دارو های موثر بر قلب و عروق

دارو های موثر بر قلب و عروق

اسلاید 1: دارو هاي موثر برقلب و عروقدكتر پارسائي گروه فارماكولوژي دانشكده پزشكي

اسلاید 2: داروهاي ضد فشار خون ِAntihypertensive Drugs

اسلاید 3: هيپرتانسيون: اوليه يا اساسي (Primary or Essential) 95-90% ثانويه (Secondary) 10-5%مرز هيپرتانسيون: WHO 160/95 (150/90) AHA 140/90 درجه بندي شدت هيپرتانسيون ( فشار دياستوليك)خفيف 90-104 mmHg ( Mild ) متوسط 105-114 mmHg ( Moderate ) نسبتا شديد 115-129 mmHg ( Mod. Sever ) شديد >130 mmHg ( Sever ) DiastolicSystolicNormal <80 <120Pre-Hypertention 80-89 120-139 Hypertention stage 1 90-99 140-159Hypertention stage 2 >100 >160

اسلاید 4: طبقه بندي داروهاي ضد فشار خونمهار كننده هاي سمپاتيك Sympatholyticsمتسع كننده هاي عروقي Vasodilators مهار كننده هاي سيستم رنين-آنژيوتانسين Renin-Angiotensin System Inhibitors (ACE Inhibitors & ARB) ديورتيكها Diuretics

اسلاید 5: داروهاي سمپاتوليتيكبا اثر مركزي Centrally acting بلوك كننده گانگليوني Ganglionic blocking drugs بلوك كننده نورون سمپاتيكAdrenergic Neuronal B. D. بلوك كننده رسپتورهاي پس سيناپسيAlpha-Blockers Beta-Blockers

اسلاید 6: متيل دوپا Methyldopa ( Prodrug )Alpha2-Agonist in BrainstemAlpha-Agonist in PeripheralDisplace NEAlpha2-Agonist at PresynapticDopa Decarboxylation Reduction كاهش مقاومت عروق محيطي (بدون تغيير بازده و ضربان قلب) كاهش مختصر ترشح رنين هيپوتانسيون وضعي مختصر ( مهار نسبي رفلكس بارورسپتور)MethyldopaDecarboxylaseMethyldopamineHydroxylaseMethylNorepinephrine

اسلاید 7: عوارض جانبي:خواب آلودگي- افسردگي-عدم تمركز فكري-كابوس شبانهبراديكاردي-وقفه سينوسي-هيپوتانسيون وضعي- احتباس آب و نمك ( مصرف طولاني Pseudotolerance)خشكي دهان- تهوع و استفراغ - گالاكتورهبندرت آنمي هموليتيك و سميت كبدي فارماكوكينتيك متيل دوپا: جذب گوارشي سريع نيمه عمر كوتاه t1/2= 2h دوام اثر طولاني 24h تاثير زياد عبور اول كبدي Bioavalability= 25% پيك غلظت خوني 2-3 h پيك اثر 6-8 h

اسلاید 8: فرم دارويي: قرص و آمپول mg 250 دوز 500-250 ميلي گرم 2 بار در روز خوراكي 500-250 ميلي گرم هر 6 ساعت وريدي حداكثر تا 2 گرم در روزموارد مصرف باليني: فشار خونهاي خفيف تا نسبتا شديد (توام با ديورتيك) دوران حاملگي

اسلاید 9: كلونيدين Clonidine آگونيست رسپتور آلفا ي مركزي( (α2A آگونيست نسبي رسپتور آلفا ي محيطي آگونيست رسپتور ايميدازول Moxonidine ( I 1 ) كاهش ترشح رنينمهار سمپاتيك + تحريك پاراسمپاتيك (براديكاردي) كاهش بازده قلب ( كاهش ضربان+ اتساع وريدي) ابتدا افزايش مختصر فشار شرياني (احتمالا α2B محيطي) ساير اثرات: ضد درد كاهش فشار داخل چشم( Apraclonidine, Brimonidine)

اسلاید 10: موارد مصرف باليني: هيپرتانسيون با درجات مختلف (توام با ديورتيك) سندروم ترك اعتياد ضد درد مزمن (ميگرن- ديسمنوره Tizanidine) فارماكوكينتيك كلونيدين: جذب گوارشي نسبتا كامل ( فراهمي زيستي 95%) زمان نيمه عمر 12-8 ساعت دوام اثر 24-8 ساعت دفع كليوي، عمدتا بدون تغيير

اسلاید 11: فرم دارويي: قرص 0/2 ميلي گرميدوز: 1-0/2 ميلي گرم در روز عوارض جانبي كلونيدين: خشكي دهان- خواب آلودگي- افسردگي- سرگيجه كابوس شبانه -تهوع- خشكي چشم و بيني سندروم قطع مصرف ناگهاني Withdrawal Syndrome (سردرد، عصبانيت، تاكيكاردي، تعريق و افزايش شديد فشار خون) ، قطع مصرف تدريجي: 4-2 روز

اسلاید 12: ساير آگونيستهاي انتخابي α2 Guanfacine12 برابر انتخابي تر از كلونيدين نسبت به α2 اثر ضد فشار خون مشابه كلونيدينعوارض جانبي و سندرم قطع مصرف خفيفترنيمه عمر طولاني تر (22-12 ساعت)Guanabenz مشابه گوانفاسين (نيمه عمر 6 ساعت)Brimonidine موثر در گلوكومApraclonidine بعنوان كاهش دهنده فشار داخل چشم ( احتمالا با كاهش تشكيل مايع زلاليه)Tizanidine شل كننده عضلات مخطط با اثر مركزي، رفع علائم محروميت و درد مزمن

اسلاید 13: بلوك كننده هاي گانگليونياولين داروهاي ضد فشار خونعوارض جانبي متعددتريمتافان Trimetaphane بلوك كننده رسپتور N1 ، رليز هيستامين متابليسم خيلي سريعدوام اثر خيلي كوتاه (15-10 دقيقه)فقط از راه انفوزيون در فوريتهاي فشار خون و گاهي كنترل فشار خون در اعمال جراحيآمپول 500 ميلي گرمي1 ميلي ليتر در دقيقه از محلول 1mg/ml

اسلاید 14: مهار كننده هاي نورون سمپاتيك مصرف آنها تقريبا متروك شده استگوانتيدين Guanetidine جايگزين نوراپي نفرين و مهار رليز آنافزايش اوليه و گذراي فشار خونزمان نيمه عمر 5 روزفشار خونهاي شديد و مقاومعوارض جانبي: هيپوتانسيون وضعي، براديکارديقرص: 10 ميلي گرمدوز: 40-10 ميلي گرم در روز Guanadrel

اسلاید 15: Reserpineرزرپين آلکالوئيد گياهيمهار غير قابل برگشت بازجذب کاتکلامينفشارخونهاي خفيف تا متوسطعوارض جانبي: هيپوتانسيون وضعي، براديکاردي، افسردگي، کابوس شبانه، اولسر پپتيکقرص: 0/1 و 0/25 ميلي گرمدوز: يک قرص در روز

اسلاید 16: بلوك كننده رسپتورهاي پس سيناپسي بتا بلوكرهامكانيسم اثر:بلوك رسپتور بتا يك در قلببلوك رسپتور بتا دو در انتهاي نورونبلوك رسپتور بتا يك در كليه مهار سمپاتيك در CNSعوارض جانبي: آريتمي، براديكاردي، نارسائي قلب اسپاسم برونشها اختلال در برگشت هيپوگليسميامپوتنسافزايش تري گليسريد و LDL ، كاهش HDL

اسلاید 17: بتا بلوكرهاي انتخابي بتا يك آسم ديابتAtenololMetoprololEsmolol (IV, 20 min Durat.)Betaxolol (Ophth. D. 0.5%)Acebutolol (P.A.)Practolol (P.A.)Bisoprolol

اسلاید 18: آتنولول Atenololحلاليت بالا در آبجذب گوارشي ناقص (50%) عبور از سد خوني-مغزي كم دفع عمدتا بدون تغيير از كليه زمان نيمه عمر 8-5 ساعت قرص 50 و 100 ميلي گرم دوز يك قرص در روزمتوپرولول Metoprolol حلاليت در چربي بالاجذب گوارشي سريع و كاملاثر عبور اول كبدي فراهمي زيستي 50-40%نيمه عمر 4-3 ساعتقابل تحمل و Safeقرص 50 و 100 ميلي گرم دوز 100-50 ميلي گرم 2 بار در روز اسمولول Esmolol انتخابي نسبي (II)AF وHTN حين جراحي، سريع و كوتاه اثر (دوام اثر 20-10 دقيقه، t1/2= 18 min)در CHF ، شوک کارديوژنيک، براديکاردي و بلوک AV منع مصرف دارد آمپول 2500 mg/10ml ابتدا kg 0.25-0.5mg/، سپس 0.05mg/kg/min IV بتا بلوكرهاي انتخابي بتا يك

اسلاید 19: بتا بلوكرهاي غير انتخابيPropranololTimolol (P.A.)Carvedilol (ß & α)SotalolNadololPindolol (P.A.)Labetalol (ß & α)

اسلاید 20: پروپرانولول Propranololحلاليت در چربي خيلي بالاجذب گوارشي سريع و كامل، اثر شديدعبور اول كبدي فراهمي زيستي 25% ، همراه غذا (افزايش)، متغير در افراد مختلف (20 برابر)اثر شبه كينيدين زمان نيمه عمر 5-3 ساعت قرص 10 و 40 و 80ميلي گرم دوز 40-10 ميلي گرم 3-2 بار در روز (تا 640)تيمولول Timolol قدرت اثر بالاتاثير سيستميك در آسمضد گلوكوم قطره چشمي بتا بلوكرهاي غير انتخابي

