خطاهای پزشکی

خطاهای پزشکی

اسلاید 1: 20 Aug. 20101

اسلاید 2: خطاهاي پزشكي Medical Errorsتيم مدرسان حاكميت بالينيدفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات بالينيوزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

اسلاید 3: مباحث این جلسهمفهوم خطاهای پزشکیانواع آنمیزان و شدت آنعوارض آننگاه فردی و سیستمی به خطاهاعلل خطاها و روش های پیشگیری 20 Aug. 20103

اسلاید 4: تعریف خطای پزشکیقصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد. 20 Aug. 20104

اسلاید 5: Cont. .2 از دیدگاه پزشکی آمریکا: خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود. .3براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است: اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.20 Aug. 20105

اسلاید 6: Cont.خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي‌شود.معمولاً مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را  بیماری‌های قلبی- عروقی، سرطان‌ها و تروماها می‌دانیم. مقاله جدیدی که در مجله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی‌ دانشگاه جانزهاپکنیز:تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت. 20 Aug. 20106

اسلاید 7: Cont.از همه مهمتر این‌که آمار‌های حاصل از این تحقیق‌ از کشور آمریکا‌ (ادعا می‌شود یکی از بهترین سیستم‌های بهداشتی – درمانی و آموزش پزشکی را در سطح جهانی است). بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و اساتید آمریکایی نوشته می‌شوند، کشوری که خطاهای پزشکان در آن سومین (تا هشتمین) علت مهم مرگ‌ومیر را تشکیل می‌دهد. 20 Aug. 20107

اسلاید 8: آمارهای گویاشاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که: خطاهای پزشکی واقعاً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب می‌شود: اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمی‌کنند، چرا که: -1 اطلاعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کرده‌اند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند. اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد. 20 Aug. 20108

اسلاید 9: Cont. -2 اطلاعات مزبور تنها مرگ‌ها را بررسی کرده‌اند، در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند. اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد. مرگ‌ومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگ‌ومیرهایی اطلاق می‌شود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمان‌های او ایجاد می‌شوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند.(20 Aug. 20109

اسلاید 10: Cont.تنها میزان مرگ‌ومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمی‌بین 230 تا 284 هزار مورد در سال هستند و از رقم قبلی که 225 هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت نزدیک می‌شود.با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطان‌ها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگ‌ومیر در جامعه آمریکا را تشکیل می‌دهند. در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد. 20 Aug. 201010

اسلاید 11: Cont.بهتر است که: .1در بررسی اثرات خطاهای پزشکی، تنها به مرگ‌ومیر اکتفا نکنیم و معلولیت‌ها و ناخوشی‌های حاصل از درمان نامناسب پزشکان را هم به این آمار بیفزاییم .2بهتر است به جای این‌که آمارها را تنها محدود به بیماران بستری بکنیم، از مجموع آمارهای بیماران بستری و سرپایی استفاده کنیم. در این حالت، وضع از قبل هم بدتر می‌شود. چنین آمارهایی نشان می‌دهند که: بین 4 تا 18 درصد از تمام بیماران سرپایی دچار اثرات سوء ناشی از درمان می‌شوند. به ارقام زیر توجه کنید: 20 Aug. 201011

اسلاید 12: 20 Aug. 201012

اسلاید 13: Cont.این هزینه‌های گزاف نقص بزرگ سیستم پزشکی آمریکا محسوب می‌شود و در مجموع به نظر می‌رسد که حدود 20 تا 30 درصد از تمام بیماران آمریکایی (سرپایی و بستری) درمان نامناسب دریافت می‌کنند.20 Aug. 201013

اسلاید 14: آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics .1انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine): مرگ ساليانه 98-44 هزار بيمار دراثرخطاهاي پزشكي بيمارستانها ( تا 195 هزارنفردربرخي آمارها ) و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 6/37 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است .2 تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است .35 تا ششمين علت مرگ درآمريكا .410% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 20 Aug. 201014

اسلاید 15: Cont. .513% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود . .5 .659% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .:Adverse Events .7 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . 6% ازAdverse Everts ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است . 24% از Adverse Everts ها غيرقابل پيشگيري است . 8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد . 20 Aug. 201015

اسلاید 16: Cont.تعداد خطاها در ICU برابر با اشتباه بيش از16000 نامه درهرساعت از روز در اداره پست مي باشد يا بانك به اشتباه 32000 قطعه چك را درساعت در روز نقد کند.دريك دهه ، ‌مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است .20 Aug. 201016

اسلاید 17: Cont. 7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند . 5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر50.000 نفردر روز است.42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند . 20 Aug. 201017

اسلاید 18: آمار ايرانمتاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل: بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها، شلوغي داروخانه‌ها، عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها همچنين افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست20 Aug. 201018

