درمان پاپ اسمیر غیرطبیعی

درمان پاپ اسمیر غیرطبیعی

اسلاید 1: Management of theAbnormal Pap Smear

اسلاید 2: از زمان انجام غربالگري گسترده پاپ اسمير در امريكا در طي دهه 1950، انسيدانس سرطان مهاجم سرويكس و مرگ و مير ناشي از اين بيماري تقريباً تا 70% كاهش يافته است. در پاپ اسمير سلولهاي ريزش يافته از اپي تليوم طبيعي ، پيش سرطاني و سرطان مهاجم جمع آوري مي شوند. كشف سلولهاي پيش سرطاني سالها قبل از ايجاد بيماري مهاجم موجب درمان بيماري اپي تليوم سرويكس و پيشگيري از بيماريهاي مهاجم سرويكس مي شود.اداره يك پاپ اسمير غير طبيعي تا حال چندين بار مورد تجديد نظر قرار گرفته است. در سال 2001 جديد ترين طبقه بندي پاپ اسمير تحت عنوان سيستم Bethesda ارائه شد.

اسلاید 3: تكامل سيتولوژي غربالگري و سيستم Bethesdaترمينولوژي در ابتدا جهت بيماري پيش سرطاني سنگفرشي ارائه شد كه منشاگيري آن از اپي تليوم سرويكس را منعكس مي نمود.عبارت نئوپلازي اينترااپي تليال سرويكس يا CIN ارائه گرديد. بر اساس ميزان درگيري اپي تليوم CIN به 3دسته تقسيم گرديد:CIN 1 : كمتر از نيمي از سلولهاي اپي تليوم سنگفرشي غير طبيعي هستند.CIN 2 : در گيري دو سوم اپي تليومCIN 3 : درگيري تمام اپي تليومعبارت CIN هنوز هم جهت توصيف ضايعات اسكواموس سرويكس استفاده مي شود. ميزان منفي كاذب پاپ اسمير 50% است. به منظور كم كردن ريت منفي كاذب تكنيك liquid-based pap smear test ابداع گرديده است. در يك پاپ اسمير معمولي تا 80% سلولهاي جمع آوري شده دور انداخته مي شود در حاليكه در تكنيك liquid كمتر از 10% نمونه روي وسيله مي ماند.در اين تكنيك ها محلول نگهدارنده سلولهاي جمع آوري شده را شست و شو داده، سلولها را فيكس و آنها را ته نشين مي سازد.

اسلاید 4:

اسلاید 5:

اسلاید 6: در اين سيستم وجود سلولهاي اندومتر در زنان 40 سال و بيشتر خوش خيم تلقي مي شود. در حاليكه در حوالي يائسگي و بعد از آن سلولهاي اندومتر خوش خيم نشانگر پاتولوژي آندومتر است از قبيل پوليپ، هيپرپلازي (ساده و آتي پي) و كنسر آندومتر

اسلاید 7: Epidemiology and Molecular Biology of HPVاز سال 1990، HPV به عنوان يك علت لازم ولي نه كافي براي ايجاد سرطان مهاجم سرويكس چه اسكواموس سل كارسينوم و چه آدنوكارسينوم.اكثر عفونتهاي HPV به خصوص در صورت مواجهه در سنين نوجواني و اوايل دهه دوم به طور خودبخودي پيشرفت مي نمايند.مواجهه با HPV به طور عمده از طريق تماس جنسي است اما نياز به مقاربت نيست. استخرهاي عمومي ، سونا و حمام مورد بحث هستند.

اسلاید 8: هنگامي كه گيرنده در معرض ويروس قرار مي گيرد يا بايد آن را بكشد و يا آلوده شود. هنگامي كه عفونت روي مي دهد، ذرات ويروس جهت تكثير به كراتينوسيتهاي بالغ اسكواموس جهت ساختن كپسول نياز دارند.اكثر عفونت هاي مربوط به HPV به طور خودبخودي پسرفت پيدا مي كند و علت ريشه كني عفونت پاسخ ايمني به عفونت HPV است ولي قطعي نمي باشد.بيماران با نقص ايمني از قبيل گيرندگان پيوند عضو و مبتلايان AIDS حتي با درمان هاي مكرر قادر به پاكسازي ويروس نيستند.

