاروتومی

اسلاید 101: 101درپ: لاپاروتومی یک برش در بخش بالایی خط مید لاین ایجاد شود بعد کنار زدن پوست، زیر جلد، خط سفید و پریتوئن به معده می رسیم بهترین مکان جهت قرار دادن تیوب ها قسمت میانی سطح قدامی معده است موضع با استفاده از ببکاک کشیده شده و به بالا آورده می شود و یک سوراخ در لایه های دیواره معده ایجاد می شود کتتر گاستروستومی بسته به نظر جراح می تواند فولی و مالکوت و غیره باشد از طریق سوراخ ایجاد شده کتتر 3 تا 5 سانتی وارد معده شده و دور آن به دوخته می شود با فیکس کتتر با ایجاد یک سوراخ در پوست ناحیه ی هایپوکندریاک چپ سر دیگر

اسلاید 102: 102کتتر را از پوست رد می کنیم سپس معده از لایه سروزی و پریتوئن جداری آن به لبه دیواره شکم فیکس می شود این کار را باید با نخ های ضخیم که دارای استحکام زیادی هستند انجام داد بعد از اینکه لوله به پوست محکم دوخته شد برش جراحی نیز بسته می شود

اسلاید 103: 103گاستروستومی از طریق اندوسکوپی PEGPercutaneous endoscopic gastrostomyاین روش در پوزیشن سوپاین و تحت بی حسی موضعی قابل انجام مراحل آن شامل:.1محل انجام این روش در یک سوم میانی بین خط مید کلاویکولار در حاشیه دنده ها و ناحیه نافی انتخاب می شود 2خط برش جراحی معده بر روی وسط معده مشخص می گردد 3با استفاده از یک گاستروسکوپ معده با هوا پر می شود

اسلاید 104: 1044. سپس یک برش کوچک در سطح پوست زده شده و از طریق آن لوله PEG توسط تروکار مخصوصش از دیواره شکم و دیواره معده گذشته و وارد فضای معده می شود5. سپس تروکار خارج شده و با تزریق مایع در راس پروگزیمال لوله ، در راس دیستال باد شده و درون معده فیکس می گردد 6. در انتها پوست بخیه می شود

اسلاید 105: 105واگوتومیدر موارد گاستریت مزمن، پیلوریت یا زخم های دوازدهه که به درمان دارویی جواب نداده می توان برای کاهش درد ناشی از ترشح اسید از این روش استفاده کرد بسته به محل قطع اعصاب واگ معده، واگوتومی به 3 نوع تقسیم می شود Truncalدر این روش دو تنه قدامی و خلفی عصب واگ در حد سوراخ هیاتوس دیافراگم قطع می شود با این کار عصب دهی سلولهای جداری معده ، آنتروم ، پیلور و اکثر احشای شکمی قطع خواهد شد معمولا به همراه واگوتومی ترونکال، پیلوروپلاستی و گاستروژژنوستومی نیز صورت می پذیرد

اسلاید 106: 106Gastric or Selectiveدر این روش کلیه شاخه های عصب واگ که فقط وظیفه عصب رسانی به معده را برعهده دارند قطع می شود Partial cell vagotomy یا Highly selectiveدر این روش عصب واگ در سطح قوس کوچک معده و شاخه هایی که سلول های جداری اسید ساز را عصب دهی می کنند قطع می شود (دو سوم پروگزیمال اعصاب معده)در نتیجه آنتروم و پیلور به فعالیت طبیعی خود ادامه می دهند

اسلاید 107: 107مراحل انجام واگوتومی یک برش در خط مید لاین برای شروع کار ایجاد می شود بعد از نمایان شدن مری، رباط فرنوازوفاژیال از سطح مری بالا آورده می شود تا تنه واگ مشخص گردد اعصاب بخش تنه ای و شاخه های نزدیک آن در بخش دیستال مشخص می شوند سپس با یک هوک عصبی یا کلمپ عصبی، عصب میانی کشیده می شود هم عصب و هم شاخه های آن با یک لیگاتور در بخش دیستال و پروگزیمال کلمپ می شود و بخش کوچکی از اعصاب برداشته می شود این روش دفعات متعددی انجام و تکرار می گرذذ تا کلیه انشعابات جدا شوند4. زخم در لایه های مختلف به سبک روتین دوخته می شود

اسلاید 108: 108پیلوروپلاستی به معنای گشاد کردن و ترمیم پیلور است با انجام این عمل به تخلیه محتویات معده کمک می شود تنگی های پیلور در اثر ضخیم شدن دیواره ماهیچه ای پیلور ایجاد می شود عوامل ژنتیکی احتمال ابتلا به تنگی پیلور را افزایش می دهند در این عمل جراح با کمک یک برش عمودی در پیلور اقدام به برداشت ماهیچه یا مخاط ضخیم شده پیلور می کند تا تنگی آن برطرف گردد بعد از اتمام کار پیلور را بوسیله بخیه بصورت عرضی بسته می شود

اسلاید 109: 109روش های جراحی معده برای بیماران چاق افرادی که BMI بین 25-30 دارند نیازی به تکنیک های جراحی نداشته و با رژیم غذایی مناسب و ورزش به وزن ایده آل باز خواهند گشتافرادی که BMI بالاتر از 30 دارند روش های جراحی لاپاروسکوپی و آندوسکوپی در آنها اندیکاسیون می یابد حلقه معدهیک حلقه سیلیکونی قابل باد شدن است که از طریق لاپاروسکوپی به دور قسمت فوقانی معده قرار می گیرد این حلقه توسط یک رابط به مخزن متصل می شود مخزن در زیر پوست شکم قرار داده می شود

اسلاید 110: 110با تزریق مایع از زیر جلد به داخل مخزن می توان سبب اتساع حلقه و تنگ کردن قسمت فوقانی معده شد در نتیجه حجم معده بدین ترتیب کاهش یافته و غذای دریافتی بیمار تنظیم می گردد این روش قابل برگشت است و از طریق تکنیک های اندوسکوپی می توان آن را خارج نمود حلقه معده در افرادی که BMI بین 40-35 دارند توصیه می شود عوارض این روش شامل برگشت محتویات معده به مری ، آروغ زدن، السر، گاستریت، عفونت ، خونریزی داخلی، پیچ خوردگی حلقه درون معده، تهوع و استفراغ ، درد شکمی و ...است

اسلاید 111: 111بالون معده یک کیسه سیلیکونی و نرم است که از طریق اندوسکوپی و از راه دهان وارد معده شده و با تزریق نرمال سالین به درون آن متسع می گردد بالون معده در واقع خجمی از معده را اشغال کرده و مانع پرخوری فرد و کاهش وزن او می شود بعد از 6 ماه که فرد به رژیم غذایی مناسب خود عادت کرد بالون از طریق اندوسکوپی خارج می شود بالون در مواردی که BMI بین 35-30 است اندیکاسیون دارد بالون معده زمانی موثره که با رژیم غذایی مناسب و ورزش مدام همراه باشد بیمار تا چند روز بعد از گذاشتن بالون تهوع و استفراغ ، سنگینی در شکم، درد شکم و درد پشت را تجربه خواهد کرد

اسلاید 112: 112روش بای پس در دو مرحله و از طریق لاپاروسکوپی انجام می شود در مرحله اول بخش کوچکی از قسمت فوقانی معده توسط استاپلر از معده جدا می گردد. در مرحله دوم ژژنوم 50-40 سانتیمتر بریده شده و سر پروگزیمال آن به حجم کوچک معده متصل می شود و سر دیستال آن در نقطه ای پایینتر به خود ژژنوم آناستموز می گردد. بدین ترتیب علاوه بر کاهش حجم معده ، با حذف قسمتی از ژژنوم از مسیر گوارشی جذب مواد غذایی نیز کاهش خواهد یافتدر این روش بیماران 80-100 درصد اضافه وزن خود را از دست می دهند

اسلاید 113: 113روش بای پس در چاقی های مفرط که BMI بالای 40 است و رژیم های غذایی مختلف نیز در کاهش وزن بیمار موثر نبوده ، اندیکاسیون دارد.

اسلاید 114: 114جراحی روده کوچک

اسلاید 115: 115برداشت روده کوچک Resection of the small intestineعللی مانند :تومورهااختناق و نکروزپیچ خوردگی روده انسداد و التهابات موضعی دیورتیکول مکل بیماری کرون تروما باعث برداشت قسمت درگیر روده می شود

اسلاید 116: 116این عمل در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته و صورت می پذیرد برش پوستی باید بر روی منطقه مربوط به قسمتی از روده که قصد برداشت آن وجود دارد زده شودبعد از کنار زدن لایه های شکمی و پریتوئن، روده ها نمایان می گردند.مرز پروگزیمال و مرز دیستال منطقه ای از روده که قصد برداشت آن وجود دارد توسط کلمپ روده مسدود می شود این کار جهت جلوگیری از نشت محتویات روده ها به درون فضای شکمی انجام می پذیرد.کلیه عروق اصلی یا فرعی مزانتر که به ناحیه مورد نظر خون رسانی می کنند باید لیگاتور یا کوتر گردند.

اسلاید 117: 117باید از آسیب به نواحی اطراف شدیدا خودداری کرد. بعد از برداشت منطقه مورد نظر، باید دو انتهای باقی مانده به هم متصل گردند.این آناستوموز یا به صورت انتها به انتها است یا انتها به کنار و یا کنار به کنار است آناستوموز می تواند با کمک نخ های غیر قابل جذب در دو لایه و یا با استاپلر انجام گیرد. قطر بخش برداشت شده با قطر بخشی که قرار است به آنجا آناستوموز صورت گیرد باید یکسان باشد در محل آناستوموز نباید نشت ترشحات و یا فشار و کشش وجود داشته باشد .بعد از آناستوموز، لبه های بریده شده مزانتر باید به هم بخیه گردند

اسلاید 118: 118باید توجه کرد وضعیت عملکردی و آناتومیکی نباید به هم بخورددیورتیکول مکلبقایای انتهایی پروگزیمال مجرای زرده ای- روده ای است که به طور معمول در هفته ی ششم دوران رویانی تحلیل رفته و ناپدید گردد. التهاب دیورتیکول علایمی شبیه به التهاب زائده آپاندیس داشته و ممکن است سبب اشتباه در تشخیص محل التهاب گردد. این دیورتیکول می تواند سبب انسداد روده کوچک و خونریزی شود طول این دیورتیکول معمولا 5 سانتیمتر است و در فاصله 60 سانتیمتری از دریچه ایلئوسکال قرار داشته و در 2 درصد افراد دیده می شود

اسلاید 119: 119در جنس مذکر بیشتر اگر این نوع دیورتیکول به طور اتفاقی و در طول سایر اعمال جراحی تشخیص داده شود، نباید جراحی شود مگر اینکه بیمار علائم کلینیکی دیورتیکول را نشان دهد

اسلاید 120: 120سوراخ شدن دئودنوم در اثر پپتیک اولسرگاهی در اثر بیماری زخم معده (پپتیک اولسر) دیواره دئودنوم آسیب می بیند و سوراخ می شود جهت ترمیم منطقه آسیب دیده نیازمند جراحی هستیم:نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن: سوپاین پرپ: کل دیواره شکم،از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود قبل از شروع عمل قرار دادن NG-Tube جهت تخلیه معده و سوند فولی جهت تخلیه مثانه الزامی است.به دلیل سوراخ شدن دئودنوم احتمال عفونت وجود دارد: در نتیجه قبل از شروع عمل تزریق آنتی بیوتیک ضروری است.