اسلاید 21: بتا بلوكرهاي غيرانتخابيکاروديلول Carvedilol (III)بلوك رسپتور بتايک و بتا دو و آلفا يک، آنتي اکسيدانت، بلوک کانال کلسيم CHF, HTN جذب گوارشي خوب (90%)، فراهمي زيستي کم (30%)، t1/2= 7-10 h در آسم، CHF شديد، شوک کارديوژنيک، براديکاردي شديد و بلوک AV منع مصرف دارد قرص: 25/6، 12/5 و 25 ميلي گرمدوز: 25-6/25 ميلي گرم 2 بار در روز سوتالول Sotalol (III)آريتمي بطني، AF جذب گوارشي و فراهمي زيستي مناسب (90%) t1/2= 10-12 h قرص: 40 و 80 ميلي گرم گدوز: 160-80 ميلي گرم 2 بار در روز

اسلاید 22: آلفا بلوكرها غير انتخابيفنتولامين تولازولينفنوكسي بنزامينمهار α2 پرسيناپتيك انتخابي α1 Prazosin (t1/2= 2-3h)Trazosin (t1/2= 12h)Doxazocin (t1/2= 20h)Tamsulosin (t1/2= 9-15h, α1A, BPH )Alfuzosin (t1/2= 5h , BPH )Ketanserin (α1 & 5HT2 Antagonist)كاهش تري گليسريد و LDL افزايش HDL

اسلاید 23: پرازوسين Prazosinبلوك كننده انتخابي آلفا يكجذب گوارشي مناسبتاثير عبور اول كبدي سريع موارد مصرف فشارخون خفيف تا متوسط هيپرتروفي خوش خيم پروستات ( BPH)عوارض جانبي:سردرد، سرگيجه، طپش قلب، هيپوتانسيون وضعيپديده دوز اول ( 2h، هيپوتانسيون وضعي، سنكوپ)حداقل دوز، در زمان قبل از خواب قرص 1 & 5 mg دوز: 1-5 mg tid

اسلاید 24: متسع كننده هاي شرياني Arterial Vasodilatorsاتساع عضلات صاف عروقي (شرياني <وريدي)ايجاد رفلكس سمپاتيك (عوارض جانبي مشترك: تاكيكاردي، ادم)مصرف خوراكي و طولاني مدت:هيدرالازين Hydralazineماينوكسيديل Minoxidilمصرف وريدي و فوريتها:ديازوكسايد Diazoxideنيتروپروسايد Nitroprusside

اسلاید 25: Hydralazine هيدرالازيناحتمالا افزايش NOجذب گوارشي خوب (80%)تاثير عبور اول سريع (Bio. 25%)نيمه عمر 2-4 hموارد مصرف: فشارخونهاي شديد ( حاملگي )عوارض جانبي:تاكيكاردي، ادم، سردرد، تهوع، استفراغ سندرم شبه لوپوس (دوز بالا، استيلاسيون آهسته)قرص 10 & 25 mg دوز: 10-50 mg qidIV or IM 20-40 mg 20 mg آمپول:

اسلاید 26: Minoxidil ماينوكسيديلفعال كننده كانال پتاسيممحرک قوي ترشح رنينقدرت اثر بيشتر از هيدرالازينفاقد پيوند پروتئيني- داراي پيوند با عضله صاف عروقينيمه عمر 4-2 ساعت، دوام اثر 75 ساعتعوارض جانبي:تاكيكاردي، ادم)Hypertrichosis( )، پرموئيHirsutismرشد نابجاي مو(محلول موضعي 2% و 5%

اسلاید 27: Diazoxideديازوكسايدفعال كننده كانال پتاسيمكاهش رليز انسوليننيمه عمر 20-40 h ، (دوام اثر طولاني)جذب خوراكي كامل (Bioavalability 100%)موارد مصرف:حملات و فوريتهاي فشارخونهيپوگليسمي ناشي از تومور پانكراسعوارض جانبي:تاكيكاردي، ادم، هيپرگليسميآمپول: 300 mg كپسول: 50 mg دوز: 1-3 mg/kg IV هر 8 ساعت

اسلاید 28: Nitroprussideنيتروپروسايدتوليد NO(نيتريك اكسايد)متسع كننده قوي شرياني و وريديشروع اثر سريع و دوام اثر كوتاه (1-10 min)مورد مصرف:حملات فشار خونعوارض جانبي: تاكيكاردي، ادماسپاسم عضلاني، هيپوتيروئيديسمتجمع يون سيانور و مسموميتحساس به نورويال: 50 mg دوز: 0.5-10 µg/kg/min

اسلاید 29:

اسلاید 30: Fenoldopamفنولدوپام آگونيست رسپتور دوپاميني D1اتساع شريانيمتابليسم سريع (t1/2= 5 min) مورد مصرف:حملات فشار خونعوارض جانبي:شبيه ساير متسع کننده هاي شريانيدوز:انفوزيون وريدي 0.025-0.05 µg/kg/min

اسلاید 31: نقاط مورد هدف فارماكولوژيك در سيستم رنين-آنژيوتانسين1- مهار رليز رنين بتا بلوكرها2- مهار فعاليت رنين (تاثير نسبي، تحت بررسي) Enalkiren 3- مهار فعاليت ACEI ACE 4- مهار رسپتور آنژيوتانسين II Losartan اثر انقباضي Ang II قويتر از نوراپي نفرين (40برابر)حدود 20% افراد هيپرتنسيو فعاليت رنين بالا و 20% فعاليت رنين پائين دارندAngiotensinogenReninAngiotensin IACEAngiotensin IIمهار كننده هاي سيستم رنين-آنژيوتانسين Renin-Angiotensin System Inhibitors Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

اسلاید 32: مكانيسم اثر ACEI كاهش توليد Ang II آثار Ang II : انقباض عروق رليز آلدوسترون احتباس آب و نمك رليز NE از نورون سمپاتيكافزايش غلظت BKاحتمالا كاهش تشكيل موضعي Ang II در بافتها

اسلاید 33: اثر بخشي ACEIعمدتا با كاهش مقاومت عروق محيطيرفلكس سمپاتيك فعال نمي شود (بر خلاف متسع كننده هاي عروقي)در افراد با اختلال ايسكميك قلبي بخوبي تحمل ميشودبازده و ضربان قلب تغيير چنداني نمي كند عوارض جانبي ACEI : هيپوتانسيون(افراد هيپوولميك)، سرفه هاي خشك، آنژيوادم، خس خس سينه، نارسايي كليه، هيپركالمي بندرت گليكوزوري و سميت كبدي اختلال ذائقه، بثورات جلدي، نوتروپني و پروتئينوري (گروه سولفيدريل)

اسلاید 34: ACEI موارد مصرف:هيپرتانسيون خفيف تا شديدنارسايي احتقاني قلب موارد منع مصرف: سه ماهه دوم و سوم حاملگي تداخلات دارويي:ديورتيكهاي ذخيره كننده پتاسيمNSAIDs موجب كاهش اثر ضد فشار خونآنتي اسيدها جذب آنها را كاهش ميدهندغلظت خوني ديگوكسين و ليتيم را افزايش ميدهند

اسلاید 35: داروهاي ACEI غالبا prodrug هستند Captopril Enalapril LisinoprilBenazeprilFosinoprilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandopril

اسلاید 36: Captoprilاولين ACEIجذب گوارشي مناسب (قبل از غذا 75% ، بعد از غذا 30%)نيمه عمر 2 ساعتقرص 25 و 50 ميلي گرميدوز: ابتدا 5/12bid ، سپس 50-25 bid حداكثر تا 200 ميلي گرم در روز

اسلاید 37: Enalaprilپس از هيدروليزتوليدEnalaprilat فعال (t1/2=11 h) دوام اثر طولاني تر از كاپتوپريلقدرت اثر 10 برابر كاپتوپريلعوارض جانبي كمترفراهمي زيستي 60% ، حضور غذا بي تأثير در جذبقرص 5 و 20 ميلي گرميدوز: 1بتدا 10-5 ميلي گرم، تا 40 ميلي گرم در روز Enalaprilat جذب خوراكي ندارد، فقط فرم تزريقي دارد

اسلاید 38: Lisinoprilآنالوگ ليزين انالاپريليتقابل جذب از گوارش، فراهمي زيستي 30%قدرت اثر كمي بيش از انالاپريلقرص 5 و 20 ميلي گرميدوز : ابتدا 20-10 ميلي گرم و تا 80 ميلي گرم در روز

اسلاید 39: آنتاگونيستهاي رسپتور آنژيوتانسين II Angiotensin Receptor Blockers (ARB) Losartanآنتاگونيست انتخابي 1 ATمهار كاملتر آثار آنژيوتانسين II نيمه عمر 2 ساعت، دوام اثر طولاني ( متابوليت فعالتر با t1/2=6-9 h)عوارض جانبي : بر خلاف ACEI ايجاد سرفه نمي كند هيپوتانسيون، هيپركالمي، سردرد، اختلالات گوارشيدوز : 100-25 ميلي گرم در روز قرص 25 و100Valsartan Candesartan Telmisartan Eprosartan IrbesartanSaralasin (Angiotensin II Analog)

اسلاید 40: طبقه بندي براساس مكانيسم اثر:مهاركننده هاي كربنيك انيدرازديورتيكهاي اسموتيكمهاركننده هايSymport-Na-K-2Clمهاركننده هاي Na-Cl-Symport مهاركننده هاي كانال سديم اپيتليال كليويآنتاگونيستهاي آلدوسترونطبقه بندي براساس فاكتورهاي مختلف: ديورتيكهاي تيازيدي ديورتيكهاي شديدالاثر (موثر بر قوس هنله) ديورتيكهاي ذخيره كننده پتاسيمديورتيكها Diuretics

اسلاید 41: 40%35%10%2-5%

اسلاید 42: مهاركننده هاي انيدراز كربنيك Acetazolamideمهار بازجذب بيكربنات در پروگزيمال ( 45%) افزايش دفع بيكربنات سديم (ادرار قليايي، اسيدوز) ايجاد تحمل به اثر ديورتيك (3-2 روز)كاهش فشار داخل چشمموارد مصرف: گلوكوم ( Dorozolamide, Brinzolamide) آلكالوز متابوليك (ديورتيك زياد در نارسايي قلبي، كوه گرفتگي حاد)قليايي كردن ادرار (دفع آسپرين)منع مصرف: سيروز كبدي (مهار ترشح NH4)قرص 250 ميلي گرم ويال 500