اسلاید 9: HPV Testing Methods HPV را نمي توان كشت داد ، تشخيص بر اساس شناسايي DNA است. شايع ترين روشهاي كشف DNA ويروس عبارتند از : PCR و Hybrid Capture آلوده شدن نمونه با اسپرم ، گلبول هاي سفيد و يا موكوس مرد  تست مثبت كاذب

اسلاید 10: Guidelines for the Management of the abnormal Pap Smear كالج آمريكايي زنان و مامايي توصيه مي كند كه بعد از 21سالگي يا هر موقعي كه فعاليت جنسي شروع مي شود بايستي سالانه پاپ اسميرانجام شود در صورتيكه 3 بار متوالي پاپ منفي باشد فواصل انجام پاپ تستهاي بعدي بعد 30 سال هر 3 سا ل ا نجام خواهد يافت. با نظر اين كالج در زنان هاي ريسك پاپ تست بايستي سالانه انجام شود.

اسلاید 11: ASC-US cont.ASC-US :روش liquid-based (مايع)روش conventional (معمولي)اگر ASC-US در روش مايع باشد بايستي آزمايش HC II براي انواع HPV هاي ريسك انجام شود.اگر ASC-US در روش معمولي پاپ اسمير باشد مجدداً نمونه گيري شده و تست HPV صورت مي گيرد.در صورت عدم نمونه گيري دوم بايستي پاپ تست هر 6 ماه تكرار شود در صورتيكه نتيجه مكرراً ASC-US و يا درجات بالاتر گزارش شود بايستي كولپوسكوپي انجام گيرد. وقتيكه آزمايش HC II انجام مي شوددر صورتيكه اين تست براي انواع HPV هاي ريسك مثبت باشد بايستي فوراً كولپوسكوپي صورت گيرد و در صورتيكه منفي باشد پاپ اسمير بايستي سالانه صورت گيرد.ASCUS  HPV HR تست (HC II) مثبت است  كولپوسكوپي انجام مي شود.در كولپوسكوپي CIN كشف نشود  هر 6 ماه پاپ اسمير تكرار شود. با هر نتيجه مثبت بايستي كولپوسكوپي صورت گيرد.روش ديگر اين است كه بعد از 12 ماه تست HPV DNA براي انواع هاي ريسك انجام شود. در صورت مثبت بودن كولپوسكوپي انجام شود.

اسلاید 12:

اسلاید 13: ASC-H cont.كولپوسكوپي فوري بايستي انجام شود. تحقيقات قبلي امكان وجود CIN 2 يا CIN 3 را در اين گروه از بيماران زياد گزارش كرده است. بنابراين به تست HPV DNA نيست.در صورتيكه نتيجه كولپوسكوپي در بيمار با ASC-H منفي باشد بايستي مجدداً سيتولوژي و هيستولوژي بازبيني شود. در صورتيكه تاييد به فاصله 6 ماه سيتولوژي تكرار مي شود و يا مي توان بعد از 12 ماه مجدداً تست HPV DNA براي انواع هاي ريسك را تكرار كرد.در صورت مثبت بودن بايستي كولپوسكوپي تكرار شود.

اسلاید 14: LSIL cont. تست HPV DNA لازم نيست. بر اساس اطلاعات قبلي در 83% موارد اين تست براي انواع هاي ريسك HPV مثبت مي باشد.كولپوسكوپي بايستي انجام شود. در صورتيكه بيوپسي با هدايت كولپوسكوپ CIN 1 يا درجات پايين تر را نشان دهد بايستي هر 6 ماه پاپ اسمير انجام شود. روش ديگر اين است بعد از يكسال تست HC II انجام شود در صورت مثبت بودن بايستي درمان شود.در هر وضعيت يك دوره follow-up را پس از CIN 1 اثبات شده با هيستولوژي جهت امكان دادن به پس رفت خودبخودي توصيه مي كنند.بيماران با پاپ اسمير LSIL كه نتيجه بيوپسي آنها CIN 2 يا CIN 3 است درمان توصيه مي شود.