اسلاید 121: 121مراحل عملاز برش Upper midline برای این عمل استفاده می شود بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد، Linea alba و پریتوئن جراح ناحیه دیستال معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کند سوراخ عمدتا در سطح قدامی قسمت اول دئودنوم ایجاد می شود بعد از مشخص شدن محل سوراخ، 3 نخ قابل جذب (مثل ویکریل)از دو سوراخ گذرانده می شود. سپس قسمتی از امنتوم بزرگ روی منفذ سوراخ آورده و هر سه نخ گره زده می شود.برای جلوگیری از نکروز اومنتوم، گره ها نباید خیلی سفت زده شوندبعد از اتمام کار حفره پریتوئن را شستشو داده و بسته می گردد.

اسلاید 122: 122از مخلوط نرمال سالین و آنتی بیوتیک می توان برای شستشو استفاده کرد

اسلاید 123: 123خونریزی دئودنوم در اثر پپتیک اولسرگاهی در اثر پپتیک اولسر دئودنوم دچار خونریزی می شود و جهت جلوگیری از خونریزی نیاز به عمل جراحی وجود دارد.نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن: سوپاین پرپ: کل دیواره شکم، از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود قرار دادن NG-Tube و سوند فولی و تجویز آنتی بیوتیک الزامی است.

اسلاید 124: 124مراحل عمل از برش Upper middline برای این عمل استفاده می شود.بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد، Linea alba و پریتوئن جراح ناحیه دیستال معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کندبه دلیل خونریزی دئودنوم داخل روده خون وجود دارد و گاهی ممکن است به علت وجود خون در داخل روده کوچک، روده رنگ خاکستری به خود بگیرد.در دیواره دئودنوم یک برش عرضی ایجاد شودبرای پیدا کردن محل خونریزی داخل لومن ساکشن می گردد.معمولا اکثر خونریزیها در دیواره خلفی دئودنوم وجود دارد.گاهی می توان برای دید بهتر و جلوگیری از ورود خون و ترشحات از معده به دئودنوم از تامپون در حد فاصل معده و دئودنوم استفاده کرد

اسلاید 125: 125بعد از ترمیم دیواره داخلی دئودنوم، تامپون خارج می شود و با کمک ساکشن لخته های داخل معده خارج گردد.گاهی اوقات اگر محل خونریزی در دئودنوم پیدا نشد احتمال منشا خونریزی در معده قوت می گیرد.در این شرایط می توان برش را به سمت پروگزیمال گسترش داد و جلوی خونریزی را گرفت

اسلاید 126: 126ژژنوستومی Jejunostomyگرچه تغذیه از راه دهان یک امر طبیعی است و از لحاظ تغذیه ای مناسب ترین راه محسوب می شود اما گاهی بیمار به دلایل مختلف مجبور به تغذیه مستقیم از راه روده (قسمت ژژنوم) می شود.در این عمل یک کاتتر وارد ژژنوم شده و از طریق آن تغذیه انجام می پذیرد که به این روش ژژنوستومی می گویند.اندیکاسیون ژژنوستومی :فلج معده ای انسداد قسمت فوقانی سیستم گوارش(معده و روده ) که امکان انجام گاستروستومی نباشد

اسلاید 127: 127جراحی روی قسمت های فوقانی سیستم گوارش که امکان تغذیه از راه دهان برای مدت طولانی ممکن نباشد ترومای دودنوم ، پانکراس و پانکراتیت بسیار شدید آسپیراسیون

اسلاید 128: 128روش در این روش محل ورود کتتر( عمدتا از کتتر فولی استفاده می شود) باید حدود 20 سانتیمتر از رباط Treits فاصله داشته باشد از یک برش پوستی در ربع فوقانی چپ شکم و در محاذات رباط Treits می توان جهت دسترسی به این نقطه بهره برد.3. بعد از کنار زدن لایه های شکمی و پریتوئن ژژنوم نمایان می گردد.یک برش کوچک حدود 20 سانت دورتر از رباط Treits در سطح ژژنوم ایجاد می شود دو طرف منطقه باید توسط کلمپ های روده ای مسدود گردد.کتتر مورد نظر از طریق سوراخ ایجاد شده به روش Purse در یک ردیف بخیه می گردد.

اسلاید 129: 1294. سپس برای ثابت ماندن بهتر کتتر درون ژژنوم، ژژنوم را به شکل چین در آورده و به شکا ممتد می دوزیماین کار حدود 6-5 سانت دورتر از محل ورود کتتر به درون ژژنوم صورت می پذیرد سپس با نخ سیلک 3 صفر لایه ی سروزی دیواره ژژنوم به پریتوئن دوخته می شود (این کار جهت جلوگیری از پیچ خوردگی احتمالی روده انجام می گیرد)5. در انتها لایه های شکمی بسته می شود. انتهای پروگزیمال کتتر نیز به سطح شکم آورده می شود.

اسلاید 130: 130Stamm روشروش Stamm شباهت به روش Witzel دارد با این تفاوت که در این روش دیگر از لایه سروزی دیواره ژژنوم تونل درست نمی شود برای دوختن سوراخ ایجاد شده در دیواره ژژنوم از 2 ردیف بخیه Purse استفاده می شود (برخلاف روش Witzel که از یک ردیف بخیه استفاده می شد)همانند روش Witzel جهت جلوکگیری از پیچ خوردگی روده، لایه سروزی ژژنوم به پریتوئن دوخته می شود

اسلاید 131: 131روش لاپاروسکوپی در روش لاپاروسکوپی از لوله ای به نام MIC جهت ورود مواد غذایی به درون ژژنوم استفاده می شوددر این عمل یک کانولای 10-5 میلیمتری برای ورود تلسکوپ در بالای ناف، یک کانولای 5 میلیمتری چند سانتیمتر پایینتر از زائده گزیفوئید در Linea alba و یک کانولای 10-5 میلیمتری در ناحیه هیپوگاستریک در خط وسط شکم زده می شود. گاهی ممکن است برحسب نظر جراح محل پورت ها کمی تغییر کند و به جای قرار دادن پورت سوم در ناحیه هیپوگاستریک، در ربع تحتانی چپ قرار داده شود.

اسلاید 132: 132مراحل عمل ابتدا با کمک دو گرسپر آتروماتیک ناحیه ابتدایی ژژنوم به سمت جلو و بالا کشیده می شود تا رباط Treits مشخص شود بهترین مکان برای ورود درن ژژنوستومی 25-15 میلیمتر دورتر از رباط Treits است. سپس ناحیه مورد نظر ژژنوم به آرامی و بدون وارد آوردن فشار به سمت دیواره شکم کشیده می شود معمولا جراح ربع فوقانی چپ شکم را برای ورود درن انتخاب می کند سپس MIC تا جایی پایین برده می شود که کاف داکرون به سطح فاشیای شکمی برسد

اسلاید 133: 1332. بعد از این کار MIC در خارج از بدن جهت جلوگیری از خروج Co2 کلمپ می شود برای ورود MIC به داخل ژژنوم ابتدا ژژنوم توسط یک گرسپر آتروماتیک به سمت راست کشیده می شود سپس جراح با یک نیروی ناگهانی و قوی، کتتر را وارد ژزنوم می کند .باید از قرار گرفتن کتتر در لومن ژژنوم اطمینان حاصل کرد.سپس Endo- stitch از طریق کانولای 10-5 میلیمتری ناحیه هیپوکندریاک به داخل حفره صفاقی برده می شود دور سوراخ ایجاد شده ژژنوم به صورت Purse دوخته می شود

اسلاید 134: 1343. سپس با کمک Endo- stitch ژژنوم در 3 سانتیمتر پایین تر از محل ورود کتتر به بال پروگزیمال به دیواره شکم متصل می شود در بعضی از شرایط فیکس شدن بهتر کتتر ژژنوستومی دو بخیه اضافی به بال ها زده می شود 4. پس از اتمام جراحی بعد از 24 ساعت تغذیه بیمار با این روش شروع می شود در روزهای اول رژیم غذایی غنی شده برای بیمار برقرار شده تا نیاز غذایی بیمار به طور کامل تا مین گرددعوارض ژژنوستومی:سپسیسنشت در اطراف منفذ ایجاد شدهجابجایی و در آمدن لوله یا کتتر جا گذاشته شده انسداد کتتر یا پارگی آن و غیره.....

اسلاید 135: 135آپاندکتومی یا به علت آپاندیست یا همزمان با سایر اعمال جراحی مثل لاپاروتومی یا برداشتن کیسه تخمدان و جهت پیشگیری و به شکل پروفیلاکسی صورت می پذیرد.آپاندیسیت حاد معمولا بوسیله انسداد در لوله و ژائده آپاندیس بوجود می آید و التهاب ناشی از آن به ارگان های اطراف بافت هم تاثیر می گذارددر اثر تاخیر تشخیص و درمان بیماری ممکن است گانگرن و یا پرفوراسیون آپاندیس و روده ها روی دهد.فلبیت ، ترمبوز عفونی سیستم وریدی پورت به عنوان عوارض آن محسوب می شود

اسلاید 136: 136علائم آپاندیسیت درد در ربع تحتانی راست شکم ممکنه منتشره یا لوکال باشد تهوع و استفراغ یبوست و اسهال از علایم بیماری بالا رفتن گلبول های سفید و تب نیز از علائم بیماری است در معاینه بالینی بیمار، درد و تندرنس بخصوص به شکل ریباند تندرنس و لمس یک توده نبض دار در ناحیه آپاندیس مشهود است تنها راه درمان آپاندکتومی می باشد

اسلاید 137: 137مراحل انجام آپاندکتومی به روش لاپاروتومی برش در ناحیه مک برنی با استفاده از تیغ بیستوری پس از برش پوست تعویص چاقوی جراحی لیگاتور عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر به ترتیب لایه های زیر جلد ، فاشیا، عضله، و پریتوئن با استفاده از قیچی متز و هموستات باز می شوند ممکن است مقداری مایع آزاد در حفره شکم وجود داشته باشد که به دلیل عفونی بودن باید با ساکشن آن را تخلیه نمود.زائده آپاندیس در دسترس قرار می گیرد زائده آپاندیس با ببکاک از بخش انتهایی گرفته می شود مزو آپاندیس جهت دسترسی به شریان آپاندیس سوراخ می شود

اسلاید 138: 1389. شریان آپاندیس مشخص و لیگاتور می شود 10. قسمت انتهایی آپاندیس با نخ کرومیک یلا سیلک در دو نقطه لیگاتور می گردد. سپس توسط کوتر یا قیچی، آپاندیس در نقطه بالای گره جدا می شود 11. شمارش گاز، نخ و وسایل انجام می شود و به ترتیب لایه ها از پریتوئن به پوست دوخته می شود ضمن اینکه در تمام مراحل، خونریزی ها کنترل می گردند و تکنسین جراحی ضمن ایجاد اکسپوژر مناسب، در هر موقعیت وسایل لازم اعم از ابزار جراحی ، نخ و گاز در اختیار جراح قرار می دهد.12. در انتها زخم توسط پانسمان استریل بسته می شود. گاهی بسته به نظر جراح، یک درن پنروز در موضع جراحی قرار داده می شود.