اسلاید 43: ديورتيكهاي اسموتيك كاهش مشخص باز جذب Mg عوارض جانبي: هيپوناترمي (ناشي از افزايش حجم خارج سلولي) سردرد، تهوع و استفراغ ، ادمموارد مصرف: كاهش سريع فشار داخل جمجمه و چشم، افزايش ادرار در اوليگوري و آنوريمنع مصرف: آنوري ناشي از اختلال شديد كليوي، خونريزي مغزي ، افراد مقاوم به تست دوزمانيتول محلول 10% و 20% دوز : 100-50 گرم در روز تست دوز: 5/12 گرم وريدي (3 ساعت) اوره ، گليسرين ، ايزوسوربايدمكانيسم اثر : كاهش باز جذب آب در هنله

اسلاید 44: ديورتيكهاي شديدالاثر يا موثر بر قوس هنله Na+-K+-2Cl- Symport Inhibitors مهار بازجذب سديم و كلر در قوس هنلهسنتز پروستاگلاندينها در كليه (تداخل با NSAIDs )اتساع عروق ( بهبود جريان خون كليه وكاهش فشار پر شدن بطن)عوارض جانبي: آلكالوز متابوليك، از دست رفتن شديد آب و الكتروليت، هيپوناترمي، هيپوكالمي، هيپومنيزمي، هيپوكلسمي، تشنگي، هيپوتانسيون، هيپراوريسمي، هيپرگليسمي، هيپرليپيدمي (15-5% افزايش LDL)، اتوتوكسيسيته، سردرد، ضعف، اختلالات گوارشيموارد مصرف: هيپرتانسيون، ادم ريوي و محيطي، نارسايي حاد كليوي، سندروم نفروتيك هيپرولمي، هيپركلسمي، هيپوناترمي شديد ( توام با NaCl هيپرتونيك)

اسلاید 45: فوروزمايد Furosemide جذب گوارشي سريعنيمه عمر 1.5 ساعت دوام اثر 3-2 ساعتدفع كليوي (فيلتراسيون گلومرولي، ترشح لوله اي)قرص 40 ميلي گرمي، آمپول 20 ميلي گرميدوز 80-40 ميلي گرم روزانه حداكثر تا 200 اتاكرنيك اسيد Ethacrenic acid تورسمايد Torsemide ( جذب سريعتر، نيمه عمر 3.5 ساعت) بومتانيد Bumetanide (نيمه عمر 0.8 ساعت)

اسلاید 46: تيازيدها Na-Cl-Symport Inhibitor مهار بازجذب سديم و كلر در ديستالافزايش بازجذب كلسيم در ديستالاتساع عضلات صاف عروقي (>2W ) مهار آنزيم كربنيك انيدرازشروع اثر 2 ساعت، دوام اثر 12-6 ساعتعوارض جانبي: الكالوز متابوليك، ، هيپوناترمي، هيپوكالمي، هيپومنيزمي، ضعف، سرگيجه، بي اشتهايي، هيپراوريسمي، هيپرگليسمي، هيپرليپيدمي (15-5% افزايش LDL)، افزايش مسموميت با ديگوكسين و ليتيمموارد مصرف: هيپرتانسيون، ادم، نارسايي احتقاني قلب، پولي اوري و ديابت بيمزه

اسلاید 47: تيازيدهاHydrochlorothiazide ‏Tablet 50 mg Dose: 25-200 mg/d Chlorothiazide‏Tablet 500 mg Dose: 0.5-2 g/dIndapamide t1/2= 14 h Duration= 36 h

اسلاید 48:

اسلاید 49: ديورتيكهاي ذخيره كننده پتاسيم Potassium-sparing diureticsمهاركننده بازجذب سديم (مهار كانال سديم) تريامترن Triamtereneآنتاگونيستهاي آلدوسترون اسپيرونولاكتون Spironolactone

اسلاید 50: Triamtereneجذب گوارشي مناسبشروع اثر: 3 ساعت نيمه عمر 4.2ساعتدوام اثر 12-6 ساعتعوارض جانبي: هيپركالمي، اسيدوز متابوليك، تغييرات الكتروكارديوگرام، كاهش فيلتراسيون گلومرولي، هيپراوريسمي، نارسايي حاد كليوي ( توام با ايندومتاسين) موارد مصرف: توام با ساير ديورتيكها جهت جبران پتاسيم Triamterene-H (50+25) 1-2 t/dAmiloride t1/2= 21 h

اسلاید 51: Spironolactoneآنتاگونيست رقابتي آلدوسترونجذب كوارشي مناسب (65%)نيمه عمر 1.6 ساعت، متابوليت فعال آن Canrenone 16.5 ساعتشروع اثر تاخيريدوام اثر 3-2 روزعوارض جانبي: هيپركالمي، اسيدوز متابوليك، ضعف، سرگيجه، اثرات آنتي آندروژنيك (اختلالات قاعدگي، هيرسوتيسم، ژينكوماستي، امپوتنس )موارد مصرف: توام با ساير ديورتيكها جهت جبران پتاسيم. سددروم نفروتيكانتخابي در هيپرآلدوسترونيسم و سيروز كبدي قرص 25 ميلي گرمي دوز: 200-25 ميلي گرم در روزCanrenoate (canrenone)Eplerenone ( spironolactone Analog)

اسلاید 52: مقاومت به ديورتيكها Diuretic Resistance علل مقاومت به ديورتيكها: مصرف NSAIDs ( كاهش پروستاگلاندينها و كاهش جريان خون كليوي)نارسايي مزمن كليوي (كاهش جريان خون كليوي و كاهش رسيدن دارو به محل اثر)افزايش غلظت اسيدهاي آلي اندوژن ( رقابت با ديورتيك در سطح ترشح لولهاي)سندروم نفروتيك ( پيوند ديورتيك با پروتئين موجود در ادرار)در صورت بروز مقاومت:استراحت در بستر ( بهبود گردش خون كليوي)تجويز ديورتيك با شدت اثر بيشتر، يا افزايش دوز ديورتيکتجويز دارو با دوز كمتر و با دفعات بيشتردرمان چند دارويي با مكانيسمهاي متفاوت و ترجيحا با اثر سينرژيستي (شديدالاثر+ تيازيد)مصرف ديورتيك كمي قبل از غذاکاهش مصرف نمک

اسلاید 53:

اسلاید 54: انتخاب دارو: ارزيابي خصوصيات فردي، بيماريهاي توام و پاسخدهي بيمارACEI و ARB غالبا مناسب (بجز اختلال کليوي، هيپرکالمي، آنژيوادم) بتا بلوکرها مناسب در هيپرتانسيون با رنين بالا، تاکيکاردي، آنژين صدري، MI و هيپرتروفي بطن چپ منع مصرف: آسم، CHFشديد، شوک کارديوژنيک، براديکاردي شديد و بلوک AV در ديابت، اختلالات عروق محيطي و هيپرليپوپروتئينمي بتا بلوکرهاي انتخابي بتا يک مناسبترند آلفا بلوکرها و آگونيستهاي آلفا در وحله اول و به تنهائي مناسب نيستند (هيپوتانسين وضعي و سنکوپ( بلوک کننده هاي کانال کلسيم به تنهائي يا توام با ساير داروها مناسب در مبتلايان به آنژين صدري ديورتيکها به تنهائي يا غالبا توام با ساير داروها متسع کننده هاي عروقي معمولا توام با يک بتا بلوکر و يک ديورتيک جهت جلوگيري از مکانيسمهاي جبراني

اسلاید 55: تنظيم دوز دارو: دوز دارو متناسب با پاسخ دهي بيمار شروع درمان با دوز حداقل ( عوارض کمتر) و در صورت نياز افزايش دوز غالبا جايگزيني يا افزودن داروي ديگر مفيدتر از افزايش دوز داروي قبلي ( احتمالا موثرتر و عوارض کمتر) در صورت تنظيم فشار خون بيمار پس از حدود يک سال، تعديل تدريجي دوز يا تعداد دارو عوامل ژنتيکي: تاثير بيشتر بتا بلوکرها در نژاد آسيائي ( متابليسم کندتر)

اسلاید 56: سالمندان: تجويز يک ديورتيک به تنهائي ممکنست موثر باشد بتابلوکرها معمولا به تنهائي کمتر موثر ميباشند داروهاي ACEI غلظت خوني بيشتري در سالمندان پيدا ميکنند ( دفع کمتر کليوي) حساسيت بيشتر سالمندان به عوارض داروئي از جمله هيپوتانسين دوز اوليه کمتر (تا 50%) و افزايشهاي بعدي کوچکتر سرعت تعديل فشارخون آهسته تر (احتمال عوارض مغزي درکاهش سريع فشار بدليل آتروسکلروز عروق)

اسلاید 57: دارودرماني نارسايي قلبPharmacological Treatment of Heart Failiur

اسلاید 58: شيوع: بيش از 5 ميليون نفر در امريكا صدها هزار مرگ در سالعلل ايجاد نارسايي: ايسكميبالا بودن Preload & Afterloadعفونت ( اندوكارديت باكتريايي، كارديوميوپاتي ويروسي )اختلال متابليسم عضله قلبعلائم باليني: اختلال تنفسي (ادم ريوي و محيطي) سرگيجه و كاهش تحمل به ورزش ( كاهش بازده قلب ) تاكيكاردي و بزرگ شدن قلب

اسلاید 59: اهداف داروـ درماني: هدف اوليه (كوتاه مدت):تسكين علائم نارسايي ( ديورتيكها، ديژيتال، متسع كننده عروقي ) موارد حاد (وريدي)موارد سرپايي (خوراكي)هدف ثانويه (دراز مدت)پيشگيري يا كاهش پيشرفت Cardiac Remodeling ( ACEI ، بتا بلوكرها، متسع كننده هاي عروقي)تدابير غير داروئي: استراحت، محدوديت مصرف نمك (3-2 گرم)

اسلاید 60: مكانيسمهاي جبراني:رفلكس سمپاتيكنورواندوكرين (Renine -Angiotensin system)(ANF & CHD) Autoregulatoryفاكتورهاي مكانيكي ( Frank-Starling)