اسلاید 19: طبقه بندي خطاهاي پزشكياین تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کلا طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي هدف ازطبقه بندي دستيابي به شرح وتوضيح وشناسائي كامل خطاست لذا براساس Clossification Quality interagency coordination Task force (QUIC) ، 5 طرح Schemes طبقه بندي وجود دارد :20 Aug. 201019

اسلاید 20: Cont.1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،‌جراحي ، تصويربرداري و......... )2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... )3- براساس Legal definitions ( تعاريف حقوقي وقانوني ) ( قصور وبي دقتي negligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،‌...) 4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...)5- براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... ) 20 Aug. 201020

اسلاید 21: Cont.اهميت اين طبقه بندي: انواع مختلف خطا نياز به بررسي هاي مختلف خاص خود داردمثال :خطاي تجويزدارو معمولاً وابسته به مشكلات ارتباطي ازقبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هاي ناخواناست . خطاهاي جراحي معمولاً وابسته به عدم تشخيص يا خواندن اشتباه گرافي هاست .20 Aug. 201021

اسلاید 22: Cont.در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از بی احتیاطی، بی مبالاتی، عدم مهارت و عدم رعایت اقدامات مناسب می شود.20 Aug. 201022

اسلاید 23: ● انواع خطاهای پزشکی خطاهای پزشکی، انواع مختلفی دارند. برخی از شایع‌ترین انواع آن شامل ▪ اشتباه در تشخیص ▪ اشتباهات دارویی ▪ اشتباهات جراحی ▪ اشتباهات آزمایشگاهی ▪ اشتباهات رادیولوژی ▪ اشتباهات مدیریتی ▪ عفونت‌های بیمارستانی20 Aug. 201023

اسلاید 24: حادثه Event (incidents) 1 - شرايطي كه منجر به صدمه غير عمدي وغير ضروري يا زيان يا آسيب به شخص شود.2 - تعريف NHS : هرگونه واقعه غيرعمدي يا ناخواسته كه بشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه به يكي يا تعدادي از گيرندگان خدمات بهداشتي درماني شود.3-هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بيمار يا تحميل خطر يا زيان شود20 Aug. 201024

اسلاید 25: Classifications 1- خطاها Errors2- صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse3- حوادث بدون عارضه Incident NO Harm4- نزديك به خطاNear Miss/close call/ potential Adverse Event 5- خطرات يا تهديدها Hazard6- آسيب ها Harm7- تخلف وتجاوز Violtion20 Aug. 201025

اسلاید 26: خطا Error.1اجرائي (Executive): شكست در تكميل وانجام هرگونه كار ويا فعاليت بر طبق برنامه پيش بيني شده.2نقشه وطرح (Plan): استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accident مي شود20 Aug. 201026

اسلاید 27: عوامل همكاري كننده (كمك كننده) Contributary Factorsاين عوامل تاثير گذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل:.1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP) Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات).2مشكلات همراه با سرويس هاي مراقبتي (SDP)Service Delivey Pnoblems20 Aug. 201027

اسلاید 28: دو نوع فاكتورهاي كمك كننده فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factorsفاكتورهاي مسبب Causative Factors 20 Aug. 201028

اسلاید 29: فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factorsعواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.بطور كلي : در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.20 Aug. 201029

اسلاید 30: فاكتورهاي مسبب Causative Factorsعواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :بطور كلي :1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA)20 Aug. 201030

اسلاید 31: انواع خطا از نظر علت پايه1- خطاي انساني Human Error2- خطاي علمي knowledge-basad 3- خطاي قوانين: Role- based4- خطاي مهارت :Skill-base20 Aug. 201031

اسلاید 32: خطاي انساني Human Error .1اگر فعاليت يا تصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود. بشكل مستقيم و فوري در سلامتي بيمار تاثير گذاراست.20 Aug. 201032

اسلاید 33: خطاي برپايه علمي .2 Knowledge-based Errors وقوع اشتباهات در موقعيت هاي جديد كه اشخاص هيچگونه سابقه قبلي آموزش يا نقشي در آن نداشته اند.بعلت عدم يا كمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا مي شود20 Aug. 201033

اسلاید 34: .3خطاهاي بر پايه قوانين Rule-based Errorsاگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا كننداعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه20 Aug. 201034

اسلاید 35: .4خطاهاي مبني برمهارت Skill-based Errorsانحراف وتخلف غير معمولي دراجراي يك برنامه كامل وخوب وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكر مي كند كه پروتكل اصلي دراين وضعيت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده مي كند 20 Aug. 201035

اسلاید 36: تقسيم بندي ديگر خطاها.1خطاي حاصل از انجام اشتباه يك دستور يا اقدام Error of commision (تجويز پني سيلين براي بيماري با سابقه آلرژي ) 20 Aug. 201036

اسلاید 37: Cont..2خطاي حاصل از عدم انجام يك دستوريا اقدام صحيح Error of omision عدم تجويز يك آنتي بيوتيك مناسب جهت بيمار تجويز ناكافي هپارين (پروفيلاكسي ترومبوآمبولي وريدي) بعد ازعمل جراحي (Hip Replacement)20 Aug. 201037