اسلاید 139: 139آپاندکتومی به روش لاپاروسکوپی در بیماران چاقجوانموارد مشکوک به آپاندیسیت به ویژه در زنان در سن باروری استفاده از روش لاپاروسکوپی نسبت به لاپاراتومی و جراحی باز برای آپاندکتومی ارجحیت دارد میزان عفونت و چسبندگی های داخل شکم پس از عمل نسبت به روش باز کمتر است. در حالی که در روش جراحی باز میزان بروز آبسه داخل لگنی پس از آپاندکتومی نسبت به روش لاپاروسکوپی مختصری کمتر است

اسلاید 140: 140بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 30 درجه قرار می گیرد محل قرار گرفتن پورت ها متفاوت است تلسکوپ 10 میلیمتری از طریق پورت 10 میلی متری از بالای ناف وارد فضای پریتوئن می شود در این عمل معمولا از دو کانولای کاری 5 و 10 میلیمتری استفاده می شود یکی از کانولاها 5 میلی متری در ربع تحتانی چپ درست در امتداد خط مید کلاویکولار و کانولای دیگر 10 میلی متری در فضای هیپوگاستریک درست در بالای سمفیز پوبیس زده می شود.به دلیل نزدیکی کانولاها به یکدیگر برای جلوگیری از برخورد ابزارها به هم، باید فاصله کانولاها حداقل 5 سانتیمتر (ترجیحا 10 سانتیمتر) از یکدیگر باشد

اسلاید 141: 141در بسیاری از موارد به جای پورت و ربع تحتانی چپ از یک کانولای 5 میلی متری در ناحیه ربع فوقانی راست شکم استفاده می شود.

اسلاید 142: 142مراحل عمل درهنگام شروع عمل بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 30 درجه قرار گیرد تخت به سمت چپ متمایل شود تا بقیه روده ها از محل آپاندیس دور شده و اکسپوژر کافی به آپاندیس ایجاد شود با کمک گرسپر آپاندیس را گرفته و با لیگاتور، کوتر یا تیغه هارمونیک مزانتر را از آن جدا کرده و شریان آپاندیس مشخص می شود 2. شریان آپاندیس توسط کوتر یا لیگاتور یا کلیپس (برحسب سایز) قطع گردد. سپس پایه ی آپاندیس توسط استاپلر یا همولاگ قطع گردد.3. چانچه سایزش کوچک باشد از پورت 10 میلیمتری خارج می شود و در غیر اینصورت ابتدا داخل کیسه پلاستیکی گذاشته شده و سپس از همان پورت خارج می شود

اسلاید 143: 143برای بیرون کشیدن آپاندیس در صورتی که آپاندیس بتواند بطور کامل داخل پورت 10 میلیمتری قرار گیرد از گرسپرهای تروماتیک (مثل کروکودیل) نیز استفاده کرد.

اسلاید 144: 144جراحی انورکتال به علت عصب رسانی زیاد این منطقه ناراحتی زیادی را برای بیمار بعد از عمل به ارمغان می آورد بیمار بعد ازعمل درد و اختلال دفع دارند

اسلاید 145: همورئید واریس و اتساع ورید های مقعدی شامل دو نوع است داخلی و خارجی همورئید داخلی: در قسمت فوقانی و بالای اسفنکتر داخلی مقعد همورئید خارجی: در بیرون اسفنکتر داخلی علل همورئید:چاقی یبوست حاملگی رژیم غذایی کم فیبر اسهال 145

اسلاید 146: زور زدن نشستن طولانی کم تحرکی مصرف الکل افزایش سن وراثت علائم:بسته به میزان پیشرفت همورئید متفاوت استهمورئید به 4 درجه تقسیم می شود:146

اسلاید 147: همورئید درجه یک: خونریزی بدون بیرون زدگی وریدهای واریسی همورئید درجه دوم : خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که خود به خود جا می رود همورئید درجه سوم: خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با دستکاری جا می رود همورئید درجه چهارم: خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با دستکاری جا نمی رودسه علامت همورئید:خونریزی خروج توده و درد 147

اسلاید 148: روش های درمان:غیر جراحی (یا کنترلی )جراحی غیر جراحی :در همورئید های درجه 1 و 2 اندیکاسیون دارد افزایش تحرک مصرف مایعات داروهای اسکلروتراپی لیزر148

اسلاید 149: استفاده از Rubber bandامواج مادون قرمز Rubber band حلقه هایی هستند که در پایه ی مناطق واریسی قرار می گیرد در همورئیدهای درجه 2 و3 اندیکاسیون دارد در همورئید های درجه 4 و خارجی کنتراندیکاسیون دارد استفاده از این روش در مطب پزشک و با ایجاد بی حسی موضعی قابل انجام است بیمار در پوزیشن سجده قرار می گیرد حلقه های به دور مناطق همورئیدی انداخته شده 7-10 روز طول می کشد که حلقه هل به همراه ناحیه همورئیدی نکروز شده و بیفتد 149

اسلاید 150: عوارض این روش:درد خونریزی ترمبوز خارجی تنگی مجرای مقعدی سپسیس خارج شدن بی اختیار گاز 150

اسلاید 151: هدف درمان همورئید های درجه 3 و4 کاهش خونرسانی به شبکه های همورئیدی برداشت پوست و موکوس زائد است همورئید کتومی بداشت جراحی وریدهای واریسی و همین طور مخاط بیرون زده کانال مقعد و رکتوم است ابتدا اسفنگتر گشاد شده سپس پایه همورئید لیگاتور گردیده و توسط قیچی ريال چاقو یا کوتر بریده می شود بیمار در پوزیشن سجده یا Jack knife قرار می گیرد در پوزیشن Jack knife دو طرف باسن باید توسط چسب لکوپلاست به بدنه تخت متصل گردد تا ناحیه مقعدی به خوبی نمایان شود 151

اسلاید 152: فایده پوزیشن لیتاتومی :جلوگیری از ورود خون و ترشحات به ناحیه واژینال در صورت استفاده از پوزیشن لیتاتومی در آقایان بیضه ها باید کنار زده شود (توسط چسب به ناحیه کشاله ران فیکس می شود )لوازم همورئید کتومی:کوتر، ست همورئید، پره ست ، دستکش ، نخ به انتخاب جراح، ژل لیدوکائین، تیغ بیستوری بیهوشی: اسپاینال یا عمومی پوزیشن: لیتاتومی یا jack knifeپرپ: قسمت داخلی ران ها، کشاله ران و ناحیه رکتال پرپ می گردد 152

اسلاید 153: درپ: ناحیه مقعدی در معرض دید قرار گیرد مراحل عمل:وارد کردن اسپکولوم و بررسی کانال مقعدی مشخص کردن توده های همورئیدییک روش گرفتن توده همورئید با پنس و لیگاتور آن با نخ کرومیک 3 صفر و سپس جدا نمودن توده همورئید توسط چاقو یا قیچی روش دیگر : با کمک چاقو روی مخاط اطراف توده هورئید یک برش زده شده و مخاط اضافی خارج می گردد سپس وریدهای واریسی از پایه لیگاتور و بریده می شوند و لبه های بریده شده مخاط با نخ کرومیک به صورت ممتد بخیه می گردد 153

اسلاید 154: در روش آخر احتمال آسیب به اسفنگترهای مقعدی حداقل است4. استفاده از پل لیدوکائین برای کاهش درد و خونریزی 5. گذاشتن پانسمان فشاری در منطقه مقعدی عوارض همورئید کتومی:درد احتباس ادراری تنگی کانال مقعدی فیشر 154

اسلاید 155: مراقبت های بعد از عمل:تمیز نگهداشتن ناحیه جراحی با شستشو و خشک نمودن ناحیه جراحی استفاده از حمام نشیمنگاهی 24-12 ساعت پس از جراحی بمدت 2-3 روز کنترل عوارض پس از عمل ازجمله هموراژی و عدم استفاده از کمپرس گرم در ساعات بلافاصله پس از عمل به دلیل افزایش خطر خونریزی 155

اسلاید 156: فیستول مقعدی ایجاد یک مجرا و مسیر از کانال مقعدی به سطح پوست پرینه می تواند منفرد یا چند تایی ایجاد شود علل ایجاد کننده فیستول :آبسه های آنورکتال تروما عفونت فیشر یا شقاق کارسینومارادیو تراپی عفونت های آنورکتال 156

اسلاید 157: علائم فیستول:ظهور یک مجرا در اطراف مقعد خروج ترشحات چرکی از مقعد درد تورم خونریزی اسهال پوسته پوسته شدن نواحی اطراف مقعد 157

اسلاید 158: انواع اشکال فیستولفیستول Intersphinctericمجرای ایجاد شده از درون اسفنکتر داخلی مقعد عبور کرده و در بین اسفنکتر داخلی و خارجی ادامه مسیر داده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می گردد فیستول Trans sphinctericمجرای از درون اسفنکتر داخلی و خارجی عبور کرده و وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می گردد 25 درصد فیستول ها از این نوع است 158

اسلاید 159: فیستول Supersphincteric مجرای ایجاد شده در بین اسفنکتر داخلی و خارجی حرکت کرده و با عبور از بالای عضله پوبورکتالیس وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می گردد فیستول extrasphinctericبرخلاف 3 نوع دیگر، مسیر ایجاد شده از دیواره رکتوم شروع شده و بعد از عبور عضله بالابرنده مقعدی ، به پوست ناحیه پرینه باز می شود159

اسلاید 160: معاینه ،فیستولوگرافی، CT اسکن و MRI از جمله اقدامات تشخیصی به حساب می آیند جراحی تنها راه درمانی در فیستول مقعدی به شمار می رود فیستول به دلیل آبسه بوجود آمده ابتدا باید آبسه تخلیه شده و با آنتی بیوتیک تراپی آن را کنترل کرد در صورت برطرف نشدن آبسه با این روش جراحی اندیکاسیون می یابد جراحی فیستول بیمار باید در پوزیشن لیتاتومی و تحت بیحسی اسپاینال قرار گیردکاربردی ترین روش برای جراحی فیستولوتومی و فیستولکتومی است.باید حداقل آسیب به اسفنکترهای مقعدی بویژه خارجی وارد گردد.160

اسلاید 161: فیستولوتومی در فیستول سطحی (که مسیرشان به سطح پوست نزدیک است)و مسیر فیستول فقط فیبرهای تحتانی اسفنکتر خارجی را درگیر کند جهت این امر یک پروب جهت شناسایی مسیر، وارد فیستول می گرددسپس توسط کوتر یا چاقو روی پروب را شکاف داده تا به مسیر فیستول برسیمدر صورت وجود بافت گرانوله غیر طبیعی در مسیر فیستول، بافت های اضافی توسط کوتر تراشیده می شوذ 161

اسلاید 162: زخم جهت خروج ترشحات باز نگه داشته می شود پوشاندن ناحیه با یک پانسمان احتمال آسیب به اسفنکتر مقعدی و بی اختیاری دفع کمتر است 162

اسلاید 163: فیستولکتومی برداشت کامل تمام مسیر فیستول است در فیستول های سوپرا سفنکتریک اندیکاسیون دارد برش از سطح سوراخ خارجی فیستول که به سطح پوست باز شده شروع می شود و تا سمت مقعد ادامه می یابد مسیر فیستول به همراه قسمت های کمی از بافت های اطراف خارج می گردد در صورت برداشت قسمت زیادی از اسفنکتر خارجی مقعد، سوراخ داخلی فیستول باید بخیه گردد بستن کامل زخم بسته به نظر جراح دارد 163

اسلاید 164: عوارض فیستولکتومی :بی اختیاری دفع احتباس ادراری آسیب به عصب پودندال خونریزی ترمبوز درد تنگی کانال مقعدی فیستول رکتوواژینال 164

اسلاید 165: فیشر مقعدی یا شقاق به معنی پارگی شکاف در اپیدرم کانال مقعدی است که به حاشیه و لبه مقعد کشیده می شود اولیه یا ثانویه نوع اولیه:تروما، زایمان، عبور مدفوع سفت و سخت در ایجاد آن نقش دارند نوع ثانویه:شرایط سیستمیک بدن نظیر بیماری کرون، لوسمی، آنمی آپلاستیک، عفونت های خاص 165