اسلاید 61: منشأ ديژيتالگليكوزيدهاي گياه گل انگشتانه (برگ)Digitalis purpurea William Withering ( 1775 )Digitalis lanataديگوكسين ( Digoxin )ديژيتوكسين ( Digitoxin )اوآبائين ( Ouabain)

اسلاید 62: مكانيسم اثر ديژيتالمهار آنزيم Na+, K+-ATPase ( فسفوريلاسيون بتا-آسپارات ساب يونيت آلفا) پتاسيم خارج سلولي )دفسفوريلاسيون ساب يونيت آلفا(مهار فعاليت پمپ سديمافزايش غلظت سديم داخل سلوليكاهش Na+-Ca 2 + Exchangeكاهش خروج كلسيم از داخل سلولافزايش كلسيم داخل سلولي پتاسيم: آنتاگونيست كلسيم: سينرژيسم

اسلاید 63:

اسلاید 64: Endogenous Cardiac Glycosidesبيوسنتز اوآبائين احتمالا در آدرنال ومغزافزايش غلظت اوآبائين در سرم افراد مبتلا به CHF

اسلاید 65: آثار الكتروفيزيولوژي ديژيتالكاهش زمان تحريك ناپذيري در دهليز و بطن (تسريع فاز 1و2 )كاهش سرعت هدايت در گره AV ( آهسته شدن فاز صفر )تسريع دپولاريزاسيون آهسته (فاز 4) در رشته هاي پوركنژآثار غير مستقيم ديژيتال (سيستم اتونوم): كلينرژيك (تحريك واگ) مهار سمپاتيك ( با غلظت درماني (1-2 ng/ml تحريك سمپاتيك ( با غلظت بالاتر؛ تاكي آريتمي )

اسلاید 66: اثرات فارماكولوژي ديژيتالاثرات قلبي: افزايش قدرت انقباض كاهش سرعت ضربان بطن در AF (اثر برAV، تحريك واگ، مهار سمپاتيك ) افزايش بازده قلب نارسا ( تا 2 برابر)اثرات عروقي: افزايش مقاومت عروق محيطي (قلب سالم) كاهش مقاومت عروق محيطي (قلب نارسا)اثرات گوارشي و مركزي

اسلاید 67: فارماكوكينتيك ديژيتالحلاليت در چربي نسبتا بالا(ديژيتوكسين و ديگوكسين) حدود 10% افراد مقاوم (Eubacterium Lentum) فراهمي زيستي: (Bioavailability) قرص ديگوكسين 80-70 درصد الگزير ديگوكسين 100-90 درصد قرص ديژيتوكسين 90%> عبور مختصر از سد خوني-مغزيزمان نيمه عمر طولاني(ديگوكسين 40 ساعت، ديژيتوكسين 7 روز) دفع:ديگوكسين عمدتا بدون تغيير از راه كليه ديژيتوكسبن عمدتا در كبد متابليزه شده، از راه گوارش(EHC)

اسلاید 68: ديژيتاليزاسيونDigitalization سريع با دوز بارگيري ( Loading Dose )ديگوكسين 0.75-0.5 ميلي گرم هر 8 ساعتآهسته با دوز نگهدارنده(Maintenance Dose) ديگوكسين 0.5-0.125 ميلي گرم در روزعلائم ديژيتاليزاسيون:بهبود تنفس، تنظيم ضربان قلب، افزايش ادرار، كاهش وزن

اسلاید 69: ديژيتاليزاسيونDigitalization ----100500Plasma Concentration % --------- 1 2 3 4 5 6 7 8 9Time (t1/2(

اسلاید 70: اندكس درماني پايين (Low Therapeutic Index) غلظت درماني 0.5-1.5 ng/ml غلظت سمي >2 ng/ml موارد مصرف باليني ديژيتالنارسايي قلب توأم با AF نارسايي قلب با ريتم سينوسي و وجود علائم بر طرف نشده (با ساير داروها) انفاركتوس ميوكارد(خيلي با احتياط فقط در موارد توام با AF و نارسايي قلب)نارسايي قلب همراه با ادم حاد ريه (تزريق وريدي)فلوتر و فيبريلاسيون دهليزي ( ديگوكسين+ كينيدين)

اسلاید 71: عوارض جانبي ديژيتالآريتمي ( تاكيكاردي و فيبريلاسيون بطني)اختلالات گوارشي شامل تهوع، استفراغ، بي اشتهايي، اسهالاختلالات مركزي شامل توهم، عدم تمركز در جهت يابي، اختلال بينايي (اختلال در تشخيص رنگها- ديدن اشياء برنگ زرد يا خاكستري) ، گاهي تحريك و تشنج و بندرت ژينكوماستي و گالاكتوره

اسلاید 72: مسموميت با ديژيتالحدود 20% ( اندكس درماني پايين، بهترين اثر در آستانه دوز سمي، تفاوت حساسيت قلب در افراد مختلف)اخيرا كاهش نسبي ( تجويز داروهاي جايگزين، شناخت دقيقتر كينتيك ديگوكسين و تداخلات دارويي و اندازه گيري غلظت خوني ديگوكسين)علائم مسموميت: اغتشاش فكري، گيجي، اختلال بينايي، تهوع، استفراغ، دل درد، آريتمي بطني و دهليزي،علائم هشدار دهنده: ضربان نبض < 60 ، تغييرات موج T درمان مسموميت:قطع مصرف ديژيتال و ديورتيكهاي دافع پتاسيمتجويز كلرور پتاسيم در صورت بروز هيپوكالمي تجويز داروهاي ضد آريتمي (ليدوكائين، فنيتوئين يا پروپرانولول) انتي بادي اختصاصي ديگوكسين (Digibind)

اسلاید 73: تداخلات دارويي ديگوكسينفارماكوكينتيك:كلستيرامين 25% كاهش غلظت خوني ديگوكسين(گاهش جذب)آنتي اسيدها 25% كاهش غلظت خوني ديگوكسين (احتمالا كاهش جذب)كينيدين، وراپاميل، آميودارون و پروپافنون100-70% افزايش(كاهش دفع و پيوند)اريترومايسين، تتراسيكلين و اومپرازول 100-40% افزايش (افزايش جذب)فارماكوديناميك:بتا بلوكرها، وراپاميل، ديلتيازم كاهش خودكاري وهدايت در AV و SA ديورتيكهاي دافع پتاسيمكاهش خودكاري و تشديد اثر ديگوكسينسمپاتوميمتيكهاافزايش خودكاري قلب

اسلاید 74: فرآورده هاي دارويي ديژيتالديگوكسين Digoxin دوام اثر 6-2 روزقرص 0.25 mgقطره 0.5 mg/ml آمپول 0.5 mg الگزير 0.05 mg/ml دوز: نگهدارنده 0.125-0.5 mg/d اطفال 8-16 µg/kgديژيتاليزاسيون سريع: 0.75-1.5 mg يا 0.015-0.02 mg/kg بالغين 0.03-0.04 mg/kg اطفال ديژيتوكسين Digitoxin دوام اثر 3-2 هفتهقرص 0.1 mg دوز: نگهدارنده 0.05-0.3 mg/d ديژيتاليزاسيون سريع: 0.6 mg ، 0.4 mg ، 0.2 mg

اسلاید 75: مهاركننده هاي فسفودي استرازIII (PDEIII I)با افزايش غلظت cAMP اتساع عضلات صاف عروقاثر اينوتروپيك مثبتامرينون Amrinone يا Enamrinon عوارض جانبي: اختلالات گوارشي شامل اسهال، بي اشتهايي، دل درد، اختلالات كبدي، ترومبوسيتوپنيفقط IV (بدليل عوارض گوارشي) g/kg/min µ 5-10ATP cAMP 5AMPACPDE

اسلاید 76: (PDEIII I )وسنارينون Vesnarinoneاثر ضد آريتمي شبيه نوع III مهار توليد سيتوكين در ماستوسيتهاقابل تجويز خوراكي و IV دوز: 60-30 ميلي گرم در روزMilrinone ميلرينون مهار انتخابي تر PDEIII قابل تجويز از راه خوراكي و وريديدفع: عمدتا از طريق کليه و بدون تغييرمصرف: در نارسائي شديد قلب (IV، کوتاه مدت)عوارض جانبي: نسبتا كم آريتمي بطني و دهليزي، ترومبوسيتوپني، كاهش پلاكتها، هيپوکالمي، هيپوتانسيون، اختلالات گوارشيفرم داروئي: آمپول 10 mg دوز: ابتدا 50µg/kg در مدت 10 دقيقهIV سپس 0.25-1 µg/kg/min انفوزيون وريديحداکثر دوز روزانه 1.13 mg/kg

اسلاید 77: Natriuretic Peptides: BNP (Brain Natriuretic Peptide) ANP (Atrial Natriuretic Peptide) Nesiritide (Natrecor® FDA) Recombinant human BNPUse: Sever CHF ( with Arrhythmia risk)Side effects: HypotentionShort Periude IV (t1/2= 18 min)OmapatrilateNEPI & ACEIUse: Choronic CHF (Oral)

اسلاید 78: داروـ درماني نارسايي قلب Pharmacological Treatment of Heart FailiurNYHA ClassIIIIIIIVNon-Pharmacologic ( reduce weight, HTN, Diabetes ..)++++ACE Inhibitors or ARBs++++β-Blockers++ConsiderNa Restriction, Diuretics ++Digoxin ( + AF)++++Digoxin (Sinus rhythm)ConsiderHydralazine/NitratesIntolerant Of ACEIIntolerant Of ACEIIntolerant Of ACEIIntolerant Of ACEIInotrops, Spironolactone, Nesiritide, OmapatrilateConsider Milrinone, Amrinone, Vesnarinone (PDEIII Inhibitor)Consider