اسلاید 38: Cont.معمولا تشخيص خطاهاي omision مشكل تر از نوع commision مي باشدولي مشكل بيشتري ايجاد مي كند وتعداد بيشتري از خطاها را دربر مي گيرد.(دراستراليا 2به 1)20 Aug. 201038

اسلاید 39: تقسيم بندي ديگر خطاها 1- خطاهاي فعال Active Failures (Human-Machine interface) 2- خطاهاي مخفي Latent Errors20 Aug. 201039

اسلاید 40: خطاهاي فعال (Human-Machine interface) ActiveFailures1- درنقطه تماس بين كاركنان وسيستم درماني پيچيده ايجاد مي شود .2- تقريبا فوراً مشاهده مي شود .3- معمولاً درخط اول درگيري و تماس پرسنل ايجاد مي شود (بيمار- پرسنل ) 4- لبه تيز چاقوي جراحي است((Sharp End Scalpet مثال : فشار دادن يك دگمه اشتباه يا عدم توجه به علامت اخطار يك دستگاه20 Aug. 201040

اسلاید 41: Cont.خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاي نيز يك چاقوي جراحي معرفي مي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد توجه قرار مي گيرد (شخص گيرنده چاقو)ودرمرز تماس بين بيمار وپرسنل ايجاد مي شود لذا اين شخص درگير ، يكي از شرايط ذيل را دارد :كار با چاقوي جراحي (قطع اشتباهي پاي بيمار – چپ بجاي راست )تجويز نوع خاصي از دارو ( برنامه ريزي غلط پمپ انفوزيون توسط پرستار )انجام مراقبت هاي درماني20 Aug. 201041

اسلاید 42: خطاهاي مخفي Latent Errorsخطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود سازماني ومديريتي (نياز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد )بعنوان همكار وكمك كننده در وقوع خطا انتها ي ديگر غير برنده يا دسته چاقوي جراحي ( Blunt Of Scalpel)دربرگيرنده لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني مراحل مختلفي كه بطور غير مستقيم با بيمار ارتباط دارد.20 Aug. 201042

اسلاید 43: مثال مقايسه اي خطا هاي مخفي وفعال خطاي فعال: برنامه ريزي اشتباه در ميزان خروجي دارو در پمپ وريدي خطاي مخفي: برنامه ريزي در خريد انواع متفاوت پمپ انفوزيون داروئي وعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ريزي انفوزيون دارو20 Aug. 201043

اسلاید 44: خطاي فعال Active Errorخطاي مخفي Latent Error1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي ) لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد 3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است 6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول) خطاي مديريت سازمان 20 Aug. 201044

اسلاید 45: صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse Events صدمه قابل اجتناب ناشي از:حادثه يا اتفاق ناخواسته وساير انواع ضعف ها ونارسائي هاي موجود در سيستم ها وتجهيزات20 Aug. 201045

اسلاید 46: Adverse Event صدمات 1- وقايع مرگ آفرين يا با پيامد خطرناك Sentinel Event (Misadventure)2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event 3- نزديك به خطا Near Miss20 Aug. 201046

اسلاید 47: Near- Miss /Close Call/ نزديك به خط Potential Adverse Event اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons) قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار) مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي20 Aug. 201047

اسلاید 48: حوادث بدون عارضه No Harm Eventحوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد . حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد 20 Aug. 201048

اسلاید 49: حوادث مرگ آفرين وناگوار Sentinel Event (Misandventure) وقايع غير منتظره منجر به: مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.20 Aug. 201049

اسلاید 50: تقسيم بندي ديگر خطا cognitive psychology of Task- oriented behavior.1خطاي اجرائي Error of Execution SlipSlapse.2خطاي برنامه ريزي يا اشتباه Error of planning 20 Aug. 201050

اسلاید 51: انواع رفتار Behavior.1رفتار دقيق ومتوجه Attentional Behaviorبراساس تفكر آگاهانه وهوشيار ، تجزيه وتحليل وبرنامه ريزي درحل مشكل فعال2- رفتار كليشه اي ومطابق نمونه Autopilot- Schematic B.))مثل بسياري از رفتارها وفعاليت هاي روز مره بشكل رفلكس وخودكار20 Aug. 201051

اسلاید 52: اشتباه MistakeDefinitionsنارسائي يا شكست درقضاوت ويا فرايندهاي استنباطي موثر درانتخاب هدف يا بكارگيري ابزار اختصاصي دستيابي به هدف شكست يا نارسائي در رفتارهاي Attentional يا انتخاب هاي غلط 20 Aug. 201052

اسلاید 53: Cont.Reasons:علم ناكافي (مشكل علمي )نارسائي درترجمه صحيح اطلاعاتدستورالعمل اشتباه مثال : 1- انتخاب تست تشخيصي اشتباه 2- تجويز داروی غير موثر و ناكافي در درمان يك بيماري مشخص (آنتي بيوتيك)20 Aug. 201053