اسلاید 166: علایم فیشر آنال:درد و اسپاسم در ناحیه مقعدی در حین و پس از دفع مدفوع خونریزی فیبروزه شدن منطقه یبوست تشخیص:مشاهده موضع آنوسکوپی 166

اسلاید 167: فیشر حاد در طی 6 هفته بهبود می یابد فیشر مزمن نیازمند جراحی درمان حمایتی شامل:پماد بی حس کننده و کورتیکواستروئید کمپرس گرم و دوش آب گرم فیبر رژیم غذایی و رعایت بهداشت آنال هدف از درمان جراحی :کاهش فعالیت و تن عضلانی اسفنکتر داخلی جهت التیام فیشر فعالیت اسفنکتر داخلی مانع از التیام فیشر 167

اسلاید 168: دو روش جراحی در درمان فیشر آنال وجود دارد:گشاد کردن مقعد شکافتن اسفنکتر داخلی مقعدی گشاد کردن مقعد به دلیل عوارضی که دارد انجام نمی شود مهمترین عارضه آن بی اختیاری دائمی در دفع مدفوع است 168

اسلاید 169: برش اسفنکتر داخلی مقعد با برش قسمتی از اسفنکتر داخلی مقعد می توان از فعالیت آن کاست التیام فیشر با این کار امکان پذیر است اسفنکتروتومی به دو روش قابل انجام است:اسفنکتروتومی باز :یک اسپکولوم در داخل کانال مقعد گذاشته می شود تا محل فیشر و وضعیت آن کاملا نمایان گردد.تیغه های اسپکولوم در ساعت 6 و 12 قرار می گیرند محل اتصال اسفنکتر داخلی و خارجی با انگشت مشخص می شود سپس با تیغ بیستوری در طرف راست یا چپ مقعد یک برش در مرز آنها زده می شود 169

اسلاید 170: سپس با قیچی مخاط روی اسفنکتر داخلی را کنار زده و آن را از روی اسفنکتر آزاد می گردد در مرحله بعد فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی از اسفنکتر خارجی جدا می گردد با کمک قیچی یک برش کوچکی در اسفنکتر داخلی ایجاد می شود این برش در نیمه تحتانی اسفنکتر داخلی زده می شود با این کار از تون عضلانی اسفنکتر داخلی کاسته شده و در نتیجه التیام فیشر کمک خواهد کرد در انتها توسط نخ کرومیک 3 صفر بخیه می گردد یا جهت التیام خودبخود باز گذاشته می شود 170

اسلاید 171: closed lateral subcutaneous sphincterotomyجراح یک تیغ بیستوری شماره 11 داخل اسفنکتر داخلی فرو کرده و با زاویه 90 درجه می چرخاند این کار فیبرهای تحتانی اسفنکتر داخلی را جدا می کند جراح می تواند در حین انجام انگشت خود را درون مقعد کرده تا از آسیب احتمالی به مخاط مقعد جلوگیری کند عوارض عمل:خونریزی بی اختیاری دفع مدفوع تنگی کانال مقعدی تاخیر در التیام عود مجدد 171

اسلاید 172: سینوس پایلونیدال کیست مویی نوعی کیست یا آبسه حاوی چرک یا مو است که در بالای شکاف باسن دلیل ایجاد آن برگشت مو به داخل پوست و ایجاد کیست و آبسه است در مردان بیشتر دهه دوم و سوم زندگی علل:پر مو بودن باسن نشستن طولانی مدت تعریق بیش از حد در ناحیه باسن عوامل ارثی 172

اسلاید 173: بیشتر در سنین 40-20 سال در مردان رخ می دهد علائمش:درد خونریزی ترشحات بدبو از ناحیه درمان:تخلیه و خارج کردن کامل کیست به روش جراحی بیمار در پوزیشن پرون یا Jack knife و تحت بی حسی موضعی یا اسپاینال قرار می گیرد 173

اسلاید 174: مراحل عمل یک برش طولی در خط میانی پوست ایجاد می شود و تا پایین حفره آبسه ادامه می یابد تخلیه و شستشوی حفره حاوی آبسه عفونی تمامی موی موجود در حفره برداشته لبه های پوست از ترشحات عفونی آبسه تمیز شده و یک زخم باز جا می ماند زخم با گازهای مش مانند پر شده و تا التیام نهایی شکل گیرد174

اسلاید 175: مراقبت های بعد از عمل:شستشو و تعویض پانسمان زخم بصورت روزانه 2-1 بار در هفته بیمار حدود چند هفته بعد از عمل از نشستن و خوابیدن به پشت خودداری نماید یک سیکل کامل درمانی حدود 3-2 هفته طول می کشد عوارض آن شامل تاخیر در التیام زخم، باز شدن زخم، عود مجدد و پا بر جا ماندن و بر جا ماندن اسکار جراحی 175

اسلاید 176: استومای روده ای به معنی ایجاد یک سوراخ در مسیر روده ای و آوردن آن به سطح دیواره شکم که جهت خارج ساختن مواد دفعی روده ها صورت می پذیرد استومی ها به منظور انسداد یا برداشت مناطق تحتانی دستگاه گوارش، انسدادها ، تومورها ایجاد می شود که می تواند به صورت دائمی یا موقتی اتخاذ گرددبا اتصال کیسه های جمع آوری مخصوص به استوما ها، محتویات روده ای شامل ایلئوستومی و کولوستومی است 176

اسلاید 177: کولوستومی به معنای ایجاد یک سوراخ بزرگ در روده ی بزرگ و آوردن آن به سطح شکم در موارد بدخیمی ، انسداد، پرفوراسیون قسمت دیستال روده بزرگ اندیکاسیون دارد محل ایجاد استوما بستگی به شرایط بیمار دارد از سکوم، کولون صعودی و عرضی و سیگموئید برای ایجاد استوما استفاده می شود عوارض استوما ها :ایسکمی پرولاپس استوما توکشیدن استوما 177

اسلاید 178: هرنی اطراف استوما ایجاد فیستول خونریزی از اطراف زخم ترشح مواد خروجی بوی بد و زننده درماتیت پوستی زخم ناحیه استوما سنگ کیسه صفرا عفونت انسداد روده 178

اسلاید 179: نقطه زیر حاشیه کوستال و لبه کناری عضلات رکتوس شکمی از جمله مناطق ایجاد استوماهای روده ای محسوب می گردند نقطه انتخابی در دو وضعیت علامت زده می شود در انتخاب محل کولوستومی حداکثر راحتی برای بیمار در نظر گرفته شود 179

اسلاید 180: سکستومی به علت عوارض زیاد بندرت مورد استفاده است از یک برش عرضی کوچک در ربع تحتانی راست شکم و درست بر روی سکوم استفاده می شود بعد کنار زدن پوست ، زیر جلد، فاشیا، پریتوئن سکوم نمایان می گردد برش کوچگی در دیواره سکوم نمایان می گردداستوما مستقیما به سطح پوست باز می شود در روش دیگر با وارد کردن یک درن ماکوت یا پتزر به داخل سوراخ، درن توسط بخیه های purse درون سکوم فیکس شده و انتهای پروگزیمال درن آن به سطح 180

اسلاید 181: سپس لایه سروزی سکوم به پریتوئن و فاشیای شکمی بخیه می گرددبا این کار از جابجایی سکوم و خارج شدن درن جلوگیری می شود سکستومی بیشتر در کاهش بیشتر در کاهش فشار روده بزرگ که در اثر انسدادها بوجود آمده اندیکاسیون دارد کولوستومی انتهایی(End colostomy) در سکوم یا سگموئید صورت می پذیرد کولون در منطقه مورد نظر بریده شده انتهای دیستال آن برداشته شده یا بسته می شود انتهای پروگزیمال آن به سطح شکم باز می گردد کولوستومی انتهایی و بویژه سیگموئید وستومی رایجترین نوع کولوستومی دائمی 181

اسلاید 182: Double- barreledدر کولون عرضی کاربرد دارد یک برش کوچک عرضی در پوست وسط شکم ، کولون عرضی به سطح شکم آورده کولون عرضی توسط قیچی بریده شده و انتهای دیستال و پروگزیمال آن به سطح شکم آورده می شود در این روش به جای یک سوراخ دو سوراخ در سطح شکم باز می شود سر پروگزیمال محتویات روده ای – معده ای را تخلیه می کند و سر دیستال ترشحات مخاطی قسمت انتهایی روده بزرگ به بیرون تخلیه می کند روش موقتی است لوپ کولوستومی هم گفته می شود 182

اسلاید 183: Loop colostomy یک قسمت از روده بزرگ (قوس یا لوپ) انتخاب شده با زدن برش کوچک بر روی آن به سطح پوست آورده می شود این سوراخ سبب تخلیه محتویات روده به بیرون از بدن می شود گاهی برای ثابت نگهداشتن قوس بزرگ، یک میله پلاستیکی به مدت 10-7 روز در زیر آن قرار داده می شود موقتی است 183

اسلاید 184: ایلئو ستومی باز کردن ایلئوم به سطح شکم از انتهای ایلئوم استفاده می شود التهابات مزمن روده بزرگ، بیماری کرون، برداشت کامل روده بزرگ از عللش است سوراخ آن در لبه ی کناری عضله رکتوس شکمی و در ربع راست شکم باز می شود ایلئوستومی انتهایی:قسمت انتهایی ایلئوم از هم جدا می گردد. انتهای دیستال توسط بخیه مسدود شده و انتهای پروگزیمال به سطح شکم آورده می شود 184

اسلاید 185: ایلئوستومی Double – barreled در این روش بعد از برش ایلئوم دو قسمت دیستال و پروگزیمال آن به سطح شکم باز می شود ایلئو ستومی لوپ :لوپ دودنوم به سطح شکم بالا و ایجاد برش در سطح آن و تخلیه محتویات روده به سطح شکم سوراخ ایجاد شده از لایه سروزی خود به دیواره شکم دوخته می شود استوما در چند نقطه باید به پریتوئن و فاشیای دیواره شکم دوخته شود نحوه دوختن استوما ها به دیواره شکم باید بصورت چهار طرفه باشد لبه مخاطی روده به زیر جلد دوخته می شود 185

اسلاید 186: مراقبت های بعد از عمل:کنترل علائم حیاتی تجویز داروهای ضد درد کنترل میزان مایعات ورودی و خروجی سه روز بعد از عمل تغذیه دهانی شروع شود تمیز کردن دائمی پوست اطراف استوما با کمک آب و مایعات ضد عفونی کننده نحوه چسباندن و استفاده از کیسه جمع کننده به بیمار آموزش داده شود حمایت از محل استوما در هنگام سرفه کردن یا تنفس عمیق 186

اسلاید 187: جراحی های کبد پیچیدگی آناتومیکی ذخیره خونی فراوان عملکرد فیزیولوژیک مهم( ازجمله ترشح صفرا، تبدیل گلوکز به کلیگوژن، متابولیز چربی ها، سنتز کلسترول ، دفع بیلی روبین ، ترشح هورمون ها )جراحی کبد و کیسه صفرا را حائز اهمیت کرده است 187

اسلاید 188: بیوپسی کبد روش تشخیصیدر ارزیابی ، پیش آگهی بیماری ، رد یا قبول پیوند نقش اساسی دارد روش کم خطر است علل بیوپسی کبد:سابقه بدخیمی سابقه مصرف الکل تاریخچه نامعلوم بیماری بیوپسی یا از طریق لاپاروسکوپی یا روش باز نمونه برداشته شده به واحد پاتولوژی فرستاده می شود 188