اسلاید 15: LSIL cont.در صورتيكه كولپوسكوپي unsatisfactory باشد بايستي كورتاژ اندوسرويكال انجام شود. در صورت منفي بودن تمام هيستولوژي ها يا هر 6 ماه پاپ اسمير انجام مي شود يا بعد از 1 سال تست HPV DNA انجام مي شود.در صورتيكه پاپ اسمير در زنان پست منوپوز LSIL نشان دهد بايستي در صورت وجود آتروفي درمان با كرم استروژن موضعي صورت گيرد و بعد از چند هفته پاپ اسمير تكرار شود. در صورت نرمال بودن پاپ اسمير ، غربالگري روتين انجام مي شود. اگر پاپ اسمير باز غير طبيعي باشد كولپوسكوپي انجام شود.

اسلاید 16: در حاملگيLSIL cont.كولپوسكوپي و بيوپسي سرويكس بايستي انجام شود. فالوآپ مداوم با پاپ اسمير يا HPV DNA انجام مي شود.نوجوانان را مي توان به طور پروسپكتيو بدون كولپوسكپي فالوآپ نمود يا سيتولوژي به فواصل 6 ماه يا تست HPV DNA سالانه قابل قبول است.

اسلاید 17: HSIL cont.كولپوسكوپي بايستي انجام شود حتي اگر اسكرين HC II هاي ريسك منفي باشد.در صورتيكه نتيجه كولپوسكوپي و بيوپسي منفي باشد و كولپوسكوپي satisfactory باشد بايد هر 4 تا 6 ماه تا 1 سال فالوآپ شود، اگر سيتولوژي باز مثبت باشددر حاليكه ضايعه وجود ندارد بايستي LEEP انجام شود.

اسلاید 18: AGC (Atypical Glandular Cell)بايستي كولپوسكوپي و كورتاژ اندوسرويكال انجام شود.در صورت منفي بودن كولپوسكوپي و هيستولوژي ارزيابي خاتمه نمي يابد. در اين موارد knife conization بايستي انجام شود. در موارديكه پاپ اسمير مكرراً AGC نشان مي دهد ولي كولپوسكوپي قابل توجيه نيست نيز كاربرد دارد.

اسلاید 19: هنگامي كه سيتولوژي گلاندولار داراي منشا آندومتري است و يا زمانيكهسيتولوژي گلاندولار به خوبي بررسي نشده است بايستي در زنان پست منوپوز وپري منوپوز بيوپسي آندومتر انجام شود. وجود سلولهاي خوش خيم آندومتر در پاپ اسمير يك زن بالاي 40 سال نيازمند بيوپسي آندومتر است.در موارديكه سيتولوژي ، اسكواموسل كنسر را نشان دهد بايد بررسي بيشتر را در صورتيكه ضايعه از نظر باليني آشكار نباشد با كولپوسكپي و يا در صورت آشكار بودن ضايعه با مشاهده انجام شود.در موارديكه سيتولوژي آدنوكارسينوم اين ساتيو را نشان دهد بايستي كونيزاسيون انجام شود تا از نظر احتمال وجود آدنوكارسينوم مهاجم اوليه هم مشخص شود.

اسلاید 20: Treatmentدو نوع درمان وجود دارد:1- درمان تخريبي (ablation): شامل تبخير با ليزر و كرايوسرجري است كه نسجي جهت بررسي به دست نمي آيد.2- بريدن (excision): شامل كونيزاسيون با استفاده از چاقوي سرد ، LEEP يا بريدن با ليزر است كه در اين روش نسج جهت بررسي هيستولوژيك وجود دارد.در موارديكه ضايعات گلاندولار چه با سيتولوژي و چه با هيستولوژي گزارش شود لازم است كونيزاسيون با چاقوي سرد انجام شود.ضايعات CIN 2 يا CIN 3 بايستي بدون تاخير درمان شوند.ضايعات CIN1 در صورتيكه 24ماه مقاوم بمانند بايستي درمان شوند.