اسلاید 79: انتخاب دارو: در نارسائي حاد قلب: ديورتيک شديدالاثر+ کارديوتونيک + متسع کننده عروقي تزريقي ( فوروزمايد + ديگوکسين يا دوپامين يا دوبوتامين يا ميلرينون + نيتروگليسرين يا هيدرالازين يا نيتروپروسايد) در نارسائي مزمن قلب: ACEI، ARB، ديورتيک، ديگوکسين، متسع کننده عروقي و بتابلوکر خوراکي نارسائي کليوي: کاهش دوز ديگوکسين به حدود نصف دوز معمولي ( احتمال بروز مسموميت) در نارسائي شديد کليوي تعديل دوز ميلرينون نارسائي کبدي: عدم تغيير دوز ديگوکسين کاهش دوز يا قطع مصرف ميلرينون در نارسائي شديد کبدي

اسلاید 80: داروهاي ضد آنژين صدري Antianginal Drugs

اسلاید 81: عدم تعادل بين عرضه اكسيژن و نياز قلب به اكسيژنClassic Angina (Stable, Fixed, Atherosclerotic, …)Variant Angina ( Angiospastic, Prinzmetals )Unstable Angina

اسلاید 82: هدف درمان: برقراري تعادل بين عرضه و تقاضاي اکسيژن افزايش اكسيژن رساني به قلب كاهش مصرف اكسيژن قلب گروههاي دارويي: نيتريتها و نيتراتهابتا بلوكرهابلوك كننده هاي كانال كلسيم

اسلاید 83: نيتريتها و نيتراتهافرارآميل نيتريتنيمه فرارنيتروگليسرينجامدايزوسوربايد دي نيترات____________________________سريع الاثرآميل نيتريت، نيتروگليسرينطويل الاثر ايزوسوربايد دي نيترات

اسلاید 84: مكانيسم اثر نيتراتها:آثار فارماكولوژيك: اتساع عضلات صاف(قطر عروق ( 0.2 mm< اتساع عروق مغز و شبكيه چشم تحريك رفلكس بارورسپتور (تاكيكاردي)ايجاد متهموگلوبين ( Fe3+ ) اتساع عضلات صاف غير عروقيNitrates‏‏ThiolNO2-NOاتساع

اسلاید 85: نيتراتها فارماكوكينتيك:نيمه عمر كوتاه ( نيتروگليسرين 3-1 دقيقه، ايزوسوربايد 45 دقيقه)متابليسم سريع در عبور اول كبدي (آنزيم فعال ردوكتاز)فراهمي زيستي خيلي كم (10-5%)ايجاد تحمل ) Monday morning Sickness , Nitrate Free 3-6 h (, Nitrate Dependence مواردمصرف:درمان حملات حادپيشگيري از بروز حملاتموارد منع مصرف:آنمي برجسته، خونريزي مغزي، گلوكوم با زاويه بسته

اسلاید 86: نيتراتها عوارض جانبي:سردرد، برافروختگي و سرگيجهاختلالات گوارشي، هيپوتانسيون وضعيتاكيكارديمتهموگلوبينمي تداخل دارويي: Sildenafil و Tadalafil (كاهش شديد فشار خون، حداقل فاصله 24 ساعت)

اسلاید 87: فرآورده هاي دارويي نيترات و نيتريتنيتروگليسرين TNG) Nitroglycerin) پرل يا قرص زير زباني 4/0 ميلي گرم، شروع اثر 2-1 دقيقه، دوام اثر 30 دقيقه هر 5 دقيقه 1 عدد تا 3 عدد قرص رتارد 6/2 و 4/6 ميلي گرم، شروع اثر 5/0 ساعت، دوام اثر 8-4 ساعت هر 12-8 ساعت آمپول 5 ميلي گرمي 20-5 ميكرو گرم در دقيقه انفوزيون وريدي پماد 2% ايزوسوربايد دي نيترات Isosorbide dinitrate قرص زيرزباني 5 ميليگرم شروع اثر 5-2 دقيقه، دوام اثر 2-1 ساعت قرص خوراكي 10 و 40 ميلي گرم شروع اثر 0.5 ساعت، دوام اثر 6-4 ساعت هر 8-6 ساعتايزوسوربايد مونو نيترات Isosorbide mononitrate دوام اثر طولاني تر، تاثير عبور اول کمترآميل نيتريت Amyl nitrite آمپول استنشاقي 3/0 ميلي ليتر شروع اثر 30 ثانيه دوام اثر 10-5 دقيقه

اسلاید 88: بلوك كننده هاي كانال كلسيم Calcium Channel Blockersآنتاگونيست هاي كلسيم Calcium Antagonists Calcium Channel Inhibitors Slow Channel Inhibitors Slow Channel Blockers Calcium Entry Blockers مكانيسم اثر:عمدتا بلوك كانالهاي كلسيم حساس به ولتاژ L-Type(در حالت غير فعال) آثار فارماكولوژي: اتساع عضلات صاف ( حساسيت عضلات صاف عروقي < غير عروقي، شرياني< وريدي) كاهش خودكاري (SA) ، هدايت (AV) و انقباض پذيري قلب غدد، انتهاي رشته هاي عصبي، عضلات مخطط

اسلاید 89: تفاوت اثرات قلبي و عروقي بلوك كننده هاي كانال كلسيم Vasodilation Contractility Automaticity ConductionNifedipine 5110Diltiazem 3254Verapamil 4455Amlodipine 5 1 10Nimodipine 51 10Nicardipine 50 10Felodipine 5 1 10

اسلاید 90: بلوك كننده هاي كانال كلسيم فارماكوكينتيك:جذب گوارشي مناسب ( 90-80%<) تاثير عمده عبور اول كبدي ( وراپاميل، ديلتيازم)نيمه عمر 6-3 ساعتشروع اثر 30 دقيقه حداكثر اثر 3-1 ساعت موارد مصرف:آنژين صدريهيپرتانسيونآريتميپديده رينو

اسلاید 91: عوارض جانبي:اختلالات قلبي شامل براديكاردي، نارسايي و بلوك قلبي اختلالات عروقي شامل هيپوتانسين، ادم محيطي و ريوياختلالات گوارشي شامل تهوع، استفراغ و يبوستاختلالات مركزي ( سردرد،سرگيجه) و اختلالات پوستي تداخلات دارويي:بتابلوكرهاداروهاي ضد فشار خونسايمتيدين (كاهش تاثير عبور اول كبدي)وارفارين (كاهش پيوند پروتئيني وارفارين، وراپاميل)ليتيم (كاهش غلظت خوني ليتيم، وراپاميل)بلوك كننده هاي كانال كلسيم

اسلاید 92: فراورده هاي دارويي بلوك كننده هاي كانال كلسيمنيفديپين Nifedipine كپسول 10 و 20 ميليگرمي دوز: 20-10 ميلي گرم bid حد اكثر تا 180 ميلي گرم در روز ديلتيازم Diltiazem قرص 30، 60، 90، 120 ميلي گرمي دوز: 120-60 ميلي گرم tid وراپاميل Verapamil قرص 40، 80، 120 ميلي گرمي آمپول 5 ميلي گرمي ( IV ) دوز: 80-40 ميلي گرم tid آملوديپين Amlodipine قرص 5 ميلي گرمنيمه عمر 40 ساعت، دوز: 10-5 ميلي گرم در روز

اسلاید 93: آملوديپين Amlodipineاتساع برجسته عروق( كرونر و محيطي )حداقل اينوتروپيك منفيعدم تغيير سرعت ضربان قلبعدم تداخل داروئي مهمنيمه عمر طولاني ( 50-35 ساعت )جذب گوارشي خوب و كاملعوارض جانبي نسبتا كمقرص 5 ميلي گرمدوز: 10-5 ميلي گرم در روزنيموديپين Nimodipineمشابه آملوديپينپيشگيري (خوراکي) يا درمان (وريدي) ايسکمي نوروني متعاقب خونريزي زيرعنکبوتيه ناشي از پارگي آنوريسمنيمه عمر 9-8 ساعت جذب گوارشي سريعفراهمي زيستي کم (13%)قرص: 30 ميلي گرمويال: 10 mg/50ml دوز: 60 ميلي گرم هر 4 ساعت خوراکي يا 1-2 mg/h انفوزيون وريدي

اسلاید 94: ديپيريدامول Dipyridamoleاتساع مستقيم عضلات صاف عروقياثر ضد پلاكت موثر در آنژين صدري توام با اختلالات ترومبوتيك قرص 25، 50 و 75 ميلي گرمي دوز: 50 ميلي گرم bid

اسلاید 95: داروهاي ضدچسبندگي پلاكتTiclopidine( Ticlid®)Clopidogrel(Plavix®)

اسلاید 96: Ticlopidineتيکلوپيدين اثر ضد پلاكت غير قابل برگشت (مهار رسپتورهاي پورينرژيک ADP)جهت کاهش خطر حملات ترومبوتيک (در بيماران با سابقه حمله کامل ترومبوتيک) جذب گوارشي سريع، فراهمي زيستي بالا، پرودراگ (CYP450 کبد)نيمه عمر نسبتا کوتاه (12-8 ساعت)، دوام اثر طولاني (چند روز) بروز اثرتدريجي ( شروع اثر 2 روز، حداكثر اثر 11-8 روز)عوارض جانبي: تهوع، استفراغ، اسهال (20%)، خونريزي عوارض شديد و نادر: نوتروپني شديد (2%)، ترومبوسيتوپني پورپورا، آگرانولوسيتوز (تست شمارش گلبول) تداخل داروئي:سايمتيدين: كاهش كليرانس تيكلوپيدين 50% آنتي اسيدها: كاهش جذب تيكلوپيدين 20%قرص: 250 ميلي گرمدوز: 250 ميلي گرم 2 بار در روز همراه يا بعد از غذا (كاهش عوارض گوارشي، افزايش غلظت پلاسمائي) (بارگيري 500 ميلي گرم)

اسلاید 97: Clopidogrelکلوپيدوگرل آنالوگ و مشابه تيكلوپيدينجهت کاهش حملات در اختلالات عروقي و آترواسکلروز با سابقه MIتوام با آسپرين احتمالا سينرژيسم يا جمعي (حداقل 1 سال) عوارض جانبي كمتر از تيکلوپيدين (بندرت نوتروپني و ترومبوسيتوپني)قرص: 75 ميلي گرمدوز : 75 ميلي گرم در روز ( بارگيري: 300 ميلي گرم)