اسلاید 189: قبل از انجام بیوپسی رزرو خون داشته باشد سوزن بیوپسی با گاید وارد کبد شود تا از بروز آسیب احتمالی به کبد خودداری گردد سوزن از فضای بین دنده ای یا تحت دنده ای وارد می شود در حین ورود سوزن به درون بدن تا خارج کردن آن باید نفس خود را حبس کند (چون دم و بازدم حین پروسیجر با عث آسیب به دیافراگم و ایجاد خونریزی می شود )نمونه برداشته شده توسط سوزن روی لام گذاشته و سریعا به واحد سیتولوژی جهت آنالیز ارسال شود نمونه در محلول فرمالین 10 درصد گذاشته شده و189

اسلاید 190: محل ورود و خروج سوزن با ژل فوم پوشانده شود تا از خونریزی احتمالی جلوگیری گردداگر نمونه از کبد به روش باز باشد زخم جراحی توسط سوزن بلند راند و کند دوخته می شود که دارای نخ کرومیک یک می باشد بعد عمل بیمار باید 8-6 ساعت به پهلوی راست بخوابد جلوگیری از خونریزی احتمالی بعد ازعمل بوسیله کیسه شن عوارض:درد ناحیه بیوپسیخونریزی هماتوم 190

اسلاید 191: پنموتراکس عفونت درد منتشره به شانه خروج ترشحات ناحیه 191

اسلاید 192: ترمیم پارگی کبد کبد ارگانی که ممکنه در اثر تروماهای نافذ یا غیر نافذ آسیب ببیند در بیمارانی که به دلیل تروما نیازمند لاپاروتومی می باشند در 45-40 درصد موارد آسیب به کبد مشاهده می شود ترمیم پارگی کبد کلید موفقیت در کنترل خونریزی کبد است اگر پارگی کمتر از 1 سانتیمتر بود وارد کردن فشار موضعی، کوتر، استفاده از مواد هموستاز کننده اندیکاسیون دارد اگر پارگی بین 3-1 سانت عمق داشت باید توسط نخ کرومیک 2 صفر و سوزن مخصوص کبدی سوچور شود در موارد عمیق تر رزکسیون در نظر گرفته می شود 192

اسلاید 193: شکستگی دنده های تحتانی (بویژه شکستگی خلفی دنده های 12-9) و تروماهای نافذ به قسمت تحتانی راست سینه تجمع خون در قسمت تحتانی قفسه سینه از جمله عوامل اصلی آُیب و پارگی کبد هستند علایم :تجمع خون در حفره صفاق علائم هموپریتونیوم شامل : افت فشار خونآنمی حجیم شدن شکم 193

اسلاید 194: عدم وجود صداهای روده ای سفتی عضلات شکم و تب تشخیص:CT اسکن سونوگرافی 85 درصد آسیب های کبدی در اثر تروماهای غیر نافذ در آسیب های وخیم کبد که خونریزی زیادی وجود دارد علائم شامل:سیکل معیوب اسیدوز هایپوترمی اختلالات انعقادی 194

اسلاید 195: استفاده از روش های موقتی جهت جلوگیری از خونریزی:وارد کردن فشار دستی استفاده از پک فشاری در اطراف کبد مانور پرینگل مانور پرینگل (مسدود کردن رباط هپاتودئودنال با کمک دست یا کلمپ )این رباط حاوی شریان کبدی ، ورید پورت، مجرای مشترک صفراوی است با انسداد آن خونریزی متوقف می شود در صورت ادامه خونریزی با مسدود کردن این رباط احتمال آسیب به ورید وناکاوای تحتانی یا ورید هپاتیک وجود دارد195

اسلاید 196: ترومای نافذ کبدی برای مشخص کردن ناحیه خونریزی دهنده می توان با کمک بلانت دیسکشن بافت پارانشیم را کنار زد و ناحیه مورد نظر را کوتر نمود رزکسیون کبددر بدخیمیدر کارسینومای کیسه صفرایا خونریزی غیر قابل کنترل در کبدیا در پیوند کبد سرطان کبد یکی از شایعترین سرطان ها و کبد محلی که بسیاری از سرطان ها به آن متاستاز می دهند 196

اسلاید 197: ایده آل ترین وضعیت برای برداشتن کبد زمانی که توده 5-2 سانت و کبد دچار سیروز نشده باشد سیروز کبد با کارسینومای هپاتوسلولار یا هپاتیت ویرال یا اعتیاد به الکل دیده می شود در رزکسیون بخش های حیاتی کبد باید حفظ شود کبد شامل 8 سگمان است که ذخایر خونی و درناژ وریدی و سیتم داکت دارند به همین دلیل برداشت یک بخش از کبد در 90-80 درصد موارد امکان پذیر بوده و سلامتی به مخاطره نمی افتد بعد از برداشتن بخشی از کبد 3 تا 6 هفته طول می کشد تا آن قسمت شروع به پر شدن نموده و کبد اندازه طبیعی خود را به دست آورد 197

اسلاید 198: تجهیزات رزکسیون کبد:ست لاپاروتومی یا جراحی بزرگست توراسیک ست عروقی پره ست تیغ بیستوری نخ به انتخاب جراح سرجی سل یا ژل فوم نخ کرومیک به همراه سوزن مخصوص کبدی درن 198

اسلاید 199: ساکشن کوتر نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن: سوپاین پرپ: لاپاروتومی یا توراکوتومی درپ : لاپاروتومی به دلیل احتمال خونریزی شدید حتما باید رزرو خون آماده باشد برای شستشوی موضع عمل استفاده از نرمال سالین گرم 199

اسلاید 200: مراحل عمل 1.یکی از برش های پوستی مید لاین، توراکوابدومینال و کوخر اتخاذ گردیده کنار زدن لایه های شکمی برای دستیابی به کبد 2. در صورت وجود خون در شکم کلیه ترشحات ساکشن شود 3. از رترکتور دیور، ریچاردسون، یا خودکار شکمی جهت اکسپوژ ناحیه استفاده کرد 4. میزان برداشت، بستگی به شرایط و وسعت آسیب دیدگی دارد جدا کردن ربا ط های فالسیفورم به راحتی کار و تغییر موضع کبد کمک می کند 5. قسمتی از کبد که قصد برداشت آن را داریم با کمک بیستوری یا کوتر برداشته می شود برداشت کبد می تواند به شکل سیگمانی یا لوبولار باشند 200

اسلاید 201: عروق اصلی کبد در حین برداشت کبد باید لیگاتور گردند استفاده از سرجی سل و ژل فوم به هموستاز نیز کمک خواهد کرد 6. در انتها حفره شکمی با نرمال سالین گرم شستشو داده و شکم بسته می شود عوارض:هموراژی عفونت لیک صفراوی نارسایی کبد عود مجدد تومور (در موارد بدخیمی )201

اسلاید 202: پیوند کبد مواردی که انجام پیوند کبد توصیه می شود:سیروز Biliary atresia انسداد یا عدم وجود مادرزادی مجرای مشترک صفراوی نکروز حاد کبد نئوپلاسم بدخیمبیماری متابولیک کبد الکلیک 202

اسلاید 203: کولانژیوگرافی Cholangiographyبا تزریق ماده حاجب به درون مجرای سیستیک یا مجرای مشترک صفراوی از این مجرا عکسبرداری می شود با این روش می توان انسدادها تومورها مسیر مجاری صفراوی را مشخص نمود 203

اسلاید 204: Choledochoscopyبا وارد کردن آندوسکوپ های قابل انعطاف مخصوص به داخل مجرای مشترک صفراوی به مشاهده خارج کردن سنگ نمونه برداری از مجاری صفراوی پرداخت می توان از طریق مجرای سیستیک ، مجرای مشترک صفراوی به صورت زیر جلدی از طریق کبد و یا از طریق آمپول واتر وارد نمودبا عبور بسکت ، فورسپس یا لیزر از درون کلدوسکوپ می توان به برداشت یا خرد کردن سنگ های مجاری صفراوی پرداخت در طول این پروسیجر باید مجرا دائما شستشو داده شود 204

اسلاید 205: کوله سیستکتومی برداشت کیسه صفراست رایجترین عمل جراحی بر روی مجاری صفراوی است اندیکاسیون:التهاب کیسه صفرا تومور کیسه صفرا پارگی کیسه صفرا در اثر ضربه و تروما کوله سیستیت به دلیل انسدادها ایجاد می شود مهمترین علت کوله سیستکتومی سنگ کیسه صفرا است دو نوع سنگ کیسه صفرا وجود دارد : کلسترولی و پیگمانته 205

اسلاید 206: بیشترین سنگهای صفراوی کلسترولی هستند به رنگ زرد یا سبز رنگ هستند سنگهای رنگدانه ای کوچک و تیره هستند و از جنس بیلی روبین می باشند اندازه آنها متغیر ممکنه به اندازه یک شن تا یا توپ گلف باشد عوامل خطر ساز:جنس (زنان 4 برابر مردان)چاقی سن (بالای 40 سال)استروژن دیابت 206

اسلاید 207: قرص های ضد بارداریبیماریهای دستگاه گوارش سنگهای کوچک بدون علامت اند و نیاز به درمان ندارند سنگهای بزرگتر از 2 سانتیمتر به دلیل ایجاد انسداد و بدنبالش کانسر و بدخیمی باید تخلیه شوند علائم انسداد:درد در ناحیه بالای شکم درد بین دو کتف درد زیر کتف راست تهوع و استفراغ 207

اسلاید 208: حمله سنگ صفرا بعد خوردن غذای خیلی چرب است که علائم آن عبارتند از:نفخ شکم کولیک آروغ زدن سوء هاضمه علل کوله سیستیت در غیاب سنگهای صفراوی :جراحی ضربه شدید سوختگی 208

اسلاید 209: انسداد مجرای سیستیک انتقال خون متعدد عفونت های اولیه کیسه صفراکوله سیستیت حاد به علت التهاب و عفونت های باکتریایی نیز ایجاد می شود اشرشیا کولی، سالمونلا، استرپتوکوک و کلستریدیا باکتریهای مسئول ایجاد التهاب هستند در صورت عدم درمان به موقع می تواند منجر:آمپیم پاره شدن کیسه صفرا ایجاد آبسه 209

اسلاید 210: فیستول انتریت ایسکمی آسیب به عروق و نکروز گردد بنابراین جراحی باید 48-24 ساعت بعد از شروع علائم ضرورت دارد کولوسیستکتومی یا به روش جراحی باز یا لاپاروسکوپی 210

اسلاید 211: کولوسیستکتومی به روش لاپاروسکوپی 90 درصد موارد با موفقیت بیمار صبح زود پذیرش می شود کمتر از 24 ساعت بعد از عمل مرخص می گردد ابزارها:تلسکوپ 30 درجه 3 عدد تروکار و پورت 5 میلی متری 1 عدد تروکار و پورت 10 میلی متری ساکشن کوتر سیم رابط کوتر 211

اسلاید 212: سیم اتصال به مانیتور رابط نور سرد رابط دستگاه اینسافلاتور رابط ساکشن سر دوربین مانیتور منبع نور سرد دو عدد کپسول Co2 الکترود کوتر قیچی 212

اسلاید 213: مریلند آندوبگ جهت خارج کردن کیسه صفرا ست جراحی ظریف (جهت ایجاد سوراخ های شکمی)ست لاپاروتومی (در صورت نیاز)213