اسلاید 54: Slips / Slapse خطا خطا درگفتار نگارش ياعمل اشتباه در رفتارهاي كليشه اي : Schematicيا خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه يا خطا در اجرا Executiveوقتي عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد Slips عمل اشتباه قابل مشاهده مي باشد Slapses عمل اشتباه قابل مشاهده نمي باشد20 Aug. 201054

اسلاید 55: Examples فراموشي چك كردن پرونده بيمار در اطمينان از داروي تجويزي جهت بيمار مورد نظر (Slips ) مشاهده مجدد و پي در پي يك وظيفه معمول (روتين ) بعلت اخلال در حافظه (Slips )پارگي يا بريدگي يك ارگان نزديك به محل عمل جراحي توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز (Slapses )20 Aug. 201055

اسلاید 56: Slips (visible) / Slapses (non-visible)Mistaksپايه Baseخطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظهخطا در اجرا Executive)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمينارسائي در رفتارهاي Attentionalشكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطلاعاتاشتباه دردستورالعمل ها , خطای برنامه ریزی Planاشتباه در جنبه حل مسأله ایSolving Problem فاكتورهاي خطر Risk factorsاختلالات هيجاني (Emotional)مشكلات حسي (Sensort)خستگي -استرس1- عدم تجربه (افراد تازه كار) -2آموزش ناكافيراه هاي پاسخ و كاهش خطرتوجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)نظارت بر استراتژيهاي و ...1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل2- آموزش مناسب وكافي20 Aug. 201056

اسلاید 57: تخلف وتجاوز Violationانحراف غير عمدي از پروتكل ها وكدهاي استاندارد (نقض غير عمدي قوانين) مثلاً انجام مسيرهاي ميانبر Short cut بين اجرا ومديريتانواع :1- همراه دليل خاص Reasoned V.2- تخلف بي پروا و بي اعتنا Reckless V.3- تخلف كينه توزانه وداراي سوء قصد قبليMalicious V.20 Aug. 201057

اسلاید 58: Cont.تخلف همراه دليل Reasoned V.تخلف اتفاقي در انجام پروتكل ها ودستورالعمل هاي درماني بعلت دليل قابل توجيه و درستتخلف بي پروا Reckless V.دليل قابل توجيه وجود ندارد ولي قصد هيچ آسيبي نبوده تخلف كينه توزانه Malicious V.تخلف با هدف كارشكني وتخريب Acts OF Sabotage20 Aug. 201058

اسلاید 59: بررسي مشكلات كيفي در سير درمان در سه زمينه بروز مي كند :استعمال زير استاندارد Underuseاستعمال بالاي استاندارد Overuseاستعمال غلط يا بي موقع (سوء استفاده ) Misuse20 Aug. 201059

اسلاید 60: خدمات زير استاندارد Underuseنارسائي در ارائه سرويس هاي مراقبتي استاندارد مثال:1- عدم ارائه سرويسهاي خدماتي پيشگيري جهت افراد واجد شرايط1.1 تست هاي پاپ اسمير 21. واكسن انفلوانزا جهت افراد مسن 31. غربالگري فشارخون ( Screening)2- عدم ارائه درمانهاي ثابت شده جهت بيماري هاي مزمن ا2. اسپري استرونيد جهت آسم 22. آسپرين ،‌بتابلوكرها و داروهاي كاهنده ليپيد دربیماران 20 Aug. 201060

اسلاید 61: خدمات بالاي استاندارد (Overuse)استفاده بيش از استاندارد با تفكر اينكه مفيد مي باشد مثال:1- تجويز آنتي بيوتيك جهت عفونت ويروسي:عوارض جانبي مصرف بيش از حد مقاومت به آنتي بيوتيك در زمان نياز2- تست هاي تشخيص اضافي (Paraclinic)3- پروسه هاي جراحي اضافي20 Aug. 201061

اسلاید 62: استعمال غلط: Misuseوقوع يك عارضه قابل پيشگيري در طول يك پروسه درماني باعث مي شود كه منافع كامل وبالقوه بدست نيايد مثال : 1- عوارض قابل اجتناب داروئي( ايجاد Rash پس از تجويز يك آنتي بيوتيك بخصوص )2- عوارض قابل اجتناب جراحي (ايجاد پنوموتوراكس توسط جراح بي تجربه )20 Aug. 201062

اسلاید 63: تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis* رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا. در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا، 20 Aug. 201063

اسلاید 64: 1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. 2. رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل کههر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.20 Aug. 201064

اسلاید 65: Cont. .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات 20 Aug. 201065

اسلاید 66: رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشداین واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود. تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد.20 Aug. 201066

اسلاید 67: آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.20 Aug. 201067

اسلاید 68: سیستمدر یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند. عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. 20 Aug. 201068