اسلاید 98: GPIIb/IIIa مهار کننده هاي رسپتورپلاکتي Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) Inhibitors جلوگيري از چسبندگي پلاکتها ناشي از اثر هر نوع آگونيستضدپلاکتهاي قويپيشگيري از تنگي مجدد در آنژيوپلاستي کرونر و عود MIعوارض جانبي: خونريزي، ترومبوسيتوپنيفقط انفوزيون وريديAbciximab (Reopro®)Fab of monoclonal antibodyEptifibatide (Integrilin®)Peptide antagonistTirofiban (Aggrastat®)Nonpeptide antagonist

اسلاید 99: انتخاب دارو: درمان حمله آنژين صدري داروهاي سريع و کوتاه اثر نيتروگليسرين يا ايزوسوربايد زيرزبانيآميل نيتريت پيشگيري از حمله آنژين صدري داروهاي طويل الاثرنيتروگليسرين يا ايزوسوربايد خوراکيبتا بلوکربلوک کننده کانال کلسيم تنظيم دوز: در افراد مختلف کاملا متغير تحمل نسبت به نيتراتهاتنظيم فاصله دوزهاوابستگي به نيترات

اسلاید 100: داروهاي پايين آورنده چربي خون Lipid-Lowering Drugs

اسلاید 101: ليپوپروتئينهاي پلاسما

اسلاید 102: انواع هيپرليپوپروتئينميI Chylomicron TG 1:1000000IIa LDL Chol. 1:500IIb LDL+ VLDL Chol.+TG 1:300III ß-VLDL Chol.+TG ?IV VLDL TG 1:500V VLDL+Chyl. TG ?كلسترول LDL آترواسكلروز تري گليسريد خيلي بالا (VLDL) پانكراتيت حاد ضايعه اندوتليومپاسخ التهابيتكثير سلولهاي عضلانيجذب LDLتشكيل لايه كلسترولي Foam cells تشكيل پلاك

اسلاید 103:

اسلاید 104:

اسلاید 105:

اسلاید 106: داروهاي پايين آورنده چربي خونرزينهاي پيوند شونده با اسيدهاي صفراوي(Bile Acid Sequestrants) Cholestyramine Colestipolنيكوتينيك اسيد Nicotinic Acid ) يا Niacin (مشتقات اسيد فيبريك(Fibric Acid Derivatives)ClofibrateGemfibrozilمهاركننده هاي HMG-CoA Reductase Statins: Lovastatin Simvastatin Atorvastatin

اسلاید 107: Cholestyramineافزايش دفع اسيدهاي صفراوي از گوارش (10 برابر)افزايش تبديل كلسترول به اسيدهاي صفراوي (افزايش رسپتور LDL )كاهش كلسترول (LDL ) بميزان 20-10%موارد مصرف:هيپركلسترولمي نوع IIa (هتروزيگوت، فاقد رسپتور) خارش ناشي از انسداد نسبي مجاري صفراوياسهال و كوليتعوارض جانبي: اختلالات گوارشي شامل: يبوست، نفخ، تهوع و بي اشتهايي اختلال در جذب ويتامينهاي محلول در چربي اختلال در جذب داروها شامل: وارفارين، ديگوكسين، تيازيدها، آنتي بيوتيكها، تيروكسين، اسيد فوليك ساشه 4 گرمي دوز: 8-4 گرم سه بار در روز همراه غذا Colestipol

اسلاید 108: Nicotinic Acidمكانيسم اثر:كاهش ليپوليز و اسيدهاي چرب آزاد كاهش توليد TG و VLDL افزايش فعاليت LPL افزايش كليرانس VLDL كاهش تري گليسريد (60%) و كلسترول (30-15%)افزايش HDL (30%)موارد مصرف: انواع مقاوم هيپرليپوپروتئينمي ( نوع V, IV, III, IIb, IIa ) عوارض جانبي:برافروختگي ناحيه سر وگردن، خارش شديد (PG) ، (تاكيفيلاكسي)سميت كبدي و افزايش ترانس آمينازهاي خونهيپرگليسمي و هيپراوريسمي، اختلالات گوارشي شامل تهوع، اسهال، سوء هاضمه و اولسر پپتيكموارد منع مصرف: نارسايي كبد، ديابت، اولسر پپتيك، نقرسقرص 100 و 500 ميلي گرمي دوز: 2-1 گرم 3 بار در روزبعد از غذا

اسلاید 109: مشتقات اسيد فيبريكClofibrateمكانيسم اثر: افزايش فعاليت LPL افزايش كليرانس VLDL كاهش TG و LDL احتمالا افزايش فعاليت LDL رسپتور تحريك رليز ADH ( ديابت بيمزه ) كاهش تري گليسريد (50%) كاهش كلسترول استثنائا در نوع III تا 50%، در ساير مواردبدون تغيير يا گاهي افزايشافزايش HDL (15%)فارماكوكينتيك:جذب گوارشي آهسته ولي كامل(99%)، بعد از غذا جذب بهتر، دفع عمدتا كليويپيش دارو(Prodrug) ، در گوارش تبديل به متابوليت فعال CPIA (كلروفنوكسي ايزوبوتيريك اسيد)نيمه عمر 22-15 ساعت، پيوند پروتئيني بالا (90%<)

اسلاید 110: Clofibrate موارد مصرف:هيپرتري گليسريدمي (انتخابي در موارد شديد)هيپرليپوپروتئينمي نوع III ( ديس بتا ليپوپروتئينمي)در نوع II و ساير انواع بعنوان داروي كمكي منع مصرف: نارسايي كبدي و كليوي، دوران حاملگيعوارض جانبي:اختلالات گوارشي، بثورات جلدي، ميوپاتي، امپوتنس، افزايش ترانس آمينازهاي كبد، تشكيل سنگهاي صفراوي، ندرتا ميالژي شديدتداخل دارويي: ضدانعقاد خوراكي، ضد ديابت خوراكي، فوروزمايد (كاهش P.B ) كپسول 500 ميلي گرميدوز: 500 ميلي گرم 3-2 بار در روز همراه يا بعد از غذا

اسلاید 111: مشابه كلوفيبراتجذب گوارشي كمتر، پديده EHC نيمه عمر 3-2 ساعتپيش دارو(Prodrug) نيستافزايش بيشتر HDL احتمال بروز عوارض جانبي كمتركپسول 300 ميلي گرميدوز: 600-300 ميلي گرم 2 بار در روز 0.5 ساعت قبل از غذا نسل دوم : كاهش بيشتر (20%) LDL-C FenofibrateCiprofibrateBenzafibrateمشتقات اسيد فيبريك Gemfibrozil

اسلاید 112: مشتقات استاتين (Statins)مهاركننده قوي HMG-CoA ردوكتازافزايش LDL رسپتور كاهش LDL كلسترول (50-20%) كاهش IDL )كاهش نسبي تري گليسريد 25% >) افزايش HDL (10-5%)فارماكوكينتيك:جذب بهتر بعد از غذا (دوز واحد بعد از شام)متابليسم وسيع در اولين عبور كبدي (20-5% .Bioav ) پيوند پروتئيني 95%<نيمه عمر 4-1 ساعت (آتورواستاتين 20 ساعت)دفع عمدتا از طريق صفرا

اسلاید 113:

اسلاید 114: Statins موارد مصرف: هيپركلسترولمي (LDL ) مخصوصا نوع IIa موارد منع مصرف:دوران حاملگي و شيردهي عوارض جانبي: سميت كبدي (افزايش ترانس آمينازهاي كبد)، ميوپاتي(افزايش CPK)، كدورت عدسيتداخل دارويي:نياسين و فيبراتها (تشديد ميوپاتي، وابسته به دوز استاتين)اريترومايسين، فلوكونازول، سيكلوسپورين (CYP450)افزايش غلظت استاتين دوز: تا 30-20% كاهش LDL-C ، دوز كم تا 55% ، دوز بالا

اسلاید 115: Statinsلواستاتين Lovastatin(Prodrug) جذب گوارشي 30% كاهش LDL-C 40-20% قرص 20 ميلي گرمي دوز: 80-20 ميلي گرم در روزسيمواستاتين Simvastatin (Prodrug) جذب گوارشي 85% كاهش LDL-C 50-25% قرص 10 و 20 ميلي گرمي دوز: 80-10 ميلي گرم در روزآتورواستاتين Atorvastatin جذب گوارشي سريع كاهش LDL-C 55-30% قرص 10 و 20 و 40 ميلي گرمي دوز: 80-10 ميلي گرم در روز

اسلاید 116: تجويز توام استاتينها با ساير داروهابا رزينها 30-20% كاهش بيشتر LDL-C با نياسين افزايش اثر استاتين و افزايش خطر ميوپاتي ( 25% دوز استاتين)با فيبرات افزايش اثر استاتين و افزايش خطر ميوپاتي ( 25% دوز استاتين) استاتين + رزين + نياسين تا 70% كاهش LDL-C ساير اثرات استاتينها: (Pleiotropic effects) بهبود عمل اندوتليوم و جريان خون، مهار اكسيداسيون LDLكاهش تكثير سلولهاي عضلات صاف عروق و افزايش آپوپتوز تثبيت پلاك آترواسكلروتيك كاهش چسبندگي پلاكتهاكاهش التهاب عروقي

اسلاید 117: New StatinsRosuvastatin (Crestor) 35-55% LDL Red.Pravastatin (Pravachol) 20-35% “Flovastatin (Lescol) 20-35% “Cerivastatin (Baycol) 20-40% “ ZD4522 65% “Ezetimibe:Inhibitor of Intestinal Sterol absorption18% LDL Reduction

اسلاید 118: انتخاب دارو: تدابير غير داروئي قبل از تجويز دارو رژيم غذائي، کاهش وزنمنوتراپي: کلسترول بالا استاتينکلسترول و تري گليسريد بالا استاتين، جمفيبروزيل يا نياسين (# ديابت ) تري گليسريد بالا جمفيبروزيل يا نياسين (# ديابت ) تري گليسريد بالا و HDL پائين نياسين يا جمفيبروزيلپولي تراپي:کلسترول خيلي بالااستاتين + کلستيرامينتري گليسريد خيلي بالا جمفيبروزيل + نياسين کلسترول و تري گليسريد خيلي بالا استاتين + جمفيبروزيل + نياسين يا کلستيرامينتداخل داروئي مهم: (استاتين + جمفيبروزيل يا نياسين) افزايش ريسک ميوپاتيکاهش دوز استاتين تا 25%