اسلاید 21: cryosurgeryبا استفاده از دي اكسيد كربن يا اكسيد نيترو اپي تليوم سرويكس تا عمق mm10-6 منجمد مي شود.بهترين تكنيك كرايو عبارت است از انجماد به مدت 3 دقيقه پس از تشكيل يك گلوله يخي روي سرويكس و به دنبال آن 5 دقيقه ذوب شدن و مجدداً 3 دقيقه انجماد است.

اسلاید 22: Laser vaporizationنور مادون قرمزي است كه از طريق عبور الكتريسيته از حلال يك گاز مي باشد.گاز مورد استفاده دي اكسيد كربن است. با برخورد نور به سلولها ، گرما ايجاد شده و آب داخل سلولي تبخير مي شود. تبخير با ليزر تا عمق mm10-7 صورت مي گيرد.اين عمل را مي توان به طور سرپايي در مطب تحت بي حسي موضعي و با استفاده از Nsaid انجام داد.

اسلاید 23: Laser excisonal conization با انجام تنظيماتي مي توان از ليزر به جاي تبخير و انهدام بافت سرويكس به صورت برش دادن استفاده كرد و مخروطي از سرويكس را برداشت. به علت دشواري تفسير حاشيه هاي بافت خارج شده به جاي ليزر از LEEP استفاده مي شود.

اسلاید 24: Loop electrical excisional procedure (LEEP)عمل LEEP به LOOP يا LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)معروف است . در اين روش با استفاده از حلقه يا لوپ هاي بزرگ عمل بريدن و انعقاد با حداقل خونريزي و حداقل آسيب به حاشيه هاي نسج برداشته شده امكان پذير است. ابتدا سرويكس با محلول آيوداين شيلر رنگ آميزي شده و بعد از مشخص شدن Transformation Zone و ضايعه عمل انجام مي شود.

اسلاید 25: Cold knife cervical conizationبه علت استفاده گسترده از LEEP استفاده از اين روش كمتر شده است.زماني انجام مي شود كه حاشيه هاي نسج بريده شده اهميت دارد زيرا LEEP مي تواند حاشيه هاي نسج را در اثر كوتر از بين ببرد و تفسير هيستولوژيك را مشكل سازد.در آدنوكارسينوم اين ساتيو مناسب است.

اسلاید 26: Hysterectomyاكنون به طور شايع استفاده نمي شود. مورد استفاده آن در بيماراني است كه CIN هاي گريد آنها علي رغم درمان هاي كم تهاجم تر عود مي كند.با انجام هيستركتومي پاپ اسمير غير طبيعي صفر نمي شود امكان بروز بيماري پيش تهاجمي در والت واژن در هيستركتومي وجود دارد.

اسلاید 27: Post treatment surveillance پاپ اسمير هر 6 ماه تا يكسال انجام مي شود. در صورت طبيعي بودن سالانه فالوآپ مي شوند. در صورت غير طبيعي بودن بايستي كولپوسكوپي انجام شود.

اسلاید 28: Immunotherapyاز آنجا كه HPV جهت ايجاد CIN و سرطان مهاجم لازم است ، واكسنهايي تهيه شده اند كه از كپسول ويروس HPV استفاده كرده اند. اين كپسولها به صورت ذرات شبه ويروس به عنوان واكسنهايي عليه آلودگي ابتدايي داده مي شود.

اسلاید 29:

اسلاید 30:

اسلاید 31:

اسلاید 32:

اسلاید 33:

اسلاید 34:

اسلاید 35:

اسلاید 36:

اسلاید 37:

اسلاید 38: با تشکر