اسلاید 69: Cont.در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای خطا. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.20 Aug. 201069

اسلاید 70: 2- رویکرد سیستمی: System Approachدر این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.20 Aug. 201070

اسلاید 71: Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي James Reason توسط درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.20 Aug. 201071

اسلاید 72: Cont.اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيه وتحليل وقايع بزرگ ومهم ونارسائي هاي سيستم هاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسيستم مي شود . هرلايه ازاين پنيرنماينده اي ازيك احتياط ومانع ايمني وابسته به موارد ذيل است :1- مرور سوابق پزشكي2- چك كردن پرتکل درمانی (محل علامت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل)20 Aug. 201072

اسلاید 73: نكتههيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيست No single barrier is foolproofهركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . براساس اين مدل : هرلايه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از لایه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم) 20 Aug. 201073

اسلاید 74: Cont.براي مثال درموقعيت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختلال شده ويا دور زده شود :1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند . 2- عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود . 3- آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward4- علامت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار )5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 201074

اسلاید 75: 20 Aug. 201075

اسلاید 76: 20 Aug. 201076

اسلاید 77: 20 Aug. 201077

اسلاید 78: 20 Aug. 201078

اسلاید 79: 20 Aug. 201079

اسلاید 80: Important هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.20 Aug. 201080

اسلاید 81: * تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی Root Cause Analysisتحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند. در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند.20 Aug. 201081

اسلاید 82: به عبارت دیگرتحلیل علل ریشه ای خطا RCA تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند، شناسایی کرد. این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی، عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد.20 Aug. 201082

اسلاید 83: 1- عوامل سازمانی Organization Factors در بخش های مختلف یک سازمان، عوامل متعددی را می توان یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند. این مشکلات را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند استانداردها، روش های اجرایی، تصمیمات و اولویت های سازمانی، فرهنگ سازمانی و نحوه انتقال دانش به کارکنان جستجو کرد.20 Aug. 201083

اسلاید 84: 2- عوامل تکنیکی Technical Factorsاجزای فیزیکی یک سیستم مانند تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، نرم افزارهای مورد استفاده، مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل، به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا مؤثر باشند.20 Aug. 201084

اسلاید 85: 3- عوامل انسانی Human Factors پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعاملات موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند. روان شناسان شناختیCognitive پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری شناختی را مطرح کردند. در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود. جنبه خودکار Automatic و جنبه حل مسأله ایSolving Problem . 20 Aug. 201085

اسلاید 86: جنبه خودکار Automatic, Autopilotدر جنبه خودکار:عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تلاش چندانی صورت می گیرد. انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده، برای انجام آن کار تفکر نمی کند و عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود.20 Aug. 201086

اسلاید 87: Cont.خطاهای صورت گرفته در عملکرد خودکار انسان را خطای اجرایی Executive می نامند و این گونه خطاها را به دو جزء خطاهای قابل مشاهده Slipsو غیر قابل مشاهده تقسیم Slapsesمی کنند. علت این خطاها در اکثر مواقع، حواس پرتی یا عدم توجه کافی به دنبال خستگی زیاد، بی خوابی، عصبانیت، بیماری، مصرف الکل، مشغولیت ذهنی زیاد و ... می باشد. با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر خواهد شد.20 Aug. 201087

اسلاید 88: جنبه حل مسأله ای Solving Problemبر خلاف جنبه خودکار، فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و نیازمند تمرکز ذهنی بالایی می باشد. انسان برای تصمیم گیری در مورد انجام یک کار، ابتدا باید اطلاعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و پس از آن، اطلاعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای خود مقایسه نماید.خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند، خطای برنامه ریزی Plan یا اشتباه Mistakeمی نامند. 20 Aug. 201088

اسلاید 89: Cont.علت چنین خطاهایی معمولا ًموارد ذیل می باشد:کمبود مهارت، ارزیابی نادرست موقعیت، بکارگیری نابجای قوانین نقص در پایه دانش افراد (خصوصاً هنگام مواجه شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده وجود ندارد)20 Aug. 201089

اسلاید 90: 20 Aug. 201090

اسلاید 91: علل خطاهاي پزشكي علل بسيارپيچيده بوده وهنوز كاملاً شناخته نشده است ولي برخي ازآنهاشامل :1- خطاهاي ارتباطي ( عدم ارتباط زباني ، دست خط هاي بد ، اسامي مشابه )2- افزايش مراقبت هاي تخصصي Specialization وبي نظم وگسيخته Fragmentationهرچه تعداد افراد درگير درمراقبت درماني بيشترباشد وخدمات قسمت ها و به تكه هاي كوچكتري تقسيم شده باشد احتمال خطا بيشتراست واحتمال اينكه بخشي ازخدمات انجام نشود خيلي زياد است . 3- خطاهاي ناشي از فعاليت هاي زياد و افزايش شيفت كاري over work و خستگي زياد burnout20 Aug. 201091