اسلاید 119: داروهاي ضد آريتمي Antiarrythmic Drugs

اسلاید 120: عوامل ايجاد كننده آريتميايسكميهيپوكسيآلكالوز و اسيدوزاختلالات الكتروليتيداروها (ديژيتال 25%)بيهوشي (50%)انفاركتوس حاد ميوكارد (80%)عوامل مولد آريتمي اختلال فعاليت كانالهاي يوني، تحريك سمپاتيكداروهاي ضد آريتمي بلوك كانالهاي يوني، تعديل فعاليت سمپاتيك

اسلاید 121: مكانيسم ايجاد آريتمياختلال در تشكيل ايمپالساختلال در هدايت ايمپالس(Reentry, Nonreentry) تركيبي از هر دو اختلال

اسلاید 122: انواع آريتمي1- Supraventricular Arrythmias:Paroxysmal Atrial Tachycardia150-250 p/min A & VAtrial Flutter250-300 p/min A, 150 p/min VAtrial Fibrillation350-600 p/min A, 130-170 p/min V2- Ventricular Arrythmias:Premature Ventricular Contractions (PVC)Ventricular TachycardiaVentricular Fibrillation

اسلاید 123: طبقه بندي داروهاي ضد آريتمي (Vaughan Williams)Class I : Sodium Channel Blockers I A (Quinidine like): Quinidine, Procainamide, Disopyramide I B (Lidocaine like): Lidocaine, Mexiletine, Tocainide I C ((Flecainide like): Flecainide, Encainide, LorcainideClass II: β-BlockersClass III: Repolarization ProlongingAmiodarone, Bretylium, Ibotilide, DofetilideClass IV: Calcium Channel BlockersVerapamil طبقه بندي باليني: داروهاي موثر بر آريتمي هاي فوق بطنيوراپاميل داروهاي موثر بر آريتمي هاي فوق بطني و بطنيكينيدين داروهاي موثر بر آريتمي هاي بطنيليدوكائين

اسلاید 124: اهداف دارو-درماني آريتميخاتمه آريتميپيشگيري از آريتميارزيابي Risk-Benefit

اسلاید 125: كينيدين IA Quinidineآلكالوئيد گياهي ( گنه گنه Cinchona)بلوك كانال Na در حالت فعال ونيز كانال K (طولاني شدن دوره تحريك ناپذيري) آثار قلبي:كاهش خودكاري پيس ميكرها (مخصوصا پيس ميكرهاي نا بجا)كاهش سرعت هدايت و تحريك پذيري (مخصوصا در نسج دپولاريزه)طولاني شدن دوره تحريك نا پذيري ( مخصوصا در نسج دپولاريزه) اينوتروپيك منفيطولاني شدن Q-T آثار خارج قلبي: آنتي كولينرژيك آلفا بلوكر، ضد مالاريا، ضد تب

اسلاید 126: كينيدين Quinidineعوارض جانبي: سندروم سنكونيسم (وابسته به دوز g/mlµ 5 < ) اسهال (50-30%)، اختلال شنوايي، وزوزگوش، تيرگي ديد، فتوفوبي، سردرد، هذيان و سيكوز سندروم سنكوپ كينيدين (ايديوسنكراتيك 5-1%)تاكيكاردي سريع بطني، فيبريلاسيون بطني (افزايش سرعت هدايت AV ناشي از مهار واگ)Torsade de points هيپوتانسيون (تزريقي)، ترومبوسيتوپني اختلالات گوارشي شامل تهوع، استفراغ، اسهال و بي اشتهايي بندرت هپاتيت، ضعف مغز استخوان، سندروم لوپوس

اسلاید 127: فارماكوكينتيك: جذب گوارشي خوب (80%)پيوند پروتئيني بالا (80%)متابوليت عمده و فعال آن 3-هيدروكسي كينيدين نيمه عمر 6 ساعت غلظت درماني 8-5/2 ميكرو گرم در ميلي ليترموارد مصرف: فلوتر و فيبريلاسيون دهليزي (+ ديگوكسين)تاكيكاردي فوق بطني و بطنيتاكيكاردي WPW و PVC و بعد از MI قرص 200 ميليگرم، دوز: ابتدا 200 ميل گرم سپس 600-200 ميلي گرم هر 6-4 ساعت تفاوت دوز لازم در افراد مختلفكينيدين Quinidine

اسلاید 128: مهاركننده قوي CYP2D6 كدئين (متابوليت مورفين)كاهش اثر ضد درديپروپافنونتشديد بلوك بتاديگوكسينكاهش كليرانس و پيوند ديگوكسينفنوباربيتال، فنيتوئين القاء شديد متابوليسم كينيدينسايمتيدين و وراپاميلمهار متابوليسم كينيدينتوبوكورارينتقويت شل كنندگياستازولاميدكاهش كليرانس كينيدين (افزايش pH ) تداخلات داروئي كينيدين

اسلاید 129: پروكائين آميد Procainamide آثار قلبي شبيه كينيدينكاهش خودكاري پيس ميكر ضعيفتراثر آنتي كلي نرژيك ضعيفتراينوتروپيك منفي قويتر (بلوك گانگليوني مختصر)آلفا بلوكر نيستنيمه عمر 4-3 ساعتمتابوليت عمده N-استيل پروكائين آميد (فقط بلوك كانال K طولاني شدن تحريك ناپذيري)نيمه عمر 10-6 ساعتعوارض جانبي:عوارض قلبي شبيه كينيدين سندروم شبه لوپوس (30%)، استيلاسيون آهستههيپوتانسيون در غلظت بالاا>10ug/ml) ( و تزريق وريدي تهوع، اسهال (10%)، تب، بثورات جلدي، هپاتيت (5%)، آگرانولوسيتوز (2/0%)

اسلاید 130: موارد مصرف: شبيه كينيدين، ولي موثرتر در آريتمي هاي بطني در فوريتهاي CCU (تزريقي) جايگزين ليدوكائين آمپول 1 گرمي، كپسول 250 ميلي گرميدوز: ابتدا 1 گرم IV سپس 6-2 ميلي گرم در دقيقهپروكائين آميد Procainamide

اسلاید 131: ديزوپيراميد Disopyramide آثار قلبي شبيه كينيدين كاهش سرعت هدايت كمتر اثر آنتي كلينرژيك قويتر عوارض جانبي: تضعيف ميوكارد، بلوك دهليزي-بطني، هيپوتانسيون عوارض آنتي كلينرژيك شامل خشكي دهان، اختلال ديد، احتباي ادرار، يبوست، تشديد گلوكومموارد مصرف:آريتمي هاي بطني (PVC) و دهليزي يا بطني بعد از MI كه كينيدين و پروكائين آميد قابل تحمل نباشند كپسول 100 و 150 ميلي گرمي دوز: ابتدا 300 ميليگرم سپس 150 ميلي گرم هر 8-6 ساعت

اسلاید 132: ليدوكائين IB Lidocaine رايج ترين داروي ضد آريتمي تزريقي فقط بلوك كانالهاي سديم در حالت فعال و غير فعال اثر بخشي بالا، سميت كم (بيشترين تأثير بر بافتهاي دپلاريزه آريتموژنيك و كمترين تأثير بر بافتهاي پلاريزه نرمال) آثار قلبي: مهار قوي خودكاري غير طبيعي قلب مخصوصا در رشته هاي پوركنژ كاهش سرعت دپولاريزاسيون فاز 4 افزايش آستانه تحريك

اسلاید 133: عوارض جانبي: كمترين عوارض قلبي، گاهي تشديد آريتمي (<10%) و وقفه قلب با دوز بالا هيپوتانسيون در افراد مبتلا به نارسائي قلبي اختلالات عصبي شامل پارستزي، لرزش، اختلال تكلم و شنوائي، تهوع وتشنج كوتاه (سالمندان، بيماران حساس و تزريق وريدي خيلي سريع)ليدوكائين IB Lidocaine

اسلاید 134: فارماكوكينتيك:جذب كوارشي مناسب تاثير شديد عبور اول كبدي فراهمي زيستي خيلي كم (3%)نيمه عمر كمپارتمان مركزي 8 دقيقه (توزيع مجدد) پس از يك تزريق وريدي نيمه عمر دفعي 2 ساعتدفع گوارشيانفوزيون طولاني تر از 24 ساعتكاهش كليرنس (تجمع متابوليت و رقابت)نارسائي قلبكاهش كليرانسافزايش آلفايك اسيد گليكوپروتئين ( MI حاد) كاهش فرم آزاد داروغلظت درماني 5-5/1 ميكروگرم در ميلي ليتر اندازه گيري غلظت خونيليدوكائين IB Lidocaine

اسلاید 135: ليدوكائين Lidocaine موارد مصرف:انتخابي در تاكيكاردي و فيبريلاسيون بطنيپيشگيري از فيبريلاسين بطني بعد از MI (تا چند روز)سندروم WPW و مسموميت با ديژيتالبيحس كننده موضعي دوز: دوز اوليه 200-150 ميلي گرم IV آهسته (4دقيقه)رژيم بارگيري مناسب: ابتدا 100 ميلي گرم، سپس 3 دور 50 ميلي گرم هر 8 دقيقه دوز نگهدارنده 4-2 ميلي گرم در دقيقه انفوزيون وريدي

اسلاید 136: توكائي نيد Tocainide مگزيلتين Mexiltineمشتقات ليدوكائينخصوصيات فارماكولوژيك مشابه ليدوكائينمقاوم به عبور اول كبدي، قابل تجويز از راه خوراكيجايگزين خوراكي ليدوكائين نيمه عمر 20-8 ساعتتوكائي نيد قرص 400 ميلي گرمي دوز : 800-400 ميلي گرم tid مگزيلتين كپسول 250 ميلي گرمي دوز: 500-250 ميلي گرم tid موثر بر دردهاي مزمن ناشي از نوروپاتي ديابتي و ضايعات عصبي (750-450 ميلي گرم در روز)Phenytoin