اسلاید 214: بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 15 درجه قرار می دهیم با تروکار 10 میلیمتری زیر ناف را سوراخ کرده و کانولای 10 میلیمتری را در آن قرار می دهیم بعد از این که فشار Co2 به 15 میلیمتری جیوه رسید لاپاروسکوپ را از طریق این کانولا وارد حفره صفاقی می کنیم بعد از انجام این کار بیمار به ترندلنبرگ معکوس تغییر پوزیشن می دهد و تخت اندکی به سمت چپ چرخانده می شود تا نسبت به کیسه صفرا و بافت های اطراف آن دید کافی داشته باشیم 214

اسلاید 215: سپس با کمک 2 تروکار 5 میلیمتری دو سوراخ در فضای تحت دنده ای راست ایجاد می گردد یکی از سوراخ ها در امتداد خط میدکلاویکولار و سوراخ دیگر در امتداد خط آگزیلاری قدامی زده می شود پس از آن یک تروکار 10 میلیمتری در ناحیه اپی گاستریک تعبیه می شود از این 3 سوراخ کانولاهای فرعی برای وارد کردن ابزارهایی مثل قیچی، کوتر، گرسپر عبور می کند 215

اسلاید 216: مراحل عمل:ابتدا از پورت 5 میلی متری در خط اگزیلاری قدامی یک گرسپر تروماتیک وارد می شود و فوندوس کیسه صفرا گرفته شده و به سمت شانه راست بیمار کشیده می شود تا مجرا و شریان سیستیک از بافت های اطراف متمایز گردند سپس با دست چپ و گراسپر آتروماتیک که در پورت 5 میلی متری سوراخ مید کلاویکولار وارد می شود اینفاندیبولوم کیسه صفرا را به سمت پایین و لترال می کشیم و با دست راست هوک یا مریلند که از پورت اپی گاستر وارد می شود و مجرای سیستیک را مشخص می کنیم 2 کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک و مجرای مشترک صفراوی و یک کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک با کیسه صفرا زده می شود 216

اسلاید 217: و مجرای سیستیک با کمک قیچی در حد فاصل دو کلیپس دوم و سوم بریده می شود شریان سیستیک نیز طبق روش فوق با دو کلیپس تیتانیومی یا همولاگ لیگاتور شده و بین دو کلیپس بریده می شود سپس با کمک کوتر تنه ی کیسه صفرا را از بستر کبدی جدا می کنند بعد از جدا شدن کامل کیسه صفرا نوبت خارج کردن آن است در صورت سوراخ نشدن کیسه صفرا با استفاده از گرسپر کورکودیل که از پورت 10 میلی متری ناحیه اپی گاستر وارد شده مجرای سیستیک را با آن می گیرند آن را به داخل پورت می کشند 217

اسلاید 218: وقتی کیسه صفرا به داخل پورت وارد شد ، پورت را خارج می کنند و دهانه کیسه صفرا که از روی پوست بیرون آمده با پنس گرفته می شود بعد از خروج کیسه صفرا محل پورت با ایریگیشن شستشو داده می شود در صورت سوراخ شدن این کیسه بهترین روش خارج کردن آن استفاده از کیسه های پلاستیکی است در صورت شک به سرطان کیسه صفرا استفاده از اندوبگ الزامی برای اینکه از گسترش سلولهای سرطانی جلوگیری نماید مراقب باشیم کیسه پاره نشود چون باعث عفونت زخم می شود 218

اسلاید 219: عوارض بعد از عمل:سپسیس شکمی تشکیل فیستول پانکراسی دیابت هموراژی احتمال باز شدن بخیه و پپتیک اولسر 219

اسلاید 220: کوله سیستکتومی به روش لاپاراتومی بیمار در پوزیشن سوپاین قرار می گیرد رول زیر پهلوی راست او گذاشته می شود تا کیسه صفرا در سمت راست شکم بالا آمده و در دسترس باشد بعد از پرپ ودرپ برش جراحی در ناحیه ساب کوستال چپ هموستاز عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر پس از برش لایه های مختلف اکسپوز ناحیه توسط اکارتور مالیبل ، دیور، یا اکارتور خودکار شکمی با استفاده از یک لنگاز، کبد و احشای شکمی کنار زده می شود بعد از نمایان شدن کیسه صفرا سر کیسه با رینگ فورسپس گرفته می شود 220

اسلاید 221: اگر داخل کیسه صفرا مملو از مایع باشد با یک سرنگ محتویات آن آسپیره شده به آرامی به کمک گاز و قیچی متز کیسه صفرا از اطراف کبد آزاد می شود سروز به وسیله هموستات های ظریف یا انگشت جدا می شود خونریزی های ایجاد شده با کوتر لیگاتور می گردد با رایت انگل قسمت انتهایی مجرای صفراوی یعنی محل اتصال به مجرای کلدوک مسدود می شود شریان سیستیک و ورید سیستیک با سیلک تای لیگاتور می گردد قسمت پایین مجرا با سیلک صفر یا 2 صفر دوخته می شود بین دو ناحیه کات شده و بعد از آزاد کردن کلیه اتصالات کیسه صفرا به کبد ،کیسه صفرا از شکم خارج می شود 221

اسلاید 222: خونریزی احتمالی کبد توسط سرجی سل کنترل می گردد ممکن است در بعضی از مواقع از سوزن مخصوص کبدی برای ترمیم پارگی استفاده شود اگر داخل مجرا کلدوک سنگ باشد از T تیوب استفاده می شود جهت خروج ترشحات از درن پنروز یا کاروگیت استفاده می کنند در انتها لایه های مختلف شکمی بسته می شود و با پانسمان مناسب زخم جراحی پوشانده می گردد 222

اسلاید 223: مراقبت های بعد ازعملقرار گرفتن در وضعیت نیمه نشسته انفوزیون مایعات وریدی شروع رژیم غذایی نرم بعد از بازگشت صداهای روده ای محافظت از محل زخم با استفاده از بالشتک نرم مراقبت از درن ها مراقبت از زخم کنترل یرقان کنترا تهوع و استفراغ بعد از جراحی اندازه گیری ترشحات دفعی کنترل درد 223

اسلاید 224: کوله لیتوتریپسی به معنای خرد کردن سنگ های صفراوی از روش Exteracorporeal shock wave lithotripsyکه در آن امواج صوتی از طریق سطح بدن و بدون آسیب به بافت های نرم وارد بدن بیمار می شود این امواج توسط سنگها جذب شده و باعث خرد کردن آنها می گردد سنگها بتدریج به سمت روده ها هدایت شده و از طریق مدفوع دفع می شوند برای این پروسیجر بیمار باید در پوزیشن سوپاین، لترال، پرون قرار گیرد معمولا از Iv sedation یا بیهوشی عمومی استفاده می شود این روش در سنگهای که اندازه کمتر از 2 سانت دارند کاربرد دارد 224

اسلاید 225: کوله سیتوستومی به معنای باز کردن کیسه صفرا و تخلیه محتویات آن بدون برداشت کیسه صفرازمانی از این روش استفاده می شود که انجام کوله سیستکتومی برای بیمار خطرناک باشد موارد کوله سیستکتومی:التهاب حاد کیسه صفرا همراه با سنگهای صفراوی کوله سیستیت مزمن ناشی از سنگ پانکراتیت حاد همراه با یرقان انسدادی سرطان های پانکراس این پروسیجر با هدف تخلیه ترشحات و درناژ معمولا با استفاده از وارد کردن یک گاید تحت مانیتورینگ و فلورسکوپی انجام می شود 225

اسلاید 226: عوارض این عمل:عفونت گیر کردن سنگها در کیسه صفرا و مجرای مشترک صفراوی تشکیل فیستول عود مجدد کوله سیستیت و کارسینوما 226

اسلاید 227: کولوسیتوستومی به روش لاپاروتومی برش کوخر 1. یک نخ کرومیک 3 صفر در ناحیه فوندوس کیسه صفرا قرار داده می شود و به کمک آن اندام به سمت برش جراحی بالا آورده می شود 2. در اطراف فوندوس محلی در نظر گرفته می شود که با ایجاد یک برش کتتر گذاشته می شود تا ترشحات سروزی از آن خارج گردد3. سپس با وارد کردن یک تروکار ظریف، کیسه صفرا سوراخ می گردد 4. بعد از اینکه کیسه صفرا از فشار داخلی آزاد شده تروکار را بیرون کشیده و سنگهای داخل کیسه صفرا برادشته می شود از یک درن نیز می توان جهت خارج کردن محتویات آن استفاده کرد 227

اسلاید 228: 5. یک درن پنروز در موضع جراحی و زخم گذاشته می وشد و در آنجا محکم می گردد 6. کتتر از طریق یک برش دیگر به روی پوست آورده و زخم روی شکم به روش روتین بسته می شود 228

اسلاید 229: کوله سیستودئودنوستومی و کوله سیستوژنوستومی در این روش با ایجاد یک برش روی کیسه صفرا ، آن را به دودنوم یا ژژنوم آناستوموز می دهند اگر کیسه صفرا به دودنوم متصل گردد به آن کوله سیستودئودنوستومی و اگر به ژژنوم متصل گردد به آن کوله سیستوژژنوستومی می گویند این روش نوعی بای پس محسوب می شود اندیکاسیون این جراحی :انسداد در قسمت دیستال مجرای مشترک صفراوی نئوپلاسم تنگی آمپول واتر بعد از عمل معمولا یک کتتر T برای 4 تا 8 هفته در موضع گذاشته می شود 229

اسلاید 230: بهبود وضعیت تغذیه چند هفته طول می کشد عوارض آناستوموز:خروج ترشحات از لبه های دوخته شده چسبندگی انسداد کتتر و هموراژی 230

اسلاید 231: کولدوکوستومی به معنای وارد کردن کتتر T به درون مجرای مشترک صفراوی جهت درناژ محتویات آن به بیرون از بدن کولدوکوتومی به معنای برش مجرای مشترک صفراوی جهت بررسی و برداشتن سنگ ممکنه قبل و یا بعد از انجام کولدوکوتومی، کولانژیوگرافی نیز صورت می گیرد بعد از برداشتن سنگ مجرا باید شستشو داده شود استفاده از کولدوسکوپ برای انجام کولدوکوتومی بسیار مناسب است 231

اسلاید 232: کولدوکودئودنوستومی و کولدوکوژژنوستومی به معنای آناستوموز بین دودنوم و ژزنوم با مجرای مشترک صفراوی در انسدادهای عود کننده و شدید پانکراس و آمپول واتر اندیکاسیون دارد انسدادها می تواند خوش خیم یا بد خیم باشد 232

اسلاید 233: جراحی های طحالیکی از ارگان های که معمولا در اثر تروما آسیب می بیند و نیاز به اقدام جراحی پیدا می کند ضربه وارد شده به شکم در موارد بالایی باعث آسیب رسانی به طحال و خونریزی آن می شود که در این صورت باید اقدام به جراحی و برداشتن آن نمود بیماریهای که منجر به برداشتن طحال می شود:ترمبوسیتوپنیاسپلنومگالی آبسه طحال کیست های طحال پارگی طحال 233

اسلاید 234: علائم بیماریهای طحال شامل :شوک هیپوولمی افت فشار خون برادی کاردیا درد روش های تشخیصی:سونوگرافی سی تی اسکن ام ار ای 234

اسلاید 235: مراقبتهای قبل از عمل:تزریق پلاکت تجویز واکسن پنومونی درمان با دوز پایین هپارین 235

اسلاید 236: اسپلنکتومی به معنای برداشت تمام یا بخشی از طحال دو نوع اسپلنکتومی وجود دارد:اورژانسیالکتیو 4 نوع برش برای اسپلنکتومی وجود دارد:پارامدین چپ میدلاین عرضی فوقانی ساب کوستال چپ 236