اسلاید 92: Cont.4- خطاهاي ناشي از محصولات توليدي مثلا ً (‌ علامت هاي اشتباه بر روي توليدات خوني )‌5 – نارسائي هاي تجهيزات مثلاً اختلال عملكرد سوپاپ و دريچه پمپ Intravenous Pump (‌ افزايش ميزان دريافت دارو در زمان كم )6- خطاهاي تشخيصي : باعث تجويز اشتباه دارو و درمان نامناسب مي شود . خواندن اشتباه گرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع اشتباه مي شود . 7- تسهيلات وساختمان هاي با طرح هاي ضعيف :مسيرهاي عبور و مرور كه داراي گردش با زاويه تند و یا شیب زیاد مي باشد باعث افتادن و تصادف بين مردم و بيماران ويلچري شده و باعث افزايش تعداد جراحي ميشود .20 Aug. 201092

اسلاید 93: Cont..8عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه.9پروتكل هاي جديد .10افزايش سن.11مراقبت هاي درماني پيچيده ( تكنولوژي هاي پيچيده ، داروهاي بسيارقوي و وسيع الطيف ، مراقبت هاي ويژه و اقامت هاي طولاني مدت دربيمارستان ).12مراقبت هاي درماني ويژه و فوري20 Aug. 201093

اسلاید 94: ● دلایل پیدایش خطاهای پزشکی در بسیاری از موارد، علت به وجود آمدن یک خطای پزشکی، بیش از آنکه ناشی از بی‌توجهی پزشک باشد، نتیجه اشکال در کل سیستم است ولی از طرف دیگر شاهد افزایش روزافزون شکایات از پزشکان به دلیل این خطاها هستیم. در زیر دلایل احتمالی پیدایش خطاهای پزشکی را در گردهمایی‌های مختلف دسته‌بندی نموده‌ایم: 20 Aug. 201094

اسلاید 95: Cont.1▪ مشکلات اساسی در مراقبت‌های پزشکی ـ ارایه مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی است که وقوع اشتباه در بعضی مراحل آن، اجتناب‌ناپذیر می‌باشد. ـ سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص و نیاز به جلوگیری از انجام آزمایش‌های بی‌مورد، ـ غیرممکن بودن این‌که همه پزشکان و متخصصان در مورد هر بیماری که با آن روبرو می‌شوند، از آخرین دانش روز مطلع باشند، ـ امکان‌پذیر نبودن این امر که پزشک در طول مدت اندکی که برای ملاقات و معاینه بیمار در اختیار دارد، مراقبت‌های کاملا دقیق را ارایه نماید.20 Aug. 201095

اسلاید 96: Cont.2▪ مشکلات کلی ساختار صنعت پزشکی صنعت پزشکی در کل بیش از آنچه مورد انتظار است، باعث پیدایش خطاهای پزشکی می‌شود. ـ بودجه ناکافی مراقبت‌های پزشکی، ـ مدیریت نادرست که منجر به بهره‌وری ضعیف از بودجه موجود می‌شود، ـ فشار کاری شدید به پزشکان و سایر کارکنان حرفه پزشکی، ـ سازگاری بسیار کند با فن‌آوری‌های جدید، ـ عدم گزارش خطاهای پزشکی به علت ترس از شکایات قانونی که منجر به سخت‌شدن پایش و تصحیح این اشتباهات می‌شود، ـ انجام بی‌مورد دوباره و حتی سه‌باره آزمایشات به جهت ترس از شکایات قانونی. 20 Aug. 201096

اسلاید 97: Cont.3▪ خطاهای فردی پزشک ـ خطاهای ساده انسانی که هر فردی حتی پزشکان بسیار حاذق نیز ممکن است دچار آنها شوند، ـ پزشکانی که تحت تاثیر الکل یا مواد مخدر هستند، ـ خط بد و ناخوانا که می‌تواند منجر به تحویل داروی اشتباه یا انجام آزمایش نادرست و یا دوزاژ غلط دارو گردد. 20 Aug. 201097

اسلاید 98: Cont.4▪ خطاهای بیمار ـ بیماران باید بدانند که خودشان نیز در دریافت مراقبت‌های پزشکی خوب، مسوول و سهیم هستند، ـ عدم گزارش علایم: برخی بیماران همه علایم‌شان را با پزشک‌شان در میان نمی‌گذارند که به دلیل شرم، یا به دلیل اینکه فکر می‌کنند این علامت ربطی به مشکل اصلی‌شان ندارد یا اینکه پزشک‌شان دقیقا در مورد آن علامت خاص از آنها سوالی نکرده ـ تاخیر در گزارش یک علامت، ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف می‌کنند، ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است، ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دلایل مختلف مثل مشکلات مالی، تنبلی و ...، ـ عدم صداقت بیمار: نشانگان‌های اختلالات ساختگی، تمایل به دریافت داروهای خاص، تمارض، سوءاستفاده مالی از طریق بیمه، گرفتن مرخصی استعلاجی و ...، 20 Aug. 201098