اسلاید 137: فلكائي نيد IC Flecainideبلوك كننده قوي كانال سديم و پتاسيم و نيز كلسيممدت پتانسيل عمل در سلولهاي پوركنژ كاهش و در سلولهاي بطني افزايشكاهش سرعت هدايتتضعيف شديد دپولاريزاسيونفارماكوكينتيك:جذب گوارشي مناسب، فراهمي زيستي بالا (>90%) نيمه عمر 16 ساعت دفع عمدتا كليوي

اسلاید 138: موارد مصرف: آريتمي هاي بطني شديد و مهلك آريتمي هاي فوق بطني (فلوتر و فيبريلاسيون دهليزي) در افراد با اختلال بطن چپ نبايد تجويز شود همراه با داروهاي آميودارون، ديگوكسين، سايمتيدين، پروپرانولول و ساير داروهاي اينوتروپيك منفي با احتياط عوارض جانبي: تشديد آريتمي، نارسائي قلب، سردرد،لرزش، تهوع و استفراغ، اختلال ديد قرص 100 ميلي گرمي دوز : 200-100 ميلي گرم 2 بار در روزدر مطالعه وسيع CAST در 1498 بيمار (1989): در بيماران بعد از MI افزايش مرگ و مير تا 2 برابر در مقايسه با پلاسبوEncainideفلكائي نيد IC Flecainide

اسلاید 139: پروپافنون Propafenoneبلوك كننده كانال سديم (مشابه فلكائي نيد)افزايش مدت پتانسيل عمل و دوره تحريك ناپذيري (IC)كاهش سرعت هدايتتشابه ساختماني با پروپرانولولبلوك كننده ضعيف رسپتور بتا و كانال كلسيم طيف اثر ضد آريتمي شبيه كينيدينفارماكوكينتيك:جذب گوارشي مناسبمتابوليسم اول كبدي نسبتا زياد (CYP2D6) متابوليت عمده 5-هيدروكسي پروپافنون (بلوك كانال سديم شبيه پروپافنون، اثر بتا بلوكر ضعيفتر)نيمه عمر 7-5 ساعت (در افراد Poor Metabilizers 17 ساعت) تداخل اثر با ديگوكسينافزايش غلظت ديگوكسين (83%) احتمالا در سطح پيوند بافتي

اسلاید 140: موارد مصرف: عمدتا در آريتمي هاي فوق بطنيدر آريتمي هاي بطني نسبتا موثر عوارض جانبي: احساس طعم فلزي، يبوست ، گاهي تشديد آريتمي و نارسائي قلب براديكاردي، برونكواسپاسم قرص 150 و 300 ميلي گرمي دوز : 300-150 ميلي گرم 3 بار در روزپروپافنون Propafenone

اسلاید 141: بتا بلوكرهاII بلوك1β در قلباثر كينيدين مانند (بلوك كانال سديم)Propranolol, Acebutolol, Oxpernolol كاهش خود كاري در SA ، طولاني شدن تحريك ناپذيري در AV آثار مشابه كينيدين ( كاهش خودكاري و سرعت هدايت، طولاني شدن تحريك نا پذيري) موارد مصرف: آريتمي هاي فوق بطني سندروم WPW ( تنوس سمپاتيك ) ضربانات پيش رس بطني (PVC) آريتمي ناشي از ديژيتال

اسلاید 142: بتا بلوكرهاعوارض جانبي: بلوك قلبي (با دوز بالا)، نارسائي قلبي، براديكاردي، هيپوتانسيون، اسپاسم مجاري تنفسPropranololAtenololMetoprololEsmolol (Partial-selective, Repolarization Prolonging , Short acting, IV )Sotalol (non-selective, Repolarization Prolonging) Na & K channel blockerunchanged renal excretionTorsades de points induced Dose-dependently (renal dysfunction)

اسلاید 143: III Repolarization Prolonging Drugsطولاني كردن پتانسيل عمل عمدتا با بلوك كانال هاي K غالبا داراي آثار اضافي:آميودارون و كينيدينبلوك كانال سديمبرتيليوم و سوتالولسمپاتوليتيكايبوتيلايد و دوفتيلايد-

اسلاید 144: Amiodaroneآنالوگ هورمون تيروئيدكاملا محلول در چربي، قابل تجمع در خيلي از بافتها، دفع بسيار آهستهمكانيسم اثر:بلوك كننده قوي كانال سديم (حالت غير فعال)بلوك كانال پتاسيمبلوك مختصر كانال كلسيمبلوك مختصر و غير رقابتي آلفا و بتا طولاني شدن دوره تحريك ناپذيري در دهليز، گره AV و بطن (فازهاي 1و2و3) كاهش سرعت در SA و هدايت در AV

اسلاید 145: موارد مصرف:طيف اثر وسيع و بسيار موثر بر آريتمي هاي بطني و فوق بطني تاكيكارديهاي خيلي شديد مانند فيبريلاسيون بطنيتاكيكارديهاي بطني مقاوم، سندروم WPW آريتمي هاي فوق بطني كودكانعوارض جانبي:بلوك قلبي، نارسائي قلبي، براديكارديالتهاب و نكروز بافت كبد و ريه (دوز بالا و مدت طولاني)، يبوست(20%)تشكيل ميكروكريستال در بافتهايي مانند قرنيه و پوستايجاد هيپر يا هيپوتيروئيدي (35% يد، مهار تبديل T4 به T3 )Amiodarone

اسلاید 146: Amiodaroneفارماكوكينتيك:جذب گوارشي آهسته و متغيرنيمه عمر طولاني (30 روز)تجمع دارو در بافت قلب (30 برابر)شروع اثر تاخيري قرص 200 ميلي گرمي آمپول 150 ميلي گرمي دوز: بارگيري 1600-500 ميلي گرم روزانه بمدت 3-1 هفته نگهدارنده 400-200 ميلي گرم در روز

اسلاید 147: برتيليوم Bretyliumافزايش دوره تحريك ناپذيري فقط در بطنهااثر سمپاتوليتيك (اختلال درذخيره و رليز نوراپي نفرين در انتهاي عصب سمپاتيك) موارد مصرف: تاكيكارديهاي بطني مقاوم مخصوصا توام با MI و يا جراحي قلب عوارض جانبي: ابتدا اثر اينوتروپ مثبت، گاهي تشديد آريتميهيپوتانسيون وضعي، تهوع و استفراغ آمپول 100 و 500 ميلي گرمي دوز: 5mg/kg تزريق آهسته IV (10 دقيقه)انفوزيون وريدي 2-5/0 ميلي گرم در دقيقه

اسلاید 148: Ibotilideافزايش دوره تحريك ناپذيري بلوك كانالهاي پتاسيماثر سريع در AF اثربخشي در فلوتر دهليزي 70-50%اثربخشي در فيبريلاسيون دهليزي 50-30%عارضه جانبي عمده Torsade de points (6%)تأثير عبور اول كبدي شديدفقط IV دوز: 1 ميلي گرم آهسته وريدي (10 دقيقه)

اسلاید 149: Dofetilideافزايش دوره تحريك ناپذيري بلوك كانالهاي پتاسيمقابل تجويز از راه خوراكي موثر در حفظ ريتم سينوسي پس از كارديوورشن AF عارضه جانبي عمده Torsade de points (3-1%)دوز: 500-250 ميكروگرم 2 بار در روز

اسلاید 150: بلوك كننده هاي كانال كلسيمIV مهار گره SA و AV كاهش ريتم سينوسي طولاني شدن زمان تحريك نا پذيري در دهليز و گره AVمورد مصرف: انتخابي در تاكيكاردي فوق بطني موثر در فلوتر و فيبريلاسيون دهليزيعوارض جانبي: بلوك AV ، اينوتروپيك منفي، هيپوتانسيون، ادم محيطي، يبوست وراپاميل Verapamil

اسلاید 151: Adenosineتحريك رسپتور A1 تحريك كانالهاي پتاسيم حساس به آدنوزين در دهليز SA و AV(هيپرپولاريزاسيون)داروي انتخابي سريع الاثر در PAT (95-90%)خيلي كوتاه اثرعوارض جانبي: برافروختگي (20%)، اختلال تنفسي (10%) بلوك دهليزي-بطني و فيبريلاسيون دهليزي سردرد، هيپوتانسين،تهوعدوز: 12-6 ميلي گرم تزريق سريع وريدي

اسلاید 152: منيزيم Mgتزريق وريدي سولفات منيزيم (2-1گرم، 1988) پيشگيري از Torsades de points مكانيسم ناشناختهتزريق وريدي منيزيم در آريتمي ناشي از ديژيتال(1971)تزريق وريدي منيزيم در MI حاد نتايج مغاير در مطالعات وسيع 1994و1995تجويز خوراكي منيزيم احتمالا مفيد در پيشگيري از هيپومنيزميدر مورد تأثير مفيد مصرف طولاني مدت منيزيم بر آريتمي شواهدي گزارش نشده

اسلاید 153: مهاركننده هاي گره سينوسي Sinus Node Inhibitorsگروه جديد داروئيكاهش سرعت ضربان عمدتا در حالت فعاليت ( كمتر در حالت استراحت)كاهش دپولاريزاسيون خود بخودي (فاز 4) در سلولهاي گره SA كاهش يا پيشگيري از ايسكمي قلبي بي تأثير بر فشار خون و انقباض پذيري قلب ( بر خلاف بتا بلوكرها وبلوك كننده هاي Ca ) زاتبرادين Zatebradine زنكاZeneca

اسلاید 154: اصول دارو-درماني آريتميتشخيص و تعيين نوع آريتميبررسي اثربخشي داروPES (Programed Electrical Stimulation)CCET (Clinical Cardiac Electrophsiological Testing)تعيين غلظت پلاسمائي دارو تدابير منطقي: كاهش مصرف موادي از قبيل چاي، قهوه، سيگار و كاهش استرسدرمان كامل آريتمي هاي كمپلكسموارد مقاوم به يك دارو، توام درماني (عدم تجويز چند دارو از يك گروه)