اسلاید 237: در مواردی که بیمار دچار تروما و آسیب شدید احشای شکمی شده برای دسترسی به سایر ارگان ها نیز استفاده از برش میدلاین توصیه می شود اسپلنکتومی electiveبعد از کنار زدن لایه ها رباط اسپلنورنال یا لینئورینال استدرون این رباط ورید و شریان طحالی عبور می کند بعد از جدا کردن اسپلنورنال و لیگاتور کردن ورید و شریان طحالی نوبت به جدا کردن طحال از بافت های خلفی آن می رسد جهت این کار جراح با دست مغلوب خود طحال را به آرامی به سمت راست متمایل می کند و با قیچی متز طحال را از بافت های خلفی جدا می نماید 237

اسلاید 238: شاخه ای از شریان طحالی از انحنای بزرگ معده عبور می کند و قسمتی از معده را خونرسانی می کند برای پیدا کردن آن امنتوم بزرگ را در محل اتصال به معده جدا کرده و شریان را لیگاتور می کنیمعلاوه بر این از شریان طحالی چند به نام عروق کوتاه معده ای نیز که وظیفه خونرسانی به فوندوس معده را بر عهده دارند جدا می شوند محل عبور این عروق از بالای قطب فوقانی طحال است این عروق نیز مشخص و لیگاتور می شود بعد از لیگاتور کردن تمامی عروق مربوط به طحال رباطی که طحال به معده متصل می کند (رباط گاسترواسپلنیک)نیز جدا می شود.238

اسلاید 239: در این زمان طحال آماده خارج کردن از حفره شکم است بعد از قرار دادن یک درن در فضای تحتانی دیافراگم شکم بسته می شود 239

اسلاید 240: اسپلنکتومی به روش لاپاروسکوپی روش قدامی در موارد اسپلنومگالی کاربرد دارد پوزیشن لیتاتومی جراح در بین پاهای بیمار قرار می گیرد مکان کانولا:10 میلی متری برای ورود تلسکوپ و Co212 میلی در ربع فوقانی چپ کانولای 5 میلی در زیر زائده گزیفوئید یک کانولای 5 میلی متری در خط مید کلاویکولار راست 240

اسلاید 241: و یک کانولای 12 میلی در چند سانتی پایینتر از آن زده می شود روش لترال:بیمار به پهلوی راست قرار می گیرد زوایه پشت او نسبت به تخت 45 درجه است بالشی بین دو زانو قرار می گیرد بالا بردن وسط تخت یک پورت 10 میلی در ناحیه بالاتر از ناف و کنار رکتوس چپ برای دوربین یک پورت 5 میلی زیر گزیفوئید 2 پورت 5 میلی زیر لبه دنده ای چپ در خط مید کلاویکولار و اگزیلاری خلفی 241

اسلاید 242: از لنز 30 یا 45 استفاده شود در دسترس بودن ساکشن و ایریگیشن مراحل عمل:با کمک لیگاشور رباط اسپلنوکولیک جدا می شود و دسترسی به ورید و شریان طحالی از طریق سوراخ کردن رباط گاسترو اسپلنیک با کمک استاپلر مسدود کردن عروق در ناف طحال عروق کوتاه معده ای با کمک لیگاشور سوزانده می شود جدا کردن قسمت خلفی طحال از بافت های اطراف خارج کردن طحال از داخل شکم به کمک رینگ فورسپس 242

اسلاید 243: مزایا اسپلنکتومی به روش لاپاروسکوپی درد کمتر بعد از عمل عملکرد مناسب ریوی بعد از عمل کاهش اقامت در بیمارستان بازگشت سریعتر به زندگی کاهش انسداد روده ای 243

اسلاید 244: اسپلنکتومی اورژانسیبه علت پارگی طحال خونریزی وجود دارد ابتدا با کمک ساکشن خون و لخته های موجود از حفره شکمی خارج می گردد ناف طحال به کمک انگشتان دست یا کلمپ مسدود شده تا خونریزی کاهش یابد در صورت آسیب زیاد باشد اسپلنکتومی توتال و آسیب کم، بخیه می شود و یا قسمت کمی برداشته می شود 244

اسلاید 245: حفظ حیات طحال پارگی های ایجاد شده ترمیم شود یا بخشی از طحال برداشته شود این ترمیم به کمک موادی مثل سرجی سل ،ژل فوم، بخیه، مش گذاری لیزر و الکترو کوتر انجام می شود موفقیت آن بستگی به سالم بودن کپسول و غلاف پوششی طحال دارد 245

اسلاید 246: جراحی های پانکراس اختلالات پانکراس شامل:التهابات مزمن یا حاد کیست تومور اکثر تومورهای پانکراس در سر آن ایجاد می شود روش تشخیصی:سونوگرافی کولانژیوپانکراتیکوگرافی روتروگرید CT اسکن 246

اسلاید 247: کیست های پانکراس کیست های نرم و محتوی مایع خیلی کمتر از توده های پر و سفت در پانکراس دیده می شود عمومی ترین کیست های کاذب (Psuedocyst )نام دارد تفاوت این کیست ها با کیست های حقیقی در این است که به جای دیواره اپیتلیالی جنس دیواره آنها از رنگدانه یا بافت های فیبری تشکیل شده است کیست های یا ارثی و اکتسابی منفرد یا مالتیپل (چند تایی)دیده می شوند روش تشخیص جهت تعیین ماهیت کیست ها:آزمایشات بیوشیمی و سرولوژی CT اسکن سونوگرافی 247

اسلاید 248: کولانژیوپانکراتیکوگرافی از طریق سوزن آسپیراسیون تحت فلوروسکوپی می توان از محتویات کیست بیوپسی تهیه نمود روش های درمان عبارتند از:تخلیه ترشحات همراه با ساکشن آن و برداشتن توده و کیست موارد ضروری برای درناژ عبارتند از:عفونت انسداد هموراژی پارگی کیست 248

اسلاید 249: مراقبت های پس از جراحی مانیتورینگ بیمار جهت انجام درناژ کافی برداشتن درن های خارجی بعد از 7 تا 10 روز که ممکنه طولانی تر باشد عوارض درمان عبارتند از:هموراژی عفونت تشکیل فیستول و کیست کاذب عود مجدد انسداد پارگی 249

اسلاید 250: پانکراتیکوژژنوستومیدر مواردی مثل پانکراتیت (التهاب پانکراس)کیست های پانکراس مجرای پانکراس دچار انسداد می شود پانکراس قادر نیست ترشحات خود را به شکل طبیعی به درون دئودنوم تخلیه کند در این شرایط مجرای پانکراس به ژژنوم آناستوموز می گردد که به آن پانکراتیکوژژنوستومی گویند خونریزی و لیک صفرا از عوارض انجام این پروسیجر است 250

اسلاید 251: پانکراتیکودئودنکتومی whippleبرای درمان تومورهای سر پانکراس ممکنه همزمان با درگیری سر پانکراس دئودنوم نیز درگیر شده باشد در این روش قسمت های زیر برداشته می شود :سر پانکراس آنتروم و قسمت های تحتانی معده دئودنوم کیسه صفرا بعد از براشتن قسمت های فوق آناستومزهای زیر انجام می شود:آناستوموز پانکراس به ژژنوم آناستوموز ژژنوم به مجرای مشترک صفراوی 251

اسلاید 252: آناستوموز معده به ژژنوم برش مید لاین جهت انجام این روش استفاده می شود بعد از اتمام جراحی یک درن جهت تخلیه ترشحات در ناحیه عمل گذاشته می شود بعد از اتمام جراحی یک لوله جهت کاهش فشار ژژنوم برای بیمار اتخاذ گردد عوارض این روش:شوک نارسایی کلیوی فیستول پانکراس فیستول صفراوی 252

اسلاید 253: پانکراتکتومیبرداشت تمام یا بخشی از پانکراس است پانکراتکتومی دیستال:در این روش دم و تنه پانکراس برداشته می شود و سر آن باقی می ماند احتمال درگیری طحال نیز است بنابراین اسپلنکتومی نیز انجام می شود پانکراتکتومی سگمانی:قسمت کوچکی از پانکراس دچار آسیب یا تومور شده اند برداشته می شود پانکراتکتومی توتال:برداشتن پانکراس به طور کامل ممکنه طحال نیز برداشته شود 253

اسلاید 254: هرچه پانکراتکتومی وسیعتر باشد احتمال بروز دیابت نوع یک در فرد بیشتر است کنترل قند خون بعد از عمل و ممکنه تا آخر عمر مصرف آنزیم های گوارشی اندیکاسیون پانکراتکتومی :پانکراتیت مزمن نکروز پانکراس تروما تومورها هایپر انسولینمی شدید 254

اسلاید 255: جراحی پستان سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان برست 2 عضو متقارن که در هر دو جنس وجود دارد در آقایان تکامل ناقصی دارد برست یک غده ی عرق تغییر شکل یافته که در جدار قفسه سینه روی عضله ی سینه ای بزرگ و به موازات دنده دوم تا ششم قرار دارد هاله برست یا آرئول یک دایره کوچک پر رنگ در قسمت مرکزی برست Nipple در مرکز آرئول قرار دارد غده ی پستان از غدد شیری ، بافت چربی، بافت همبندی و الاستیک تشکیل شده است 255

اسلاید 256: برست در زیر پوست و در ضخامت فاشیای سطحی و روی فاشیای عمقی عضله سینه ای بزرگ قرار دارد از فاشیای عضله سینه ای بزرگ تیغه هایی به نام رباط آویزان کننده به داخل برست نفوذ کرده و آن را به 20-15 لوب تقسیم می کند هر لوب از قطعات کوچکتر به نام لوبول تشکیل شده هر لوبول شامل یک خوشه ای از آلوئول است که به یک مجرای کوچک باز می شود این مجاری کوچک به هم پیوسته و مجرای ناقل شیر به وجود آورده که به تعداد لوب های پستان می باشند مجرای ناقل شیر در ادامه سینوس شیری را می سازند 256

اسلاید 257: قسمت داخلی پستان توسط شاخه های شریان سینه ای داخلی و شرایین بین دنده ای و قسمت خارجی آن توسط شاخه های شریان زیر بغلی تغذیه می گردد خون وریدی آن به وریدهای زیر بغلی، سینه ای داخلی و بین دنده ای تخلیه می شوند قسمت اعظم لنف پستان به عروق لنفاوی زیر بغلی و لنف قسمت داخل پستان به عروق لنفاوی سینه ای داخلی تخلیه می گردد تخلیه لنف پستان از نظر سرطان پستان و جراحی حائز اهمیت است.اعصاب آن از راه اعصاب بین دنده ای دوم تا ششم تامین می شود 257

اسلاید 258: سرطان پستان یک ضایعه پاتولوژک که با تغییر ژنتیکی در یک سلول واحد شروع شده و ممکنه 2 سال طول بکشد تا قابل لمس شودشایعترین نوع کارسینومای مجرای ارتشاحی است پیش آگهی بدی نسبت به انواع دیگر تومورها دارد کارسینوم های لوبولار ارتشاحی حدود 10-5 موارد را شامل می شوند ضخامت نامعینی داشته و چند کانونی هستند این سرطان قادر به ساتخوان، ریه، کبد، مغز، پوست و .. متاستاز دهد 258

اسلاید 259: علل بروز سرطان پستان جنس بالا رفتن سن سابقه قبلی تغییرات ژنتیکی آغاز قاعدگی پیش از 12 سالگی زایمان نکردن نخستین زایمان پس از 30 سالگی شروع دیر رس یائسگی پس از 55 سالگی داروهای جایگزین هورمونی مصرف سیگار 259