اسلاید 99: Cont.ـ ترس از مسایل قانونی: مثلا عدم گزارش مصرف مواد مخدر، ـ ترس از مسایل اجتماعی: مثلا عدم ذکر عادات خاص و برخی رفتارها، ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثلا در مورد عدم مصرف داروها، ـ اعمال فشار از طرف بیمار: تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به سمت درمان‌های خاص مانند تجویز آنتی‌بیوتیک، داروهای خواب‌آور و ... در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار مناسب‌تر می‌داند. در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان صحیح بیمار و راضی نگه‌داشتن او قرار می‌گیرد، ـ نخواندن کامل و دقیق برچسب‌های دارویی و راهنمای مصرف داروها. 20 Aug. 201099

اسلاید 100: Cont.5▪ خطاهای داروساز ـ داروی نادرستی به جای داروی اصلی تحویل بیمار شود (به علت شباهت در شکل و بسته‌بندی با عنوان دارو و ...)، ـ دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود، ـ توضیحات لازم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود 6▪ خطاهای آزمایشگاه‌ و پاتولوژی ـ اشتباه در نوشتن نام بیمار روی نمونه، ـ آلوده شدن نمونه‌ها در حین انجام آزمایش، ـ احتمال ذاتی پیدایش خطا در آزمایشات گوناگون (مثبت‌های کاذب، منفی‌های کاذب)، ـ محدودیت‌های برخی آزمایش‌های خاص برای گروهی از بیماران، ـ خطای انسانی در بررسی نمونه‌های دیداری و بصری مانند پاپ‌اسمیر یا نمونه‌برداری‌های سلولی. 20 Aug. 2010100

اسلاید 101: Cont.7▪ خطاهای صنایع دارویی ـ استفاده از اسامی مشابه در نامگذاری داروها، ـ آزمایش‌های ناکافی برای اطمینان از ایمن‌بودن مصرف برخی داروها که در نهایت منجر به جمع‌آوری آنها از بازار گردیده است.8▪ خطاهای بیمارستانی ـ عفونت‌های بیمارستانی: این عفونت‌ها در طی بستری بیمار در بیمارستان، چه از طریق محیط و چه از راه جراحی یا سایر درمان‌ها به بیمار منتقل می‌شوند. ـ اشتباهات جراحی، ـ اشتباه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچک‌تر و نوشتن عنوان آنها، 20 Aug. 2010101

اسلاید 102: Cont.9▪ اشتباهات دارویی: ـ داروی نادرست ـ دوزاژ نادرست و ... 10▪ اشتباهات جراحی ـ جراحی روی بیمار نادرست! ـ جراحی روی موضع نادرست: مثلا جراحی روی دست راست به جای دست چپ! ـ عدم‌توجه به داروهای20 Aug. 2010102

اسلاید 103: مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد Never Eventsبراساس National Quality forum شامل 28 خطاي پزشكي است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق مي افتد و بقيه ممكن است درمنزل يا هرمحل ديگري حادث شود .They are defined as adverse events that are serious, largely preventable, and of concern to both the public and health care providers for the purpose of public accountability.The 28 Never Events are:20 Aug. 2010103

اسلاید 104: Cont.A recent Leapfrog Group Study finds that roughly half of the 1,285 hospitals that responded to their survey waive fees for never events, and that hospitals that do waive fees are much more likely to have perfect scores on the Leapfrog Safe Practices Score survey.20 Aug. 2010104

اسلاید 105: الف ) وقايع جراحي 1. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن Surgery performed on the wrong body part2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه Surgery performed on the wrong patient3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمارWrong surgical procedure performed on a patient4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا ساير روش هاي درماني Unintended retention of a foreign object in a patient after surgery or other procedure20 Aug. 2010105

اسلاید 106: Cont.6. مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعمل جراحي دربيمار با وضعيت سلامتي طبيعي Intraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient7. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباه Artificial insemination with the wrong donor sperm or donor egg20 Aug. 2010106

اسلاید 107: ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات1- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلات مراقبتيPatient death or serious disability associated with the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility2- مرگ يا ناتواني جدي بيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended3- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتيPatient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility20 Aug. 2010107

اسلاید 108: پ ) وقايع مراقبتي بيمار1- ترخيص نوزاد به شخص اشتباه Infant discharged to the wrong person2- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بيش از4 ساعت بيمارPatient death or serious disability ( associated with patient elopement (disappearance)3- خودكشي يا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحين ارائه خدمات مراقبتيPatient suicide, or attempted suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility20 Aug. 2010108

اسلاید 109: ت ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درمانيPatient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration)2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه ) Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a health care facility20 Aug. 2010109

اسلاید 110: Cont.4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود . Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility5- مرگ يا ناتواني جدي ( كرينكتروس Kernicterus ) مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزاديDeath or serious disability (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات بالينيStage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient death or serious disability due to spinal manipulative therapy20 Aug. 2010110