اسلاید 260: رژیم غذایی پر چرب 260

اسلاید 261: عواملی مانند ورزش منظمکاهش چربی بدن حاملگی قبل از 30 سالگی شیر دادن امکان ابتلا به سرطان پستان را کاهش می دهد سرطان از نظر اندازه تومور و گستردگی 4 مرحله تقسیم می شود:StageI: قطر تومور 2 سانتیمتر است هیچگونه گسترش و متاستازی پیدا نکرده StageII قطر بین 5-2 سانت دارد. امکان درگیری غدد لنفاوی است .گسترش به مناطق دور دست وجود دارد StageIIIa : قطر تومور بیش از 5 سانت است .ممکنه به سر جای خود محکم چسبیده باشد و ممکنه به بافت های اطراف گسترش یابد 261

اسلاید 262: به مناطق دور متاستاز نمی دهد Stage IIIb: تومور اندازه های مختلفی دارد . به غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار و اینتراکلاویکولار متاستاز می دهد .ناحیه بازو متورم می شود اما به نواحی دور دست متاستاز نمی دهد StageIV: تومور اندازه های مختلفی دارد .به مناطق دور دست متاستاز می دهد. بافت های اطراف را نیز درگیر می کند تشخیص از طریق معاینات دوره ای پستان و ماموگرافی است جهت اطمینان از تشخیص احتمالی عکس قفسه سینه و اسکن استخوان توصیه می شود سونوگرافی و گرفتن بیوپسی هم از روشهای تشخیص است 262

اسلاید 263: عوامل موثر در انتخاب روش های درمان و مداخلات جراحی در سرطان پستان عبارتند از:اندازه تومور داشتن متاستاز به اطراف با محدود بودن تومور در یک ناحیه حفظ پستان با انجام جراحی در پستان با توجه به اندازه و محدود بودن توده در 90 در صد موارد امکان پذیر است حدود 50 درصد تومورهای پستان در ربع فوقانی خارجی آن اتفاق می افتد در مردان بزرگی پستان (ژنیکوماستی) نسبت به تومورهای بدخیم و سرطانی بیشتر است 263

اسلاید 264: بیوپسی پستان اندیکاسیون :لمس توده در معاینات بالینی (خود آزمایی پستان) در دوره قاعدگی توده کیستی که بعد از آسپیره کردن از بین می رود ترشح چرکی ، خونی یا سروزی از نوک پستان گزارش ماموگرافی مبنی بر وجود توده ممکنه از طریق سوزن یا جراحی انجام شود اندازه و محل قرار گرفتن ضایعه در انتخاب روش انجام نمونه بردتاری موثر است 264

اسلاید 265: ماستکتومی برداشت تمام یا قسمتی از پستان است که در موارد بدخیمی اندیکاسیون دارد میزان گسترش ماستکتومی بستگی به گسترش تومور و درگیری بافت های اطراف دارد علاوه بر برداشت توده سرطانی و پستان، بافت هایی نظیر گره های لنفاوی زیر بغلو عضلات سینه ای نیز برداشته می شود بعد از ماستکتومی انجام رادیو تراپی و شیمی درمانی چند روش ماستکتومی :لامپکتومی:برداشت توده سرطانی پستان به همراه برداشت 1-2 سانت از اطراف تومور در زمانی که اندازه تومور کمتر از 5 سانت کاربرد دارد 265

اسلاید 266: ماستکتومی سگمانی یا پارشیال در این نوع علاوه بر تومور بافت های لوبولی که تومور در آن رشد کرده اند نیز خارج می گردد برای جلوگیری از تغییر باید از آسیب به پوست و زیر جلد خودداری کرد مهمترین عوارضش:هماتوم عفونت بدشکلی ظاهری پستان ممکنه گرههای لنفاوی زیر بغلی نیز برداشته شود 266

اسلاید 267: Simple mastectomy or total mastectomyپستانی که دچار بدخیمی است به طور کامل برداشته می شود ولی گره های لنفاوی دست نخورده باقی می مانند معمولا به یک گرافت پوستی در ناحیه نیاز است که این گرافت را می توان از ناحیه ران یا شکم تهیه نمود نوعی از ماستکتومی توتال وجود دارد که به آن ماستکتومی زیر جلدی گویند در این روش تمام پستان به جز لایه های سطحی پوست و نیپل برداشته می شود پروتز گذاری می تواند در این شرایط اندیکاسیون داشته باشد 267

اسلاید 268: ماستکتومی رادیکال در این روش پستان، عضلات پکتورالیس بزرگ و کوچک به همراه غدد لنفاوی زیر بغلی برداشته می شود عضله پکتورالیس بزرگ دست نخورده باقی می ماند برای خارج کردن توده های بسیار کوچک پستان(کمتر از 5 سانت) از برش ظریف و سطحی پوست استفاده می شود 268

اسلاید 269: تجهیزات ماستکتومی کوتر ساکشن ست جراحی بزرگ ست پلاستیک پره ست تیغ بیستوری نخ به نتخاب جراح نوع بیهوشی : عمومی پوزیشن: سوپاین 269

اسلاید 270: پرپ : ناحیه سینه ، زیر بغل و بازوی طرف مورد نظر باید پرپ شود درپ: ناحیه پستان و زیر بغل باید در معرض دید باشد 270

اسلاید 271: مراحل عملبسته به محل و گسترش تومور یکی از برش های ماستکتومی داده می شودمحل برش باید با قلم مشخص شود 2.بسته به نوع ماستکتومی از بیستوری ، کوتر و قیچی جهت برش بافت های مورد نظر استفاده می شود کوتر در این عمل مفید است در صورت تمایل بیمار پروتز باید برای بیمار تعبیه شود 3. بعد از انجام ماستکتومی یک درن در ناحیه گذاشته شده و زخم بسته می شود 271

اسلاید 272: مراقبت های بعد ازعملدرن حدود 7-5 روز در ناحیه باقی می ماند خودداری از بلند کردن بار سنگین ، ورزش سنگین و فعالیت جنسی برای 6-3 هفته حمایت های روانی عوارض ماستکتومی :خونریزی عفونت بی حسی پوست و دیواره قدامی سینه اختلال در حرکات بازو نکروز گرافت پوستی 272

اسلاید 273: تجمع مایع سروزی در منطقه سلولیت و هماتوم 273

اسلاید 274: جراحی تیروئید و پارا تیروئید وزن طبیعی این غده تیروئید 25-12 گرم بوده و با یک بافت همبندی شل به نای متصل است دارای عروق بسیاری بوده و خون خود را از شریان های تیروئیدی فوقانی و تحتانی و گاه یک شریان تیروئیدی دریافت می کند تیروئید شامل دو لوب چپ و راست است که توسط بخشی به نام ایسموس از قدام به یکدیگر متصل می شوند دارای دو گروه سلول است که هورمون را تولید می کنند فولیکول ها تولید ، ذخیره و آزاد سازی تیروکسین و تری یدوتیرونین را به عهده دارند که در تنظیم وضعیت متابولیکی بدن نقش دارد 274

اسلاید 275: سلو لهای پارافوکیلولر کلسی تونین ترشح می کنند ، این هورمون به هموستاز و تنظیم کلسیم کمک می کند شکل خارجی این غده شبیه حذرف انگلیسی H است دو زوج غده (فوقانی و تحتانی ) به نام پاراتیروئید در سطح خلفی تیروئید در درون کپسولی مخصوص قرار دارند این غده با ترشح هورمون پاراتورمون متابولیسم کلسیم و فسفر را کنترل می کنند بخش عمده خونگیری غدد پراتیروئید در درجه اول از شریان تیروئیدی تحتانی و در درجه بعدی از آناستوموز بین دو شریان تیروئیدی فوقانی و تحتانی است 275

اسلاید 276: محل آناستوموز دو شریان تیروئیدی تحتانی و فوقانی در طول کنار خلفی تیروئید بهترین راهنما جهت تعیین محل غدد پاراتیروئید است برداشتن تمام غدد پاراتیروئید می تواند باعث مرگ فرد شود 276

اسلاید 277: تیروئیدکتومی برداشتن غده تیروئید از طریق جر احی باید مراقب بود که به غدد پارا تیروئید آسیب وارد نشود تیروئیدکتومی بیشتر در موارد هایپرتیروئیدیسم و تومورها اندیکاسیون دارد تجهیزات تیروئیدکتومی:کوتر ساکشن ست تیروئیدکتومی پره ست دستکش تیغ بیستوری 277

اسلاید 278: نخ درن پنروز نوع بیهوشی: عمومی پوزیشن: سوپاین با گذاشتن یک رول زیر گردن بیمار، گردن او به سمت بالا متمایل گردد پرپ: ناحیه چانه تا ناحیه اطراف گردن باید پرپ گردد و پرپ باید تا میان سینه ادامه یابد درپ: درپ تیروئید کتومی 278

اسلاید 279: مراحل عمل:یک برش پوستی عرضی روی سطح تیروئید زده می شود گستردگی برش بستگی به اندازه تیروئید دارد معمولا برش در هر طرف باید تا 2 انگشت بالای استخوان ترقوه یابد از کوتر و کلمپ های ظریف مثل موسکیتو برای جلوگیری از خونریزی بهره می گیرند 2. عمق برش باید بگونه ای باشد که پوست، زیر جلد و عضله پلاتیسما را پاره کند سپس یک اکارتور خودکار مثل اکاتور چنگکی خودکار در ناحیه گذاشته می شود 3. بعد از کنار زدن لایه های سطحی و نمایان شدن تیروئید ، ورید تیروئیدی میانی در هر طرف لیگاتور و بریده می شود 279

اسلاید 280: سپس قسمت فوقانی با کمک آلیس گرفته و جابجا می گردد ورید تیروئید فوقانی و شریان تیروئیدی فوقانی لیگاتور و بریده می شود می توان از رایت انگل یا موسکیتو جهت انسداد عروق استفاده کرد 4. از آسیب به غدد پاراتیروئید، عروق تیروئید و عصب ریکارنت لارینژیال باید خودداری کرد 5. شاخه هایی از شریان و ورید تیروئید تحتانی که به تیروئید خونرسانی می کنند مشخص و لیگاتور می گردد از آسیب به شاخه هایی از شریان و ورید تیروئیدی تحتانی که به غدد پاراتیروئید خونرسانی می کنند باید پرهیز کرد 280

اسلاید 281: 6. سپس تیروئید با کمک کوتر از غدد پاراتیروئید و تراشه جدا می گردد در مواردی که فقط قصد برداشت یک لوب تیروئید را داریم باید لوب مورد نظر را در ایسموس از لوب طرف مقابل جدا کرد 7. بعد از خارج کردن تیروئید و کنترل خونریزی منطقه، یک درن پنروز در موضع عمل گذاشته و زخم بسته می شود عوارض تیروئیدکتومی:خونریزی عفونت آسیب به ساختارهای اطراف مثل حنجره یا اعصاب 281

اسلاید 282: پاراتیروئیدکتومی برداشت یک یا چند غذه پاراتیروئید که در موارد هایپرپاراتیروئیدیسم اندیکاسیون دارد با ایجاد یک برش عرضی در سطح گردن (همانند عمل تیروئیدکتومی) عروق خونرسان به پاراتیروئید لیگاتور شده و غدد خارج می گردند بعد از عمل حتما باید به مدت 48 ساعت سطح کلسیم خون کنترل گردد مهمترین خطر پاراتیروئیدکتومی:آسیب به اعصاب ریکارنت لارینژیال خشونت و ناتوانی صوتی است 282