اسلاید 111: ث ) وقايع مرتبط با محيط 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله هاAny incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility20 Aug. 2010111

اسلاید 112: Cont.4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility5. هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility20 Aug. 2010112

اسلاید 113: ج ) وقايع جنائي 1- هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصيت هاي پزشك ، پرستار ،‌داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كارAny instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider2- سوء استفاده وتجاوز جنسي از بيمارSexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيكي Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility4. ربودن بیمار Abduction of a patient of any age20 Aug. 2010113

اسلاید 114: Four ActionsThe Leapfrog Group offers four actions as industry standards following a never event: 1)apologize to the patient, 2) report the event, 3) perform a root cause analysis, and 4) waive costs directly related to the event.20 Aug. 2010114

اسلاید 115: 5 مرحله جهت مراقبت هاي سلامتي سالم تر و كاهش خطاهاي پزشكي (جهت بیمار) Five Steps to Safer Health Care 1- صحبت كنيد. اگرسؤال يا نگراني خاصي داريد . Speak up if you have questions or concerns. 2- ليستي از داروهائي كه مصرف مي كنيد با خود داشته باشيد Keep a list of all the medicines you take. . 3- مطمئن شويد كه نتايج تمام آزمايشات وتست ها و درمانهاي قبلي را دريافت كنيد . Make sure you get the results of any test or procedure.4- با پزشك وتيم درماني خود درمورد راهها و انتخاب هاي ديگر درماني صحبت كنيد اگر قصد بستري در بيمارستان را داريد . Talk with your doctor and health care team about your options (choices) if you need hospital care. 5- مطمئن شويد كه هرچيزي كه قراراست اتفاق بيافتد را متوجه شده ايد اگرقصد جراحي داريد . 5. Make sure you understand what will happen if you need surgery.20 Aug. 2010115

اسلاید 116: چه بايد بكنيم 1-ايجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعهنگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( 96% منشاء سيستميك و4% منشاء فردي )فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل وحل مشكلات )حمايت ازكاركنانمشاركت بيماران وخانواده هايشان درحل مشكلات2-ايجاد سيستم گزارش دهي – يادگيري3- تجزيه وتحليل عليتي خطاها20 Aug. 2010116

اسلاید 117: Cont.بهترين روش پيشگيري از خطاهاي پزشكي را: فعاليت هماهنگ مدیریت و تيم پزشكي در يك سيستم درماني از جمله پزشك، داروساز، پرستار و ماما و ... برشمرد20 Aug. 2010117

اسلاید 118: انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت است.شايعترين نوع قصور از نوع بي مبالاتي و بي‌احتياطي و در درجه بعدي عدم رعايت قوانين است، شايعترين نوع بي احتياطي در اکثر رشته هاي تخصصي عدم دقت در گرفتن شرح حال، معاينه و عدم توجه به علايم باليني بيمار بوده است. همچنين درحالي که بيشترين ميزان شکايت از گروه پزشکي بوده است. بيش ترين ميزان قصور در گروه مسئولان فني مشاهده مي شود. 20 Aug. 2010118

اسلاید 119: Cont.خود بیمار به خوبی می‌تواند از بسیاری از انواع خطاهای پزشکی جلوگیری نماید. یک فرد به عنوان بیمار، از زمان و انگیزه کافی برای بررسی دوباره تشخیص بیماری و داروهای تجویز شده برخوردار است. اگر چه بیمار هرگز قادر نخواهد بود که جلوی لغزش تیغ جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد، ولی با داشتن اطلاعات کافی در مورد خطرهای احتمالی، می‌تواند در مورد سابقه پزشک معالج و یا بیمارستان خود، تحقیق کافی بنماید. 20 Aug. 2010119

اسلاید 120: قصور پزشکیقصور پزشکی مترادف غفلت و خطایی است که از روی سهو سر زند و در مقابل تقصیر است که به خطای عمدی گفته می‌شود. قصور پزشکی به ۴دسته تقسیم می‌شود: ۱) بی‌مبالاتی، ۲) بی‌احتیاطی، ۳) ‌‌نداشتن مهارت (که خود به ۲ دسته نداشتن مهارت علمی و عدم مهارت عملی تقسیم می‌شود.) ۴) ‌‌رعایت نکردن نظامات دولتی. 20 Aug. 2010120

اسلاید 121: قانون چه می‌گوید؟ در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی آورده شده است: چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل کرده باشد، ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن است. با وجود این، بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری دچار اشتباه شود، خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در معالجه یا عمل جراحی، خود نوعی از خطاست و به نظر می‌رسد چنانچه پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهل‌انگاری، بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و رعایت نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمه‌ای بزند، ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد. چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت گرفته باشد، مرهون اجر و پاداش است. حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود.20 Aug. 2010121